avaliaÇÃo morfolÓgica do disco da atm atravÉs de...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA
CARINA ZIOLKOWSKI TAMES
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DO DISCO DA ATM
ATRAVÉS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
FATORES ANATÔMICOS E CLÍNICOS
SÃO PAULO
2012
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CARINA ZIOLKOWSKI TAMES
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DO DISCO DA ATM
ATRAVÉS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
FATORES ANATÔMICOS E CLÍNICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Ortodontia, sob a orientação do Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa
SÃO PAULO 2012
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CARINA ZIOLKOWSKI TAMES
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DO DISCO DA ATM ATRAVÉS
DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: FATORES ANATÔMICOS
E CLÍNICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
Área de concentração: Odontologia
Data de defesa:
Resultado: _________________
BANCA EXAMINADORA:
________________________________ ________________________________
_______________________________
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Dedicatória
À Deus, por ter permitido que eu superasse qualquer obstáculo nessa
jornada e aos meus amados pais, Jaime Tames Reinaga e Rosmari Ziolkowski
Tames, que sempre me apoiaram e incentivaram em tudo, principalmente em meus
estudos, e que sem eles, NADA seria possível.
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Agradecimentos
Aos meus pais, Jaime Tames Reinaga e Rosmari Ziolkowski Tames e
irmãos, Erik e Victor pelo amor e incentivo.
A toda equipe de professores do Mestrado em Ortodontia da UNICID,
que nos receberam de forma tão acolhedora e nos deram toda atenção e carinho
durantes os anos de ensinamento. Aos funcionários, Sheila, Cláudia e D. Linda que
fizeram parte dessa luta junto com a nossa turma e que de uma forma ou de outra,
sempre nos recebiam de forma carinhosa.
Aos meus colegas de turma, agradeço todos os momentos que estivemos
juntos nessa experiência.
Ao professor Danilo Furquim, minha enorme gratidão pela dedicação e
carinho que a mim foi prestado.
Em especial, ao meu orientador, Dr. André Luiz Ferreira Costa, fico sem
palavras para agradecer toda atenção, e seu incansável esforço e estímulo para que
eu superasse os momentos de “desespero”, e com sua calma me mostrava a melhor
forma de conduzirmos nossa pesquisa. Agradeço de coração.
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Resumo .
A disfunção temporomandibular (DTM) é uma patologia que engloba problemas clínicos musculares e articulares na área orofacial, abrangem as alterações das estruturas e funções do sistema estomatognático, entre eles da musculatura mastigatória e do complexo côndilo-disco. Neste estudo, busca-se avaliar a morfologia do disco da articulação temporomandibular, considerando os fatores anatômicos e clínicos. A imagem de ressonância magnética tem grande acuidade no diagnóstico das alterações patológicas da posição e anatomia do disco articular. Na sua configuração considerada normal, o disco se dispõe na forma de uma lente bicôncava, semelhante a uma gravata borboleta, com sua banda posterior levemente mais espessa que a banda anterior ou intermediária. A deformação propriamente dita e o grau dessa deformação do disco articular ocorrem após o deslocamento do mesmo. O grau desta deformação aumenta de acordo com o grau do deslocamento, assumindo formatos diversos. Sinais e sintomas clínicos variam e não permitem identificar o tipo de deslocamento do disco ou a sua morfologia. Palavras chave: imagem por ressonância magnética; articulação temporomandibular; disfunção temporomandibular.
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Abstract
The temporomandibular disorder (TMD) is a condition that involves muscle
and joint problems in clinical orofacial area, covering changes in the structure and functions of the stomatognathic system, including the masticatory muscles and the condyle-disc complex. This study seeks to evaluate the morphology of the temporomandibular joint disc, considering the anatomical and clinical. A magnetic resonance imaging has great accuracy in the diagnosis of pathological changes of position and anatomy of the articular disc. In its configuration as normal, the disc is available in the form of a biconcave lens, like a bow tie, with his band later slightly thicker than the previous banda or intermediate. The deformation itself and the extent of deformation of the articular disc displacement occurring after the same. The degree of deformation increases with the degree of displacement, assuming various shapes. Clinical signs and symptoms vary and do not identify the type of disc displacement or its morphology.
Keywords: magnetic resonance imaging, temporomandibular joint, temporomandibular dysfunction
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Lista de Figuras
Figura 1: disco com deslocamento anterior e deformado .................................... 11
Figura 2: disco em forma de “gravata borboleta” ................................................. 12
Figura 3: Escala da intensidade de sinal em RM. .............................................. 16
Figura 4: Esquema com as representações da classificação para morfologia
do disco articular, segundo Orhan et al. 2006 ...................................................... 21
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Sumário
RESUMO.............................................................................................................. 05
ABSTRACT .......................................................................................................... 06
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 09
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 11
3 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 24
4 CONCLUSÃO ................................................................................................... 26
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 27
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1 INTRODUÇÃO
A terminologia “disfunção temporomandibular (DTM) engloba alguns
problemas clínicos relacionados à musculatura mastigatória, articulação
temporomandibular (ATM) ou ambas (PORTERO et al, 2009).
As DTMs são muito freqüentes na atualidade, em especial devido ao
estresse da vida moderna, combinado também pelo acentuado grau de maloclusão
decorrente da evolução do ser humano, que não possuem uma dieta adequada,
recorrendo muitas vezes a alimentos pastosos, o que impossibilita o
desenvolvimento adequado do Sistema Estomatognático (MATOS, 2008),
aumentando sua susceptibilidade a alterações patológicas (LOPES et al, 2012).
As desordens temporomandibulares (DTM) constituem uma síndrome que
envolve a articulação temporomandibular e/ou os músculos da mastigação (COSTA et
al. 2008). Os sinais e sintomas dessas desordens incluem ruídos articulares,
movimentos anormais da mandíbula e dor. Além do deslocamento do disco articular
na ATM, várias alterações podem envolver a cabeça da mandíbula e/ou o próprio
disco. O diagnóstico dessas desordens é um dos focos na clínica odontológica (YANG
et al, 2002).
Autores como Yang et al (2002) alegam que nas últimas décadas, o
diagnóstico por imagens da ATM tem se desenvolvido com extraordinária rapidez.
Estes avanços abrangeram a artrografia, a tomografia computadorizada, a
tomografia cone beam e as imagens por ressonância magnética (RM).
A RM é utilizada para estudo e avaliação da ATM desde o início da década
de 1980. Desde então, grande avanço tecnológico tem ocorrido neste campo,
permitindo a obtenção de imagens de melhor qualidade diagnóstica. A RM se baseia
na propriedade dos prótons de hidrogênio se comportarem como magnetos num
campo magnético influenciado por ondas de radiofrequência. É um exame não-
invasivo, sem uso de radiação ionizante e, além disso, proporciona imagens
multiplanares de alta precisão dos tecidos duros e moles (PELLIZONI et al, 2006).
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A RM da ATM fornece informações essenciais sobre a posição do disco.
Quanto mais intenso for o sinal emitido pelo tecido, o que é denominado hipersinal,
mais clara fica a imagem (LIEBERMAN, 1996). Ainda fornece informações sobre a
estrutura do disco articular, a quantidade de fluido sinovial, a condição do tecido
ósseo cortical, medular e do tecido retrodiscal (SENER et al, 2004).
Assim, a RM é considerada o exame padrão ouro no diagnóstico das
alterações do disco articular, seu posicionamento e avaliação das condições dos
tecidos musculares e ligamentos deste complexo articular (LARHEIM et al, 2005).
O objetivo desse trabalho é descrever a morfologia do disco articular, em
imagens por RM, e a influência dos desarranjos internos sobre sua anatomia.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
A RM é o método de eleição para avaliar a forma do disco. A forma
bicôncava (formato semelhante ao de uma “gravata borboleta”), na qual a banda
posterior é mais espessa que a anterior é considerada normal. O aumento da banda
posterior, as formas bicôncava reversa, biplanar e biconvexa são todas
consideradas deformações (Fig. 1). A deformação mais comum é o espessamento
da banda posterior, que também tem sido considerada sinal de disfunção em estágio
inicial (MILANO et al, 2000). O deslocamento e/ou deformação do disco são os
maiores parâmetros que determinam a conduta terapêutica (KATZBERG;
WESTENSSON, 1993).
Figura 1: disco com deslocamento anterior e deformado
Fonte: Costa (2008).
Katzberg et al (1985) realizaram exame por ressonância magnética em dois
pacientes assintomáticos e descreveram as características das imagens das
articulações utilizando imagens ponderadas em T1, que pode-se observar água e
gordura. Em condições normais, o disco fibrocartilaginoso apresenta a forma de uma
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lente bicôncava com as bandas anterior e posterior espessas e uma porção central
delgada. A banda posterior encontra-se na posição de doze horas em relação à
cabeça do côndilo. O limite entre a banda posterior e a zona bilaminar é claramente
visto. Segundo os autores tal demarcação deve-se em parte ao conteúdo de gordura
e água existente na zona bilaminar.
Figura 2: disco em forma de “gravata borboleta”
Fonte: Costa (2008).
Schellhas et al, em 1988, relatam que a RM é o melhor método não invasivo
de estudo da ATM, determinando o reconhecimento anatômico normal, bem como,
de líquidos, tecido inflamatório intra e extra-articular e anormalidades morfológicas
dos disco articular.
Hasso et al (1990) descrevem que as imagens em T1 são as mais
recomendadas para a demonstração da anatomia da ATM. Nestas imagens a
cortical óssea mostra-se como uma imagem bem escura, o osso medular bem como
o tecido gorduroso apresenta-se quase brancos. O disco articular mostra-se também
escuro, porém em tom de cinza. Os músculos aparecem cinza, mais claro que o tom
de cinza emitido pelo disco. Segundo os autores, o fato destes apresentarem sinal
intermediário de intensidade, permite que possam ser diferenciados da imagem
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apresentada pelo disco articular, uma vez que este produz baixo sinal de
intensidade.
Drace et al, em 1990, fizeram um trabalho utilizando imagens por RM para
identificação do disco articular e da zona bilaminar. Foram realizados cortes sagitais
de seis espécimes em aparelho de 1,5 T e utilizadas várias combinações de
protocolos de TR e TE. As imagens adquiridas foram, então, comparadas com os
respectivos cortes histológicos para identificação das características teciduais e da
estrutura anatômica. As imagens foram ainda comparadas com as imagens in vivo
de 100 ATMs. O estudo comparativo revelou expressiva correlação entre as
imagens in vitro e in vivo de modo que verificaram que a linha vertical de baixo sinal
vista anteriormente ás duas lâminas da zona bilaminar provavelmente corresponde à
demarcação da junção da banda posterior do disco com a zona bilaminar. Em 53
casos, a banda posterior do disco apresentou sinal de moderado a intenso,
enquanto que os 47 casos remanescentes a banda posterior mostrou sinal de baixo
a moderado. Foi possível visualizar em algumas imagens de ATMs anormais a
distinção entre a margem posterior da banda posterior e a imagem brilhante de sua
porção central, mesmo quando o limite entre a margem posterior da banda posterior
e a zona bilaminar não estava claro. Os autores explicam que a falta de
diferenciação entre as estruturas acima citadas deve-se à diminuição do sinal
emitido pela parte anterior da zona bilaminar. Os autores mencionam para o fato de
que as imagens de baixo sinal produzidas pelas margens superior e inferior da
banda posterior do disco podem ser facilmente confundidas com a continuação
anterior das duas lâminas retrodiscais que também produzem baixo sinal de
intensidade.
Milbauer, em 1991, propôs uma classificação para a configuração do disco.
De acordo com os pesquisadores, nos deslocamentos de disco sem redução, o
mesmo flexiona-se a partir da porção intermediária do disco, com o vértice da
curvatura voltada para cima. A correlação desta configuração com a ausência de
redução do disco foi feita em função da associação de tal configuração com alguns
sinais e sintomas clínicos como ausência de emissão de sons, presença de dor,
restrição de abertura bucal e aumento da extensão do deslocamento anterior do
disco, característicos da fase inicial do deslocamento do disco sem redução.
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Para demonstrar a posição do disco e sua morfologia, Dijkgraaf (1992)
avaliou reconstruções tridimensionais seccionais que foram feitas em 20 espécimes.
O único critério de inclusão para seleção foi a presença de uma oclusão distinta.
Posição normal do disco foi encontrada em 13 articulações, posição anterior parcial
do disco foi achado em 5 e posição completa anterior foi vista em 2 articulações.
Sobre a morfologia, foram encontradas em 15 articulações a forma bicôncava e 5
discos com formato deformado.
As alterações de sinais nas ressonâncias magnéticas são perceptíveis e
identificadas como alterações vasculares por inflamação, edema intra-articular ou
degenerações de disco. A presença de sinais nos espaços articulares foi descrita
quando havia pelo menos uma área de hiper-sinal (WESTENSSON et al, 1992).
Murakami et al, em 1993, avaliaram por meio da RM, o posicionamento do
disco articular e sua morfologia num total de 546 ATMs, estudadas em um grupo
com 273 pacientes com idades entre 10 e 72 anos com diagnóstico clínico para
DTM. Os formatos dos discos foram caracterizados como bicôncavos; biplanares;
hemiconvexos; biconvexos; dobrados. Os autores demonstraram que havia grande
porcentagem de discos (90-97%) com deslocamento anterior com redução e que
havia 70% de deslocamento de disco sem redução; também se encontrou severas
distorções nas formas do disco, mostrando que as deformações ocorrem após o
deslocamento do disco.
Katzberg; Westensson (1993) descrevem que o disco apresenta a
configuração de uma "gravata borboleta" quando da máxima abertura bucal. A
inserção posterior do disco mostra um sinal hiperintenso em decorrência da rica
composição de tecido gorduroso. O autor também cita a existência de uma pequena
região de sinal hiperintenso na banda posterior do disco cuja imagem é referida
como sendo em decorrência da deposição de mucina nessa região.
De Leeuw et al (1995) avaliaram ATMs, após trinta anos a configuração do
disco articular e seu deslocamento. Foram adquiridas imagens em TI no plano
sagital de 55 articulações. Os resultados da pesquisa demonstraram que nos
deslocamentos com redução o disco não mostrou alteração de forma, ou seja,
apresentaram a forma bicôncava com a abertura bucal. Em apenas cinco
15
articulações, o disco desviou-se da forma bicôncava nas imagens sagitais de boca
fechada, embora nas imagens sagitais de boca aberta o disco retomou a
configuração normal de "gravata borboleta". Além disso, concluíram que o grau de
deformação do disco está relacionado com o grau de deslocamento anterior do
disco.
Tasaki et al, em 1996, propuseram um sistema de classificação para o
deslocamento do disco articular em pacientes com DTM e em voluntários normais.
Foram incluídos ao estudo 243 indivíduos com DTM e 57 indivíduos normais,
portanto foram analisadas 600 ATM. A idade do grupo com DTM variou dos 10 aos
81 anos, com idade média de 31 anos. O grupo controle apresentou indivíduos dos
19 aos 46 anos, com idade média de 26,5 anos. Foram avaliadas ATM de cadáveres
dos 55 aos 96 anos, com idade média de 80 anos. Além disso, a forma do disco foi
analisada, sendo subdividida em: espessamento da banda posterior, forma
bicôncava reversa, forma biplanar e biconvexa. Notou-se que a distribuição dos
deslocamentos de disco unilaterais e bilaterais foi significantemente mais prevalente
nos pacientes com DTM do que nos indivíduos normais. Foi encontrado que, em 57
indivíduos normais 40 (70,2%) apresentavam posição normal; 10 (17,5%) com
deslocamento unilateral; do disco, e 7 (12,3%) com deslocamento bilateral. O
deslocamento de disco para anterolateral foi o tipo mais frequente no grupo normal.
Observaram que, no grupo com DTM de 234 pacientes, 44 (18,1%) apresentavam
posição normal do disco; 58 (23,9%) com deslocamento unilateral e 141 (58,0%)
com deslocamento bilateral. O deslocamento de disco para anterolateral e para
anterior foram os tipos mais frequentes no grupo com DTM. A deformação mais
frequente do disco era a forma biplanar, sendo a menos frequente o espessamento
da banda posterior do mesmo.
As alterações nos tons de cinza da imagem por ressonância magnética são
descritas em termos de intensidade do sinal. Tecidos que possui um pequeno
conteúdo de água e/ou gordura, aparecerá como áreas mais escuras ou
hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em
água e/ou gordura (ex. medula óssea) aparecerão com um sinal intenso ou
hipersinal, ou seja, mais esbranquiçados ou brilhantes (Fig. 3) (RIBEIRO, 1996).
16
Figura 3: Escala da intensidade de sinal em RM. As alterações nos tons de cinzas da imagem por RM são descritas em termos de intensidade de sinal. Os tecidos que possuem pouca água e/ou gordura, irão aparecer como áreas mais escuras ou hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em água e/ou gordura (ex. medula óssea) aparecerão com um sinal intenso ou hipersinal, mais esbranquiçados ou brilhantes.
Fonte: Costa (2008).
Cholitgul et al (1997), estudaram os achados clínicos e por imagens de RM
de oitenta e oito articulações em 51 pacientes que apresentavam deslocamento de
disco articular. Foram analisadas as condições clínicas sugestivas de deslocamento
unilateral e/ou bilateral dos discos com ênfase para a sintomatologia de dor articular;
dor muscular e intercorrências oclusais. Verificou-se a associação com as imagens
definido o tipo de deslocamento e sua forma. As articulações são avaliadas
unilateralmente, as quais podem ser classificadas com formatos de discos diferentes
uma de cada lado.
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Os autores encontraram uma maior ocorrência de deslocamento anterior do
disco com 70 casos, tendo somente 13 casos de deslocamento rotacional e apenas
5 articulações com deslocamento lateral de disco. Foram encontrados
deslocamentos com redução nas seguintes formas 36 discos bicôncavos; 3
deformados; 33 arredondados. Com deslocamento sem redução foram encontrados:
19 bicôncavos; 12 deformados; 20 arredondados. Westensson et al (1998)
realizaram um estudo para descrever as características das imagens por
ressonância magnética de 35 ATMs que apresentavam deslocamento posterior do
disco. Foram analisadas imagens sagitais e coronais oblíquas com boca fechada e
imagens sagitais oblíquas com boca aberta em imagens ponderadas em T2 e por
densidade de prótons. Os resultados mostraram que no deslocamento posterior do
disco, o mesmo ou a maior parte desse situava-se posteriormente à proeminência
superior do côndilo. Foram observadas três categorias de deslocamento posterior do
disco. Na primeira categoria relatada, 26 ATMs mostravam o disco como uma
delgada faixa de tecido achatada, no topo do côndilo, que se estendia
posteriormente entre a superfície posterior do côndilo e a fossa glenóide. Em
associação à este tipo de deslocamento foi observado um componente medial com
maior freqüência. Na segunda categoria relatada, três ATMs mostravam o
deslocamento de todo o disco posteriormente ao côndilo nas imagens de boca
fechada. Na abertura bucal foi observada uma faixa de tecido conectando o disco
posteriormente deslocado à cápsula articular anterior. Segundo os autores, tal tecido
representa o ligamento anterior do disco que possivelmente sofreu mudanças
fibróticas. Nestas imagens foi também observada uma depressão na parede
posterior do côndilo que caracterizava a natureza crônica do deslocamento do disco.
Na terceira e última categoria, três ATMs mostraram uma perfuração central do
disco, sendo que a porção maior do disco segmentado estava localizada atrás do
côndilo e a porção menor à frente do côndilo.
Sato et al em 1999, estudaram através da RM, as ATMS de 21 pacientes
com deslocamento de disco sem redução sem receber tratamento por 12 meses.
Identificaram em um intervalo de 12 a 80 meses, por meio de RM, que os discos não
foram recapturados sem algum tipo de intervenção, mas continuaram com seu
processo natural de deformação, todavia, os sinais e sintomas clínicos foram
aliviados. Em geral, o primeiro estágio de deformação, é o espessamento da banda
18
posterior do disco. A próxima etapa é quando a banda posterior também aumenta
em comprimento ântero-posterior, originando uma forma biconvexa.
Yoshida et al, em 2000, pesquisaram a correlação entre a deformação do
disco articular durante a abertura de boca com os sinais e os sintomas clínicos em
pacientes com deslocamento anterior do disco, assim como com outros achados nas
imagens por ressonância magnética, como a extensão do deslocamento anterior e a
presença de redução do disco. A pesquisa, por meio de RM pseudodinâmicas,
demonstrou que o disco ficou comprimido entre o músculo temporal e o côndilo
quando do movimento de translação condilar, resultando em dois tipos de flexão do
disco a partir da zona intermediária em direção à banda posterior do disco - flexão
cujo vértice está dirigido para cima e flexão cujo vértice está dirigido para baixo.
Em 2001, Emshoff et al investigaram em pacientes com dor na ATM, se essa
variável poderia estar ligada a achados por imagem de ressonância magnética em
desarranjos internos. O estudo foi feito com 163 pacientes com dor
temporomandibular. O critério de inclusão era a dor na ATM e presença de dor uni
ou bilateral durante a palpação, durante função e/ou durante abertura ou não
abertura da boca. As imagens foram avaliadas em cortes sagitais e coronais que
foram obtidas para estabelecer uma prevalência de tipos de desarranjos internos na
ATM. As analises das informações revelaram a presença de dor na ATM
significativamente maior com diagnostico de desarranjo interno do que ausência de
desarranjo e deslocamento de disco sem redução do que com redução.
Taskaya-Yilmaz et. al, em 2001, estudaram 72 pacientes com desarranjo
interno de ATM, através de exame clínico e por imagem de RM. Das ATMs
analisadas, 41.35% dos discos não tinham nenhuma alteração na forma do disco;
18% eram dobrados; 19.55% eram alongados; 9.77% arredondados; 7.51%
biconvexos e 3.75% tinham a banda posterior espessa. Os autores concluíram que
as mudanças degenerativas do disco são influenciadas pelo grau e tipo de
deslocamento de disco. Quanto mais avançado o deslocamento de disco, mais
deteriorado a configuração do disco.
Pellizoni et al (2006) avaliaram a posição e a forma do disco articular da
ATM em jovens que apresentavam mordida cruzada unilateral (MCU), por meio de
19
RM. Os jovens estavam na fase da dentadura mista e tinham de 6 a 12 anos de
idade. O grupo de pacientes apresentava 9 meninas e 6 meninos com idade média
de 9,3 anos e todos foram diagnosticados com presença de MCU (7 direita e 8
esquerda), entretanto, os pacientes não foram divididos em grupos quanto à má
oclusão. O grupo controle (GC) apresentava 16 jovens com oclusão normal. Todos
os jovens passaram por exames intrabucal, extrabucal e funcional. O exame
intrabucal e a análise de modelos determinaram a morfologia oclusal e a mordida
cruzada. Para a investigação da presença de DTM, foi usado o “Critério de
Diagnóstico em Pesquisa” (Research Diagnostic Criteria - RDC/TMD), descrito por
Dworkin e LeResche (1992). Todos os jovens obtiveram exames das ATM direita e
esquerda com vista frontal e sagital com boca fechada e aberta no sistema de
imagem 1.5T Signa LX 9.1 (General Electric, Medical Systems, Milwaukee, Wisc).
Os parâmetros das imagens sagitais obtidas por densidade de prótons foram: TR:
300 ms; TE: 12.1 ms; NEX: 2; FOV: 14 cm. Houve um tempo de escaneamento das
imagens de 47 segundos para boca fechada e aberta. Localizadores iniciais (TR:
300 ms; TE: 8 ms; NEX: 1; FOV: 24 cm; matriz: 256 x 128 pixels) foram usados para
as imagens no plano sagital. Os discos articulares foram examinados em relação à
posição anteroposterior, lateromedial e à sua configuração. As imagens foram
avaliadas por três examinadores. O diagnóstico foi realizado quando havia
concordância entre 2 examinadores. Quando este não acontecia, havia um
consenso entre eles. A classificação da posição anterosuperior do disco articular em
relação à cabeça da mandíbula usada seguiu os critérios de Murakami et al (1993).
Em relação à classificação da forma do disco, foi considerada normal a morfologia
bicôncava. As outras foram determinadas como alteradas. Oito pacientes
apresentaram mordidas cruzadas do lado esquerdo e sete do lado direito. Não foram
achados aspectos no disco articular, estatisticamente significantes, em relação à
normalidade ou anormalidade ou quanto ao lado direito ou esquerdo relacionado ao
lado da mordida cruzada presente. Um total de 30 ATM foi analisado no grupo dos
pacientes. Foi observado que: 28 discos (93,3%) apresentavam sua banda posterior
no compartimento A (posição normal) no exame de boca fechada; 1 disco (3,3%)
estava no compartimento C (parcialmente deslocado para anterior); 1 disco (3,3%)
no compartimento D (totalmente deslocado, na ATM do mesmo lado da presença da
mordida cruzada). Em relação ao exame feito com abertura de boca, todos os discos
que haviam sido diagnosticados nos compartimentos A e C (96,7%) apresentaram
20
posição SR (posição normal). Somente 1 disco (3,3%) apresentou deslocamento
total na região WO (posição alterada) indicando a não redução do disco para a
posição normal. Em relação à forma, 24 discos (80%), apresentaram forma
bicôncava (normal), 4 discos (13,3%) biplanar e 1 disco hemicôncavo. Foram
examinadas, no GC, 32 ATM. Foram observados 31 discos (96,9%) funcionalmente
normais, no compartimento A (boca fechada) e em SR boca aberta). Apenas 26
discos (81,3 %) apresentavam forma bicôncava. Foi encontrado 1 disco (3,1%) com
deslocamento anterior, 5 discos biplanares (15,6%) e 1 disco (3,1%) hemicôncavo.
Em relação à vista frontal, houve apenas 1 caso.
Ohnuki et al (2006) avaliaram as mudanças na posição do disco, mobilidade
e morfologia em pacientes com desordens temporomandibulares em resposta a
quatro diferentes tratamentos como tratamento ortodôntico, tratamento por pumping
manipulation, artrocentese e cirurgia artroscópica usando ressonância magnética.
Obtiveram como resultado que todos os discos que mostraram um deslocamento
anterior sem redução antes do tratamento, somente 10% das articulações passaram
para deslocamento anterior com redução, apos tratamento e as demais ficaram com
deslocamento anterior sem redução apesar do tratamento. Discos tratados com
cirurgia artroscópica foram localizados mais anteriormente comparados com a sua
posição anterior ao tratamento. No pré tratamento, a média de disco com travamento
aumentou conforme o tratamento avançou. No pós tratamento, todas as articulações
temporomandibulares tiveram movimentos de disco. A deformidade do disco
avançou apos a artrocentese e cirurgia artroscópica.
Orhan et al (2006) analisaram a correção da intensidade do sinal das
variações da sensibilidade da RM no disco articular da ATM para comparar as
alterações nas mudanças do sinal na banda anterior e posterior do disco articular e
avaliaram a relação da intensidade do sinal, em relação à posição alterada do disco
e à sua morfologia. Foram incluídos ao estudo, 45 pacientes adultos, com queixa de
dor próximo às ATM, com alteração na função mandibular, limitação ou desvio, e
com presença de sons articulares. Os critérios da exclusão foram doenças
sistêmicas, deformidades dentofaciais, trauma na maxila, cirurgia precedente nas
ATM e injeção de corticóide precedente nas ATM. Realizaram-se imagens nos
planos axial, coronal e sagital em boca fechada, parcialmente aberta e em abertura
21
máxima. Foram encontradas 37 ATM normais, 12 com DDCR, 32 com deslocamento
de disco sem redução (DDSR) e 9 com deslocamento parcial de disco com redução
(DPDCR). Os resultados demonstraram que a intensidade do sinal foi maior na
banda posterior quando comparada com a anterior. Também foi possível analisar
que a intensidade do sinal aumentou significantemente na seguinte ordem: normal,
DPDCR, DDCR, DDSR. Entretanto, não houve diferença significante entre as
bandas anterior e posterior. A forma bicôncava foi a mais encontrada nas ATM
normais. Foi demonstrado que a intensidade da banda posterior aumentou com o
progresso do desarranjo interno da ATM. Esta porção também apresentou
intensidade de sinal maior que a banda anterior. Isto aparenta que a degeneração
do disco articular se inicia na banda posterior do disco.
Figura 4: Esquema com as representações da classificação para morfologia do disco articular, segundo Orhan et al (2006).
a. Bicôncavo b. Alongado
c. Biconvexo d. Redondo
e. Dobrado f. Banda posterior espessa
Fonte: Orhan et al (2006).
22
Com o objetivo de avaliar a morfologia da eminência e a configuração e a
posição do disco da articulação ATM, Hirata et al., em 2007, investigaram pacientes
com deslocamento de disco. Foram analisadas imagens por ressonância magnética
da ATM de 14 pacientes com deslocamento de disco bilateral, sem redução
unilateral. A morfologia da eminência articular foi caracterizada como caixa,
sigmóide, aplainada e deformada. A configuração do disco articular foi dividida em
bicôncava, biplanar, biconvexa, hemiconvexa e dobrada e a sua posição em "a"
(superior), "b" (ântero-superior), "c" (anterior) e "d" (ântero-inferior). As imagens
foram divididas e comparadas entre o lado com deslocamento de disco com redução
(DDCR) e o lado sem redução (DDSR). Quanto à forma da eminência articular, a
forma sigmóide foi a mais incidente, seguida da caixa, no lado com DDCR, embora
esta diferença não tenha sido estatisticamente significante. No lado com DDSR, a
forma aplainada foi a mais freqüente (p = 0,041). Na configuração do disco, a forma
bicôncava foi observada em 79% dos casos de DDCR (p = 0,001) e a dobrada em
43% dos casos de DDSR (p = 0,008). Em relação à posição do disco, a posição "b"
(ântero-superior) foi a mais freqüente no lado com DDCR (p = 0,001), enquanto que
no lado com DDSR, foi a "d" (ântero-inferior) (p = 0,001). O lado do paciente com
alteração na configuração do disco e uma forma menor da eminência articular da
ATM parece ter mais chance de desenvolver o deslocamento do disco sem redução
quando comparado ao outro lado.
Em um estudo retrospectivo, Arslan et al (2009), examinaram 504 ATMs de
252 pacientes sintomáticos que haviam sido submetidos ao exame bilateral da ATM
pela RM em quatro diferentes faculdades de odontologia. A análise de imagem
incluiu a avaliação da posição do disco e morfologia, e recapturado nos planos
coronal e sagital nas posições de boca fechada e aberta. Deslocamento de disco e
com morfologia anormal foram detectados em 69,5% da ATM sintomática dos
pacientes. Quanto ao tipo de morfologia do disco, o alargamento na posterior banda
foi a mais comumente encontrado e observada em 152 ATMs.
Cai et al (2011), quantificaram as mudanças na posição do disco em relação
ao côndilo, comprimento do disco e altura condilar através de ressonância
magnética em pacientes com desvio anterior de disco que não receberam
tratamento para poder fornecer informações mais fidedignas. A idade media desses
23
pacientes na primeira visita foi de 30.4 anos. O intervalo foi de 10.9 meses. Trinta e
nove articulações foram avaliadas como tendo deslocamento de disco com redução
na visita inicial. Dessas articulações, 27 mudaram para deslocamento de disco sem
redução apos seguimento. A posição media do disco relativa ao côndilo mudou de
5.28mm para 6.73mm. Enquanto que o comprimento médio do disco mudou de 8.31
para 6.91mm e a altura media condilar de 5.21 para 4.65mm. As diferenças foram
estatisticamente significativas. O disco articular tornou-se progressivamente
deformado.
24
3 DISCUSSÃO
Segundo Hasso et al (1990) e Milbauer (1991), o disco da ATM aparece em
imagens ponderadas em TI, como sendo uma estrutura uniformemente hipointensa,
ou seja, que emite um sinal de baixa intensidade e que assim sendo, mostra-se
como uma imagem escura. Em 1990, Drace et al. ao analisarem as imagens do
disco obtidas em TI, descrevem a porção central da banda posterior como sendo
uma região de sinal hiperintenso, definida pelas margens superior, inferior e
posterior hipointensas. A banda anterior e a zona intermediária do disco revelam-se
como áreas hipointensas. Os autores também fizeram aquisição de imagens
ponderadas em T2 e ao contrário das imagens ponderadas em TI, a banda posterior
mostrou-se uniformemente hipointensa, sem qualquer contraste entre a porção
central da banda posterior com as suas margens e demais partes do disco articular.
Katzberg & Westensson (1993) citam que, com a boca fechada, a média de
volume existente entre a superfície condilar, disco e fossa mandibular dificulta a
localização da banda posterior. Ainda os autores acreditam que o grau de
deformação do disco está associado com o grau de deslocamento anterior, e assim
que o disco retornar a sua posição ântero-superior sobre a cabeça do côndilo na
abertura bucal, não haverá deformação na forma do disco mesmo que essa situação
perdure por mais de trinta anos
Conforme Leeuw et al (1995), nos deslocamentos com redução, a maioria
dos discos apresentou a configuração normal com um formato semelhante ao de
uma gravata borboleta nos cortes sagitais com a boca aberta, sendo que alguns
discos mostraram alteração de forma com a boca fechada, mas depois adquiriram a
forma normal bicôncava quando da abertura bucal. Assim, os autores relataram que
as alterações na morfologia do disco seriam mais bem ressaltadas nas imagens
sagitais de boca aberta. Cholitgul et al. em 1997 também notaram que a forma do
disco se relacionava com o tipo de deslocamento, mas não souberam determinar a
influência do desarranjo interno no grau da deformação discal.
Westensson et al (1998), Sato et al em 1999, Westensson et al (1998)
observaram que a deformação do disco articular continua nas ATMs que possuem
25
deslocamento do disco sem redução e desaparece naquelas com deslocamento do
disco com redução.
Carter (2001) concorda com os trabalhos anteriores, ressaltando que
estudos clínicos e por imagem devem ser realizados para avaliar quanto tempo leva
para o deslocamento deformar o disco.
Pertes & Attanasio (1991) acrescenta que a não redução resulta de uma
deformação constante do disco em combinação com o estiramento dos ligamentos
discais e a perda da tensão da inserção posterior do disco. Afirmação confirmada
por Taskaya-Yilmaz et al, em 2001.
Pellizoni et al (2006), percebem que o deslocamento do disco e sua
deformação estavam relacionados com o tipo de mordida cruzada em adolescentes,
levantando a influência da maloclusão na disfunção da ATM. Em 2006, também,
Ohnuki et al estudando pacientes submetidos a diferentes tratamentos ortodônticos
notaram que a deformação do disco variava conforme o tratamento, concordando
com a mesma hipótese.
Emshoff e colaboradores (2001) confirmaram o conceito biológico da relação
disco-côndilo como diagnóstico próximo em pacientes com sinais e sintomas de dor
na articulação temporomandibular, sugerindo que a variável clinica de dor e imagem
diagnostica pode ter um efeito significativo na prevalência de imagem diagnostica
por RM no desarranjo interno e indicando a necessidade de uma classificação da
forma dos disco.
Assim, em 2006, Orhan et al elaboram uma classificação da forma
anatômica do disco articular avaliando o grau de deslocamento do disco.
Correlacionando com emissão de sons, presença de dor, restrição de abertura bucal
e aumento da extensão do deslocamento anterior do disco, característicos da fase
inicial do deslocamento do disco sem redução.
Cai (2011) concluiu que é ainda necessário um estudo de longa duração
avaliando se gênero, idade e doença influenciam a progressão da deformidade do
disco.
26
4 CONCLUSÃO
De acordo com a revisão da literatura e a discussão, podemos concluir que o
disco articular produz um sinal hipointenso, mostrando-se nas imagens por
ressonância magnética, como uma região escura, com a tonalidade cinza escuro.
Dependendo da resolução espacial das imagens, a porção central da banda
posterior pode emitir um sinal mais intenso, revelando-se como uma região mais
clara, num tom de cinza claro.
No tocante à configuração normal do disco articular, considera-se normal
quando o disco mostra a forma de uma lente bicôncava, semelhante a uma gravata
borboleta, de modo que a banda posterior mostre-se mais espessa que a banda
anterior e a porção intermediária apresente-se fina.
Há alguns sinais clínicos que caracterizam a fase inicial do deslocamento de
disco sem redução, como restrição da abertura bucal, presença de dor, aumento da
extensão do deslocamento anterior do disco e ausência de emissão de sons pela
articulação.
A deformação do disco articular ocorre após o deslocamento do disco, e o
grau dessa deformação aumenta conforme o grau do deslocamento.
Os sinais e sintomas clínicos não permitem identificar previamente o tipo de
deslocamento de disco ou sua morfologia, porém muitos estudos mostram que a
maior alteração de disco ocorre nos deslocamentos de disco sem redução.
27
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