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  • Avaliao de Risco por MarcadoresAvaliao de Risco por Marcadores Bioqumicos no Primeiro Trimestre da Gravidez

    Dr. Eduardo Vieira Neto41 C B il i d P t l i Cl i41 Congresso Brasileiro de Patologia Clnica

    - Medicina LaboratorialSalvador, 4 a 7 de Setembro de 2007

  • Triagem definio:Triagem, definio: Programa de sade pblica que oferece aos indivduos de uma populao queaos indivduos de uma populao, que no necessariamente se reconheam em risco de, ou como j afetados por,em risco de, ou como j afetados por, uma doena ou suas complicaes, um teste, para identificar aqueles p qindivduos com risco suficientemente alto para justificar testes ou

    di t di i i dprocedimentos adicionais que reduzam o risco de doena ou suas complicaes*complicaes*.

    * Adaptado de Second Report of the UK National Screening Committee.

  • Risco estimado de sndrome deRisco estimado de sndrome deRisco estimado de sndrome de Risco estimado de sndrome de Down baseado na idade maternaDown baseado na idade materna

    0 140

    0,160

    0,180

    0,100

    0,120

    0,140

    sco

    0,040

    0,060

    0,080

    Ris

    0,000

    0,020

    15 19 23 27 31 35 39 43 47 51

    Idade Materna

  • Nascidos vivos por idade da me segundo anoNascidos vivos por idade da me segundo anoNascidos vivos por idade da me segundo ano Nascidos vivos por idade da me segundo ano do nascimento: >= 35 anos 9% do total, 2003do nascimento: >= 35 anos 9% do total, 2003

    2 50E 06

    3,00E+06

    3,50E+06

    1 50E+06

    2,00E+06

    2,50E+06

    scid

    os V

    ivos

    Id d d M

    5,00E+05

    1,00E+06

    1,50E+06

    Nas

    Total

    < = 24 anos

    25 a 34 anos

    > = 35 anos

    Idade da Me

    Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC

    0,00E+00

    5,00E 05

    1999 2000 2001 2002 2003Ano

  • Nascidos vivos por tipo de anomalia congnitaNascidos vivos por tipo de anomalia congnitaFonte: MS/SVS/DASISFonte: MS/SVS/DASIS Sistema de Informaes sobre Nascidos VivosSistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Brasil 2001Brasil 2001 20032003Fonte: MS/SVS/DASIS Fonte: MS/SVS/DASIS -- Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos -- Brasil 2001 Brasil 2001 -- 20032003

    Outras malformaes e deformidades congnitas doaparelho osteomuscular

    Deformidades congnitas dos ps

    nita

    Outras malformaes congnitas

    Outras malformaes congnitas do sistema nervoso

    Fenda labial e fenda palatina

    e an

    omal

    ia c

    ong

    n Fenda labial e fenda palatina

    Outras malformaes do aparelho geniturinrio

    Anomalias cromossmicas NCOP

    Tipo

    d Outras malformaes congnitas do aparelho digestivo

    Espinha bfida

    Malformaes congnitas do aparelho circulatrio

    0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000

    Nascidos Vivos

    Testculo no-descido

    Hemangioma e linfangioma

    Deformidades congnitas do quadrilNascidos Vivos

    Ausncia, atresia e estenose do intestino delgado

  • Distribuio da idade, na data provvel do parto, de gestantes Distribuio da idade, na data provvel do parto, de gestantes i h d t i i h d t i t l b t t ti i tt l b t t ti i tencaminhadas para triagem prencaminhadas para triagem pr--natal por obstetras, geneticistas natal por obstetras, geneticistas

    ou ultraou ultra--sonografistas, comparada com os dados nacionais de sonografistas, comparada com os dados nacionais de idade da me de nascidos vivos, para o ano de 2003.idade da me de nascidos vivos, para o ano de 2003.

    40,0%

    50,0%

    60,0%

    < = 24 anos

    20,0%

    30,0%

    40,0%

    25 - 34 anos

    > = 35 anos

    0,0%

    10,0%

    Est udo SINASC

  • TRANSLUCNCIA NUCALTRANSLUCNCIA NUCALTRANSLUCNCIA NUCAL TRANSLUCNCIA NUCAL FETAL (TN)FETAL (TN)

    NICOLAIDES KH, SEBIRE NJ, SNIJDERS RJM. 11-14 Week Scan: The Diagnosis Of Fetal Abnormalities. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1999.

  • Translucncia Nucal (TN)

    a mxima espessura da translucncia subcutnea da parte posterior do pescoo do p p p feto, entre a pele e os tecidos moles que cobrem a coluna cervical.Deve-se ao acmulo de lquido no espao subcutneo que ao exame ultra-sonogrficosubcutneo, que ao exame ultra sonogrfico corresponde a uma imagem anecica ou hipoecicahipoecica.

  • FETO APRESENTANDO TNFETO APRESENTANDO TN AUMENTADA

  • FETO APRESENTANDO TN AUMENTADAFETO APRESENTANDO TN AUMENTADA -2

  • Nuchal translucency & Maternal ageNuchal translucency & Maternal age

    Multicentre study for Trisomy 21 (n=326), N=100,311Multicentre study for Trisomy 21 (n=326), N=100,311

    7.0

    8.0

    Nuchal translucency (mm)

    4.0

    5.0

    6.0

    NT >95NT >95thth centilecentile

    1.0

    2.0

    3.0 TrisomyTrisomy 2121 72%72%Normal Normal 5%5%Risk >1 in 300Risk >1 in 300

    35 45 55 65 75 85

    Crown-rump length (mm)

    0.0TrisomyTrisomy 2121 82%82%Normal Normal 8.3%8.3%

    Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):343-6.

  • Histograma dos valores de TN em 1545 gestantes Histograma dos valores de TN em 1545 gestantes brasileiras (ponto vermelho: percentil 97 5%)brasileiras (ponto vermelho: percentil 97 5%)brasileiras (ponto vermelho: percentil 97,5%)brasileiras (ponto vermelho: percentil 97,5%)

    330

    300

    350

    100,0%

    120,0%

    248 250

    206

    200

    250

    nci

    a

    60 0%

    80,0%

    129

    157

    97100

    150Freq

    40,0%

    60,0%

    2 415

    46

    195 5 9 2 7 3 1 0

    10

    0

    50

    0,0%

    20,0%

    0,5 0,7 0,9 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 >4Translucncia nucal (mm)

  • Ri d l idiRi d l idiRisco de aneuploidiasRisco de aneuploidias

    6070

    304050

    sco

    (%)

    102030

    Ris

    03,5 - 4,4 4,5 - 5,4 5,5 - 6,4 > 6,5

    TN (mm)Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):343-6.

    ( )

  • Probabilidade de concepto vivo e normal em Probabilidade de concepto vivo e normal em gestaes de fetos com TN aumentada e gestaes de fetos com TN aumentada e

    caritipo normalcaritipo normal

    708090

    %)

    40506070

    ilida

    de (%

    10203040

    Prob

    abi

    010

    3,5 - 4,4 4,5 - 5,4 5,5 - 6,4 > 6,5TN (mm)

    Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jul;18(1):9-17.

    TN (mm)

  • Medianas dos valores de TN em funoMedianas dos valores de TN em funoMedianas dos valores de TN em funo Medianas dos valores de TN em funo do comprimento cabeado comprimento cabea--ndegas (CCN)ndegas (CCN)

    1,80

    2,00

    1,40

    1,60

    m)

    1,00

    1,20

    TN (m

    m

    0 40

    0,60

    0,80

    0,4020,0 22,5 25,0 27,5 30,0 32,5 35,0 37,5 40,0 42,5 45,0 47,5 50,0 52,5 55,0 57,5 60,0 62,5 65,0 67,5 70,0 72,5 75,0 77,5 80,0

    CCN (mm)

  • Desempenho da TN como MarcadorDesempenho da TN como Marcador da SD no 1 Trimestre

    R i i i d 30 d i l i dReviso sistemtica de 30 estudos incluindo 316.000 pacientesFreqncia da Trissomia 21 nas populaes estudadas: 0,1-1,6%Taxa de deteco dependente da populao: Faixa: 29 100% (mdia 77%) Faixa: 29-100% (mdia 77%)

    Falso-positivos: 0,3-12% (mdia 6%) VPP: 2-50% : operador dependente?

    Malone FD, D'Alton ME; Society for Maternal-Fetal Medicine. First-trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):1066-79.

  • Protena Plasmtica A Associada G d (PAPP A) B Gravidez (PAPP-A): Bioqumica

    Gall & Halbert, 1972: encontraram at 4 constituintes antignicos no plasma4 constituintes antignicos no plasma de mulheres grvidas, que no eram d i l d lhdetectveis no plasma de mulheres no-grvidas ou de homens.Lin et al., 1974: denominaram os 4 antgenos PAPP-A B C Dantgenos PAPP A, B, C, D.

  • PAPP-A Bioqumica 2

    uma metaloproteinase que cliva a Protena 4 de Ligao a Fator de Crescimento Insulin-Like (IGFBP 4) ocasionando uma dramticaLike (IGFBP-4), ocasionando uma dramtica reduo da afinidade da IGFBP-4 pelo Fator de Crescimento Insulin-Like I (IGF-I) e II (IGF-Crescimento Insulin Like I (IGF I) e II (IGFII);PAPP-A funciona como um regulador da gbiodisponibilidade local de IGF, em vrios sistemas, incluindo os sistemas reprodutor e cardiovascular humanos.

  • PAPP-A no soro maternoPAPP A no soro maternoFolkersen et al., 1981: detectaram PAPP-A no soro materno a partir de 5 semanasmaterno a partir de 5 semanas ps-concepo; p pVerificaram que os nveis se l d 1 d elevavam da 1 deteco at o

    termo.termo.

  • Nveis de PAPP-A em 1545 gestantesNveis de PAPP-A em 1545 gestantes com feto nico

    20,00

    25,00

    15,00

    5,00

    10,00

    Figura 3. Distribuio dos valores de PAPP-A no 1 trimestre gestacional. Linha em vermelho: regresso das medianas de PAPP-A.

    0,0070 77 84 91 98

    I da de Ge st a c i ona l ( di a s)

    A curva de PAPPA curva de PAPP--A mostrou incremento de 45,2% por semana ao longo do

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