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Avaliação da Incapacidade

Prof Dr Marcelo Riberto & Profa Dra Linamara Rizzo Battistella

Conceitos iniciais

Qualquer intervenção na área de saúde deve partir de uma avaliação

rigorosa que deve ser o mais completa possível. É a partir dessas informações

que os objetivos terapêuticos são traçados e são escolhidas as estratégias

mais adequadas para chegar aos mesmos.

Na Medicina Física e de Reabilitação (MFR), assim como nas demais

especialidades médicas, o aforismo acima enunciado continua válido e ainda

apresenta particularidades adicionais, pois alguns conceitos abstratos exigem

claro delineamento para que se entenda o âmbito de intervenção da

especialidade.

O modelo de entendimento da funcionalidade humana

A MFR é orientada por uma abordagem biopsicossocial voltada à

funcionalidade e incapacidade. Ela se fundamenta no modelo da Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), proposto pela

Organização Mundial da Saúde (OMS) e aprovada pela sua assembléia anual

de maio de 2001. Esse modelo está esquematizado na figura 1 e permite a

visualização da inter-relação dos conceitos apresentados adiante.

O entendimento da funcionalidade humana parte da normalidade

fisiológica (funções do corpo) e anatômica (estruturas do corpo), entendida

como a integridade das funções fisiológicas e das partes anatômicas do corpo,

seja do ponto de vista estatístico ou qualitativo, mesmo que a idéia de

“normalidade” seja fruto de contestação ideológica.

De posse de um corpo sadio, o individuo devidamente estimulado

poderá realizar tarefas do seu quotidiano, às quais chamaremos de atividades.

Quando houver composição de atividades e a presença de outras pessoas nas

situações de vida, o termo proposto será participação. Com isso, estão

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definidos três níveis de observação da funcionalidade humana: o corpo, a

individualidade e a sociedade.

Exemplificando, uma pessoa destra pode ter uma amputação de um

dedo da mão esquerda, não poder mais tocar violino e ser aposentado do seu

emprego na orquestra sinfônica. Neste exemplo simples os problemas são

descritos nos diferentes níveis citados no parágrafo acima: a estrutura do corpo

- dedo; a atividade – tocar violino e a participação – trabalhar na orquestra.

Figura 1 – Modelo da funcionalidade humana da CIF

Os aspectos negativos das funções e estruturas do corpo são definidos

como deficiências, os problemas para realizar atividades são limitações a

atividades e no âmbito das participações usa-se a expressão restrição a

participação. No exemplo mencionado acima, deficiência é a ausência do dedo,

a limitação é não poder tocar o instrumento e restrição é a impossibilidade de

trabalhar.

Classicamente, o conceito de incapacidade referia-se apenas às

dificuldades que a pessoa poderia apresentar para realizar as atividades.

Todavia, devido a dificuldade para definir precisamente quando se falava de

deficiência ou incapacidade, ou quando a incapacidade se referia ao âmbito

pessoal ou social, preferiu-se ampliar o termo incapacidade para todos os

aspectos negativos da funcionalidade (deficiências, limitações às atividades e

restrições a participação), resultantes da interação do indivíduo com uma

determinada condição de saúde e dos fatores de contexto.

Os fatores de contexto são um construto de aspectos da realidade dos

indivíduos que não estão diretamente relacionados ao corpo ou à saúde, mas

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que interferem de forma decisiva na resultante final de atividade ou

participação. Podem ser didaticamente divididos em duas categorias: fatores

pessoais e fatores ambientais.

Os fatores ambientais estão todos componentes do meio exterior ao

indivíduo que interferem na sua funcionalidade, tais como tecnologia, ambiente

natural e modificações realizadas pelo homem, redes de apoio, atitudes das

pessoas, serviços públicos, sistemas organizacionais e políticas.

Por outro lado, os fatores pessoais são as características de uma

pessoa que a tornam única e distinta das demais. São fatores intrínsecos,

como aspectos biométricos, sexo, idade. Também incluem aspectos da história

de vida pessoal, como formação educacional, experiências prévias, atitudes e

crenças pessoais.

No exemplo acima, suponhamos que o paciente que teve a amputação

do dedo tenha um plano de seguro para as suas mãos e, em virtude de não

poder mais tocar o violino, receba uma indenização para o resto da sua vida.

Como conseqüência da amputação também apareceu uma queixa de dor na

mão. Por um tempo, ele ficou deprimido, mas a renda mensal lhe permitiu um

bom nível de vida. O programa de reabilitação, por meio de medicamentos

controlou o humor e o suporte emocional permitiu enfrentar o afastamento do

violino. Ele decidiu aproveitar sua afinidade com a música e seu perfil de

liderança para iniciar a carreira de regente, com o que voltou a freqüentar os

palcos de outrora. Desde a amputação, ele vinha recebendo benefício

previdenciário de “auxílio doença” e aguardava sua aposentadoria. Todavia,

mediante a constatação pelo perito de que ele havia voltado ao trabalho na

orquestra, o benefício foi interrompido e a aposentadoria foi negada. Ele não se

importou com a interrupção do benefício, tendo em vista que a renda oriunda

do seguro e do trabalho como maestro o superava muito.

Uma nova perspectiva do indivíduo passa a ser percebida quando os

fatores de contexto são considerados. Aspectos pessoais, como a frustração

com a amputação e incapacidade causada por ela representa uma barreira

interna ao desenvolvimento da funcionalidade. Todavia, a ressignificação da

situação com a ajuda do suporte psicoafetivo do programa de reabilitação e

controle da dor, o aproveitamento das habilidades prévias e da dinâmica

pessoal de relacionamento, são facilitadores. Ainda, é necessário destacar que

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o suporte financeiro propiciado pelo seguro, o benefício previdenciário, o apoio

pelo serviço de saúde e atitude sem preconceito da orquestra ao aceitá-lo na

regência são fatores ambientais com claro efeito facilitador.

Os fatores de contexto podem, portanto, atuar como facilitadores ao

incrementar as potencialidades do indivíduo para realização de atividades ou

participação. Em contraposição, as barreiras são os aspectos do ambiente e da

pessoa que impedem total ou parcialmente essas realizações e que não estão

diretamente relacionados á condição de saúde.

Capacidade é definida como a realização de uma atividade por um

indivíduo no seu maior nível potencial, ou seja, quando tem o melhor conjunto

de fatores facilitadores. Em contraposição, aquilo que ela de fato faz na sua

rotina diária é o seu desempenho. A discrepância entre a capacidade e o

desempenho deve ser sempre observada, pois destaca a interferência dos

fatores de contexto sobre as atividades e participações. Se, por um lado o

tratamento médico e as terapias de reabilitação atuam aumentando a

capacidade (curam o corpo, ou aumentam a força, a coordenação, a eficiência

dos órgãos etc), a identificação dos facilitadores e barreiras permite

intervenções que otimizam o desempenho, tornando-o o maior possível e mais

próximo da capacidade.

No exemplo com o qual vimos trabalhando, uma barreira importante foi a

desestruturação da auto-imagem e das expectativas do músico que se viu

incapacitado. A capacidade para reger estava presente, mas o desempenho

era muito inferior, pois o fator pessoal (forma de enfrentamento do problema)

impedia o seu potencial. O suporte psicoafetivo agindo como fator ambiental

facilitador, permitiu o estabelecimento de um novo plano de vida de

restauração da capacidade de trabalho (igualando a capacidade e

desempenho).

O modelo, teoricamente, não privilegia a etiologia e adota uma

terminologia aceita mundialmente para mensurar a funcionalidade no nível do

indivíduo e também considerando os aspectos socioambientais. Este modelo

teórico é útil para a definição e avaliação de qualquer programa e intervenção

de reabilitação. Ele identifica a patologia subjacente, os problemas no nível do

funcionamento dos órgãos e da estrutura corporal permitindo reconhecer o

potencial para restauração / otimização da funcionalidade do indivíduo. Além

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disso, este modelo leva em consideração a habilidade de participação em

sociedade, a qual depende não somente da funcionalidade do sujeito, mas

também de fatores contextuais que afetam a vida e o ambiente do paciente e

seus familiares.

Avaliação da incapacidade

Partiremos do modelo de entendimento da funcionalidade humana

exposto acima para relacionar aspectos que devem ser sistemática e

rotineiramente observados na pessoa com deficiência.

Estruturas do corpo

Partindo do parâmetro anatômico de normalidade, descreve-se a

alteração morfológica atual. São aspectos normalmente observados na pessoa

com deficiência motora: a amplitude de movimento articular, deformidades da

coluna e do esqueleto apendicular, trofismo muscular, aspecto da pele e

anexos, amputações ou ausência de membros ou segmentos de membros.

Recursos propedêuticos complementares à inspeção visual são

radiografias e outros recursos de imagem, medidas objetivas como

comprimento, circumetria (facilmente documentados com uma fita métrica) e

registro da movimentação articular com um goniômetro.

Figura 2 – goniometria do tornozelo

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Funções do corpo

As primeiras funções a serem observadas são os aspectos cognitivos,

como o nível de consciência, linguagem, qualidade de voz, organização do

pensamento, crítica quanto ao próprio estado de saúde e funcionalidade. Essa

avaliação pode ser complementada por testes neuropsicológicos de

sofisticação variada que podem ser realizados em ambiente de consultório ou

em situações mais controladas. Estes aspectos das funções cognitivas serão

aprofundados na aula de reabilitação do paciente com lesões encefálicas

adquiridas.

Como a incapacidade motora é o tema central deste texto, daremos

ênfase a descrição da avaliação das funções fisiológicas mais relacionadas ao

movimento:

• Força – avaliada por meio do teste manual de força, que é de fácil

realização em consultório e na beira do leito e serve para

avaliação grosseira de segmentos corpóreos com deficiências

mais graves. Outros recursos para quantificação da força são os

testes com pesos fixos definindo a carga máxima para a

realização de 10 repetições ou podem ser usados dinamômetros

isométricos ou isotônicos

Figura 3 – Dinamômetro isocinético

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• Reflexos e tônus muscular, bem como sensibilidade superficial e

profunda, coordenação motora e visuo-espacial, percepção visual

e auditiva são adequadamente avaliados no exame físico.

• Padrão de marcha – deve ser avaliado por meio da observação

do paciente no consultório se as dimensões do mesmo assim o

permitirem. Avaliações mais precisas podem ser feitas com

sistemas eletrônicos que quantificam parâmetros como:

o Qualidade da marcha: terapêutica, domiciliar, comunitária

o Necessidade de dispositivos auxiliares de marcha

o Velocidade da marcha

o Tamanho do passo

o Cadência

o Cinemática – a relação entre os segmentos do corpo

durante a marcha

o Cinética – as cargas e forças aplicadas a cada segmento

do corpo durante a marcha

o Eletroneuromiografia de superfície – o recrutamento

muscular em cada fase do ciclo de marcha

Figura 4 – Análise cinemática e eletromiográfica da marcha

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• Avaliação podobarométrica – é um recurso computadorizado, no

qual a pressão nas diferentes regiões da planta do pé é obtido por

meio de transdutores que podem ser adaptados aos sapatos e

possibilitando a avaliação durante a marcha. É particularmente útil

nos quadros dolorosos, deformidades dos pés e pés insensíveis.

Figura 5 - Podobarometria

Outros aspectos relacionados à avaliação global do paciente e que

interferem diretamente sobre a capacidade funcional são aqueles relacionados

ao sistema cardiovascular (pressão arterial, freqüência cardíaca, débito

cardíaco, condicionamento cardiovascular, condições arteriais periféricas),

respiratório (freqüência respiratória, parâmetros expirométricos), hematológico

(anemia), metabólicas (equilíbrio hídrico, salino, metabolismo de carbohidratos,

lipídeos e proteínas).

Como parte rotineira da propedêutica, mas com especial importância na

avaliação da pessoa com deficiência, estão a avaliação gastrointestinal

(particularmente com relação a padrão de evacuações, aspectos de fezes e

necessidade de laxantes ou outros facilitadores) e genitourinário (tanto no

desempenho e satisfação com a vida sexual, fertilidade, bem como controle,

aspecto e recursos usados para diurese). Estas avaliações serão exploradas

com mais detalhes na aula sobre lesão medular.

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Atividades e participações

Um conjunto básico de atividades são entendidas como aquelas que são

efetuadas quase pela totalidade das pessoas em condições normais num dado

contexto social – a elas atribui-se a expressão atividades de vida diária (AVD).

Nelas estão contidos os seguintes subgrupos:

• Auto-cuidados: alimentação, higiene pessoal e banho, vestuário,

controle esfincteriano e uso do vaso sanitário

• Transferências: consistem da mudança de posição do corpo e da

passagem de uma superfície para outra, como passar de sentado

para em pé ou de uma cama para a cadeira.

• Locomoção no plano, rampas e escadas

• Comunicação, incluindo a compreensão e expressão, por meios

verbais ou não-verbais

• Resolução de problemas básicos e complexos, com a

identificação dos mesmos, proposição de soluções e auto-

correções.

Todavia, outras atividades e participações que exigem a utilização de

recursos ou treinamentos específicos também são habitualmente realizadas e

interferem na funcionalidade como um todo. Também são chamadas atividades

de vida prática (AVP) ou atividades instrumentais de vida diária (AIVD):

• Aprendizado e utilização do conhecimento, como ler, escrever,

calcular etc

• Cuidados domésticos

• Vida financeira

• Uso de meios de transporte

• Interação interpessoal, na família, com amigos, desconhecidos e vida

romântica

• Trabalho remunerado ou não

• Vida comunitária, entendida a partir de atividades de socialização,

esporte, lazer, participação em associações e vida religiosa

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Cada um dos tópicos mencionado acima pode ser estudado e

quantificado isolado ou em conjunto com os demais por meio de entrevista,

com escalas qualitativas ou quantitativas.

Uma dimensão que permeia todas as síndromes incapacitantes é a

independência. Em maior ou menor grau de acordo com o quadro de cada

paciente, a possibilidade de definir o curso a ser dado para a própria vida pode

estar comprometido, reduzindo a autonomia na tomada de decisões. A

dependência implica necessariamente na disponibilização de esforço externo

ao indivíduo para satisfação das suas necessidades.

Um dos fatores que destaca a importância da dependência são suas

repercussões sobre o indivíduo, a família e a sociedade. Assim, a pessoa que

se torna dependente pode passar a ter uma pior avaliação do seu valor,

comprometendo sua auto-estima e cronicamente resultando em depressão. Por

outro lado, é necessário entender que a educação ocidental e urbana reforça a

crença de independência e é de se esperar que ela se torne um valor pessoal,

assim como a religião ou outros princípios pessoais. Desta forma, o

comprometimento da independência por conta da instalação de uma deficiência

resulta na desestruturação da auto-imagem, agravando ainda mais o quadro

emocional e as perdas.

Para a família, a instalação de uma pessoa dependente exige a

disponibilização de recursos – seja na forma de contratação de mão-de-obra ou

eleição de um cuidador entre os membros da família – comprometendo a renda

ou relacionamentos. A prestação de cuidados a uma pessoa dependente pode

ser extremamente desgastante à medida que o cuidador também perde a sua

autonomia e passar a precisar ficar disponível para a pessoa de quem ele

cuida. O tempo dedicado ao outro é uma das maiores fontes de estresse entre

cuidadores.

No âmbito social, a independência está diretamente relacionada à

participação, ou seja, quanto mais independente, maior a participação em

atividades sociais, trabalho, lazer etc. Todavia, essa associação não é

absoluta, havendo os felizes exemplos de pessoas que apesar da enormidade

das suas deficiências e da extrema incapacidade, ainda assim alcançam

participações de destaque em cargos de gestão privada ou pública e na vida

acadêmica.

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A Medida de Independência Funcional (MIF) é um instrumento de

avaliação da quantidade de cuidados que uma pessoa requer para as AVD.

Uma série de 18 atividades são avaliadas a partir da quantidade de cuidados,

ou nível de dependência, numa escala qualitativa de 7 níveis. Assim, a

pontuação 18 é a mais baixa e indica maior nível de dependência, enquanto o

valor 128 refere-se a independência completa para as atividades consideradas.

A MIF é um instrumento padrão para avaliação dos custos associados ao

cuidado diário de uma pessoa, especialmente em países nos quais as pessoas

com deficiência podem receber de seus seguros (sociais ou privados) o direito

a ir para instituições especializadas ou obter suporte contínuo de cuidadores

pagos. Ela também permite determinar as intervenções de reabilitação a serem

implementadas, pois identifica os aspectos mais comprometidos do indivíduo.

Também possibilita o acompanhamento da evolução funcional de forma

quantitativa. (consultar a folha “Formulário de avaliação da MIF”)

Participação

Reabilitação para Inclusão Social

A Organização Mundial da Saúde, desde o século passado, afirma que

saúde não é apenas ausência de doença e conceitua saúde como completo

“bem-estar” biopsicossocial. Esta afirmativa sinaliza o entendimento da

qualidade de vida como fator de importância na percepção do sujeito sobre sua

saúde. A interação com o meio social em que está inserido, o acesso aos bens

e serviços disponibilizados aos demais cidadãos, o reconhecimento do seu

próprio papel e de sua importância dentro do núcleo familiar e da comunidade

são alguns dos requisitos indispensáveis à qualidade de vida.

Qualidade de vida, na definição da OMS, é a percepção do indivíduo de

sua posição na vida, no contexto de sua cultura e no sistema de valores e em

relação às suas expectativas, padrões e preocupações. A qualidade de vida ou

os sentimentos que expressam esta condição – felicidade e bem-estar – são

uma preocupação antiga e muito relevante para as pessoas com deficiência.

O acesso à Reabilitação é um direito humano básico, garantido pela

Declaração das Nações Unidas (1993) e pela 58ª Resolução da Assembléia da

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Organização Mundial de Saúde (2005). Além disso, o Estado Brasileiro

assegura pela legislação o acesso das pessoas com deficiência aos serviços

de saúde.

A igualdade de acesso à reabilitação e a participação social sem

qualquer forma de discriminação são os fundamentos de uma sociedade justa.

As pessoas com deficiência devem ser participantes ativos na criação e no

desenvolvimento dos serviços de reabilitação. As boas práticas na reabilitação

garantem que a pessoa com deficiência esteja no centro da abordagem

multidisciplinar e seja capaz de fazer escolhas quanto aos objetivos e

processos do programa de reabilitação.

A prevalência da incapacidade é aceita na maior parte dos países

desenvolvidos como em torno de 10%. No Brasil, o Censo Demográfico 2000

do IBGE mostrou que 14,5% da população tem algum tipo de deficiência. As

populações estão envelhecendo e isso implica num acréscimo de pessoas com

incapacidade.

A reabilitação é eficaz na redução da carga da incapacidade e no

aumento das oportunidades de inclusão social para as pessoas com

deficiência. Prevenir as complicações secundárias decorrentes da imobilidade,

da lesão cerebral e da dor produz muitos benefícios tanto qualitativamente para

o completo estado de saúde do indivíduo como quantitativamente em termos

de implicações financeiras para a sociedade.

O objetivo maior da Reabilitação é garantir autonomia e independência

funcional às pessoas com deficiência, consideradas as restrições impostas por

deficiências resultantes de doenças ou lesões. Na prática, este objetivo é

atingido mais satisfatoriamente através de uma combinação de medidas para

superar ou trabalhar com as deficiências do paciente e medidas para remover

ou reduzir as barreiras à participação do indivíduo em seu ambiente familiar e

social. Os dois resultados fundamentais da Reabilitação que devem ser

demonstrados são o bem-estar da pessoa e sua participação ativa na

sociedade incluindo a profissionalização.

Fatores de contexto Fatores ambientais

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Os fatores ambientais são classificados em 5 grupos fundamentais:

• Produtos e tecnologia – incluindo os artefatos desenvolvidos pelo

homem a partir do conhecimento tecnológico, conhecidos como

ajudas técnicas. Está incorporado aqui quase todo o armamental

terapêutico usado pelo médico generalista ou especialista, como

medicamentos e dietas, mas também todas as adaptações

efetuadas no meio ambiente para aumentar a desempenho

pessoal, como próteses, órteses, auxiliares de marcha, recursos

de acessibilidade física, dispositivos de ampliação visual ou

auditiva, ergonomia, meios de comunicação, entre outros.

o Próteses: são recursos tecnológicos de substituição de um

órgão ou membro. Exemplos de membros protéticos: pé,

perna, membro inferior, mão, dedos, mama, pênis, olho.

o Órteses: são recursos tecnológicos de substituição de uma

função ou aumento de desempenho. Exemplos de órteses:

suropodálica, cruropodália, coletes, posicionamento de

punho e dedos.

o Adaptações: são modificações do instrumental de trabalho

para a realização de AVD ou AVP.

o Meios auxiliares de marcha: são os recursos tecnológicos

de suporte ao corpo durante a marcha. Exemplos: muletas,

bengalas, andadores.

o Cadeiras de rodas: lembrando que há um sem-número de

adaptações disponíveis, podem ser de propulsão manual

ou mecânica-motorizada.

Estas ajudas técnicas devem ser avaliadas com relação ao real

impacto que têm sobre o desempenho. Isso significa verificar se elas

são realmente utilizadas. Características como custo e

disponibilização por recursos públicos interferem no acesso a tais

recursos. Todavia, não basta apenas tê-los, é necessário verificar se

estão adequadamente adaptados ao corpo, se o peso não é

excessivo, a qualidade e durabilidade do material, pontos de pressão

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e dor causada pelo uso, outras formas de desconforto ou irritação da

pele.

• Ambiente natural – contempla os aspectos geográficos relativos a

relevo, hidrografia, população, animais e poluição.

• Apoios e relacionamentos – são as pessoas e grupos sociais com

quem os indivíduos se relacionam

• Atitudes – abrangem os comportamentos, ações e crenças das

pessoas ou grupos de pessoas com quem os indivíduos se

relacionam. Uma atitude é uma disposição ou sentimento em

relação a uma pessoa ou coisa. No cotidiano, a atitude de um

profissional em relação a um paciente ou a uma situação é

importante porque atitudes de superioridade e conceitos

incorretos podem ser barreiras em potencial ao diagnóstico e

tratamento bem-sucedidos. A atitude de um profissional é

especialmente importante ao tratar com populações especiais tais

como pessoas com deficiência. A deficiência de uma pessoa pode

ser vista pelo profissional como uma característica negativa. Além

disso, este profissional pode ter o sentimento de que uma pessoa

com deficiência é diferente de uma pessoa normal. Em ambos os

casos, estas atitudes ou reações podem afetar a qualidade do

atendimento profissional à pessoa com deficiência. Por exemplo,

um gestor da área de saúde preconceituoso pode efetuar a

distribuição dos recursos de forma a deixar de fora as pessoas

com deficiência. As atitudes negativas da mídia podem influenciar

de forma contrária a sociedade, compondo o resultado adverso

que se caracteriza como preconceito e discriminação. O ambiente

cultural e social influencia as atitudes das pessoas. É importante

mensurar estes efeitos, avaliar o impacto destas atitudes na

alocação de recursos e nas políticas públicas. É fundamental a

implementação de ações administrativas para reverter estas

crenças e oportunizar o entendimento sobre a diversidade na

construção de uma sociedade justa.

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• Serviços, sistemas e políticas – são as instituições públicas ou

privadas e a forma como elas interferem sobre a funcionalidade

das pessoas

Alocação de Recursos para a Assistência à Pessoa co m deficiência

Uma das discussões mais relevantes na definição das estratégias de

assistência no âmbito da Medicina Física e Reabilitação é a questão da

alocação de recursos. Freqüentemente se justifica a dificuldade do

planejamento pela falta de informações adequadas; no entanto, a experiência

tem mostrado que os dados do Censo 2000 do IBGE são adequados e

suficientes para o planejamento e estimativa de alocação de recursos.

É preciso romper este círculo cruel que não disponibiliza recursos

porque não tem dados, por falta de recursos não se implementa uma

assistência de qualidade e a falta de assistência se reflete na falta de série

histórica.

Assim, mesmo considerando-se a possibilidade de equívocos, devemos

utilizar a base de dados do IBGE e propor políticas de operacionalização da

assistência. Além dos dados do IBGE, destacamos a importância dos registros

no sistema SIH-SUS decorrentes das internações hospitalares.

As informações do SUS traduzem a urgência do tema e a necessidade

de implementação das boas práticas de reabilitação.

Em 2005, o total de internações do SUS considerando todos os Estados

brasileiros correspondeu a 11.739.975, excluindo-se as internações

decorrentes de partos e outras causas maternas (Data SUS/2005).

O número de internações por acidentes vasculares cerebrais de todos os

tipos somou 204.203, refletindo um percentual de 2,23% (fonte: SIA-SUS,

2005). Um número não conhecido de pacientes com quadros mais leves é

atendido nos pronto-socorros e nas unidades clínicas, o que nos permite inferir

que os registros hospitalares são dos casos moderados e graves e, portanto,

com risco efetivo de seqüelas. Se 10% desses pacientes - conforme os dados

do DATASUS-Mort - vão a óbito, é de se supor que tenhamos 20.000 novos

casos por ano com necessidade de assistência reabilitacional, cuidados

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médicos, órteses e medicamentos. Na linha das doenças crônico-

degenerativas, os acidentes vasculares cerebrais são os de maior prevalência.

Desde 1980, observa-se uma mudança no perfil de internações e

mortalidade por causas externas.

Em 1980, os acidentes de trânsito assumiam uma grande importância.

Na década de 90, a obrigatoriedade do uso do cinto de segurança, a melhoria

do sistema de atendimento pré e intra-hospitalar e a introdução em 1998 do

novo Código de Trânsito Brasileiro foram decisivos para o declínio observado

nessas ocorrências. Entre os acidentes de trânsito, permanecem as altas taxas

de atropelamento e acidentes com moto. No capítulo das causas externas,

chama atenção a tendência crescente das agressões e dos ferimentos por

arma de fogo.

Malta e colaboradores registram o processo de implantação da política

de redução da morbimortalidade por acidentes e violência; no entanto, os

números obtidos nos registros de internações do SUS ainda se apresentam

como um desafio às políticas de saúde e segurança e um alerta para a Política

Nacional de Reabilitação, que tem nesse jovem – preferencialmente do sexo

masculino, vitimizado pela violência – o alvo de sua atenção.

Nos mais de onze milhões de internações no Brasil, o SUS registra:

� 98.977 (1,08%) de pacientes com traumatismo crânioencefálico

� 6.393 (0,07%) de amputações dos membros superiores

� 3.666 (0,04%) de amputações dos membros inferiores

� 3.476 (0,04%) de traumas raquimedulares

Estes números não incluem as doenças que podem evoluir para lesões

medulares, ou os distúrbios metabólicos e plurimetabólicos que podem evoluir

para amputações de membros.

A avaliação circunstancial dos números registrados no DATA-SUS nos

remete a uma situação desafiadora, que é providenciar a necessária infra-

estrutura para mais de 300.000 novos pacientes a cada ano, sem considerar a

freqüência dos agravos de infância que em decorrência da anoxia neonatal,

das infecções do sistema nervoso central e das malformações congênitas

exigem um atendimento de Reabilitação especializado e articulado com o

sistema formal de educação.

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Referências

1. CIF: classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. São Paulo: Edusp, 2003. 325 p.

2. European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section). White Book on Physical and Rehabilitation Medicine . Madrid; Universidad Complutense de Madrid, 1989.

3. MALTA, Deborah Carvalho, LEMOS, Maria do Socorro Alves, SILVA, Marta Maria Alves, et al. Iniciativas de vigilância e prevenção de acidentes e violências no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Epidemiol. Serv. Saúde , v.16, n.1, p.45-55, mar. 2007.

4. SOUZA, Maria de Fátima Marinho de, MALTA, Deborah Carvalho, CONCEICAO, Gleice Margarete de Souza, et al. Análise descritiva e de tendência de acidentes de transporte terrestre para políticas sociais no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde , v.16, n.1, p.33-44, mar. 2007.

5. PEAT, M. Attitudes and access: advancing the rights of people with disabilities. CMAJ ; v. 156, n. 5, p. 657-9, mar. 1997.

6. Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Movimento sem barreiras. São Paulo: DMR HC FMUSP, 2005. 104 p.

Avaliação da incapacidade Questões

1) Um motoboy de 34 anos, sem doenças prévias, sofreu um acidente de

motocicleta grave no qual ocorreu amputação traumática ao nível do terço

médio da coxa esquerda. Também houve perda de 40% da volemia e

perfuração torácica, ele precisou de drenagem e desenvolveu pneumonia

hospitalar. Ficou 2 semanas em UTI em isolamento. Ao receber alta hospitalar,

estava muito emagrecido, com lesões de pele na extremidade do coto de

amputação, e o quadril esquerdo permanecia em flexo de 15º. Ele foi

aposentado por invalidez, pois não tinha outras habilidades profissionais.

Assinale a alternativa correta:

a. A amputação é a deficiência da função.

b. A restrição a participação neste caso é a fraqueza

c. A motocicleta é um fator pessoal

d. O tratamento médico é uma participação

e. O flexo de quadril é uma deficiência de estrutura

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2) O paciente encontra-se ansioso com relação ao tema de protetização, pois

deseja voltar às atividades rotineiras. Assinale a alternativa que correlaciona o

item avaliado e sua importância para a definição do programa de reabilitação:

a. O estado do coto (perimetria ou volume) e deformidade do quadril não

interferem na protetização (tamanho e angulação do encaixe)

b. A dor no coto melhora espontaneamente com a adaptação da prótese

(descarga de peso)

c. O treino de marcha com prótese produz o mesmo consumo energético

que a marcha normal, não exige avaliação da capacidade aeróbia

d. A cicatrização do coto é o primeiro item a ser solucionado, quando se

pensa em protetização

e. O equilíbrio não precisa ser avaliado, pois o paciente usará muleta.

3) Sua esposa trabalha como caixa de supermercado e estuda à noite num curso

supletivo. Ele passa o dia em casa com um filho 6 anos. O seu programa de

reabilitação ocorre num serviço ambulatorial. Assinale a alternativa correta

com relação às AVD e atividades domiciliares:

a. Independência para o banho – toma banho sozinho, sentado numa

cadeira de plástico

b. Sendo amputado de um membro inferior, ele não poderá mais dirigir

c. Devido a dor à flexão do quadril direito, só consegue calçar esse pé no

centro de reabilitação, com a supervisão de um terapeuta ocupacional e

uma calçadeira,mas não tem calçadeira em casa e fica descalço. O

desempenho é melhor que a capacidade.

d. No início do processo de reabilitação o filho o ajudava na locomoção

com cadeira de rodas dentro de casa. Não se fala de dependência

nesta situação, porque ele é o responsável pelo filho.

e. Este homem nunca fez qualquer tipo de trabalho doméstico, então sua

capacidade para fazê-los é nula.

4) Com relação à participação social (CIF), pode-se afirmar:

a. Como ele está aposentado, a capacidade de trabalho dele é nula.

b. A determinação da capacidade para o trabalho não exige uma avaliação

completa do potencial funcional.

c. Neste caso, a atitude do perito ao aposentá-lo atua como facilitador

para a participação social.

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d. Neste caso, a baixa escolaridade é um fator ambiental que interfere na

participação

e. A mera amputação do membro inferior não justifica a aposentadoria

5) Um homem de 50 anos, tabagista, obeso, diabético e hipertenso foi internada

com sinais de sofrimento isquêmico de pés. Ela contava que nos último ano

tinha dor em membros inferiores ao caminhar 100 ou 150 metros, mas que a

dor melhorava com repouso de 5 minutos. Na semana anterior à internação ele

percebeu uma úlcera na planta do pé esquerdo, não havia dor, mas os sinais

de inflamação e infecção local eram evidentes. Não houve melhora com

curativos domésticos e ele procurou o posto de saúde, de onde foi

encaminhado para um pronto socorro. Na recepção do PS verificou-se grave

comprometimento da sensibilidade dolorosa e ao toque leve, mau estado da

pele e onicomicose, além de pulsos pedioso e tibial posterior indetectáveis à

esquerda, mas levemente percebidos à direita. Na planta do pé esquerdo havia

uma úlcera que se estendia por toda face inferior do calcâneo, com exposição

de tecido subcutâneo e parte da musculatura plantar. Nesse pé também havia

uma lesão enegrecida junto a cabeça do primeiro metatarso, sem

comprometimento da integridade epidérmica. Ele foi internado para

antibioticoterapia e adequação do controle metabólico e da pressão, mas o

estado de perfusão do pé esquerdo piorou e foi proposta a amputação ao nível

do terço médio da perna direita. Ele morava apenas com a esposa, trabalhava

como vendedor de uma banca de jornais e no tempo livre gostava de “mexer

em aparelhos elétricos”, efetuando pequenos consertos de eletrodomésticos

para amigos e parentes. Assinale a alternativa correta:

a. Após a amputação bastará disponibilizar a órtese e ele rapidamente

deverá recuperar a capacidade de locomoção.

b. No centro de reabilitação, ele contou que trabalhara no ano anterior

como almoxarife onde permanecia muito tempo organizando objetos em

prateleiras altas. Na época desenvolveu dor nos ombros que persistia

até então. O exame físico mostrou redução da força e dor à rotação

interna dos ombros contra a resistência. O exame ultrassonográfico

evidenciou uma lesão dos tendões redondos menores e supra-

espinhais bilateralmente, o que, felizmente, não impede a locomoção

com muletas.

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c. A avaliação ergométrica (cicloergômetro de membros superiores)

evidenciou sofrimento miocárdico isquêmico frente a esforços leves. Ele

não terá problemas para o treino de marcha.

d. Uma semana após a alta surgiu uma pequena úlcera na planta do pé

direito. Estava indicada a realização de uma podobarometria e

utilização de uma palmilha especialmente desenhada para redução dos

pontos de maior pressão no pé.

e. Considerando as informações das alternativas b, c e d, não há

indicação de uso de cadeira de rodas.

6) Com relação ao paciente descrito na questão 5, pode-se afirmar:

a. Como ele continuou a trabalhar na banca de jornais, mesmo usando

uma cadeira de rodas, pode-se dizer que apesar de ter uma deficiência,

o comprometimento da participação não foi completo.

b. Como ele precisa de ajuda para vestir a metade inferior do corpo, mas

não a metade superior, ele não tem dificuldades para as AVDs.

c. Uma vez que ele conversa, resolve problemas, faz parte dos auto-

cuidados, sua independência está normal.

d. Não precisar de ajuda ou adaptação para lidar com dinheiro é sinal de

independência nas AVDs.

e. Apesar de tornar-se dependente para AVDs e algumas AVPs nenhuma

mudança ocorreu na sua família.

7) Assinale a alternativa correta com relação ao caso apresentado na questão 5:

a. A qualidade de vida do paciente é ruim, porque ele sofreu uma

amputação.

b. Quando ele foi questionado quanto aos seus objetivos com o programa

de reabilitação, ele disse não estar incomodado com usar a cadeira de

rodas, desde que pudesse fazer as AVDs de forma independente e ir à

banca de jornais em frente à sua casa.

c. Este paciente dirigia antes de sofrer a amputação, mas parou de fazê-

lo. O benefício social que mais vai ajudá-lo no transporte neste

momento é a isenção tarifária para ônibus e metrô.

d. Como ele evoluiu pra amputação do outro pé, piorou a condição

cardiológica com a redução da atividade física, agravou o quadro de

tendinite dos ombros ao usar a cadeira de rodas sem um preparo

adequado, ele só poderá se deslocar com ajuda de terceiros.

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e. As políticas públicas para inclusão da pessoa com deficiência são

fatores ambientais que têm pouco impacto, pois essa parcela da

população é numericamente muito pequena.