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MARIA NADIR GASPAROTO MANCINI
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DA
SALIVA DE PACIENTES PORTADORES DE
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À
HEMODIÁLISE
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal, Área de Biopatologia Bucal.
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MARIA NADIR GASPAROTO MANCINI
AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DA
SALIVA DE PACIENTES PORTADORES DE
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À
HEMODIÁLISE
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal, Área de Biopatologia Bucal.
Orientadora: Profa Dra. Rosilene Fernandes da Rocha
São José dos Campos 2005
2
Apresentação gráfica e normalização de acordo com: BELLINI, A.B.; SILVA, E.A. Manual para elaboração de monografias: estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP, 2002. 82p. MANCINI, M.N.G. Avaliação de parâmetros bioquímicos da saliva de pacientes portadores de insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise. 2005. 147 f. Tese (Doutorado em Biopatologia Bucal, Área de Biopatologia Bucal) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos, 2005.
3
Ao Vicente, grande amigo, companheiro e experiência concreta do verdadeiro amor em minha vida.
Aos meus pais, responsáveis pela minha formação alicerçada no respeito, justiça e dignidade.
4
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho, na pessoa do Diretor da Faculdade de Odontologia de São José
do Campo, Prof. Adj. Paulo Villela Santos Júnior, e ao
Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal, pela oportunidade
de realização do curso de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal.
À Profa Dra. Rosilene Fernandes da Rocha pelo
incentivo, oportunidade de cursar a Pós-Graduação, pelo aceite desse
projeto de pesquisa e ainda pela confiança em mim depositada no seu
desenvolvimento.
Ao Dr. Januário Gonçalves Roberto que viabilizou o
acesso aos pacientes nefropatas da unidade de hemodiálise do
Hospital Irmandade Santa Casa de Misericórdia São José .
Ao Prof. Dr. José Benedito de Oliveira Amorim, pela
amizade, incentivo e apoio em diversos momentos da realização desse
trabalho e dos créditos da Pós-Graduação.
Às bolsistas de Iniciação Científica Keila Vieira
Mozeli e Ludimila Candido Garofolo, pela valiosa colaboração
durante a fase experimental desse projeto.
5
Aos Pacientes, que tornaram possível a realização
dessa pesquisa, minha eterna gratidão.
Ao Prof. Adj. Horácio Faig Leite, pelas sugestões e
correções deste trabalho.
Às secretárias do Programa de Pós-Graduação Erena
Michie Hasegawa, Rosemary de Fátima Salgado e Maria
Aparecida Consiglio de Souza, pela atenção e disponibilidade.
À bibliotecária Ângela de Brito Bellini, pela paciência
na revisão deste trabalho.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo, pela concessão das bolsas de iniciação científica.
À Fundação para o Desenvolvimento da UNESP,
pela concessão de auxílio pesquisa, fundamental para a realiza desse
projeto
6
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS....................................................................... 8
LISTA DE FIGURAS......................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS......................................... 11
RESUMO............................................................................................ 14
1 INTRODUÇÃO............................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................ 26
2.1 Secreção Salivar............................................................................ 26
2.2 Fluxo Salivar................................................................................. 28
2.3 Função e composição da saliva..................................................... 31
2.3.1 Composição inorgânica da saliva............................................... 33
2.3.2 Composição orgânica da saliva.................................................. 40
2.4 Influência da doença renal na produção e composição da saliva. 49
3 PROPOSIÇÃO................................................................................. 62
4 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................ 63
4.1 Seleção dos pacientes.................................................................... 63
4.2 Coleta da saliva............................................................................. 65
4.3 Avaliação do pH e capacidade tamponante da saliva................... 66
4.4 Análises bioquímicas..................................................................... 67
4.4.1 Análise da concentração de cálcio............................................. 67
4.4.2 Análise da concentração de fosfato............................................ 68
4.4.3 Análise da concentração de proteína total.................................. 69
4.4.4 Análise da atividade enzimática da fosfatase alcalina............... 69
7
4.4.5 Análise da concentração de uréia............................................... 70
4.5 Determinação do índice de cárie................................................... 71
4.6 Análise estatística.......................................................................... 71
5 RESULTADOS................................................................................ 72
5.1 Efeito da hemodiálise na saliva não estimulada dos nefropatas.... 72
5.2 Efeito da hemodiálise na saliva estimulada dos nefropatas.......... 75
5.3 Índice de CPO-D dos pacientes nefropatas e grupo controle........ 78
6 DISCUSSÃO.................................................................................... 93
7 CONCLUSÃO................................................................................. 111
8 REFERÊNCIAS............................................................................... 113
ANEXO............................................................................................... 149
ABSTRACT..........................................................................................
.
150
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores médios e erros padrões dos parâmetros bioquímicos avaliados na saliva não estimulada de pacientes do grupo controle e nefropatas, antes e após a hemodiálise.......................................................................
80
Tabela 2 - Valores médios e erros padrões dos parâmetros bioquímicos avaliados na saliva estimulada de pacientes do grupo controle e nefropatas, antes e após a hemodiálise.......................................................................
81
Tabela 3 - Valores médios e erros padrões dos índices de CPO-D obtidos para os pacientes do grupo controle e nefropatas.........................................................................
82
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fluxo salivar em ml/min da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,*p<0,05 e #p<0,001........................................................................
83
FIGURA 2 pH da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,* p<0,05 e **p<0,01........................................................................
84
FIGURA 3 Capacidade tamponante da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, **p<0,01........................................................................
85
FIGURA 4 Concentração de cálcio em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós- diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, **p<0,01 e #p<0,001......................................
86
FIGURA 5 Concentração de fosfato em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,*p<0,05 e **p<0,01..........................................
87
10
FIGURA 6 Concentração de proteína total em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, #p<0,001.......................................................
88
FIGURA 7 Concentração de uréia em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, #p<0,001.........................................................................
89
FIGURA 8 Atividade enzimática da fosfatase alcalina em U/l da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (EPRD) e pós-diálise (EPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, * p<0,05, **p<0,01.................
90
FIGURA 9 Índice de CPO-D dos pacientes controles e nefropatas. Os valores correspondem às médias ± erros padrões............................................................................
91
FIGURA 10 Porcentagens dos componentes do índice de CPO-D dos pacientes controles...................................................
92
FIGURA 11 Porcentagens dos componentes do índice de CPO-D dos pacientes nefropatas.................................................
92
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Abs = absorbância
ALP = fosfatase alcalina
C = controle
CPO-D = índice de dentes cariados, perdidos e obturados
CT = capacidade tamponante
dl = decilitro
EGF = fator de crescimento epidérmico
Fc = fator de calibração
FS = fluxo salivar
FGF = fator de crescimento fibroblástico
HGF = fator de crescimento de hepatócito
IGF = fator de crescimento semelhante à insulina
IRA = insuficiência renal aguda
IRC = insuficiência renal crônica
mg = miligrama
mg/ dl = miligrama por decilitro
mg/ml = miligramas por mililitros
min = minutos
ml = mililitro
ml/min = mililitro por minuto
nm = nanômetro
12
mM = milimolar
mmol/l = milimol por litro
NPD = nefropatas pós-diálise
NPRD = nefropatas pré-diálise
pH = potencial hidrogeniônico
pKa = cologarítmo da constante de dissociação do ácido
PRPs = proteínas ricas em prolina
rpm = rotações por minuto
TCA = ácido tricloroacético
U/l = unidade por litro
VEGF = fator de crescimento endotelial vascular
µl = microlitro
µl/ ml = microlitro por mililitro
µg/ ml = micrograma por mililitro
Ca+2 = íon cálcio
CaCO3 = carbonato de cálcio
Cl- = íon cloreto
H2PO4- = fosfato monobásico
HCl = ácido clorídrico HPO4
-2 = fosfato dibásico
K+ = íon potássio
KH2PO4 = fosfato monobásico de potássio
Na+ = íon sódio
NH3 = amônia
PO4-3 = íon fosfato
13
SO4-2 = íon sulfato
% = porcentagemoC = graus Celsius
14
MANCINI, M.N.G. Avaliação de parâmetros bioquímicos da saliva de pacientes portadores de insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise. 2005. 147f. Tese (Doutorado em Biopatologia Bucal, Área de Biopatologia Bucal)-Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. São José dos Campos, 2005.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da doença renal crônica e do tratamento de hemodiálise na saúde dental, fluxo e composição da saliva total de pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) submetidos à hemodiálise. Para tanto, foram utilizados 23 pacientes portadores de IRC e um grupo controle constituído de 23 indivíduos. As amostras de saliva total estimulada e não estimulada foram coletadas antes e após o tratamento dialítico. Foram avaliados os índices de CPO-D dos pacientes, o fluxo salivar, pH, capacidade tamponante e as concentrações de cálcio, fosfato, uréia, proteína e a atividade da fosfatase alcalina. O pH foi medido em pHmetro digital, a capacidade tamponante avaliada por método eletrométrico e as concentrações de cálcio, fosfato, uréia, proteína e atividade da fosfatase alcalina analisadas por método espectrofotométrico. Para análise estatística, os dados dos pacientes com IRC foram pareados com o grupo controle e submetidos ao teste t de Student. Os pacientes com IRC apresentaram diminuição no fluxo salivar, aumento de pH, elevada capacidade tamponante e altas concentrações de cálcio, fosfato, uréia e atividade da fosfatase alcalina. Para todos os parâmetros avaliados, foram registradas diferenças estatísticas significantes entre os pacientes com IRC e o grupo controle. O tratamento de hemodiálise não conseguiu restabelecer os níveis normais dos parâmetros avaliados, exceto para o pH e capacidade tamponante. Em relação à saúde dental, os pacientes com IRC apresentaram menor número de dentes restaurados e maior número de dentes intactos e perdidos. Pacientes com IRC apresentaram baixa prevalência de cárie, elevada incidência de cálculo, perdas de dentes, boca seca, queimação na língua, dor na mucosa oral, gosto ruim e diminuição da acuidade gustativa. Concluímos que a IRC é uma doença de grande impacto na saúde bucal dos indivíduos. PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência renal crônica; fluxo salivar; tampão salivar, cálcio; pH salivar; fosfato; uréia; proteína, fosfatase alcalina; cárie dental.
15
1 INTRODUÇÃO
O funcionamento adequado do sistema renal é essencial
para a preservação da vida, uma vez que os rins são imprescindíveis à
homeostase, não apenas porque eliminam produtos indesejáveis do
metabolismo, como também por manter constantes o volume
extracelular, a concentração extracelular de potássio e os níveis
plasmáticos dos demais eletrólitos e da albumina, a pressão osmótica,
o equilíbrio ácido-base do organismo, além de desempenhar papel
fundamental na regulação da pressão arterial pelo sistema renina-
angiotensina e das funções endócrinas, como a produção de
eritropoetina, que regula a velocidade de produção das hemácias, bem
como no metabolismo ósteomineral pela síntese da forma ativa da
vitamina D (AIRES2, 1999; ZATS237, 2000).
A importância dos rins torna-se evidente quando se
observam as conseqüências da perda de função renal. Os indivíduos
em insuficiência renal retém progressivamente os produtos do
metabolismo nitrogenado, apresentando cronicamente valores
plasmáticos elevados de uréia, creatinina e ácido úrico, acumulam
líquidos sob a forma de edema, perdem a capacidade de diluir e
concentrar a urina e tornam-se incapazes de regular o equilíbrio ácido-
base ou de manter o balanço e os níveis plasmáticos de eletrólitos
como o sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo. Todas estas
16
mudanças refletem uma diminuição dos rins para filtrar e excretar
substâncias tóxicas ao organismo (AIRES2, 1999; ZATS237, 2000).
A doença renal é uma patologia crônica e progressiva,
descrita em sucessivos estágios clínicos, caracterizada pela destruição
dos néfrons, as unidades funcionais dos rins, que depois de destruídos
não se regeneram. Estima-se que um milhão de nefrons, por rim,
ajudam a filtrar os resíduos do sangue, modulam a excreção de sais e
água do corpo e permitem aos rins desempenhar suas funções
endócrinas, metabólicas e excretoras.
Assim se a perda da função renal ocorre lentamente
devido à perda progressiva de nefrons chamada de nefropatias
progressivas, os nefrons remanescentes podem adaptar-se e manter a
homeostase durante longo período, desenvolvendo a insuficiência
renal crônica (IRC). Quando a perda da função renal ocorre de modo
abrupto, o indivíduo desenvolve uma insuficiência renal aguda (DE
ROSSI & GLICK45, 1996). O impacto da disfunção renal será
imediato e potencialmente grave; fazendo com que o indivíduo
desenvolva rapidamente retenção de uréia e outros catabólitos
nitrogenados; acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos, como
hipercalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, bem
como retenção de volume, podendo desenvolver por exemplo edema
pulmonar (PRECIOUS et al.163, 1981; DE ROSSI & GLICK45, 1996;
SVIRSKY et al.211, 1998). As principais manifestações clínicas
observadas em indivíduos portadores de insuficiência renal estão
descritas no Quadro a seguir:
17
Quadro 1- Manifestações clínicas da insuficiência renal
Manifestações Conseqüências
Digestivas inapetência, náuseas, vômitos,
sangramento digestivo
Cardiorespiratórias dispnéia, edema, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, edema agudo de
pulmão, arritmias, pericardite
Neurológicas sonolência, tremores, agitação, convulsão,
coma
Hematológicas sangramentos, anemia
Imunológicas depressão imunológica, tendência a
infecções
Óssea osteodistrofia renal metabólica
Nutricionais catabolismo aumentado, balanço
nitrogenado negativo, perda de massa
muscular
Cutânea prurido
Quando as conseqüências clínicas da insuficiência
renal, chegam a ameaçar a sobrevivência imediata do paciente e não
respondem ao tratamento convencional, não resta outra alternativa a
não ser o tratamento com rim artificial (diálise) ou transplante de rim
funcional, sendo essa condição conhecida como insuficiência renal
terminal (ZATS237, 2000).
A diálise consiste em um meio artificial de depuração
sangüínea através de membranas semipermeáveis naturais (peritônio)
18
ou extracorpóreas (filtros de hemodiálise/hemofiltração), aplicada em
substituição à função renal. Embora esse tratamento não forneça o
mesmo grau de saúde dos rins em funcionamento normal, para muitos
pacientes é uma intervenção necessária para a manutenção da vida e
tem reduzido significativamente o índice de mortalidade causada pela
doença renal (JAMESON & WEIGMANN84, 1990; BOSH24, 1994;
DE ROSSI & GLICK45, 1996).
Por outro lado, além das manifestações clínicas
sistêmicas já citadas, os pacientes portadores de insuficiência renal
apresentam uma série de alterações na cavidade bucal decorrentes do
próprio processo patológico ou do tratamento que está sendo realizado
(SAMPSON & MEISTER175, 1984). Dentre os sinais e sintomas mais
freqüentes incluem-se o hálito urêmico, estomatite urêmica,
hemorragia gengival, diminuição da sensibilidade gustativa, dor na
mucosa oral especialmente no dorso da língua, palidez e ressecamento
da mucosa oral com sintomas de boca seca e queimação como
conseqüência da redução do fluxo salivar, erosão dentária, perda
prematura de dentes, hipoplasia do esmalte, alterações ósseas como
conseqüência do hiperparatiroidismo secundário, baixa incidência de
cárie e maior predisposição na formação de cálculo dental (MERRIL
& PETERSON129, 1970; WESTBROOK231, 1978; EIGNER et al.50,
1986; COHEN34, 1994; KHOCHT96, 1996; NUGLE et al.139,1998;
KHO et al95, 1999; KOCH et al.101 1999; KLASSEN & KRASKO100,
2002). Além disso, a doença renal parece estar entre um dos
principais fatores do hospedeiro, que desempenha papel importante na
patogenicidade da doença periodontal através das alterações na
19
susceptibilidade à infecção por microorganismos periodontal e/ou
modificação da resposta do hospedeiro a essa doença (KITSOU et
al.98, 2000; MARAKOGLU et al.126, 2003).
As manifestações intraorais de pacientes nefropatas
foram relatadas inicialmente por Frerichs, em 1851. Posteriormente,
Lancereaux em 1887 e Barié em 1897, relataram e descreveram as
características histopatológicas de lesão bucal em pacientes portadores
de insuficiência renal, sendo conhecido tal condição como estomatite
urêmica (GRUSKIN et al.66, 1970; JASPERS85, 1975), que é uma
complicação relativamente incomum de pacientes nefropatas, sendo
no entanto um achado clínico mais comum em casos de doença renal
avançada.
O hálito urêmico apresentado na condição de
nefropatia, deve-se a presença de uréia na saliva que serve de
substrato à ação da enzima urease bacteriana, sendo então liberada
amônia (NH3) para o meio bucal (LARATO109, 1975; KHO et al.95,
1999). Por outro lado, o ressecamento bucal pode estar relacionado
com alteração de fluxo salivar por envolvimento direto urêmico ou
devido à restrição hídrica a que estes pacientes geralmente são
submetidos (EPSTEIN et al.52, 1980).
Outras manifestações orais da doença renal estão
relacionadas a osteodistrofia renal resultante de desordens no
metabolismo do cálcio e fosfato, metabolismo anormal da vitamina D
e aumento da atividade da paratireóide conhecida como
hiperparatiroidismo secundário. Estas manifestações tornam-se
aparentes em estágios avançados da doença mesmo sob tratamento
20
dialítico (SYRJANEN & LAMPAINEN212, 1983; SCUTELLARI et
al.181, 1996; ANTONELLI & HOTTEL9, 2003).
As manifestações da osteodistrofia renal e do
hiperparatiroidismo secundário na mandíbula e maxila incluem
mudanças na densidade óssea, desmineralização óssea, perda da
cortical alveolar, decréscimo no trabeculado ósseo, lesões de células
gigante radiolucente, calcificação metastática de tecido mole (KELLY
et al.94, 1980; SYRJANEN & LAMPAINEN212 , 1983; CARL28, 1987;
SCUTELLARI et al.181, 1996; DE ROSSI & GLICK45, 1996). Além
dessas manifestações, existem evidências clínicas de mobilidade
dental, estreitamento e calcificação pulpar, maloclusão, hipoplasia de
esmalte e atraso na erupção dos dentes (SOWELL203, 1982;
SAMPSON & MEISTER175; 1984, LEVY113, 1988; POLACK et al.162,
1996). Registros de pacientes portadores de tumor marrom associado
com hiperparatiroidismo secundário resultante da IRC tem sido
bastante documentada atualmente (BALON & BAVALAR12, 1998;
ANDREADES et al.8, 2004).
Com o advento de novas técnicas, como o rim artificial,
aprimoramentos nos processo dialítico, a introdução e
aperfeiçoamento de novas modalidades terapêuticas, aperfeiçoamento
nos métodos de diagnóstico precoce da insuficiência renal e um
aumento no número de brasileiros que se beneficiam das diversas
modalidades de terapia de substituição renal, ocorreu um aumento na
expectativa de vida da população de pacientes afetados. Ao mesmo
tempo, os dados do censo 2002 da Sociedade Brasileira de Nefrologia
mostraram que no Brasil, semelhante à verificada a nível mundial, a
21
prevalência de pacientes com IRC aumenta continuamente, num ritmo
de 10% ao ano (ROMÃO JUNIOR et al.171, 2003).
A doença renal crônica constitui hoje um importante
problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de
pacientes mantidos em programas crônico de diálise mais que dobrou
nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa
dialítico em 1994, elevou-se para 59.153 pacientes em 2004 e a
incidência de novos pacientes cresce a cada ano (ROMÃO
JUNIOR169, 2004). De acordo com o censo 2003/2004 realizado nos
centros de diálise do Brasil ocorreu, em comparação ao censo
2002/2003, um aumento de 6,75% no número de pacientes em
tratamento.
A despeito do enorme avanço tecnológico
experimentado nas últimas décadas, a mortalidade de indivíduos com
insuficiência renal permanece elevada. Calcula-se que cerca de 5%
dos pacientes internados em hospitais terciários desenvolvam
insuficiência renal aguda (IRA). Entretanto, o perfil epidemiológico
dos pacientes com insuficiência renal sofreu profundas modificações
desde os primeiros relatos descritos durante a Segunda Guerra
Mundial. Nos pacientes atuais ocorre um nítido predomínio de
indivíduos mais idosos explicado pelo aumento da expectativa de vida
com maior probabilidade de estados patológicos, o uso excessivo de
medicamentos e a maior freqüência de procedimentos
intervencionistas e cirúrgicos nessa faixa etária (ROMÃO JUNIOR et
al.170, 2000; ZATS 237, 2000).
22
Na década de 80 acreditava-se que a glomerulonefrite,
em todas as suas várias formas, fosse a causa mais comum da
insuficiência renal terminal. Recentemente, a diabetes mellitus e a
hipertensão passaram a ser reconhecidos como as principais causas de
disfunção renal. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com
hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do
Ministério da Saúde em 2004, a freqüência de portadores de doenças
renais foi de 6,63% correspondente a 175.227 casos (ROMÃO
JUNIOR169, 2004).
Por outro lado, um grande número de casos de IRA
desenvolve-se em decorrência de procedimentos potencialmente
lesivos ao rim ou em conseqüência do uso de medicamentos
nefrotóxicos, como antiinflamatórios não-hormonais, de uso bastante
comum na Odontologia.
Alterações no fluxo e composição da saliva em
conseqüência de doenças sistêmicas ou orais têm sido relacionadas
com aumento de infecções bacterianas, atividade de cárie, presença de
tártaro, traumas e lesões de tecido mole e manifestação de doença
periodontal entre outras manifestações orais (MELVIN128, 1991;
LAMKIN & OPPENHEIM107, 1993).
A saliva reflete a saúde dos indivíduos e sua
complexidade oferece múltiplas janelas de oportunidade para o
monitoramento do bem estar geral, avaliação da saúde e doença oral,
acompanhamento da progressão e tratamentos de doenças sistêmicas,
avaliação de riscos e prevenção de doenças e detecção de substâncias
abusivas bem como monitoramento farmacoterapêutico (MELVIN128,
23
1991; TENOVUO217, 1995; NAVAZESH et al.141, 2002;
STRECKFUS & BIGLER210, 2002).
A despeito do aumento significativo de morbidade das
doenças sistêmicas, a grande maioria dos cirurgiões dentistas ainda
não está suficientemente preparada para entender, interpretar e
incorporar a questão do comprometimento de doenças sistêmicas
dentro de um plano de tratamento odontológico de rotina.
Por décadas, os profissionais da área da Odontologia
têm utilizado a saliva na avaliação do risco de cáries através da
medida do fluxo, da capacidade tamponante e do conteúdo bacteriano.
Nos últimos anos, a saliva está sendo cada vez mais empregada como
auxiliar no diagnóstico e monitoramento da terapêutica de doenças
sistêmicas que afetam a função das glândulas salivares e/ou
composição salivar, tais como a síndrome de Sjögren, cirrose
alcoólica, doença celíaca, infecção pelo HIV, fibrose cística,
sarcoidose, diabetes mellitus e doenças do córtex adrenal (LONG et
al.115, 1998). Por ser um meio de diagnóstico não invasivo, indolor, de
fácil obtenção e aceitação pelos pacientes, os testes salivares estão se
tornando mais comuns e assim a saliva está sendo empregada como
fluído biológico para detecção de diferentes “marcadores biológicos”,
tais como eletrólitos, hormônios, enzimas, anticorpos, lipídios e
proteínas salivares com aplicações na medicina esportiva e forense,
endocrinologia, pediatria, veterinária, fisiologia, imunologia e
farmacologia, bem como em outros campos científicos
(SCREEBNY205, 2000; TABAK214, 2001; LAWRENCE111, 2002;
NAVAZESH et al.141, 2002; MOTOC et al.134, 2003).
24
Dessa forma, hoje podemos afirmar que existe um
consenso de que a saliva total ou glandular pode ser utilizada no
diagnóstico de uma variedade de doenças orais e sistêmicas.
Apesar da existência de inúmeros relatos científicos
sobre as complicações sistêmicas dos indivíduos portadores de doença
renal, poucos são os trabalhos encontrados na literatura, e muitas
vezes com resultados conflitantes, que estudaram e analisaram a
influência do comprometimento renal na produção e composição da
saliva, especialmente na concentração de cálcio, fosfato e proteínas.
Nenhum trabalho foi encontrado correlacionando a atividade da
fosfatase alcalina com essa importante enfermidade.
Embora exista uma vasta literatura, inclusive bastante
recente, citando e descrevendo as manifestações buco-dentais
observadas clinicamente em pacientes nefropatas, encontramos
poucos registros sobre a correlação dessas manifestações com
distúrbios metabólicos e alterações na produção e composição iônica e
enzimática da saliva. Além disso, embora a saliva total seja o principal
fluido que banha os tecidos duros e moles da cavidade bucal,
observamos que a maioria das pesquisas tem sido conduzidas na saliva
das glândulas parótida e submandibular de nefropatas e pacientes
portadores de outras patologias, de modo que a saliva total tem sido
negligenciada pelos dentistas, bioquímicos, fisiologistas e
pesquisadores.
Dessa forma, propomo-nos avaliar as alterações no
fluxo salivar, pH, capacidade tamponante, concentrações de cálcio,
fosfato, proteínas, uréia e a atividade da fosfatase alcalina da saliva
25
total de pacientes portadores de insuficiência renal terminal
submetidos à hemodiálise e correlacioná-las com a saliva dos
indivíduos saudáveis, contribuindo assim para um melhor
conhecimento e entendimento das relações existentes entre doenças
sistêmicas, especialmente da nefropatia e a cavidade bucal, tendo em
vista que a população de pacientes com doença renal crônica vem
aumentando, assim como a freqüência destes nos consultórios
odontológicos.
26
2 REVISÃO DA LITERATURA
Levando-se em consideração as variáveis que foram
objeto de nosso estudo, apresentaremos inicialmente uma revisão
geral sobre saliva onde serão abordados: secreção, fluxo, função e
composição orgânica e inorgânica salivar. Também, serão descritos os
trabalhos encontrados na literatura que relacionam fluxo salivar, pH,
capacidade tamponante, concentrações de cálcio, fosfato, proteínas,
uréia e alterações buco-dentais, em especial o índice de CPO-D, com a
insuficiência renal crônica. Nenhum trabalho foi encontrado na
literatura relacionando a atividade da fosfatase alcalina com essa
importante disfunção sistêmica.
2.1 Secreção salivar
A saliva total é uma mistura complexa de fluidos
oriundos das glândulas salivares maiores, parótida, submandibular e
sublingual. Há também uma modesta contribuição das glândulas
menores e do fluido gengival, detritos celulares e microorganismos da
cavidade bucal (DOWD47, 1999; FERGUSON55, 1999; KAUFMAN
& LAMSTER91, 2002).
As glândulas salivares são divididas em três pares de
glândulas maiores - parótida, submandibular e sublingual - e
numerosas glândulas menores que se distribuem por quase toda a
mucosa da cavidade bucal (AIRES2, 1999; BERNE et al.18, 2004). Em
27
humanos são classificadas de acordo com o tipo de células secretoras.
Assim, as glândulas parótidas por exemplo, são ditas serosas, pois
suas células produzem uma secreção fina, aquosa, rica em enzimas. Já
as glândulas submandibulares e sublinguais são classificadas como
mistas, pois contêm células serosas e mucosas e secretam um fluido
viscoso contendo mucinas, sais e enzimas. Entretanto, as glândulas
submandibulares são principalmente serosas e as sublinguais
principalmente mucosas (THYLSTRUP & FEGERSKOV220, 1995;
SLAVKIN200, 1998; AIRES2, 1999).
Além desses três pares de glândulas maiores, que são
responsáveis pela maior parte do volume de saliva, existem numerosas
glândulas menores, presentes em todas as partes da mucosa oral, com
exceção da gengiva e da porção anterior do palato duro. Essas são
classificadas de acordo com sua localização: bucal, lingual, palatina e
glândulas sublinguais menores. Como exemplo de glândulas menores
essencialmente mucosas têm–se as concentradas no palato mole
(THYLSTRUP & FEGERSKOV220, 1995).
As glândulas salivares são inervadas por fibras do
sistema nervoso parassimpático e simpático (SLAVKIN200,1998;
DOWD47, 1999). As fibras inervam as células acinares, as células dos
ductos, os vasos sangüíneos e as células mioepiteliais (EDGAR48,
1992). A natureza da secreção depende do tipo de estímulo, quando há
predominância do estímulo parassimpático, a secreção será aquosa,
contendo eletrólitos e algumas enzimas, enquanto que se predominar o
estímulo simpático, grande quantidade de macromoléculas,
28
principalmente mucinas, farão parte da secreção (THLYLSTRUP &
FEGERSKOV220, 1995; EDGARD48, 1992)
2.2 Fluxo salivar
O fluxo da saliva total é um índice da umidade oral e
indicativo da atividade metabólica das glândulas salivares. A medida
do fluxo salivar é básico para o entendimento do processo de secreção
e para avaliação das condições e doenças orais e sistêmicas que levam
a hipofunção salivar (MANDEL125, 1990; SREEBNY205, 2000).
A saliva é rotineiramente classificada como não
estimulada (repouso) e estimulada, e significante correlação existe
entre os fluxos salivares estimulado pela mastigação e saliva não
estimulada (HEINTZE et al.76, 1983). Cerca de 60% da saliva total é
produzida em condições de repouso e reflete a velocidade do fluxo
basal, ou seja é a mistura de secreções que entram na boca na ausência
de estímulos exógenos. Está presente em nossas bocas cerca de 14
horas do dia e é a secreção que recobre os tecidos orais, fornecendo
muito da sua proteção. A saliva estimulada que também exerce ação
de proteção, está presente em nossas bocas cerca de duas horas do dia
e está associada com a função da saliva sobre os alimentos. Cerca de
70% da saliva total em repouso é derivada das glândulas
submandibular e sublingual, 15-20% da parótida e 5-8% das glândulas
salivares menores. Na condição de estímulo, cerca de 45-50% da
saliva total resulta das glândulas parótida, igual quantidade das
29
glândulas submandibular, sublingual e menores quantidade das
glândulas salivares menores (SREEBNY205, 2000).
Vários estudos sobre o fluxo da saliva total não
estimulada em indivíduos saudáveis encontraram valor médio ao redor
de 0,3 ml/min, sendo valores entre 0,1-0,2ml/min considerados baixo
fluxo salivar (hipossalivação) e abaixo de 0,1ml/min considerados
xerostomia (ERISSON & HARDWICK53, 1978; SREEBNY &
VALDINI207, 1988; SREEBNY204, 1989; SHIP et al.193, 1991;
SREEBNY205, 2000; DAWES41, 2004).
Dados coletados com a saliva total de adultos
mostraram que o valor normal da secreção estimulada com goma de
mascar está entre 1,0-2,0ml/min, valores entre 0,7-1,0ml/min são
baixos (hipossalivação) e inferiores a 0,5ml/min considerados
xerostomia (HEINTZE et al.76, 1983; GHEZZI et al.62, 2000;
SREEBNY205, 2000). A concentração da maioria dos componentes da
saliva depende da velocidade de secreção das glândulas salivares. Um
aumento na velocidade de secreção aumenta as concentrações de
sódio, cálcio, cloreto, bicarbonato e proteínas total, enquanto as
concentrações de potássio e fluoreto permanecem inalteradas e as de
fosfato e iodeto diminuem (DAWES38-9, 1969 e 1974; MANDEL122,
1974; FERGUNSON55, 1999).
Os fatores que afetam o fluxo da saliva não estimulada
são o grau de hidratação, exposição à luz, rítmo circadiano e
medicamentos. Fatores menos importantes são idade, peso corporal e
efeitos psíquicos (DAWES40, 1987; YEH et al.236, 1998).
30
Já, os fatores que afetam o fluxo da saliva estimulada
são a natureza do estímulo, vômito, fumo, tamanho da glândula e
ingestão de alimentos ácidos (DAWES et al.43, 1978; PERCIVAL et
al.158, 1994; GHEZZI et al.62, 2000).
Sem adequada função das glândulas salivares, um
indivíduo pode experimentar severa debilidade na saúde oral que
resulta em aumento dramático do número de cárie novas ou
recorrentes, infecção microbiana, acúmulo de placa dental, perda da
estrutura dos dentes por erosão química, alterações na membrana da
mucosa, perda da acuidade gustativa, dificuldade para falar, mastigar,
deglutir e problemas de digestão e absorção de alimentos
(MANDEL124, 1989; DOWD47, 1999; NARHI et al.138, 1999; SHIP192,
2002; DAWES41, 2004). A redução crônica da secreção salivar pode
levar a depressão, perda de dentes e afetar a qualidade de vida do
indivíduo (NAVAZESH et al.141, 2002; REISINE & PARKE167, 2002;
SHIP & PILLEMER et al.194, 2002)
A hipofunção das glândulas salivares é causada por
múltiplos fatores, incluindo distúrbios e doenças oral e sistêmica,
desordens imunológicas, desidratação, medicações prescritas ou não
prescritas, quimioterapia e radioterapia da cabeça e do pescoço,
fatores psicogênico e diminuição da mastigação que podem causar
danos permanentes ou temporários nas glândulas salivares (FOX et
al.57, 1985; SREEBNY & VALDINI207, 1988; SREEBNY204, 1989;
NAVAZESH et al.140, 1996; GHEZZI & SHIP61, 2000; GHEZZI et
al.61, 2000; NAVAZESH et al.142, 2000). A causa mais freqüente de
hipofunção da glândula salivar é a ingestão de medicamentos.
31
Clinicamente, as classes de substâncias mais importantes são os
antidepressivos, anticolinérgicos, diuréticos, antihistamínicos,
antihipertensivos, sedativos e psicofármacos (NAVAZESH et al.140,
1996; SREEBNY & SCHWARTZ206, 1997; NIEUW AMERONGEN
& VEERMAN147, 2003).
2.3 Função e composição da saliva
A secreção salivar é essencial para a manutenção da
saúde oral e sistêmica através da exibição de múltiplas funções de
defesa do hospedeiro (AMERONGEN & VEERMAN5, 2002;
DEFABIANIS & RE44, 2003; VAN NIEUW AMERONGEN et al.222,
2004). Embora a saliva seja descrita como sendo 99% água, a
complexidade dos seus constituintes fornece um efetivo conjunto de
sistemas importantes na lubrificação e proteção dos tecidos moles, na
formação e deglutição do bolo alimentar, sensibilidade gustativa,
contribui para a fala e aumento da sensação de bem estar geral dos
indivíduos (PEDERSEN et al.157, 2002). A maior função protetora
resulta do papel da saliva como primeira linha de defesa na
manutenção do balanço ecológico na cavidade oral através da sua
atividade antimicrobiana, antifúngica e antiviral (KIVELA et al.99,
1999; BAEV et al.11, 2002; BATTINO et al.15; TENOVUO219, 2002).
É efetiva na manutenção do pH na cavidade oral, contribui para a
regulação do pH da placa dental e ajuda a neutralizar o refluxo ácido
do esôfago. A manutenção salivar da integridade dos dentes é
dependente da sua elevada capacidade de remineralização e
32
capacidade tamponante. (MANDEL123-4, 1987e 1989; MELVIN128,
1991; SHIP et al.193, 1991; LAMKIN & OPPEHEIN107, 1993;
KEFALIDES93, 1999; SREEBNY205, 2000; VAN NIEUW
AMERONGEN222, 2004). A saliva também desempenha um papel no
balanço de água, pode servir de maneira limitada na excreção de
substâncias e tem possível função hormonal no trato gastrointestinal
(PEDERSEN et al.157, 2002).
As glândulas salivares humana secretam 1000-1500ml
de saliva total por dia, composta de 99% de água e apenas 1% de
componentes inorgânicos e orgânicos. Dentre esses componentes
podemos citar os minerais, eletrólitos, tampões, moléculas orgânicas
de baixo peso molecular, enzimas, inibidores enzimáticos, fatores de
crescimento, citocinas, hormônio, vitaminas e múltiplas proteínas não
enzimáticas, especialmente mucinas e outras glicoproteínas, algumas
em complexos multiproteicos ou complexadas com outros
componentes químicos, que afetam as condições na cavidade oral,
protegendo os tecidos moles e duros (MANDEL124, 1989;
KAUFMAN & LAMSTER90, 2000; VAN NIEUW AMERONGEN et
al.222, 2004).
As propriedades e composição salivar variam conforme
o fluxo, a natureza e duração do estímulo, o ritmo circadiano e
composição do plasma (NEWBRUM144, 1989).
33
2.3.1 Composição inorgânica da saliva
Dentre os componentes inorgânicos da saliva que
representam cerca de 0,2-0,3% dos constituintes totais, destacamos os
íons sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, que são os principais
contribuintes para a sua osmolaridade, sendo sempre hipotônica em
relação ao plasma. Embora os íons salivares sejam os mesmos íons
plasmáticos, a concentração relativa de íons Na+, K+, Ca2+ e Cl- e
também SO4-2, HPO4
-2 e H2PO4- indica que a saliva não é exatamente
um simples ultrafiltrado plasmático. Uma parte desses íons, incluindo
Ca2+ e Cl- são encontrados geralmente em menor concentração que
no plasma enquanto o PO43- e especialmente o K+ estão presentes em
quantidades mais elevadas. Outros íons, além dos citados, estão
presentes em quantidades já detectadas: magnésio, cobre, fluoreto,
brometo, nitrito e tiocianato. (THYSLTRUP & FEJERSKOV220,
1995; AIRES2, 1999; MOTOC134, 2003).
Dos componentes inorgânicos a concentração de íons
H+ (hidrogeniônica) dos fluidos orais pode ser considerada a variável
principal, visto que ela influencia a maioria das reações químicas que
ocorrem na cavidade oral, mais notadamente o equilíbrio entre os
minerais de cálcio e fosfato da estrutura dentária com a saliva
adjacente. Na maioria das vezes ela é expressa em unidades de pH,
que são definidas como o logarítmo negativo da concentração de íons
H+ (MANDEL122-3, 1974 e 1987).
Os íons hidrogênios nos fluidos orais são secretados
através das glândulas salivares na forma de ácidos orgânicos e
34
inorgânicos, produzidos pela microbiota oral ou adquiridos pela
cavidade oral através da ingestão de bebidas ou alimentos ácidos. As
muitas fontes de íons hidrogênios, junto com várias substâncias que
têm a capacidade de se combinar com os mesmos, fazem com que o
equilíbrio ácido-base da cavidade oral seja complicado e variado
(TLYSTRUP & FEGERSKOV220, 1995). O valor médio de pH da
saliva não estimulada é ao redor de 6,9, no entanto pode ser abaixo de
6 na saliva não estimulada, aumentando exponencialmente para
próximo de 8 nos índices de fluxo muito altos, visto que a
concentração de bicarbonato também aumenta nestas circunstâncias.
O pH da saliva é influenciado pelo pH da placa dental,
uma vez que os ácidos produzidos durante a ingestão de carboidratos
fermentáveis se dissiparão da placa para a saliva e um novo equilíbrio
será estabelecido. O valor do pH da saliva depende de muitos fatores,
sendo que os mais importantes são o fluxo salivar, atividade
metabólica das glândulas salivares, o tipo e concentração de ácidos
produzidos na saliva e placa pelas bactérias e principalmente da
capacidade tamponante da saliva.
A capacidade tampão (CT) da saliva, definida como a
resistência da saliva a mudanças de pH, é conferida pelos sistemas
carbonato-bicarbonato, fosfato e proteínas. É importante na
manutenção do pH da saliva, da placa dental e conseqüentemente da
homeostasia oral (HEINTZE et al.75, 1986). Além da eficiência da
saliva em manter a relativa neutralidade do pH na cavidade oral, é
reconhecida sua importância no clearence ácido do esôfago durante a
ingestão de alimentos e bebidas ácidas e a neutralização ácida do
35
refluxo gastroesofageano (HELM et al.77, 1982; SAROSIEK &
MCCALLUM176, 1995; SAROSIEK et al.177, 1996; PARKKILA et
al.156, 1997; KAO et al.88, 1999; KIVELA et al.99, 1999; COSTA &
ECKLEY35, 2004).
Os três principais sistemas tamponantes que contribuem
para a CT total da saliva estimulada e não estimulada são os sistemas
bicarbonato, fosfato e as proteínas (BARDOW et al.14, 2000).
Estes sistemas têm diferentes intervalos de pH de
máxima CT, sendo que os sistemas fosfato e bicarbonato apresentam
valores de pKa de 6,8-7,0 e 6,1-6,3, respectivamente, enquanto as
proteínas contribuem para a CT somente em valores mais baixos de
pH (ERICSSON & HARDWICK53, 1978).
O principal agente tamponante da saliva estimulada,
que atua durante a ingestão de alimentos e mastigação é o sistema
bicarbonato (IZUTSU82, 1981; LAGERLÖF & OLIVEBY106, 1994).
A concentração de bicarbonato na saliva aumenta acentuadamente
com o aumento do fluxo salivar (EDGARD48, 1992; DOWD47, 1999;
FERGUNSON55, 1999). Dessa forma, o bicarbonato aumenta o pH e a
CT da saliva, especialmente durante a estimulação (IZUTSU et al.82,
1981; LAGERLÖF & OLIVEBY106, 1994; BARDOW et al.14, 2000).
O segundo sistema tamponante é o fosfato que contribui
em maior extensão para a CT da saliva não estimulada, quando sua
concentração é maior que a de bicarbonato (LAGERLÖF &
OLIVEBY106, 1994).
O terceiro sistema, de menor importância, é o das
proteínas que atuam em baixo intervalo de pH através das
36
macromoléculas que contêm sítios de ligação de H+ (LAGERLÖF &
OLIVEBY106, 1994).
Além dos três sistemas citados, existem registros de que
a uréia, aminoácidos e peptídeos ricos em histidina atuam como
tampões na saliva não estimulada, onde o conteúdo de bicarbonato é
baixo, e especialmente na placa dental. A uréia presente na saliva e
placa dental é convertida pela urease bacteriana a amônia e neutraliza
os ácidos (SISSONS et al.199, 1994; CLANCY et al.33, 2000).
Aminoácidos e peptídeos podem ser descarboxilados formando
monoaminas e poliaminas, processo que efetivamente consome e
neutraliza íons hidrogênio. A arginina e peptídeos de arginina podem
formar amônia bem como poliaminas e assim exercer efetiva elevação
de pH (IZUTSU & MADEN81, 1978; VRATSANOS & MANDEL228,
1985).
Dos componentes inorgânicos da saliva o cálcio e
fosfato são os mais estudados por causa de sua relação íntima com o
problema da cárie dental (LENANDER-LUMIKARI &
LOIMARANTA112, 2000).
As fontes potenciais de cálcio na saliva são as glândulas
salivares maiores e menores, fluido gengival, dieta, esmalte do dente e
do plasma sangüíneo. Sua concentração na saliva é dependente do
fluxo salivar, do pH e ritmo circadiano, mas em média está entre 1,0 a
3,0 mM. (VOGEL et al.226, 1965; THYSTRUP & FEJERSKOV220,
1995).
Dependendo do pH da saliva o cálcio é distribuído na
forma iônica ou ligado. Em valores de pH próximo do normal, o
37
cálcio ionizado representa 50% do cálcio total, mas aumenta se o pH
salivar diminui (LAGERLÖF & OLIVEBY106, 1994). O cálcio não
ionizado pode estar ligado a fosfato, bicarbonato, e em pequenas
quantidades a pequenos íons orgânicos como o citrato, lactato e
proteínas salivares (EDGARD48, 1992).
O cálcio livre, ionizado é especialmente importante para
os eventos de ataque cariogênico, visto que essa é a fração de cálcio
que participa no estabelecimento do equilíbrio entre a hidroxiapatita
do tecido dentário e o fluido oral adjacente (HAY70, 1995; SEWON et
al.186-7, 1995 e 1998; LARSEN & PEARCE110, 2003). Assim, a
concentração de cálcio iônico e fosfato ao redor do dente é fator
determinante nos processos de desmineralização e remineralização
(VOGEL et al.227, 1990). De forma semelhante, a concentração de
cálcio salivar influencia o nível de cálcio na placa dental por processo
de difusão e de precipitação de sais de cálcio e fosfato (SEWON et
al.184, 1990; ASHLEY et al.10, 1991; MATSUO & LAGERLÖF127,
1991).
Existem evidências de que o fluido oral é supersaturado
em pH acima de 5,3 em relação a hidroxiapatita e pH 6,0 em relação
ao fosfato octacálcico e fosfato tricálcico. Dessa forma, dentro dos
limites do pH fisiológico, o conteúdo de cálcio e fosfato inorgânico é
suficiente para saturar a saliva em relação a hidroxiapatita do dente
(LAGERLÖF105, 1983; NAVAZESH et al.142, 2000; LARSEN &
PEARCE110, 2003). O grau de saturação da saliva é importante no
controle do desenvolvimento da cárie, erosão e na formação do tártaro
38
(LAGERLÖF105, 1983; SEWON & SODERLING183, 1987; POFF et
al.161, 1997; LARSEN & PEARCE110, 2003).
Existem vários registros sobre a correlação inversa
entre o nível de cálcio salivar e a atividade de cárie (SHAW et al.191,
1983; SEWON et al.185, 1988; SEWON & MAKELA182, 1990;
RYBERG et al.174, 1991; WOLTGENS et al.233,1992).
De acordo com Anderson et al.7 (2001), indivíduos com
baixa concentração de cálcio na saliva apresentam o pH crítico de
desmineralização do esmalte mais elevado e, conseqüentemente são
mais susceptíveis a desmineralização do que indivíduos que
apresentam maior concentração de íons cálcio salivar.
Uma função especial na homeostasia oral do cálcio é
atribuída a algumas proteínas salivares como cistatina, estaterina e
proteínas anônicas ricas em prolina, as quais unem-se ao cálcio e
inibem a precipitação espontânea e o crescimento de cristais de sais de
cálcio responsáveis pela formação do cálculo dental (HAY et al.72,
1987; JENSEN86, 1991; TAMAKI et al.216, 2002).
Um caso especial de associação de cálcio com proteínas
é sua forte ligação com a amilase, onde ele age como cofator
enzimático necessário para a função digestiva da enzima (TLYSTRUP
& FEGERSKOV220, 1995).
O fosfato encontra-se na saliva em diversas formas:
iônica, forma de éster, ligado a proteínas e complexado a vários
cátions, entre eles o cálcio. O fosfato iônico ocorre como PO43-,
H2PO4- ou HPO4
2- dependendo do pH da saliva (GRON65, 1973;
MANDEL122, 1974). Cerca de 10% do fosfato inorgânico encontra-se
39
na forma de pirofosfato, potente inibidor da precipitação de fosfato de
cálcio e da formação do tártaro (TLYSTRUP & FEGERSKOV220,
1995).
Quanto menor o pH, menor a concentração do íon
terciário (PO43-) que provoca diminuição do produto iônico da saliva,
fenômeno que é responsável pela desmineralização dos dentes. É
evidente que o conteúdo de fosfato inorgânico na saliva, assim como o
cálcio, é um pré-requisito para a estabilidade do dente dentro da
cavidade oral (VOGEL et al.227, 1990; THYLSTRUP &
FEJERSKOV220, 1995).
Nesse sentido, vários trabalhos descritos na literatura
indicam correlação inversa entre concentração de fosfato na saliva e
atividade de cárie (SEWON et al.185, 1988; SEWON & MAKELA182,
1990; WOLTGENS et al.233, 1992)
No pH fisiológico da saliva, em torno de 6,9, a
concentração do fosfato e cálcio é supersaturante o que garante a sua
permanente incorporação a hidroxiapatita, mantendo o equilíbrio
deslocado no sentido da remineralização, fenômeno esse que é
potencializado pela presença de flúor na saliva e responsável pela
remineralização de lesões de cárie (LAGERLÖF105, 1983; LARSEN
& PEARCE110, 2003).
Outra função menos importante do fosfato reside no
seu efeito tamponante na saliva, discutida anteriormente.
40
2.3.2 Composição orgânica da saliva
A saliva total contém uma mistura complexa de
proteínas que exercem uma série de atividades biológicas de defesa do
hospedeiro, entre elas manutenção da integridade da membrana da
mucosa e dos dentes, manutenção do balanço ecológico bucal
apropriado e lubrificação facilitando a mastigação, deglutição e
digestão dos alimentos (MANDEL123-4, 1987 e 1989; LAMKINS &
OPPENHEIM107, 1993; AMERONGEN & VEERMAN5, 2002).
As mucinas constituem importante classe de
glicoproteínas, sintetizadas pelas células acinares mucosas das
glândulas salivares, que na saliva total não estimulada representam
cerca de 25-30% da concentração protéica total (AMERONGEN et
al.6, 1995; BOLSCHER et al.23, 2002; VEERMAN et al.224, 2003). As
mucinas têm sido extensivamente estudadas e suas propriedades
bioquímicas, interações com microorganismos orais e outras proteínas
salivares são bem conhecidas (OFFNER & TROXLER152, 2000). A
grande dimensão e forma alongada dessas proteínas, em associação
com açúcares hidrofílicos, são responsáveis pelas propriedades
reológicas que incluem baixa solubilidade, alta viscosidade,
elasticidade e adesividade, que as torna capazes de se concentrarem
sobre a superfície da mucosa oral e dentes (WATERMAN et al.230,
1988; VAN KLINKEN et al.221, 1995; TABAK et al.215, 1982;
TABAK213, 1995).
As mucinas da saliva humana têm papel multifuncional
na cavidade oral onde atuam como lubrificantes extremamente
41
efetivos que fornecem uma barreira efetiva contra a desidratação e
variações no meio bucal, ajuda na mastigação, fala e deglutição.
Ainda, controlam a permeabilidade da superfície da mucosa, limitam a
penetração de agentes potencialmente irritantes e toxinas nas células
da mucosa, regulam a colonização de bactérias e vírus na cavidade
oral (MANDEL123, 1987; TABAK213, 1995; BOLSCHER et al.23,
2002). Também protegem a membrana da mucosa contra ataques das
proteases, como a elastase, colagenases e catepsina, geradas por
bactérias ligadas à superfície da mucosa, presentes na placa bacteriana
e pela degeneração dos leucócitos polimorfonucleares (MANDEL123-4,
1987 e 1989). Por causa das propriedades hidrofílicas, as mucinas
constituem uma película lubrificante na superfície dos dentes,
protegendo-os contra o desgaste mecânico (NIEUW AMERONGEN
et al.147, 1987; LAMKIM et al.108, 1996).
Inúmeras glicoproteínas secretadas pelas glândulas
salivares maiores, especialmente parótida e submandibular,
pertencem ao grupo de proteínas ricas em prolina (PRPs), muitas das
quais são fosforiladas. As PRPs constituem uma significante fração da
proteína total salivar e têm importantes atividades biológicas (HAY et
al.73, 1988; HAY et al.74, 1994). Em decorrência da concentração
relativamente alta de radicais ácidos, especialmente grupos fosfatos,
essas proteínas apresentam grande afinidade pela hidroxiapatita, sendo
um dos principais constituintes da película adquirida, filme orgânico
que recobre a superfície dos dentes, e também foram observadas na
placa dental (LAMKIN et al.108, 1996, VITORINO et al.225, 2004).
São inibidoras do crescimento cristalino do fosfato de cálcio
42
controlando a precipitação desse sal pela saliva supersaturada em íons
cálcio e fosfato, prevenindo a cristalização no interior da glândula
salivar e a formação de cálculo sobre a superfície dos dentes. Esta
regulação do meio iônico é em grande parte proporcionada pela
estaterina, uma fosfoproteína rica em tirosina, que inibe a precipitação
espontânea de soluções supersaturadas de sais de cálcio e fosfato
(HAY et al.72, 1987; JENSEN et al.86, 1991). Regulação adicional é
fornecida pelas PRPs aniônicas, peptídeos neutros ricos em histidina e
proteínas ácidas contendo cisteína, chamadas cistatinas, que inibem o
crescimento de cristais e a transformação de fosfato dicálcico
dihidratado para formas mais básicas de fosfato de cálcio (MORENO
et al.132-3, 1982 e 1979; SHOMERS et al.195, 1982; OPPENHEIN et
al.154, 1986; SCHLESINGER & HAY180, 1986; TAMAKI et al.216,
2002). A estabilização da supersaturação da saliva e fluido da placa
fornecem uma força termodinâmica para proteção inicial da superfície
do esmalte e remineralização de lesões iniciais de cárie (HAY et al.71,
1982, MANDEL123, 1987).
Aguirre et al.1 (1989) constataram que as PRPs assim
como as mucinas, desempenham papel de lubrificação na saliva e a
composição glicídica destas moléculas afeta suas propriedades
lubrificadoras. Hatton et al.69 (1985) mostraram que PRPs da saliva
da parótida quando complexadas com albumina, apresentam
propriedade lubrificante.
As proteínas salivares podem ter efeito protetivo além
da boca. Nesse sentido, Warner & Azen229 (1988), Yan & Bennick234
(1995) e Lu & Bennick118 (1998) sugerem que as PRPs salivares
43
podem ter efeitos anticarcinogênicos no esôfago devido a capacidade
de se ligarem a taninos e polifenóis.
As α-amilases constituem um grupo complexo de
enzimas digestivas salivares com grande número de variáveis
genéticas (MÄKINEN121, 1989). Além da função digestiva, existem
evidências de que as α-amilases imobilizadas na superfície da
hidroxiapatita do dente apresentam receptores para adesão de muitas
espécies de Streptococcus e portanto contribuem para a formação da
placa dental (SCANNAPIECO et al.178-9, 1993 e 1995).
A saliva desempenha papel importante na acuidade
gustativa através da solubilização dos componentes dos alimentos e
como meio de interação com os receptores das células gustativas.
Nesse aspecto, alguns trabalhos da literatura têm descrito a presença
de uma proteína específica da parótida humana denominada gustina,
normalmente associada a zinco, como sendo a responsável pela
sensação do paladar (HENKIN et al.78, 1975; SHATZMAN &
HENKIN190, 1981).
As pesquisas com a saliva têm permitido a identificação
de um completo arsenal de proteínas com atividade antimicrobiana
cuja função é manter um balanço ecológico das bactérias que afetam a
saúde geral e oral. Além de uma série de mucinas de alto e baixo peso
molecular e glicoproteínas que atuam como agentes aglutinantes
promovendo a aglomeração, clearence bacteriano e redução da
colonização bacteriana inicial na cavidade oral, outras proteínas tais
como a lisozima, lactoferrina, peroxidase, histatinas, imunoglobulinas
e defensinas exercem atividade antibacteriana, antiviral e antifúngica
44
(TENOVUO218, 1998; ZEE et al238, 2001; SHUGARS & WAHL196,
1998; BATTINO et al.15, 2002; AMERONGEN & VEERMAN5,
2002; VAN NIEUW AMERONGEN222, 2004).
As glândulas salivares são consideradas um reservatório
proteico natural de muitos fatores de crescimento. Em humanos, a
família de fator de crescimento epidérmico (EGF), de fibroblastos
(FGF), de hepatócito (HGF), semelhante à insulina (IGF) e fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF) tem sido detectadas nas
glândulas, bem como na saliva, mas as funções fisiológicos na
cavidade oral não estão totalmente esclarecidos (COSTIGAN et al.36,
1988; KAGAMI et al.87, 2000; NAGY135, 2003). Existem evidências
de que exercem papel fundamental no reparo de tecidos moles onde
atuam na cicatrização de ulcerações.
Estudos experimentais têm demonstrado que o EGF
salivar e prostaglandina E2 podem desempenhar papel essencial na
manutenção da integridade da mucosa da parte alta do tubo digestivo
(YANG et al.235, 1996; SAROSIEK & McCALLUM.176, 1995;
NAMIOT et al.137, 1997) e que a influencia do EGF pode estender
para a mucosa do íleo (RAO et al.166, 1997).
O EGF aparece como um marcador clínico de doenças
inflamatórias e neoplásicas. Como fator de crescimento celular,
protege a mucosa digestiva com o estímulo da produção de muco e
inibição da secreção gástrica. O decréscimo na produção de EGF
salivar parece estar associado com o risco de úlcera péptica em
indivíduos xerostômicos (GUH, et al.67, 2001; LUO et al.119, 2003).
Este lugar estratégico do EGF em várias patologias, como úlcera
45
estomacal e processos tumorais, abre perspectivas para pesquisa com
real potencial para o reparo e prognóstico (EGEA et al.49, 2002).
O fator de crescimento endotelial vascular é uma
citocina angiogênica multifuncional envolvida na angiogênese e
cicatrização de feridas e o decréscimo nos níveis salivar parece estar
associado com o desenvolvimento de aftas recorrentes (BROZOVIC
et al.25, 2002).
O fator de crescimento de hepatócito atua como agente
mitogênico, morfogênico e anti-apoptótico para vários tipos de células
epiteliais. Ohshima et al.153 (2002) sugerem que o HGF salivar,
oriundo do fluido gengival, pode ser um novo marcador para o
diagnóstico de doença periodontal já que foi observada significante
correlação negativa entre HGF e esta patologia.
Algumas proteínas presentes na cavidade oral, com
funções enzimáticas ou não, originam-se de ultrafiltrados séricos.
Entre eles podemos citar a albumina que é seletivamente absorvida
nos tecidos orais onde se liga a bactérias específicas e dessa forma
pode alterar a composição da placa dental (KOHAVI et al.102, 1997;
RANTONENEN & MEURMAN164, 2000). Sua concentração é
aumentada em pacientes com diabetes, síndrome de Sjögren,
imunosupressão, mucosite, inflamações das glândulas salivares e
periodontites (IZUTSU et al.82, 1981; MEURMAN et al.130, 2002).
Foram detectados na saliva algumas proteínas e
pequenos peptídeos com função hormonal, como esteróides,
gonadotropinas, prolactina, tiroxina, melatonina, insulina, gastrina e
hormônio do crescimento (GH), cujas funções fisiológicas na
46
cavidade oral não estão totalmente esclarecidas (MANDEL125, 1990;
RANTONEN et al.165, 2000; LAC104, 2001).
A fosfatase alcalina (ALP) é uma proteína com
atividade enzimática envolvida na hidrólise de ligações éster fosfato
de inúmeras moléculas fosforiladas cujos grupos fosfatos são
liberados na forma livre. Barabash et al.13 (1981) e Lo Storto et al.116
(1992) registraram a presença dessa enzima nas glândulas salivares da
parótida, submandibular e da mucosa, bem como em células epiteliais
exfoliadas, leucócitos e bactérias da placa dental.
Algumas pesquisas concluíram que a ALP é produzida
dentro da área periodontal e sulco gengival. As principais fontes da
enzima nessas áreas são os leucócitos polimorfonuclear, bactérias da
placa dental e células dos osteoclastos e fibroblastos (ISHIKAMA &
CIMASONI 80, 1970; KAWASE et al.92, 1988; HARRIS68, 1990). A
liberação dessa proteína intracelular no fluido gengival é usualmente
indicativa de inflamação e/ou destruição de tecido. Várias pesquisas
têm mostrado que o nível de ALP no fluido gengival e saliva total está
positivamente correlacionada com a severidade da doença periodontal
(BINDER et al.19, 1987; VASSILEVA et al.223, 1988; CHAPPLE et
al.30, 1994; NAKASHIMA et al.136, 1994).
Portanto, a análise bioquímica da ALP no fluido
gengival e saliva total oferece um meio não invasivo de avaliar a
resposta do hospedeiro à doença periodontal e está sendo sugerido o
seu uso como biomarcador no diagnóstico e monitoramento da terapia
dessa doença (ELEY & COX51, 1998; CHAPPLE et al.31, 1999;
BUTTERWORTH et al.27, 2002; NUMABE et al.148, 2004)
47
Existem relatos de que a atividade da ALP na saliva e
placa dental pode estar positivamente correlacionada com a
susceptibilidade à cárie. Nesse sentido, Pandey et al.155 (1990) e
Gandhy & Damle59 (2003) registraram aumento na atividade da ALP
em indivíduos com cárie rampante em relação a indivíduos livres de
cárie. Rudenko173 (1991) observaram níveis elevados de ALP na saliva
de crianças com diferentes formas de cárie. Mais recentemente
N’Dobo-Epoy et al.143 (2001) concluíram que a ALP é um marcador
de cárie estatisticamante significante e sugeriram o seu uso como
método biológico de detecção de cárie.
Embora pouco documentado, existem indícios de
correlação positiva entre cálculo dental e atividade da ALP na saliva e
placa dental. Em 1960, Fleish e Newman mostraram que o pirofosfato
é um potente inibidor de cálculo dental. Investigações posteriores
observaram que o pirofosfato é facilmente hidrolisado pela ALP
salivar produzindo grupos fosfatos livres que podem favorecer a
formação de depósitos de fosfato de cálcio (BERCY & VREVEN17,
1979; FRISKOPP & HAMMARSTROM58, 1982). Os resultados
dessas pesquisas sugerem que a mineralização da placa dental não é
somente uma mineralização passiva das bactérias, mas também um
processo ativo promovido por enzimas, onde a ALP desempenha
papel importante.
A uréia é provavelmente a mais abundante fonte de
nitrogênio na cavidade oral. Quantidade substancial de uréia é
secretada na saliva pelas glândulas salivares maiores, menores e fluido
crevicular gengival (GOLUB et al.63, 1971; KOPSTEIN &
48
WRONG103, 1977; MACPHERSON & DAWES120, 1991). A uréia se
difunde da saliva para a placa dental onde é rapidamente metabolizada
pela urease microbiana produzindo amônia e gás carbônico,
provocando elevação do pH do meio (CARLSSON & HAMILTON29,
1995; SISSONS et al.199, 1994; DIBDIN & DAWES46, 1998).
Sissons et al.199 (1994) e Dibdin & Dawes46 (1998)
estudaram o efeito da concentração de uréia da saliva no pH da placa
dental e concluíram que níveis normais de uréia salivar são suficientes
para aumentar significativamente o pH da placa e reduzir a
profundidade e extensão da curva de Stephan após a exposição a
carboidratos fermentáveis. Imfeld79 (1999) e Dawes & Dibdin42
(2001) verificaram que a exposição da placa dental à quantidade
adicional de uréia através da mastigação de gomas contendo uréia
causa elevação do pH da mesma.
A amônia da placa dental resultante do metabolismo da
uréia e de aminoácidos pode inibir a progressão da cárie dental através
da neutralização dos ácidos gerados pela glicólise bacteriana
(BISWAS & KLEINBERG21, 1971; CLANCY et al.33, 2000). Além
disso, as condições menos ácida resultante desses processos fornecem
um meio mais favorável para o crescimento de espécies bacterianas
menos cariogênicas. Assim, a ureólise pode ter um grande impacto na
ecologia do biofilme oral (CLANCY et al.33, 2000; LI et al.114, 2000).
Outros aspectos que devem ser considerados a respeito
da amônia produzida pela atividade ureolítica bacteriana,
especialmente anaeróbios Gram-negativos, é o seu potencial
citotóxico para mucosa e gengiva tendo em vista a fácil difusão dessa
49
molécula nas membranas das células do hospedeiro, alterando o pH
citoplasmático (SLOTS & GENCO201, 1984; BUSA26, 1986). Esta
pode aumentar a permeabilidade do epitélio sulcular e promover a
formação de cálculo dental, dessa forma desempenhando um papel na
iniciação da inflamação gengival (SINGER & KLEINBERG198, 1978;
MACPHERSON & DAWES120, 1991). Estudos sobre os efeitos da
amônia nos aspectos funcionais dos neutrófilos confirmaram o seu
potencial para mediar a infecção periodontal através da inibição da
função dos leucócitos polimofonucleares (GRINSTEIN &
FURUYA64, 1986; SIMCHOWITZ & CRAGOE197, 1986;
NIEDERMAN et al.145, 1990).
2.4 Influência da doença renal na produção e composição da
saliva
Apresentaremos de forma resumida os trabalhos
encontrados na literatura onde a produção e alterações bioquímicas na
composição da saliva de pacientes, em conseqüência da IRC, foram
avaliadas.
Larato109 (1975) relatou caso clínico de um paciente
com diagnóstico de insuficiência renal, aumento de azotemia e
presença de lesões na mucosa oral caracterizada como estomatite
urêmica. Durante o exame bucal constatou-se boa higiene com pouca
presença de cálculo e placa dental e nenhuma evidência clínica ou
radiográfica de doença periodontal. A profundidade do sulco gengival
estava dentro dos parâmetros normais, sem evidência de sangramento
50
ou exsudato durante a sondagem. Entretanto, o paciente apresentava
lábios secos, inchados e fissurados e ulcerações dolorosas na mucosa
da bochecha, nas bordas laterais da língua, no soalho da boca e
sangramento nos ângulos da boca. Durante uma semana de observação
as lesões não apresentaram sinais de melhora com o tratamento local.
O paciente foi submetido à diálise e logo após as primeiras sessões, as
lesões começaram a melhorar e dez dias após a primeira diálise todas
as lesões tinham desaparecido Os dados laboratoriais do sangue antes
e após a diálise mostraram valores de uréia correspondente a 186mg%
e 6,3mg%, respectivamente, evidenciando a influência do nível de
uréia no estado de saúde bucal do paciente.
Shannon et al.188 (1977) compararam a concentração de
uréia no plasma e saliva estimulada e não estimulada da parótida de
pacientes portadores (IRC) antes e após a hemodiálise. Concluíram
que o nível sérico de uréia reduziu 50% após a hemodiálise.
Comparativamente, a concentração de uréia na saliva da parótida
diminuiu de 59,8±21,6 para 31,8±16,0mg/ml, respectivamente, antes e
após hemodiálise. Os autores encontraram, tanto na saliva estimulada
quanto não estimulada, correlação positiva e extremamente
significante (p<0,001) entre a concentração de uréia na saliva da
parótida e plasma sangüíneo. Não observaram diferenças
significativas na velocidade de fluxo da saliva da parótida, em
pacientes nefropatas com ou sem tratamento dialítico (0.80±0.37 vs
0.76±0.52ml/min), respectivamente.
Blum et al.22 (1979) observaram aumento significante
na concentração de fosfato na saliva total de pacientes urêmicos,
51
submetidos ou não a diálise, quando comparados ao grupo controle
constituído de indivíduos saudáveis e ao grupo de pacientes dialisados
após paratiroidectomia. Além disso, encontraram concentração de
cálcio idêntica em todos os grupos avaliados. Os autores atribuíram a
elevada concentração de fosfato salivar ao hiperparatiroidismo
secundário dos pacientes com insuficiência renal.
Epstein et al.52 (1980) estudaram e correlacionaram as
mudanças quantitativas no fluxo e composição da saliva estimulada e
não estimulada das glândulas parótidas e submandibulares de nove
pacientes portadores de doença renal crônica, com idade média de
44,5 anos, submetidos à hemodiálise por um tempo médio de 4,1
anos. Os resultados desse estudo mostraram baixo fluxo salivar,
aumento acentuado na concentração de uréia, proteínas e fosfato e
maior predisposição à formação de tártaro supragengival no grupo de
pacientes com doença renal em relação ao grupo controle. Os autores
não encontraram diferenças na concentração de cálcio entre os grupos
avaliados.
Stoppelaar208 (1982) avaliou a concentração de uréia e
amônia na saliva total estimulada de 21 pacientes livres de cárie, com
vinte anos de idade e submetidos à hemodiálise. O autor observou que
em geral, a higiene oral dos pacientes era deficiente e a dieta ingerida
considerada altamente cariogênica tendo em vista que a dieta
recomendada é pobre em proteínas e rica em carboidratos
fermentáveis. Concentração relativamente alta da uréia na saliva total
foi encontrada na forma de amônia livre e nenhuma diferença foi
constatada na microbiota da placa entre os pacientes renais e o grupo
52
controle. Quatro pacientes que receberam transplante renal
apresentaram aumento na atividade de cárie e tendência de diminuição
nos níveis de uréia e amônia salivar no período pós-transplante. Os
resultados sugerem que a ação tamponante dos níveis elevados de
amônia na saliva de pacientes com IRC é o provável fator responsável
pela baixa incidência de cárie.
Shasha et al.189 (1983) investigaram a concentração de
proteínas e eletrólitos presentes na saliva total estimulada, bem como
o efeito da hemodiálise sobre a composição salivar de dez pacientes
com doença renal submetidos a tratamento de hemodiálise. Os dados
foram comparados com o grupo controle constituído de indivíduos
sem doença renal. Os resultados mostraram que a composição da
saliva dos pacientes com IRC foi caracterizada por elevação
significante de proteína, potássio, sódio e baixo nível de cálcio e
magnésio salivar. Por outro lado, nenhuma diferença foi observada na
concentração de fosfato. Concluíram que o tratamento de hemodiálise
diminui a concentração de proteína, potássio e sódio, porem não afeta
as de cálcio e fosfato salivar.
Courts & Tapley37 (1984) quantificaram e
correlacionaram o nível de uréia salivar com a incidência de cárie em
dez crianças portadoras de IRC, com idade entre seis e 18 anos. Os
resultados do grupo experimental foram comparados com o grupo
controle constituído de indivíduos com função renal normal. Os
autores verificaram que a concentração de uréia salivar foi
significativamente mais elevada nos nefropatas do que no grupo
controle (p<0,01). Além disso, encontraram correlação positiva
53
(r>0,95) entre o nível de uréia salivar e plasmática dos pacientes com
insuficiência renal.
Obry et al.150 (1984) estudaram a experiência de cárie
de 18 pacientes jovens com falha renal crônica, na faixa etária de sete-
17 anos, submetidos à diálise. Além do alto índice de placa, estes
pacientes apresentaram higiene bucal deficiente, ingestão de alimentos
rica em açúcar e 11 pacientes apresentaram graus variados de
hipoplasia dental. Apesar destes fatores favoráveis à experiência de
cárie, 56% dos pacientes avaliados apresentaram CPO-D igual a zero.
Também foi avaliada a influência da diálise no pH da saliva total e os
resultados encontrados foram 8,58±0,01 e 8,09±0,01, antes e após a
hemodiálise, respectivamente. Os autores sugeriram que o elevado
valor de pH da saliva deve estar relacionado com a baixa incidência de
cárie desses pacientes.
Wolff et al.232 (1984) avaliaram as alterações bucais de
trinta crianças, na faixa etária de 3-17 anos, portadoras de IRC. Os
pacientes foram divididas em três grupos de acordo com o tipo de
tratamento utilizado. Grupo I constituído de 15 crianças submetidas à
terapia convencional, grupo II de nove crianças em hemodiálise e
grupo III de seis crianças que se submeteram ao transplante renal.
Alterações radiográficas, principalmente perda da lâmina dura, foram
encontradas em 7% do grupo I, 44% no grupo II e 33% no grupo III.
Observaram retardo na erupção dos dentes, hipoplasia ou
hipocalcificação nas áreas dos elementos dentários que se
desenvolveram no período de manifestação da patologia renal. A
54
prevalência de cárie foi marcadamente menor na condição de
insuficiência renal do que a registrada em crianças saudáveis.
Peterson et al.159 (1985) estudaram as propriedades da
saliva da parótida e da placa dental que afetam o processo de cárie
com o objetivo de entender a baixa incidência de cárie em pacientes
IRC. O pH da placa, antes e após a ingestão de carboidratos, bem
como o pH e composição salivar de um grupo de crianças com IRC e
de crianças transplantadas foram comparadas com dois grupos
controles de crianças saudáveis, sendo um grupo livre de cárie e outro
com elevada atividade de cárie. Observaram que os indivíduos com
IRC têm significativamente maior concentração de uréia e fosfato
salivar que os indivíduos transplantados e os dois grupos controles.
Ainda, encontraram que o pH da placa dental foi significativamente
mais alcalina nos IRC que nos transplantados e grupos controles. A
queda abrupta do pH após a exposição a carboidratos não diferiu entre
os grupos, mas em virtude do pH da placa mais elevado em pacientes
com IRC, o pH mínimo não atingiu níveis de cariogênicidade nesse
grupo. Os autores sugeriram que esse comportamento do pH da placa
dental, provavelmente está correlacionado com a elevada
concentração de uréia salivar.
Jaffe et al.83 (1986) analisaram as condições dentais e
periodontais de crianças com IRC na faixa etária de sete a 17 anos e
compararam os resultados com o grupo controle constituído de
crianças normais, por um período de dois anos. O índice de gengivite
foi significativamente menor no grupo com IRC, o índice de placa
dental foi similar nos dois grupos e o índice de cálculo maior no grupo
55
IRC. O grupo de nefropatas apresentou alta incidência de hipoplasia
de esmalte e significativamente menor índice de cárie tanto na
dentição decídua quanto permanente. Os autores atribuíram a baixa
incidência de cárie nos IRC ao elevado pH salivar registrado nesses
pacientes.
Obry et al.151 (1987) conduziram uma investigação
sobre a composição bioquímica da saliva total, não estimulada, de um
grupo de crianças com IRC. Os autores observaram que dez das 18
crianças analisadas apresentaram índice de CPO-D igual a zero, apesar
da grande ingestão de açúcar na dieta, bem como pobre higiene oral e
conseqüente acúmulo de placa dental. A baixa incidência de cárie foi
correlacionada com o elevado valor de pH da saliva total desses
pacientes. Além disso, encontraram níveis de uréia salivar 5 vezes
maior que os níveis encontrados nos indivíduos do grupo controle e
mesmo após a diálise observaram que o nível de uréia salivar
manteve-se 2,5 vezes maior que esse grupo.
Khramov et al.97 (1994) avaliaram a concentração de
amônia e uréia na saliva e no sangue de pacientes nefropatas, com
graus variados de comprometimento renal e correlacionaram os dados
obtidos com indivíduos saudáveis do grupo controle. Os resultados
revelaram níveis muitos elevados de uréia salivar nos grupos com
disfunção renal e correlação positiva entre as concentrações de uréia
na saliva e sangue.
Polack et al.162 (1996) realizaram estudo com o
propósito de diagnosticar as alterações dentais e composição da saliva
apresentada por crianças submetidas a transplante renal em virtude de
56
insuficiência renal crônica e compará-las com indivíduos saudáveis.
Observaram que a média de CPO-D de crianças submetidas a
transplante renal foi significativamente menor (p<0,001) a do grupo
controle. Aproximadamente 84% dos pacientes nefropatas,
apresentaram retardo no crescimento dentário provavelmente em
virtude da deficiência de vitamina D. Houve correlação inversa
significante entre a gravidade da hipoplasia e a idade de manifestação
da enfermidade, ou seja quanto menor a idade de manifestação da
doença maior a gravidade da hipoplasia. Constataram que o pH médio
da saliva dos pacientes transplantados (7,46±0,50) foi superior ao do
grupo controle (6,55±0,71). Todos os pacientes nefropatas
apresentaram níveis elevados de uréia no sangue (30-160mg%)
quando comparada com os níveis normais do grupo controle (20-
40mg%). Além disso, encontraram significativa correlação direta entre
o teor de uréia na saliva e no plasma sangüíneo. Os autores
concluíram que a uréia salivar potencializa o efeito cariostático através
da amônia, o principal produto resultante da ureólise bacteriana.
Naugle et al.139 (1998) pesquisaram as condições da
saúde oral de um grupo de pacientes submetidos à hemodiálise que
foram divididos em três subgrupos de acordo com o tempo de duração
da hemodiálise: primeiro subgrupo: pacientes em diálise a menos de
um ano, segundo subgrupo: pacientes em diálise de um a três anos e
terceiro subgrupo: pacientes em diálise a mais de três anos. Os
resultados sugeriram que a maioria dos pacientes em tratamento de
diálise apresenta alguma forma de doença periodontal. Observaram
que 62% deles apresentaram gengivite severa (28%) ou doença
57
periodontal (34%). Ainda, 64% dos pacientes apresentam CPO-D alto
(11,77±7,55) enquanto 98% da amostra possuem acúmulo de tártaro.
A placa bacteriana estava presente em 100% dos pacientes mostrando
grande negligência na higiene bucal dos nefropatas. Concluíram que a
insuficiência renal é fonte de atividade infecciosa nestes indivíduos e,
como tal, tem grandes implicações na morbidade e mortalidade dos
mesmos. Enfatizaram que qualquer complicação local, incluindo
doença periodontal e lesões periapicais, pode comprometer o sucesso
do transplante renal, levando à rejeição, principalmente nos pacientes
que estejam utilizando imunossupressores, condição sine qua non no
pós-operatório de pacientes transplantados.
Gavalda et al.60 (1999) avaliaram as condições dentais,
periodontais, e salivares de pacientes adultos com IRC submetidos a
tratamento dialítico e compararam esses parâmetros com o grupo
controle constituído de indivíduos saudáveis na mesma faixa etária e
sexo dos pacientes IRC. Não houve diferença significativa no índice
de CPO-D entre os pacientes em diálise e o controle, 14,9±8,7 e
13,3±7,9, respectivamente, entretanto os índices de placa e cálculo,
respectivamente foram significativamente maiores nos pacientes em
hemodiálise (2,1±0,8 e 2,3±0,6) e grupo controle (1,3±0,8 e 1,6±0,9).
A perda de inserção periodontal foi idêntica nos dois grupos, sendo
4,9±2,5 e 4,2±2,5 para os nefropatas e controle, respectivamente. O
fluxo salivar dos nefropatas, na saliva total não estimulada e
estimulada quanto na saliva estimulada da parótida, foi
significativamente menor que o do grupo controle.
58
Kho et al.95 (1999), investigaram as manifestações orais
e mudanças na saliva da parótida estimulada e saliva total não
estimulada de pacientes com IRC submetidos a tratamento dialítico.
Nesse estudo, os autores observaram que 73,6% pacientes avaliados
apresentaram sinais ou sintomas oral e em muitos casos os sintomas
mais freqüentes foram odor urêmico (34,1%), boca seca (32,9%),
diminuição da sensibilidade gustativa (31,7%). Petéquia e/ou
equimose, dor na mucosa e aumento do volume da língua foram os
sinais mais freqüentes. Verificaram que a velocidade do fluxo salivar
dos pacientes com IRC foi significativamente menor em comparação
com o grupo controle, tanto nas condições de não estímulo quanto de
estímulo. Além disso, o pH e capacidade tamponante da saliva total
estimulada e não estimulada foi maior no grupo de pacientes
nefropatas, enquanto a saliva estimulada da parótida desses pacientes
não apresentou diferenças significativas em relação ao grupo controle.
Kao et al.89 (2000) investigaram a relação entre as
manifestações orais e o fluxo salivar de pacientes com doença renal
terminal sob hemodiálise. O fluxo salivar das glândulas maiores foi
quantificado em sessenta pacientes com disfunção renal, divididos em
dois grupos, sendo um grupo constituído de pacientes com
manifestações orais e outro sem manifestações orais e comparados
com um grupo controle de indivíduos saudáveis. Os resultados
mostraram fluxo salivar significante menor em pacientes com IR com
manifestações orais comparada com pacientes sem manifestação oral e
grupo controle.
59
Nunn et al.149 (2000) realizaram estudos clínicos e
radiológicos, em 38 crianças das quais, vinte foram submetidas a
transplante renal, 11 apresentavam IRC e sete apresentavam outras
doenças renais. Nos pacientes com doença renal, a doença periodontal
foi incomum, a prevalência de cárie dental foi baixa e defeitos no
esmalte freqüentes, com maior prevalência de opacidades difusas e
hipoplasia de esmalte (83%) que na população de crianças normais
(22%). Os autores atribuíram esse aumento na prevalência de defeitos
no esmalte ao provável distúrbio no metabolismo do cálcio e fosfato
sérico causado pela doença renal precoce. A presença de hipoplasia
gengival foi registrada em 22 pacientes, e não apresenta qualquer
relação com o uso de terapia imunossupressora.
Bayraktar et al.16 (2002) pesquisaram a saliva total
estimulada de cinqüenta pacientes com doença renal crônica
submetidos à hemodiálise, com idade média de 46,7±13,2 anos,
divididos em dois grupos, sendo grupo I com duração do tratamento
dialítico menor ou igual da dois anos e grupo II maior que dois anos e
compararam com um grupo controle constituído de indivíduos
saudáveis. Os autores observaram que embora haja um decréscimo
significante no fluxo salivar dos pacientes nefropatas dos grupos I e II
em relação ao grupo controle (0,8±0,6 e 0,7±0,4 versus 1,5±0,5
ml/min respectivamente), o tempo de duração da hemodiálise não
afetou esse parâmetro.
Al-Nowaiser et al.3 (2003) estudaram clinicamente e
analisaram a saliva de setenta crianças com falha renal crônica na
faixa etária de 4-13,6 anos, com o propósito de registrar os índices de
60
cárie, placa, inflamação gengival, defeitos no esmalte, pH, capacidade
tamponante, concentração de uréia salivar e também analisaram o
nível da flora oral de Streptococcus mutans em 25 crianças. A
capacidade tamponante foi significativamente maior no grupo com
IRC (pH=6,4±0,5) comparado com o grupo controle (pH= 5,6±0,8). A
concentração média de uréia salivar foi muito maior no grupo com
IRC (11,6±5,9mmol/l) comparado com o grupo controle (3,6 ±
1,4mmol/l) e a freqüência de isolamento de Streptococcus mutans foi
significativamente maior no grupo controle (p<0,005). Os autores
registraram no grupo de nefropatas maior porcentagem de crianças
livres de cárie, 40% comparada com 8,5% do grupo controle, escore
de placa significativamente maior e defeitos no esmalte foram
observados em 57% das crianças com IRC.
Al-Wahadni & Al-Omari4 (2003) investigaram o nível
de cárie dental em indivíduos com insuficiência renal submetidos à
hemodiálise na população Jordaniana. Os pacientes foram agrupados
em três subgrupos com base no tempo de manifestação da doença
renal e de diálise: submetidos à diálise a menos de um ano, de um a
três anos e por mais de três anos. O índice de CPO-D médio
apresentou diferença estatística significante entre os três grupos, sendo
menor no grupo com menos de um ano de diálise e maior no grupo
com mais de três anos.
Ertugrul et al.54 (2003) estudaram a condição bucal de
35 crianças, na faixa etária de quatro a 17 anos, portadoras de doença
renal com o intuito de determinar os baixos níveis de atividade de
cárie destes pacientes. O grupo de nefropatas apresentou severa
61
hipoplasia de esmalte, alta capacidade tamponante e baixa
concentração de microorganismos cariogênicos como os
Streptococcus mutans e lactobacilos, sem alterações significativas no
índice CPO-D e de placa, quando comparados ao grupo controle. Os
autores sugeriram que o aumento da concentração de substâncias
químicas antibacterianas, como a uréia salivar na condição de
insuficiência renal, reduz insidiosamente a quantidade de
microorganismos cariogênicos.
62
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo:
a) investigar os parâmetros bioquímicos na saliva total
estimulada e não estimulada de pacientes portadores
de insuficiência renal submetidos à hemodiálise. Para
tal foram avaliados o fluxo salivar, pH, capacidade
tamponante, concentrações de cálcio, fosfato,
proteína, uréia, atividade enzimática da fosfatase
alcalina, e o índice da atividade de cárie (CPO-D);
b) comparar os parâmetros avaliados com o grupo
controle constituído de pacientes livres de qualquer
patologia sistêmica e/ou oral e que não façam uso de
fármacos que possam interferir na produção e
composição da saliva;
c) analisar o efeito da hemodiálise na produção e
composição salivar dos pacientes com insuficiência
renal. Assim, foram comparados os resultados
obtidos antes e após o tratamento dialítico, tanto na
condição de estímulo quanto de não estímulo.
63
4 MATERIAlS E MÉTODOS
4.1 Seleção dos pacientes
O projeto do presente trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São
José dos Campos-UNESP sob o protocolo de no 059/2000-PH/CEP
(Anexo A).
As amostras de saliva dos pacientes nefropatas foram
coletadas no Hospital Irmandade Santa Casa de Misericórdia São José,
após autorização do responsável clínico pelo setor de hemodiálise.
Foram selecionados 23 pacientes, dez do sexo
masculino e 13 do sexo feminino, na faixa etária de 29-66 anos, com
média de 53 anos, portadores de insuficiência renal crônica a mais de
dois anos e submetidos a tratamento de hemodiálise três vezes por
semana, em sessões de três-quatro horas. O tempo de manifestação da
doença e do tratamento dialítico variou de dois-dez anos e o ritmo de
filtração glomerular entre 30-65ml/min
Os pacientes do grupo experimental foram pareados
com um grupo controle constituído de 23 pacientes na mesma faixa
etária, sexo e nível sócio-econômico, sem qualquer tipo ou histórico
de alteração renal, doença sistêmica crônica ou sinal clínico de doença
periodontal ou qualquer outra patologia bucal, e que não faziam uso
64
de fármacos que poderiam interferir no fluxo e composição salivar.
Cada paciente foi acompanhado por dois meses e durante este período
foram coletadas oito amostras, sendo duas vezes em cada condição de
coleta, ou seja antes e após a diálise nas condições de não estímulo e
estímulo.
Inicialmente, cada paciente do grupo experimental que
preenchia os requisitos necessários para participar da pesquisa, foi
informado sobre o objetivo do estudo e indagado sobre o seu desejo
dele participar. Ante a aquiescência, foi solicitada assinatura de uma
autorização. A seguir, o paciente respondeu a um pequeno
questionário, para a obtenção de informações sobre alimentação,
hábitos de higiene, manifestações bucais e uso de medicamentos. As
informações sobre o tempo de doença e de hemodiálise foram obtidas
diretamente nas fichas dos pacientes.
Na mesma sessão da coleta das amostras de saliva foi
realizado exame clínico sob luz de um foco luminoso e espelho,
estando o paciente acomodado em cadeira do próprio setor, utilizando-
se espátula de madeira, sonda clínica e espelho bucal esterilizado, para
avaliação dos índices de CPO-D e observação sobre a presença de
tártaro supragengival e placa, bem como de lesões e coloração dos
tecidos moles bucais.
Na etapa de coleta das amostras de saliva e em todas as
fases experimentais dessa pesquisa, em função do maior risco de
infecção inerente a essa situação, todo trabalho foi realizado com a
mais rígida observância aos preceitos de biosegurança, tanto no que
diz respeito ao uso de máscaras, avental e luvas quanto à destinação
65
do material utilizado, para o lixo ou para a esterilização. Os controles
foram examinados em condições semelhantes.
4.2 Coleta da saliva
As amostras de saliva do grupo experimental e controle
foram coletadas segundo o método padrão descrito por Söderling202
(1989) no entanto, sem descartar os 2ml iniciais de saliva em virtude
do baixíssimo fluxo salivar apresentado pelos pacientes nefropatas.
Para compor o grupo experimental, foram selecionados os pacientes
que se submetiam à diálise no período da manhã. As coletas pré-
diálise foram realizadas sempre entre dez e 11 horas, durante os trinta
minutos que precediam a diálise e cerca de duas horas após a última
refeição para minimizar os efeitos da dieta na variabilidade da
composição salivar. As coletas pós-diálise foram feitas entre 13 e 14
horas. Para o grupo controle, as coletas da saliva não estimulada e
estimulada foram realizadas no mesmo dia, com intervalo de uma hora
entre elas e em horários e condições semelhantes à coleta dos
pacientes do grupo experimental. No primeiro momento foi coletada a
saliva não estimulada e posteriormente a estimulada.
As coletas foram realizadas em tubos graduados com
precisão de 50µl mantidos a baixa temperatura em recipiente de isopor
contendo gelo, com fluxo salivar basal para a coleta da saliva não
estimulada e vigorosa mastigação de um pedaço padronizado de
goma–base de mascar para coleta da saliva estimulada. Neste caso,
depois que a goma-base atingiu a temperatura da boca, o paciente
66
iniciou a mastigação por 2 minutos para amaciar a parafina
(BIRKHED & HEINTZE20, 1989). Após esse tempo toda saliva
inicialmente produzida foi deglutida. A partir daí iniciou-se a
contagem do tempo, sendo toda saliva produzida coletada em um
cilindro graduado contendo um funil, ambos esterilizados e livres de
contaminações químicas. Cuidados foram tomados na manipulação
das amostras para evitar contaminações das mesmas.
Diante da dificuldade de salivação apresentada pelos
voluntários do grupo experimental, foi estipulado um volume de
coleta de 2 a 4ml de saliva e esta conduta foi estendida ao grupo
controle para padronização da coleta. O tempo de coleta foi
cronometrado, para calcular a velocidade do fluxo salivar, expressa
em ml/min.
As amostras coletadas foram armazenadas em tubos
eppendorf, esterilizados e livres de contaminações com cálcio e
fosfato, e finalmente acondicionados em caixa de isopor contendo
gelo até o momento do congelamento das amostras, sem que esse
período excedesse 2 horas.
4.3 Avaliação do pH e da capacidade tamponante da saliva
O pH e a CT da saliva foram medidos imediatamente
após a coleta das amostras.
O pH salivar foi registrado em um potenciômetro digital
microprocessado HANNA modelo HI 9224 munido de eletrodo de
vidro combinado convencional de membrana chata de 6mm de
67
diâmetro, previamente lavado com água deionizada e calibrado com
soluções tampões de pH 7,0 e 9,0.
A CT da saliva foi avaliada por método eletrométrico,
segundo a técnica descrita por Thylstrup & Fejerskov220 (1995),
adaptada para volumes menores, onde 0,5ml de saliva foi misturada
com 1,5ml de HCl 3,3mM no caso da saliva não estimulada ou HCl
5,0mM para a saliva estimulada. Após 10 minutos de agitação da
mistura para remoção do gás carbônico foi registrado o pH final.
4.4 Análises bioquímicas
4.4.1 Análise da concentração de cálcio
A concentração de cálcio nas amostras de saliva foi
determinada pelo método descrito por Moorehead & Biggs131 (1974),
onde o cálcio reage com a o-cresolftaleína complexona formando um
complexo colorido cuja intensidade de cor é diretamente proporcional
à concentração de cálcio, que foi medida a 570nm em um
espectrofotômetro SHIMADZU – UV-1200 séries
Para o cálculo das concentrações de cálcio das
amostras de saliva foram utilizadas como padrões de referência
soluções de carbonato de cálcio (CaCO3) nas concentrações de 10;
7,5; 5 e 2,5mg/dl. As absorbâncias destes padrões foram medidas no
espectrofotômetro e utilizadas para o levantamento da curva padrão e
cálculo do fator de calibração (Fc) que foi utilizado para o cálculo das
68
concentrações das amostras, segundo a expressão: concentração da
amostra = Fc x Abs da amostra
Durante as dosagens da concentração de cálcio foram
utilizadas alíquotas de 40µl de saliva e os ensaios foram sempre
realizados em duplicata e no caso de discordância nas leituras das
absorbâncias, foi realizada a leitura de uma triplicata.
4.4.2 Análise da concentração de fosfato
O teor de fosfato presente nas amostras de saliva foi
determinado pelo método de Chen et al.32 (1956), onde o fosfato reage
com o molibdato de amônio formando o fosfomolibdato de amônio
que em seguida é reduzido pelo ácido ascórbico a óxido de
molibdênio de cor azul, cuja absorbância foi medida a 820nm em um
espectrofotômetro SHIMADZU – UV-1200 séries.
Para o cálculo das concentrações das amostras de saliva
foram utilizadas como referência padrão soluções de fosfato
(KH2PO4) nas concentrações de 40, 35, 30, 25, 20 e 10µg/ml. As
absorbâncias destes padrões foram medidas no espectrofotômetro e
utilizadas para o levantamento da curva padrão com o objetivo de se
obter o Fc que foi utilizado para o cálculo da concentração das
amostras.
Durante os ensaios para determinar as concentrações de
fosfato foram utilizados 200µl de solução de saliva desproteinizada
com ácido tricloroacético (TCA) 10% na proporção de 1: 4 ou seja, 1
parte de saliva e quatro partes de solução de TCA. As alíquotas de
69
saliva desproteinizadas foram centrifugadas a 5.000 rpm por 10
minutos antes de serem utilizadas.
Os ensaios foram conduzidos em duplicatas e no caso
de resultados conflitantes foi realizada uma terceira avaliação.
4.4.3 Análise da concentração de proteína total
O conteúdo protéico da saliva foi avaliado pelo método
de Lowry et al.117 (1951). A concentração do produto final da reação,
de cor azul, foi medida a 660nm em um espectrofotômetro
SHIMADZU – UV-1200 séries.
Para o cálculo da concentração foi utilizado como
referência uma curva padrão com soluções de albumina de soro
bovino, nas concentrações de 40, 80, 120, 160, 200, 240 e 280 ug/ml.
As absorbâncias destes padrões foram medidas no espectrofotômetro e
utilizadas para o levantamento da curva padrão com a finalidade de se
obter o Fc que foi utilizado para o cálculo da concentração das
amostras.
Durante os ensaios, em duplicatas ou triplicata quando
necessário, foram utilizadas alíquotas de 50µl da saliva.
4.4.4 Análise da atividade enzimática de fosfatase alcalina
A atividade enzimática da ALP, em U/l, foi
determinada pelo método descrito por Roy172 (1970), utilizando-se a
timolftaleína monofosfato como substrato, que após hidrólise libera a
70
timolftaleína, de cor azul em meio básico. A intensidade da cor
formada, diretamente proporcional à atividade enzimática, foi registra
em comprimento de onda de 590nm em um espectrofotômetro
SHIMADZU– UV-1200 séries.
Para o cálculo da atividade enzimática em U/l foram
utilizadas, como referência padrão, soluções de timolftaleína
correspondente à atividade enzimática de 45; 22,5 e 12,25U/l. As
absorbâncias destes padrões foram medidas no espectrofotômetro e
utilizadas para o levantamento da curva padrão com a finalidade de se
obter o Fc que foi utilizado para o cálculo das atividades enzimáticas
das amostras de saliva.
Durante as medidas da atividade da fosfatase alcalina
foram utilizadas alíquotas de 50µl de saliva e os ensaios foram
realizados em duplicata e no caso de discordância nas leituras das
absorbâncias, foi feita a leitura de uma triplicata.
4.4.5 Análise da concentração de uréia
A concentração de uréia na saliva foi medida pelo
método do diacetil monóxido-tiosemicarbazida, descrito por Foster &
Hochholzer56 (1971), que baseia–se na reação direta entre uréia e o
monóxido de diacetil na presença da tiosemicarbazida que intensifica
a reação diminuindo a necessidade de meios fortemente ácidos. A
concentração do produto final da reação, de cor verde, foi medida a
520 nm em um espectrofotômetro SHIMADZU – UV-1200 séries
Para o cálculo das concentrações, o Fc foi calculado
através do levantamento da curva padrão de referência com as
71
soluções de uréia nas concentrações de 15; 35 e 70mg/dl. As dosagens
de uréia foram avaliadas em 20µl de saliva e sempre em duplicatas ou
triplicatas conforme a necessidade.
4.5 Determinação do índice de cárie
Para a avaliação da experiência de cárie dos pacientes
do grupo controle e experimental foi realizada a análise de CPO-D
segundo o método descrito por Pinto160 (2000). Este índice resulta no
total de dentes cariados (C), perdidos (P) ou obturados (O) dos
indivíduos. Os exames clínicos foram realizados por um único
operador e por um auxiliar que anotou os dados na ficha clínica.
4.6 Análise estatística
Os resultados obtidos nas análises do fluxo salivar, pH,
capacidade tamponante, atividade da fosfatase alcalina, concentrações
de cálcio, fosfato, uréia e proteínas, bem como os de CPO-D foram
tabulados e submetidos ao teste t de Student, onde os dados dos
pacientes do grupo controle foram pareados com o grupo de
nefropatas. Os testes foram realizados em nível de significância de
5%, ou seja, considerados significativos quando p<0,05.
O teste de correlação linear de Pearson (r) foi utilizado
para correlacionar a concentração de fosfato e atividade da ALP, fluxo
salivar e tempo de hemodiálise, bem como o pH e concentração de
uréia salivar.
72
5 RESULTADOS 5.1 Efeito da hemodiálise na saliva não estimulada dos nefropatas
Na Tabela 1 foram registrados os valores médios e erros
padrões do fluxo salivar, pH, CT, concentrações de cálcio (mg/dl),
fosfato inorgânico (mg/dl), proteína (mg/dl), uréia (mg/dl) e atividade
enzimática da ALP (U/l) obtidos na saliva total não estimulada dos
indivíduos do grupo controle e pacientes nefropatas, antes e após
hemodiálise.
O fluxo salivar médio da saliva não estimulada do
grupo de pacientes nefropatas na pré-diálise (0,20±0,03ml/min) foi
significativamente menor (p<0,001) que o grupo controle
(0,60±0,11ml/min). Após o tratamento dialítico ocorreu um discreto
aumento no FS (0,25±0,04ml/min), mantendo-se no entanto muito
menor que o fluxo encontrado nos indivíduos sem alteração renal
(p<0,01). A diferença estatística entre os dados obtidos nas condições
de pré e pós-diálise não foi significativa mostrando a não eficiência do
tratamento dialítico em restabelecer o fluxo salivar normal
(0,60±0,11ml/min) nos pacientes com insuficiência renal (Tabela 1 e
Figura 1).
Observamos que o pH médio da saliva não estimulada
antes da hemodiálise foi significativamente maior (p<0.01) no grupo
73
de pacientes nefropatas (7,32±0,12) em relação ao grupo controle
(6,59±0,11). Após a hemodiálise, ocorreu uma queda no valor médio
do pH dos pacientes (6,98±0,09) com significância estatística de
p<0,05 em relação ao controle, mostrando uma melhora nas condições
do pH bucal com o tratamento dialítico (Tabela 1 e Figura 2).
Para a capacidade tamponante, a estatística aponta grau
elevado de significância (p<0,01) entre os pacientes portadores de
nefropatia (5,44±0,23) e grupo controle (4,29±0,21) no período pré-
diálise. Após o tratamento, ocorreu uma queda nos valores da CT dos
pacientes (4,95±0,23), sem diferença significante em relação ao
controle, evidenciando o retorno desse parâmetro a valores próximos
da condição de normalidade (Tabela 1 e Figura 3).
Em relação à concentração de cálcio observamos
diferença significativa (p<0,001) entre o grupo experimental e o
controle no período pré-diálise (3,68±0,43 mg/dl e 1,86±0,23 mg/dl,
respectivamente) e diferença significativa (p<0,01) no período pós-
diálise (3,03±0,37 mg/dl e 1,86±0,23 mg/dl, respectivamente). Por
outro lado, não encontramos diferença significativa para os nefropatas
antes e após o tratamento (3,68±0,43 mg/dl e 3,03±0,37 mg/dl,
respectivamente). Os dados mostram que a concentração de cálcio da
saliva dos pacientes antes da hemodiálise foi aproximadamente o
dobro da apresentada pelos indivíduos do grupo controle e que o
tratamento dialítico praticamente não alterou essa condição (Tabela 1
e Figura 4).
A concentração de fosfato presente na saliva não
estimulada do grupo de pacientes nefropatas na pré-diálise
74
(14,92±1,29mg/dl) foi significativamente maior (p<0,05) em relação
ao grupo controle (11,70±0,94mg/dl). Após o tratamento dialítico
ocorreu um discreto aumento na concentração desse íon
(15,44±1,48mg/dl), mantendo-se bastante elevada em relação aos
níveis observados nos indivíduos livres de alteração renal (Tabela 1 e
Figura 5). A diferença não significativa entre as condições de pré e
pós-diálise evidencia a não eficiência do tratamento dialítico em
restabelecer a concentração de fosfato normal nos pacientes com
insuficiência renal.
As concentrações médias de proteína total referente aos
pacientes nefropatas antes da hemodiálise (349,98±36,59mg/dl) e após
hemodiálise (339,94±40,56mg/dl), são similares ao do grupo controle
(337,6 ±36,10mg/dl) (Tabela 1 e Figura 6). Também não encontramos
diferença significativa entre os resultados pré e pós-diálise mostrando
que a hemodiálise e a doença renal não afetaram a produção de
proteínas da saliva sob fluxo basal.
A diferença entre as concentrações médias de uréia
salivar dos indivíduos nefropatas no período pré e pós-diálise
(106,00±7,6mg/dl e 88,86±8,10mg/dl respectivamente) foi
significativa (p<0,001) em relação aos pacientes saudáveis
(48,46±3,43mg/dl). Nível de significância de p<0,05 foi registrado na
diferença entre os resultados obtidos antes (106,00±7,6mg/dl) e após a
hemodiálise (88,86±8,10mg/dl). Embora a diálise tenha diminuído os
níveis de uréia salivar, observamos que ela não conseguiu restabelecer
a concentração de uréia normal na saliva não estimulada dos pacientes
(Tabela 1 e Figura 7).
75
Em relação à atividade enzimática da ALP, diferenças
estatísticas significativas (p<0,01) foram observadas entre o grupo
controle e nefropatas antes da hemodiálise (8,84±2,40U/l e
16,16±2,27U/l, respectivamente) e após a hemodiálise (8,84±2,40U/l
e 17,34±2,83U/l). O tratamento dialítico provocou um discreto
aumento, não significativo, na atividade da ALP mostrando a não
eficiência da hemodiálise em restabelecer os níveis normais de
atividade dessa enzima na saliva (Tabela 1 e Figura 8).
5.2 Efeito da hemodiálise na saliva estimulada dos nefropatas
Foram registradas na Tabela 2, as médias e erros
padrões do fluxo salivar, pH, CT, concentrações de cálcio (mg/dl),
fosfato inorgânico mg/dl), proteína (mg/dl), uréia (mg/dl) e a atividade
enzimática da ALP (U/l) encontradas na saliva estimulada dos
indivíduos saudáveis do grupo controle e pacientes nefropatas, antes e
após hemodiálise.
A velocidade de fluxo da saliva total estimulada dos
pacientes com disfunção renal, antes do tratamento dialítico
(0,46±0,04ml/min) foi significativamente menor (p<0,001) que o
encontrado nos indivíduos do grupo controle (1,35±0,26ml/min).
Após o processo dialítico ocorreu uma elevação no fluxo salivar
(0,80±0,15ml/min) cuja diferença em relação ao grupo controle
manteve-se estatisticamente significante (p<0,05), mostrando que a
hemodiálise melhora, porém não consegue restabelecer o fluxo salivar
normal dos pacientes (Tabela 2 e Figura 1).
76
Os valores médios de pH registrados nesse estudo
mostraram que a saliva dos pacientes com IRC apresenta-se mais
alcalina no período de pré-diálise (7,48±0,10) em relação à do grupo
controle (6,95±0,09) e que essa diferença é significante
estatisticamente (p<0,05). Após a hemodiálise verificamos um
decréscimo no valor de pH (7,01±0,15) que se manteve superior ao pH
encontrado na saliva de indivíduos livres de alteração renal, sem
entretanto apresentar diferença estatística (Tabela 2 e Figura 2).
Em relação à CT da saliva estimulada, encontramos
diferença estatística significante (p<0,01) entre os pacientes
portadores de nefropatia (6,18±0,16) e grupo controle (4,95±0,17) no
período pré-diálise. Após o tratamento, ocorreu uma queda nos
valores da CT dos pacientes (5,46±0,22), sem diferença significante
em relação ao controle, evidenciando o retorno desse parâmetro a
níveis próximos da condição de normalidade (Tabela 2 e Figura 3).
A concentração média de cálcio na saliva estimulada
apresentou diferença significativa (p<0,01) entre o grupo experimental
(3,34±0,33 mg/dl) e o grupo controle (1,72±0,13 mg/dl), no período
pré-diálise. Após a diálise ocorreu ligeira queda na concentração de
cálcio dos pacientes (3,20±0,41 mg/dl) mantendo-se em valores
bastante elevados, com p<0,01, em relação ao grupo controle,
mostrando que o tratamento dialítico não foi eficiente para corrigir
esse distúrbio salivar (Tabela 2 e Figura 4).
A concentração média de fosfato comportou-se de
maneira similar aos resultados obtidos para a concentração de cálcio.
Registramos um aumento significativo (p<0,01) nos valores obtidos
77
para o grupo de pacientes nefropatas no período pré-diálise
(13,05±0,94 mg/dl) e pós-diálise (13,22±1,18 mg/dl) em relação ao
grupo controle (9,80±0,63 mg/dl). Por outro lado, não observamos
diferença entre as concentrações pré e pós-diálise, mostrando que o
tratamento dialítico não foi capaz de reverter o quadro de elevada
concentração de fosfato salivar (Tabela 2 e Figura 5).
Diferença extremamente significante (p<0,001) foi
observada na concentração de proteína total da saliva estimulada do
grupo controle (637,05±60,77 mg/dl) em relação ao grupo de
pacientes com insuficiência renal na pré e pós-diálise (326,86±34,31
mg/dl e 325,64±44,69 mg/dl, respectivamente). Constatamos que os
pacientes do grupo experimental apresentaram níveis idênticos de
proteínas nas condições de pré e pós-diálise (Tabela 2 e Figura 6).
Além disso, as concentrações de proteínas antes e após o tratamento
dialítico nas condições de estímulo foram semelhantes aos valores
obtidos para o grupo controle (337,60±36,20 mg/dl) e experimental
pré-diálise (349,98±36,59 mg/dl) e pós-diálise (339,94±40,56 mg/dl)
nas condições de não estímulo, indicando que a glândula salivar dos
pacientes nefropatas não respondeu ao estímulo mastigatório (Tabela
1 e Figura 6).
A diferença na concentração média de uréia salivar dos
indivíduos nefropatas no período da pré-diálise (107,85±7,6 mg/dl) e
pós-diálise (84,99±8,58 mg/dl) é significantiva (p<0,001) em relação
ao grupo controle (43,77±3,42 mg/dl). Um nível de significância de
p<0,01 foi observada na diferença entre os valores obtidos antes
(107,85±7,6 mg/dl) e após a diálise (84,99±8,58 mg/dl). Assim, da
78
mesma forma que nas condições de não estímulo, os resultados
mostraram que o tratamento dialítico não conseguiu restabelecer os
níveis normais de uréia na saliva estimulada dos pacientes nefropatas
(Tabela 2 e Figura 7).
A atividade enzimática média da ALP do grupo de
nefropatas obtida na pré e pós-diálise (16,49±3,03U/l e 15,43±2,86U/l,
respectivamente) foi mais elevada que a registrada para o grupo
controle (10,51±2,8U/l), com um grau de significância estatística de
p<0,05. Constatamos que o tratamento dialítico praticamente não
alterou a atividade da ALP salivar nas condições de estímulo (Tabela
2 e Figura 8).
5.3 Índice de CPO-D dos pacientes nefropatas e grupo controle
Os índices de CPOD e valores médios dos elementos
cariados, obturados e perdidos dos pacientes com IRC submetidos à
hemodiálise e grupo controle encontram-se na Tabela 3.
O índice de CPO-D do grupo de pacientes com IRC
(21,67±1,05) foi maior que a do grupo controle (19,33±2,26), no
entanto a diferença entre eles não foi significativa (Tabela 3 e Figura
9). Os índices encontrados foram bastante elevados nos dois grupos
cuja idade média dos pacientes está em torno de 53 anos.
Não encontramos diferença significativa nos valores
médios de dentes cariados entre grupo de nefropatas (1,22±0,47) e
controle (1,29±0,37). Por outro lado, o valor médio de dentes perdidos
no grupo com IRC (19,24±1,26) foi significativamente maior (p<0,01)
79
que o registrado para o grupo controle (13,56±2,02). Em relação aos
valores médios de dentes obturados observamos que o grupo de
nefropatas apresentou valor (1,16±0,31) significativamente menor
(p<0,01) que o grupo controle (4,62±0,95). Também constatamos que
os pacientes com IRC apresentam significativamente (p<0,05) maior
número de dentes intactos (157dentes) que os pacientes do grupo
controle (92 dentes).
Nas figuras 10 e 11 estão representadas as porcentagens
de cada componente do CPO-D. Para o grupo controle registramos 6,
70 e 24% respectivamente, para os elementos cariados, perdidos e
obturados. Entretanto, para o grupo de pacientes com IRC
encontramos 5,5, 89 e 5,5% respectivamente, para os cariados,
perdidos e obturados.
80
Tabela 1 - Valores médios e erros padrões dos parâmetros bioquímicos avaliados na saliva não estimulada de pacientes do grupo controle e nefropata, antes e após a hemodiálise.
Controle
Nefropatas
Pré-diálise
Pós-diálise
Fluxo salivar
(ml/min) 0,60±0,11 0,20±0,03# 0,25±0,04**
pH
6,59±0,11 7,32±0,12** 6,98±0,09 *
CT
4,29±0,21 5,44±0,23** 4,95±0,23
Cálcio (mg/dl)
1,86±0,23 3,68±0,43# 3,03±0,37**
Fosfato (mg/dl)
11,70±0,94 14,92±1,29* 15,44±1,48*
Proteína (mg/dl)
337,60±36,10 349,98±36,59 339,94±40,56
Uréia
(mg/dl) 48,46±3,43 106,00±7,60# 88,86±8,10#
ALP (U/l)
8,84±2,40 16,16±2,27** 17,34±2,83**
N=23; média ± erro padrão; CT-capacidade tamponante; ALP-fosfatase alcalina;
p<0,05; **p<0,01 e #p<0,001.
81
Tabela 2 - Valores médios e erros padrões dos parâmetros bioquímicos avaliados na saliva estimulada de pacientes do grupo controle e nefropata, antes e após a hemodiálise.
Controle
Nefropatas
Pré-diálise Pós-diálise
Fluxo salivar
(ml/min) 1,35±0,26 0,46±0,04# 0,80±0,15*
pH 6,95±0,09 7,48±0,10* 7,01±0,15
CT
4,95±0,17 6,18±0,16** 5,46±0,22
Cálcio (mg/dl)
1,72±0,13 3,34±0,33** 3,20±0,41**
Fosfato (mg/dl)
9,80±0,63 13,05±0,94** 13,22±1,18**
Proteína (mg/dl)
637,05±60,77 326,86±34,31# 325,64±44,69#
Uréia
(mg/dl) 43,77±3,42 107,85±7,60# 84,99±8,58#
ALP (U/l)
10,51±2,80 16,49±3,03* 15,43±2,86*
N=23; média ± erro padrão; CT-capacidade tamponante; ALP-fosfatase alcalina;
*p<0,05; **p<0,01 e # p<0,001.
82
Tabela 3 - Valores médios e erros padrões dos índices de CPO-D
obtidos para os pacientes do grupo controle e nefropata.
Cariados
Perdidos
Obturados
Total
CONTROLE
1,29±0,37
13,56±2,02
4,62±0,95
19,33±2,26
NEFROPATAS
1,22±0,47
19,24±1,26**
1,16±0,31**
21,67±1,05
N=23; média ± erro padrão; CPO-D=dentes cariados perdidos e obturados; **p<0,01
83
*
**#
Estimulada Não estimulada
NPD
NPRD
C 2,0
1,0
0
Flux
o sa
livar
(ml/m
in)
FIGURA 1 - Fluxo salivar em ml/min da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, *p<0,05 e # p<0,001.
84
* ***
EstimuladaNão estimulada
10.0
7.5
5.0
pH
2.5
0.0
C
NPRD
NPD
FIGURA 2 - pH da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,* p<0,05 e ** p<0,01
85
C
**
Estimulada Não estimulada
**
7.5
NPRD
NPD
5.0
pH
2.5
0.0
FIGURA 3 - Capacidade tamponante (CT) da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, **p<0,01.
86
** ** **
#
EstimuladaNão estimulada 5
4
3
2
1
0
C
NPRD
Con
cent
raçã
o de
cál
cio
(mg/
dl) NPD
FIGURA 4 - Concentração de cálcio em mg/dl da saliva não estimulada e
estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, **p<0,01 e # p<0,001.
87
** **
**
EstimuladaNão estimulada
NPRD
C 20
0
Con
cent
raçã
o de
fosf
ato
(mg/
dl)
NPD
10
FIGURA 5 - Concentração de fosfato em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada dos pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-dialise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,* p<0,05 e ** p<0,01.
88
# #
Não estimulada
250
500
0
Estimulada C750
NPRD
Con
cent
raçã
o de
pro
teín
a to
tal (
mg/
dl)
NPD
FIGURA 6 - Concentração de proteína total em mg/dl da saliva não estimulada e
estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, # p<0,001.
89
#
#
#
#
EstimuladaNão estimulada150
50
100
0
C
NPRD
NPD
Con
cent
raçã
o de
uré
ia (m
g/dl
)
FIGURA 7 - Concentração de uréia em mg/dl da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (NPRD) e pós-diálise (NPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões, # p<0,001.
90
****
**
EstimuladaNão estimulada
0
30
C
NPRD
NPD20
Ativ
idad
e da
fosf
atas
e al
calin
a (U
/l)
10
FIGURA 8 - Atividade enzimática da fosfatase alcalina em U/l da saliva não estimulada e estimulada de pacientes controles (C) e nefropatas na pré-diálise (EPRD) e pós-diálise (EPD). Os valores correspondem às médias ± erros padrões,* p<0,05, ** p<0,01.
91
NEFROPATAS
CONTROLE
30
20
10
Índi
ce C
PO-D
0
FIGURA 9 - Índice de CPO-D dos pacientes controles e nefropatas. Os valores
correspondem às médias ± erros padrões.
92
70%
24% 6%
CARIADOS
PERDIDOS
OBTURADOS
FIGURA 10 - Porcentagens dos componentes do índice de CPO-D dos pacientes controles.
89%
5,5% 5,5%
CARIADOS
PERDIDOS
OBTURADOS
FIGURA 11 - Porcentagens dos componentes do índice de CPO-D dos
pacientes nefropatas.
93
6 DISCUSSÃO
Como a insuficiência renal crônica (IRC) é uma
enfermidade com múltiplas alterações orgânicas, os pacientes
portadores dessa patologia, especialmente aqueles submetidos à HD
apresentam inúmeras manifestações clínicas, como conseqüência das
alterações bioquímicas e distúrbios hormonais, que acarretam uma
série de alterações salivares, sinais e sintomas orais.
Na presente pesquisa constatamos que a produção,
composição salivar e condição dental dos pacientes com doença renal
crônica diferem dos resultados encontrados para os pacientes do grupo
controle.
Embora não tenha sido objetivo desse estudo avaliar as
condições gengival e periodontal, bem como outras manifestações
bucais dos pacientes com IRC submetidos à hemodiálise, constatamos
em nossos pacientes que essa patologia, em virtude da sua
complexidade e natureza crônica, está associada com elevada
incidência de tártaro, lesões de mucosa, irritação e sangramentos
gengival, sinais de doença periodontal e manifestações freqüentes de
boca seca, queimação e dor na língua e mucosa, gosto ruim e
decréscimo na percepção do paladar.
Alguns trabalhos da literatura têm registrado
diminuição do fluxo salivar (FS) em pacientes com IRC submetidos a
94
tratamento dialítico (EPSTEIN et al.52, 1980; GAVALDA et al.60,
1999; KHO et al.95, 1999; KAO et al.89, 2000; BAYRAKTAR et al.16,
2002). No presente estudo, também observamos FS médio dos
pacientes nefropatas significativamente menor que dos indivíduos do
grupo controle, tanto na condição de estimulo quanto de não estimulo.
Essa alteração quantitativa no FS pode ser atribuída a alterações na
função da glândula salivar e/ou restrição na ingestão de fluído
normalmente recomendado aos pacientes em hemodiálise. Outro fator
que pode estar contribuindo para a hipossalivação desses pacientes é
uso de antihipertensivos, comumente prescrito para a maioria (74%)
dos pacientes nefropatas que participaram dessa pesquisa.
O tratamento dialítico praticamente não alterou o FS
não estimulado, enquanto na condição de estímulo houve um aumento
na produção de saliva, sem no entanto restabelecer os níveis do FS
normal do grupo controle. Shannon et al.188 (1977) também não
observaram diferenças no FS da parótida de pacientes antes e após a
hemodiálise. Da mesma forma que Bayraktar et al.16 (2002), nenhuma
correlação significativa pudemos estabelecer entre o FS estimulado e
não estimulado com o tempo da terapia dialítica (r=0,21, p<0,08).
A medida do FS na condição de estimulo é um
parâmetro importante para avaliar a capacidade secretora das
glândulas salivares dos pacientes. Nesta pesquisa, observamos uma
capacidade bastante limitada de resposta das glândulas salivares dos
nefropatas ao estímulo mastigatório aplicado, ou seja mesmo sob
estímulo permanece a hipossalivação.
95
A concentração de uréia foi extremamente elevada em
todas as amostras de saliva dos pacientes antes e após a hemodiálise.
Verificamos que o nível de uréia salivar dos pacientes na pré-diálise
foi 2,2 e 2,4 vezes a concentração do grupo controle, respectivamente,
nas condições de não estímulo e estímulo, estando em concordância
com vários autores (EPSTEIN et al.52, 1980; STOPPELAAR208, 1982;
COURTS & TAPLEY37, 1984; PETERSON et al.159, 1985; OBRY et
al.151, 1987; KHRAMOV et al.97,1994; POLACK et al.162, 1996; AL-
NOWAISER et al.3, 2003). Provavelmente o nível elevado de uréia na
saliva dos nefropatas reflete a difusão passiva da elevada concentração
sérica dessa substância, uma vez que as glândulas salivares funcionam
como um meio importante de excreção natural da uréia nesses
pacientes, substituindo parcialmente a função renal. Algumas
pesquisas encontraram correlação positiva e muito significativa entre a
concentração de uréia salivar e sérica nos pacientes com IRC
(SHANNON et al.188, 1977; COURTS & TAPLEY37, 1984;
PETERSON et al.159, 1985; OBRY et al.151, 1987). Durante a
avaliação da concentração de uréia na saliva e sangue de pacientes em
vários estágios da doença renal, Kharamov et al.97 (1994) constataram
que o nível de uréia salivar reflete a progressão da disfunção renal e
sugeriram a sua dosagem como um método de diagnóstico da
evolução dessa doença e monitoramento do tratamento de diálise.
Após a diálise, o nível de uréia permaneceu cerca de
1,8 e 1,9 vez maior que a observada, respectivamente, na saliva não
estimulada e estimulada do grupo controle. Assim, para coletas de
saliva logo após a sessão de hemodiálise, os resultados mostram uma
96
redução pouco significativa no teor de uréia e portanto, a não
eficiência do tratamento dialítico em restabelecer a concentração de
uréia salivar normal.
O valor médio de pH da saliva total não estimulada e
estimulada do grupo de pacientes com IRC, na pré e pós-diálise, foi
maior que o registrado no grupo controle. Da mesma forma, valores
elevados de pH na saliva de pacientes com IRC foram reportados por
vários autores (OBRY et al.150-1, 1984 e 1987; PETERSON et al.159,
1985; JAFFE et al.83, 1986; KHO et al.95, 1999).
Observamos correlação positiva e bastante significativa
entre o pH e a concentração de uréia salivar na condição de não
estímulo (r=0,72, p<0,01) e estímulo (r=0,76, p<0,01). Dessa forma,
podemos sugerir que a amônia e compostos de amônio formados
durante a hidrólise da uréia pela urease bacteriana, podem ser
responsáveis pelo efeito de alcalinização da saliva dos nefropatas.
O tratamento de hemodiálise, na condição de não
estímulo, diminuiu o pH da saliva, porém manteve-se
significativamente mais elevado que o controle normal. Por outro
lado, na condição de estímulo a hemodiálise conseguiu praticamente
restabelecer o nível normal de pH. Esses resultados mostram a
eficiência do tratamento dialítico em restabelecer o pH normal apenas
na condição de estímulo. Obry et al.150, (1984) também observaram
diferenças significativas no pH da saliva total não estimulada dos
pacientes antes e após a hemodiálise.
Os valores médios de pH da saliva estimulada do grupo
controle e nefropatas na pré e pós-diálise, foram mais elevados que os
97
valores encontrados na saliva não estímulada em virtude do aumento
da secreção de bicarbonato durante a estimulação da glândula salivar.
Na presente pesquisa, observamos na saliva não
estimulada e estimulada CT maiores no grupo com IRC comparada
com o grupo controle, porém as diferença foram significativas apenas
na pré-diálise. As diferenças não significativas na pós-diálise refletem
a caqpacidade da hemodiálise em praticamente reverter a CT da saliva
dos nefropatas aos níveis de normalidade do grupo controle.
Em relação a esse parâmetro salivar existe um
consenso na literatura, de forma que CT significativamente elevadas
na saliva total de pacientes nefropatas foram publicadas por Kho et
al.95 (1999), Al-Nowaiser et al.3 (2003) e Ertugrul et al.54 (2003).
A elevada CT da saliva total dos pacientes com IRC é
conseqüência da alta concentração de amônia em virtude da ureólise
bacteriana presente na cavidade oral (SINGER & KLEINBERG198,
1978; SISSONS et al.199, 1994). Kho et al.95 (1999) não constataram
diferenças significativas no pH e CT da saliva não estimulada da
parótida de nefropatas devido a ausência de amônia nessa secreção.
Além da amônia, o aumento da concentração de fosfato salivar
observada nesses pacientes pode contribuir para a alta CT,
principalmente na saliva não estimulada onde o efeito tampão do
fosfato é mais acentuado.
A estimulação da saliva aumentou a CT e pH da saliva
do grupo controle e dos nefropatas na pré e pós-diálise, em virtude do
aumento na secreção de bicarbonato que apresenta efeito tamponante
expressivo na saliva estimulada.
98
A concentração de fosfato salivar significativamente
elevada na saliva total dos pacientes em diálise é similar aos dados
publicados por Blum et al.22 (1979); Epstein et al.52 (1980) e Peterson
et al.159 (1985), mas difere dos resultados de Shasha et al.189 (1983) os
quais não encontraram diferenças na concentração de fosfato entre
pacientes com IRC e grupo controle. Um dos fatores que podem
contribuir para o elevado nível de fosfato salivar nos IRC é o reduzido
FS, uma vez que existe correlação inversa entre concentração de
fosfato e FS (VOGEL et al.226, 1965; THYLSTRUP E
FEGERSKOV220, 1995). Além disso, pacientes com IRC, em virtude
da incapacidade de excretar fosfato, freqüentemente apresentam
elevada concentração de fosfato plasmático (hiperfosfatemia) que é
passível de difusão para a saliva.
Da mesma forma que Shasha et al.189 (1983),
verificamos que o tratamento dialítico não afeta a concentração de
fosfato da saliva estimulada e não estimulada.
As concentrações de cálcio na saliva foram
significativamente elevadas na saliva total estimulada e não
estimulada dos nossos pacientes nefropatas antes e após a diálise.
Esses resultados diferem dos dados publicados por Blum et al.22
(1979) e Epstein et al.52 (1980) que encontraram concentração de
cálcio idêntica na saliva da parótida e submandibular de pacientes com
IRC e grupo controle, enquanto Shasha et al.189 (1983) e Obry et al.151
(1987) registraram diminuição na concentração de cálcio da saliva
total não estimulada de pacientes nefropatas.
99
A concentração de cálcio significativamente maior,
observada em nossos pacientes pode ser atribuída à elevação dos
níveis de cálcio plasmático em virtude da suplementação de vitamina
D e de cálcio como formas de tratamento da hipocalcemia causada
pela ausência de 1, 25 dihidroxicolecalciferol, a forma ativa da
vitamina D, cuja produção é diminuída em virtude do decréscimo da
função renal. Além disso, a doença renal não excreta normalmente os
fosfatos, cuja retenção leva a um decréscimo nos níveis de cálcio no
soro que por sua vez estimula a secreção de paratormônio (PTH),
causando o hiperparatiroidismo secundário compensatório, que eleva a
concentração de cálcio sérico. Em resposta a esta demanda, o cálcio é
mobilizado do esqueleto causando a osteodistrofia renal, um achado
bastante comum em pacientes com doença renal crônica, em faixa
etária mais elevada e submetidos a tratamento dialítico por longo
tempo (WESTBROOK231, 1978; DE ROSSI & GLICK45, 1996).
Um achado interessante deste estudo foi o aumento de
cálcio e fosfato na saliva dos pacientes nefropatas, sugerindo que na
glândula salivar não há decréscimo compensatório na concentração de
cálcio quando o teor de fosfato é elevado, para evitar a precipitação de
fosfato de cálcio, como ocorre no sangue.
Constatamos que a concentração de cálcio após a
hemodiálise manteve-se 1,6 e 1,8 vez maior que a concentração de
cálcio do grupo controle, respectivamente na condição de não
estímulo e estímulo. Portanto, não observamos eficiência do
tratamento dialítico em restabelecer a concentração de cálcio normal
na saliva dos pacientes nefropatas.
100
Nossos resultados em relação à concentração de
proteína total conflitam com os dados publicados na literatura. Epstein
et al.52 (1980) encontraram elevada concentração de proteína total na
saliva da parótida e submandibular de pacientes submetidos à
hemodiálise, enquanto Shasha et al.189 (1983) descreveram aumento
significativo de proteína total na saliva total não estimulada de
pacientes com IRC em hemodiálise.
Neste trabalho, não encontramos diferença no teor de
proteína total na saliva não estimulada dos pacientes do grupo controle
e dos nefropatas, antes e após a diálise. Por outro lado, a estimulação
dobrou a secreção de proteínas do grupo controle e não alterou os
níveis de proteína da saliva dos pacientes com IRC. Como a
concentração de proteínas da saliva aumenta com o aumento do FS
(VOGEL et al.226, 1965; THYLSTRUP & FEGERSKOV220, 1995),
esse padrão de secreção praticamente idêntico de proteínas pelos
pacientes com IRC, na condição de estímulo e não estímulo, sugere
que as glândulas salivares estão no limite de sua capacidade funcional
e portanto não respondem adequadamente ao estímulo aplicado. Em
outras palavras, a IRC causa acentuada disfunção na capacidade
secretora das glândulas salivares.
Neste estudo, a atividade da ALP foi significativamente
elevada na saliva, estimulada e não estimulada, dos pacientes
portadores de IRC quando comparado com os pacientes do grupo
controle e ainda, a atividade manteve-se elevada após o tratamento
dialítico. Não encontramos na literatura registros sobre a influência da
101
IRC na atividade da ALP da saliva, o que dificulta a discussão sobre o
assunto.
A ALP é uma enzima que catalisa a clivagem de
ligações ésteres fosfato de inúmeras substâncias fosforiladas, e
possivelmente hidrolisa compostos fosforilados da saliva e placa
dental, entre eles fosfoproteínas e pirofosfato, liberando grupos
fosfatos na forma livre que contribuem para o aumento desse íon na
saliva dos nefropatas. Uma forte evidência dessa suspeita é a
correlação positiva e significativa que encontramos entre a
concentração de fosfato e atividade da ALP na saliva não estimulada
(r=0,72; p<0,05) e estimulada (r=0,69; p<0,05) desses pacientes.
Bayraktar et al.16 (2002) constataram que a ALP sérica,
um marcador bioquímico da formação óssea, foi significativamente
maior em um grupo de pacientes com IRC submetidos à hemodiálise
por um tempo superior a dois anos. Sugeriram que o aumento pode
estar relacionado com desordem óssea e/ou aumento da incidência de
hepatite C, freqüentes nos pacientes em hemodiálise. Romão Junior et
al.169 (2004) verificaram que as médias dos níveis plasmáticos da ALP
aumentaram à medida que houve redução da função renal. Portanto, o
aumento na atividade da ALP salivar também pode ser atribuído à
possível difusão da ALP plasmática para a saliva.
Além da produção pelas glândulas salivares e possível
difusão plasmática, outra fonte de ALP na saliva dos nefropatas
podem ser os leucócitos polimorfonuclear, bactérias da placa dental e
células dos osteoblastos e fibroblastos presentes na área periodontal e
sulco gengival. Várias pesquisas têm mostrado correlação positiva
102
entre concentração de ALP no fluido gengival e saliva total com a
gengivite e severidade da doença periodontal, que são freqüentes em
pacientes com IRC submetidos à hemodiálise (BINDER et al.19, 1987;
VASSILEVA et al.223, 1988; NAKASHIMA et al.136, 1994;
CHAPPLE et al.31, 1999).
No presente estudo, observamos que a saúde oral dos
pacientes do grupo experimental é bastante comprometida pela IRC e
cerca de 73,9% dos pacientes apresentaram algum sinal ou sintoma
oral.
Neste estudo, 17,4% dos pacientes apresentaram odor
urêmico antes da hemodiálise, um odor amoniacal típico de pacientes
urêmicos que é causada pela alta concentração de amônia na saliva
oriunda da degradação da uréia.
Boca seca foi a manifestação oral mais freqüente nos
pacientes com IRC (56,5%) que participaram desse estudo. O baixo
FS da saliva total não estimulada nos pacientes em comparação com
os controles reflete a alta prevalência de boca seca nos pacientes com
doença renal. Provavelmente esse sintoma é causado pela combinação
do envolvimento urêmico direto das glândulas salivares, desidratação
causada pela restrição na ingestão de líquidos e anemia provocada
pela deficiência de eritropoietina e acúmulo de fatores hemolíticos.
Outro componente que pode contribuir para esse sintoma é a terapia
antihipertensiva que geralmente está associada com xerostomia e
complicação subjetiva de boca seca (STRECKFUS209, 1995).
Outro sintoma relatado pelos pacientes (30,4%) foi a
alteração do paladar. Kho et al.95 (1999) sugeriram que elevada
103
concentração de uréia, amônia, dimetil e trimetil aminas e baixo nível
de zinco pode estar associado com decréscimo na percepção do
paladar dos pacientes urêmicos, uma vez que esses produtos químicos
presentes na saliva podem causar atrofia das papilas gustativas.
Queimação e dor na língua e mucosa foram sintomas
detectados freqüentemente no presente estudo. Larato109 (1975)
relatou que o acúmulo de amônia e compostos de amônio causam
irritação e injúria química na mucosa oral e gengiva, resultando em
glossites, estomatites e inflamação gengival. O decréscimo do FS,
além de aumentar a susceptibilidade à cárie está freqüentemente
associado com alterações nos tecidos moles e portanto nessas
condições, a mucosa torna-se desidratada e dolorida.
Observamos nos pacientes com doença renal,
submetidos à hemodiálise, sangramento gengival em função do uso de
anticoagulantes, alterações quantitativas e qualitativas das plaquetas e
a presença de gengivite.
A inflamação gengival nos pacientes com IRC está
relacionada com resposta inflamatória inadequada dos tecidos
gengivais (JAFFE et al.83, 1986), uma vez que no estado urêmico
observa-se imunodeficiência em função do aumento de substâncias
tóxicas. Muitas vezes, esses pacientes são mais susceptíveis a infecção
bacteriana por causa da má nutrição, resultante da restrição protéica da
dieta, que provoca diminuição na produção de anticorpos (DE ROSSI
& GLICK45, 1996).
Observamos nos paciente nefropatas em hemodiálise
maior incidência de cálculo dental que nos indivíduos do grupo
104
controle, provavelmente um reflexo das alterações nas concentrações
de uréia e fosfato séricos (EIGNER et al.50 1986). Segundo EPSTEIN
et al.52 (1980), a rápida formação de cálculo dental em pacientes com
doença renal possivelmente se deve aos níveis elevados de uréia e
fosfato salivar. Inúmeros trabalhos citam maior prevalência de cálculo
entre os indivíduos com IRC do que na população em geral
(WESTBROOK231, 1978; JAFFE et al.83,1986, DE ROSSI &
GLICK45, 1996; GAVALDA et al.60, 1999).
Embora na literatura não esteja claro qual o fator ou a
combinação de fatores da saliva responsáveis pela formação do
cálculo dental, no caso de nefropatas, provavelmente resulte do alto
conteúdo de uréia, que metabolizada até amônia eleva o pH e a CT da
saliva e da placa dental desses pacientes. Outros fatores que devem
potencializar a mineralização da placa dental são as elevadas
concentrações de cálcio e fosfato da saliva, que na presença de pH
básico atingem o estado de supersaturação favorecendo a precipitação
de sais de cálcio, principalmente fosfato de cálcio. Esses íons têm sido
extensamente investigados em relação a influência que exercem na
formação do cálculo supragengival, e alguns estudos relataram que
indivíduos formadores de cálculo dental têm maior concentração de
cálcio e fosfato salivar que os não formadores (Sewon et al.186, 1995;
POFF et al.161, 1997).
Outra alteração na composição da saliva dos pacientes
com IRC que pode contribuir para a elevada incidência de tártaro é a
alta atividade enzimática da ALP. Embora pouco documentado,
existem indícios de correlação positiva entre cálculo dental e atividade
105
da ALP na saliva e placa dental. Em 1960, Fleish e Newman
mostraram que o pirofosfato é um potente inibidor de cálculo dental e
investigações posteriores observaram que o pirofosfato é facilmente
hidrolisado pela ALP salivar liberando grupos fosfatos livres que
podem favorecer a formação de depósitos de fosfato de cálcio
(BERCY & VREVEN17, 1979; FRISKOPP & HAMMARSTROM58,
1982).
Além disso, a elevada concentração de ALP salivar
observada nos nefropatas pode promover a hidrólise das ligações
ésteres fosfatos da estaterina, uma fosfoproteína rica em tirosina,
responsável pela estabilização da supersaturação de cálcio e fosfato da
saliva inibindo portanto a precipitação espontânea de sais de cálcio e
fosfato. Dessa forma, a degradação da estaterina é um dos fatores que
pode predispor os indivíduos ao tártaro.
O índice médio de CPO-D do grupo de pacientes com
IRC foi superior ao do grupo controle, porém a diferença não foi
estatisticamente significativa. Os dois grupos apresentaram índices
elevados em relação aos descritos na literatura, provavelmente por
causa da grande quantidade de dentes perdidos em função da idade
média elevada dos pacientes. Valores de CPO-D são idade-
dependentes, e a ignorância desse fato, especialmente em estudos com
grandes variações na idade dos pacientes, pode parcialmente explicar
as controvérsias nos resultados. Encontramos uma extensa literatura
sobre a baixa prevalência de cárie em pacientes com doença renal
crônica em uma faixa etária inferior a dos pacientes considerados
nesse trabalho. Menor prevalência de cárie em crianças e adolescentes
106
com IRC em relação aos indivíduos controles foi descrita em vários
trabalhos (EIGNER et al.50, 1986; JAFFE et al.83, 1986; OBRY et
al.150, 1984; STOPPELAAR208, 1982; WOLFF et al.232, 1984;
POLACK et al.162, 1996; AL-NOWAISER et al.3, 2003; KLASSEN &
KRASCO100, 2002). Por outro lado, Ertugrul et al.54 (2003) não
encontraram índice de cárie estatisticamente diferente entre crianças
com IRC e controles sadios e ainda, observaram que o CPO-D dos
nefropatas e pacientes saudáveis aumenta com a idade. O único
trabalho que se reportou a uma idade semelhante a dos pacientes da
presente pesquisa foi o de Gavalda et al.60 (1999), no qual os autores
encontraram índice de CPO-D maior para os pacientes em
hemodiálise em relação ao controle (14,8±8,7 versus 13,3±7,9,
respectivamente), porém a diferença não foi significativa.
Quando analisamos os elementos isolados que
compõem o índice CPO-D, observamos que grupo de nefropatas, em
relação ao grupo controle, apresentou valor significativamente maior
(p<0,01) de dentes perdidos, significativamente menor (p<0,01) de
dentes restaurados e valores idênticos de cariados. A análise dos dados
relativa aos dentes perdidos é complexa porque desconhecemos a
história do tratamento dental desses pacientes e geralmente eles não
conseguiram relatar com clareza as causas que motivaram essa
extrações. Suspeitamos que a causa tenha sido doença periodontal,
uma vez que elevada incidência de tártaro e grande quantidade de
placa, em virtude da negligência na higiene oral, foram observadas
nesses pacientes. O acúmulo de placa e tártaro podem causar aumento
na perda da inserção periodontal em pacientes com IRC submetidos à
107
hemodiálise em virtude da debilitação geral, imunodeficiência celular
e humoral associada com a uremia sistêmica crônica, má nutrição e o
uso constante de medicamentos. Vários estudos têm avaliado a relação
entre doença periodontal e a IRC enfocando principalmente os
pacientes em diálise e submetidos a transplante renal. Naugle et al.139
(1998) em um estudo de avaliação de 45 pacientes submetidos à
hemodiálise, constataram a presença de placa dental, tártaro e alguma
forma de doença periodontal, independente do tempo de duração da
terapia dialítica, em todos os pacientes avaliados. Além desse
trabalho, vários autores têm descrito a alta incidência de doença
periodontal entre pacientes com IRC submetidos à hemodiálise
(CARL28,1987; KHOCHT96, 1996; GAVALDA et el.60, 1999;
KLASSEN & KRASCO100, 2002; AL-NOWAISER et al.3 , 2003).
Está bem documentado que a doença renal crônica está
associada com diminuição da função dos leucócitos
polimorfonucleares, importantes na defesa do periodonto contra a
placa infecciosa. Nesse sentido, a amônia salivar resultante da
hidrólise bacteriana da uréia, pode ser um importante mediador da
doença periodontal nos pacientes com doença renal visto que a amônia
inibe a fagocitose, degranulação e o metabolismo do oxigênio dos
polimorfonucleares, diminuindo significativamente a função
neutrófila. Ainda, a amônia se difunde através das membranas das
células dos tecidos orais alterando o pH citoplasmático e componentes
celulares, aumentando a suscetibilidade dos tecidos à infecção
(NIEDERMAN et al.145, 1990).
108
Outro fator que pode predispor o paciente renal à
doença periodontal é a elevada concentração de cálcio salivar.
Segundo Sewon et al.182-7 (1990 e 1998) existe correlação positiva
entre o conteúdo de cálcio salivar e gengivite bem como, aumento no
risco de periodontite. No conceito atual, a periodontite afeta
indivíduos que apresentam elevado potencial de mineralização
intraoral. Segundo Sewon et al.187 (1998), indivíduos com elevado
nível de cálcio salivar e portanto acelerada velocidade de formação de
cálculo dental, têm um risco crescente de periodontite com o avanço
da idade.
Um dado interessante nesse estudo é que apesar da
presença de vários fatores que aumentam o risco de cárie tais como
hipossalivação, baixo nível de higiene oral, alta incidência de placa
dental e grande ingestão de carboidratos, geralmente prescrita para
compensar a redução de proteínas ingerida, encontramos nos pacientes
com IRC maior número de dentes hígidos, número de dentes
restaurados significativamente menor e cariados semelhante ao do
grupo controle, sinalizando uma baixa freqüência de cárie nesses
pacientes. Isto contrariou nossas expectativas uma vez que em virtude
da natureza e complexidade da doença renal, esses pacientes
freqüentemente dispensam pouca prioridade para o cuidado dental e
portanto um quadro severo de cárie era esperado. A baixa incidência
de cárie observada nesses pacientes certamente está relacionada com
as altas concentrações de uréia, cálcio e fosfato salivar e valores
elevados de pH e CT.
109
Do ponto de vista da cariologia, nossas observações
sugerem que a uréia salivar persistentemente elevada em pacientes
com IRC, mesmo após a diálise, atua como substrato para a produção
de amônia na saliva e placa dental. Assim, a amônia constantemente
presente na placa pode inibir a progressão da cárie dental através da
neutralização dos ácidos gerados pela atividade metabólica
bacteriana, impedindo a queda do pH a níveis críticos de
desmineralização. Peterson et al.159 (1985) mostraram que crianças e
adolescentes com função renal reduzida apresentam placa dental
bastante alcalina e que o pH da placa está diretamente correlacionado
com a concentração de uréia salivar. Stoppellar208 (1982) sugere que a
elevada ação tamponante da amônia salivar nos pacientes com doença
renal é um importante fator determinante da resistência à cárie. Alto
nível de uréia salivar, além de promover a neutralização dos ácidos
formados na placa, exerce efeito anticariogênico através da inibição
do crescimento de lactobacillos e Streptococcus mutans (SOWELL203,
1982; DE ROSSI & GLICK45, 1996; POLACK et al.162, 1996;
ERTUGRUL et al.54, 2003). Dessa forma, a ureólise pode ter um
impacto na ecologia do biofilme oral (CLANCY et al.33, 2000; LI et
al.114, 2000).
Os fatores que favorecem a remineralização intraoral
tais como a alta concentração de cálcio, fosfato e elevado pH salivar,
são conhecidos por manter a integridade da superfície do esmalte
dentário. Correlação inversa entre cárie e conteúdo mineral da saliva e
placa dental foi verificada por Sewon & Makela182 (1990) e Sewon et
al.187 (1998). Dessa forma, a diminuição na incidência de cárie em
110
nefropatas pode ser atribuída aos extensos depósitos de tártaro
supragengival causados pelas alterações na relação cálcio-fosfato
salivar. Portanto, a presença de alto conteúdo mineral salivar,
semelhante aos encontrados na saliva dos pacientes portadores de
IRC, mais dentes permanecem intactos e/ou tornam-se
remineralizados após a desmineralização inicial, impedindo a
progressão da cárie
111
7 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que:
a) a produção, composição orgânica e inorgânica da saliva
dos pacientes com insuficiência renal crônica diferem
substancialmente da observada nos pacientes do grupo
controle;
b) a insuficiência renal crônica está associada com baixo
FS, aumento de pH e CT, elevadas concentrações de
cálcio, fosfato, uréia e atividade da ALP salivar. Ainda
não altera a concentração proteica da saliva não
estimulada, porém diminui a capacidade de secreção de
proteína na condição de estímulo;
c) o tratamento de hemodiálise não foi capaz de
restabelecer os níveis de normalidade salivar dos
parâmetros avaliados, exceto do pH na condição de
estímulo e a CT nas duas condições de estudo;
112
d) os pacientes com IRC submetidos à hemodiálise são
formadores de cálculo e em relação ao grupo controle,
apresentam maior número de dentes hígidos e perdidos e
menor número de dentes restaurados;
e) em virtude da complexidade e natureza crônica da IRC,
os pacientes submetidos à hemodiálise apresentam
acentuada disfunção salivar, deficiência na higiene oral e
conseqüentemente grande incidência de sinais e sintomas
orais;
f) os profissionais da odontologia devem enfatizar a
implementação de medidas preventivas em pacientes
com IRC para minimizar a necessidade de tratamentos
odontológicos mais extensos, principalmente nos
pacientes candidatos ao transplante renal.
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