avaliacao da prescricao de medicamentos

7/21/2019 Avaliacao Da Prescricao de Medicamentos

http://slidepdf.com/reader/full/avaliacao-da-prescricao-de-medicamentos 1/112

Soraya Coelho Costa

AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDPARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇ

MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚ

HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO B



Soraya Coelho Costa

AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDPARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇ

MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚHOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO B

Dissertação apresentada Graduação em Ciências de Medicina Tropical, comoa obtenção do título de MSaúde. Área de concent

Medicina Tropical.Linha de Pesquisa: Terapê

Orientador: Ênio Roberto P



Costa, Soraya Coelho.C837a Avaliação da prescrição de medicamentos pa

Serviço de Clínica Médica do Sistema Único depúblico universitário brasileiro [manuscrito]. / S



UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS G

REITORRonaldo Tadeu Pena

PRÖ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃOJaime Arturo Ramirez

FACULDADE DE MEDICINA

DIRETORFrancisco José Penna

COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRAD

Carlos Faria Santos Amaral

CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉJosé Carlos Bruno da Silveira

COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIINFECTOLOGIA E MEDICINA TROPICAL

Manoel Otávio da Costa Rocha (Coordenad Antônio Lúcio Teixeira Júnior

Antônio Luiz de Pinho Ribeiro

Carlos Maurício de Figueiredo Antunes

José Roberto Lambertucci

Fátima Lúcia Guedes Silva (Representante Dis



DEDICATÓRIA



AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof. Ênio Roberto Pietra Pedro

convivência, pela contribuição inestimável de seu conhecime

somente no trabalho realizado, como também na minha

profissional. Obrigada pelo apoio, paciência e dedicação opo

exemplo de humildade.

Ao Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha e Prof. Antôn

pelas oportunidades.

Ao amigo Adriano Max Moreira Reis por todos

oportunidades, pela dedicação verdadeira e auxílio incessan

trabalho não seria possível. Meu sincero obrigado.

Às amigas, Lismar Isis Campos e Aparecida Kênia Bis

os momentos de dificuldades durante o curso, e Lucina Cristina

apoio no início deste trabalho.

Aos ex-alunos e agora colegas Giselle Amaral, Ferna

Maykon Magalhães, Andressa Silva, Ana Emília de Olive

Celestino, Helenice Paula Pedroso, Vanessa Vieira da Cruz,

dedicação e por me ensinarem tanto.

À Profa Mariza dos Santos Castro, Márcia Regina V

Luiza Coutinho pela ajuda oportuna.

Aos colegas do Centro de Pesquisas Clínicas, em

Guimarães Oliveira pelo apoio e por compreender os momento

Ao Mauricio Aguiar, Luciana Gouvêa, Raquel Lara Fu

Érica Neves pelo apoio nos momentos de maior dificuldade.



Ao Henrique, por dividir as alegrias e tristezas, por com

ausências e pela paciência. Obrigada pela amizade sincera,

pela ajuda indispensável. Este trabalho representa antes uma c

o mérito de uma pessoa só.

Aos pacientes, início, meio e fim deste estudo.

À todos aqueles que de algum modo contribuíram pa

trabalho

Finalmente a Deus, por ter me permitido concluir mais

vida, pela oportunidade de crescer pessoalmente e profissiona

com pessoas que contribuíram para minha formação e até me

que me mostraram quais caminhos não devo seguir. Pela

quando não parecia mais existir e pela fé que deu sentido a tud



RESUMO

A população idosa constitui grupo de risco para a o

adversas a medicamentos, interações medicamentosas e outr

em decorrência, principalmente, da utilização de múltiplos

freqüência elevada de internações hospitalares. Este trabalho p

de medicamentos em idosos admitidos em Serviço de Clínica M

público universitário brasileiro. Foram analisados 149 idosos,

internações, de no máximo 14 dias, no período compreen

dezembro de 2006. Foram avaliadas as prescrições de medica

inadequados para idosos, o uso de antimicrobianos com nece

dose e/ou do intervalo de administração nos casos de ins

interações medicamentosas potenciais. A idade média dos pa

8,6 anos, e o número médio de medicamentos prescritos,

durante a internação, foi de 10 ± 3,4. As categorias diagnós

foram as: doenças das vias áreas superiores (38,9%), ne

insuficiência cardíaca (26,8%). As comorbidades prevalente

arterial sistêmica (54,1%), insuficiência cardíaca congestiva

mellitus (24,1%). A ausência de comorbidades foi anotada par

corresponde a 10% da população avaliada. A prevalênc

medicamentos inadequados foi de 38,9% e os principais m

Diazepam, Dexclorfeniramina e Amiodarona. Foram identificadinsuficiência renal. Houve a prescrição de antimicrobianos

necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraç

(62,1%). Os antimicrobianos mais prescritos foram: C



encontrando-se como fator de risco o número de medicament

Após classificar as interações medicamentosas potenciais obs

significativa daquelas que demandariam a avaliação da pos

outras alternativas terapêuticas ou de alterações nas do

administração dos medicamentos envolvidos.

Palavras-chave: hospitalização, revisão de uso de medicammedicamentos/efeitos adversos, interaçõeuso de medicamentos, idosos.



SUMMARY

The elderly population represents an adverse effect

caused primarily by the use of multiple drugs, during hospitaliz

profile used by an elderly group admitted to a public b

determined. This study was undertaken during a twelve mon

group of 149 patients was studied during 157 hospital stays, no

Some of the few parameters studied were: drug profile, drug in

of times the drug prescription was modified, either in

administration. The mean age of the patients in this study was

and the mean number of prescribed drugs for each patient was

frequent clinical pathologies were upper respiratory diseases

(28.0%) and congestive heart failure (26.8%). The most prevale

high blood pressure (54.1%), congestive heart failure (26.8%)

(24.1%). The lack of comorbidities was noted for 15 patients, w

of the population studied. The frequency of inappropriate m

38.9%, and included: Diazepam, Dexchlorpheniramine and A

number of patients with renal failure was 66. Potentially nephr

demanded change in posology (concentration or time of ad

patients (62.1%). The most frequent antibiotics used were:

Vancomycin (10.5%) and Cefepime (9.5%). The posology cha

patients (82.9%) with renal failure, based on its creatinine cleanumber of antibiotics prescribed for patients with renal failure w

minimum of 1 and a maximum of 6 antibiotics. A total number

interactions was verified. The most frequent drug associa



LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Distribuição da prescrição de medicamentodurante as internações .........................................

Figura 2 Distribuição dos antimicrobianos prescritos com ajuste da dose, e/ou do intervalo de sua administr

Figura 3 Distribuição das interações medicamentosas potedurante as internações .........................................



LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterização da amostra de pacientes estudados (nde 60 anos de idade, internados na Unidade de Interde Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................

Tabela 2 Características gerais das internações (n = 157) de pade 60 anos de idade, na Unidade de Internação do SMédica do Hospital das Clínicas da Universidade FGerais, no período compreendido entre 1 de jadezembro de 2006 ...................................................

Tabela 3 Diagnósticos firmados e agrupados durante as interna

149 pacientes com mais de 60 anos de idade, Internação do Serviço de Clínica Médica do HospitaUniversidade Federal de Minas Gerais, no período co1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ...................

Tabela 4 Comorbidades agrupadas durante as internações (npacientes com mais de 60 anos de idade, na UnidadeServiço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas

Federal de Minas Gerais, no período compreendido eaté 31 de dezembro de 2006 .....................................

Tabela 5 Os fármacos inadequados prescritos durante as interde 149 pacientes com mais de 60 anos de iddecrescente de freqüência, na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de j

dezembro de 2006 ...................................................

Tabela 6 Prescrição de medicamentos inadequados em 157 pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas



Tabela 8 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos d

com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraçãInternação do Serviço de Clínica Médica do HospitaUniversidade Federal de Minas Gerais, no período co1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ...................

Tabela 9 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anoinsuficiência renal, e com prescrição de antimicrobian

41), internados na Unidade de Internação do Serviço ddo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dez

Tabela 10 Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de do intervalo de administração, prescritos para 41insuficiência renal com mais de 60 anos de idadUnidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Gecompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d

Tabela 11 Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou administração para os antimicrobianos nefrotóxicos p46 internações de 41 pacientes com insuficiência renaanos de idade, internados na Unidade de Internaçã

Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................

Tabela 12 Lista dos fármacos envolvidos em interações medicamentosas potenciais, em ordem decrescentprescritas durante as internações (n = 157) de 149 pade 60 anos de idade, na Unidade de Internação do S

Médica do Hospital das Clínicas da Universidade FGerais, no período compreendido entre 1 de jadezembro de 2006 ...................................................

Tabela 13 Lista de interações medicamentosas potenciais pred t 157 i t õ d i t i



Tabela 15 Características das 648 interações potenciais d

internações de 149 pacientes com mais de 60 anUnidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Gecompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d

Tabela 16 Interações medicamentosas potenciais prescritaclassificadas de 1 a 4 durante as internações (npacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade

Serviço de Clínica Médica do Hospital das ClínicasFederal de Minas Gerais, no período compreendido eaté 31 de dezembro de 2006 .....................................

Tabela 17 Classificação das interações medicamentosas potedurante as internações (n = 157) de 149 pacientes anos de idade, internados na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................

Tabela 18 Caracterização de 157 internações dos pacientes comde idade com prescrição de medicamentos medicamentosa potencial, na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da Univers

Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................

Tabela 19 Relação entre a prescrição de medicamentos inprescrição de medicamentos com interação medicamem pacientes com mais de 60 anos de idade em 15Unidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Ger

compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d



LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar

COEP Comitê de Ética em Pesquisa

DCE Depuração da Creatinina Endógena

IRA Insuficiência Renal Aguda

IRC Insuficiência Renal Crônica

HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

OMS Organização Mundial de Saúde

RAM Reações Adversas a Medicamentos

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Sistema Único de Saúde

UICLM Unidade de Internação de Clínica Médica



SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................

2 REVISÃO DA LITERATURA.............................

2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica............

2.1.1 Farmacocinética ................................................2.1.2 Absorção............................................................2.1.3 Distribuição ........................................................2.1.4 Metabolismo ......................................................2.1.5 Excreção............................................................

2.2 Farmacodinâmica ............................................

2.3 Medicamentos inadequados para idosos ......2.4 Utilização de medicamentos em idosos hosp2.5 Insuf iciência Renal e a Prescrição de Fármac

2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiên2.5.2 Nefrotoxicidade..................................................

2.5.3 Doença renal crônica.........................................2.5.4 Avaliação da função renal .................................

2.6 Interações medicamentosas ...........................2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações med

3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO..........................

4 OBJETIVOS ......................................................

4.1 Geral..................................................................4.2 Específicos .......................................................



5.3 Critér io de exclusão e perdas .........................

5.4 Método ..............................................................5.5 Desenho do estudo .........................................5.6 Análise estatística dos dados ........................5.7 Pesquisa bibl iográfica.....................................5.8 Aspectos éticos ...............................................

6 RESULTADOS ..................................................

6.1 Características clínicas e epidemiológicas destudada ..........................................................

6.2 Prescrição de medicamentos inadequados ..6.3 Prescr ição de antimicrobianos e insuficiênc

6.4 Interações medicamentosas potenciais ........

7 DISCUSSÃO .....................................................

7.1 Util ização de medicamentos inadequados....7.2 Interações medicamentosas ...........................7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiênc

8 CONCLUSÃO....................................................

9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ..............................

REFERÊNCIAS .................................................

ANEXOS............................................................



1 INTRODUÇÃO

A longevidade do ser humano tem aumentado nas

idosos constituíam em 1970 e em 1995, respectivamente, 3,

população brasileira. A previsão aponta para a proporção d

18,4% da população brasileira em 2020 e 2050, respectivamen

de natalidade e o aumento da expectativa de vida ocorreram

sociais, e em todas as regiões brasileiras. O mesmo fenôm

outros países. A população de idosos é estimada em 11 a 19

dos países ocidentais (1).

A idade idosa é considerada pela Organização Mundial

países desenvolvidos, ou por alguns autores, acima de 60 ou respectivamente. Apesar dessa definição, a faixa etária escolhi

geriátricos, situa-se acima de 75 anos de idade. Essas

arbitrárias, devido à grande heterogeneidade na população ge

real entre as idades cronológica e fisiológica (1).

O envelhecimento ou senescência inicia na metade dvelocidade e a intensidade de sua progressão varia entre as

diferentes órgãos; influenciada, principalmente, pela constituiç

vida e fatores ambientais. O envelhecimento deve ser ente

evolução natural do organismo e não como doença (1).

O aumento da população idosa colabora para a minúmeras e variadas patologias, cujos tratamentos, em ge

farmacológicos. Em 15% das pessoas com mais de 65 anos

doença ou incapacitação, taxa que descende para cinco a 11%



As mudanças fisiológicas associadas à idade sã

responsáveis por alterações em diferentes órgãos, na depen

genéticas, ambientais e psicológicas. Essas mudanças por s

doença, e são consideradas normais. À medida que a idade

ocorrem perdas de reservas fisiológicas, o que pode torn

vulneráveis a patologias variadas ou aos acidentes, em com

fenômeno denominado de homeostenose (1, 3). Pode haver,surgimento de diversas alterações psíquicas, sociais e afetiv

depressão e a solidão. Esses fatores que, eventualmente s

fármacos, contribuem para o desenvolvimento de reações inde

a necessidade de conhecimento adequado para o cuidad

geriátrico (1). A farmacoterapia para os idosos possui peculiaridades d

massa muscular e da água corpórea com o envelhecime

comprometimento do metabolismo hepático, da homeostasia

filtração, e da excreção renal.

Detecta-se, entre os idosos, amplo uso desproporcionalmente alto para sua representação na populaç

se a prática da polifarmácia seja por prescrição médica ou por

polifarmácia é definida como a utilização de cinco ou mais med

A utilização de polifarmácia associa-se com as re

medicamentos (RAM), interações medicamentosas, dificuldtratamento e aumento dos custos da assistência à saúde. Outr

são as múltiplas doenças, hospitalização recente, gênero fe

número de médicos que participam da prescrição de medicam



10% dos pacientes hospitalizados com menos de 50 anos,

possuem idade superior a 80 anos (1).

O processo conhecido como cascata iatrogênica é utiliz

situação em que o efeito adverso de um fármaco é interpre

como nova condição médica que exige nova prescrição, send

ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacio

potencialmente desnecessário (6).Os efeitos adversos mais comuns devidos ao uso d

idosos são: confusão mental, náusea, alterações de hábit

tontura, sedação e quedas. Muitos podem ser erroneamente

devidos aos processos degenerativos associados ao

manifestações de doenças, levando à prescrição de novos fárm



2 REVISÃO DA LITERATURA

A incidência de reação(ões) adversa(s) ao uso de m

pode aumentar com o envelhecimento. Este fenômeno ass

idosos, especialmente, habituarem-se à elevada ingestão d

apresentarem alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas

crônicas (7). O envelhecimento associa-se com o comprometde fármacos de excreção primariamente renal; a redução do

processo de biotransformação hepatocítica de vários; o a

corpórea, que aumenta o volume de distribuição de fárma

alterações da sensibilidade de receptores, e da resposta dos

comprometidos por doenças (8). Os principais fatores de risgênero, história prévia de reações adversas e de quedas, fra

sistemas ao impacto, internação hospitalar prolongada,

insuficiência hepática e renal, tipo de doença e de medicament

doses dos medicamentos, e uso de fármacos consider

inapropriados para idosos (2).O reconhecimento da toxicidade medicamentosa em id

facilmente feito. As manifestações de toxicidade em idosos exp

erupção cutânea, e anafilaxia, são raras, entretanto, observ

incidência de fratura de quadril, de confusão mental, e de i

após o uso de sedativos, de adjuvantes em procedimendiuréticos, respectivamente.

As concentrações séricas de vários medicamentos ten

idosos, com risco especial, para a administração de cimetidin



2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica

A resposta clínica a terapia farmacológica é individual

fatores como idade, gênero, etnia, fatores genéticos, doenças

medicamento. Na terapia farmacológica devem ser conside

farmacocinéticas (relação entre a dose administrada e as conc

na circulação sistêmica) e as alterações farmacodinâmicas (readministradas do fármaco e a reposta farmacológica observada

A idade avançada é caracterizada por insuficiência na

processos regulatórios responsáveis por produzir integração e

Pode ocorrer a falência da manutenção da homestase nas c

fisiológico. A reduzida habilidade homeostática interfere emregulatórios em diferentes indivíduos, fato que explica pelo m

aumento da variabilidade individual em pessoas idosas. Im

farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com o envelhec

2.1.1 Farmacocinética

As várias alterações farmacocinéticas observadas em

com mudanças em sua capacidade de absorção; na diminuiçã

dos fármacos devido à redução do fluxo plasmático e da taxa d

na redução da atividade das enzimas microssomais hepaplasmático hepático; nas alterações do volume de distribuiçã

diminuição da água corporal total e dos níveis de albumin

gordura corporal. Os idosos são, por isto, mais sensíveis a alg



2.1.2 Absorção

É caracterizada como processo passivo, sendo m

absorvidos no intestino delgado. A extensão da absorção de

absortiva do intestino delgado, entretanto, são observadas pe

idoso (5, 13). O envelhecimento promove diminuição do: 1. Núm

das células da mucosa intestinal que promovem a absorção, dos cílios, e redução da sua área total absortiva; 2. moviment

que se observa aumento do tempo de esvaziamento gástrico

intestinal; 3. volume e teor de ácido clorídrico e da secreção g

do pH gástrico (2); entretanto, estes fenômenos não alteram

absorção de medicamentos, desde que a mucosa gástricalterações observadas na absorção representam o fator que

farmacocinética dos fármacos administrados em idosos. A

pode ser alterada por algumas patologias gastrointestinais,

doença diverticular, estenose pilórica, enterite regional, gastre

má absorção, e pancreatite. Alguns medicamentos podem interde outros, como ocorre com os antiácidos que diminuem a a

tetraciclina e cimetidina (2). Os estudos farmacocinéticos que

dos fármacos em idosos apresentam resultados contraditórios

não há evidências de alterações nas taxas de absorção de dife

outros há alterações na absorção da vitamina B12, ferro e ctransporte ativo. Há aumento na absorção da levodopa provav

da dopadecarboxilase na mucosa gástrica. Os resultados contr

podem ser explicados por utilização de métodos diferentes pa



para o aumento da meia-vida de fármacos lipossolúveis, como

(diazepam), lidocaína, tiopental (2, 11); 2. diminuição da porceem até 20%, e a conseqüente redução do volume de distribuiç

hidrossolúveis como, digoxina, aminoglicosídeos (gentamicina)

(2, 11). A distribuição de muitos fármacos é feita por interm

proteínas plasmáticas; ou, livre em difusão plasmática para o

fármacos ácidos são transportados ligados à albumina, eglicoproteína ácida. A hipoalbuminemia em idosos saudáv

entretanto, em desnutridos e em pessoas com doenças crôni

15 a 20%, contribuindo, significativamente, para aumenta

fármacos que se ligam à albumina, como aminofilina, b

salicitados e varfarina. Os níveis de α-1-glicoproteína ácida, co“fase aguda”, torna-se elevada exatamente durante as doenç

infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar, qua

livre dos fármacos com esta afinidade como, lidocaína e o p

séricos desses fármacos tornam-se estáveis à medida que o

fase aguda da doença, entretanto, não existe evidência suficiesignificado clínico (2).

2.1.4 Metabolismo

Observa-se a diminuição de até 40 e 35% no tamanho hepáticos entre os 30 e os 70 anos de idade, respectiva

comprometer o metabolismo de fármacos fluxo-dependentes,

os nitratos. O envelhecimento associa-se também com a reduç



do que da variação interpessoal na biotransformação de fárm

fatores como a genética (2). O envelhecimento não parece afase 2, que correspondem ao metabolismo por conjugação,

isoniazida, o oxazepam, e o lorazepam (2). A redução do me

passagem provavelmente por diminuição da massa e fluxo san

idosos aumenta a biodisponibilidade de fármacos como propra

outro lado para os fármacos enalapril e perindopril, que sãonecessitam de ativação hepática, a ativação de primeira pass

lenta ou reduzida pelo envelhecimento (11).

2.1.5 Excreção

O rim é especialmente sensível ao processo de en

normal, sem nefropatia, sofre modificações involutivas anát

perda de aproximadamente 40% do seu parênquina e reduçã

de 250 a 270g para 200g ou menos, ao passar dos 20 ao

respectivamente (2). O envelhecimento promove também a hiados glomérulos localizados, principalmente, no córtex renal

diminuição aproximada da capacidade total de filtração gl

década, a partir dos 30 anos de idade (2). O fluxo plasmático

50% entre os 40 e os 90 anos de idade, o que corresponde à

10% por década (2). Estas alterações determinam em uma panos de idade, a diminuição de até 40 a 50% da sua função

função renal em idosos, particularmente na taxa de filtração gl

clearance de muitos fármacos hidrossolúveis como antibióticos



magra característica do envelhecimento. As fórmulas mais a

para estimar a depuração endógena de creatinina foram propGault e a fórmula derivada pelo estudo MDRD (Modification of D

representadas por:

Cockroft e Gault

Clearance de creatinina (mL/min) = (140 - Idade) x Peso (kg) (x72 x Creatinina sé

MDRD

Clearance de creatinina (mL/min) = 186,3 x Creatinina sérica

anos) - 0,203 x 0,742 para a mulher x 1,212 se afro-caribenho.

2.2 Farmacodinâmica

O envelhecimento está associado com alterações na re

e as alterações farmacodinâmicas contribuem para essas dife

entre indivíduos jovens e idosos. O aumento da sensibilidtradicionalmente associado com o envelhecimento e explicad

como conseqüência do declínio na manutenção da homeostas

aumento da sensibilidade principalmente aos anticoagulantes,

no sistema cardivascular e psicotrópicos (11).

Os idosos são particularmente vulneráveis aos eneurolépticos, incluindo delirium, sintomas extrapiramidais, a

postural. O envelhecimento é associado com o aumento da sen

nervoso central aos benzodiazepínicos. A sedação é induzid



pulmonar poderiam estar relacionados à diminuição das intera

Gs. Em alguns estudos não são evidenciadas reduções receptores α relacionadas à idade. Não há alterações na aç

enzima conversora de angiotensina (10).

Há relatos na literatura de alterações na sensibilidade

entretanto, poucos dados disponíveis quanto ao mecanismo de

necessários estudos relativos às alterações fisiológicaenvelhecimento e os processos farmacodinâmicos, particu

parassimpática.

2.3 Medicamentos inadequados para idosos

A qualidade do uso de medicamentos pode ser abo

aspectos, tais como a prática de polifarmácia, a subutil

necessários e o uso inadequado de especialidades terapêutica

medicamento é considerado inadequado quando os riscos de s

benefícios (14-17).Os efeitos tóxicos e os problemas relacionados com o u

podem trazer conseqüências clínicas graves com repercus

sistemas de saúde. A admissão hospitalar de idosos pode

aproximadamente 30% dos casos, com problemas relaciona

que poderiam ser evitados, tais como depressão, constipaçãoconfusão mental e fraturas de quadril. A prevenção e o

problemas relacionados ao uso de medicamentos em idosos e

pacientes vulneráveis são importantes e devem ser considerad



desenvolverem e aplicarem diversos métodos e instrumento

padrões inadequados de prescrição e problemas farmacoterapêNa atualidade, há uma variedade de métodos destin

adequação farmacoterapêutica para idosos. Estes métodos, d

baseiam-se em critérios implícitos, explícitos, ou na combin

métodos implícitos caracterizam-se por revisão clínica dos m

considerando-se as práticas adequadas nas revisões de literadoenças específicas apresentadas pelos pacientes. Não

preocupação de definir ou padronizar critérios e carecem de

baseada em consenso. Os métodos explícitos, mais limitado

adequação clínica, geralmente são baseados em métodos de

utilização de listas contendo medicamentos a serem evitados pUm dos métodos explícitos mais usados na avaliação d

medicamentos em idosos tem sido o proposto por Beers (

envolveu um grupo de especialistas em diferentes áreas do

Clínica Médica, Farmacoepidemiologia, Farmacologia Geriát

quais utilizaram a técnica Delphi, usada para se obter consentema sob investigação. Esse critério contempla dois aspectos d

medicamentos por idosos institucionalizados: 1. Medicame

medicamentos que devem ser evitados, exceto sob raras

medicamentos cujas doses, freqüência de uso, ou duração

devem ser excedidas (15). A lista inclui sedativos e hipantipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, antiinflamató

hipoglicemiantes orais (18). Em 1997, Beers atualizou os cr

1991 para incluir novos fármacos e incorporar novas ev



consenso, 48 medicamentos ou classes de medicamentos ina

de medicamentos inadequados em indivíduos com 20 coespecíficas (14). Mc Leod e colaboradores em 1997 (20)

método baseado em consenso no Canadá. Identificaram 38 prá

prescrição para idosos por meio de um painel composto po

diferença do critério de Beers e colaboradores (15), a presc

categorizada em três tipos:1. Contraindicados para idosos, eminaceitabilidade de seu equilíbrio risco-benefício; 2. de pote

outros fármacos; 3. de potencial interação com alguma d

ressaltar que a definição da primeira categoria baseou-se na

Beers e colaboradores (15). Os fármacos inadequados foram

categorias: cardiovasculares, psicotrópicos, antiinflamatórios nãanalgésicos e fármacos diversos. As vantagens e desvanta

entretanto, são semelhantes às do critério de Beers (18).

A utilização dos consensos de Beers (15, 16) ou Canad

com a redução nos problemas relacionados à terapia me

terapêutica medicamentosa inadequada em idosos assaumentados de: quedas; fraturas de quadril; confusão m

exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva; precipita

renal, de depressão, de constipação, e de sangramento gastro

urinária; visão borrada; boca seca; e, hipotensão ortostática (21

O uso de critérios explícitos é bastante útil para avaliar eo padrão de prescrição, o uso de medicamentos; e as interve

atenção à saúde em idosos (15). Algumas limitações, en

apontadas. Pode ser justificado na dependência de alg



A grande vantagem de uso dos métodos explícitos é a id

vulneráveis à ocorrência de problemas relacionados a medicaprevenção seja possível. Os critérios representam, assim, me

sobre a possibilidade de ocorrência de uso inadequado de m

utilização de listas possibilita também a comparação de estu

adequação do uso de medicamentos realizados em diferentes l

A possibilidade de uso de listas de medicamentosinadequados, é também fundamental para ressaltar a necessi

realidade do mercado farmacêutico brasileiro. Isso se deve po

comercializados nos países onde as listas foram desenvolvidas

vice-versa. O mais adequado, neste caso, é que sejam e

traduzam a realidade brasileira. Estas listas, obtidas por conúteis às atividades de seleção de medicamentos, e poderiam s

de protocolos terapêuticos que reconheçam as particularidad

mais de 60 anos de idade. Podem exercer importante pape

centros colaboradores de Geriatria e Gerontologia do país, as

da terceira idade, as comissões de padronização de medicareguladores (18).

A revisão do uso de fármacos pode ser utilizada para ras

seja aquém ou além do previsto pelos protocolos. Pode ser ú

atualizações ou reciclagem para médicos que poderiam nec

adicional relacionada ao uso de fármacos em idosos (22instituições de saúde o uso de certos fármacos tem sido limi

especial, quando o seu risco é inaceitavelmente elevado, c

fármacos psicoativos. A autorização de uso desses fármaco



Os dois consensos mais amplamente utilizados são os

Canadense (14). O critério de Beers foi revisado em 2002 cmedicamentos ou classes farmacológicas que deveriam ser e

com 65 anos ou mais de idade, seja pela sua ineficiência

desnecessária com riscos elevados para idosos, com alte

disponíveis. A aplicação do critério de Beers e o uso de outr

identificar os medicamentos, potencialmente inapropriadogestores, o planejamento de intervenções com conseqüente

terapêuticas, redução das reações adversas e otimização da u

financeiros (14).

A preocupação com o uso irracional de medicame

geriátricas, levou ao desenvolvimento de listas de substânciasidosos, ou usadas apenas em circunstâncias excepcionais, e

doses, freqüências e duração máxima de tratamento.

potencialmente contra-indicados para os idosos, entre

benzodiazepínicos e os hipoglicemiantes orais de meia-vida l

curta duração; antidepressivos com intensa ação anticoliopióides, como o propoxifeno; associações em doses fixas

antipsicóticos; indometacina; alguns relaxantes musculares, co

carisoprodol (24). A proporção de usuários de fármacos in

sentido, importante indicador de qualidade da assistência méd

avaliar “casas de repouso”, clínicas geriátricas, ou a assistêncausência de comprometimento cognitivo, o maior tempo

instituição e o maior número de fármacos prescritos asso

inapropriada (24). As estimativas de Pollow (1994) segu



terapêutica e das suas reações adversas (24). Foi possível des

inadequado de medicamentos entre as pessoas com mais dparticipantes de um centro de convivência localizado no Rio

ocorrem atividades culturais, de ensino, e de assistência.

entrevistados, 38% utilizavam cinco ou mais fármacos; 16%

conseqüências das interações, e 14%, ao uso redundan

antiinflamatórios não esteróides. Dentre os fármacos prescritindicados para os idosos, apesar de quase 90% de todos tere

médicos. Na mesma amostra, a prevalência de uso diário de b

12 meses ou mais, prática considerada questionável, era de

quinto dos usuários consumiam fármacos com meia-vida long

entre os indicadores da qualidade da terapia medicamentosnúmero de medicamentos empregados por pessoa; e a proporç

associações em doses fixas; contra-indicados, sem efeitos be

eficazes, entretanto, empregados em formulações, doses, d

inapropriadas; capacidade inaceitável de provocar interaçõ

(mesma classe terapêutica).Os cuidados que a terapêutica pressupõe devem ser re

como: estimular o uso de medidas não farmacológicas; revis

fármacos usados e avaliar o seu uso correto; adequar os med

em relação à sua necessidade clínica, e aos seus possíveis ef

preferencialmente, por esquemas simples e, se possível, por prescrever fármacos com eficácia comprovada pelas ev

suspender fármacos e esquemas terapêuticos, sempre que

insistentemente a compreensão sobre o uso de medicamento



controle de custos, pode também ser utilizada para melh

prescrição por incluir critérios específicos e identificar fármacevitados em idosos, assim como doses, esquemas terapê

tratamento, que poderiam impor riscos desnecessários (22).

O conhecimento dos padrões de uso e de prescrição de

idosos constitui medida indireta da ocorrência dos efeitos d

passo para se conhecer os riscos subjacentes da terapêuticacuidado, entretanto, é insuficiente. É preciso conhecer o perfil d

dimensioná-las adequadamente, e identificar os seus impact

monetários (24).

2.4 Utilização de medicamentos em idosos hospita

A polifarmácia é, freqüentemente, identificada como

associado à terapêutica geriátrica (21, 25-28). Refere-se ao

seqüencial de muitos medicamentos. Os riscos desta terapêut

decorrer das reações adversas pela interação, em geral, de umaumento da administração concomitante de fármacos potenc

adversos, o uso de sete fármacos pode potencializar, significati

(21). A polifarmácia é, entretanto, um indicador pouco import

isoladamente, para avaliação da qualidade da prescrição, p

possuem doenças e sintomas múltiplos, que requerem

medicamentos. A polifarmácia, portanto, não indica necessaria

a prescrição e o uso dos fármacos prescritos, e a avaliação

fármacos utilizados não se associa diretamente com a qualidad



insuficiência renal ou hepática. Estes autores enfatizaram a ne

na definição das doses dos fármacos em idosos, e da implantados níveis séricos dos medicamentos em pacientes hospita

naqueles que usam, freqüentemente, vários medicamentos

insuficiência orgânica.

2.5 Insufic iência Renal e a Prescrição de Fármacos

O rim é estrutural e funcionalmente complexo, s

importância para a manutenção da homeostasia (29). A maiori

seus metabólitos é excretada, pelo menos parcialmente, por int

requer ajustes posológicos para evitar o seu acúmulo e a suesquemas terapêuticos adequados às particularidades de cada

avaliação do grau de insuficiência renal, do conhecimento d

alterações farmacocinéticas associadas à patologia presente,

da realização de procedimentos dialíticos (29). A insuficiência

alterações na farmacocinética dos medicamentos, isto é, nasdistribuição e metabolismo, influenciando no nível sérico dos f

relações dose-efeito.

A absorção gastrointestinal de fármacos pode estar dim

com uremia. A sintomatologia gastrointestinal é freqüente em p

entretanto, existe pouca informação sobre as funções do inte

insuficiência renal (29). A absorção dos fármacos está, ha

devido ao atraso no esvaziamento gástrico, pela presença

gastrointestinal e pela hemodiálise (29). O metabolismo de



rim. A diminuição da ligação do fármaco com as proteína

aumentar as suas concentrações séricas livres, com aumfarmacológico, especialmente, importante no caso da varfarina

e teofilina (29).

2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiênc

Os fármacos sujeitos à eliminação renal, ou que origina

requerem ajuste posológico diante de insuficiência renal. Esta

importância quando se administram fármacos com pequena

como os glicosídeos cardiotônicos, os antiarritmicos e os amino

da dose dos medicamentos na insuficiência renal pode ser fedoses usualmente empregadas, ou pelo aumento do inte

administrações. É preferível excluir o uso de fármacos, em vez

esquemas posológicos, quando há riscos elevados de toxicida

diante de comprometimento da função renal (30). O aumento

doses é utilizado para o ajuste de fármacos com ampla margpara os que possuem ação terapêutica com concentrações efe

outra possibilidade posológica é a redução da dose, perman

usual da sua administração. Estes esquemas mantêm a co

fármaco em limites estreitos, com menos oscilações entre

subterapêuticos. Isso é desejável para medicamentos cujo e

tóxico, é proporcional a essa concentração (30). Em qualquer

requerido para atingir a concentração de equilíbrio é de

independentemente da dose ou da freqüência da administra



bem como pelas observações clínicas dos seus efeitos

determinação da depuração da creatinina endógena (DCE) efrações do fármaco eliminadas pela via renal e não-renais p

ajuste de suas doses (30). A concentração sérica da creatinina

como parâmetro estimativo quando a sua produção endógen

quando o seu valor variar com o tempo, como ocorre em idoso

nefropatia instável aguda, ou sob diálise, com uremia muanormalidades musculares (caquexia, doença sistêmica muscu

se faz necessário na prática, quando a depuração da creatinin

100mL/min. Para valor inferior a este nível é necessária a estim

restante para ajustar as doses do fármaco (30). A admin

contínua de um fármaco ao paciente com insuficiência renal, rsérico desejado corresponda à concentração plasmática méd

com função renal normal (30). O intervalo adequado entre d

concentração plasmática oscile em faixa terapêutica, sem pi

subterapêuticos (30). O prolongamento do intervalo de admi

além de 24 horas pode comprometer a sua eficácia, coantimicrobianos (30). A diálise peritoneal nem sempre é ne

remove significativamente os fármacos. A hemodiálise, mais e

concentrações de agentes de pequeno peso molecular, pouc

plasmáticas e hidrossolúveis (30). Vários esquemas pos

adotados considerando-se o comportamento farmacocinétipacientes submetidos à hemodiálise, como: sem ajustes no

paciente (clindamicina); sem ajustes no esquema usual, porém

que pode ser feita pela administração de uma das doses log



variável e tem aumentado, provavelmente, devido ao uso de

(30). As substâncias mais comumente envolvidas com a neanalgésicos antiinflamatórios, os anestésicos gerais, os a

cefalosporinas, aminoglicosídeos, anfotericina B, sulfonamidas

os contrastes radiológicos, os metais (lítio, mercúrio, ouro), os

(etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolueno, tricloroetileno)

dependem de efeito tóxico direto, como as que são induzidas anfotericina, e metais. Outras decorrem da ação de metabóli

devidos à cefaloridina e ao paracetamol. É mais freqüente h

simultâneo de vários mecanismos. O grau de lesão depend

toxina agressora, duração de contato com o epitélio tubular e a

em captar e secretar esta substância. Existem ainda fatores deao aparecimento de lesão, como idade avançada, depleção do

insuficiência hepática, insuficiência renal, associações medica

nefrotóxicos (aminoglicosídeos e cefalotina, antiinflama

associações de analgésicos, ciclosporina e anfotericina B), isqu

com ciclosporina (30). A doença nefrotóxica é classificada com base nas

observadas, o que favorece o diagnóstico e o manejo terap

síndromes associadas à nefrotoxicidade são: insuficiência

insuficiência renal crônica (IRC), síndrome nefrótica, distúrbio

diluição, distúrbios do equilíbrio ácido-base, e tubulopatias (30) A abordagem clínica da nefrotoxicidade requer o uso de

e da contraposição aos seus efeitos já instalados. A aten

redobrada para o risco de lesão renal quando são usados fárm



interação com sítios celulares. É controverso o benefício

diuréticos e de manitol contra as nefrotoxinas diante do risco de

2.5.3 Doença renal crônica

O estágio evolutivo da doença deve ser estabelecido

doença renal crônica, baseado no nível da função renal, inddiagnóstico. A doença renal crônica, para efeitos clínicos, epide

e conceituais, é dividida em estágios funcionais (Quadro 1), d

de função renal do paciente, caracterizados pelas fases de: 1.

2. lesão com função renal normal: corresponde às fases inicia

ritmo de filtração glomerular acima de 90mL/min/1,73m

2

; funcional ou leve: em que os níveis de uréia e creatinina plas

sem sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiên

revelados por métodos acurados de avaliação da função do

exemplo). O ritmo de filtração glomerular situa-se entre 60 e

insuficiência renal laboratorial ou moderada: observam-se níve

de creatinina plasmáticos. O ritmo de filtração glomerular

59mL/min/1,73m2; 5. insuficiência renal clínica ou grave: os s

definidos pela uremia. O ritmo de filtração glomerular s

29mL/min/1,73m2; 6. terminal de insuficiência renal crônica

intensa. As opções terapêuticas são os métodos de depuraçã

(diálise peritoneal, hemodiálise), ou o transplante renal.

glomerular situa-se abaixo de 15mL/min/1,73 m2 (31).



Quadro 1

Estadiamento e classificação da doença renal c

EstágioFiltração Glomerular

(mL/min)Grau de Insuficiê

0 > 90 Risco para nefropatia crônic

1 > 90 Lesão renal com função ren

2 60 – 89 Insuficiência renal leve ou f3 30 – 59 Insuficiência renal moderad

4 15 – 29 Insuficiência renal grave ou

5 < 15 Insuficiência renal terminal

Fonte: ROMÃO Jr., 2004. (31)

2.5.4 Avaliação da função renal

A estimativa da filtração glomerular é considerada

mensuração da função renal, e deve ser usada no estadia

crônica. A diminuição da filtração glomerular precede o apareci

insuficiência renal em todas as formas de nefropatias progressdas mudanças na filtração glomerular permite estimar o ritmo

renal, predizer os riscos de complicações da nefropatia crô

ajuste adequado de doses dos fármacos para prevenir a s

aferição da filtração glomerular tem sido feita nos últimos an

depuração da creatinina na urina de 24 horas e da dosagemEstas formas de medição, entretanto, possuem limitações

estimulado o estudo, recentemente, de algumas equações pa

fidedignidade a filtração glomerular a partir da creatinina séric



coleta e nas variações diárias na excreção de creatinina.

entretanto, é limitado em pessoas que usam dieta vegetariasuplementos de creatinina; em amputados; em extremos d

superfície corporal, em paraplégicos. A estimativa da fi

recomendada, nesses casos, pela depuração de creatinina na

horas (32). O uso de equações para estimar a filtração glomer

em fornecer ajuste para as variações em gênero, idade, superque interferem na produção de creatinina. A fórmula mais usad

Gault, desenvolvida para o cálculo da depuração da creatinin

estimativa da filtração glomerular, entretanto, cada vez mais su

derivada do estudo MDRD recomendada pelo Kidney Disea

Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation (32). Estaajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua

necessita apenas de dados referentes à idade, gênero, e etn

creatinina sérica. A intensa miscigenação racial pode ser f

aplicação no Brasil. Os estudos que demonstram leve vanta

fórmula do MDRD em relação à de Cockcroft e Gault baseidiversa da brasileira e, portanto, sua validade no Bra

apropriadamente aferida. Recomenda-se, portanto, que no

Cockcroft e Gault seja aplicada como primeira opção na a

glomerular (32). A situação do idoso é particular devido ao fato

glomerular pode diminuir devido ao envelhecimento ou à doenfins de estratificação e intervenções, portanto, o diagnóstico de

não deve ser feito exclusivamente pela estimativa da filtra

também pela presença de outros marcadores de nefropatia,



e o ajuste de dose de medicamentos, em especial, daqueles ex

glomerular, para identificar e avaliar a progressão da doença re As desvantagens do uso da equação obtida pelo estudo

todas devidas ao fato de ter sido projetada para amostra po

sem validação em outros grupos com características difere

testados incluem pessoas que apresentam: diabetes mellit

insulinoterapia; idade inferior a 18 ou superior a 70 anos; algincluindo transplante renal, valores extremos de albumina sér

doença renal. Não possui acurácia em algumas condições clí

que interferem sobre a secreção de creatina, como o u

trimetoprima, de algumas cefalosporinas, e na cetoacidose diab

A aplicação da equação MDRD tem sido feita em mdiferentes características e diversas causas de doença renal c

ajudar a estabelecer a sua utilização de forma mais ampla (33)

Vários agentes antimicrobianos são eliminados por vi

casos há necessidade de ajustar a dose nos casos de insuficiê

concentrações séricas elevadas de penicilina G podem setoxicidade neuromuscular, convulsões ou coma. O imipe

acumular em pacientes com doença renal crônica e causar

houver o ajuste da sua dose. O carbapenêmico de uso em

renal avançada é o meropenem. As tetraciclinas, com exceçã

efeito antianabólico, que podem agravar, significativamente, a

com doença renal grave. A nitrofurantoína possui um metab

acumular em paciente com doença renal crônica, e causar

aminoglicosídeos devem ser evitados, sempre que possíve



muitos fatores, desde os que são relacionados à predisposição

de efeitos adversos, especialmente, ligados a: genética, idadesaúde, situação das funções renal e hepática, consumo de álc

e fatores ambientais; até devido às suas ações especí

medicamentosas são, potencialmente, capazes de causar

muitas provocam deterioração clínica do paciente, co

hospitalizações, aumento no tempo de internação; outras sãomedidas especiais. A interação medicamentosa pode pr

intensidade ou na duração da ação de determinado medicame

outro, seja porque ocorre aumento ou redução da eficácia de

aparecimento de novo efeito não observado com o uso isolado

medicamentos envolvidos. Essas interações revelam também medicamentos.

As interações medicamentosas indesejadas expõem o

lesões sobre seus órgãos e sistemas, podem ser mais

exposição inicial, e minimizadas pelas compensações fisioló

das doses administradas. Os idosos, por usarem mais medicamais risco. O risco de interações medicamentosas em pacient

mais medicamentos é estimado em 30%, taxa que se eleva à m

número de medicamentos. O risco das interações medicam

100% quando pelo menos oito medicamentos são administrad

As interações indesejáveis são as que determinam redução d

contrário ao esperado, aumento na incidência e na gama de

custo da terapia, sem aumento do benefício terapêutico. As int

em redução da atividade do medicamento e, conseqüenteme



impedir ou retardar o surgimento de resistência bacteriana; a

tratamento, ou a eficácia terapêutica; permitir a redução da medicamentos (35). É o que ocorre com os fármacos usados s

o tratamento da hipertensão arterial sistêmica.

As interações medicamentosas têm representado cada v

médica, principalmente, no meio hospitalar. Esse problema po

desenvolvimento de estratégias clínicas de alerta em relação ae de sua monitorização (35), entretanto, muitos medicamen

efeitos imprevisíveis. Na prática clínica a informação sobre o u

nem sempre é suficiente, porque muitos pacientes usam a poli

a possibilidade de previsão da magnitude e da especificidade

fármaco (35). A informática tem sido usada intensameninstrumento para a revisão de prescrições médicas (35-37) e co

os efeitos adversos da interação de vários medicamentos.

As interações podem ser farmacocinéticas ou farma

interações farmacocinéticas ocorrem durante os proce

distribuição, biotransformação e excreção dos fármacos (38). aumentada ou diminuída, acelerada ou retardada, dependendo

fármacos e sistemas de veiculação (tamanho da molécula,

empregados, formulação farmacêutica, dissolução do fármaco

e concentração resultante no sítio de absorção, pKa do fármac

partição óleo/água e sua interação com alimentos), ou relacio

(pH do meio, espessura e vascularização da membrana absort

atividade metabólica da flora microbiana intestinal, integr

enzimático). Pode também haver formação de complexo



ordem (eliminação independentemente das concentraçõ

constante) (38). As enzimas hepáticas que fazem a biotransfoindução ou inibição por um fármaco. Os exemplos mais sign

enzimática são determinados por carbamazepina, fenito

rifampicina. A imbricação dos mecanismos de indução/in

fármacos (polifarmácia) envolvidos pode agudizar a doença,

conhecer os processos enzimáticos envolvidos e os substra(38). As interações podem acelerar ou retardar a excreção m

pH urinário, fluxo plasmático renal, e capacidade funcional

competição entre fármacos pelos mecanismos de transporte

probenecida e penicilinas (38). As interações farmacodinâmica

nos sítios de ação dos fármacos, envolvendo os mecanisprocessam os efeitos desejados. O efeito resulta da ação dos

no mesmo receptor ou enzima (38). As interações de efeito

fármacos associados, por meio de mecanismos diversos, exe

ou opostos sobre uma mesma função do organismo sem inte

sobre o outro (38).

2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações medic

Dentre as vantagens das sinergias, destacam-se: 1.

terapêutica, pelo uso de substâncias que atuam em mais de u

mecanismo de ação (sulfametoxazol/trimetoprima), ou em div

do mesmo processo fisiopatológico (broncodilatadores e antii

brônquica); 2. redução de efeitos tóxicos mediante o uso de



da multiplicação viral (múltiplos fármacos anti-retrovirais de a

antagonismos também são úteis quando se deseja anular efeitfármaco (efeito corretivo) ou inativar o composto caus

(antidotismo químico), respectivamente, proporcionados pela as

expoliador e retentor de potássio, o emprego de quelante d

intoxicação por mercúrio, o uso de naloxona como antídot

flumazenil como antagonista de benzodiazepínicos (38). Ainterações medicamentosas consistem na somação de efeitos

os fármacos associados têm o mesmo

(vancomicina/aminoglicosídeo e toxicidade renal). Deve-ser t

para o uso de medicamentos em uso simultâneo que tenham d

efeitos adversos, como o uso de antidepressivos tricíclicos coanticolinérgicos, que possuem efeitos antimuscarínicos (38).

idosos há mais risco de toxicidade de glibenclamida (an

(cardiotônico), e inibidores da enzima de conversão da

hipertensivos), com o uso na semana prévia d

sulfametoxazol/trimetoprima, claritromicina e diuréticos poupad

Associações em doses fixas apresentam desvantagens a

dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do ag

eventual reação adversa. Poucas são as situações em

associações. Isso ocorre no tratamento com anti-hipertens

antituberculosos e anti-retrovirais (38).



3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Este estudo objetiva contribuir para a avaliação

medicamentos para idosos hospitalizados em um hospital públi

Justifica-se pela existência limitada de conhecimento

brasileiros, o que se torna de especial importância devido à t

que passa o Brasil com crescimento populacional de idosos sufaixas etárias; e a sua associação com a elevada freqüência

internação hospitalar (hospitalocentrismo da atenção médica

polifármacia; e dos riscos potenciais que possui de desenvolve

medicamentos e às interações medicamentosas.

Os dados aqui obtidos poderão subsidiar melhor a administração de medicamentos prescritos pelos médicos, e c

crítico da terapêutica farmacológica em idosos.



4 OBJETIVOS

4.1 Geral

Avaliar a prescrição de medicamentos em pacientes com

que 60 anos, internados por período de 14 dias ou menos, e

Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federaprocedentes do Sistema Único de Saúde (SUS).

4.2 Específicos

As seguintes especificidades foram procuradas:

A. Avaliar o número de medicamentos prescritos por

B. Identificar e determinar a freqüência do uso de fár

C. Identificar e determinar a freqüência de

antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidad

nos casos de insuficiência renal;

D. Determinar a freqüência do ajuste de dose

antimicrobianos nefrotóxicos nos pacientes com in

E. Identificar e determinar a freqüência de paciente

fármacos com potencial interação medicamentosa



5 PACIENTES E MÉTODOS

5.1 População estudada

O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Mina

é um hospital universitário, público e geral de nível quaterná

internação. Está integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS)universalizada, 95% dos pacientes são provenientes do S

convênios, ou são particulares. Cerca de 40% do total é prov

estado.

Este estudo foi realizado na Unidade de Internação

(UICLM) do HC-UFMG. A unidade de Clínica Médica conlocaliza-se em três alas (Sétimo-Leste, Sétimo-Norte, Terceiro

Clínica Médica e em suas várias especialidades como Card

Doenças Inféctuo-Parasitárias, Endocrinologia, Gastroente

Geriatria, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oncolog

Reumatologia.O número total de internações na UICLM em 2006 foi

pacientes no sétimo leste, sétimo norte e terceiro sul, respecti

permanência foi de 18,3; 14,7 e 8,6 dias no sétimo leste, n

terceiro sul, respectivamente (SAME, 2006).

Foram internados em 2006 no HC-UFMG, 6158 idos

internações. No sétimo andar foram internados 272 idosos, 1

masculinos, respectivamente com o total de 288 internaçõ

pacientes idosos representou 18,6% do total de internações no



Não foi realizado o cálculo amostral para a definição do

neste estudo. A amostra é de conveniência. O tempo de intemáximo foi definido em função do tempo médio de internação

Médica no ano de 2006.

5.3 Critério de exclusão e perdas

Foram excluídos do estudo os pacientes idosos com

superior a 14 dias no sétimo andar do HC-UFMG no ano de 200

Na coleta de dados não foram registradas as informaçõe

indisponibilidade do prontuário para consulta durante a coleta d

5.4 Método

As informações relativas ao número total de idosos inter

tempo de permanência de todos os pacientes, foram obtidas

informatizados fornecidos pelo Núcleo de Tecnologia da Inform

A coleta dos dados foi realizada a partir das inform

prontuários e nas prescrições médicas. Os dados como

diagnósticos iniciais, diagnósticos firmados, comorbidades, dat

da alta ou óbito, foram registrados em impresso próprio (Anex

os medicamentos como apresentação, dose, via e intervalo de

registrados no impresso Farmacoterapia Prescrita (Anexo

avaliação de todos os medicamentos prescritos por dia de i

paciente.



a fórmula MDRD. O estadiamento e a classificação da doenç

realizados segundo Romão Jr., 2004 (31).Foi realizada a avaliação da dose prescrita e do interv

especificamente para os antimicrobianos nefrotóxicos ou com n

de dose e/ou do intervalo de administração nos pacientes co

Foram utilizadas as bases de dados Drugdex (Micromedex)

Handbook (39) para a definição das doses e do intervalo dantimicrobianos segundo a estimativa da depuração de creatini

Foram identificadas as interações medicamentosas pote

segundo o Drug Interactions Analysis and Management 2007

presentes nas monografias dos fármacos da base de dados D

As interações medicamentosas potenciais foram classificada

acordo com as medidas recomendadas no manejo das interaç

evitar a administração concomitante dos fármacos envolvidos

administração concomitante dos medicamentos, entretanto, av

do uso concomitante são favoráveis com relação os riscos. O u

terapêutica é recomendável; 3. classe 3: considerar a possibilid

de manejo e uso de outra alternativa terapêutica. São suge

doses administradas dos medicamentos ou da via de administr

interação potencial; 4. classe 4: incluir interações com baixo

lesões aos pacientes, e sem necessidade da adoção de outras

atentar para a possibilidade de uma interação; 5. classe 5: inc

fármacos com evidências na literatura de não interação.

Os dados coletados foram digitados em um banco

EPIDATA e a análise estatística foi realizada utilizando-se o pro



5.6 Análise estatística dos dados

Foi realizada, inicialmente, a análise descritiva das v

estudo. Para as variáveis nominais ou categóricas, fora

distribuição de freqüências. As variáveis numéricas ou contínua

tendência central e variabilidade. Foram usados também gráf

forma de ilustração dos resultados. As comparações entre grupos foram feitas conside

classificações: 1. Presença ou ausência de prescrição de

interação medicamentosa potencial; 2. presença ou ausênc

medicamentos inadequados para idosos; 3. presença ou ausê

antimicrobianos nefrotóxicos, ou com necessidade do ajus

intervalo de administração nos casos de insuficiência renal; 4. p

de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração nos c

renal.

Os grupos foram comparados pelo teste do Qui-qu

(apropriado para comparação de proporções), ou teste exato

com pequenas freqüências). Foi utilizado também o teste não-

Whitney para a comparação de variáveis numéricas.

Em todas as análises foi adotado um nível de sign

utilizado o programa SPSS 12.0.

5.7 Pesquisa bibliográfica

A busca de informação para o suporte a este traba



"aged"[mesh]). Os termos pesquisados foram selecionados

Ciências da Saúde (DeCs) e pesquisados nos campos título e rNas bases da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na

foram utilizados os descritores ou palavras-chave: Hospitaliza

de Medicamentos, Uso de Medicamentos, Interações

Preparações Farmacêuticas com os aspectos administração

adversos e limite em idoso. Na base de dados LILACS for

referências e somente duas estavam dentro dos critérios d

Saúde Pública foram encontradas duas referências.

A partir das referências dos artigos lidos e de art

correlatos pelo banco de dados PubMed, foram identifica

relevantes para o presente estudo.

5.8 Aspectos éticos

O estudo foi realizado após a aprovação pelo Comitê de

Seres Humanos (COEP-UFMG), em 22/11/2007, e caracter

retrospectivo e descritivo, sem a identificação dos pacientes e

equipe de saúde envolvidos na pesquisa.

Foi assegurado o sigilo e a confidencialidade.



6 RESULTADOS

6.1 Características clínicas e epidemiológicasestudada

Foram analisados os medicamentos prescritos p

hospitalizados em um total de 157 internações de no máximo

pacientes variou de 60 a 98 anos, sendo a média ± desvio

anos, sendo 53% femininos. A prevalência de insuficiência

sendo 2% dos pacientes submetidos à hemodiálise. O óbit

23,5% dos pacientes analisados. A internação hospitalar foi

para 95,3% dos pacientes, e no máximo de três para os restant

Tabela 1

Caracterização da amostra de pacientes estudados (n = 149) comidade, internados na Unidade de Internação do serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com

janeiro até 31 de dezembro de 2006

FreqüêncCaracterística da Amostra Absoluta

Masculino 70 Gênero

Feminino 79

Média 72,6

Mediana 71,0

Desvio-padrão 8,6 Mínimo 60

Idade

Máximo 98

Sim 66 Insuficiência



A média de medicamentos prescritos por internação ± de

± 3,4, com o mínimo de 3 e o máximo de 25.Das 157 internações estudadas, 58% ocorreram na Ala L

tempo médio de internação foi de aproximadamente 8 dias,

máximo de 14 dias (Tab. 2).

Tabela 2

Características gerais das internações (n = 157) de pacientes comidade, na Unidade de Internação do serviço de Clínica Médica do HUniversidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido e

de dezembro de 2006

FreqüênCaracterística da Amostra

Absoluta

Leste 91 AlaNorte 66

Média 7,7

Mediana 8,0

Desvio-padrão 3,9

Mínimo 1

Número de dias

Máximo 14

Média 10,0

Mediana 10,0

Desvio-padrão 3,4

Mínimo 3,0

Número demedicamentos porinternação

Máximo 25,0

Foram diagnosticadas 191 entidades nosológicas

internação de 149 pacientes com mais de 60 anos de



Tabela 3

Diagnósticos firmados e agrupados durante as internações (n = 157mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço d

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006

FrDiagnóstico firmado Absoluta

Doença das vias aéreas inferiores e superiores 61

Neoplasia 44

Insuficiência cardíaca 42 Distúrbio endócrino-metabólico 40

Hipertensão arterial sistêmica 40

Distúrbio da cognição e psiquiátrico 27

Distúrbio vascular extra-cerebral 20

Dispepsia e diarréia crônica 15

Insuficiência renal 14

Arritmia cardíaca 13

Distúrbio hemodinâmico 12

Distúrbio da hemostasia 12

Infecção sistêmica 12

Insuficiência hepática 12

Doença osteoarticular inflamatória ou

degenerativa

10

Síndrome coronariana 10

Anemia 8

Doenças Sexualmente Transmissíveis 7

Doença inflamatória das vias biliares 5

Hemorragia digestiva 5

Hematúria 4

Infecção pele e tecidos moles 4 Doença de Chagas 3

Crise convulsiva 2

Distúrbio visual 2



comorbidades em 18 internações para 15 pacientes, o que co

pacientes avaliados no estudo.

Tabela 4

Comorbidades agrupadas durante as internações (n = 157) de 149 p60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com


FreqüênComorbidades

Absoluta Sem relatos de comorbidades 18 Hipertensão arterial sistêmica 85 Insuficiência cardíaca 42 Diabetes 38 Distúrbio da cognição e psiquiátrico 26 Bronquectasia 20 Insuficiência coronariana 16 Insuficiência renal crônica 15

Esofagite 13 Doença de Chagas 11 Distúrbio da Tireóide 9 Hepatite 8 Artrite gotosa crônica 7 Doença vascular 7 Fibrilação atrial 7 Dislipidemia 6 Doença valvar 6

Leucemia linfocítica crônica avançada 6 Cirrose 4 Doença renal crônica 4 Carcinoma 3 Carcinoma de mama 3 Carcinoma de próstata 3 Glaucoma 3 Obesidade 3 Anemia 2

Arritmia cardíaca 2 Asma 2 Cistectomia 2 Doença diverticular do cólon 2 Condrossarcoma 1 Crises convulsivas 1



6.2 Prescrição de medicamentos inadequados

Os medicamentos inadequados utilizados mais freqüe

internações (Tab. 5) foram o diazepam (14,0%), dexclorf

amiodarona (8,3%).

Tabela 5

Os fármacos inadequados prescritos durante as internações (n = 157

mais de 60 anos de idade, em ordem decrescente de freqüência, na do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universid

Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d

FreqüêFármaco inadequado

Absoluta

Diazepam 22

Dexclorfeniramina 16

Amiodarona 13

Prometazina 10

Óleo mineral 6

Ácido acetilsalicílico 6

Clopidogrel 5

Petidina 5

Digoxina 5 Clonidina 4

Amitriptilina 4

Doxazosina 3

Metildopa 3

Fluoxetina 3

Escopolamina 3

Bicarbonato de sódio 1000mg/env 2 Difenidramina 2

Ticlopidina 1

Bicarbonato de sodio 5% (fr. 250mL);1



A prevalência de prescrição de medicamentos inad

internações avaliadas foi de 38,9% (Fig. 1).

Figura 1 - Distribuição da prescrição de medicamentos inainternações (n = 157) de 149 pacientes com mais deUnidade de Internação do Serviço de Clínica Médica dda Universidade Federal de Minas Gerais, no período c janeiro até 31 de dezembro de 2006

As variáveis analisadas que mostraram diferen

significativas entre os grupos que tiveram ou não prescriçã

inadequados foram o número de dias de internação e o núme

T b l 6



Tabela 6

Prescrição de medicamentos inadequados em 157 internações dos

60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com


Medicamento inadequCaracterísticas de AnáliseNão (N/%) Sim

Masculino 27 (36,5%) 47 (Gênero*

Feminino 41 (49,4%) 42 (

Média 73,3 Mediana 71,5

Desvio-padrão 8,6

Mínimo 60

Idade

Máximo 92

Sim 26 (36,1%) 46 (Insuficiênciarenal Não 42 (49,4%) 43 (

Sim 1 (33,3%) 2 (6Hemodiálise

Não 67 (43,5%) 87 (

Alta 56 (45,9%) 66 (Desfecho

Óbito 12 (34,3%) 23 (

Média 7,0

Mediana 7,0

Desvio-padrão 3,8 Mínimo 1

Número de

dias deinternação

Máximo 14

Média 9,1

Mediana 9,0

Desvio-padrão 3,2

Mínimo 3,0

Número demedicamentospor dia

Máximo 17,0 2

*Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney

6 3 P i ã d ti i bi i fi iê i

antimicrobianos nefrotóxicos foram: idade insuficiência r



antimicrobianos nefrotóxicos, foram: idade, insuficiência r

medicamentos por dia (valor-p < 0,05).

Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que

antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que

hemodiálise e que foram a óbito, e tiveram maior tempo de

casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significat

Os pacientes que utilizaram antimicrobianos nefrotóx

possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência d

maior número de medicamentos prescritos por dia.

Tabela 7

Caracterização das internações (n = 157) com prescrição de antimicrcom necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraç

mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço dHospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no

entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006

Houve prescrição de antimicnefrotóxico

Não SimCaracterísticas

clínico-epidemiológicasN % N

Masculino 49 66,2 25 Gênero* Feminino 59 71,1 24 Média 71,25 ----- 74,80 Mediana 69,00 ----- 73,00 Desvio-padrão 7,855 ----- 9,864 Mínimo 60 ----- 60

Idade

Máximo 92 ----- 98 Sim 26 36,1 46 Insuficiência

renal Não 82 96,5 3 Sim 1 33,3 2 HemodiáliseNão 107 66,9 47 Alta 90 73,8 32 DesfechoÓbito 18 51,4 17 Médi 7 3 8 5

Na amostra de 149 pacientes havia 66 (44 3%) com in



Na amostra de 149 pacientes havia 66 (44,3%) com in

pacientes com insuficiência renal 41 (62,1%) recebe

antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajus

intervalo de administração.

As variáveis analisadas na tabela 8 que apre

estatisticamente significativas entre os grupos com pre

antimicrobianos nefrotóxicos foram: idade, insuficiência renal, d

medicamentos por dia (valor-p < 0,05).

Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que a prevalê

antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que

hemodiálise e que foram a óbito e tiveram maior tempo de

casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significat

Os pacientes com prescrição de antimicrobiano n

significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiên

número de medicamentos prescritos por dia maior.

Tabela 8

Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade (n = 149

antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose eadministração na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre

dezembro de 2006

Houve prescrição de antimicnefrotóxico

Não SCaracterísticas

clínico-epidemiológicasN % N

Masculino 48 68,6 22 Gênero*

Feminino 58 73,4 21 Média 71,4 ----- 75,7 Mediana 69,0 ----- 73,0 Desvio-padrão 7,8 ----- 9,8 Mínimo 60,0 ----- 60,0

Idade

Máximo 92 0 ----- 98 0

Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal




antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajus

intervalo de administração, houve o ajuste da dose e/

administração para 34 pacientes (82,9%). Das variáveis analis

houve diferença estatisticamente significativa entre os pacien

renal que tiveram ou não o ajuste da dose dos antimicrobianos

Tabela 9

Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade com inprescrição de antimicrobiano nefrotóxico (n = 41), internados na Uni

Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversidaGerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d

Houve ajuste de doseNão Sim

Característicasclínico-epidemiológicas

n % n

Masculino 3 14,3 18 Gênero*Feminino 4 20,0 16 Média 71,3 ----- 76,6 Mediana 73,0 ----- 74,5 Desvio-padrão 8,0 ----- 9,3 Mínimo 61 ----- 61

Idade


renal NãoSim 1 50,0 1 HemodiáliseNão 6 15,4 33 Alta 2 8,3 22 DesfechoÓbito 5 29,4 12 Média 11,3 ----- 11,0 Mediana 13,0 ----- 11,0 Desvio-padrão 3,5 ----- 3,3

Mínimo 6,0 ----- 5,0

Número dedias de

internação Máximo 15,0 ----- 18,0 Média 8,1 ----- 8,6 Mediana 7,0 ----- 8,5 Desvio-padrão 4,6 ----- 3,4

Número demedicamentos



Figura 2 - Distribuição dos antimicrobianos nefrotóxicos em funçajuste da sua dose, e/ou do intervalo de sua administraa internação de 66 pacientes com insuficiência renal, ede idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clíndas Clínicas da Universidade Federal de Minascompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de

Houve o ajuste da dose e/ou do intervalo deantimicrobianos para 34 (82,9%) pacientes com insuficiência re

estimativa de depuração da creatinina. A média ± desvio-padrã

nefrotóxicos prescritos por paciente foi de 2 2 ± 1 4 tendo

Tabela 10



Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da do

administração, prescritos para 41 pacientes com insuficiência renal cidade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com


Fr Antimicrobianos Nefrotóx icos Absoluta

Ceftriaxona 12

Vancomicina 10 Cefepima 9 Imipenem / Cilastatina 8 Amoxicilina / Clavulanato de Potássio 6 Ceftazidima 6 Ciprofloxacino 6 Metronidazol 5 Clindamicina 4 Claritromicina 3 Amicacina 3 Gatifloxacino 3 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 Ampicilina 2 Cefadroxila 2 Fluconazol 2 Gentamicina 2 Aciclovir 1

Amoxicilina 1 Cefazolina 1 Levofloxacino 1 Norfloxacino 1 Teicoplanina 1 Ampicilina / Sulbactam 1 Polimixina B 1 Anfotericina B desoxicolato 1

Nos 41 pacientes com insuficiência renal e que us

nefrotóxico, houve o total de 90 utilizações de antibiótico

Tabela 11



Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou do intervalo de ad

antimicrobianos nefrotóxicos prescritos durante 46 internações dinsuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Un

Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversidaGerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d

Característica da Amostra Absolu

Não 9

Sim 81

Ajuste de dose ou do intervalo de

administração Total 90 Média 2,2 Mediana 2,0 Desvio-padrão 1,4 Mínimo 1,0

Número de antimicrobianos porpaciente

Máximo 6,0

6.4 Interações medicamentosas potenciais

No total de 157 internações avaliadas foram identifica

interações medicamentosas potenciais (Fig. 3).

Foram prescritos 86 diferentes medicamentos com inter



potencial em um total de 648 interações (Tab. 12 e 13), sendo

mais esteve presente em interações foi a dipirona (36,2%), se

(16,2%), e do captopril (15,8%).

Tabela 12

Lista dos fármacos envolvidos em interações (total = 648) medicamordem decrescente de freqüência, prescritas durante as internaçõ

pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de InternaçãoMédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Mina

compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro

FreqüêFármaco envolvido em in teraçãomedicamentosa Absoluta

Dipirona 280 Furosemida 125 Captopril 122

Metoclopramida 95 Propranolol 80 Digoxina 78 Espironolactona 62 Ácido acetilsalicílico 61 Insulina humana 49 Paracetamol 45 Nifedipino 44 Varfarina 40 Ranitidina 39 Codeína / Paracetamol 38 Hidroclorotiazida 37 Omeprazol 33 Diazepam 27 Enoxaparina 23 Morfina 20 Amiodarona 19

Fenitoína 18 Prednisona 14 Haloperidol 10 Carvedilol 9 Suxametônio 9

T



FreqüêFármaco envolvido em in teração

medicamentosa Absoluta Prometazina 4 Sinvastatina 4 Fenobarbital 4 Ciclofosfamida 3 Cloreto de potássio solução injetável 3 Cloreto de potássio solução oral/drágea 3 Codeína 3

Docusato de sódio / Bisacodil 3 Gentamicina 3 Rifampicina 3 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 Vancomicina 3 Amitriptilina 2 Atenolol 2 Carbonato de cálcio 2

Ciprofloxacino 2 Cloroquina 2 Fenoterol 2 Heparina Sódica 2 Ondansetrona 2 Verapamil 2 Ácido valpróico 1 Amoxicilina 1 Amoxicilina / Clavulanato de potássio 1 Bisacodil 1 Ceftriaxona 1 Fentanila 1 Glibenclamida 1 Lamivudina / Zidovudina 1 Levodopa / Carbidopa 1 Losartana 1 Metildopa 1

Metoprolol 1 Metronidazol 1 Moxifloxacino 1 Escopolamina / Dipirona 1 Nitroglicerina 1

Tabela 13



Lista de interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 6

internações de pacientes com mais de 60 anos de idade, na UnidaServiço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universida

Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d

Fármacos Classificaçãointeração Abs

Dipirona/Captopril 4 Dipirona/Furosemida 3 Digoxina/Metoclopramida 3 Dipirona/Espironolactona 3 Captopril/Insulina 3 Metoclopramida/Propranolol 5 Ácido acetilsalicílico/Captopril 3 Metoclopramida/Paracetamol 4 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 Dipirona/Propranolol 4 Dipirona/Enoxaparina 2

Digoxina/Furosemida 3 Dipirona/Nifedipino 4 Digoxina/Espironolactona 3 Codeína e Paracetamol/Metoclopramida 4 Dipirona/Varfarina 3 Morfina/Ranitidina 4 Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4 Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4

Furosemida/Propranolol 4 Furosemida/Varfarina 5 Insulina/Propranolol 3 Insulina/Prednisona 3 Hidroclorotiazida/Propranolol 4 Codeína e Paracetamol/Ranitidina 5 Diazepam/Omeprazol 3 Dipirona/Carvedilol 4

Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4 Propranolol/Ranitidina 5 Diazepam/Haloperidol 4 Insulina/Nifedipino 4 Nifedipino/Omeprazol 4

T



Fármacos

Classificação

interação Abs Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3 Clonidina/Insulina 3 Furosemida/Gentamicina 4 Amicacina/Furosemida 3 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 Aminofilina/Furosemida 4 Amiodarona/Clonazepam 4

Metotrexato/Omeprazol 3 Morfina/Prometazina 2 Nifedipino/Propranolol 3 Paracetamol/Propranolol 4 Clonidina/Propranolol 3 Furosemida/Suxametônio 4 Claritromicina/Prednisona 3 Cloroquina/Metotrexato 3

Amiodarona/Digoxina 3 Dipirona/Atenolol 4 Dipirona/Clopidogrel 3 Dipirona/Diltiazem 4 Enalapril/Espironolactona 3 Fenitoína/Omeprazol 3 Fenitoína/Paracetamol 3 Fenoterol/Propranolol 2 Alopurinol/Captopril 2 Alopurinol/Ciclofosfamida 3 Fenitoína/Furosemida 3 Amiodarona/Sinvastatina 2 Diazepam/Paracetamol 4 Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 Carvedilol/Digoxina 3 Fluconazol/Midazolam 3 Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4

Fluconazol/Varfarina 3 Fluoxetina/Furosemida 3 Furosemida/Terbutalina 3 Amicacina/Sulfato de Magnésio 3 Heparina/Varfarina 3

T



Fármacos

Classificação

interação AbsFenitoína/Midazolam 3 KCl/ Escopolamina e Dipirona 1 Aminofilina/Nifedipino 4 Morfina/Nifedipino 4 Fenobarbital/Nifedipino 3 Carbamazepina/Nifedipino 4 Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4

Prednisona/Fenobarbital 3 Morfina/Prometazina 2 Fenitoína/Prometazina 4 Digoxina/Propafenona 3 Nifedipino/Propranolol 3 Propranolol/Varfarina 4 Diazepam/Propranolol 4 Lamivudina e Zidovudina/Ranitidina 5

Bisacodil/Ranitidina 4 Losartana/Rifampicina 3 Amitriptilina/Salmeterol 3 Prednisona/Suxametônio 3 Ondansetrona/Tramadol 4 Gentamicina/Vancomicina 3 Fluoxetina/Varfarina 3 Omeprazol/Varfarina 4 Sinvastatina/Verapamil 2 Dipirona/Verapamil 4 Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3 Carbamazepina/Fluconazol 3 Carbamazepina/Midazolam 3 Carbamazepina/Fenitoína 3 Ciprofloxacino/Fenitoína 3 Claritromicina/Omeprazol 4

Carbamazepina/Clonazepam 5 Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 Clopidogrel/Enoxaparina 2 Ácido Valpróico/Clonazepam 3 Codeína/Haloperidol 4

T



Fármacos

Classificação

interação AbsFenitoína/Codeína e Paracetamol 3 Fentanila/Fluconazol 3 Amicacina/Vancomicina 3 Hidroclorotiazida/Insulina 3 Amitriptilina/Metildopa 4 Metronidazol/Varfarina 2 Amoxicilina/Nifedipino 4

Nifedipino/Óxido de magnésio 3 Amoxilina e Clavulan. potássio/Nifedipino 4 Claritromicina/Omeprazol 4 Propranolol/Ranitidina 5 Moxifloxacino/Ranitidina 5 Amicacina/Suxametônio 2 Suxametônio/Vancomicina 3 Heparina/Varfarina 3

Enoxaparina/Varfarina 2 Carbamazepina/Clonazepam 5 Ciclofosfamida/Ondansetrona 3 Ciprofloxacino/Diazepam 3 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 Codeína e Paracetamol/Fenitoína 3 Diazepam/Omeprazol 3 Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3 Enalapril/Espironolactona 3

Total ----- 6

Foi realizada a classificação das 648 interações medic

em 157 internações, observando-se maior freqüência das class

4 (33,5%) (Tab. 14).

Tabela 14

Classificação das 648 interações medicamentosas potenciais printernações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de i

Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da

Não foram identificadas interações medicamentosas

i t õ (8 0%) H ú á i d 15 i t



internações (8,0%). Houve um número máximo de 15 inter

internação. A média de interações medicamentosas potenc

desvio padrão foi de 4,9 ± 3,9 (Tab. 15).

Tabela 15

Características das 648 interações potenciais durante as 157 internacom mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviç

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006

Características das interações Núme

Média 4,9

Mediana 4,0

Desvio-padrão 3,9

Mínimo 0,0

Máximo 15,0

Retirando-se as interações medicamentosas potenciai

cinco, uma vez que, não há evidências na literatura de interaçã

de fármacos, houve 89 interações (55,3%) classificadas com

como quatro (Tab. 16).

Tabela 16

Interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 599) classificainternações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de i

Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31

Fármacos Classificaçãoda interação Ab

Dipirona/Captopril 4

Dipirona/Furosemida 3

T

Classificação



Fármacos

Classificação

da interação AbCodeína e Paracetamol/Metoclopramida 4

Dipirona/Varfarina 3

Morfina/Ranitidina 4

Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4

Insulina/Propranolol 3

Insulina/Prednisona3

Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4

Furosemida/Propranolol 4

Hidroclorotiazida/Propranolol 4

Diazepam/Omeprazol 3

Dipirona/Carvedilol 4

Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4

Cloreto de potássio/Espironolactona 2

Diazepam/Haloperidol 4

Insulina/Nifedipino 4

Nifedipino/Omeprazol 4

Dipirona/Hidroclorotiazida 3

Enalapril/Furosemida 3

Espironolactona/Varfarina 4Dipirona/Metotrexato 2

Hidroclorotiazida/Insulina 3

Metoclopramida/Suxametônio 3

Dipirona/Fluoxetina 3

Amiodarona/Varfarina 3

Digoxina/Omeprazol 3

Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3

Clonidina/Insulina 3

Morfina/Nifedipino 4

Á

T

Classificação



FármacosClassificação

da interação AbCloroquina/Metotrexato 3

Amiodarona/Digoxina 3

Dipirona/Clopidogrel 3

Enalapril/Espironolactona 3

Fenitoína/Omeprazol 3

Fenitoína/Paracetamol 3

Alopurinol/Ciclofosfamida 3

Fenitoína/Furosemida 3

Carvedilol/Digoxina 3

Furosemida/Gentamicina 4

Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4

Aminofilina/Furosemida 4

Amiodarona/Clonazepam 4 Paracetamol/Propranolol 4

Furosemida/Suxametônio 4

Dipirona/Atenolol 4

Dipirona/Diltiazem 4

Diazepam/Paracetamol 4

Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 KCl/Escopolamina e Dipirona 1

Morfina/Prometazina 2

Sinvastatina/Verapamil 2

Clopidogrel/Enoxaparina 2

Metronidazol/Varfarina 2

Amicacina/Suxametônio 2

Enoxaparina/Varfarina 2

Fluconazol/Midazolam 3

Fluconazol/Varfarina 3

T

Classificação




da interação Ab Amiodarona/Fenitoína 3

Levodopa e Carbidopa/Metoclopramida 3

Diazepam/Metoprolol 3

Fenitoína/Midazolam 3

Fenobarbital/Nifedipino 3

Prednisona/Fenobarbital 3

Digoxina/Propafenona 3

Nifedipino/Propranolol 3

Losartana/Rifampicina 3

Amitriptilina/Salmeterol 3

Prednisona/Suxametônio 3

Gentamicina/Vancomicina 3

Fluoxetina/Varfarina 3 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3

Carbamazepina/Fluconazol 3

Carbamazepina/Midazolam 3

Carbamazepina/Fenitoína 3

Ciprofloxacino/Fenitoína 3

Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 Ácido Valpróico/Clonazepam 3

Digoxina/Propranolol 3

Digoxina/Rifampicina 3

Carbonato de Cálcio/Digoxina 3

Digoxina/Diltiazem 3

Dipirona/Glibenclamida 3

Àcido acetilsalicílico/Enoxaparina 3

Fenitoína/Fluconazol 3

Fenitoína/Sulfametoxazol e Trimetoprima 3

T

FáClassificação




da interação Ab Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3

Enalapril/Espironolactona 3

Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4

Hidroclorotiazida/Varfarina 4

Aminofilina/Ranitidina 4

Amiodarona/Codeína 4

Ácido acetilsalicílico/Midazolam 4

Aminofilina/Nifedipino 4

Morfina/Nifedipino 4

Carbamazepina/Nifedipino 4

Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4

Fenitoína/Prometazina 4

Propranolol/Varfarina 4 Diazepam/Propranolol 4

Bisacodil/Ranitidina 4

Ondansetrona/Tramadol 4

Omeprazol/Varfarina 4

Dipirona/Verapamil 4

Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 Claritromicina/Omeprazol 4

Codeína/Haloperidol 4

Codeína e Paracetamol/Diazepam 4

Diazepam/Diltiazem 4

Docusato de sódio e Bisacodil/Ranitidina 4

Docusato de sódio e Bisacodil/CaCO3 4

Clonazepam/Fenitoína 4

Amitriptilina/Metildopa 4

Amoxicilina/Nifedipino 4

Tabela 17

Classificação das interações medicamentosas potenciais prescritas



ç ç p p

(n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, internInternação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31

FreqüêClassificação Absoluta R

1 1

2 13

3 89 4 58

Total 161

O número de medicamentos prescritos por dia foi signif

entre os grupos que tiveram ou não interação medicamentos

0,05). A prevalência de interação medicamentosa potencia

homens, com idade próxima de 60 anos, com insuficiência

hemodiálise, que foram ao óbito, e que tiveram internação m

18). A diferença entre esses pacientes, entretanto, não

significativa.

O número de medicamentos prescritos por dia foi maio

interação medicamentosa potencial, quando comparada com a

medicamentosa.

Tabela 18

Caracterização de 157 internações dos pacientes com mais de 60



prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potenInternação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31

Interação medicamentosNão Sim

CaracterísticasClínico-Terapêuticas

n % n Masculino 5 6,8 69 Gênero*

Feminino 9 10,8 74 Média 74,9 ----- 72,3 Mediana 74,0 ----- 70,0 Desvio-padrão 10,4 ----- 8,5 Mínimo 60 ----- 60

Idade


renal Não 10 11,8 75 Sim 0 0,0 3

Hemodiálise Não 14 9,1 140 Alta 13 10,7 109

DesfechoÓbito 1 2,9 34 Média 7,1 ----- 7,7 Mediana 7,0 ----- 8,0 Desvio-padrão 3,9 ----- 3,9 Mínimo 1 ----- 1

Número de diasde internação

Máximo 14 ----- 14

Média 7,4 ----- 10,3 Mediana 7,0 ----- 10,0 Desvio-padrão 3,8 ----- 3,2 Mínimo 3,0 ----- 3,0

Número demedicamentosprescritos pordia

Máximo 17,0 ----- 25,0 *Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney

Houve associação significativa entre a prescriçã

inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p <

de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos paciente

Tabela 19

Relação entre a prescrição de medicamentos inadequados e a presc



com interação medicamentosa potencial em pacientes com mais de157 internações na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com


Uso de medicamento inadeNão Sim

CaracterísticasClínico-Terapêuticas

n % n Não 11 78,6 3 Interação medicamentosa

potencial Sim 55 38,5 88 *Teste Qui-quadrado de Pearson

7 DISCUSSÃO



A seleção de medicamentos para a prescrição em idoso

especial da terapêutica. As evidências que orientam a prescriç

para os idosos são limitadas, em geral, os ensaios clínicos sã

de pessoas adultas jovens, com características diversas da pop

Acresce à este fato o relativo desconhecimento relacion

da farmacodinâmica e da fisiologia, e a associação da utilizaçã

medicamentos com baixo índice terapêutico, a gravidade das

de múltiplas comorbidades, as variações do volume corpóreo

especificidade do gênero, o desenvolvimento progressivo

órgãos e sistemas, como o renal e o hepático (12).

Neste estudo foram avaliados os medicamentos prescrito

com mais de 60 anos de idade, em 157 internações hospitalar

máximo 14 dias. O número médio de medicamentos prescritos

10 ± 3,4, o que caracteriza a utilização de polifarmácia. Em

foram registradas a presença de comorbidades, especialment

sistêmica (54,1%), e insuficiência cardíaca (26,8%), que se cara

pela utilização de politerapia.

Pitkala e colaboradores em 2001 (4) avaliaram a possib

uso de polifarmácia e da simplificação dos regimes posológic

idosos, não hospitalizados, portadores de doenças crônicas.

otimização da terapia medicamentosa pressupõe a retirada

desnecessários e a simplificação dos regimes posológicos

subutilização de certos medicamentos como, por exemplo, dos

7.1 Utilização de medicamentos inadequados



Neste estudo foram prescritos 22 fármacos classificado

segundo Fick e colaboradores, 2003 (14) em 89 internaçõe

prescrição de medicamentos inadequados durante as 157 inte

de 38,9%.

O medicamento inadequado prescrito, mais freqüente

(14,0%). Outros estudos disponíveis na literatura identificaram

medicamento inadequado com maior prevalência de prescriç

44). As variáveis aqui registradas com diferenças estatistic

entre os grupos que tiveram ou não prescrição de medica

foram: o número de dias de internação, e o número de medic

pacientes que receberam mais medicamentos por dia foram os

prescrições inadequadas, ao serem comparados aos que não

medicamentos inadequados. Essa associação também foi

estudos (2, 17). Vários relatos na literatura sugerem q

benzodiazepínicos, com meia-vida de eliminação prolongada, e

com insuficiência cognitiva, aumento de quedas e do risco

recomenda-se a utilização de outras alternativas terapêuticas

44-46). Passaro e colaboradores, 2000 (45), em estudo mu

avaliaram a associação do uso de benzodiazepínicos com

meia-vida de eliminação e os casos de quedas em amos

hospitalizados. Apontaram que apesar dos vários estudos na li

uso de benzodiazepínicos como fator de risco nos casos de q

achados eram contraditórios. Em alguns estudos havia evid

vida é baseado na eliminação do medicamento da circulação

estaria relacionado, necessariamente, com as concentrações



no sistema nervoso central. Doses freqüentes de benzodiaze

curta também poderiam resultar na manutenção de seus níveis

e colaboradores, 2000 (45), concluíram que tanto a dose qu

eliminação dos medicamentos estavam associados com o

pacientes hospitalizados (45). Sugeriram que a utilização de b

idosos hospitalizados, independentemente do tempo de meia-v

fármaco, deveria ser cuidadosamente avaliada e a sub

alternativas terapêuticas. O estudo aqui apresentado não obje

terapêutica com alterações clínicas, mas com riscos poten

necessidade de cuidado especial quanto ao uso de polifarmác

deve ser avaliado quanto a sua real necessidade. Indica tamb

discussão sobre a terapêutica como processo contínuo de e

prática médica.

7.2 Interações medicamentosas

Neste estudo em 157 internações avaliadas foram pre

medicamentos com interação medicamentosa potencial e

interações. Os fármacos mais freqüentemente prescritos e

dipirona (36,2%), furosemida (16,2%), e captopril (15,

medicamentosas com maior prevalência foram dipironadipirona/furosemida (8,6%) e digoxina/ metoclopramida (4,5%).

O número de medicamentos prescritos por dia

medicamentos estavam expostos a uma ou mais interaçõ

potenciais, com média igual a 7,3 e que os dez fármacos ma



envolvidos em 83% das interações medicamentosas observada

Cruciol-Souza e colaboradores, 2006 (49), em estu

avaliação das interações medicamentosas em pacientes de

brasileiro avaliaram 1785 prescrições. Em 887 (49,7%

identificadas interações medicamentosas potenciais. Cada p

média sete medicamentos por dia, variando de dois a 26. O n

medicamentosas por prescrição variou de um a 22 com média

potenciais mais prevalentes foram captopril/espirono

digoxina/hidroclorotiazida (1,6%). A idade média dos paciente

anos (12 a 98 anos) (49).

Neste estudo a dipirona foi relacionada com a m

prescrições com interações medicamentosas potenciais, entre

em caráter “se necessária”, pode-se afirmar que a média do m

por isso mesmo, deve ser inferior à média encontrada para o m

A elevada prevalência de interações medicamentosas potencia

captopril foi também descrita em outro estudo (35). A digoxina é

que deveria receber atenção especial com o intuito de r

medicamentosas em pacientes hospitalizados. A sua administra

metoclopramida requer atenção, sendo recomendada

apresentações líquidas para aumentar a velocidade de ab

influência da metoclopramida sobre sua absorção (35).

Em 599 interações medicamentosas classificadas de

identificadas 89 (55,3%) como três, e 58 (36,0%) como qu

medicamentos cloreto de potássio por via oral e de escopola

contra-indicada. As propriedades anticolinérgicas da esc



produzir o prolongamento do tempo de passagem do comp

potássio pelo trato gastrointestinal com aumento dos riscos de


inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p <

de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos paciente

interação medicamentosa potencial e de 21,4%, entre pacien

interação medicamentosa. Este resultado evidencia a impo

criteriosa na prescrição de medicamentos considerados inadeq

e do uso concomitante de medicamentos relacionad

medicamentosas potenciais.

É evidente a falta de estudos na literatura s

medicamentosas, em especial para os idosos hospitalizad

estabelecimento do risco que oferecem aos pacientes, e se

prática clínica sinais e sintomas relacionados às interações.

Neste estudo foram verificados os relatos médicos e

presentes nos prontuários e os resultados dos exames labora

ter associação com os sinais e sintomas relaciona

medicamentosas. A quantificação da relevância clín

medicamentosas potenciais, entretanto, requer a execução de

prospectivo que incluísse o segmento do tratamento e avaliass

e sintomas relacionados à interação medicamentosa.Sehn e colaboradores, 2003 (35), enfatizam a importânc

da identificação das interações medicamentosas que apresen

sintomatologia que desapercebida ou amortecida pela medic

pode colocar em risco a vida do paciente.



7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiência

A eliminação adequada dos medicamentos e de seus m

função renal. A depuração renal é particularmente important

apresentam proximidade de doses terapêuticas e tóxicas (50

associam-se com elevada prevalência de reações adversas e

prescritos para pacientes hospitalizados (51).

Neste estudo dos 149 pacientes havia 66 (44,3%) co

Para 41 (62,1%) pacientes com insuficiência renal foram pre

antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajusintervalo de administração.

As variáveis com diferença estatisticamente significativa

prescrição ou não de antimicrobianos nefrotóxicos, ou com nec

dose, nos casos de insuficiência renal foram: idade, insuficiên

número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Por outro que os pacientes com prescrição de antimicrobiano ne

significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiên

número de medicamentos por dia maior.


antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajusintervalo de administração, houve o ajuste da dose e/

administração para 34 pacientes (82,9%) de acordo com a est

preenchimento de formulário específico para sua dispensaçã

foram aplicadas em pacientes pediátricos e em gestantes

ibi i i d l (22)



antibioticoterapia de alto custo (22).

É pouco provável, tecnicamente, que seja possível prom

sobre todos os medicamentos da prescrição e as suas po

preocupação principal decorre do uso de medicamentos

potencial e freqüência em desencadear interações medicament

Os principais procedimentos sugeridos (35) para

medicamentosas são a monitorização do paciente; o ajuste

suspensão de um dos medicamentos, e a mudança d

administração. A monitorização atua preventivamente em mu

detecção de alterações na concentração plasmática dos

exemplo, orienta quanto ao ajuste da sua dose, a adequação

administração, a sua substituição ou suspensão, ou outro pro

prejuízos à saúde do paciente devido à prescrição medicament

A adoção de estratégias focadas na qualidade das info

de medicamentos nas diversas fontes mencionadas é de

implementação de programas de avaliação da farmacoterapia

anos ou mais (18).

O estabelecimento de protocolos de condutas e de

representar o desenvolvimento de alerta para o uso de fá

populações-alvo, em especial, os idosos e nefropatas, além de

que representariam objetivos especiais da boa prática médica. A avaliação da farmacoterapia é importante instrum

qualidade da atenção à saúde. Em idosos esta prática represe

O desenvolvimento de estratégias para a melhoria dos p

deve envolver abordagens multiprofissionais, a instituiçã

t ê ti lí i d ã d ã ti d



terapêutica clínica na graduação, a educação continuada em

manutenção de temário em hospitais e centros de estud

prescrição e a farmacologia de fármacos, e a melhoria das info

aos medicamentos prescritos.

A prescrição de medicamentos requer, portanto, o juízo

pertinência, considerando-se a possibilidade de que sejam

maléficos. É necessária a organização de regras para que a u

seja realmente benéfica. As seguintes medidas devem ser pers

1. Avaliar os potenciais benefícios em relação aos ris

uso do medicamento trará benefícios com relevância

2. Evitar a prescrição de medicamentos que impõem alt

3. Evitar regimes terapêuticos complexos;

4. Considerar a utilização de medicamentos na pre

incluindo a vacinação e de medicamentos que

orgânicos causados pela doença;

5. Realizar o seguimento dos tratamentos farmacológi

doenças crônicas e reavaliar a necessidade de contin

6. Atentar para os regimes de doses toleradas em ido

toxicidades;

7. Atentar para as alterações das funções orgânicas em

estar relacionadas à toxicidade de fármacos;8. Proceder ao ajuste das doses ou da freqüência de

que necessário;

As ações institucionais são também fundamen

especialmente, em implementação de programas educativos e

a equipe de saúde relacionados à utilização de medicame



a equipe de saúde relacionados à utilização de medicame

formulários farmacêuticos com a restrição do uso de fármacos

no tratamento de idosos; de medidas para o controle do uso d

evidências de riscos elevados e com potencial desenvol

adversas pelas farmácias hospitalares; de medidas para a me

pacientes ambulatoriais nos tratamentos medicamentosos, e a

não farmacológicas.

8 CONCLUSÃO

A média de medicamentos prescritos por internação fo



A média de medicamentos prescritos por internação fo

mínimo de três e o máximo de 25.

Os medicamentos inadequados utilizados, mais freqüe

internações foram o diazepam (14,0%), dexclorfeniramina (1

(8,3%).

A prevalência de prescrição de medicamentos inad

internações avaliadas foi de 38,9%, sendo maior entre os

idade, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise e

entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa

prescrição de medicamentos inadequados possuíam número d

significativamente maior. Os pacientes que receberam mais m

foram os que receberam mais prescrições inadequadas.

O diagnóstico de insuficiência renal crônica estava pre

internações (45,8%). A prevalência de antimicrobianos nefrotó

os homens, sob hemodiálise e que foram a óbito, e tiver

internação. Nesses casos, entretanto, a diferença não

significativa. Os pacientes que utilizaram antimicrobianos ne

significativamente, maior idade, maior prevalência de insufic

número de medicamentos prescritos por dia. Os três antimicrob

com necessidade de ajuste da dose utilizados mais freqüen

internações de 41 pacientes com insuficiência renal, foramseguido por vancomicina (10,5%), e cefepima (9,5%).

Foi identificada a prescrição de interações medicamen

prescrição de medicamentos por dia foi significativamente mai

interação medicamentosa potencial, quando comparada com a

medicamentosa



medicamentosa.


inadequado e de interação medicamentosa potencial.

9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Por se tratar de estudo retrospectivo e observacional h



Por se tratar de estudo retrospectivo e observacional, h

coleta de dados por registro imperfeito das anotações presen

nas prescrições. A qualidade dos registros nessas fontes de inf

para a obtenção de resultados confiáveis, e que permitam

realidade.

As informações relativas à utilização dos medicam

disponíveis em formato eletrônico à semelhança da ma

informatizados dos hospitais públicos brasileiros.

Nas unidades de internação do HC/UFMG há o atend

graves e com múltiplas patologias, muitos em fase final de

polifarmácia é, naturalmente, muito freqüente, e especialmen

considerados pouco seguros, que podem ser a única

considerando as particularidades clínicas e as respostas aos tra

Os consensos utilizados para a identificação de medica

podem apresentar limitações em uma aplicação clínica, e

pacientes hospitalizados e com múltiplas comorbidades. Na addeve-se considerar que estes não podem sobrepor ao julgame

na resposta clínica ao tratamento medicamentoso e nas

pacientes. È importante a atualização regular das listas

considerados inadequados.

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ANEXOS

Anexo A – FICHA DE COLETA DE DADOS



FICHA DE COLETA DE DADOS

Nº DA FICHA_____________________

COLETADO POR_________________

DATA DA COLETA ____/____/______

DADOS DO PACIENTE

NOME: ______________________________________________________

REGISTRO: ____________ PESO: ________ Kg

SEXO: FEMININO MASCULINO

LOCALIZAÇÃO DO PACIENTE E TEMPO DE PERMANÊNCIA

LEITO: _____________ ALA: NORTE LESTE

PERÍODO DE INTERNAÇÃO: _____/_____/_____ A _____/_____/__

Nº DE DIAS DA INTERNAÇÃO: _______________

ASPECTOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO: ____________________________________________ (

____________________________________________ ( ____________________________________________ (

____________________________________________ (

URÉIA

DATA

PARÂMETRO



CREATININA

CLEARANCE

OBSERVAÇÕES

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Anexo B – FARMACOTERAPIA PRESCRITA

LEITO

Farmacoterapia prescrita:

CÓDIGO DO PACIENTE



CLASSIFICAÇÃO ATC Medicamento Apres. Dose Via Inter.

Anexo C

Fármacos potencialmente inadequados para idosos independecondição (14)



ç ( )

Fármaco Risco

IndometacinaProdução de mais efeitos adversos no SistemNervoso Central quando comparado com outrfármacos antiinflamatórios.

Oxibutinina

A maioria dos relaxantes musculares eantiespasmódicos são pouco tolerados poridosos por produção de efeitos adversosanticolinérgicos, sedação e fraqueza. Além disas doses toleradas por idosos são questionad

Amitriptilina

Devido a ação anticolinérgica forte epropriedades sedativas, amitriptilina é rarameo antidepressivo de escolha para pacientesidosos.

Lorazepam-dosessuperiores a 3mg

Alprazolam-dosessuperiores a 2mg

A administração de doses elevadas estárelacionada com o aumento da sensibilidade didosos aos benzodiazepínicos. Doses maisbaixas são mais efetivas e seguras. A dosediária total não deve exceder as doses máximsugeridas.

Diazepam

Benzodiazepínicos de longa duração de açãopodem produzir tempo de meia-vida maior emidosos (freqüentemente vários dias) com

produção de sedação prolongada e aumento drisco de quedas e fraturas. Benzodiazepínicosde ação curta ou intermediária devem serpreferencialmente escolhidos.

Digoxina

As doses não devem exceder 0,125 mg /dia,exceto no tratamento de arritmia atrial. Adiminuição do clearance renal pode levar a umaumento dos efeitos tóxicos da digoxina.

MetildopaPode causar bradicardia e exacerbação de

depressão em idosos.

Clorpropamida

O prolongamento do tempo de meia-vida dofármaco em idosos pode causar hipoglicemiaprolongada. Adicionalmente pode causarsíndrome de secreção inadequada de hormôn

Fármaco Risco

Todos os Barbitúricos (aexceção de Fenobarbital )exceto quando utilizados

São fármacos com efeito aditivo e que podemcausar mais efeitos adversos que sedação ou



exceto quando utilizadosno controle de convulsões.

ação hipnótica em idosos.

PetidinaPode causar confusão mental e pode apresendesvantagens quando comparado com outrosfármacos narcóticos.

Ticlopidina

Há evidências que Ticlopidina não é um melhoagente anticoagulante que o Ácido

Acetilsalicílico e pode ser consideravelmentemais tóxico. Existem alternativas mais seguramais efetivas.

Cetorolaco

A utilização a curto e a longo prazo deve serevitada em idosos, devido a um númerosignificativo de condições patológicasgastrointestinais assintomáticas.

Fluoxetina

Fármaco de meia-vida longa pode produzirestimulação excessiva do Sistema Nervoso

Central, ocasionar distúrbios do sono e aumenda agitação. Existem alternativas terapêuticasmais seguras.

BisacodilO uso prolongado pode exacerbar disfunções porção final do intestino.

Amiodarona Associado com problemas no intervalo QT erisco de produzir Torsades de pointes. Perda eficácia em idosos.

Nitrofurantoína Risco potencial para insuficiência renal

Tioridazina Risco potencial elevado para produzir efeitosadversos no Sistema Nervoso Central esintomas extrapiramidais.

Nifedipino de açãoimediata

Risco potencial para hipotensão e constipação

DoxazosinaRisco potencial para produzir hipotensão, bocseca e problemas urinários.

ClonidinaRisco potencial para produzir hipotensãoortostática e efeitos adversos no Sistema

Nervoso Central.Óleo Mineral

Risco potencial de aspiração e efeitos adverso Alternativas mais seguras estão disponíveis.

Estrógenos uso oralEvidência de carcinogenicidade potencial(câncer de mama e do endométrio) Estes

Fármacos potencialmente inadequados para idosos considera

condição (14)



FármacoDoença oucondição

Risco

Fármacos contendo altasconcentrações de sódio esais de sódio comobicarbonato, bifosfato,citrato, fosfato, salicilato esulfato.

InsuficiênciaCardíaca

Efeito inotrópico negativo.Risco potencial para aprodução de retenção defluidos e exacerbação da

insuficiência cardíaca. Antiinflamatórios nãoesteroidais e Ácido Acetilsalicílico (> 325 mg)

Úlcera gástrica eduodenal

Exacerbação de úlceras jáexistentes ou produção denovas.

ClorpromazinaTioridazina

Convulsões eepilepsia

Diminuição do limiar paraconvulsões

Ácido Acetilsalicílico

Antiinflamatórios nãoesteroidais

Ticlopidina

Clopidogrel

Desordens de

coagulaçãosanguíneas oupacientes em usode terapiaanticoagulante

Pode ocorrer prolongamendo tempo de coagulação edos valores de INR(International NormalizedRatio) ou inibição daagregação plaquetária, comconseqüente aumentopotencial do risco desangramento.

Anticolinérgicos

Anti-histamínicos

Antiespasmódicosgastrointestinais

Relaxantes musculares

Oxibutinina

Antidepressivos

Descongestionantes

Obstrução dofluxo urinário nabexiga

Pode ocorrer diminuição dofluxo urinário, levando aretenção urinária.

α- bloqueadores comoD i

Fármacos potencialmente inadequados para idosos considera

condição (14)




Risco

Antidepressivos tricíclicoscomo Imipramina e Amitriptilina

ArritmiasRisco para a produção dosefeitos pró-arrítmicos ealterações do intervalo QT.

Descongestionantes

Teofilina

Metilfenidato

Inibidores daMonoaminoxidase

Anfetaminas

InsôniaProdução dos efeitosestimulantes no SistemaNervoso Central

Metoclopramida

Antipsicóticosconvencionais

Doença deParkinson

Produção dos efeitosantidopaminérgicos ecolinérgicos

Barbituratos

Anticolinérgicos

Antiespasmódicos

Relaxantes musculares

Estimulantes do SistemaNervoso Central comoMetilfenidato

Insuficiência

cognitiva

Riscos de alterações no

Sistema Nervoso Central

Benzodiazepínicos comutilização a longo prazo

Farmácos simpaticolíticoscomo Metildopa

Depressão Exacerbação da depressão

Metilfenidato

Fluoxetina

Anorexia e mánutrição

Supressão do apetite


Risco

FluoxetinaCitalopram

Síndrome desecreçãoinadequada de

Causar ou exacerbar aSíndrome de secreção



p

Paroxetina

Sertralina

qhormônioantidiurético

Hiponatremia

çinadequada de hormônioantidiurético.

Olanzapina ObesidadeEstimulação do apetite comconseqüente ganho de peso

Benzodiazepínicos deação longa comoClordiazepóxido

Clordiazepóxido + Amitriptilina (Limbitrol®)

Diazepam

β- bloqueadores comoPropranolol

DoençaPulmonarObstrutivaCrônica

Produção dos efeitosadversos no Sistema NervoCentral

Produção de depressãorespiratória

Podem exacerbar ou causa

depressão respiratóriaBloqueadores dos canaisde cálcio

Anticolinérgicos

AntidepressivosTricíclicos como

Imipramina e Amitriptilina

ConstipaçãoCrônica

Exacerbação da constipaçã

Anexo D

Práticas inadequadas na prescrição de fármacos para idososdoenças cardiovasculares segundo Consenso Cana



Prática Risco Alter

Prescrição de β –bloqueador notratamento de hipertensão empacientes com história de Asmaou Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica

Exacerbação de doençarespiratória

Utilizar ouanti-hiper

Prescrição de bloqueador β –adrenérgico no tratamento deangina dos pacientes comhistória de Asma ou DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica ouInsuficiência Cardíaca

Exacerbação de doençarespiratória ou InsuficiênciaCardíaca

Nitratos ocanais de

Prescrição de Reserpina no

tratamento da hipertensão

Pode causar depressão eefeitos extrapiramidais emaltas doses

Outro fár

Prescrição de Disopiramida notratamento de fibrilação atrial

Pode causar efeitosadversos anticolinérgicos emorte cardíaca súbita

DigoxinaQuinidinaProcainam

Prescrição de diurético tiazídicono tratamento de hipertensãode pacientes com gota

Pode precipitar ou piorargota

Outro fár

Prescrição de bloqueador doscanais de cálcio no tratamentode hipertensão de pacientescom história de insuficiênciacardíaca

Pode piorar a insuficiênciacardíaca

Diurético conversoambos

Prescrição de β –bloqueadoradrenérgico no tratamento dehipertensão em pacientes comhistória de insuficiênciacardíaca

Pode piorar a insuficiênciacardíaca

Diurético conversoBaixas doadrenérgefeitos.

Utilização a longo prazo de β –bloqueador adrenérgico notratamento de angina ouhipertensão em pacientes comhistória de Doença de Raynaud

Pode piorar a Doença deRaynaud

Bloquead

Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos p

Consenso Canadence (20)



Prática Risco Alte

Prescrição debenzodiazepínicos de meia-vida longa no tratamento deinsônia

Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependência e síndrome deabstinência

Não utifarmacobenzodvida cu

Prescrição de antidepressivostricíclicos no tratamento dedepressão em pacientes comhistória de Glaucoma,Hiperplasia Prostática Benignaou bloqueio cardíaco

Pode agravar o Glaucoma,causar retenção urinária empacientes com HiperplasiaProstática Benigna e piorar obloqueio cardíaco

Inibidorde sero

Prescrição a longo prazo debarbiturato no tratamento deinsônia

Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependência e síndrome deabstinência

Não utifarmacodoses dmeia-vi

Prescrição de Inibidor seletivoda recaptação de serotoninapara pacientes em uso deinibidores da Monoaminooxidase no tratamento dadepressão

Pode estender os efeitosadversos de Inibidor seletivoda recaptação de serotonina

Evitar o AssegumínimosubstituMonoaminibidorde sero

Prescrição a longo prazo debenzodiazepínicos de meia-

vida longa no tratamento deansiedade

Pode causar quedas, fraturas,

confusão mental,dependênciae síndrome de abstinência

Não utifarmaco

benzodvida cu

Prescrição a longo prazo debenzodiazepínicos de meia-vida longa no tratamento deagitação e demência

Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependênciae síndrome de abstinência

Loxapin

Benzodvida cu

Prescrição de AntidepressivosTricíclicos no tratamento daDepressão em pacientes com

história de hipotensão postural

Pode piorar a hipotensãopostural e causar quedas

Inibidorde seromonitor

arterial

Prescrição a longo prazo deTriazolam no tratamento da

Pode causar anormalidadescognitivas e de

Não utifarmacobaixas

Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos p

Consenso Canadence (20)

Prática Risco Alter



Prática Risco AlterPrescrição de Clorpromazinano tratamento de psicoses empacientes com história dehipotensão postural

Pode piorar a hipotensãopostural e causar quedas

Neurolépticomo Halomonitoriza

Prescrição de Nylidrin®, ÁcidoNicotínico ou Pentoxifilina notratamento de Demência

Tratamento ineficaz paraDemência e risco de efeitosadversos moderados

Descontinu

Prescrição de AntidepressivosTricíclicos com metabólitosativos como Imipramina e Amitriptilina no tratamento daDepressão

Pode causar efeitosadversos anticolinérgicos

Antidepresmetabólitoinibidor seserotonina

Prescrição de Metilfenidato notratamento da Depressão

Pode causar agitação,estimulação do SistemaNervoso Central econvulsões

Inibidor seserotonina

Tricíclicos

Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não es

segundo Consenso Canadence (20)

Prática Risco Al ternat



Prática Risco

Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comhistória de úlcera peptica

Pode causarrecorrência da úlcerapéptica

Não utilizar terutilizar Paraceantiinflamatóriocom agente ga

Prescrição de Fenilbutazona notratamento de Osteoartritecrônica

Pode causardepressão de medulaóssea

Paracetamol oum outro antiinesteroidal

Prescrição de Ácido Acetilsalicílico no tratamento dedor em pacientes em uso deVarfarina

Pode causar aumentode sangramento

Paracetamol

Prescrição a longo prazo de

Petidina ou Pentazocina notratamento da dor

Pode causar quedas,fraturas, confusão

mental, dependênciae síndrome deabstinência.

Iniciar sem util

farmacológica,após CodeínaHidromorfona

Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comInsuficiência Renal Crônica

Pode piorar ainsuficiência renal,pode causar retençãode sódio e água

Iniciar sem utilfarmacológica,

Prescrição a longo prazo de

antiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes emuso de Varfarina

Pode causar aumentode sangramento

Não utilizar terutilizar Paraceantiinflamatóriocom agente ga

Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comhistória de Insuficiência

Cardíaca

Pode causar retençãode sódio e água,pode piorar aInsuficiência Cardíaca

Não utilizar terutilizar ParaceInsuficiência C

Prescrição a longo prazo deÁ

Maior risco desangramentogastrointestinal Não utilizar ter

Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não es

segundo Consenso Canadence (20)

Prática Risco Al t



Prática Risco

Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais em pacientes comhistória de hipertensão

Pode causar retenção de sódioe água e exacerbar ahipertensão

Não utifarmacParace Acetilsapressão

Prescrição a longo prazo deIndometacina no tratamento degota

Pode causar gastropatia,efeitos adversos neurológicos eretenção de sódio e água

Alopuriintermitantiinflaesteroi

Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite

Pode causar gastropatia,sangramento e retenção desódio e água

Parace

Práticas inadequadas na prescrição de diferentes fármacos paraConsenso Canadence (20)

Prática Risco AltePrescrição de Cimetidina parapacientes em tratamento deúlcera péptica em uso

concomitante de Varfarina

Pode inibir o metabolismo daVarfarina e aumentar o risco desangramento

Outro anH2

Prescrição de fármacosanticolinérgicos ouantiespasmódicos notratamento da Síndrome dointestino irritável em pacientescom Demência

Pode piorar a função cognitivae de comportamento

Não utilizfarmacodietéticacanais dtratamen

Prescrição de Dipiridamol naprevenção de derrame

Ineficácia Ácido Ac

TiclopidiPrescrição a longo prazo deesteroides utilizados por viaoral no tratamento de DoençaP l Ob t ti C ô i

Pode piorar a Diabetes MellitusEsteróidbroncod

avaliacao da prescricao de medicamentos

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