avaliação ecocardiográﬁ ca das próteses valvares cardíacas...

58

Artigo de Revisão

Avaliação Ecocardiográfi ca das Próteses Valvares Cardíacas

Evaluation of Prosthetic Valves with Echocardiography and Doppler Ultrasound

Rogério Tasca¹, Manuela Gonçalves Tasca2, Paulo Arthur de Araujo Amorim3

RESUMO

A substituição valvar é uma cirurgia cardíaca frequente, principalmente em países como o Brasil, onde a doença reumática ainda mutila um grande número de jovens. Desde as primeiras próteses, desenvolvidas no início da década de 1.960, acompanhamos uma corrida tecnológica no desenvolvimento de válvulas artifi ciais biológicas ou mecânicas. Apesar desses avanços, o implante de uma prótese valvar está longe de representar uma cura completa. Ao contrário, os pacientes continuam com os riscos das complicações inerentes às próteses, bem como necessitando de acompanhamento médico. A ecocardiografi a, com suas diferentes modalidades, tem um papel importante na avaliação não invasiva desses pacientes. Neste artigo de revisão, abordamos os aspectos normais e as disfunções das próteses cardíacas por meio da ecocardiografi a.

Descritores: Proteses Valvulares Cardíacas, Ecocardiografi a/métodos

SUMMARY

Th e valve replacement is a common cardiac surgery, especially in countries like Brazil, where a signifi cant number of young people are aff ected by rheumatic fever. Since the implantation of the fi rst valve prosthesis in the early 60´s, a large variety of biological and mechanical valves have been developed. Despite these advances, the mplantation of a prosthetic valve is far from representing acomplete cure and patients continue to suff er from the complications inherent to the prosthesis, as well as needing medical follow-up. Echocardiography, with its diff erent forms, has an important role in the noninvasive evaluation of these patients. In this article we off er a review of echocardiographic and Doppler techniques used in the assessment of normal and dysfunction prosthetic valves.

Descriptors: Heart Valve Prosthesis; Echocardiography/methods

ISSN

198

4 -

3038

Instituição• Serviço de Ecocardiografi a do Hospital da Lagoa - Ministério da Saúde. Rio de Janeiro-RJ - Brasil • Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos. Rio de Janeiro-RJ - Brasil • Heart Center - Universidade de Leipsig. Leipsig - Alemanha - SP

CorrespondênciaRogério TascaRua Souza Lima nº 325 – Ap. 80122081-010 - Rio de Janeiro-RJ - [email protected]

Recebido em: 30/11/2010 - Aceito em: 08/03/2011

1- Diretor Médico do Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos e Chefe do Setor de Ecocardiografi a do Hospital da Lagoa. Rio de Janeiro-RJ

2- Médica Residente de Cardiologia do Heart Center. Universidade de Leipsig. Alemanha

3- Médico Residente de Cirurgia Cardíaca do Heart Center, Universidade de Leipsig. Alemanha

Introdução

As primeiras próteses valvares cardíacas foram implantadas, com sucesso, em humanos, no iní-cio da década de 1.9601,2. Desde então, ocorreram signifi cativos avanços no tratamento de pacientes valvopatas. Apesar da maior profi laxia da doença reumática, do grande desenvolvimento das técni-cas de cirurgia cardíaca reparadora e de medidas hemodinâmicas intervencionistas, a substituição valvar ainda é uma cirurgia cardíaca frequente. Mesmo com o desenvolvimento de próteses mais efi cientes, o implante de valva cardíaca artifi cial está longe de representar uma cura completa,

permanecendo os pacientes com os riscos de suas complicações e necessidade de acompanhamento médico.

Considerações gerais

Desde o início dos anos de 1960, as válvulas car-díacas artifi ciais vêm se aprimorando. Na Tabela 1, listamos as principais características para que uma prótese cardíaca seja considerada ideal3, uma vez que grande número de próteses foi retirado do mercado, desde as primeiras desenvolvidas em 1.9604-6. Atual-mente, existem vários modelos, porém não podem ser consideradas valvas ideais (Tabela 2).

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83

59

MECÂNICAS - Bola-Gaiola - Mono-disco - Duplo hemi-disco

BIOLÓGICAS - Heterólogas Válvula aórtica do porco (porcina) Pericárdio Bovino - Homólogas – Válvula aórtica fresca de cadáver humano - Autóloga Válvula pulmonar do próprio paciente

reimplantada em posição aórtica

A ecocardiografia, com suas várias modalidades, tem papel importante na avaliação não invasiva das próteses. O ecocardiograma transtorácico (ETT), além de informar sobre a estrutura da prótese, per-mite, também, estudar as valvas nativas, dimensões cavitárias e função ventricular. Com a introdução do Ecocardiograma Transesofágico (ETE), na dé-cada de 1.990, a avaliação das próteses teve um grande avanço7-10. Atualmente, o ETE é método diagnóstico de rotina, em pacientes com suspeita de disfunção protética. Recentemente, com o apareci-mento do Ecocardiograma Transtorácico Tridimen-sional em tempo real (ETT 3D) e, especialmente, o ETE Tridimensional em tempo real (ETE 3D), a avaliação das disfunções protéticas entraram em uma nova era11-13. Sendo o ecocardiograma um exa-me complementar, deve ser sempre correlacionado com os achados clínicos14,15.

Tipos de próteses cardíacas

Existem atualmente mais de 50 tipos de próteses que podem ser divididas em Mecânicas e Biológi-cas. As Figuras 1 e 2 ilustram os principais tipos de próteses.

Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares cardíacas

Próteses mecânicas As próteses mecânicas, como o próprio nome su-

gere, são formadas por anéis metálicos, nos quais são montados discos, gaiolas ou bolas de metal, Silastic® ou carvão pirolítico. São três os principais tipos en-contrados em nosso meio: bola-gaiola, monodisco e duplo hemidisco (Figura 1).

Próteses de bola-gaiola (próteses de alto perfil): montada em um anel circular de onde saem dois arcos em U, formando uma gaiola. Dentro da gaio-la, excursiona passivamente uma bola de Silastic®. A mais conhecida das valvas do tipo bola-gaiola é a de Starr-Edwards, que foi a primeira desenvolvida comercialmente2. Essas próteses não são mais utili-zadas, há muitos anos, pois são restritivas e de alto perfil, não podendo ser implantadas em ventrículos esquerdos (VE) pequenos.

Próteses de monodisco (próteses de baixo per-fil): formada por um anel metálico e um disco único que se abre, perpendicularmente, ao anel. A prin-cipal diferença entre os vários modelos é o modo de sustentação do disco no anel, que permite graus diferentes de abertura, variando entre 60° a 80º. Quanto maior o ângulo de abertura do disco, me-nos restritiva será a prótese. Como o disco fecha, passivamente, pela pressão causada pelo fluxo san-guíneo retrógrado, ele não pode abrir 90º.

A sustentação do disco nunca ocorre no cen-tro do anel, fato que ocasiona abertura excêntrica do disco, formando dois orifícios de diferentes ta-

Tabela 1: Características de uma Prótese Valvar Cardíaca “Ideal”:

1 - Possibilidade de ser implantada facilmente

2 - Tão durável quanto às válvulas nativas

3 - Quimicamente inerte

4 - Silenciosa

5 - Não restritiva

6 - Livre de complicações como trombose, endocardite infecciosa e hemólise.

7 - Passível de ser avaliada evolutivamente com métodos diagnósticos não invasivos.

Tabela 2: Principais Tipos de Próteses Valvares Cardíacas

Figura 1: Próteses

60

manhos, gerando fluxos excêntricos. Por isso, essas válvulas são chamadas de fluxo semicentra16,17. Este ângulo causa resistência ao fluxo em volta do disco e fluxo estagnado atrás dele, sendo este um local de potencial formação de trombos18.

Próteses de duplo hemidisco (próteses de baixo perfil): são montadas em anel metálico, no qual existem dois hemidiscos (semilunares) de car-vão pirolítico, presos ao anel por pequenos eixos posicionados lateralmente. Os hemidiscos abrem, perpendicularmente, ao anel e em paralelo entre si, formando três orifícios paralelos ao fluxo sanguí-neo, sendo o central menor do que os dois peri-féricos19,20. Essa ampla abertura proporciona fluxo anterógrado central, motivo pelo qual são, também, chamadas prótese de fluxo central. Os hemidiscos abrem-e quase totalmente (85°). Essa grande aber-tura causa pouca resistência ao fluxo, fato que as torna pouco restritivas. São as válvulas mecânicas mais implantadas, na atualidade, tanto para posição mitral como aórtica.

Próteses biológicas Existe uma grande variedade de próteses bioló-

gicas. Foram desenvolvidas para reduzir as compli-cações da anticoagulação nos portadores de valvas mecânicas. Outras vantagens incluem a ausência de ruídos, menor incidência de hemólise e menor turbulência do fluxo transprotético. A grande des-vantagem é a menor durabilidade, pela possibilida-de de ruptura e calcificação dos folhetos. Descre-veremos a seguir os principais tipos de biopróteses (Figura 2):

Próteses Biológicas Heterólogas: a) Porcinas com sustentação (stented): são

próteses desenvolvidas a partir da valva aórtica na-tiva do porco21,22. As cúspides da valva aórtica do porco são montadas em um anel rígido ou flexível e sustentadas por três hastes dispostas simetrica-mente, dando à valva o aspecto de uma coroa de rei. As hastes são recobertas por diferentes tecidos, dependendo do fabricante. Essas valvas são menos pliáveis que a valva aórtica humana e formam um orifício de abertura central em formato triangu-lar23.

b) Porcinas sem sustentação (stentless): estas biopróteses usam a valva do porco, porém sem anel ou hastes de sustentação metálica. Nesta técnica, o cirurgião usa o anel do próprio paciente como sus-tentação. A ausência das hastes de sustentação e do anel de sutura permite implantar uma valva maior no anel nativo, resultando num orifício efetivo maior e com menor resistência ao fluxo. Alguns modelos mantêm a valva e a raiz aórtica do porco, sem nenhuma sustentação24,25.

c) Pericárdio Bovino: na tentativa de mi-nimizar as limitações hemodinâmicas das valvas porcinas, foram desenvolvidas válvulas, utilizan-do o pericárdio bovino preservado com glutaral-deído e montado sob uma estrutura formada por um anel e hastes de sustentação, semelhante às valvas porcinas com sustentação. Atualmente, as próteses de pericárdio bovino apresentam durabi-lidade e padrões hemodinâmicos semelhantes às porcinas26.

Próteses Biológicas Homólogas: Chamamos de homólogas as valvas biológicas fa-

bricadas com tecidos humanos, podendo ser:a) Autoenxertos, quando utilizado tecido não

valvar do próprio paciente como, por exemplo, vál-vulas montadas com o pericárdio retirado do pró-prio paciente. Esta técnica é pouco utilizada, pois devem ser montadas durante o ato cirúrgico e pre-cisam de um kit para sua preparação27.

b) Heteroenxertos, quando utilizam tecidos retirados de cadáveres, e que podem ser feitas de Dura Mater ou de valvas cardíacas:

Dura Mater: esta válvula foi criada e pro-

Figura 2: Principais tipos de próteses biológicas


61

duzida no Brasil, tendo sido usada até o início dos anos 80, caindo em desuso devido maior incidência de endocardite e rompimento dos folhetos28.

Valva pulmonar ou aórtica retirada de cadáve-res: as valvas retiradas, dentro de 24 horas da mor-te do doador, são esterilizadas com antibióticos e criopreservadas por longo período a -196°C29. Não são necessários testes de compatibilidade sanguínea entre o doador e o receptor ou administração de imunossupressores para o receptor.

A técnica consiste na retirada em bloco, que in-clui a aorta ascendente do cadáver, valva aórtica, parte do folheto anterior mitral e parte do septo interventricular. No momento do implante, o ci-rurgião resseca parte do bloco para adaptação ao receptor. Como essas valvas são implantadas, dire-tamente, em posição aórtica, sem sustentação me-tálica, apresentam melhor desempenho hemodinâ-mico do que as demais valvas biológicas30.

Outras vantagens incluem a baixa incidência de infecções e tromboembolismo31. Essas valvas são de difícil implante em pacientes com dilatação do anel valvar e aorta ascendente. Seu uso é também limitado devido a menor disponibilidade.

Próteses Biológicas Autólogas:Valva Pulmonar – Cirurgia de Ross. Nesta

cirurgia, inicialmente descrita em 1.96732, a valva pulmonar do próprio paciente, juntamente com a região adjacente do tronco da artéria pulmonar, são removidas e usadas para substituir a valva aór-tica disfuncionante. No lugar da artéria e valva pulmonar removidas, é colocada uma bioprótese porcina sem sustentação. As próteses autólogas são resistentes à infecção, apresentam excelente perfil hemodinâmico e boa durabilidade em longo pra-zo33,34. Outra vantagem da cirurgia de Ross é que a valva pulmonar, colocada em posição aórtica, pode crescer junto com o paciente, estando indicada em crianças35. Embora a maior indicação para a Cirur-gia de Ross seja em crianças, adolescentes e adultos jovens, cuja expectativa de vida é longa, esta cirur-gia é pouco utilizada por ser, tecnicamente, muito mais complexa do que uma simples troca da valva aórtica, devendo ser realizada apenas por cirurgiões muito experientes.

Próteses cardíacas valvares normais: aspectos ecocardiográficos

Próteses mecânicasOs feixes do ultrassom refletem quase totalmente

ao atingir uma estrutura metálica, causando rever-berações que são responsáveis por ecos fantasmas (imagens que não existem). Além disso, a sombra acústica, causada pelo metal, dificulta a identifi-cação das estruturas localizadas no interior do anel metálico e por trás da valva.

Em posição mitral, a sombra acústica impede a boa visibilização do AE, tanto pelos cortes paraes-ternais como apicais (Figura 3 A e B). Não apenas a imagem por traz da prótese fica prejudicada, mas também a avaliação do registro com o Doppler pul-sátil e colorido. Como sabemos, o ETE aborda o coração posteriormente, evitando a sombra acústica e os artefatos, permitindo adequada abordagem da face atrial da valva mitral e do AE. Nesses casos, é a imagem do VE que fica prejudicada. Utilizando o ETE, devemos fazer uma varredura cuidadosa, utilizando todos os ângulos e cortes. Nas próteses de duplo hemidisco, em posição mitral, quando o feixe do ultrassom atinge os hemidiscos perpendi-cularmente, na diástole eles aparecem abertos, como duas linhas no interior do anel, e quando fechados durante a sístole, formam um ângulo obtuso entre eles36 (Figura 3C e D).

Figura 3: Próteses mecânicas

Em posição aórtica, devido à aorta ascendente e valva aórtica serem mais anteriores, os feixes do ul-


62

trassom do ETE não permitem abordagem das pró-teses aórticas com a mesma excelência das mitrais. A sombra acústica da prótese incide sobre ela mes-ma, dificultando a visibilização parcial da valva e do anel aórtico anterior9,37 (Figura 4). A visibilização das próteses aórticas fica ainda mais prejudicada nos casos de dupla prótese, principalmente, quando a mitral é metálica, pois sua sombra incide na via de saída do VE (VSVE) e sobre a própria prótese aór-tica. Pelo ETE, com o ângulo em torno de 130°, é possível visibilizar adequadamente a prótese aórtica, a VSVE e o inicio da aorta ascendente (Figura 4B).

to da face atrial como ventricular do anel e dos fol-hetos da válvula (Figura 5D).

Figura 4: Próteses mecânicas aórticas ETE

Próteses Biológicas As ausências de grandes áreas de sombras acústi-

cas ou reverberações permitem adequado reconheci-mento das valvas biológicas mesmo com o ETT38.

Em posição mitral, a partir do corte longitudi-nal, identificamos duas das três hastes de sustentação (Figura 5A). A posição em que a valva é fixada no anel mitral, frequentemente, deixa uma das hastes se projetando para a VSVE. A presença desta haste, embora geralmente não cause obstrução39, quando muito proeminente, pode causar turbulência sis-tólica na VSVE e vibrações ou fechamento parcial das cúspides aórticas5. Ao unidimensional, é pos-sível avaliar a sua mobilidade, cujo aspecto lembra uma valva aórtica nativa em posição mitral (Figura 5B). O corte apical também permite boa avaliação anatômica e funcional das próteses biológias em po-sição mitral (Figura 5C). Embora elas possam ser bem estudadas pelo ETT, não há dúvidas de que o ETE permite excelente abordagem estrutural e da função valvar. Com esse exame, os folhetos protéti-cos, mesmo quando muito delgados, podem ser de-talhados e avaliados quanto à sua inserção no anel, mobilidade, espessura, integridade etc. A ausência de sombras e reverberações permite abordagem tan-

Figura 5: Próteses biológicas em posição mitral

Em posição aórtica, nos casos de próteses bioló-gicas sem sustentação, valvas aórticas de cadáver ou cirurgia de Ross como não existem hastes, o aspecto é praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa, sendo possível, em alguns casos, notar que as pare-des da aorta ascendente são mais espessas, devido ao implante em bloco da válvula e da aorta ascendente (Figura 6A).

Figura 6: Próteses biológicas aórticas

Nas biopróteses aórticas com sustentação, as has-tes podem ser identificadas. Geralmente, elas ficam menos visíveis do que nas valvas mitrais, pois estão praticamente juntas das paredes da aorta ascendente (Figura 6B). Os folhetos da valva também podem ser identificados, porém nos casos de paredes aór-ticas, com algum grau de calcificação, eles podem não aparecer no corte paraesternal longitudinal. O


63

eco unidimensional permite registrar a mobilidade das cúspides, sendo praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa. Não é raro ocorrer vibrações sistólicas das cúspides, causada pelo fluxo de alta ve-locidade pelas biopróteses40. Os cortes apical longi-tudinal e apical 5-câmaras ajudam muito na análise dos folhetos aórticos, podendo, inclusive, evitar a eventual sombra acústica das paredes da aorta as-cendente. Nessas válvulas, a ausência de grandes áreas de sombra acústica, permite que o ETE iden-tifique com facilidade as hastes, os folhetos e o anel valvar aórtico. (Figura 6C e D).

Padrões de fluxos das próteses normofuncio-nantes

Cada tipo e mode-lo de válvula protética apresenta caracterís-ticas estruturais pró-prias, gerando padrões de imagens e perfis hemodinâmicos va-riáveis. Podem ocorrer fluxos com padrões e velocidades comple-tamente diferentes, dependendo do ta-manho e da posição da prótese, se bioló-gica ou mecânica, de alto ou baixo perfil, monodisco ou duplo hemidisco41. Sendo assim, é importante conhecer os modelos das valvas disponíveis no mercado e procurar entender sua dinâmi-ca. O anel protético é sempre menor do que o anel nativo, pois é suturado dentro deste. Além disso, as próte-ses apresentam orifí-cio efetivo menor do que as valvas naturais,

uma vez que devido discos, folhetos ou hastes de sustentação podem prejudicar a passagem do san-gue. Esses fatores fazem com que praticamente to-das as próteses, mesmo normofuncionantes, sejam restritivas quando comparadas com as valvas nati-vas normais42-44. Muitas vezes, é difícil diferenciar ao Doppler uma prótese restritiva (sem disfunção) de uma prótese estenótica (com disfunção). A pró-tese será menos restritiva quanto maior seu orifício efetivo. Considera-se orifício efetivo a área do anel protético menos a área ocupada por estruturas que dificultem o fluxo sanguíneo, como folhetos, discos, ou hastes de sustentação.

Nas Tabelas 3 e 4 estão relacionados a estimativa dos valores hemodinâmicos em próteses normofun-

Tabela 3: Valores normais ao doppler em próteses aórticas

Modificado de Rosenhek R et al.43


64

cionantes de diferentes tamanhos e os modelos em posição aórtica e mitral, obtidos a partir de várias publicações43. Como era de se esperar, as valvas de maior diâmetro têm velocidades e gradientes meno-res. Nas próteses aórticas, alguns modelos pequenos geram gradientes pressóricos com valores conside-rados como estenose em valvas nativas. Em posição mitral, os gradientes são menores, pois geralmente o anel nativo permite implantar valvas maiores e, também, porque os fluxos entre o AE e VE são de baixa velocidade e pressão. Os valores encontrados nas Tabelas 3 e 4 são estipulados como normais e não consideram possíveis alterações hemodinâ-micas dependentes da frequência cardíaca, função ventricular, variações volêmicas e da viscosidade sanguínea, fatores que, entre outros, poderão variar os padrões e velocidades dos fluxos transprotéticos.

Outro importante fator a ser considerado, prin-cipalmente, em posição aórtica, é o chamado prótese-paciente mis-match, que será abor-dado com mais detal-hes, posteriormente.

Preconiza-se realizar um eco basal, quando o paciente estiver com suas condições hemo-dinâmicas restabeleci-das, cerca de 30 a 60 dias após a cirurgia de implante da prótese, o qual servirá como re-ferência para exames futuros41 (Tabela 5).

Fluxo anterógrado

Próteses biológicasNas válvulas bioló-

gicas, o padrão normal do fluxo anterógrado é central e relativamente laminar45 (Figura 7A). Quando o fluxo é dire-

cionado muito anteriormente, fato comum nas bio-próteses mitrais (Figura 7B), pode formar ângulo próximo a 0° com o feixe do Doppler, permitindo registrar o fluxo diastólico transprotético mesmo pelo corte paraesternal longitudinal5,46.

Próteses MecânicasPróteses de mono disco: o disco abre entre 60°

a 80° graus em relação ao anel, formando dois ori-fícios excêntricos semicirculares. Nas próteses mi-trais, o fluxo orienta-se anteriormente, sobre o septo interventricular (Figura 7D). A abertura não per-pendicular do disco causa turbulência e restrição ao fluxo sanguíneo anterógrado, podendo gerar fluxos de velocidade elevada, principalmente, em próteses pequenas41. O registro ao Doppler pulsátil ou con-tínuo evidencia o ruído de abertura e fechamento

Tabela 4: Valores normais ao doppler em próteses mitrais

Modificado de Rosenhek R et al.43


65

do disco, que corresponde aos cliks de abertura e fechamento da ausculta cardíaca (Figura 7C). As ve-locidades dos fluxos transprotéticos são semelhan-tes, em ambos os orifícios, e devemos registrar o que estiver mais alinhado com o feixe do Doppler.

Próteses de duplo hemidisco: os dois discos abrem-se em torno de 85° graus, formando três orifícios, sendo os dois externos maiores do que o central (Figura 8A). Essa disposição dos dois hemi-discos causa pouca restrição ao fluxo, tornando essas valvas menos restritivas e causando pouca turbulên-cia ao fluxo47,48 (Figura 8B). Desse modo, o fluxo é paralelo ao anel e, quando em posição mitral, é direcionado para o centro do VE, ao contrário das demais próteses. Os fluxos dos orifícios laterais são laminares enquanto que o central é ligeiramente turbulento e de maior velocidade.

Nas próteses aórticas, mecânicas ou biológicas, utilizamos o Doppler contínuo a partir do corte api-

cal 5-câmaras ou paraesternal direito para registrar o fluxo anterógrado (Figura 9)

Fluxos retrógrados

As próteses cardíacas apresentam, quase que inva-riavelmente, graus pequenos de fluxos retrógrados, chamados refluxos fisiológicos. Praticamente todas as valvas mecânicas e em torno de 30% a 50% das biológicas têm refluxos fisiológicos9,41. O Doppler em cores tem maior sensibilidade para detectar esses pequenos refluxos, sendo que, em posição mitral, o ETE é muito mais sensível do que o ETT.9,49 Ocor-re que, no ETT, a sombra acústica no AE impede a visibilização dos pequenos refluxos. Cada tipo de valva apresenta refluxos fisiológicos característicos (Figura 10). Assim, as valvas biológicas, geralmen-te, refluem no ponto de coaptação central dos fol-

Tabela 5: Avaliação ecocardiográfica evolutiva recomendada em portadores de próteses valvares cardíacas

- Pós-op recente Qualquer tipo de prótese Estudo basal em todos pacientes

- Avaliação tardia Biopróteses Clinicamente normal A cada 2 anos nos primeiros 6 anos, anualmente dos 6 aos 10 anos, e depois a cada 6 meses.

Paciente-prótese mismatch Anualmente

Insuficiência renal crônica Anualmente

Próteses Mecânicas Clinicamente normal A cada 2 ou 3 ano Patiente-prótese mismatch Anualmente

Modificado de: Yoganathan et al. 41

Figura 7: Fluxos nas próteses normofuncionantes

Figura 8: Próteses de duplo hemisfério

Figura 9: Fluxo anterógrado em próteses aórticas

Figura 10: Refluxos fisiológicos


66

hetos, podendo também ocorrer ao longo de sua junção. As valvas mecânicas de monodisco refluem em volta do anel, decorrente de mínima folga exis-tente entre o anel e o disco50. As próteses de duplo hemidisco, além do refluxo citado, apresentam in-competências fisiológicas centrais, ao longo da linha de coaptação dos dois hemidiscos e nos pontos de suas sustentações no anel51. Na maioria das vezes, o ETE pode identificar os diferentes tipos de próteses mitras pelas características dos seus refluxos fisioló-gicos. Eles ocorrem sempre dentro da valva, entre o anel e o disco, ou na coaptação dos folhetos das biopróteses, são de baixa velocidade, pouco turbu-lentos e geralmente formam jatos menores do que 2cm (Tabela 6). No caso das próteses aórticas, como não ocorre sombra na VSVE, os refluxos fisiológicos podem ser registrados pelo ETT no corte apical 5 câmaras (Figura 10 D).

Avaliação hemodinâmica das disfunções das próteses

Avaliação das lesões estenóticasCálculo dos gra-

dientes pressóricos: o fluxo anterógrado deve ser registrado de preferência com o Doppler contínuo, orientado pelo Do-ppler em cores, na tentativa de obter o fluxo mais paralelo

possível, evitando ângulos muito acentuados que possam subestimar as velocidades e consequen-temente os gradientes pressóricos. Os gradientes máximo e médio podem ser estimados tanto nas próteses mitrais como aórticas.

Nas próteses aórticas, o registro sempre deve ser feito com o Doppler contínuo, utilizando os cor-tes apical 5-câmaras ou paraesternal direito (Figura 11A).

As próteses mitrais biológicas e mecânicas de monodisco, como já mencionado, apresentam fluxos dirigidos anteromedialmente, sendo que, nos casos em que o fluxo é muito anteriorizado, sobre a VSVE, é preferível registrá-lo por meio do cor-te paraesternal longitudinal ou mais baixo (entre o paraesternal longitudinal e o apical longitudinal). Ao realizar-se o registro pelo corte apical de quatro câmaras, deve-se procurar alinhar, o mais paralela-mente possível, o Doppler contínuo ou pulsátil com o fluxo diastólico protético (Figura 11B).

Nas próteses de monodisco, que têm dois fluxos, a preferência é registrar o que estiver mais paralelo ao feixe do Doppler, o que geralmente ocorre com o fluxo do orifício próximo à parede lateral do VE52+. Os gradientes Maximo e Médio podem ser estima-dos a partir da equação de Bernoulli simplificada: P= 4,V2 pressóricos53, sendo que V representa a ve-locidade obtida na aorta ascendente, nos casos de próteses aórticas ou na câmara de entrada do VE, nos casos de próteses mitrais. Essa fórmula simplifi-cada considera que a velocidade do fluxo pré-valvar é menor do que 1m/s. Quando a velocidade pré-val-var é > 1m/s, é necessário aplicar a fórmula completa de Bernoulli, P= 4 (V22 – V12), evitando subestimar o gradiente. Isso pode ocorrer nas próteses aórticas com refluxo significativo, hipertrofia na VSVE, ou

Tabela 6: Principais características dos refluxos protéticos nor-mais (fisiológicos):

Sempre protéticos (nunca periprotéticos).Pouca turbulência.Baixa velocidade.Geralmente não atingem mais do que 2 cm dentro da cavidade.Obedecem as características estruturais das válvulas:

- Mecânicas: Mono-disco: Refluem ao redor do anel, na região de fechamento do disco.

Duplo hemi-disco: Refluem ao redor do anel, na região de fechamento e na linha central de junção dos dois

hemi-discos. Biológicas: Podem refluir em qualquer

ponto das bordas de fechamento dos três folhetos.


Figura 11: Fluxos das lesões estenóticas

67

estados hipercinéticos, por exemplo. Nesses casos, a velocidade na VSVE (V1) deverá ser subtraída da velocidade na aorta ascendente (V2).

Clinicamente, deve-se dar mais valor ao gra-diente médio do que ao gradiente máximo, pois as próteses podem ter velocidades instantâneas maio-res no momento da abertura valvar, diminuindo rapidamente durante o restante do ciclo cardíaco, mantendo um gradiente médio normal54.

Nas próteses de duplo hemidisco em posição mitral, a diferença de velocidade do fluxo, entre os orifícios laterais e central, é muito pequena e não al-tera significativamente o gradiente AE/VE. Impor-tante lembrar que aumentos ou reduções dos fluxos transvalvares podem, respectivamente, aumentar ou diminuir os gradientes pressóricos das próteses. Sendo assim, situações como anemia, gravidez, fe-bre e outras síndromes hipercinéticas podem gerar aumentos significativos dos gradientes sem signifi-car estenose. Inversamente, a disfunção sistólica im-portante do VE pode causar redução dos gradientes, principalmente em próteses aórticas55.

Cálculo da área efetiva das próteses valvares

Não é possível quantificar a área anatômica das próteses mecânicas ou biológicas por meio da plani-metria pelo ETT ou mesmo pelo ETE. Deve-se uti-lizar o Doppler e estimar a área efetiva pelo Pressure Half Time (PHT) ou equação de continuidade53,56.

Próteses aórticas: para estimativa da área efetiva das próteses aórticas, utiliza-se a Equação de Conti-nuidade: AprtAo = (AVSVE . IVVSVE) / IVprtAo, onde AprtAo = área efetiva da prótese aórtica, AVS-VE = área da VSVE, IVVSVE = integral da veloci-dade na VSVE e IVprtAo = integral da velocidade do fluxo da prótese, registrado na aorta ascendente.

A medida do diâmetro (D) da VSVE deve ser feita pelo corte paraesternal longitudinal em sístole, entre a face ventricular do septo até o folheto ante-rior mitral, imediatamente abaixo do anel aórtico. A AVSVE será então: π (D/2)².

É importante usar a medida do diâmetro da VSVE, obtida pelo corte paraesternal, e não utili-zar o diâmetro do anel da prótese, fornecida pelo

fabricante, pois esta se refere ao anel externo da pró-tese e não ao anel que corresponde o orifício efetivo. O fluxo na VSVE deve ser obtido com o Doppler pulsado, próximo à prótese aórtica, antes da região de aceleração, imediatamente abaixo da válvula. O fluxo transvalvar aórtico deve ser obtido com o Do-ppler contínuo, utilizando-se o apical de 5-câmaras ou paraesternal direito, aquele que registrar a maior velocidade.

Índice de Velocidade do Doppler (IVD): Outra forma de estimar possíveis estenoses das próteses aórticas é pelo cálculo do índice que correlaciona o pico da velocidade entre o fluxo subvalvar (VSVE) e o pico da velocidade do fluxo, por meio da prótese (aorta ascendente): IVD = VVSVE / Vprt57. Este ín-dice é muito simples de ser calculado, pois necessita apenas medir, com o Doppler, as velocidades máxi-mas na VSVE e na aorta ascendente. Quanto maior o grau de estenose da prótese, maior a velocidade do jato pós-estenótico, mantendo inalterada a veloci-dade na VSVE. Este valor é próximo a 01 nos casos de valvas nativas sem estenose aórtica ou subaórtica. Quanto maior o grau de estenose da prótese aórtica, menor será o IVD. Sabendo que as próteses aórticas são normalmente restritivas, considera-se normal o valor entre 0,35 a 0,50, enquanto que para valvas nativas, o valor normal varia entre 0,75 a 0,9058.

Próteses mitrais: A estimativa da área das pró-teses mitrais pode ser feita do mesmo modo que nas valvas nativas. A maneira mais prática é pelo PHT. Embora este método tenha sido inicialmente descri-to para valvas nativas53, ele é um método que pode ser útil para diferenciar uma prótese normal de uma estenótica, e tem sido usado para estimativa da área efetiva das próteses mitrais e tricúspides59. Do mes-mo modo que nas valvas nativas, a fibrilação atrial é fator limitante para estimativa adequada da área dessas próteses. Nesses casos, deveremos fazer uma média entre cinco registros ou, nos casos de alta fre-quência ventricular, é aconselhável repetir o exame após controle da frequência cardíaca.

O cálculo da área de uma prótese mitral também poderá ser realizado por meio da Equação de Con-tinuidade, desde que não exista insuficiência mi-tral significativa60. Nos casos de insuficiência aórtica maior do que leve, deve-se utilizar a área e o fluxo da


68

via de saída do VD, em vez da VSVE61. A vantagem da equação de continuidade para estimar a área das próteses mitrais é que ela é independente do gra-diente transvalvar e da complacência ventricular, sendo, no entanto, mais trabalhosa que o PHT.

Avaliação das lesões regurgitantes

Assim como nas lesões estenóticas, os mesmos métodos das valvas nativas são usados para avaliar os refluxos das próteses62,63. No entanto, as difi-culdades técnicas são maiores, principalmente nas próteses mecânicas, nas quais a sombra acústica e as reverberações podem dificultar a localização e quantificação dos jatos regurgitantes. O ETE está indicado nos pacientes, com suspeita de incom-petência das próteses em posição mitral, na qual a sombra acústica prejudica a visibilização do AE.

Na avaliação dos refluxos das próteses mecânicas aórticas, no entanto, o ETE é limitado64,65. Os re-fluxos patológicos podem cursar, com sinais indire-tos, como aumento da pressão arterial pulmonar, so-brecarga de volume do VE e aumento da velocidade do fluxo anterógrado da prótese mitral. Na suspeita de lesões regurgitantes, a ausculta cardíaca cuidadosa é importante, na procura de sopros de refluxo aórtico ou mitral, fato que alertará para a possibilidade de lesões patológicas, uma vez que os refluxos fisiológi-cos são inaudíveis com o estetoscópio15.

Próteses aórticas: As incompetências das pró-teses aórticas, normalmente podem ser detectados e quantificados pelo ETT. Isso porque a VSVE está livre da sombra acústica e das reverberações, tanto pelo corte paraesternal longitudinal como apical de 5-câmaras. Ao identificar-se um pequeno jato re-gurgitante com o Doppler em cores, deve-se pen-sar na possibilidade de refluxo fisiológico (Figura 10D). Uma vez que os refluxos fisiológicos podem ser múltiplos, centrais ou próximos do anel, de-vemos tomar cuidado para não confundi-los com pequenos refluxos periprotéticos aórticos. Embora em alguns casos permaneça a dúvida mesmo para ecocardiografistas experientes, como esses refluxos pequenos não têm repercussão hemodinâmica ou clínica, podem ser acompanhados evolutivamente.

Os refluxos patológicos das próteses aórticas po-

dem ser quantificados, utilizando-se os mesmos cri-térios empregados nas valvas aórticas nativas (Figura 12). Com o Doppler colorido, deve-se tentar iden-tificar a origem do refluxo, se protético ou peripro-tético, avaliar a área ocupada pelo jato na VSVE e até onde ele se estende no VE. Importante enfatizar que as limitações podem ser ainda maiores nos casos das válvulas mecânicas, pois, muitas vezes, o refluxo é muito turbulento, preenchendo completamente a VSVE, mesmo sem ser de grau importante.

Pode-se também estimar o grau do refluxo ana-lisando a intensidade do registro pelo Doppler con-tínuo. Quanto mais intenso o sinal, maior o grau do refluxo. Ainda com o Doppler contínuo, deve-se medir a desaceleração e o PHT do jato regurgitante, considerando-se os mesmos valores utilizados para quantificar a insuficiência aórtica em valvas nativas. É possível também estimar o grau da insuficiência aórtica pelo registro do fluxo na aorta descendente e abdominal, com o Doppler pulsado, na procura de fluxos reversos. Embora o ETE tenha limitações na quantificação dos refluxos aórticos, ele poderá diferenciar se o jato origina-se no interior (proté-tico) ou fora (periprotético) do anel da prótese. A região posterior do anel mitroaórtico é melhor vi-sualizada com o ETE, enquanto que o anel aórtico anterior pode ficar escondido pela sombra da pró-pria prótese, principalmente, quando for mecânica (Figura 12D). Essa dificuldade aumenta no caso de pacientes com dupla prótese mecânica, uma vez que a sombra da prótese mitral incidirá sobre a prótese aórtica e VSVE.

Próteses Mitrais: insuficiência mitral pode ser



69

detectada com relativa facilidade pelo ETT, em por-tadores de próteses biológicas. Já nas próteses me-cânicas, a sombra acústica no AE limita significati-vamente seu registro. A quantificação dos refluxos patológicos pode ser feita do mesmo modo que nas valvas nativas. As insuficiências fisiológicas como são pequenas e nem sempre são identificadas pelo Doppler em cores. Os refluxos patológicos podem ser protéticos ou periprotéticos (Figura 13).

locidade do fluxo anterógrado das próteses mitrais normofuncionantes.

Como o Doppler contínuo tem capacidade de registrar fluxos mesmo através da sombra acústi-ca, deve ser utilizado pelos cortes apicais, fazendo cautelosa varredura no AE, mapeando a face atrial da valva mitral, a procura de jatos regurgitantes de alta velocidade5 (Figura 13D). Os refluxos fisioló-gicos não são reconhecidos dessa maneira, pois são de baixa velocidade. Lembramos que a não dete-cção de insuficiência pelo ETT em próteses mitrais mecânicas não afasta este diagnóstico (baixo valor preditivo negativo). Sempre que houver a suspei-ta clinica ou pelo ETT, de incompetência mitral com repercussão hemodinâmica, deve-se realizar o ETE.

O ETE aumentou muito a acurácia do diagnós-tico etiológico e das características do fluxo regur-gitante das próteses mitrais10,64. Os refluxos mitrais poderão ser mais bem avaliados, uma vez que a sombra e reverberação estarão sobre o VE e não so-bre o AE (Figura 14).



Podem-se quantificar as insuficiências de manei-ra subjetiva com o Doppler em cores, avaliando a espessura, localização, direção e profundidade do jato regurgitante. Quando visibilizável, é possível estimar o grau do refluxo calculando o diâmetro da Vena Contrata72. Importante lembrar que o Doppler em cores registra velocidade e não volume sanguí-neo. Sendo assim, jatos excêntricos que circundam as paredes atriais, embora demonstrem áreas peque-nas, podem apresentar grandes volumes de sangue, fenômeno conhecido como efeito coanda73. Com o ETE, orifícios periprotéticos de regurgitação serão mais facilmente detectados e podem mostrar fluxos retrógrados e anterógrados nesses orifícios. A quan-tificação da IM também pode ser realizada pelo re-gistro dos fluxos nas veias pulmonares, do mesmo

Cuidadosa avaliação pelos cortes apicais poderá diferenciá-los. Os periprotéticos estarão por fora da valva, entre o anel da prótese e o anel nativo. Em alguns casos, poderemos ficar em dúvida, pois jatos protéticos excêntricos poderão parecer que estão originando-se fora da valva66-68. É necessária cuidadosa avaliação das bordas do anel valvar com o Doppler em cores, pois pequenos refluxos pro-téticos ou periprotéticos podem ficar escondidos pela sombra do anel da prótese. A intensidade do sinal do Doppler pode ser usada para estimar o grau do refluxo mitral: quanto mais intenso o registro, mais importante deve ser o refluxo, sendo que os de maior gravidade apresentam sinal próximo ou igual ao fluxo anterógrado69,70. O fluxo anterógrado das próteses também deve ser considerado quando exis-te refluxo mitral. Quando o refluxo é importante, o fluxo anterógrado aumenta sua velocidade, sendo tanto maior quanto mais importante for a insufi-ciência. Fluxos anterógrados com onda E mitral maior do que de 2m/s são compatíveis com refluxo mitral importante70,71. Devemos lembrar que os es-tados hipercinéticos também podem aumentar a ve-


70

modo que as valvas nativas74,75. Deve-se estar aten-tos para a possibilidade de múltiplos jatos regurgi-tantes, muitas vezes, podendo ser protéticos e para-protéticos em um mesmo paciente (Figura 14B).

Paciente Prótese-Mismatch

Inicialmente descrito por Rahimtoola, em 1.97876, o termo Patient-Prosthesis Mismatch (PPM) refere-se aos casos de próteses normofuncionantes que apresentam, na fase pós-operatória, gradien-tes hemodinâmicos muito acima do esperado para aquele modelo e tamanho de valva implantada. Esse fato ocorre devido ao orifício efetivo da próte-se ser pequeno em relação à superfície corporal do paciente. Uma prótese pode comportar-se normal-mente para um paciente pequeno e sedentário, sen-do que esta mesma válvula pode ser restritiva para um indivíduo fisicamente grande e ativo.

O PPM é frequente em pacientes com grande superfície corporal, que tinham estenose aórtica com anel nativo calcificado e pequeno, não per-mitindo implante de próteses grandes76. Como as próteses são montadas em anéis que são suturados dentro do anel nativo, elas sempre terão área efetiva menor do que a válvula nativa normal. Além disso, dependendo não apenas do tamanho, mas também do modelo da válvula implantada em posição aór-tica, elas serão mais ou menos restritivas. É comum encontrarmos gradientes altos em próteses aórti-cas normofuncionantes (Tabela III). Nesses casos, permanece um gradiente residual pós-operatório acima do esperado, mesmo em repouso, ou com grande aumento durante o esforço. O PPM pode também ser suspeitado quando não ocorrer regres-são da hipertrofia do VE, após seis meses da troca valvar aórtica77.

Clinicamente, esses indivíduos podem compor-tar-se como portadores de estenose aórtica, com sintomas durante o esforço. Em posição mitral, esse fato, normalmente não ocorre devido o anel valvar permitir implante de valvas maiores e, também, a di-ferença de pressão entre o AE e VE ser pequena. Para considerar o diagnóstico de PPM, é necessário ex-cluir disfunções das próteses que possam estar levan-do à estenose valvar. As causas possíveis de estenose

das próteses aórticas são as disfunções primárias (cal-cificação dos folhetos nas biológicas e emperramento dos discos nas mecânicas), trombose e Pannus (causas que serão abordadas mais adiante).

A maneira mais eficaz de diferenciarmos PPM de disfunção nas próteses aórticas é a realização de ecos evolutivos, uma vez que pacientes com PPM terão comportamentos hemodinâmicos compatíveis já nos ecocardiogramas basais, que devem ser reali-zados na fase precoce pós-operatória41. Neste ETT basal, que será mantido como referência, devemos calcular os gradientes máximo e médio e área efeti-va da prótese, bem como registrar possíveis refluxos fisiológicos ou patológicos. Também é importante orientar o paciente para guardar o relato cirúrgico, no qual deve constar o tipo e tamanho da prótese implantada.

Na suspeita de PPM, pode-se calcular a área da prótese indexada para a superfície corporal do paciente. Assim, no caso de uma prótese aórtica, vamos estimar a sua área efetiva peça equação de continuidade e dividir pela superfície corporal do paciente. Valores acima de 0,85cm²/m² são consi-derados hemodinamicamente insignificantes; entre 0,85 e 0,65cm²/m² moderado e abaixo de 0,65cm²/m² como PPM severa78-80.

Próteses TricúspidesEmbora a plastia da valva tricúspide seja relati-

vamente frequente, sua troca por próteses é muito mais rara do que nas valvas esquerdas. Devido às baixas pressões nas cavidades direitas, devem-se im-plantar próteses biológicas para evitar o tromboe-mbolismo, que é mais frequente nas mecânicas. A velocidade do fluxo diastólico transvalvar depende do tamanho da prótese. Importante lembrar que a velocidade diastólica tricúspide é baixa, e mesmo pequenos aumentos no gradiente entre o átrio di-reito (AD) e ventrículo direito (VD) podem causar repercussões hemodinâmicas61. As disfunções das próteses tricúspides podem ser facilmente detecta-das pelo ETT. Deve-se utilizar os cortes paraester-nal de câmara de entrada do VD e apical 4-câmaras. Nas biopróteses, é relativamente fácil identificar a calcificação ou ruptura dos folhetos, causando este-noses, refluxos ou dupla disfunção. O Doppler em


71

cores é importante para detectar e quantificar os re-fluxos protéticos ou periprotéticos.

Nas estenoses, devido às variações respiratórias do fluxo tricúspide, preconiza-se estimar os gradien-tes e a área valvar pelo PHT, utilizando uma média de 5 ciclos cardíacos, ou solicitar que o paciente faça uma apneia durante o registro pelo Doppler80. Sus-peita-se de estenose da prótese tricúspide quando: velocidade da onda E > 1,7m/s; Gradiente AD/VD médio > 6mmhg e PHT > 230ms.81,82 (Figura 15A).

via de saída do VD ou subcostais em crianças7. Em pacientes com dificuldade de alinhar o Doppler na artéria pulmonar, pelos cortes paraesternais, pode-se utilizar o corte apical cinco câmaras, anteriorizando mais ainda o transdutor, identificando a VSVD e a válvula pulmonar (Figura 15B). Pelo ETE, o me-lhor corte para visibilizar a valva pulmonar é a 90º, quando ela aparece anteriormente à valva aórtica.

Disfunções das próteses valvares

Disfunção estrutural primária: É assim con-siderada a disfunção que envolve primariamente o funcionamento da prótese, prejudicando sua aber-tura ou fechamento (Tabela 7).

Figura 15: Próteses Tricúspide e Pulmonar

A avaliação do tamanho das câmaras direitas e da Veia Cava Inferior, bem como a função sistólica do VD, deve ser considerada. Embora o ETE esteja in-dicado como complemento na avaliação anatômica/estrutural das disfunções das próteses tricúspides, deve-se lembrar que a tricúspide é a mais anterior das válvulas cardíacas e, portanto, a mais distante do transdutor do ETE. Além disso, esses pacientes muitas vezes são portadores de outras próteses em posição aórtica ou mitral, que podem causar som-bras acústicas na tricúspide, principalmente se fo-rem mecânicas.

Próteses PulmonaresEntre as quatro valvas cardíacas, sem dúvida, a

pulmonar é a menos substituída por próteses. Isso porque as lesões pulmonares são mais raras e os pro-cedimentos terapêuticos, como valvoplastia percu-tânea ou cirurgia reparadora, são mais eficientes. No caso da cirurgia de Ross, a valva pulmonar nativa é retirada para substituir a valva aórtica patológica do próprio paciente, sendo colocada uma biopró-tese em posição pulmonar, a qual pode apresentar degeneração e mal funcionamento32,83. Como em todas as próteses mesmo normofuncionantes, tam-bém em posição pulmonar, ela pode ser restritiva, podendo causar aumento da velocidade do fluxo transprotético. A avaliação ecocardiográfica pode ser realizada por cortes paraesternais transversais, de

Tabela 7: Principais causas de disfunção das Próteses Cardíacas

Disfunções Estruturais Primárias: -Válvulas Mecânicas Regurgitação paravalvar Deiscência da prótese Crescimento de tecido (Pannus) Trombose -Válvulas Biológicas Degeneração dos folhetos Calcificação dos folhetos Regurgitação paravalvarEndocardite Infecciosa -Vegetações -Abscesso ParavalvarEstenose Protética -Trombose valvar ou pannus (Mecânicas) -Calcificação ou pannus (Biológicas)Regurgitação Protética -Paravalvar -TransvalvarComplicações Tromboembólicas Embolia sistêmica Trombose Valvar Contraste Espontâneo (“microtrombos”)Anemia HemolíticaPseudoaneurisma Raiz aórtica Ventrículo esquerdo Fibrosa intervalvar mitro-aórtica

As próteses mecânicas atuais raramente apre-sentam disfunções primárias. Quando ocorrem, são defeitos de design ou desgaste do material da valva, causando refluxos ou estenoses. Essas disfunções ocorriam em modelos antigos, que eventualmente ainda podem estar implantadas em alguns pacien-tes. Entre elas, as primeiras valvas de Starr-Edwards (bola-gaiola) podiam apresentar um defeito chama-do ball variance, uma distorção da bola, causada possivelmente por absorção lipídica. Essa compli-cação ocorria nas bolas formadas com os primeiros

Retirado de: Otto CM.37


72

materiais de Silastic®. A ball variance podia levar à formação e embolizações de trombos ou material da bola defeituosa, ou da própria bola, que se sol-tava da gaiola, ou ainda causar seu emperramento na gaiola84. Defeitos estruturais em valvas de mono-disco ou duplo hemidisco são muito raros. Relatos descrevem vários casos de embolização dos discos dos primeiros modelos comercializáveis das valvas mecânicas de Björk-Shiley, que foram retiradas do mercado84,85. A atual valva de Björk-Shiley apre-senta um design diferente, não existindo relatos de embolização do disco. Também são relatados raros casos de embolizações de outras valvas metálicas de baixo perfil, como Beall, Medtronic-Hall e St. Jude Medical84,86. Há relatos de disfunção em próteses mecânicas devido à imobilização do disco causada pelo tecido subvalvar mitral, nos casos em que o ci-rurgião preserva o tecido subvalvar87,88.

Nas próteses biológicas, os defeitos estruturais são mais comuns do que nas mecânicas, estando, na maioria das vezes, relacionados com o tempo do implante. Poderemos ter calcificações dos folhetos com restrição de sua mobilidade ou ruptura das cúspides. A degeneração das biopróteses, em média, progride lentamente até o sexto ano, aumentado rapidamente depois, devido à degeneração tecidual com fragmentação do colágeno, erosão e calcificação dos folhetos59,89 (Figura 16).

do a um estresse estrutural91. A ruptura dos folhetos é mais frequente em posição mitral do que aórtica92. A incidência de disfunção varia entre 20% a 30% nas biopróteses implantadas até 10 anos e, em mais de 50% com 15 anos, podendo ser mais precoce, caso implantada em indivíduos com menos que 35 anos de idade93. Em 90% dos pacientes acima de 70 anos, no entanto, são relatadas ausências de retrocas em valvas com até 15 anos de implante. Isso pode ser devido à redução da velocidade de degeneração nos idosos, ou maior taxa de óbitos não relacionados às próteses nesse grupo de pacientes84,94. Nos casos de ruptura de bio-prótese mitral, um ou mais folhetos rotos se projetam na sístole em direção ao AE (Figura 17). O refluxo val-var geralmente é grave, podendo ser excêntrico, dire-cionado em oposição ao folheto roto.

Figura 16: Disfunção primária das próteses cardíacas

Quando implantadas em pacientes abaixo de 35 anos, a degeneração pode ser mais acentuada an-tes dos seis anos de implante90. A possibilidade de ruptura dos folhetos aumenta com a idade da valva e geralmente ocorre adjacente à região de uma cal-cificação, embora possa ocorrer precocemente devi-

Figura 17: Disfunção primária das próteses cardíacas

Trombose das próteses valvares. As complicações de tromboembolismo são as mais

frequentes causas de morbidade em pacientes porta-dores de próteses cardíacas. A incidência estimada de eventos clínicos varia entre 0,6% a 2,3% por pacien-te/ ano95-97. Essas complicações vão desde trombose aguda da prótese até eventos embólicos centrais ou periféricos. Existem fatores associados que aumentam o risco de tromboembolismo, como fibrilação atrial, dilatação do AE, aumento e/ou disfunção sistólica do VE e anticoagulação inadequada.

Trombose da prótese pode levar à estenose ou regurgitação valvar. A instalação do quadro clínico pode ser lenta, se o trombo cresce lentamente, ou aguda, caso ocorra obliteração do disco valvar. O ETT está indicado quando existe suspeita clínica de trombose protética ou de fenômenos embólicos. O ETE tem grande sensibilidade e acurácia diagnóstica para detectar trombose das próteses e para avaliar a eficácia terapêutica, principalmente nas válvulas mitrais, uma vez que os trombos frequentemente se instalam na face atrial da prótese e do anel valvar,


73

podendo projetar-se para o interior do anel na diás-tole97-102 (Figura 18A).

com maior incidência de eventos embólicos105,106. Existem dúvidas ainda quanto à sua composição histológica, existindo relatados de fibrina, colágeno, trombos e mesmo composição heterogenia107,108. O fato de se formarem strands, mesmo em pacientes anticoagulados, sugere que eles não são compostos apenas de trombos. Por outro lado, em nossa ex-periência, em vários casos nos quais encontramos strands nas próteses biológicas de pacientes não an-ticoagulados, eles desapareceram após a introdução do medicamento.

Embora a literatura relate a possibilidade de di-ferenciar os strands de trombos e vegetações, devido ao seu tamanho e mobilidade caótica, o diagnóstico diferencial deve estar sempre embasado na corre-lação clínica14. A visibilização de strands pelo ETT em próteses mecânicas é pouco frequente. Isso é explicável pela sombra acústica e reverberações que prejudicam a sua visibilização. Nas biopróteses, no entanto, é possível visibilizá-los pelo ETT (Figura 19A). A maior sensibilidade do ETE permite detec-tar strands em ambos os tipos de próteses109 (Figura

Figura 18: Trombose das próteses

Nos casos de a trombose causar estenose signi-ficativa da prótese, é comum a presença de estase sanguínea e/ou trombos organizados no AE e apên-dice atrial esquerdo (AAE). As tromboses agudas, causando oclusão total da prótese, podem ocorrer nas próteses de monodisco. Nas de duplo hemidis-co, poderemos ter trombose e oclusão de apenas um dos hemidiscos, enquanto o outro mantém a mobilidade, permitindo o enchimento do VE (Fi-gura 18B). A não visibilização de trombos mesmo ao ETE, não permite afastar tromboembolismo quando existe suspeita clínica. Lembramos que a diferenciação entre trombos pedunculados e vege-tações nem sempre é possível, sendo importante a correlação clínica15,103. Na Tabela 8 estão listadas as principais indicações do ETE em pacientes com próteses valvares.

Strands

Foram observadas, durante ETE, imagens fili-formes aderidas às próteses e descritas como fibrin strands (franjas de fibrina)104. São estruturas forma-das por finos filamentos que podem medir vários milímetros de comprimento e apresentam mobi-lidade independentemente da prótese. Podem ser encontradas nos componentes móveis ou região perianular das próteses biológicas ou mecânicas normofuncionantes. Independem do tempo do im-plante, tendo sido visibilizados mesmo 2 horas após troca valvar. Há relatos de associações de strands

Tabela 8: Principais indicações do ETE nas próteses valvares cardíacas

EstenosesSuspeita de trombose ou tromboembolismo.Avaliação evolutiva pós-terapia para trombose valvar.Avaliação da causa da estenose não diagnosticada pelo ETT.

RegurgitaçõesTodas as próteses mitrais.Próteses aórticas com ETT inconclusivo.Conduítes aórticos valvados para avaliação da aorta proximal.

Evento TromboembólicoETT não conclusivo

EndocarditeSuspeita de endocardite – estudo inicialAusência de melhora com terapêutica – estudo evolutivo

Retirado de: Herrera CJ et al.73

Figura 19: Strands


74

19B). Embora a literatura relate presença de strands em próteses mitrais e aórticas104, a incidência é mui-to maior em posição mitral. Talvez isso ocorra em razão de a menor velocidade do fluxo, através da prótese mitral, permitir maior formação de strands, e, também, devido ao ETE proporcionar melhor vi-sibilização da face atrial das próteses mitrais do que a face ventricular das próteses aórticas.

Endocardite infecciosa

A incidência de endocardite infecciosa (EI) em próteses valvares é muito maior do que em valvas nativas, sendo o risco estimado entre 0,5% a 1% ao ano, mesmo com adequada profilaxia110-112. Pa-rece não existir diferenças significativas quanto à incidência em próteses valvas biológicas ou me-cânicas113. Na suspeita clínica de EI, em próteses valvares, deve-se sempre considerar a realização do ETE114. Nas biopróteses, tanto em posição aórtica como mitral, geralmente as vegetações são identi-ficadas pelo ETT (massas de ecos móveis, pedun-culadas e presas aos folhetos), na dependência do seu tamanho e da janela acústica do paciente. Vege-tações maiores do que 10mm têm maior incidência de complicações emboligênicas115,116. Nas biopróte-ses, geralmente ocorre destruição dos folhetos com consequente refluxo valvar (Figura 20A). Nas próte-ses valvas mecânicas, são frequentes vegetações em volta do anel, podendo interferir no componente móvel causando refluxo e/ou estenose. Nas próteses mecânicas mitrais, devido à sombra e reverberações, é raro identificarmos as vegetações com o ETT, es-tando sempre indicado o ETE (Figura 20B).

dendo causar abscessos anulares, abscessos septais, pericardite, trajetos fistulosos e deiscência da próte-se, com regurgitação valvar de importante repercus-são hemodinâmica. O ETE define melhor os abs-cessos perianulares, que se apresentam como massas ecolucentes, localizadas junto ao anel da prótese, sendo mais frequentes na junção do anel mitrala-órtico115,116. Uma região mais espessa com ecos mais densos na região perianular, sem formação cística, pode representar a fase inicial ainda não abscedada dessa complicação (Figura 21A). Devido à fragilida-

Figura 20: Endocardite

As complicações causadas pela EI são frequentes. As infecções das valvas mecânicas frequentemente se estendem além do anel da prótese, para o tecido pe-rianular e para a fibrosa intervalvar mitroaórtica, po-

de da região fibrosa, esses pacientes podem apresen-tar deiscência de sutura e refluxo perianular. Outra complicação não rara é o envolvimento de mais de uma valva no processo infeccioso117-119. Importan-te enfatizar que ao ecocardiograma, muitas vezes é impossível diferenciar trombos de vegetações, sendo a correlação clínica fundamental para fechar o diag-nóstico.

PseudoaneurismasO pseudoaneurisma da fibrosa mitroaórtica é

uma complicação rara após implante protético. Ocorre uma fragilidade e dilatação do tecido fibroso que forma a junção entre o anel mitral anterior e o anel aórtico posterior. Os achados, nesses casos, são de uma formação sacular entre a aorta e o AE, que se comunica com o VE120,121 (Figura 21B). A causa mais frequente que leva à formação desses pseudoaneu-rismas é a EI pós-implante de próteses esquerdas, podendo também ocorrer espontaneamente, sem causa infecciosa. Raramente esses pseudoaneurismas rompem-se, causando refluxo ou derrame pericárdi-co120,122.

Deiscência da próteseDeiscência das próteses geralmente é devido à

soltura de um ou mais pontos na região de fixação

Figura 21: Complicações da endocardite


75

do anel. A causa pode ser infecciosa, técnica cirúr-gica inadequada ou fragilidade do tecido do pa-ciente88. Quando ocorre ruptura de vários pontos, a valva pode desprender-se parcialmente do anel, apresentando um movimento pendular, caracterís-tico das deiscências, e pode ser diagnosticado pelo ecocardiograma, tanto em posição aórtica como mitral (Figura 22). Nesses casos, ocorrem refluxos perivalvares importantes. Como já relatado, a EI pode envolver o anel, principalmente, nas próteses valvas mecânicas, causando dissecções ou abscessos perianulares, que também podem levar à deiscência protética.

trombose, por sua vez, geralmente é aguda e pode estar associada a fenômenos embólicos. Atualmen-te, o anel das próteses mecânicas apresenta bordas mais altas, dificultando o crescimento de tecido fi-broso para seu interior.

HemóliseHemólise decorre da destruição mecânica das

hemácias por trauma. Graus leves de hemólise po-dem estar presentes em 50% a 95% de pacientes portadores de próteses valvas mecânicas normo-funcionantes. Graus maiores que causem anemia, raramente, ocorrem e geralmente estão associados a refluxos das próteses127,128. As biopróteses normais parecem não causar hemólise, enquanto que as pró-teses de duplo hemidisco apresentam uma incidên-cia muito baixa. No entanto, graus importantes de hemólise podem ocorrer com refluxos centrais ou perivalvares, ou com estenoses importantes, devido à rápida aceleração e desaceleração do fluxo san-guíneo129. Não parece existir correlação do grau de refluxo periprotético com o surgimento de hemóli-se, podendo existir mesmo na presença de refluxos leves. Desse modo, a confirmação clínica e labora-torial de hemólise na avaliação evolutiva de uma prótese até então normofuncionante deve levantar suspeita de disfunção, estando indicado realizar ETT e mesmo o ETE para afastar, principalmente, incompetência perianular em próteses mitrais.

Implantes percutâneos de próteses cardíacasRecentes avanços tecnológicos e desenvolvimen-

to de materiais autoexpansíveis e com memória permitiram o desenvolvimento de estruturas pro-téticas, que podem ser implantadas no coração por via percutânea ou transapical. Essas próteses têm hoje um papel importante no tratamento, princi-palmente, de pacientes valvulopatas idosos e que, por vários motivos, têm alto risco para correção val-var cirúrgica.

Implante percutâneo da protese Válvula aórtica

A troca valvar aórtica percutânea, realizada pela primeira vez em 2.002, por Alan Cribier et al.130, foi desenvolvida para atender aos pacientes consi-

Figura 22: Deiscência de prótese mitral

PannusO crescimento de tecido fibroso, em volta e no

interior do anel da prótese, interferindo na mobili-dade do seu componente móvel, é conhecido como pannus formation123-125. Devido ao crescimento do tecido fibroso ser lento, essa complicação é tardia, raramente acontecendo antes de seis meses pós-im-plante. Acomete principalmente as próteses mecâni-cas, tanto em posição mitral como aórtica, podendo causar estenose, insuficiência ou dupla disfunção. O diagnóstico diferencial deve ser feito com trombose da prótese.

Conforme Baterseas et al.126 demonstraram, a disfunção da prótese por trombose ocorre com menor tempo de implante, início mais recente dos sintomas até o diagnóstico e pior controle da anti-coagulação em relação aos pacientes que tiveram o pannus como causa da disfunção protética. A visi-bilização do pannus pelo ecocardiograma é difícil, pois está no interior do anel e não é móvel126. Como a formação do pannus é lenta, a redução progressiva da mobilidade da prótese poderá ser detectada pelo aumento do gradiente valvar durante ETT evoluti-vos de rotina, mesmo antes de surgirem sintomas. A


76

derados inoperáveis, que hoje representam um terço dos portadores de estenose aórtica grave. Existem atualmente duas técnicas de implantação valvar transcateter: a prótese Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences AS, Irvine, Califórnia), implantada por meio de expansão por balão e a prótese CoreValve-Revalving (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia) que possui um mecanismo de expansão própria.

A CoreValve foi implantada pela primeira vez em 2.004131. Ela é feita com três folhetos de peri-cárdio porcino montados dentro de um stent au-toexpansível de Nitinol e que mede 5cm de com-primento (Figura 23). Como o material é retrátil,

que a aorta ascendente seja menor do que 44mm e a distância do seio coronariano ao anel valar seja maior de 14mm. Esse procedimento já é realizado com bons resultados, inclusive, em alguns centros cardiológicos no Brasil132-134. A Figura 24 mostra o ETT de uma paciente com estenose aórtica pré e pós-implante percutâneo com CoreValve.

Figura 23: CoreValve

pode ser colocada dentro de um cateter (bainha 16F – 6mm). O procedimento é realizado dentro da sala de Hemodinâmica. O cateter com a prótese é introduzido, via retrógrada, pela artéria femoral e, quando a prótese é liberada de dentro do cateter, ela se posiciona no anel aórtico e volta a sua forma inicial, uma vez que o Nitinol tem memória.

A parte inferior (proximal) tem menor diâmetro e grande força radial, afastando os folhetos calci-ficados da valva aórtica nativa e permitindo fixar adequadamente a prótese na VSVE. A parte média é onde se encontram suturados os folhetos e a parte superior (distal) que é de maior diâmetro, expan-de-se para fixação na aorta ascendente. A malha do stent é suficientemente aberta para permitir o aces-so de catéteres aos óstios coronarianos, depois de implantada. A CoreValve é disponibilizada em dois tamanhos: 26mm e 29mm.

Para que o paciente possa receber o dispositivo, existem vários critérios, sendo que alguns podem ser avaliados pela ecocardiografia. Para uma válvula de 26mm, por exemplo, é preciso que o anel aórtico nativo possua entre 20-23mm, que o diâmetro na região dos seios de valsava seja maior do que 27mm,

A prótese Edwards SAPIENS é confeccionada com três folhetos de pericárdio bovino suturados, dentro de um stent. Esse dispositivo não é autoex-pansível e deve ser implantado com um balão ex-pansível. É uma válvula prótese menor, em compa-ração com a CoreValve, e disponível nos tamanhos 23 e 26mm, requerendo um anel valvar nativo de 18 a 21mm e uma distância entre o anel valvar e ós-teo coronariano maior do que 10mm. Essa prótese não requer medidas dos seios de valsava e pode ser implantada, via percutânea retrógrada, pela artéria femoral ou via transapical (Figura 25). Nesse caso, o procedimento é realizado no centro cirúrgico e o ci-rurgião cardíaco faz uma pequena incisão na região apical do VE, por onde será introduzido o cateter com a prótese.

Figura 24: ETT pré e pós Core Valve

Figura 25: Prótese de Edward Sapiens

As possíveis complicações dessas próteses in-cluem obstrução do seio coronariano, refluxo pa-ravalvar, deslocamento da prótese, trauma da raiz


77

aórtica e, muito raramente, embolização valvar com conversão para cirurgia aberta. A complicação mais frequente é o BAV com necessidade de implantação de marca-passo, principalmente para a CoreValve, sendo a maior parte dos casos decorrente do mal posicionamento e implantação de próteses de ta-manho inadequado.

O ETT é importante para identificar os critérios de exclusão como, por exemplo, estenose subaórti-ca, insuficiência mitral grave, HVE severa ou fração de ejeção menor do que 20%. Os pacientes, que não forem excluídos pelo ETT, deverão realizar o TEE. Nessa etapa, vamos afastar trombos atriais e realizar as medidas mais precisas para escolha da prótese a ser implantada, como o diâmetro do anel valvar e largura da aorta ascendente.

Valve-in-valveAs próteses biológicas degeneram com o passar

dos anos e, eventualmente tornam-se estenóticas ou insuficientes. A retroca, única opção de trata-mento até os dias atuais, tem grande morbidade e está contraindicada em alguns pacientes idosos ou em pacientes que já se submeteram a duas ou mais cirurgias cardíacas.

Com o desenvolvimento das próteses expansíveis, é possível atualmente implantar um stent valvado, por meio de um cateter dentro de uma prótese bio-lógica que esteja com disfunção. Esse procedimento tem sido chamado de valve-in-valve135 e pode ser realizado nas próteses biológicas que estejam calci-ficadas ou rotas, em posição mitral, aórtica (Figura 26), tricúspide ou pulmonar. O procedimento é feito na sala de hemodinâmica, com anestesia ge-

ral e com monitoramento pelo ETE. As próteses biológicas estenóticas são dilatadas com um cateter balão, antes do implante do stent. Nos implantes da valve-in-valve em posição mitral ou aórtica, po-dem ser utilizadas as vias transapical ou percutânea transarterial (via femoral). Para a posição pulmonar, utiliza-se a via percutânea venosa. O único implan-te de stent em prótese biológica tricúspide, descrito até o momento, foi feito via pequena toracotomia com acesso direto pelo AD135.

Figura 26: Valve in Valve

Figura 27: Mitral Clip

Mitral clipA insuficiência mitral é uma condição clinica

progressiva e debilitante, na qual, até pouco tem-po, as únicas opções de tratamento definitivo re-queriam intervenção cirúrgica. O reparo de válvula mitral transcateter é uma técnica recente que tem chamado a atenção por sua simplicidade de exe-cução e resultados positivos em curto prazo. Exis-tem atualmente dois dispositivos percutâneos para uso no mercado: o MitraClip (Evalve, Inc, Redwood City, Califórnia) e Mobius II (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia).

Ambos os dispositivos são baseados na técnica cirúrgica de reparo, desenvolvida pelo Dr. Ottavio Alfieri, em que a borda livre do folheto anterior da válvula mitral é ligada ao folheto posterior, criando um ponto de coaptação permanente e dois orifícios de passagem de sangue. Na técnica transcateter o Clip mitral é introduzido pela veia femoral para o AD, passando para o AE por punção transeptal e chegando ao VE por meio da válvula mitral. O dis-


78

Referências

1. Harken DE, Soroff MS, Taylor MC,Lefemine AA, Gupta SK, Lunzer S. Partial and complete prostheses in aortic insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg. 1960;40:744-62.

2. Starr A, Edwards M. Mitral replacement: Clinical ex-perience with a ball valve prosthesis. Ann Thorac Surg. 1961;154:726-40

3. Harken DE. Heart valves: Ten commandments and still counting. Ann Thorac Surg. 1989;48(Suppl3):S18-9.

4. Assef JE, Barreto RBM, Tasca R. Avaliação das próteses valvares. Rev bras ecocardiogr. 2001;14(4); 64 - 77.

5. Tasca R. Avaliação das próteses cardíacas pela ecoDop-plercardiografia. Rev bras ecocardiogr. 1990; 3(7):7- 54

6. Tasca R. Avaliação ecocardiográfica das próteses valvares

positivo possui dois braços que abrem e fecham e protegem os folhetos, quando eles são capturados durante o fechamento dos braços. Tanto os braços quanto as garras do clip são revestidas de poliéster para promover crescimento tecidual ao seu redor. O procedimento deve ser realizado com anestesia geral e guiado pelo ETE (Figura 27).

A segurança e a viabilidade do procedimento já foram comprovadas por estudos anteriores, mas o EVEREST II136 é o primeiro ensaio randomizado a comparar diretamente os resultados do dispositivo contra o padrão ouro, a cirurgia. Os melhores re-sultados foram obtidos, principalmente, em pacien-tes com doença degenerativa, prolapso da válvula mitral ou alguma outra doença degenerativa que produz regurgitação mitral central nos segmentos A2/P2. Já os casos em que a linha de coaptacão da válvula foi destruída, como por exemplo, nas insufi-ciências mitrais isquêmicas, os resultados não foram favoráveis.

O clip mitral é um procedimento recente e pro-missor que já pode ser realizado com segurança. Porém ele não deve ser encarado como uma substi-tuição à cirurgia de reparo ou troca, principalmen-te, pelo fato de o resultado estar relacionado não só com a curva de aprendizado dos profissionais, ca-racterísticas anatômicas da válvula, como também, e principalmente com a escolha do paciente a ser submetido.

cardíacas. In: Silva CES, (Ed).Ecocardiografia : princípios e Indicações clínicas. Rio de Janeiro: Revinter; 2007. p. 551-607.

7. Seward JB, Khandheria BK, Oh JK, Abel MD, Hughes RW Jr, Edwards WD, et al. Transesophageal echocar-diography: Technique, anatomic correlations, imple-mentation, and clinical applications. Mayo Clin Proc. 1988;63(7):649-80.

8. Spanó LMA, Tasca R, Weitzel LH. Ecocardiograma Tran-sesofágico: experiência de 510 casos realizados no Car-diolab (resumo). Rev bras ecocardiogr. 1991; 4: (12) .

9. Tasca R, Spanó LMA, Pimentel P, Weitzel LH, Tress JC, Moll JN. Ecocardiograma transtorácico x transesofágico na abordagem das próteses valvares cardíacas (resumo). Rev bras ecocardiogr. 1991; 4(12): TO-11.

10. Herrera CJ, Chaudhry FA, Mehlman DJ, Mulhern KM, 0’Rourke RA, Zabalgoitia M. Value and limita-tions of transesophageal echocardiography in evaluating pros¬thetic or bioprosthetic valve dysfunction. Am J Car-diol. 1992;69(6):697-9.

11. Sezai A, Shiono M, Orime Y, Hata H, Yagi S, Tsukamoto S, et al. Three dimensional transesophageal echocardio-graphic assessment for prosthetic valves [abstract]. J Jap Assoc Thor Surg. 1997;45(8):1084-9.

12. Mannaerts H, Li Y, Kamp O, Valocik G, Hrudova J, Ripa S. Quantitative assessment of mechanical prosthetic valve area by 3-dimensional transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2001;14(7):723-31.

13. Singh P, Inamdar V, Hage F.G, Kodali V, Karakus G, Suwanjutah T, et al. Usefulness of live/real time three-di-mensional transthoracic echocardiography in evaluation of prosthetic valve function: J Ultrasound Allied Tech. 2009;26(10):1236-49.

14. Otto CM. The practice of clinical echocardiography.Phi-ladelphia: W.B. Saunders Company.1997p.797-919.

15. Weitzel LH, Tasca R, Spanó LMA, Moll JN. Avaliação não invasiva das próteses valvares cardíacas – do estetos-cópio ao ecocardiograma transesofágico. Rev bras ecocar-diogr. 1992;17:26-34.

16. Kaster RL, Lillehei CW, Starek PJK. The Lillehei-Kaster pivoting disc aortic prosthesis and a comparative study of its pulsatile flow characteristics with four other prosthe-ses. Trans Am Soc Artif Intem Organs.1970;16:233-43.

17. Hall KV. The medtronic hall heart valve: background, latest results, and future work. Ann Thorac Surg.1989; 48(3 Suppl):S47-S48.

18. Zabalgoitia M. Ecocardiographic of prostethic heart val-ves. Austin: Landes; 1994.

19. Gott VL, Daggett RL, Young WP. Development of a car-bon-coated, central-hinging, bileaflet valve. Ann Thorac Surg. 1989;48 (Suppl 3):S28-S30.

20. Wang JH. The design simplicity and clinical elegance


79

pulmonary autograft in the aortic position in adults in-crease in diameter? An echocardiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113(4):667-74.

36. Lange HW, Olson JD, Pederson WR, Kane MA, Daniel JA, Mooney MR, et al. Transesophageal color Doppler echocardiography of the normal St Jude Medical mitral valve prosthesis. Am Heart J. 1991;122(2):489-94.

37. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Phila-delphia: Saunders; 2004. p.355-81.

38. Miller FA, Khanderia BK, Tajik AJ. Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves. In: Freeman WK, ed. Transesophageal echocardiography. Boston:Little, Brown; 1994.p. 243.

39. Roberts WC, Sullivan MF. Clinical and necropsy obser-vations early after simultaneous replacement the mitral and aortic valves. Am J Cardiol. 1986; 58(1):1067-84.

40. Walther T, Falk V, Autschbach R, Scheidt A, Baryalei M, Schindewolf K, et al. Hemodynamic assessment of the stentless Toronto SPV bioprosthesis by echocardiograhy. J Heart Valve Dis. 1994;3(6):657-65.

41. Yoganathan AP, Travis BR. Fluid dynamics of prosthetic valves. In: Otto CM (ed). The practice of clinical Echo-cardiography. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p.501-24.

42. Tasca R, Moll J. Avaliação das próteses mitrais pelo ecoDoppler de esforço (resumo). Arq Bras Cardiol. 1987;49(Suppl 1):114.

43. Rosenhek R, Binder T, Maurer G, Baumgartner H. Normal values for Doppler echocardiographic assess-ment of heart valve prostheses. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(11),1116-27.

44. Malouf JF, Ballo M, Connolly HM, Hodge DO, Her-ges RM, Mullany CI, et al. Doppler echocardiography of 119 normal-functioning St Jude Medical mitral valve prostheses: A comprehensive assessment including time-velocity integral ratio and prosthesis performance index. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(3): 252-6.

45. Goetze S, Brechtken J, Agler DA, Thomas JD, Sabik JF, Jaber WA. In vivo short-term Doppler hemodynamic profiles of 189 Carpentier-Edwards perimount pericar-dial bioprosthetic valves in the mitral position. J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17(9):981-7.

46. Jones M, Eidbo E. Doppler color flow evaluation of Prosthetic Mitral valves: Experimental epicardial studies. J Am Cardiol.1989; 13(1):234-40.

47. Bech-Hanssen O, Wallentin I, Larsson S, Caidahl K. Reference Doppler echocardiographic values for St. Jude Medical, omnicarbon, and biocor prosthetic val-ves in the aortic position. J Am Soc Echocardiogr. 1998 ;11(5):466-77.

48. Solowiejczyk DE, Yamada I, Cape EG, Manduley RA, Gersony WM, Jones M, et al. Simultaneous Doppler and

of the St. Jude Medial heart valve. Ann Thorac Surg. 1989;48 (Suppl 3):S55-S56.

21. Carpantier A, Lemeigre G, Robert L. Biological factors affecting long-term of valvular heterografts. J Thorac Cardio Vasc Surg. 1969;58(4):467-83.

22. Buch WS, Pipkim RD, Hancock WD, Fogarty TJ. Mi-tral valve replacement with the Hancock Stabilized glu-taraldehyde valve. Arch Surg. 1975;110(11):1408-15.

23. Thomson FJ, Barratt Boyes BG. The glutaraldehyde-tre-ated heterograft valve: some engineering observations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977; 74(2):317-21.

24. Yoganathan AP, Eberhardt CE, Walker PG. Hydrodyna-mic performance of the Medronic Freestyle aortic root bioprosthesis. J Heart Valve Dis. 1994;3(5):571-80.

25. O’Brien MF. The Cryolife-O’Brien composite aortic stentless xenograft: Surgical technique of implantation. Ann Thorac Surg. 1995;60(Supll 2):S410-S413.

26. Pelletier LC, Carrier M, Leclerc Y, Lepage G, de Gui-se P, Dyrda I. Porcine versus pericardial bioprostheses: a comparison of late results in 1,593 patients. Ann Thorac Surg. 1989;47(3):352-61.

27. Frater RWM, Cosgrove CM, Furlong P, Okies JE, Colburn LQ, Katz AS, et al. Long term durability and patient functional status the Carpentier-Edwards Peri-mount Pericardial Bioprosthesis in the aortic position. J Heart Valve Dis. 1998;7(1):48-53.

28. Gregori FJ, Silva SS, Peixoto RS, Façanha LA, Kreling PA, Canesin O. Avaliação hemodinâmica tardia da val-va de dura-mater em posição mitral. Arq Bras Cardiol. 1978;31(1):15.

29. Beall AC, Morris GC, Cooley DA, de Bakey E. Homo-transplantation of the aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 1961;42:497-506.

30. Jaffe WM, Coverdale HA, Roche AH, Brandt PW, Or-miston JA, Barran Boyes BG. Doppler echocardiography in the assessment of the homograft aortic valve. Am J Cardiol. 1989;63(20):1466-70.

31. Kirklin JK, Smith D, Novick W, Naftel DC, Kirklin JW, Pacifico AD, et al. Long-term function of cryopreserved aortic homografts:a ten year study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(1):154-65.

32. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. Lancet. 1967; 2(7523):956-8.

33. Briand M, Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier P. Midterm echocardiographic follow-up after Ross operation. Circu-lation. 2000;102(19 Suppl 3);10-4.

34. Porter GF, Skillington PD, Bjoksten AR, Morgan JG,Yapanis AG, Grigg LE. Exercise hemodynamic per-formance of the pulmonary autograft following the Ross procedure. J Heart Valve Dis. 1999;8(5):516-21.

35. Hokken RB, Bogers AJ, Taams MA, Scheks-Berhourt MB, van Herwerden LA, Roelandt JR, et al. Does the


80

catheter transvalvular pressure gradients across St Jude mitral valve prosthesis: in vivo study in a chronic animal model with pediatric valve sizes. J Am Soc Echocardiogr. 1998;11(12):1145-54.

49. Badano L, Mocchegiani R, Bertoli D, DeGaetano G, Carratino L, Pasetti L, et al. Normal echocardiographic characteristics of the sorin bicarbon bileaflet prosthetic heart valve in the mitral and aortic positions. J Am Soc Echocardiogr. 1997; 10(6):632-43.

50. Kohler J, Wirtz R, Fehske W. In vitro steady leakage jet formation of technical heart valve prostheses: A photo vi-deo optical and color Doppler study. In: Liepschs D, (ed) .Third International Symposium on Biofluid Mechanics. Munich: VDI-Verlag; 1994. p. 315-23.

51. Hixson CS, Smith MD, Mattson MD, Moris EJ, Lenho-ff SJ, Salley RK. Comparison of transesophageal color flow Doppler imaging of normal mitral regurgitam jets in St. Jude Medical and Medtronic-Hall prostheses. J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(1):57-62.

52. Jones M, McMillan ST, Eidbo EE, Woo Y-R, Yogana-than AP. Evaluation of prosthetic heart valves by Dop-pler flow imaging. Echocardiograhy. 1986;3(6):513-25.

53. Hatle L, Angelsen B. Doppler uutrasound in clinical cardiology: physical principies and clinical applications .2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger. 1985. p.188-205.

54. Catherine M. Valvular heart disease 2nd ed. Philadel-phia:Saunders; 2004. p. 437-81.

55. Ren JF, Chandrasekaran K, Mintz GS, Ross J, Penno-ck Rs, Franke WS. Effects of depressed left ventricular function on hemodynamics of normal St Jude Medical prosthesis in the aortic valve position. Am J Cardiol. 1990;65(15):1004-9.

56. Rothbart RM, Castriz JL, Harding LV, Russo CD, Tea-gue SM. Determination of aortic valve área by two-di-mensional and Doppler echocardiography in patients with normal and stenostic bioprosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):817-24.

57. Saad RM, Olmos L, Rubio N, Zoghbi WA. Applica-tion of the continuity equation to the evaluation of St Jude prosthetic aortic valve dysfunction. Circulation. 1997;80(9):1239-42.

58. Chafizadeh ER, Zoghbi WA. Doppler echocardiographic assessment of the St. Jude Medicai prosthetic valve in the aortic position using the continuity equation. Circula-tion. 1991;83(1):213-23.

59. Nanda NC, Cooper JW, Mahan EF, Fan PH. Echocar-diographic assessment of prosthetic valves. Circulation.1991;84(Suppl I):I228-I239.

60. Dumesnil JG, Honos GN, Lemieux M, Beauchemin J. Validation and applications of mitral prosthetic valvu-lar areas by Doppler echocardiography. Am J Cardiol. 1990;65(22):1443-8.

61. Zabalgoitia M. Ecocardiographic assessment of prosthetic heart valves. Curr Probl Cardiol. 2000;25(3):157-218.

62. Nellessen U, Masuyama T, Appleton CP, Tye T, Popp RL. Mitral prosthesis malfunction. Comparative Doppler echocardiographic studies of mitral prostheses before and after replaecment. Circulation. 1989; 79(2):330-6.

63. Nellessen U, Schnittger I, Appleton CP, Masceyama T, Bolger A, Fischell TA, et al. Transesophageal two-dimen-sional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses. Circulation. 1988;78(4):848-55.

64. Khandheria BK, Seward JB, Oh JK,freeman WK, Ni-chols BH, Sinak LJ, et al. Value and limitations of transe-sophageal echocardiography in assessment of mitral valve prostheses. Circulation. 1991;83(6):1956-68.

65. Daniel WG, Mugge A, Grote J, Hausman WK, Nikutta P, Laas J, et al. Comparison of transthoracic and transeso-phageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol. 1993;71(2):210-5.

66. Alam M, Rosman HS, Lakier JB, Kemp S, Khaja F, Hau-tamaki K, et al. Doppler and echocardiographic features of normal and dysfunctioning bioprosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 1987;10(4):851-8.

67. Sagar KB, Wann LS, Paulsen WJ, Romhilt DW. Do-ppler echocardiographic evaluation of Hancock and Bjork-Shiley proslhetic valves. J Am Coll Cardiol. 1986; 7(2):681-7.

68. Flachskampf FA, O’Shea JP, Griffin BP, Guerrero L, Wey-man AE, Thomas JD. Patterns of normal transvalvular regurgitarion in mechanical valve prostheses. J Am Coll Cardiol.1991;18(6):1493-8.

69. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, Czer L, Maurer G. Effect of prosthetic aortic valve design on the Doppler-catheter gradient correlation: an in-vitro study of normal St. Jude, Medtronic-Hall, Starr-Edwards and Hancock val-ves. J Am Coll Cardiol.1992;19(22):324-32.

70. Cohen GI, Davison MB, Klein AL, Salcedo EE, Stewart WJ. A comparison of flow convergence with other trans-thoracic echocardiographic indexes of prosthetic mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr.1992;5(6):620-7.

71. Come PC. Pitfalls in the diagnosis of periprosthetic val-vular regurgitation by pulsed Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1987;5(9):1176-9.

72. Hall SA, Brickner E, Willett DL, Irani WN, Afridi I, Grayburn PA. Assessment of mitral regurgitation severity by Doppler color flow mapping of the vena contracta. Circulation. 1997;95(2):636-42.

73. Chao K, Moisés VA, Shandas R, Elkadi T, Sahn DJ, Wein-traub R. Influence of the Coanda effect on color Doppler jet area and color encoding. In vitro studies using color Doppler flow mapping. Circulation. 1992;85(1):333-41.


81

74. Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Echocardiogr. 1991;4(4):379-92.

75. Castello R, Pearson AC, Lenzin P, Labovitz AJ. Effect of mitral regurgitation on pulmonary venous velocities derived from transesophageal echocardiography color-guided pulsed Doppler imaging. J Am Coll Cardiol. 1991;17(1):1499-506.

76. Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 1978;5(1):20-4.

77. Christakis GT, Joyner CD, Morgan CD, Fremes SE, Buth KJ, Left ventricular mass regression early after aortic val-ve replacement. Ann Thorac Surg. 1996;62(4):1084-9.

78. Dumesnil JG, Honos GN, Lemieux M, Beauchemin J. Validation and applications of indexed aortic prosthetic valve areas calculated by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1990;16(3):637-43.

79. Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clini-cal impact of prosthesispatient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol. 2000;36(4):1131-41.

80. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS, Grayburn PA, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22(9):975-1014.

81. Connolly HM, Miller FA Jr, Taylor CL, Naessens JM, Seward JB, Tajik AJ. Doppler hemodynamic profiles of 82 clinically and echocardiographically normal tricuspid valve prostheses. Circulation. 1993;88(6):2722-7.

82. Kobayashi Y, Nagata S, Ohmori F, Eishi K, Nakano K, Miyatake K. Serial Doppler echocardiographic evalua-tion of bioprosthetic valves in the tricuspid position. J Am Coll Cardiol. 1996;27(7):1693-7.

83. Carr-White GS, Kilner PJ, Hon JK,Rutledge T, Edwards S, Burman E, et al. Incidence, location, pathology, and significance of pulmonary homograft stenosis after the Ross operation. Circulation. 2001;104(Suppl 1): 16-20.

84. Grunkemeier GL, Starr A, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valve performance: Long term follow-up. Curr Pro-bl Cardiol. 1992;17(6):331- 406.

85. Lindblom D, Rodriguez I, Bjork VO. Mechanical failure of the Bjork-Shiley valve: updated follow-up and consi-derations on prophylactic rereplaccment. J Thorac Car-diovasc Surg. 1989;97(l):95-7.

86. Silver MD, Wilson GJ. The pathology of wear in the Beall model 104 heart valve prosthesis. Circulation. 1977;56 (4): 1617-22.

87. Spanó LMA, Ribeiro CL, Tasca R. Aspectos ecocardio-gráficos pós-cirurgia para implante de prótese biológica em posição mitral com manutenção do aparelho subval-var. Rev bras ecocardiogr. 1995;12(Suppl 1):64.

88. Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. Saint Louis: Mosby 1996.

89. Gallo I, Nistal F, Blasquez R. Incidence of primary tissue valve failure in porcine bioprosthetic heart valves. Ann Thorac Surg. 1988;45(1):66-70.

90. Magilligan DJ Jr, Lewis JW Jr, Jara FM, Lee MW, Alan M, Riddle JM, et al.. Spontaneous degeneration of porcine bioprosthetic valves. Ann Thorac Surg. 1980;30(3):259-65.

91. Ishihara T, Ferrans VJ, Boyce SW, Jones M, Ro-berts WC. Structure and classification of cuspal tears and perfurations in porcine bioprosthetic cardiac valves im-planted in patients. Am J Cardiol. 1981;48(4):665-78.

92. Jamieson WR, Tyers GF, Janusz MT, Miyagishims RT, Munro AL, Ling H, et al. Age as a determinant for se-lection of porcine bioprostheses for cardiac valve repla-cement: experience with Carpentier-Edwards standard bioprosthesis. Can J Cardiol. 1991; 7(4):181-8.

93. Fann JI, Miller DC, Moore KA, Mitchell RS, Oger PE, Stenson EB, et al. Twenty-year clinical experien-ce with porcine bioprostheses. Ann Thorac Surg. 1996;62(5):1301-11.

94. Jones EL, Weintraub WS, Craver JM, Guyton RA, Co-hen CL, Corrigan VE, et al.Ten-year experience with the porcine bioprosthetic valve: Interrelationship of valve survival and patient survival in 1,050 valve repla-cements. Ann Thorac Surg. 1990;49(3):370-83.

95. Edmunds LH Jr. Thromboembolic complications of current cardiac valvular prostheses. Ann Thorac Surg. 1982;34(1):96-106.

96. Debetaz LF, Ruchat P, Hurni M, Fischer A, Stumpe F, Sadeghi H, et al.. St. Jude Medical valve prosthesis: An analysis of long-term outcome and prognostic factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113(1):134-48.

97. Florez S, Dl Stefano S, Carrascal Y, Bustamante J, Ful-quet E, Echeverria JR, et al. Valve replacement with the Omnicarbon valve prosthesis: A 10-year follow-up. Arq Bras Cardiol. 2005;84(5):371-5.

98. Young E, Shapiro SM, French WJ, Ginzton LE. Use of transesophageal echocardiography during throm-bolysis with tissue plasminogen activator of a throm-bosed prosthetic mitral valve. J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(2):153-8.

99. Lanzieri M, Michaelson S, Cohen IS. Transeso-phageal echocardiography in the diagnosis of mi-tral bioprosthetic obstruction. Crit Care Med. 1991;19(7):979-81.

100. Habib G, Cornen A, Mesana T, Monties JR, Djiane P, Luccioni R. Diagnosis of prosthetic heart valve throm-bosis. The respective values of transthoracic and tran-soesophageal Doppler echocardiography. Eur Heart J. 1993;14(4): 447- 55.


82

101. Gueret P, Vignon P, Fournier P, Chabernand JM, Gomes M, Lacroit P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstruetive throm-bosis of mechanieal mitral valve prosthesis. Circulation. 1995;91(1):103-10.

102. Katz M, Tarasoutchi F, Grinberg M. Terapêutica trom-bolítica em trombose de prótese valvar. Arq Bras Cardiol. 2005;85(1):76-8.

103. Effron MK, Popp RL. Two-dimensional echocardio-graphic assessment of bioprosthetic valve dysfunction and infective endocarditis. J Am Coll Cardiol.1983; 2(4):597-606.

104. Ionescu AA, Moreno P, Dunstan FD, Butchart EG, Fraser AG. Mobile echoes on prosthetic valves are not reprodu-cible: Results and clinical implications of a multicentric study. Eur Heart J. 1999;20(4):140-7 .

105. Isada LR, Torelli JN, Stewart WJ, Klein AL. Detection of fibrous strands on prosthetic mitral valves with tran-sesophageal echocardiography: another potential embolic source. J Am Soc Echocardiogr. 1994;7(5):641-51.

106. Orsinelli DA, Pearson AC. Detection of prosthetic valve strands by transesophageal echocardiography: Clinical significance in patients with suspected cardiac source of embolism. J Am Coll Cardiol. 1995;26(7):1713-8.

107. Ionescu AA, Newman GR, Butchart EG, Fraser AG. Morphologic analysis of a strand recovered from a pros-thetic mitral valve: No evidence of fibrin. J Am Soc Echo-cardiogr. 1999;12(2): 766-8.

108. Rozich JD, Edwards WD, Hanna RD, Laffey DM, Jo-hnson GH, Klarich KW. Mechanical prosthetic valve-associated strands: Pathologic correlates to transesopha-geal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16 (1):97-100.

109. Stoddar MF, Dawkins PR, Longaker RA. Mobile strands are fre-quently attached to the St Jude Medical mitral valve prosthesis as assessed by two-dimensional transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992;124(3):671-4.

110. Thevenet A, Albat B. Long term follow up of 292 patients after valve replacement with the Omni-carbon prosthetic valve. J Heart Valve Dis. 1995; 4(6):634-9.

111. Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA. Aortic valve replace-ment in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medicai valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis. 1996;5(5):491- 7.

112. Heimberger TS, Duma RJ. Infections of prosthetic heart valves and cardiac pacemakers. Inf Dis Clin North Am. 1989;3(2):221-45.

113. Hammermeister KE, Henderson WG, Burchfiel CM, So-thi GK, Souchek J, Oprian C, et al. Comparison of ou-tcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a rando-mized trial . J Am Coll Cardiol. 1987;10(4):719-32.

114. Yvorchuk KJ, Chan KL. Application of transthoracic and transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis. J Am Soc Echo-cardiogr. 1994; 14(3 Pt1):294-308.

115. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E, Da-vidoff R, Thomas JO, et al. Echocardiographic asses-sment of patients with infectious endocarditis: Pre-diction of risk for complications. J Am-Coll CardioI. 1991;18(5):1191-9.

116. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocar-diography in infective endocarditis: reassessment of prog-nostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol. 1989; 14(3):631-8.

117. Baumgartner FJ, Omari BO, Robertson JM, Nelson RJ, Pandya A, et al. Annular abscess in surgical endocarditis: Anatomic, clinical, and operative features. Ann Thorac Surg. 2000;70(2)442-7.

118. Lerakis S, Taylor WR, Lynch M, Litman C, Clements S, Thompson T, et al. The role of transesophageal echo-cardiography in the diagnosis and management of pa-tients with aortic perivalvular abscesses. Am J Med Sci. 2001;321(2):152-5.

119. Cosmi JE, Tunick PA, Kronzon . Mortality in pa-tients with paravalvular abscess diagnosed by transe-sophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(7):766-8.

120. Chesler E, Korns ME, Porter GE, Reyes CN, Edwar-ds JE. False aneurysm of the left ventricle seconda-ry to bacterial endocarditis with perforation of the mitral-aortic interventricular fibrosa. Circulation. 1968;37(4):518-23.

121. Afridi I, Apostolidou MA, Saad RM, Zoghbi WA. Pseu-doaneurysms of the mitral-aortic intervalvular fibrosa: Dynamic characterization using transesophageal echocar-diographic and Doppler techniques. J Am Coll Cardiol. 1995;25(1):137-45 .

122. Qizilbash AH, Schwartz CJ. False aneurysm of left ventri-cle due to perforation of mitral-aortic intervalvular fibrosa with rupture and cardiac tamponade: rare complication of infective endocarditis. Am J Cardiol. 1973;32(1):110-3.

123. Wright JO, Hiratzka LF, Brandt B III, Doty DB. Throm-bosis of the Bjork-Shiley prosthesis:Illustrative cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84(1):138-44.

124. Yoganathan AP, Corcoran WH, Harrison EC, Carl JR. The Bjork-Shiley aortic prosthesis: Flow characteristics thrombus formation and tissue overgrowth. Circulation. 1978;58(1):70-6.

125. Cleveland JC, Lebenson IM, Dague JR. Early postopera-tive development of aortic regurgitation related to pan-nus ingrowth causing incomplete disc seating of a Bjork-


83

Shiley prosthesis. Ann Thorac Surg. 1982;33(5):496-8.126. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Qui-

nones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: An evaluation of clinical, transthoracic, and tran-sesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol. 1998;32(5):1410-7.

127. Skoularigis J,Essop MR, Skudicky D, Midlemost SJ, Sa-reli P. Frequency and severity of intravascular hemolysis after left-sided cardiac valve replacement with Medtronic Hall and St. Jude Medical prostheses, and influence of prosthetic type, position, size and number. Am J Cardiol. 1993; 71(7):587-91.

128. Mecozzi G, Milano AD, De Carlo M, Sorrentino F, Pra-tali S, Nardi C, et al.Intravascular hemolysis in patients with new-generation prosthetic heart valves: A prospecti-ve study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(3):550-6.

129. Garcia MJ, Vandervoort P, Stewart WJ,Lytle BW, Cosgro-ve DM3rd, Thomas JD, et al. Mechanisms of hemolysis with mitral prosthetic regurgitation. Study using transe-sophageal echocardiography and fluid dynamic simula-tion. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2)399-406.

130. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implanta-tion of an aortic valve prosthesis for calcific aortic ste-nosis: First human case description. Circulation. 2002; 106(24): 3006-8.

131. Grube E, Laborde JC, Zickmann B, Gerckens U, Fel-derhoff T, Sauren B, et al. First report on a human per-cutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2005; 66(4): 465-9.

132. Perin MA, Brito FA Jr, Almeida BO, Pereira MAM, Abizaid A, Tarasoutchi F, et al. Substituição valvar aór-tica percutânea para o tratamento da estenose aórtica. experiência inicial no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3):299-306.

133. Sousa ALS, Feijó ALF, Salgado CG, Castelo Branco RV, Falcão CHE, Assad JAR, et al. Implante de válvula aórtica percutânea: experiência inicial no estado do Rio de Janei-ro. Rev Bras Cardiol. 2010;1(1):35-42

134. Zahn R, Gerckens U, Grube E, Linke A, Sievert H, Eg-gebrecht H, et al. Transcatheter aortic valve implantation: First results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J. 2010;14(4): 447- 55.

135. Webb JG, Wood DA, Ye J, Gurvitch R, Masson JB, Ro-des-Caban J, et al. Transcatheter valve-in-valve implan-tation for failed bioprosthetic heart valves .Circulation. 2010;121(16):1848-57.

136. Tamburino C, Immè S, Barbanti M, Mulè M, Pistritto AM, Aruta P, et al. Reduction of mitral valve regurgita-tion with Mitraclip percutaneous system.Minerva Car-dioangiol. 2010;58(5):589-98.


avaliação ecocardiográﬁ ca das próteses valvares cardíacas...

Documents