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Braz J Periodontol - June 2011 - volume 21 - issue 02

An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN0103-9393

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE CÁLCULO SUBGENGIVAL EM FUMANTESEvaluation of the presence of subgingival calculus in smokers

Virgínia Régia Souza da Silveira1, Andréa Araújo de Vasconcellos2, José Heriberto Pinheiro Pequeno2, Gustavo Henrique Apolinário Vieira3, Rodrigo Otávio Citó César Rêgo4

1 Mestre em Odontologia/Clínica Odontológica pela Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

2 Graduados em Odontologia pela Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

3 Mestrando em Odontologia/Clínica Odontológica pela Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

4 Professor Adjunto da Disciplina de Clinica Odontológica do Curso de Odontologia de Sobral da Universidade Federal do Ceará.

Recebimento: 21/12/10 - Correção: 07/02/11 - Aceite: 24/03/11

RESUMO

O hábito de fumar tem sido considerado um dos principais fatores de risco associado com a doença periodontal crônica, por estar associado com um aumento da prevalência e severidade da doença. A exposição ao fumo eleva o risco do desenvolvimento de periodontite podendo exercer um forte impacto sobre o acúmulo de cálculo subgengival. O objetivo deste estudo foi avaliar a presença do cálculo subgengival em fumantes com periodontite crônica. Para tanto foram analisados os prontuários odontológicos e radiografias de 76 pacientes, 26 fumantes (FUM) e 50 não fumantes (NFUM). Fumantes apresentaram significantemente (p< 0,05) maior percentagem de sítios com profundidade de ����\|��� `��{� �� �� `}~�����"$�� �}~�� ����${�� \����� ���� ����[� ���� �� ���|��\�� `��{� `}~���#�"$�� �}~���*��${���\�\�?����������'�����[����\��� ��� ?� �����|��|��\���}~�����}~��\�[����'\[\������$�������$������'����respectivamente, havendo uma diferença significante entre os grupos. Quando os sítios proximais foram estratificados ���[��\�����������'\�����[���\���������[�\�\�\���\�������'����[\�������]����`}~���#��$���}~�����]${���\�����������'�����[����������\������̀ }~��]���$���}~���#��${��̂ �������������\�'���\�[����'\[\���\��[��\�'��\���de cálculo subgengival do que os não fumantes.

UNITERMOS:��?� �������'?[�������[�����'�'���}��������[�����'�\���##���#�]���*�

INTRODUÇÃO

O tabagismo tem sido considerado um dos principais fatores de risco associados à doença periodontal crônica (Bergstrom et al.�� ����\�� �\���[ et al.�� ������ ���\[� ��Asma, 2000). A exposição ao fumo eleva em até 10 vezes o risco do desenvolvimento de periodontite. A colonização da microbiota supragengival e o acúmulo de placa não são essencialmente influenciados pelo fumo (Bostrom et al.�� ���#�� �\ |[�|�[�� #�""{�� ��'[�'\�'��� �� ���� �\[� ��estar associado com a calcificação dos depósitos supra e subgengivais sobre a superfície dentária. A característica típica da doença periodontal associada ao fumo é a destruição dos tecidos de suporte dentários com subsequente perda de inserção e formação de bolsas periodontais, aceleração da perda óssea e eventual perda dentária (Susin et al.,

���]�� ������� et al., 2007). Aliado ao fato de que em pacientes fumantes sob tratamento periodontal é relatada uma diminuição da eficácia terapêutica, provavelmente por alteração no processo de cicatrização, apresentando estes menor ganho de inserção após terapia convencional e regenerativa, aumento no numero de casos recorrentes e piores resultados em cirurgias de recobrimento radicular `�����������'������[���������\��� et al., 2007).

^� ?� ������'?[�����[�\����\��\['�[��\�����[\���\����do biofilme, com a participação da saliva que contém íons de cálcio, e do dente, de onde o biofilme retira cálcio e fosfato pela queda do pH. O cálculo dental está associado às doenças periodontais e pode ser classificado como supra ou subgengival. O cálculo supragengival é clinicamente visível coronal à margem gengival, sendo resultado do nível de depósitos bacterianos nos dentes, mas também

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influenciado pela secreção da glândula salivar. O cálculo ��|��|��\�� ��[�\���� \�� \����'�� �� �\[|��� |��|��\���predominantemente como uma associação dos produtos bacterianos com o fluido crevicular e células sanguíneas e não ����[�\����'��������� ���� \���'��̀ ���'���#���{���������[\�se a formação de cálculo subgengival como consequência da doença periodontal inflamatória crônica (Christersson et al., #���������['���\[[�������[��|�������{����['\�'����� ?� ���subgengival mesmo não sendo causa primária da periodontite está diretamente implicado na progressão e cronicidade da ��������[�����'\��`�\��������\��\[��#�"*{�

Diferentes fatores tem sido relacionados com a formação ��� ?� ������'\�� ��|��|��\��� ����� ��\����|���[��� [\�\�� �������������|������[\���\ �����\�� �[[|�������'��'\���?��'��de fumar, qualidade da dieta e classe social, além da presença de Diabetes mellitus `����\�[\�� et al.�� ���]�� ���� et al., ���]{����'��������[�\���\���['��\��� �\������'[������e cálculo subgengival (Anerud et al.��#��#�� �[|�'[����������Christen et al.��#�"�{����[��������'��������'[\[\������[���\��significativas nos níveis de cálculo supra e subgengival entre fumantes e não fumantes relatando por vezes que a presença de cálculo subgengival foi inversamente relacionada ao hábito �����\[�`�\['������\�' et al.��#���{�

Diante da controvérsia na literatura quanto à associação entre cálculo subgengival e tabagismo, este estudo retrospectivo comparou clínica e radiograficamente a presença de cálculo subgengival entre fumantes e não fumantes portadores de periodontite crônica.

MATERIAL E MÉTODOS

�������'����������'����[�'[���� '���������\������[�\���\���um levantamento dos dados clínicos e radiográficos nos prontuários de pacientes atendidos na Clínica de Periodontia �\�}\ ��\������}\[�? �\��^���'���|�\�������[�\|����\�Universidade Federal do Ceará, Brasil, no período de 2004 a ���"�

PacientesPara a seleção da amostra foram incluídos indivíduos

fumantes (FUM) e não fumantes (NFUM) de cigarro, ���'��� \���'���\�?������\ ��\����#"�\�����}�[\��\�\��\����prontuários de 26 indivíduos FUM e de 50 NFUM, de ambos os gêneros. Os pacientes deveriam apresentar um número mínimo de 10 dentes na arcada dentária, presença de sítios ����[������\����������\|���̀ ��{��\�[�|������'�[�[����\����5mm e radiografias periapicais padronizadas de toda a arcada dentária que deveriam estar em bom estado de conservação, com a superfície proximal sem comprometimento da

���\���\���� �\� ¡����� ����'�����\�'�� `���{� �� �\� �\ ��proximal devido a restaurações, próteses e sobreposição de imagens. As radiografias foram realizadas no laboratório de Radiologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e ����[�\|����\�~����[���\���}���[\�������\[?�� [\����

Com relação à presença de periodontite crônica os pacientes foram classificados de acordo com critérios definidos ���\�� \����\����[� \�\������[�����'���|�\�̀ }�����|��#���{�

O protocolo deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará e obteve �\[� �[��\��[?�����������¢�#�]£���

AVALIAÇÃO

Os dados clínicos e periodontais foram coletados dos prontuários individuais dos pacientes. Os exames periodontais eram executados com o auxílio da sonda de Williams e \�\���\���� ���� �������\ \�`��{� `^¤¥�\[���'�\����#���{�� ���� �����|��\�� `��{� `���\��� ��  \��� #���{� �� �[������\��� ���sondagem (PS). Os dados coletados referentes à PS foram [��'[�'���\����'�����[����\�������������'���\[�����������|\�£�\�\'��������'�����'���\[������'�����|\�£�\�\'������\[\�\�\�?�����radiográfica, dois examinadores foram treinados e calibrados, �\������ �� �[�¦� �\�§���$���'[?�����'�[���\���\��[���

As radiografias periapicais foram fotografadas por uma �?���\���|�'\��̀ ���������[����'������*���������|\������{��digitalizadas e ampliadas, sendo avaliadas individualmente, em uma tela de 14 polegadas de um computador, por dois examinadores cegos quanto ao hábito de fumar dos participantes. Foi analisada a presença de cálculo abaixo da ¡����� ����'�����\�'�� `���{� �\� [�|���� ��'�[�[����\�� ���'�����������'����[����'������ �'�����'�[ ��[������\[������������¨��'�� [\����\ �� �� \���\��� \�\���� �\� ¡����� ����'��esmalte foi considerado como cálculo subgengival.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados clínicos médios referentes aos grupos FUM �� �}~�� ��[\�� ����'����� \�� ���'�� ��� ��[�\���\��� ���©����|�[������[������\[\� ���\[\������������\������'[����� |[���� }~�� �� �}~��� ��[\�� '����\���� �� ���'�� '� �����\[�\���\��� [�'�[����������'���\������'������\�������dados apresentavam normalidade ou não, respectivamente. Para avaliar a porcentagem de sítios proximais profundos com presença de cálculo subgengival naqueles com hábito �����\[������'����\��������'��ª���\�[\���

��� '���������[� ������'���� ���� \��'\��� �� ����� �����|���� ¦� �\� ��� �$� �\[\� \� '��\�\� �\� �� ����� �\�'�� ��validade das hipóteses testadas.

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RESULTADOS

� �� �\���\� #� [��\ ���\� \� \���'[\� ��'�\�\� ��� \ �[���com a idade, gênero, número de dentes e características clínicas periodontais. Não houve diferença estatisticamente ��|���� \�'�� ��'[�� ��� |[���� �\�'�� \��� �\��[��� ��� ������'[�'\�'������������[���\���|���� \�'�����[��\����\�� ����apresentando os NFUM maiores valores. Quando avaliados ����'�����[����\��� �����������������}~��\�[����'\[\�����"$������'�����������}~������$������'���������[�\����

DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA ESTUDADA EM RELAÇÃO À IDADE, GÊNERO, NÚMERO DE DENTES, ÍNDICE DE PLACA (IP), ÍNDICE GENGIVAL (IG), PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS) E PRESENÇA DE CÁLCULO SUBGENGIVAL EM FUMANTES E NÃO-FUMANTES

FUMANTES (FUM)

NÃO-FUMANTES (NFUM)

N 26 50

��\���`���\���{ 45,1 ± 11,1 ]]���«�#���

Gênero11 (m)15 (f)

17 (m)33 (f)

N de dentes 22,1 ± 5,4 �#���«]�"

��$ 63,6 ±26,5 60,6 ± 25,2

��$ �#�"�«�#�� 36,2 ± 24,2*

$�����'�����[����\��� ����������� ���"­ 25,7

$�����'�����[����\��� ��� ?� �����|��|��\� 37,7* 30,2

IP – índice de placa, IG – índice gengival, PS – profundidade de sondagem, (m) – masculino, (f) – feminino*diferença estatisticamente significante entre fumantes e não fumantes

Tabela 1

se diferença significante entre os grupos. Na análise dos sítios proximais com cálculo subgengival, FUM e NFUM \�[����'\[\�� ����$� �� ����$� ���� �'���� [���� '��\���'���havendo também significância estatística entre os grupos.

As Figuras 1 e 2 apresentam cortes estratificados nas �[������\���� ��� ����\|��� ��� #��� ���� ��]� ���� ��*������§���������|[�������}~�����}~���\�\��\��������������\����'���\�'�����[�����\���������� ?� �������nenhum dos cortes apresentados foi encontrada diferença significante dentro dos grupos nos sítios apresentados.

Figura 1 – Presença de sítios com cálculo em relação a sua respectiva profundidade de sondagem em fumantes.

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Quando os sítios proximais foram estratificados em relação à PS e comparados entre os grupos, foi verificado que ����\��[���������\'��]��������}~��\�[����'\[\���#��$�dos sítios com cálculo subgengival, enquanto os NFUM

Figura 3 - Distribuição da presença de cálculo subgengival dicotomizados em relação a profundidade de sondagem.*p<0,05

Figura 2 – Presença de sítios com cálculo em relação a sua respectiva profundidade de sondagem em não-fumantes.

'���[\��\���\������$���\����������[���\���'\'��'� \���'����|���� \�'����'[�����|[�������'[�'\�'����\����[�\���\�\�\�mesma análise nos sítios com PS > 5 mm, não houve diferença relevante entre FUM e NFUM (Figura 3).

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DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta uma descrição das diferenças encontradas quanto à presença visível de cálculo subgengival proximal em FUM e NFUM por meio da análise ���[\���|[\��\���̂ �|[���\�\��\��� ���'�'���������\ ���'����de ambos os gêneros, que foram atendidos na Clínica de Periodontia da Faculdade de Farmácia Odontologia e ����[�\|�����~}�������\[������\���� ��� �����[��� ��������a partir de análises de alunos do curso de graduação, todos os exames clínicos e radiográficos foram conferidos pelos docentes responsáveis.

É presumível que quanto maior o grau de destruição periodontal maior seja a quantidade de cálculo subgengival encontrado, devido a uma maior área disponível para ����[\���\���������������� ��|��|��\�����'����'��� '������intuito de contribuir para elucidar se fumantes apresentam mais cálculo subgengival, uma vez que foi reportado maior ���� ��\������[����������'������������̀ ������ et al.��#���{��

Alguns estudos utilizaram a sensibilidade tátil, através de sonda periodontal ou exploradora, para avaliar a presença de cálculo (Anerud et al.��#��#����[��'�� et al.��#�"���¥�����������\�����#��]�������� et al.��#���{�������� �������[����'��estudo, apenas outros dois também avaliaram através de tomadas radiográficas periapicais a presença de cálculo ��|��|��\��` �[|�'[�����������\['������\�' et al.��#���{����'�� ��'���� \�[����'\� \� �\�'\|��� ��� ��[� �� ��'����menos invasivo, com menor desconforto, mas em algumas áreas com calcificação menor ou inicial o cálculo pode não ser visualizado. Ainda, como não é possível visualizar tecidos moles, em algumas situações um cálculo detectado abaixo �\� ¡����� ����'�����\�'�� ����� ��'\[� ���� \���'�� �\�região supragengival (Bergstrom, 2005). Outra limitação encontrada, também relatada por estes estudos é a de que somente aspectos proximais das raízes são acessados. Porém, os depósitos subgengivais são predominantemente ����[�\���������'�����[����\������'?[����`����['���\[[����Clerehugh, 2000).

Os FUM deste estudo apresentaram maior média ��[ ��'\������'�����[����\��� ��������������\����� �����\��[��[�����\���� ?� �����|��|��\�����'[�'\�'����\����\�presença deste foi relacionada à profundidade de sondagem, diferenças estatisticamente significantes foram observadas apenas em sítios rasos, de até 4 mm de profundidade. Os dois estudos relatados na literatura, que utilizaram metodologia semelhante à deste estudo, apresentam resultados �����'\�'���` �[|�'[�����������\['������\�' et al.��#���{���\['������\�'� �'� \��� `#���{�� ��� �\� \���'[\� ��� *���indivíduos, verificaram que o aumento da presença de cálculo

estava relacionada com aumento da severidade da doença periodontal e da idade e com o menor consumo de cigarros. A percentagem de superfícies que apresentavam cálculo ��|��|��\���[\�����[������\�'������'���\'�[����|�[�[\��que isto pode ocorrer porque fumantes podem apresentar diferenças quanto a adesão, formação e morfologia de cálculo subgengival.

��� ��'[\���'���  �[|�'[��� `����{� ����[��� ��� ����indivíduos que fumantes apresentaram maior prevalência `�#${���� ?� �����|��|��\�������������\�'���`��${�����'����\���������������\�'���̀ �"${������\��\�[����'\[\��em média mais sítios afetados seguindo a mesma ordem, *��$�� ��]$� �� #�#$� ��[� ��������� [���� '��\���'��� ^�aumento da quantidade de cálculo estava relacionado à �\�'��\������ �|\[[��£��\���\��'���������[\��������?��'���O autor sugeriu que, em fumantes, ocorre uma diminuição no fluxo do fluido crevicular gengival o que levará a uma diminuição do “clearance”, prolongando assim o tempo de contato do fluido com a superfície radicular, possibilitando maiores trocas de íons minerais no sulco gengival ou bolsa periodontal. Além disso, a redução no fluxo do fluido crevicular pode causar elevação nas concentrações de cálcio e fósforo, promovendo maior calcificação do biofilme bacteriano. A partir de estudos prévios realizados pelo mesmo grupo de autores, que identificaram que produtos advindos da reabsorção óssea periodontal, aliados aos mediadores inflamatórios ������}��, que se encontram com produção aumentada em decorrência do hábito de fumar e contribuem para a produção de um fluido crevicular enriquecido por elementos que intensificam a calcificação dos produtos celulares sobre a superfície radicular (Bergstrom et al.��������� ��'[�� et al., #��"{�������������'���\���\����������[�\������������������eram ou não fumantes, uma vez que os dados eram obtidos a partir de prontuários clínicos onde não constavam dados relativos à exposição ao fumo. Como estes dois fatores não foram levados em consideração, podem explicar os resultados encontrados que em bolsas profundas não há diferença entre FUM e NFUM.

Nenhum dos estudos citados estratificaram a profundidade de sondagem em sítios rasos e profundos como proposto no ��������'���̀  �[|�'[�����������\['������\�' et al.��#���{��Uma hipótese que pode ser suscitada a partir do fato da diferença ter ocorrido apenas em sítios rasos, é que como a velocidade de progressão da doença pode ser maior nos fumantes, este tempo pode ser concomitante a formação do cálculo em bolsas de menor profundidade. Devido a característica de um estudo retrospectivo como este, não ���� �������� ����[�\[� ��'\� ��������� ��'[�'\�'��� ���� �'����profundos, embora não exista diferença, a proporção de sítios

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com cálculo subgengival se eleva nos dois grupos a ponto de em NFUM ser quase duas vezes a encontrada nos sítios rasos. Outro ponto que pode ser abordado quando se compara o nosso estudo com os já descritos é o tamanho amostral. ����[\�'���\����\�\��\����*�����������\�\���'[\�������mais homogênea, todos apresentavam periodontite crônica, e com critérios mais específicos em relação a dos demais estudos – mínimo de 10 dentes na arcada dentária e presença ����'�����[����\��� ����[������\����������\|�����������

Como é controverso se fumantes apresentam ou não �\��� ?� �����|��|��\����|�[���������� \��������\���precisos, bioquímicos e biomoleculares, possam ser utilizados para avaliar estas características nas superfícies dentárias de fumantes além dos já propostos, uma vez que muitos são relativos à formação do cálculo supragengival, mas não do subgengival. O fumo pode aumentar o fluxo salivar resultando em elevados níveis de cálcio, com um pH salivar relativamente mais elevado, favorecendo a mineralização da placa em ��\�'���̀  �[|�'[����#������\ |[�|�[��#�""{���\���[�\����do cálculo subgengival, íons cálcio e fósforo advindo do fluido crevicular gengival são absorvidos pela placa ou biofilme ��|��|��\��`���'���#���{��

O hábito de fumar tem sido bastante relacionado com a ocorrência de doenças relacionadas e calcificações (Jiang et al., ������¥� et al.�����������¡�®�¯� et al.������{��¥��et al��`����{�mostraram em estudo epidemiológico um maior risco de litíase urinária com formação de cálculos de cálcio em associação com o hábito de fumar. Calcificações ectópicas podem ocorrer em conjunto com a reabsorção óssea do esqueleto semelhante ao encontrado em lesões ateroscleróticas, sendo esse processo mais rápido e preocupante em fumantes ���\���� `§� #�� �|\[[��£��\{� `��\�| et al.�� ����{�� ��®��� et al. (2004) analisaram concentrações de cálcio em amostras salivares de fumantes e não fumantes e a densidade óssea mineral por meio de imagens de ultrassom e perceberam que em fumantes pesados altas concentrações de cálcio na saliva estão associadas com distúrbios deste mineral no esqueleto ¨����������[\�\���[�\������� ?� ������'?[�����¡\�����[��'��e ocorra em condições totalmente diferentes das citadas anteriormente, pode ser um indício do papel do hábito de fumar e dos metabólitos produzidos por este no processo de calcificação.

Com relação à profundidade de sondagem, os FUM ���'����'���\�[����'\[\�����"$������'�����[����\��� ���������������\��[�����'�����|���� \�'����\���� ���\[\����aos NFUM. Bergström et al. (Bergstrom et al., 2000a) ����[�\�����'���� ��������]������� ��'[\[\�������\�'���pesados uma maior freqüência destes sítios. Outros estudos demonstram que fumantes apresentam maiores valores

profundidades de sondagem e perda de inserção do que não ��\�'���`¥�����������\�����#��]���\ � \ et al., 2000).

No presente estudo não foi observada diferença em relação à quantidade de placa supragengival entre FUM e NFUM, apesar de ambos os grupos apresentarem valores ����\�����������[���� '��\���'��*��*$���*��*$�����\�'��alguns autores também não encontraram diferenças (Calsina et al.������������ et al., 2001), outros relacionaram maior acúmulo de placa com o hábito de fumar e atribuíram a isso o insucesso terapêutico periodontal nestes pacientes (Kaldahl et al.��#��*������''� et al.��#������\�� et al.��#���{���������[���\��entre os resultados deste estudos e outros na literatura podem ser devido ao índice utilizado no presente estudo que foi o ���^°¥�\[�� `^¤¥�\[� et al.�� #���{�� ������'[\� \��[�����\�de placa supragengival em superfícies coradas e de forma �� �'³�� \����'��'�����\����[��'��\[�\��\�'��\��������\ \��ª\�'��\���������}~�����'����'���\�[����'\[\���\��[���significantemente inferiores aos NFUM, respectivamente �#�"$����*��$��̂ ��?��'�������\[�|�[\����'����'?�\��� �\���com a diminuição dos sinais clínicos de gengivite, devido a ação vasoconstrictora da nicotina e a resposta inflamatória ��[����\�` �[|�'[����� ��'[�������#���[���[��� �[|�'[����#�"�{�� ^� ���\ '�� ���'��� ��� ��� �\� ��[�\���� ��� ?� ���subgengival ainda necessita ser melhor esclarecido.

CONCLUSÃO

De acordo com dados avaliados no presente estudo, podemos concluir que os indivíduos fumantes apresentaram maior quantidade de cálculo subgengival do que não fumantes.

ABSTRACT

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Braz J Periodontol - June 2011 - volume 21 - issue 02 - 21(2):49-56

55An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN0103-9393

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UNITERMOS:����'\�� \� ������[�����'�'�������¯���

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Endereço para correspondência:

Prof. Dr. Rodrigo Otávio Citó César Rêgo

Universidade Federal do Ceará

Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem

Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Rua Monsenhor Furtado, s/n

CEP: 60441-750 – Fortaleza - CE

E-mail: [email protected]

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