CRISTIANE DE FIGUEIREDO ARAÚJO

AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM MÉDICOS DE

DIFERENTES NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Rio de Janeiro

Junho 2008

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA SOCIAL CURSO DE MESTRADO

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CRISTIANE DE FIGUEIREDO ARAÚJO

AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM MÉDICOS DE

DIFERENTES NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Psicologia Social. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Eliane Mary de Oliveira Falcone Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Sandra Lucia Correa Lima Fortes

Rio de Janeiro

Junho 2008

CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ / REDE SIRIUS / BIBLIOTECA CEH/A

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese. ________________________________________ _______________ Assinatura Data

A663 Araújo, Cristiane de Figueiredo. Avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de

atenção à saúde / Cristiane de Figueiredo Araújo - 2009. 92 f. Orientadora: Eliane Mary de Oliveira Falcone. Co-orientadora: Sandra Lúcia Correa Lima Fortes. Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de

Janeiro. Instituto de Psicologia. 1. Médico e paciente - Teses. 2. Medicina - História –

Teses. 3. Empatia – Teses. I. Falcone, Eliane Mary de Oliveira. II.Fortes, Sandra Lúcia Correa Lima. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Psicologia. IV. Título.

CDU 614.253

À minha família, cujo suporte e amor me fizeram chegar até aqui.

E a Nelson F. Figueiredo, que partiu cedo demais deixando de herança a sólida base

onde tudo se edificou.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora Eliane Mary Oliveira Falcone pela confiança, amizade e respeito em todos os momentos dessa jornada acadêmica.

À Sandra Fortes, minha co-orientadora, pelo incentivo e pelas idéias que motivaram a realização deste trabalho.

À querida Cynthia Cunha, pela disponibilidade pessoal e inestimável ajuda com os procedimentos estatísticos.

Aos professores e colegas do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social da UERJ, pelo exemplo de compromisso com a educação e por ampliarem e enriquecerem as reflexões aqui apresentadas.

Aos profissionais de saúde que me abriram as portas e me acompanharam solidariamente na difícil etapa da coleta de dados: Carlos Marins, Berenice, Drª. Elizabeth Pinni, Drª. Flávia Cristina, Drª. Gianinna, Dr. Antonio Filpi e Dr. Hamilton Kestenberg.

À direção e às colegas da equipe de psicologia do Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária, por compreenderem meu afastamento e me incentivarem.

E, finalmente, à minha querida amiga Célia Caldeira Fonseca Kestenberg, exemplo pessoal e profissional, a quem devo o início, o meio e o fim deste projeto.

Muito obrigada!

Ando devagar porque já tive pressa E levo esse sorriso porque já chorei demais

Hoje me sinto mais forte, mais feliz, quem sabe Eu só levo a certeza de que muito pouco eu sei

e nada sei.

Almir Sater e Renato Teixeira

RESUMO

ARAÚJO, Cristiane de Figueiredo. Avaliação da Empatia em Médicos de Diferentes Níveis de Atenção à Saúde. 92 f. Dissertação (mestrado em Psicologia Social) – Instituto de Psicologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.

O desenvolvimento de habilidades de comunicação em médicos tem sido apontado como uma necessidade e uma competência fundamental para o exercício da medicina. A empatia é uma habilidade interpessoal que pode ser descrita como a capacidade de compreender o ponto de vista e os sentimentos de uma outra pessoa – sem julgá-los – e de comunicar esse entendimento de modo que a pessoa que fala se sinta verdadeiramente compreendida pela pessoa que ouve. Essa habilidade promove um senso de validação na pessoa que fala, especialmente em situações de conflito, reduzindo a probabilidade de rompimento e fortalecendo os vínculos interpessoais. A empatia dos médicos é atribuída à sua educação pessoal, sendo raro o desenvolvimento dessa competência social durante o curso de formação médica. O desconhecimento sobre essa habilidade e sua função no exercício profissional motivou a realização deste estudo sobre a empatia em médicos que atuam em diferentes contextos de atenção à saúde no município do Rio de Janeiro. Participaram desta pesquisa 75 profissionais, dos quais 25 atuavam no nível da Atenção Primária, composto por equipes de saúde da família e por centros municipais de saúde; 12 pertenciam a unidades mais especializadas que correspondem ao nível de Atenção Secundária e 38 trabalhavam nos ambulatórios de hospitais universitários da Atenção Terciária. Foi aplicado o Inventário de Empatia (I.E.), que avalia os quatro fatores que compõem a habilidade empática: 1) Tomada de Perspectiva: capacidade de compreender o ponto de vista e os sentimentos da outra pessoa; 2) Flexibilidade Interpessoal: capacidade de aceitar perspectivas muito diferentes das próprias; 3) Altruísmo: capacidade de suspender temporariamente as próprias necessidades em função do outro; 4) Sensibilidade Afetiva: sentimento de compaixão e de preocupação com o outro. Os resultados mostraram que o grupo avaliado obteve médias semelhantes às apresentadas nos dados normativos do I.E. nos fatores Tomada de Perspectiva e Flexibilidade Interpessoal, enquanto superou a média no fator Altruísmo e ficou abaixo da média no fator Sensibilidade Afetiva. Esses dados indicam que a amostra de médicos avaliada possui uma capacidade mais acentuada de sacrificar suas próprias necessidades para atender ao outro, ainda que não associada necessariamente a um sentimento de compaixão equivalente. Isto pode estar relacionado com a reduzida importância dada ao aspecto emocional na formação médica. Em relação à avaliação da empatia por contexto de atenção em saúde, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos com exceção do fator Tomada de Perspectiva. Neste componente, os médicos do Programa Saúde da Família destacaram-se significativamente do grupo de Atenção Secundária, o que parece estar relacionado com a proximidade do profissional com o contexto de vida do paciente e com a educação continuada que recebem através de treinamentos e capacitações onde são valorizadas as habilidades de comunicação desses profissionais. A partir desses resultados propõe-se que o desenvolvimento da empatia seja incluído nos cursos de formação médica e no planejamento das condições de trabalho nos diversos níveis de atenção à saúde.

Palavras-chave: Habilidades de comunicação. Empatia. Relação médico-paciente.

ABSTRACT

The development of communication skills of physicians have been argued as a necessity and a fundamental competence for medical professional exercise. Empathy is an interpersonal ability that may be described as the capacity to comprehend another person’s point of view and feelings – without judging them – and to communicate this comprehension in a way that the speaker feels truly understood by the listener. This ability promotes a validation sense on the speaker, especially in conflict situations, reducing the probability of breaking off and strengthening interpersonal ties. Physician’s empathy is attributed to personal education, being rare the development of this social competence along the medicine graduation course. Unknowing about this ability and its function on professional exercise has motivated the realization of this study on empathy of physicians that work in different contexts of health care system in the city of Rio de Janeiro. The participants of this research were 75 physicians, who 25 worked at Primary Health Care level, composed by teams of Family Health Program and by physicians of ambulatory units; 12 belonged to more specialized units, which correspond to the Second Health Care level and 38 worked at universities’ hospitals of the Third Tier of Health Care. The Inventory of Empathy (I.E.) was applied, assessing the four factors that compose the empathic ability: 1) Perspective Taking: capacity of comprehending other person’s point of view and feelings; 2) Interpersonal Flexibility: capacity of accepting perspectives very different from one’s perspective; 3) Altruism: capacity of suspending temporary one’s necessities for the other; 4) Emotional Sensibility: feeling of compassion and comprehension of the other. The results show that the assessed group has means similar to the ones presented in the normative data of the I.E. on the factors Perspective Taking and Interpersonal Flexibility while it has overtaken the mean of the factor Altruism and has undertaken the mean of the factor Emotional Sensibility. These data suggest that the physicians assessed have higher capacity of sacrificing their own necessities for attending the other, though it was not necessarily associated to an equivalent compassion feeling. This may be related to the reduced importance of emotional aspect in medical graduation. On the assessment of empathy by contexts of health attention, it was not found a significant difference between the groups, but the factor Perspective Taking. On this component, the physicians of Family Health Program have been significantly detached from the group of Second Health Care, what seems to be related to the physician’s proximity of the patient’s life context and to the continuous education that they receive through trainings in which the communication skills of these professionals are highly valued. With these results, it is proposed that the development of empathy should be included in medical training and on the working conditions plans of all health attention levels.

Keywords: Communication skills. Empathy. Doctor-patient relationship.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Lista de comportamentos não-verbais do médico e seus significados para o paciente

.................................................................................................................................................. 39

Quadro 2. Verbalizações não-empáticas .................................................................................. 48

Quadro 3. Verbalizações empáticas.......................................................................................... 48

Quadro 4. Unidades de saúde pesquisadas ............................................................................... 58

Quadro 5. Questão relativa à Tomada de Perspectiva no IE .................................................... 63

Quadro 6. Questão relativa à Flexibilidade Interpessoal no IE ................................................ 64

Quadro 7. Questão relativa ao Altruísmo no IE ....................................................................... 64

Quadro 8. Questão relativa à Sensibilidade Afetiva no IE ....................................................... 64

Quadro 9. Características sócio-profissionais dos participantes .............................................. 67

Quadro 10. Estatísticas descritivas para a amostra total ........................................................... 68

Quadro 11. Resultados para o fator Tomada de Perspectiva .................................................... 68

Quadro 12. Resultados para o fator Flexibilidade Interpessoal ................................................ 69

Quadro 13. Resultados para o fator Altruísmo ......................................................................... 69

Quadro 14. Resultados para o fator Sensibilidade Afetiva ....................................................... 70

Quadro 15. Empatia segundo o nível de atenção à saúde ......................................................... 70

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Avaliação da empatia segundo o gênero .................................................................. 71

Tabela 2. Especialidade médica e fatores da empatia. ............................................................. 71

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................... 11

1 CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA ................................................................................................

17

1.1 Primeiras práticas ............................................................................................ 17

1.2 A era moderna e a ciência médica ................................................................... 19

1.3 A medicina dos novos tempos: tecnologia, pós-modernidade e desafios à relação médico-paciente ...................................................................................

21

2 A COMUNICAÇÃO COMO HABILIDADE MÉDICA ESSENCIAL PARA A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE ...........................................................

28

2.1 A função da comunicação na tarefa médica ................................................... 28

2.2 O que caracteriza uma boa comunicação? ..................................................... 34

2.3 Habilidades específicas de comunicação verbal e não-verbal ...................... 36

2.3.1 Comunicação verbal ........................................................................................... 36

2.3.2 Comunicação não-verbal .................................................................................... 39

3 EMPATIA: UMA HABILIDADE ESPECIAL DE COMUNICAÇÃO ......

42

3.1 Conceituando a empatia ................................................................................... 43

3.1.1 A atenção e a escuta empáticas ........................................................................... 45

3.1.2 A verbalização empática ..................................................................................... 47

3.2 Avaliação da habilidade empática .................................................................. 50

3.3 Empatia e a prática da medicina ..................................................................... 53

4 PARA ALÉM DO DISCURSO: AFINAL, OS MÉDICOS SÃO EMPÁTICOS? ..................................................................................................

57

5 MÉTODO .......................................................................................................... 58

5.1 Participantes ..................................................................................................... 58

5.2 Procedimentos de Pesquisa .............................................................................. 59

5.2.1 Primeira etapa: recrutamento dos participantes ..................................................

59

5.2.2 Segunda etapa: coleta de dados nas unidades .....................................................

59

5.3 Instrumentos .................................................................................................... 62

5.3.1 Ficha de caracterização sócio-profissional ........................................................

62

5.3.2 Inventário de Empatia (I.E.)................................................................................ 63

5.4 Análise dos dados .............................................................................................. 65

5.5 Questões éticas ................................................................................................. 65

6 RESULTADOS ................................................................................................. 66

6.1 Características sócio-profissionais dos participantes .................................... 66

6.2 Avaliação da empatia na amostra total de médicos ...................................... 67

6.3 Avaliação da empatia segundo o nível de atenção à saúde ........................... 68

6.4 Avaliação da empatia segundo as características sócio-demográficas ........ 71

6.4.1 Gênero ................................................................................................................ 71

6.4.2 Especialidade médica ......................................................................................... 71

7 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 72

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 77

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 78

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(COEP/UERJ) .................................................................................................... 83

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (SMS/RJ) ...... 84

APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(HUCFF/UFRJ) .................................................................................................. 85

APÊNDICE D – Ficha de Caracterização Sócio-Profissional .......................... 86

ANEXO A – Inventário de Empatia .................................................................. 87

ANEXO B – I.E. Dados normativos preliminares ............................................. 90

ANEXO C – Tabela ANOVA para os Fatores da Empatia na amostra

estudada .............................................................................................................. 92

11

INTRODUÇÃO

Este trabalho visa explorar a empatia no encontro entre médicos e pacientes na

atualidade e identificar o grau de habilidade empática do médico, através de uma medida de

auto-relato. Questões relacionais e de comunicação social têm sido levantadas como um

importante contraponto ao exercício cada vez mais tecnológico e tecnicista da medicina do

século XXI, que apesar dos inegáveis ganhos conquistados nas últimas décadas tem se

distanciado do objetivo de melhorar a qualidade de vida da humanidade. Cada vez mais as

habilidades de comunicação interpessoal para o bom exercício da medicina são consideradas

como atributos necessários à formação e capacitação médica tanto quanto as habilidades

técnicas.

Outro aspecto levado em conta no tratamento deste tema diz respeito à pessoa do

profissional de saúde. Quem trabalha com o sofrimento, a dor e a doença de outro ser humano

está, inexoravelmente, exposto a um alto grau de exigência psicológica e sob constante

tensão. O tipo de troca interpessoal que se estabelece com o paciente ou seus familiares pode

representar uma fonte de angústia para o profissional, que é exigido de uma postura ao mesmo

tempo acolhedora emocionalmente e eficaz tecnicamente, o que na prática não se constitui em

tarefa fácil. Sentir e demonstrar empatia por um paciente debilitado, com condições de vida

muitas vezes desumanas, com doenças contagiosas ou fatais é, em muitos momentos, uma

tarefa quase impossível diante do medo de se deixar levar pelas dificuldades e não conseguir

atingir o objetivo de curar ou de salvar a vida para a qual os profissionais de saúde são

preparados durante a formação acadêmica (Campos, 2005).

Nos últimos cem anos, o Brasil fez progressos sensíveis em termos de saúde pública.

O crescimento da população de 20 milhões de habitantes no início do século XX para 170

milhões no final do século é resultado, entre outros fatores, da redução das taxas de

mortalidade infantil, bem como dos índices de mortalidade por doenças infecto-contagiosas

que em 1930 respondiam por mais de 45% dos óbitos e em 1999 não passaram de 6%. A

expectativa de vida da população também se elevou no mesmo período de 33,7 para 68,6

anos. No entanto, o sistema de saúde no Brasil está muito longe do ideal, enfrentando ainda

problemas estruturais graves e apresentando grandes diferenças interregionais (Finkelman,

2002). Desde 1988 as práticas de saúde pública no país estão vinculadas ao Sistema Único de

Saúde – SUS que se caracteriza por ser um sistema único, regionalizado e hierarquizado de

atenção à saúde, que baseado nos valores do atendimento integral e universal a toda a

população deve funcionar de modo coordenado nas várias esferas do poder público, incluindo

12

a participação da sociedade, através de seus representantes, usuários e prestadores de serviços

(Serra, 2001).

O Ministério da Saúde define a atenção à saúde como:

Tudo que envolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e a de alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à Saúde deve ser integral. (Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=15544, acessado em 20/05/2008.)

O nível da atenção básica caracteriza-se pela assistência sanitária essencial baseada em

métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis,

postos ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante a sua plena

participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas e cada etapa

do seu desenvolvimento, com um espírito de auto-responsabilidade e autodeterminação

(OMS/UNICEF, 1978). Em outras palavras, a esse nível cabe resolver os problemas de saúde

mais freqüentes e relevantes de uma determinada região territorial, buscando desenvolver suas

ações sob os princípios da universalidade, acessibilidade, integralidade, continuidade dos

cuidados, humanização e participação social, entre outros (CONASS, 2006). Deve ser o

contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde e atualmente sua organização se

compõe prioritariamente do Programa Saúde da Família (PSF), das campanhas, como a de

vacinação, e das Unidades Básicas de Saúde.

Ao ser criado com o argumento de uma reorganização da atenção básica em saúde a

partir de uma nova forma de vínculo entre os profissionais e os usuários, o PSF vem se

configurando como um dos principais dispositivos dos procedimentos de atenção integral à

saúde do indivíduo na atualidade. Além de existir em países como Canadá, Estados Unidos,

Espanha, Inglaterra, Cuba entre tantos outros, foi criado no Brasil em 1994 pelo Ministério da

Saúde, tendo como objetivo reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e

substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso,

melhorar a qualidade de vida dos brasileiros (Disponível em

http://portal.saude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=15894, acessado em 20/05/2008).

A proposta de criação desse modelo de atenção básica em saúde foi pautada nos

princípios fundamentais do SUS de integralidade, universalidade e eqüidade com participação

social. Através da vinculação de equipes de saúde da família com uma comunidade adscrita

territorialmente busca-se o compromisso de usuários e profissionais com a promoção da

13

saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na

manutenção da saúde desta comunidade. A continuidade do cuidado à saúde da família é um

dos dispositivos privilegiados desta reorganização do sistema de saúde.

O nível de atenção secundário é representado por programas, sistemas e serviços de

tratamento ambulatorial e pequenos hospitais de tecnologia intermediária, que incorpora

funções do nível primário e acrescenta as de tratamento especializado. É composto por ações

que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja

complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais

especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.

O terceiro nível de atenção à saúde é o terciário, constituído por grandes hospitais

gerais e por hospitais especializados, que concentram tecnologia de maior complexidade e de

ponta, servindo de referência para os demais programas, sistemas e serviços. Incluem

normalmente os serviços de atenção ao paciente com doenças cardiovasculares, traumato-

ortopédicas, oncológicas, nefrológicas, entre outras. Além dos hospitais da rede federal, são

incluídos neste nível o setor privado contratado e os hospitais-escola ligados aos cursos

superiores de medicina.

Uma das principais marcas da implantação do SUS é a reorganização das práticas de

atenção à saúde a partir da ênfase nos conceitos de promoção da saúde e de ações de

prevenção, proteção e recuperação da doença. Em outras palavras, o atendimento integral

pressupõe priorizar ações preventivas, sem prejuízo das assistenciais. Na prática, o

funcionamento do sistema hierarquizado em níveis de atenção encontra uma série de

dificuldades de operacionalização, tanto pela inadequada aplicação de recursos financeiros

quanto pela organização dos recursos humanos.

Sobre a participação dos médicos na implantação e na mudança de atitudes proposta

no SUS, Serra (2001) afirma que “a medicina nunca será uma profissão meramente técnica.

Envolvida com o sofrimento e o infortúnio, empenhada em prolongar e melhorar a vida,

exigirá sempre de seus praticantes um espírito aguçado de solidariedade e um sentido especial

de devotamento ao próximo. Não é por acaso que os usuários do SUS reclamam

sistematicamente um atendimento mais humano – como dizem nossos vizinhos latino-

americanos, ‘com más calidad y más calidez’.” (Serra, 2001, p. 9).

Mesmo reconhecido como uma das saídas para o problema da desumanização da

prática médica, o estudo das características práticas da relação médico-paciente fica

normalmente aquém da necessidade que o exercício profissional exige, fazendo com que este

assunto tenha pouca credibilidade entre os clínicos e, ao mesmo tempo, seja considerado um

14

ideal distante da realidade da maioria dos hospitais e ambulatórios (Fernandes, 1993). Para

suprir esta lacuna entre a teoria e a prática, as habilidades sociais envolvidas em uma

comunicação eficaz e recompensadora precisam ser identificadas e esclarecidas, para que se

possa capacitar os profissionais e não somente exigir que se desempenhem adequadamente

sem dar os subsídios concretos e realistas para tal desempenho.

Historicamente a medicina se constituiu enquanto prática e ciência primeiramente a

partir do contato com o paciente e da compreensão sobre seus sintomas e doenças através da

observação conscienciosa, da escuta atenta e do exame físico. A evolução tecnológica e

científica ampliou a capacidade de atuação e a eficácia da prática médica, contudo as

demandas atuais em saúde ainda desafiam os médicos a buscar novas formas de atuar sobre a

saúde e a doença, sendo presumível que a compreensão dos fatores que influenciam os

resultados das ações em saúde deve constituir uma meta a ser permanentemente alcançada.

A influência da comunicação, enquanto via fundamental para o estabelecimento da

relação entre o médico e o paciente, é um dos fatores determinantes da qualidade do trabalho

em medicina. No entanto, apenas constatar este fato não esclarece em que medida e em quais

de seus aspectos as habilidades interpessoais do médico são exigidas na prática clínica e

ensinadas nos cursos de graduação. Estas habilidades ficam normalmente a cargo da formação

pessoal do médico, fruto de seu ambiente familiar e social e, em muitos casos, além de não

serem reforçadas durante a formação médica, ainda são deturpadas por conceitos equivocados

que são passados ao longo deste período. Parece ser necessário então que se tornem mais

claros os conceitos ligados às habilidades sociais e à sua aquisição para o bom exercício da

medicina.

Somando-se a isso o conhecimento já existente sobre a função da empatia para a

competência social, melhorando significativamente a qualidade dos vínculos interpessoais e

reduzindo a probabilidade de rompimento das relações diante de situações de conflito, é

possível levantar questões sobre a função desta habilidade para profissionais que atuam em

condições especialmente desfavoráveis de atenção à saúde, como no caso do Brasil.

Estudos sobre a empatia na prática médica que contemplem a realidade brasileira

ainda são escassos. O presente trabalho pretende alcançar um pequeno recorte deste tema,

buscando compreender em que medida existe a habilidade de empatia em médicos inseridos

nos diversos – e adversos – contextos de atenção à saúde e se esta habilidade se diferencia

segundo estes diferentes contextos a partir de uma medida multidimensional de empatia

validada para a população brasileira.

15

O interesse aqui exposto pelas habilidades sociais envolvidas na interação médico-

paciente surgiu durante o curso de especialização em Psicologia Médica da Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Dentre as várias atividades

desenvolvidas pelo serviço uma em especial se relaciona com o entendimento das

particularidades e dos efeitos da comunicação entre o médico e seu paciente: a interconsulta

médico-psicológica. A interconsulta é um “instrumento metodológico” utilizado pelo

profissional de saúde mental – psiquiatra ou psicólogo – ao ser solicitado a dar seu parecer

sobre algum caso em acompanhamento médico e que esteja apresentando dificuldades de

relacionamento interpessoal com a equipe e/ou problemas no diagnóstico e no tratamento

(Botega, 2002). Durante a interconsulta, o psicólogo ou o médico-psiquiatra procura levantar,

tanto com o médico solicitante do parecer quanto com o paciente, os motivos do pedido de

avaliação e/ou intervenção psicológica, incluindo a compreensão do modo como ambos se

comunicam entre si. Em muitos casos, os problemas que levaram ao pedido de parecer são

justamente de ordem relacional, ou seja, de comunicação entre o médico e o paciente. Desta

observação, surgiu o interesse aqui explicitado por compreender melhor o papel das

habilidades sociais, em especial da empatia, na relação entre médicos e pacientes e na

formação acadêmica em medicina.

Além da formação teórica e prática acima mencionada, pude também, enquanto

profissional de saúde mental em uma Unidade Pública de Saúde do Estado do Rio de Janeiro,

constatar que a tarefa da psicologia no sistema de saúde não se resume ao atendimento clínico

dos pacientes enfermos, mas também inclui a compreensão, esclarecimento e facilitação dos

processos interpessoais da relação entre as equipes de saúde e os usuários, uma vez que este

aspecto relacional influencia, em maior ou menor grau, o resultado das ações em saúde. Neste

ponto, é possível identificar uma interface da Psicologia da Saúde com a Psicologia Social,

principalmente no que tange à compreensão dos processos sociais, cognitivos e

comportamentais envolvidos na interação entre profissionais e pacientes. Assim, os

componentes sociocognitivos e psicossociais da relação médico-paciente, em especial os

conceitos ligados à comunicação interpessoal e à teoria das habilidades sociais, servem de

embasamento e referencial teórico para esta investigação sobre a habilidade empática em

médicos.

Inicialmente é feita uma revisão conceitual sobre os principais temas a serem

abordados na pesquisa: uma breve contextualização histórica sobre a medicina enquanto arte,

ciência e profissão; a comunicação como instrumento na relação médico-paciente e a empatia

como uma habilidade refinada de comunicação. Em seguida, são apresentados os objetivos da

16

investigação e a metodologia proposta para acessar os dados desejados e avaliá-los. Por fim,

tem-se a apresentação e a discussão dos resultados encontrados.

17

Capítulo 1

CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA

Sem o intuito de esgotar os aspectos históricos da medicina enquanto prática e ciência,

é fundamental situar alguns dos diversos momentos que marcaram o desenvolvimento da arte

médica para compreender a função das habilidades de comunicação, e em especial da

empatia, para o médico em seu exercício profissional.

1.1 Primeiras práticas

Desde as civilizações mais primitivas a medicina existe enquanto prática. A

necessidade de possuir um “sistema médico”, onde pudessem ser cuidadas as pessoas que

padecessem de alguma mazela é inerente à própria existência dos grupos humanos. A

medicina se desenvolveu a partir de conhecimentos empíricos, influências culturais, religiosas

e de outras contribuições filosóficas e científicas que, ao longo do tempo, tornou seu corpo

teórico vasto e de apreensão complexa (Botsaris, 2001; De Marco, 2003; Porto, 2003). A

compreensão do percurso que seguiu o pensamento médico desde sua origem até os dias de

hoje nos auxilia na contextualização da questão do comportamento do médico frente aos

desafios de sua prática atual.

Por volta de 3000 a. C., quando são encontrados os escritos que caracterizavam o

surgimento das primeiras civilizações, são identificados alguns registros relacionados à

prática da cura de doenças, seja por “prescrições” ou por “incisões cirúrgicas” rudimentares.

Tais escritos tratavam, por exemplo, da responsabilidade que o praticante deveria ter para com

o doente, pois em caso de erro já eram previstas “sanções” e, em caso de sucesso, atribuíam-

se recompensas (De Marco, 2003).

Ainda sobre esta mesma época, encontraram-se também escritos relacionados à

observação de doenças, com a descrição dos sintomas que as caracterizavam, à semelhança

com o que encontramos nos tratados médicos de hoje. A diferença reside, principalmente, na

atribuição de causalidade para as moléstias, que eram identificadas com agentes sobrenaturais.

Ainda assim, os achados sobre a prescrição de substâncias para a cura de disfunções orgânicas

era condizente com os sintomas em questão e não somente com a origem sobrenatural ou

mítica das mesmas.

18

Registros sobre o Egito Antigo também mostram uma prática de cura ligada aos

hábitos e crenças espirituais-religiosos da época. Em paralelo encontram-se registros de

observação das doenças e do funcionamento do organismo, como idéias rudimentares sobre

como o ar poderia ser levado para dentro do corpo e sobre a função e características dos

humores orgânicos, como sangue, urina, esperma e saliva (De Marco, 2003).

Anos mais tarde, já por volta de 500 a. C., a visão antropomórfica e mítica sobre o

adoecer começou a ser contraposta a novas influências: a filosofia grega e seus

questionamentos iniciais sobre a constituição material do universo. Primeiro, encontramos os

pré-socráticos, que influenciariam os escritores hipocráticos. Dentre eles, o grupo de filósofos

Tales (c. 650-580 a. C.), Anaximandro (c. 560 a. C.) e Anaxímenes (c. 546 a. C.) deram

origem a dois conceitos básicos: physis (natureza) e arqué (princípio, substância original).

Pitágoras (c. 580-510 a. C.), Parmênides (c. 475 a. C.), Empédocles (c. 450 a. C.) e

Demócrito, entre outros, também contribuíram para o desenvolvimento do pensamento

médico com conceitos como os de algoritmo, conhecimento pela verdade e conhecimento pela

opinião, os quatro elementos fundamentais – água, terra, ar e fogo – e a concepção de átomo,

como unidade elementar e indivisível (De Marco, 2003).

Dentre os filósofos pós-socráticos, o que teve alguma influência na história da

medicina foi Aristóteles. Apesar de ter levantado algumas questões interessantes sobre a

reprodução dos seres vivos, seu legado acabou sendo considerado, posteriormente, um atraso

no desenvolvimento da ciência médica, uma vez que suas opiniões eram baseadas em um

conhecimento superficial sobre a anatomia e a fisiologia humanas, com pouco rigor em

termos de observação e experimentação. A principal idéia distorcida de Aristóteles foi sobre a

geração espontânea dos seres.

Seguindo na linha do tempo, encontramos Hipócrates (c. 460-380 a.C.). Filósofo e

médico praticante, suas contribuições sobre a saúde e a doença foram tão relevantes que o

fizeram merecer o título de “pai da medicina”, reconhecido até hoje, mesmo com todas as

mudanças já ocorridas na ciência médica. Uma de suas principais teorias – o sistema humoral

– se originou da observação, da descrição e do entendimento das doenças segundo alterações

das condições naturais do organismo. Os principais humores orgânicos – bile negra, bile

amarela, pituíta e sangue – funcionariam em consonância com os quatro elementos cósmicos

– terra, ar, fogo e água – com as quatro estações, com os estados climáticos – quente, frio,

seco e úmido – e com os quatro pontos cardeais. Mesmo encontrando-se superada, essa teoria

sobreviveu por muitos anos por sua simplicidade e capacidade de explicação para muitas

disfunções orgânicas, principalmente aquelas que podem ser consideradas crônicas (De

19

Marco, 2003). Ao longo de sua obra, Hipócrates descreveu acuradamente uma série de

doenças físicas e mentais, como a epilepsia, a gota, a febre amarela, além de discorrer sobre

temas como diagnóstico, exames e cirurgias. Seu trabalho permanece em muitos textos como

referência de raciocínio clínico, ética e acuidade diagnóstica (Botsaris, 2001).

Apesar da forte influência exercida por Hipócrates na constituição da medicina, foi

Galeno (131-200 d.C.) quem mais se destacou em termos de produção e descobertas sobre o

corpo humano e também sobre farmacologia, não somente durante sua vida, mas por toda a

Era Medieval e mesmo após o Renascimento. Suas idéias prevaleceram por aproximadamente

15 séculos. Ele se manteve seguidor da teoria dos humores de Hipócrates, mas ampliou

enormemente a compreensão sobre anatomia, fisiologia, patologia, cirurgia, dietética, higiene,

além da farmacologia, onde descreveu cuidadosamente sobre a manipulação de

medicamentos. Sua longa influência sobre o conhecimento médico se deveu principalmente

ao fato de não ter entrado em conflito com os valores teológicos medievais, uma vez que

propunha que o corpo era governado pela alma. Se, por um lado, as contribuições de Galeno

foram determinantes de uma prática médica duradoura, por outro, essa “ditadura médica”,

como todos os regimes totalitários, contribuiu para um atraso no desenvolvimento da

medicina, que só voltou a avançar a partir do século XVII, com o início da era moderna

(Botsaris, 2001; De Marco, 2003).

1.2 A era moderna e a ciência médica

As progressivas modificações operadas na sociedade a partir do Renascimento no

século XV, com a queda do feudalismo e o início da consolidação do regime capitalista,

marcam o surgimento da era moderna em contraposição à era medieval. Suas principais

características podem ser descritas pelo advento do método científico como forma

privilegiada de saber sobre o mundo, que, ao deixar para trás outras formas de conhecimento,

secularizam o mundo, separando o homem da natureza, dos mitos e dos conhecimentos

sagrados. Observa-se a crescente valorização da intelectualização, racionalização e

instrumentalização, que dividem meios e fins e marcam a transformação da técnica em objeto

e, mais recentemente, fim em si mesma (Galimberti, 2006).

Se este processo se iniciou gradualmente no século XV, o auge de seus pressupostos

pode ser datado do século XVIII com o movimento Iluminista. Foi neste momento que os

valores de universalidade, racionalidade e individualidade ganharam força. Pelo princípio da

universalidade os homens passam a ser concebidos como iguais, sem distinção de raça,

20

religião, sexo ou classe, o que corresponde ao ideal de “direito universal” proposto pela

ordem capitalista, onde todos teriam, pelo menos teoricamente, chances iguais de acesso aos

bens e riquezas. A racionalidade respalda a liberdade de conhecimento sobre o mundo, antes

limitada aos detentores sacralizados do saber. Através da razão, o homem poderia se libertar

das superstições e do uso indiscriminado do poder. E, finalmente, o homem poderia ser

valorizado em sua individualidade e autonomia, modificando irreversivelmente seu papel

enquanto sujeito social (Severiano e Estramiana, 2006).

Os efeitos da economia capitalista no comportamento humano individual e social são

uma marca estrutural da modernidade e é a partir da compreensão de suas premissas que

podemos avaliar a dimensão de suas conseqüências tanto nas relações interpessoais quanto na

dimensão individual, o que significa falar sobre a construção da sua identidade.

A idade da razão (XVII, XVIII), portanto, trouxe à cena a contestação radical do

“conhecimento existente” para dar lugar a um tipo de conhecimento proveniente de

raciocínio lógico, seja na forma dedutivo-matemática ou do modo empírico-indutivo. O

conhecimento pela razão substituiu o conhecimento dogmático que perseverou durante tantos

séculos em todas as áreas do saber. Em especial na medicina, este foi o momento fértil para o

surgimento do modelo biomédico, oposto, em essência, a um modelo multifatorial e

integrativo do ser – bio-psico-socio-espiritual (De Marco, 2003).

Alguns autores consideram que a medicina, em sua origem, era fundamentalmente

baseada no encontro com o doente, na compreensão de suas queixas e sintomas e no alívio de

seu sofrimento – o que Porto (2003) denominou de “medicina dos doentes” e De Marco

(2003) de “medicina dos sintomas”. A partir do Renascimento, com o desenvolvimento da

medicina científica e da microbiologia iniciou-se o fenômeno da “medicina das doenças” ou

“medicina dos tecidos” marcada pela teoria anatomoclínica em contraposição à “medicina dos

doentes”. Sem dúvida, a possibilidade de conhecer o corpo humano internamente em suas

características morfológicas, anatômicas e fisiológicas levou a inúmeros progressos no

conhecimento das doenças que afetavam o homem. No século XIX vieram as descobertas de

Pasteur e Koch sobre microbiologia, a invenção do estetoscópio e a descoberta dos raios X

(Porto, 2003).

21

1.3 A medicina dos novos tempos: tecnologia, pós-modernidade e desafios à relação

médico-paciente.

A partir do século XX e do advento da medicina tecnológica, com o desenvolvimento

de novos métodos de diagnóstico, como o eletrocardiograma, a medicina nuclear e a

ultrassonografia houve uma revolução na capacidade de identificar doenças, marcando,

segundo Porto (2003), o início da separação entre a “medicina das doenças” e a “medicina dos

doentes”. Isto representou entre outras coisas um maior investimento da ciência médica na

compreensão e no domínio dos sintomas e das doenças que afetavam o organismo humano. O

próprio fascínio pelos recursos técnicos pode ter contribuído para um aumento do foco de

atenção nos procedimentos e uma menor atenção aos aspectos psicossociais do adoecer e da

pessoa do paciente.

As relações interpessoais sofreram significativas mudanças com o advento da pós-

modernidade a partir da segunda metade do século XX. Umberto Galimberti (2006)

desenvolve algumas considerações a respeito da influência da técnica e da tecnologia na

constituição do indivíduo e da sociedade contemporânea. Ele afirma:

Continuamos a pensar a técnica como um instrumento a nossa disposição, ao passo que ela se tornou o ambiente que nos cerca e nos constitui segundo as regras de racionalidade que, misturando-se aos critérios da funcionalidade e da eficiência, não hesitam em subordinar as exigências do homem às exigências do aparato técnico. Sem saber, nos movemos ainda com as características do homem pré-tecnológico que agia em vista dos objetivos inscritos num horizonte de sentido, com um conjunto de idéias e sentimentos nos quais se reconhecia. Mas a técnica não tende a um objetivo, não promove um sentido, não abre o cenário da salvação, não redime, não revela a verdade: a técnica funciona. (Galimberti, 2006, p. 8)

Não se trata de negar a tecnologia ou de associá-la a algum tipo de poder maléfico

sobre a humanidade. Isto seria ingênuo e absurdo. O que se faz necessário é identificar e

compreender que tipo de modificações esse contexto de desenvolvimento tecnológico

promove na subjetividade humana e nas relações interpessoais. Em primeiro lugar, segundo

Galimberti (2006), é preciso desfazer a crença de que a técnica é neutra, caracteriza-se como

um meio e que seu emprego depende dos critérios de quem a utiliza. Ao contrário, a técnica

cria condições de mundo com as quais o homem irremediavelmente terá que conviver,

transformando-se obrigatoriamente. Suas ações, escolhas, paixões e condutas estão

necessariamente perpassadas pela organização técnica do mundo e não podem prescindir da

técnica para serem expressas.

Ainda sobre as modificações sofridas pela técnica é importante compreender que, em

sua origem histórica, a técnica era desenvolvida como meio para se atingir um fim. No

22

entanto, nas últimas décadas o aumento exponencial do aparato técnico levou a uma inversão

de definições, ou seja, “a técnica se transforma de meio em fim, porque não é mais o fim que

condiciona a representação, a pesquisa, a aquisição dos meios técnicos, mas será a ampliada

disponibilidade dos meios técnicos que desvela o leque dos fins, que por meio deles, podem

ser alcançados” (Galimberti, 2006, p. 12).

Não é difícil imaginar que tipo de correlações é possível estabelecer com a questão da

medicina atual. Os meios anteriormente complementares, como exames e medicamentos,

passam a ser a finalidade última do encontro do médico com seu paciente a tal ponto que em

muitos consultórios públicos e privados do país e do mundo, é praticamente dispensável o

exame clínico do paciente. Basta estarem presentes os exames laboratoriais e por imagem

para que o diagnóstico seja feito e a medicação prescrita. O médico assume uma função

basicamente informativa, prestador de um serviço, e o paciente, atual usuário-cliente,

consome – ou não – a prescrição. Se esta parece uma cena caricata, infelizmente talvez ela

não esteja muito distante da realidade de profissionais e pacientes que se encontram

diariamente pelos serviços de saúde.

Botsaris (2001) expõe diversas questões sobre o adoecimento ético da medicina atual,

onde trabalhos sobre humanização da prática médica são considerados de menor importância

para a formação profissional. Principalmente sob influência da medicina norte-americana, o

investimento em tecnologia de ponta e compartimentalização do ser humano tornam o

paciente um ser inanimado, sem emoções, anseios, medos e direitos, podendo ser depositário

de qualquer tipo de medicação ou procedimento desde que atenda a critérios técnicos.

Este domínio da técnica de forma globalizada associado à mudança constante nos

paradigmas vigentes coloca em questão o papel do médico na sua relação com o paciente no

século XXI e movimentos de reflexão sobre a prática médica, ainda que insuficientes, já

evidenciam o conflito na atuação deste profissional com o contexto no qual desempenha sua

função (Branco & Nakatani, 2003).

Como aponta Galimberti (2006), talvez o homem ainda tenha uma essência pré-

tecnológica que encontra dificuldades em se ajustar às condições impostas pela idade da

técnica. E assim, a medicina altamente desenvolvida tecnologicamente não encontra o fim

prometido ou imaginado da saúde perfeita e da qualidade de vida, mas níveis crescentes de

desafios clínicos, permeados por questões críticas sócio-econômicas, culturais e éticas.

Em resumo, o modelo biomédico caracterizado pelo enfoque anatomoclínico das

doenças e baseado na investigação de disfunções e lesões de órgãos, tecidos e sistemas

representou, e ainda representa, o paradigma que possibilitou o progresso do conhecimento

23

médico e da impressionante capacidade de diagnóstico, tratamento e cura de doenças

anteriormente letais. As dificuldades surgiram, entretanto, quando houve a separação entre o

físico (concreto) e o mental (abstrato), valorizando-se como verdade somente aquilo que

poderia ser tecnicamente avaliado e dimensionado, excluindo deste modo os componentes

psicossociais do adoecer.

Cabe ressaltar, no entanto, que isto não quer dizer que a especialização seja em si o

problema. Afirmar isso seria cometer, segundo De Marco (2003), um “holismo” ingênuo e

uma falha grave no reconhecimento do avanço do conhecimento médico. A questão da

especialização se tornou uma necessidade à medida que o objeto da medicina se expandiu e

diversificou, tornando impossível o conhecimento aprofundado do todo sem uma divisão em

partes compreensíveis. Na verdade, o que é digno de reflexão crítica é a apologia aos

especialismos, onde na prática o todo é reduzido a uma de suas partes, da qual se tenta extrair

regras para analisar o todo.

Recorrendo ainda à filosofia, pode-se compreender que os efeitos do desenvolvimento

desenfreado da técnica são também determinantes para a compreensão do que ocorre com boa

parte da medicina atual. Galimberti (2006) assinala que existe um desnível sentimental entre o

homem e o mundo dos seus produtos no sentido de que a humanidade já é incapaz de

perceber, advertir ou imaginar onde a técnica, que se desenvolve automaticamente e de modo

exponencial, fora de qualquer horizonte de sentido, conduzirá o homem e o transformará.

Essa perda de sentido também está relacionada com o que Lacroix (2006) identificou

como uma “incapacidade para sentir” característica do homem contemporâneo. Na verdade,

este acaba por procurar emoções intensas, que o façam sentir-se vivo. No entanto, e

paradoxalmente, ele perde consistentemente a capacidade para sensibilizar-se diante da vida,

o que leva a humanidade como um todo ao sério risco de se anestesiar ante a barbárie a qual

ficamos sujeitos em nome da racionalidade técnica.

Essa defasagem entre o desenvolvimento e racionalidade técnicos de um lado e a

imaginação e percepção humana de outro, torna o nosso sentimento inadequado em relação às

nossas ações que, a serviço da técnica, produzem algo desmesurado ao ponto de tornar nosso

sentimento incapaz de reagir, pois o muito grande e intenso nos deixa frios. E a falência do

sentir torna possível a repetição de coisas terríveis (Galimberti, 2006).

Relacionando esta reduzida sensibilidade do homem contemporâneo ao contexto da

interação médico-paciente, podemos falar sobre a complexa perda da humanidade que se

abateu sobre a medicina. O distanciamento afetivo pode ser percebido nas ações médicas com

freqüência maior do que se poderia supor para uma relação de ajuda e cuidado. Isso pode

24

ocorrer, entre tantas razões, pelas modificações sofridas nas habilidades de escuta dos

profissionais, que atualmente não encontram mais tempo e nem razão para investir em ouvir

verdadeiramente o que tem a dizer o paciente. Para um modelo de compreensão mais

abrangente do adoecer a escuta é uma habilidade imprescindível enquanto recurso diagnóstico

e terapêutico (De Marco, 2003).

Botsaris (2001) propõe uma reflexão sobre quais os motivos que levam um ser

humano e um segmento profissional da sociedade a agir de forma fria e distante para com seu

semelhante, quando seu dever seria agir com elevada preocupação ética, calor humano,

compreensão e solidariedade. Baseado em vários autores reconhecidos no meio médico, ele

aponta especialmente para dois aspectos: a valorização excessiva da tecnologia e a influência

que a vida moderna tem sobre a sociedade como um todo, modificando seus padrões de

comportamento.

O tradicional modelo biomédico não é mais suficiente para encontrar saídas eficazes

para uma série de patologias “pós-modernas”, como as doenças crônicas e as ligadas ao estilo

de vida. O exercício da medicina não goza mais do mesmo status de confiança e autonomia de

outrora, sendo o médico muitas vezes tratado como um prestador de serviços mecânicos,

voltado a reparar o organismo “enguiçado” em troca de remuneração calculada como

resultado entre técnica/peça utilizada somada à mão-de-obra. O paciente contemporâneo, por

sua vez, torna-se um consumidor, usuário de serviços de saúde, exigente de seus direitos, sem

ter, no entanto, a dimensão exata de quais são seus direitos e deveres. Ansioso e temeroso

pelo desconhecimento da doença, desconfiado e cético quanto à relação com aquele que

deveria ter a solução para a sua dor, esse paciente tenta todos os tratamentos, mas não se

envolve verdadeiramente com nenhum, ampliando significativamente a possibilidade de

malogro de seu tratamento (Bruckner, 2002). Diante deste panorama, movimentos de reflexão

sobre a prática médica, ainda que insuficientes, já evidenciam o conflito na atuação deste

profissional com o contexto no qual desempenha sua função e buscam estratégias para

responder aos desafios em questão (Branco & Nakatani, 2003).

Ainda no que tange à questão da tecnologia médica versus humanização do

atendimento, uma boa parte dos autores ligados ao estudo da relação médico-paciente

identifica que pelo menos parte do processo de distanciamento e desumanização da prática

médica está inquestionavelmente ligada à supremacia da tecnologia médica e do padrão

cultural pós-moderno que enfatiza o “consumo” nas ações e nas relações humanas. Por outro

lado, autores como Deslandes (2004) e Teixeira (2005) consideram em seus trabalhos e

reflexões sobre a questão da humanização em medicina que manter a oposição entre

25

desenvolvimento tecnológico e qualidade do cuidado corresponde a um equívoco teórico e

prático. Ambos argumentam que a saída para o problema da desumanização pode estar, por

exemplo, no desenvolvimento e utilização de recursos tecnológicos de cuidado, incluindo

especialmente as habilidades de escuta e de comportamentos eficazes na manutenção de

relações interpessoais enriquecedoras.

Sobre essa possibilidade de transformação de uma tecnologia meramente utilitária

para uma tecnologia das relações interpessoais, através das habilidades de escuta e

comunicação, Pascal Bruckner (2002) afirma que:

... não é certo que estejamos condenados a essa medicina subdividida que se parece muitas vezes com o trabalho de um consertador de canos e torneiras. Felizmente, às vezes se estabelece entre o doente e o médico uma comunicação que não é somente utilitária e que permite ao primeiro falar de seu sofrimento, inserir seu sintoma em uma história pessoal. Aí a relação, em vez de ser desigual como a de um mandarim que dá ordens e de um paciente que obedece, torna-se uma troca e um contrato no qual dois sujeitos, conscientes de seus limites, tentam juntos a melhor cura possível em meio a um respeito recíproco. Talvez o futuro esteja no casamento da competência do especialista com a inteligência humana do generalista. (Bruckner, 2002, p. 205).

Algumas das principais abordagens sobre a relação médico-paciente como instrumento

de humanização da medicina surgiram com os estudos em psicologia médica durante o século

XX, especialmente a partir da década de 60. A psicologia médica, enquanto disciplina

independente nos cursos de formação médica pode ser definida, dentre várias formas, como

uma psicologia voltada às necessidades oriundas do exercício da medicina tendo como um de

seus objetivos a capacitação psicológica dos médicos, independente de seu tipo de

especialidade, para compreender e atuar sobre o paciente de modo integral (De Marco, 2003).

Em outras palavras, a psicologia médica é a parte da medicina que tem como objeto a relação

estabelecida entre todos os envolvidos no processo de tratamento de um enfermo,

especialmente com o médico, visando capacitá-lo amplamente para a realização de seu

trabalho, incluindo a compreensão dos aspectos biopsicossociais da saúde e da doença, as

reações normais e patológicas ao adoecimento e a aquisição de habilidades interpessoais e de

comunicação para lidar com o paciente, foco central de toda a atenção médica que se pretenda

integral e abrangente (Jeammet, 1982; Schneider, 1986).

Diante das transformações constantes de nosso tempo, somos desafiados a

compreender diversas dimensões do comportamento humano: individual, social, familiar,

profissional. Os efeitos da cultura pós-moderna nas relações interpessoais são passíveis de

análise e compreensão em contextos distintos. A disponibilidade para se comunicar

verdadeiramente, silenciando, ouvindo, compreendendo e apurando nossa sensibilidade pode

ser uma via de resistência à perda dos valores humanitários. Lacroix (2006) defende um duplo

26

resgate de virtudes essenciais para o exercício do sentir, tão caro aos encontros interpessoais:

a disponibilidade e a admiração. Estar disponível significa ser acolhedor frente ao mundo,

com capacidade para contemplar e dar atenção, sem objetivos utilitários, ao interlocutor.

Admirar corresponde ao poder de olhar e de perceber o mundo do outro sem pré-julgamento,

podendo se colocar em ressonância com as idéias e os afetos a partir da escuta e da

observação.

Enquanto a tecnologia médica substitui a cada dia a semiotécnica – ou o exame físico

– ainda não se pode imaginar um procedimento equivalente ou substituto para a anamnese ou

entrevista clínica (Porto, 2003). E esse é, justamente, o ponto defendido pelas correntes

humanizadoras da prática médica: a formação e capacitação dos profissionais de saúde em

habilidades de comunicação e de relacionamento interpessoal. Ainda segundo este autor, estas

habilidades estão relacionadas a três qualidades humanas fundamentais: a integridade, o

respeito e a compaixão, que associadas ao conhecimento sobre as doenças e aos princípios

bioéticos são o alicerce da “medicina dos doentes”. Tais qualidades são assim definidas por

Porto:

...integridade consiste na disposição para agir de forma correta, seja o paciente quem for; respeito significa a capacidade de aceitar a condição humana do paciente, sabendo que ele se torna mais frágil e mais sensível pela própria doença; compaixão é a capacidade de compreender o sofrimento do paciente (Porto, 2003, p. 15. Grifos nossos).

Os aspectos relacionais do trabalho médico, a despeito de todo o avanço tecnológico

disponível em termos de diagnóstico e tratamento de doenças, é ainda fonte de interesse de

muitos pesquisadores em vários países (Branco, 2003; Desmond & Copeland, 2000; Roter &

Hall, 2006; Spiro, Curnen, Peschel & St. James, 1993). As implicações da relação médico-

paciente no tratamento, na cura, no desenvolvimento e na promoção da saúde têm a

magnitude de intervenções técnicas e tecnológicas em medicina, sendo tão fundamental no

processo clínico quanto qualquer outro procedimento médico. A importância do ato de cuidar

reaparece como um resgate das características primordiais da medicina e uma necessidade

ante as deficiências do paradigma de curar, que visa à doença e não necessariamente ao

doente. O cuidar não exclui o empenho em curar, mas extrapola suas ações em busca de uma

compreensão mais complexa do indivíduo doente, onde se possa avaliar a melhor forma de

adaptação da ciência médica a um paciente específico (Porto, 2003).

Levantamentos periódicos em bases de dados como Lilacs e Medline apontam para

um aumento na produção de pesquisas e artigos científicos relacionados à relação médico-

paciente nos últimos dez anos. A maioria desses trabalhos é realizada na Europa e na América

do Norte (Bertakis, Roter & Putnam, 1991; Eide et al., 2004; Roter et al., 1997; González &

27

Beoto, 2003), sendo ainda pouco encontradas pesquisas sobre a realidade nacional (Caprara &

Franco, 1999; Caprara & Rodrigues, 2004; Franco & Alves, 2005; Franco, Bastos & Alves,

2005).

O próximo capítulo se propõe a abordar a questão da comunicação na tarefa médica,

enquanto alicerce para um modelo humanizado de atenção à saúde, voltado a visão integral do

ser humano e considerando os aspectos biopsicossociais do processo saúde-doença.

28

Capítulo 2

A COMUNICAÇÃO COMO HABILIDADE MÉDICA

ESSENCIAL PARA A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE

2.1 A função da comunicação na tarefa médica

As transformações na medicina nos últimos anos não se restringiram aos aspectos

tecnológicos e farmacêuticos. Muitas contribuições foram formuladas na interface do modelo

biomédico com o modelo biopsicossocial, através de reflexões e pesquisas sobre a

necessidade de uma prática médica humanizada e do paradigma do cuidado enquanto forma

privilegiada de pensar sobre o doente, a doença e seus tratamentos. Os desafios impostos

pelos resultados limitados da medicina tradicional diante de pacientes com queixas múltiplas,

doenças crônicas e altos custos dos serviços médico-hospitalares originaram diversos estudos

sobre temas como qualidade do atendimento médico, relação médico-paciente e habilidades

interpessoais necessárias aos profissionais para o exercício da medicina na atualidade.

Publicações e estudos científicos sobre a natureza, o contexto, a dinâmica e as

conseqüências do diálogo médico e modificações nas exigências curriculares da formação

médica foram constantes nos últimos anos em vários países (Laidlaw & cols, 2007; Roter &

Hall, 2006; Graugaard, Holgersen & Finset, 2004; Branco, 2003; De Marco, 2003; Desmond

& Copeland, 2000; Collins & Collins, 1992; Levinson & Roter, 1993). Nos Estados Unidos,

por exemplo, a American Association of Medical Colleges (AAMC) e o Accreditation

Council for Graduate Medical Education (ACGME) indicaram que os cursos de medicina

deveriam capacitar os alunos em pelo menos seis habilidades fundamentais, dentre elas as de

comunicação interpessoal (Roter & Hall, 2006). Isto pode parecer insuficiente, mas

inegavelmente promove uma formalização da comunicação como uma das capacidades

essenciais, ao lado de postura profissional e conhecimento técnico-científico, ao bom

exercício da medicina.

Enfatizar a importância da comunicação entre o médico e o paciente não quer dizer,

entretanto, que esta seja a solução para os diversos problemas que atingem a área da saúde

como um todo (Franco & Alves, 2005; González, 2006; Roter & Hall, 2006). Certamente,

existem questões de ordem política, social e econômica que não serão esclarecidas pelos

estudos sobre a relação médico-paciente. No entanto, se pudermos compreender o quanto esta

relação pode contribuir positiva ou negativamente para os resultados individuais e coletivos

29

na saúde, será possível fomentar práticas mais satisfatórias e de melhor qualidade para todos

os sujeitos envolvidos neste contexto.

Por mais técnica que possa ser a medicina, não há como ignorar que seu exercício é

basicamente um processo social. De outro modo, não basta apenas um diagnóstico acurado e

uma prescrição de tratamento correta. Em uma consulta médica, tanto fatores sociais quanto

psicológicos interferem no processo de avaliação do paciente, de compreensão da queixa e de

seguimento das recomendações terapêuticas. Não é difícil, portanto, que ambos, médico e

paciente, reconheçam esse aspecto. A dificuldade está em não ter conhecimento claro sobre

como esse processo se desenrola e de que habilidades ambos necessitam para superar as

brechas identificadas na relação (Roter & Hall, 2006; Desmond & Copeland, 2000).

Um exemplo disso pode ser encontrado no estudo de Franco e Alves (2005) sobre a

relação médico-paciente no contexto do Programa Saúde da Família que descreve duas

conseqüências freqüentes das falhas na comunicação entre médico e paciente: a primeira se

refere ao atraso na resolução dos problemas trazidos pelo paciente devido à falta de

concordância entre a queixa do paciente e a demanda identificada pelo médico. A segunda

pode ocorrer associada à primeira e diz respeito à busca do paciente por diversos profissionais

na intenção de ser compreendido em sua queixa ou sofrimento. Isso representa obviamente

uma série de prejuízos de ordem funcional e financeira para o sistema de saúde, que além de

não contar com quantidade suficiente de profissionais, ainda padece de baixa resolutividade e

altos custos. Neste estudo foram avaliadas 408 consultas de 20 médicos de saúde da família

através de um instrumento observacional da relação médico-paciente onde se identificou o

predomínio de um estilo de comunicação não-dialógico, que inibe uma postura mais

autônoma e participativa do paciente.

Em outro estudo sobre o estilo de comunicação do médico (Laidlaw et al., 2007), os

autores buscaram identificar quais comportamentos e habilidades são característicos de

médicos considerados exemplares em termos de comunicação interpessoal. Para tanto,

utilizaram uma metodologia quanti-qualitativa, com uma ampla variedade de instrumentos

observacionais e medidas padronizadas, para identificar em uma amostra de 40 médicos os

15% mais habilidosos em interagir com o paciente em contraposição com os 15% menos

habilidosos. Os resultados mostram que os médicos do grupo com mais habilidade de

comunicação eram capazes de conduzir uma entrevista centrada no paciente sem sacrificar a

acuidade e a eficiência médica. A principal diferença entre os dois grupos foi que os médicos

do grupo mais habilidoso socialmente demonstraram dar maior importância à empatia, a

30

oferecer apoio ao paciente ao invés de emitir julgamentos e a auto-reflexão durante a

interação.

O que acontece durante uma consulta médica pode ficar registrado por muitos anos na

memória de um paciente. As palavras, os gestos, as emoções sentidas e compartilhadas, as

decisões, diagnósticos e prognósticos, enfim toda uma série de comportamentos verbais e

não-verbais que podem ter um impacto de longa permanência na vida de um paciente e de sua

família. Isto pode se refletir na disposição futura do paciente de buscar novo auxílio médico e

de confiar no mesmo ou, ao contrário, em uma verdadeira aversão a qualquer necessidade de

atendimento médico (Roter & Hall, 2006).

Ainda que médico e paciente estejam bem-intencionados ao se dirigirem um ao outro,

um observador imparcial logo poderia perceber o médico dizendo uma coisa e o paciente

ouvindo outra, e vice-versa. Helman (2003) afirma que mesmo que tenham padrões culturais

semelhantes, médicos e pacientes ainda continuarão a divergir em suas perspectivas sobre a

saúde e a doença. As conseqüências desse desentendimento incluem medicações tomadas

inapropriadamente, instruções não compreendidas, conselhos não seguidos, queixas não

ouvidas. Resultado: ambos, médico e paciente, insatisfeitos (Desmond & Copeland, 2000).

Sobre as diferenças dialógicas entre médicos e pacientes, Morin (2005) faz reflexões

acerca dos conflitos que surgem entre as antigas concepções e as novas expectativas dos

modelos que regem a relação de atenção e cuidado à saúde. No que tange aos personagens

envolvidos na cena do atendimento em saúde – médico, paciente, equipe e família –

encontramos o que o autor chamou de primeiro nível da polêmica. Os desentendimentos

característicos das relações entre estes agentes são identificados como prováveis obstáculos à

efetivação das mudanças necessárias para um melhor funcionamento do sistema de saúde.

Além das dificuldades relacionais, existe ainda a questão do tempo em dois momentos

complementares e distintos: o tempo da consulta versus o tempo do tratamento. Normalmente

o primeiro é curto e marcado pela necessidade de se fazer um diagnóstico, marcando o que

Morin (2005) chamou de “entrada na doença”. O segundo é mais duradouro e se refere ao

tempo em que um paciente precisará ser acompanhado em sua doença, quando então a

qualidade da relação e da comunicação com seus cuidadores, médicos ou não, será

fundamental.

Em um estudo sobre a relação entre o estilo de entrevista do médico com o nível de

satisfação do paciente, Bertakis et al. (1991) levaram em conta este aspecto do tempo de

relacionamento mencionado por Morin (2005). Eles avaliaram 550 consultas médicas de

retorno considerando que a maioria dos estudos anteriores sobre o mesmo tema havia

31

analisado apenas consultas de emergência ou de primeira vez, onde médico e paciente não

haviam estabelecido uma relação ainda. Os resultados obtidos através da análise das

entrevistas demonstraram, entre diversas considerações, que os pacientes ficam mais

satisfeitos quando o médico questiona sobre aspectos psicossociais da vida do paciente e

permite que este se expresse em relação a esse tema e não somente solicita informações

biomédicas. Outro aspecto considerado positivo pelo paciente é quando a entrevista é marcada

por uma atmosfera não-autoritária por parte do profissional, expressa principalmente pelo

comportamento de escutar com atenção e de não falar demasiadamente.

Tradicionalmente, o modelo biomédico não é suficiente para dar conta dos desafios

encontrados na prática cotidiana ligada ao cuidado do paciente em contraposição ao

tratamento ou cura da doença. Principalmente quando se pensa, como propõe Oliveira (2005),

em práticas de saúde baseadas no atendimento das necessidades humanas e de saúde

representadas em um determinado grupo social. Este novo paradigma no campo da atenção à

saúde aponta para a necessidade de identificação ou mesmo de construção de novas

tecnologias de trabalho que de fato capacitem os profissionais para o exercício da medicina

diante desse olhar renovado sobre as demandas de atenção em saúde. E é nesse contexto que

se torna possível pensar as habilidades de comunicação e interação social como ferramentas

privilegiadas de aproximação do médico à realidade social que se apresenta a ele.

A comunicação deficiente entre médicos e pacientes tem ainda mais um

correspondente: o esgotamento do profissional de saúde. Impasses na relação médico-paciente

podem ser conseqüência de dificuldades para exercer o cuidado de modo adequado.

Condições aversivas de trabalho como em locais com altos índices de violência urbana,

remuneração incompatível com a função, enfrentamento de epidemias e instabilidade do

vínculo empregatício além de gerar um estado de desencanto, frustração e desgosto do

profissional em burnout podem levá-lo a agir de forma despersonalizada e desumanizada nas

relações interpessoais, incluindo na interação com o paciente. E seus efeitos não se limitam a

características afetivas, mas atingem também as atitudes, levando o profissional a se

comportar de modo enviesado, baseado mais no atendimento de suas próprias necessidades

que nas de seus pacientes (Morin, 2005).

Em contrapartida, uma boa relação médico-paciente tem efeitos positivos no

profissional. Alguns estudos revelam que médicos com um melhor desempenho interpessoal

apresentam um maior índice de satisfação profissional e menor desgaste físico e mental,

mesmo quando se tratam de especialidades de maior exigência psicológica, como em serviços

de emergência e cirurgias complexas. O próprio feedback positivo de um paciente satisfeito é

32

um poderoso reforçador para o profissional, que compartilha de um sentimento de “alegria

empática”, aumentando o vínculo com o paciente e reduzindo a probabilidade de problemas

na relação (Roter & Hall, 2006).

Segundo González (2006), cerca de 80% da tarefa clínica do médico se desenvolve na

comunicação com seu paciente. A interação médico-cliente é construída principalmente

através dos processos lingüísticos presentes na verbalização e dos pára-linguísticos

identificados na comunicação não-verbal (Soar Filho, 1998). Pelo discurso verbal, por

exemplo, são investigados os primeiros sinais e sintomas que levam ao diagnóstico. E

também, através do diálogo, são feitas as prescrições de tratamento e parte das posteriores

avaliações sobre a eficácia do mesmo. Deste modo, impressiona o fato de que muito pouco

seja investido na capacitação desses profissionais em habilidades de comunicação e manejo

da relação terapêutica durante os cursos de formação acadêmica, tanto de graduação quanto

de pós-graduação (González & Beoto, 2003; Levinson & Roter, 1993).

Ainda que um tratamento marcado por uma interação pessoal de baixa qualidade possa

ter efeitos terapêuticos e até bons resultados, como alguns profissionais podem supor, não é

aceitável que não se tenha consciência dos efeitos benéficos de uma boa comunicação

interpessoal. Muitos estudos identificam a importância da comunicação no estabelecimento de

relações terapêuticas bem-sucedidas. Dentre as vantagens, encontramos: diagnósticos mais

acurados, economia de tempo e recursos, aumento da cumplicidade e confiança do paciente

com maior adesão às recomendações da equipe de saúde, aumento exponencial da obtenção

de resultados positivos, tanto na prevenção quanto no tratamento de doenças (Desmond &

Copeland, 2000; Cyrino & Cyrino, 1997; Herrero & Martín, 2005; Caprara & Rodrigues,

2004; Soar Filho, 1998; Straub, 2005).

Em um dos poucos estudos encontrados sobre a realidade nacional, Caprara e

Rodrigues (2004) apontam para o problema da comunicação na relação médico-paciente

indicando o quanto se faz necessária a aquisição de competências para atender às atuais

demandas de saúde da população. Nesta pesquisa foram avaliadas 400 consultas médicas de

diferentes regiões do Estado do Ceará através de métodos qualitativos como entrevistas

abertas e observação participante e também métodos quantitativos, com a utilização de

instrumento observacional já utilizado em pesquisas estrangeiras. Os resultados referentes à

comunicação mostram que no início das consultas a maioria dos médicos tende a demonstrar

empatia. No entanto, as dificuldades surgem ao longo da entrevista quando 39,1% dos

médicos não explicam de forma compreensível o problema; em 58% das consultas o médico

não verifica o nível de entendimento do paciente sobre o diagnóstico e em 53% das consultas

33

não é verificado o nível de compreensão sobre as indicações terapêuticas. O tempo médio da

consulta é de 9 minutos, considerado pouco para o estabelecimento de uma comunicação de

qualidade. Além disso, o estudo identifica limitações organizacionais como alta rotatividade

de profissionais, falta de estruturas físicas adequadas e serviços mal gerenciados que também

interferem na relação com o paciente. E concluem sugerindo que além de conhecimentos

técnico-diagnósticos, os médicos necessitam de sensibilidade para conhecer e compreender a

realidade do paciente, incluindo as mudanças conseqüentes ao processo de adoecimento.

Problemas de comunicação são tão freqüentes que podem ser encontrados mesmo em

países onde a qualidade dos serviços médicos pode ser considerada superior a de nosso país

(Soar Filho, 1998). Focalizando o paciente temos: alto índice de insatisfação, baixa adesão

aos tratamentos propostos, abandono ou troca constante de profissional, pouca resolutividade,

entre outros. Já pelo lado dos profissionais, encontramos médicos com elevados níveis de

estresse ocupacional, enfrentando problemas jurídicos e insatisfeitos com a profissão (Stepien

& Baernstein, 2006).

Segundo Epstain (2005), a melhora na qualidade da comunicação em saúde surge,

inclusive, como uma alternativa aos crescentes e insustentáveis custos da medicina

tecnológica, corroborando a posição defendida anteriormente por outros autores. A

comunicação habilidosa pode contribuir positivamente na redução dos gastos com exames

complementares e tratamentos, incentivando a prevenção de doenças e a mudança da postura

do indivíduo “paciente” para o indivíduo consciente e ativo na relação que estabelece com os

profissionais de saúde. A comunicação ganha status de procedimento médico, podendo ser,

quando mal trabalhada, tão responsável por fracassos terapêuticos e iatrogenia quanto um

fármaco, uma cirurgia ou um tratamento inadequados (Epstain, 2005).

A partir do exposto até momento, pode-se resumir que o que se passa no encontro

entre médicos e pacientes é primordialmente da ordem da comunicação, ou seja, a conversa

que se estabelece entre ambos vai além das palavras e é certamente o instrumento

fundamental com o qual a relação médico-paciente é talhada e os objetivos terapêuticos são

alcançados. É a conversa que organiza a história do paciente e seus sintomas e os coloca em

um contexto significativo tanto para o paciente quanto para o médico (Roter & Hall, 2006). O

desafio para a medicina do século XXI está na capacitação dos profissionais para o

desenvolvimento de habilidades interpessoais que privilegiem a sensibilidade e uma prática

humanizada, onde seja possível se relacionar com o paciente como um ser integral física,

psíquica e socialmente. Daí a relevância das habilidades de comunicação para a prática

profissional médica e a relação de cuidado que se estabelece com o paciente.

34

2.2 O que caracteriza uma boa comunicação?

O primeiro ponto a ser considerado aqui é que as habilidades necessárias para uma boa

comunicação podem ser desenvolvidas e, na verdade, este é um processo que exige um

aperfeiçoamento contínuo. No entanto isto não ocorre, como se poderia supor, por simples

exposição a situações que demandam tais habilidades. É necessário que exista uma

abordagem sistematizada, com indicação de comportamentos e posturas claras e pessoas

capazes de orientar e supervisionar a aquisição dessas competências sociais. Ou seja, o ensino

de habilidades interpessoais precisa ser tão estruturado e didático quanto o ensino de outros

conteúdos disciplinares, especialmente na medicina (González & Beoto, 2003; Desmond &

Copeland, 2000; Falcone, 2000; Caballo, 1996).

Straub (2005) enfatiza que na base do relacionamento entre o médico e o paciente está

a natureza e a qualidade da comunicação, corroborando a indicação de vários autores, dentre

eles Weinman (citado por Straub, 2005), de que o treino em técnicas de comunicação deve ser

um componente integral dos currículos da formação médica. Ainda segundo Straub, o

treinamento em habilidades interacionais deve priorizar técnicas de escuta ativa, onde os

profissionais de saúde “ecoam, repetem e tentam esclarecer declarações dos pacientes para

alcançar o entendimento compartilhado de sintomas, preocupações e expectativas em relação

ao tratamento” (Straub, 2005, p. 449), incluindo também o ensino de técnicas de comunicação

não-verbal que demonstrem interesse e respeito pelo paciente.

O estudo das habilidades de comunicação interpessoal e a concepção de programas de

capacitação profissional em habilidades interacionais têm sido uma constante em vários

lugares do país e do mundo. González, Campayo e González (2005) apresentam como

principais objetivos de seu curso de capacitação em entrevista clínica e comunicação

assistencial para profissionais de saúde que atuam na atenção primária: 1) a sensibilização dos

participantes sobre seus comportamentos verbais e não-verbais durante a entrevista clínica; 2)

a ampliação dos recursos técnicos na comunicação com o paciente, especialmente aqueles

ligados à capacidade de apoio à narrativa do paciente e à atenção centrada no paciente; e 3)

possibilitar uma conduta sistematizada nas situações mais difíceis ou conflituosas. Schraiber e

Teixeira (1995) propuseram um curso de extensão dentro do Projeto UNI-Botucatu intitulado

“Comunicação, Cultura e Educação em Saúde”, onde abordaram, entre outros aspectos, as

relações estabelecidas entre as equipes de saúde e os usuários, privilegiando as questões de

percepção e entendimento do discurso; reconhecimento e interação com o outro e construção

e desenvolvimento de diálogo.

35

O Accreditation Council for Graduate Medical Education (2007), já mencionado

anteriormente, propõe uma lista de atribuições e comportamentos relativos às habilidades

interpessoais e de comunicação para os estudantes e residentes de medicina de universidades

americanas que incluem:

1. Demonstrar habilidade para desenvolver de forma respeitosa, efetiva e eficiente

uma relação terapêutica com os pacientes e seus familiares.

2. Trabalhar colaborativamente com outros membros da equipe de saúde.

3. Visualizar a experiência da perspectiva do paciente e aprender a identificar as

expectativas do paciente.

4. Demonstrar respeito pela diversidade cultural, étnica, espiritual, emocional e

relativa ao período de desenvolvimento vital do paciente e dos outros membros da

equipe de saúde.

5. Utilizar técnicas de escuta efetivas e ser capaz de solicitar e prover informações

através de estratégias verbais, não-verbais, escritas e tecnológicas.

6. Demonstrar habilidade para utilizar efetivamente o feedback fornecido pelo

paciente, seus familiares e colegas de equipe.

7. Demonstrar habilidade para negociar e resolver conflitos.

8. Demonstrar efetiva participação e mesmo capacidade de liderança na equipe de

saúde.

González (2006) apresenta um modelo de compreensão do processo de comunicação,

incluindo os aspectos não-verbais, que ilustra adequadamente o que pode ocorrer numa

situação de entrevista clínica: entre o emissor e o receptor da mensagem – verbal e não-verbal

– existem os canais de comunicação e estes podem ser bloqueados ou interrompidos por

ruídos e interferências. Os ruídos são de ordem externa e podem ter origem no ambiente onde

ocorre o atendimento, por exemplo, ambulatório cheio, sobrecarga de pacientes, falta de

condições físicas e tecnológicas, interrupções freqüentes ou ainda políticas institucionais,

familiares, entre outros.

As interferências por sua vez são de ordem interna aos sujeitos envolvidos na

interação e podem ser divididas em três classes: cognitivas, emocionais e sócio-culturais. As

interferências cognitivas se referem à incapacidade do paciente para expressar-se de maneira

compreensível, a crenças mágicas e rígidas do paciente sobre a saúde e a doença e às crenças

disfuncionais do profissional que tende a desconsiderar os aspectos psicossociais da história

do paciente. As interferências emocionais ocorrem quando o paciente está sofrendo de algum

transtorno mental, como depressão e ansiedade, ou está experimentando emoções extremas,

36

como ressentimento e agressividade. Da parte do profissional, as interferências emocionais

podem ocorrer quando o médico projeta no paciente suas próprias emoções disfuncionais,

como desamparo, irritação, cansaço. Finalmente, as interferências sócio-culturais dizem

respeito à existência de grandes diferenças sócio-culturais entre o médico e o paciente, à

relação custo-benefício e à reciprocidade, como capacidade para influenciar um ao outro

(González, 2006).

Para minimizar rompimentos dos canais de comunicação entre o médico e o paciente,

diversos autores vão identificar e propor técnicas de atenção aos componentes verbais e não-

verbais de uma consulta médica. É consenso na literatura a idéia de que deve haver o mínimo

de discrepância entre o que é dito e o que é demonstrado pela linguagem não-verbal

(González, 2006; Desmond & Copeland, 2000; Soar Filho, 1998). Em caso de dissonância,

ficará registrado para o paciente o que foi percebido no comportamento do médico e não o

que foi verbalizado. A postura corporal e o tom de voz são apontados como responsáveis por

até 93% da mensagem comunicada, enquanto apenas 7% se referem às palavras utilizadas

(Desmond & Copeland, 2000).

2.3 Habilidades específicas de comunicação verbal e não-verbal

2.3.1 Comunicação verbal

Um aspecto prioritário ao se considerar a comunicação verbal em medicina se refere

ao “código médico”. Muitas das palavras utilizadas tanto na forma escrita quanto na falada

são incompreensíveis para um interlocutor leigo e eventualmente para os próprios colegas de

profissão. O uso do jargão médico dificulta a compreensão do que precisa ser comunicado e

freqüentemente o paciente sai da consulta sem compreender o que o médico estava falando

(Roter & Hall, 2006; Desmond & Copeland, 2000). A maioria dos pacientes teme perguntar

sobre os termos que não compreendeu e parecer ignorante. Deste modo, ficam confusos e

correm o risco de não conseguirem seguir os pedidos ou recomendações médicas por total

falha de comunicação.

Comunicar de modo claro e honesto ao paciente seu diagnóstico e plano terapêutico

nem sempre é uma tarefa fácil, especialmente se as notícias não forem boas. No entanto,

estudos mostram que ao ser informado sobre o que está ocorrendo e participando da discussão

sobre o tratamento, o paciente mantém um senso de autocontrole, compreende, aceita ou

questiona o que está sendo proposto, modifica seus projetos de vida e se prepara para o que

37

está por acontecer. A utilização de termos vagos, obscuros ou de eufemismos pelo médico ao

se comunicar com o paciente vai interferir no modo como ele se comportará diante do

tratamento e como se relacionará com a equipe médica (Meredith et al., 1996; Fallowfield,

Ford & Lewis, 1994).

O médico Dráuzio Varela (2007), no livro em que relata sua experiência ao contrair

febre amarela, ilustra o que foi dito acima com a veracidade típica de quem vivenciou os

problemas de comunicação comuns à experiência de hospitalização. Ainda que os

profissionais envolvidos nos episódios descritos não fossem médicos, o padrão de

comunicação apresentado é perfeitamente associável a médicos também. Seguem os trechos:

Um técnico do laboratório passou um garrote para colher sangue e ligar o frasco de soro: ‘Vou dar uma picadinha’. Foi o primeiro de uma série infindável de diminutivos que viriam a ser pronunciados. (...) O emprego do diminutivo infantiliza o cidadão. Deitado de camisola e pulseirinha, sem forças para agir por conta própria, cercado de gente que diz: ‘Vamos tomar um remedinho’; ‘Abre a boquinha’; ‘Levanta a perninha’... há maturidade que resista? (Varela, 2007, p. 24/25).

E continua a seguir:

...o enfermeiro entrou com o comprimido de morfina solicitado. Com ar profissional, ele mediu a pressão, a temperatura, instalou um oxímetro em meu dedo para avaliar os níveis sangüíneos de oxigênio, contou o pulso, a freqüência respiratória, mas não comunicou o resultado ao maior interessado neles; limitou-se a desejar boa noite e a levantar as grades da cama, para meu espanto. (Varela, 2007, p. 28)

Os atendimentos tornam-se particularmente difíceis quando o clima entre o paciente e

a equipe que o assiste fica permeado por desconfiança e medo, quando certos assuntos não

podem ser tocados, criando-se uma espécie de “conluio de anonimato”, no qual ambos,

paciente e médico, fazem um acordo tácito no qual um não pergunta o que o outro teme

responder por imaginar que o primeiro ficará pior ao ser informado da resposta. A

comunicação empobrece dando lugar exclusivamente aos procedimentos clínicos ou

cirúrgicos (Novaes-Pinto, 2003).

A partir da experiência relatada anteriormente e de trabalhos sobre a relação médico-

paciente desenvolvidos em diversos lugares do mundo, é possível identificarmos algumas

habilidades de comunicação verbal pertinentes à prática da medicina (Desmond & Copeland,

2000, Soar Filho, 1998; Collins & Collins, 1992; Roter & Hall, 2006; González, 2006):

a) Chamar o paciente pelo nome, dando a devida importância ao modo de pronunciar o

mesmo, procurando certificar-se de que o está falando corretamente;

38

b) Empregar terminologia clara, objetiva e adequada ao nível de compreensão do

paciente para dar informações e esclarecimentos, evitando o uso de palavras

específicas do código médico-científico que não são de domínio público ou

traduzindo-as quando necessário. Explicações claras aumentam a chance de adesão ao

tratamento e economizam tempo, uma vez que diminuem a probabilidade de retorno

ou telefonemas para retirar dúvidas;

c) Evitar diminutivos e outros tipos de eufemismo que infantilizem o paciente;

d) Não se referir ao paciente, especialmente na presença do mesmo, na terceira pessoa do

singular (p.e.: “Já conferiu a temperatura do Sr. João?” ao invés de “Já conferiu a

temperatura dele?”);

e) Fazer uso adequado de perguntas abertas e fechadas com o objetivo explícito de

permitir a expressão de idéias e sentimentos pelo paciente e aguardar que o paciente

termine de responder ao que foi perguntado. Esta orientação pode parecer curiosa ou

mesmo dispensável, mas estudos como o de Beckman e Frankel (citado por Roter &

Hall, 2006) mostram que ao perguntar ao paciente sobre o motivo da consulta apenas

25% dos médicos aguardam a conclusão da resposta. Normalmente o paciente é

interrompido com menos de 23 segundos, deixando de fornecer informações

pertinentes ao esclarecimento da queixa. Nos casos onde não houve esta interrupção, a

média de tempo utilizado pelo paciente foi de 32 segundos e em nenhum caso

ultrapassou 2 minutos;

f) Perguntar sobre os sentimentos do paciente e legitimá-los (p.e.: “É compreensível que

você se sinta decepcionado diante dos resultados de seus exames.”)

g) Expressar verbalmente empatia acurada pelos sentimentos do paciente (p.e.: “Você

parece estar muito preocupada com seus filhos durante o período em que estará

internada, não é mesmo?”)

Longe de esgotar todas as possibilidades, esta lista de indicações de habilidades de

comunicação verbal representa um resumo do que vem sendo discutido e avaliado em termos

da necessidade de capacitação e educação dos profissionais de saúde em aspectos

interpessoais. Isoladamente, no entanto, a expressão verbal adequada para uma determinada

situação não é suficiente para que a mensagem a ser comunicada seja compreendida e o

vínculo relacional seja estabelecido e mantido. Muitas vezes o profissional profere as palavras

certas, porém com uma postura incompatível com o que está sendo dito. Os aspectos não-

verbais são essenciais para uma boa comunicação e também necessitam ser caracterizados e

explicitados.

39

2.3.2 Comunicação não-verbal

Em termos gerais a comunicação não-verbal é composta pela postura corporal e pelos

aspectos paralingüísticos como a entonação de voz. Ambos tendem a transmitir sentimentos e

preferências de modo involuntário, sendo responsável, como já mencionado anteriormente,

por até 90% do que é comunicado em uma mensagem. Em um contexto de atendimento

médico, por exemplo, o modo como o profissional se posiciona, sua expressão facial, olhar,

gestos e aparência pessoal certamente estarão comunicando mais do que suas palavras. No

entanto, a formação de habilidades interpessoais em medicina normalmente enfatiza o

aprendizado de conteúdos verbais – o que dizer e quando – deixando em segundo plano os

aspectos não-verbais – o como dizer.

Sendo a comunicação um processo dialógico e de interação entre duas ou mais

pessoas, não é possível deixar de considerar que dentre as habilidades sociais não-verbais

estão a percepção do próprio comportamento pelo profissional e também do comportamento

do paciente. Ou seja, a habilidade de identificar no paciente sentimentos e atitudes através de

sua expressão corporal e facial pode ser considerada uma qualidade profunda do profissional

(González, 2006; Soar Filho, 1998).

Ainda que gestos e posturas possam variar bastante segundo a cultura e o ambiente

social, algumas atitudes podem ser exemplificadas como representando de modo quase

universal certos significados. Desmond e Copeland (2000) sugerem uma lista de

comportamentos não-verbais do médico e os significados correspondentes interpretados pelo

paciente, apresentados no Quadro 1.

Linguagem corporal do médico Tradução do paciente

Examina a lâmina de raio-X enquanto o paciente relata seu sentimento de medo.

“Estou ignorando seu estado emocional. Hum, o que podemos consertar aqui?”

Movimentos rápidos e freqüentes com a cabeça enquanto o paciente está falando.

“Ok, ok. Vamos logo com isso. Eu não tenho o dia todo.”

Escuta o paciente sem esboçar nenhuma expressão facial.

“Você realmente pensa que eu me importo? Eu apenas aturo isso.”

Quadro 1. Lista de comportamentos não-verbais do médico e seus significados para o paciente

De modo algum o que este quadro sugere é que o médico tenha de fato a intenção de

passar tais mensagens. O que ocorre em boa parte das vezes é que não existe consciência por

parte do profissional do que ele está informando ao paciente com sua postura corporal. Sendo

assim, algumas orientações são apresentadas por pesquisadores, docentes e clínicos

experientes sobre comportamentos não-verbais indicados na prática clínica (Desmond &

40

Copeland, 2000, Soar Filho, 1998; Collins & Collins, 1992; Roter & Hall, 2006; González,

2006):

a) A postura corporal deve indicar abertura, receptividade e disponibilidade para

confortar. Isto inclui não cruzar os braços ou mãos ou ainda carregar o prontuário do

paciente em frente ao tórax, “protegendo-se” do paciente ou afastando-o;

b) Gesticular de modo suave para enfatizar determinado conteúdo verbal. Movimentos

rápidos e muito freqüentes podem simbolizar pressa ou inquietação;

c) Sentar-se de modo confortável, porém não muito relaxado, inclinando o dorso

levemente em direção ao paciente significa demonstrar disponibilidade para ouvir;

d) Manter contato ocular enquanto fala ou escuta o paciente falar, sem, no entanto, olhar

fixamente, o que pode indicar certa intimidação. Olhar de modo expressivo é uma

forma de transparecer empatia ou a idéia de que consegue se sensibilizar pelo que está

sendo sentido pelo paciente.

e) Tocar o paciente no ombro ou no braço pode aumentar o vínculo, mas deve ser usado

criteriosamente para não causar incômodo ao invés de conforto para o paciente;

f) Adequar o tom de voz à situação, demonstrando consternação, simpatia e polidez

conforme o contexto.

Ao identificar as posturas não-verbais adequadas ao contexto da relação médico-

paciente e somando-as às recomendações sobre a comunicação verbal, é possível ter uma

compreensão mais ampla de quais são as habilidades interpessoais mais exigidas na medicina

e nas profissões de saúde de um modo geral.

Segundo diversos autores (Bohart & Greenberg, 1997; Falcone, 1999, 2000, 2002;

Eisenberg, Murphy & Shepard, 1997; Soar Filho, 1998), uma das habilidades sociais mais

importantes no estabelecimento de um relacionamento interpessoal positivo e terapêutico é a

empatia. Intencionalmente, o termo empatia foi minimamente mencionado até o momento

com o intuito de verificar o quanto este conceito está presente na literatura médica sob

diversas formas e não apenas na literatura psicológica, o que será enfatizado a seguir.

Muitas vezes, a capacidade de estabelecer vínculos de maneira empática é considerada

no meio acadêmico e assistencial em medicina um atributo da formação pessoal do

profissional de saúde. No entanto, estudos sobre aprendizagem social indicam que o

comportamento social é composto significativamente por conteúdos aprendidos (Bandura,

1979; Caballo, 1991, 1993; Collins, & Collins, 1992; Del Prette & Del Prette, 1999; Matos,

1997 citados por Falcone, 2000). Seguindo este modelo, a empatia é uma habilidade social e,

como tal, pode ser ensinada e treinada (Caballo, 1996).

41

Identificada a importância do desenvolvimento de uma boa relação médico-paciente,

enfatizando especialmente os aspectos ligados à comunicação interpessoal, o próximo

capítulo se propõe a explorar uma das habilidades sociais mais influentes em uma

comunicação bem-sucedida: a empatia.

42

Capítulo 3

EMPATIA: UMA HABILIDADE ESPECIAL DE COMUNICAÇÃO

A humanidade é caracterizada, entre outras coisas, por viver em um contexto

absolutamente social. Durante a maior parte das horas de um dia homens, mulheres e crianças

estão em contato com outras pessoas e mesmo quando sozinhos, ainda mantêm relação com

outros através dos meios de comunicação, como rádio e televisão, e mesmo do próprio

pensamento ao lembrar-se de fatos relacionados a outras pessoas. Deste modo, a comunicação

social presente em diversas espécies animais ganha contornos mais complexos na espécie

humana, requerendo o conhecimento e o uso de habilidades sociais mais refinadas e efetivas.

Dentre elas podemos destacar como fundamentais a assertividade, a capacidade de resolução

de problemas e a empatia, entre outras. Essas habilidades parecem ser necessárias à coesão

grupal e a manutenção de vínculos interpessoais, que por sua vez tem funções ligadas à

sobrevivência de nossa espécie.

O estudo das habilidades sociais na comunicação e no relacionamento interpessoal

conta com pesquisas e reflexões de diversos autores em todo o mundo. São destacadas neste

estudo algumas contribuições como as de Argyle (1988), Bohart & Greenberg (1997), Caballo

(1996), Falcone (1998, 2002) e Ickes (1997).

Segundo Caballo (1996), o período de maior produção e difusão de conhecimentos na

área das habilidades sociais foi a década de 70. Atualmente muitos estudos ainda são

realizados e novos conceitos são incorporados a partir de estudos em outras áreas da

psicologia, além das ciências humanas, sociais e da saúde. Na década de 80, delineou-se uma

parceria incontestável entre conceitos cognitivistas e os do Treinamento em Habilidades

Sociais. No entanto, a maioria dos trabalhos sobre tais habilidades estava focada na

compreensão e no treinamento do comportamento assertivo, caracterizado pela capacidade de

expressar sinceramente os próprios sentimentos e desejos ao outro, fazendo valer seus

direitos. A assertividade mostrou-se adequada para uma série de finalidades sociais, porém

limitada ou ineficaz para o fortalecimento de vínculos, aumento do senso de conexão

interpessoal e redução dos riscos de ruptura da relação em situações de conflito (Falcone,

1998). A partir dessas constatações, novos estudos foram desenvolvidos em função de avaliar

outras habilidades sociais igualmente necessárias para um desempenho interpessoal

satisfatório.

Batson (1990, 1997), por exemplo, dedica-se a pesquisar sobre o quanto o homem

consegue comportar-se realmente de modo social, ou seja, o quanto consegue agir de modo

43

altruísta, em função das necessidades alheias, ou apenas em função das suas próprias, de

modo egoísta. Ambas as posições aceitam a premissa de que o homem é capaz de oferecer

ajuda, apoio e cuidado a outras pessoas, mas na primeira o ato de cuidar é uma finalidade,

enquanto na segunda posição o cuidado é um instrumento para, em última instância, atender

às necessidades do próprio self. Embora não haja uma única posição na psicologia sobre esta

questão (Batson, 1990, 1997; Neuberg et al., 1997; Buck & Ginsburg, 1997), o que estes

estudos sugerem é que na base do comportamento em prol do outro está a capacidade de se

colocar no lugar da outra pessoa, percebendo e sentindo como se fosse o outro, através de

sentimentos de compaixão, simpatia, ternura e empatia, o que Batson (1990) denominou de

hipótese empatia-altruísmo sobre a capacidade de cuidar. Seus estudos sugerem que o cuidado

altruístico é limitado àqueles por quem se consegue sentir empatia. Do contrário, quando a

empatia pela pessoa que necessita é baixa, o padrão de ajuda é sublinhado por motivação

egoísta ou, em outras palavras, em nome dos interesses de quem cuida e não tanto pelos de

quem é cuidado. Em última análise, o que o autor sugere é que é a empatia que permite que o

ato de cuidar tenha como finalidade o atendimento das necessidades do outro e não somente

de si próprio.

Outras pesquisas indicam que a empatia configura uma resposta humana universal,

comprovada fisiologicamente, que estaria na base do comportamento altruísta, predispondo o

ser humano a agir em prol de outro. Apesar de não terem sido encontrados estudos

interculturais específicos sobre a empatia, é possível supor que a experiência empática seja

observada em diversos grupos culturais, étnicos e etários (Wikipédia, acessado em

01/03/2007).

3.1 Conceituando a empatia

A empatia corresponde a uma habilidade social que parece se adequar cada vez mais

às necessidades do mundo atual (Falcone, 2002). Refere-se à capacidade de compreender

precisamente os sentimentos e pensamentos das outras pessoas e de manifestar, através de

comportamentos verbais e não-verbais (Argyle, 1988), essa compreensão de forma sensível e

adequada à situação ou contexto. Pode ser entendida, em linhas gerais, como a habilidade de

perceber e identificar emoções em um indivíduo e de expressar, de forma acurada, esta

compreensão, validando os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa. É buscar ver o mundo

pelos olhos do outro, compreendendo não somente de modo intelectual, mas também afetivo a

experiência tal qual o outro a vivencia. A capacidade de empatizar adequadamente gera uma

44

série de respostas positivas tanto em quem está sendo o alvo do comportamento empático

quanto em quem o emite, potencializando os efeitos da comunicação interpessoal (Eisenberg

& Strayer, 1992; Bohart & Greenberg, 1997; Falcone, 2002).

O conceito de empatia também é definido por vários autores (Bohart & Greenberg,

1997; Ickes, 1997; Falcone, 1999) como uma habilidade social necessária e fundamental nas

relações interpessoais bem-sucedidas em diversas etapas do desenvolvimento vital, tanto no

contexto da vida privada quanto da profissional. A atitude empática está associada a diversos

efeitos positivos no interlocutor, favorecendo o estabelecimento de vínculos terapêuticos, a

redução de problemas físicos e emocionais e a resolução de conflitos, entre outros.

A habilidade empática se fundamenta em três pilares estruturais: o cognitivo, que

abarca a capacidade de compreensão dos sentimentos e pensamentos de uma outra pessoa; o

afetivo, que trata da capacidade de se sensibilizar com a questão do outro, desejando o bem ao

mesmo; e, por fim, o comportamental, quando o conteúdo apreendido nas duas esferas

anteriores é comunicado verbalmente a outra pessoa de forma que esta se sinta compreendida

por inteiro (Davis, 1980, 1983; Barrett-Lennard, 1993; Egan, 1994; Eisenberg et al., 1997).

A dimensão cognitiva da empatia corresponde à tomada de perspectiva, onde o sujeito

que empatiza procura se colocar no lugar da outra pessoa, buscando ver as situações através

do referencial do outro. Paralelamente, ocorre o componente emocional da empatia, que

segundo Eisenberg et al. (1997), também envolve um comportamento de adoção de

perspectiva do ponto de vista afetivo, ou seja, onde quem empatiza busca compreender o

estado emocional do outro. A partir desses dois estágios, o terceiro componente, referente à

comunicação adequada do que foi apreendido anteriormente, dependerá de alguns fatores, que

Lennon e Eisenberg (citados por Falcone, 1998) identificaram como três tipos de reações a

percepção dos sentimentos de outra pessoa: (1) mal-estar pessoal, levando a uma auto-

preocupação pela experiência vicária do estado emocional do outro, que não leva a uma ação

altruísta; (2) contágio emocional, onde a emoção do outro é reproduzida por quem empatiza; e

(3) preocupação empática, onde, ao compreender a emoção alheia, não ocorre

necessariamente uma equivalência entre os estados emocionais do empatizador e do

empatizado, podendo o empatizador preocupar-se genuinamente pelo outro, dando ensejo a

uma atitude altruísta.

As três dimensões da empatia – cognitiva, afetiva e comportamental – ocorrem em

dois momentos distintos: o primeiro engloba as capacidades de compreensão cognitiva e

afetiva, através dos comportamentos que demonstram a atenção e a escuta empáticas. O

segundo momento engloba os comportamentos de verbalização dos conteúdos identificados

45

no primeiro momento. A seguir, são apresentadas as características que melhor definem essas

duas etapas do comportamento empático.

3.1.1 A atenção e a escuta empáticas

O desenvolvimento de uma relação empática se inicia normalmente com o desejo de

uma ou ambas as partes de estabelecer uma comunicação realmente significativa e profunda.

Esse desejo é fundamental porque as habilidades envolvidas em uma comunicação

verdadeiramente empática não podem ser executadas apenas como uma seqüência de ações e

comportamentos; elas devem, antes de tudo, fazer sentido afetivo para o interlocutor. Para

atender ao outro e ouvi-lo em sua particularidade é necessário suspender temporariamente as

necessidades do “eu”, esquecendo-se de si mesmo para poder mergulhar na experiência do

outro (Nichols, 1995). Sem esta suspensão das necessidades pessoais por parte de quem ouve

não é possível compreender verdadeiramente a pessoa que fala, tanto em seu conteúdo

manifesto quanto no latente.

A atitude de prestar atenção é marcada por demonstrações não-verbais como olhar

atentamente para o outro, adotando uma postura corporal aberta, relaxada e levemente

inclinada em direção ao outro, além de movimentos com a cabeça em sinal de concordância

associados a vocalizações breves (Egan, 1994; Desmond & Copeland, 2000). Além de

observar seus próprios movimentos e expressões não-verbais, o indivíduo empático se

preocupa em perceber esses sinais no interlocutor também. Desmond e Copeland (2000)

identificam estes comportamentos na prática médica como habilidades de escuta ativa, cujo

objetivo é demonstrar ao paciente que está atento e interessado em ouvir o que ele tem a dizer

e compreendê-lo em seus próprios termos.

Em paralelo ocorre a escuta sensível, reflexiva e empática, caracterizada pela

priorização em ouvir, sem julgamentos ou interrupções, o que o outro está comunicando. Esta

etapa já pode ser considerada em si como um poderoso fator na redução de conflitos, por

promover no interlocutor um sentimento de validação de suas emoções e argumentos. O

comportamento de ouvir sensivelmente é caracterizado pela priorização momentânea dos

sentimentos, desejos e perspectivas do outro em detrimento dos próprios, através da

observação e leitura de suas atitudes não-verbais, identificando emoções; da busca deliberada

de se colocar no lugar do outro, buscando identificações e, finalmente, da elaboração

subjetiva da relação entre os sentimentos, a situação e os significados experimentados pelo

outro no contexto em questão.

46

Nichols (1995) abordou de forma aprofundada a relevância do ato de ouvir como uma

forma privilegiada de nos sentirmos humanos, conectados uns aos outros e valorizados

enquanto sujeitos. Sermos ouvidos e validados nos ajuda a nos reconhecermos e nos

afirmarmos enquanto nós mesmos. A necessidade da escuta está intimamente relacionada com

a sustentação do senso de significância, que por sua vez serve à satisfação de nossa

necessidade de atenção e apreciação. A empatia – o eco humano – é a matéria-prima do bem-

estar emocional.

Outras conseqüências positivas do ouvir sensível são apontadas por Barrett-Lennard

(1993) como redução do medo e da tensão, aumento do autoconhecimento, enriquecimento da

relação interpessoal, melhora da capacidade de solução de problemas e maior

desenvolvimento da compreensão sobre a natureza humana. Além disso, a interação com uma

pessoa empática leva a um aumento da própria empatia de quem está sendo ouvido, reduzindo

a autocrítica severa ou exagerada, facilitando o relacionamento interpessoal.

Segundo Nichols (1995), a escuta empática tem efeitos positivos ainda em situações

de conflito, onde uma ou ambas as partes da interação estão com raiva. O ouvir sensível reduz

a probabilidade de rompimento e de alimentação de argumentos ofensivos e defensivos

indeterminadamente. Entretanto, em alguns casos específicos, torna-se mais difícil manter o

comportamento de escuta sensível, principalmente quando a pessoa que fala é:

• Excessivamente prolixa, tornando a conversa entediante;

• Egoísta, fazendo o assunto girar em torno de si mesma todo o tempo.

Quanto a pessoa que ouve, a escuta fica prejudicada quando:

• O ouvinte está sobrecarregado de problemas que concorrem com sua atenção;

• Interpreta equivocadamente a fala da outra pessoa como sendo ameaçadora ou

aviltante;

• Deseja ou se preocupa em controlar, instruir ou mudar a outra pessoa;

• Planeja ou ensaia o que vai dizer antes da outra pessoa concluir sua fala.

Falhas na capacidade de ouvir e compreender acuradamente o que é dito têm efeitos

bastante adversos, como sentimentos de inadequação, desvalorização e solidão. O mundo

contemporâneo é marcado por uma indisponibilidade para conversar e ouvir que aumenta essa

sensação de vazio que parece tomar conta dos indivíduos, que passam a buscar compensações

para a pobreza afetiva e existencial que os acomete. Crianças que não são ouvidas tendem a

ser inseguras e isoladas, temerosas do contato com novas pessoas e experiências e vulneráveis

a rejeição, corroborando a idéia de que ser ouvido promove e sustenta um senso de

47

significância e a ausência dessa escuta leva ao isolamento e ao sofrimento psíquico (Nichols,

1995).

3.1.2 A verbalização empática

O segundo momento da atitude empática engloba os comportamentos de verbalização

dos conteúdos identificados na atenção e escuta sensíveis. O objetivo nesta etapa é fazer com

que o outro se sinta compreendido de fato, através da tentativa de explicar e validar o que o

outro está comunicando, sem julgar, e da discriminação das relações encontradas entre a

situação, os significados que ela tem e os sentimentos que ela desperta no outro (Barrett-

Lennard, 1993; Greenberg & Elliot, 1997).

Ainda que a etapa anterior de escutar atenta e sensivelmente possa ser suficiente para

demonstrar acolhimento e aceitação, principalmente através de comportamentos não-verbais,

a verbalização empática é a melhor forma de externalizar a compreensão do que foi sentido e

percebido no outro. Sua função é, portanto, fazer com que a outra pessoa se sinta entendida,

permitindo inclusive que suas preocupações sejam exploradas de forma mais completa e

profunda (Falcone, 1998). Um estudo recente sobre o comportamento de médicos diante das

preocupações verbalizadas pelos pacientes apresenta resultados que ratificam essa idéia

(Epstein, Hadee, Carroll, Meldrun, Lardner & Shields, 2007), concluindo que a atitude

empática do médico está associada com melhores avaliações do paciente sobre a qualidade do

cuidado interpessoal, especialmente em situações de dúvida e preocupação.

Habilidades de comunicação mais sofisticadas, segundo Burleson (citado por Falcone,

1998), promovem um maior grau de afinidade com a outra pessoa e com seu problema; são

mais neutras na avaliação, descrição e explicação dos sentimentos alheios e das situações que

envolvem esses sentimentos; tendem a focalizar as origens do sofrimento vivenciado pela

pessoa; legitimam o ponto de vista do outro, além de fornecer uma explicação cognitiva que

esclarece os sentimentos experimentados pela outra pessoa. Por outro lado, habilidades pobres

de comunicação focalizam-se no evento em si; impõem o próprio modo de ver a situação;

desconsideram os sentimentos e o ponto de vista da outra pessoa; tentam minimizar o

problema ou concentram-se em apontar como o outro deveria agir ou se sentir diante do

problema.

Alguns exemplos de verbalizações não-empáticas são apresentados no Quadro 2

(Desmond & Copeland, 2000, p.109):

48

PACIENTE MÉDICO “Estou tão preocupada a respeito da cirurgia na próxima semana.”

“Oh, não há porque se preocupar!”

“Eu me sinto tão triste desde a morte da minha esposa. Eu não sei o que vou fazer da minha vida...”

“Não se sinta assim... Você ainda tem muitas coisas boas a viver.”

Quadro 2. Verbalizações não-empáticas

É compreensível que, ao ouvir alguém contar um problema, a pessoa deseje ajudar o

outro, aliviando seu sofrimento com um conselho ou uma sugestão. No entanto, este tipo de

atitude pode levar a pessoa que fala a se sentir incompreendida, não legitimada em seus

sentimentos e necessidades. Minimizar o problema também pode produzir esse efeito, assim

como desviar o foco de atenção do locutor para o ouvinte, quando esta passa a relatar uma

experiência semelhante a do interlocutor ou a fazer perguntas que visam esclarecer os

pensamentos do ouvinte, desvalorizando a pessoa que fala (Falcone, 1998).

Exemplos de verbalizações empáticas nas situações acima são apresentadas no Quadro

3:

PACIENTE MÉDICO “Estou tão preocupada a respeito da cirurgia na próxima semana.”

“Eu entendo que você possa estar preocupada sobre a cirurgia. O que eu posso te dizer sobre isso é...”

“Eu me sinto tão triste desde a morte da minha esposa. Eu não sei o que vou fazer da minha vida...”

“Deve ser realmente muito difícil perder sua esposa após tantos anos de convívio harmonioso. Eu posso entender o porquê de o senhor estar tão triste.”

Quadro 3. Verbalizações empáticas

Resumindo, a verbalização empática é caracterizada pelo foco de atenção voltado para

o outro, buscando legitimar seus sentimentos e perspectivas sobre a situação apresentada, sem

fazer julgamentos. A empatia acurada acontece quando a pessoa que empatiza consegue

captar cognitiva e afetivamente o mundo tal como o outro o vê e refletir essa compreensão

para o outro de modo que este se sinta completamente compreendido, expressando, por sua

vez, este sentimento de volta para o empatizador.

Os benefícios do comportamento empático não se restringem àquele que recebeu o

apoio e a compreensão diante de seu estado emocional. Estudos mostram que o indivíduo

empático experimenta alegria ao perceber que conseguiu atingir o ponto e ser acurado em sua

49

percepção do estado interno do outro, ajudando-o. Essa alegria empática corresponde a uma

auto-recompensa, que pode fazer a pessoa se sentir motivada a ajudar e ser empática

novamente em um esquema de reforçamento positivo do comportamento empático (Roter &

Hall, 2006; Falcone, 1998). Este sentimento pode inclusive se relacionar com redução dos

níveis de estresse e de conflitos interpessoais. Indivíduos empáticos são considerados mais

habilidosos socialmente enquanto indivíduos pouco empáticos parecem carecer de

inteligência social e podem ter dificuldades em várias esferas da vida pessoal e profissional

(Goleman, 2001).

A melhor caracterização das habilidades sociais, em especial da empatia, envolvidas

em uma comunicação eficaz e efetiva tem gerado uma série de estudos sobre a avaliação

destas habilidades em populações e contextos distintos – Educação, Saúde, Negócios (Bohart

& Greenberg, 1997). Na área de saúde podemos selecionar algumas pesquisas como as de

Cape (2000), Newton et al. (2000) e Kruijver, Kerkstra, Francke, Bensing & van de Wiel

(2000), entre tantas outras já produzidas ou ainda em produção, reafirmando a relevância que

o tema das habilidades sociais e relações interpessoais têm na atualidade, como defende

Falcone (1998, 1999, 2000, 2002).

Os resultados de pesquisas sobre os efeitos sociais da empatia apontam que esta

habilidade está relacionada a interações sociais mais gratificantes, a casamentos mais

duradouros, a maior sucesso profissional, além da redução de conflitos interpessoais e de

rompimento (Brems, Fromme & Johnson, 1992; Burleson, 1985; Davis & Oathout, 1987;

Ickes & Simpson, 1997; Long & Andrews, 1990 citados por Falcone, 2000).

Estudos sobre a prática psicoterapêutica tendem a avaliar com freqüência a influência

da empatia no processo terapêutico. Baseado no pensamento pós-moderno, que enfatiza a

multiplicidade com que diferentes modos humanos podem construir a realidade (Mahoney,

1991), a habilidade do terapeuta torna-se particularmente importante. Se a realidade é

múltipla e os sujeitos constroem as suas próprias realidades, então a empatia se torna o modo

fundamental de reconhecer diversas realidades pessoais. A empatia não é meramente uma

intervenção, mas também um modo fundamental de encontrar uma outra pessoa, a partir de

uma realidade experiencial diferente. É apenas através desse encontro “genuíno” que as

intervenções terapêuticas podem ser usadas eficazmente (Bohart & Greenberg, 1997).

Em estudo recente sobre este tema, Falcone, Gil e Ferreira (2007) compararam a

freqüência de verbalização empática entre psicoterapeutas de quatro diferentes abordagens

teóricas, buscando identificar se formações distintas estariam relacionadas a estilos de

comunicação diferentes. Cada um dos 16 psicoterapeutas participantes entrevistou a mesma

50

cliente, que apresentou a mesma queixa a todos. O conteúdo das entrevistas foi analisado por

juízes e pela própria cliente. Os resultados apontaram diferenças entre os grupos de

abordagens teóricas distintas, porém não houve concordância entre a avaliação dos juízes e a

avaliação da cliente, corroborando a literatura que sugere que a empatia percebida pelos

terapeutas é diferente da avaliada pelo cliente. Devido ao caráter complexo e

multidimensional do conceito, é importante caracterizar métodos válidos e consistentes para

avaliar a habilidade de empatia.

3.2 Avaliação da habilidade empática

A avaliação da empatia segue o modelo de avaliação de outras habilidades sociais. Os

principais instrumentos utilizados em estudos científicos sobre a empatia são a entrevista, os

questionários de auto-informe, os jogos de papéis, a observação de desempenho em situações

naturais e a solicitação de informações de pessoas que interajam com o indivíduo que está

sendo avaliado (Falcone, 1998). Ainda que possam ser utilizados isoladamente, a combinação

dos métodos de coleta de dados é encontrada na literatura como sendo o formato que parece

ser o mais adequado para reduzir o efeito das limitações de cada instrumento em particular e

ampliar o escopo de avaliação da habilidade (Epstein et al., 2007; Hemmerdinger, Stoddart &

Lilford, 2007; Eide et al., 2004; Motta, Falcone, Clark & Manhães, 2006; Caballo & Buela,

1988 citado por Falcone, 1998). Freqüentemente o uso de método único está associado a

estudos de validação de instrumentos, como escalas de auto-informe e instrumentos

observacionais, como nas pesquisas de Rojas (2005), Hojat, Mangione, Nasca, Gonnela e

Magee (2005) e Roter e Larson (2001).

As medidas de auto-informe são comumente desenvolvidas e utilizadas na avaliação

da empatia em populações e contextos diversos especialmente por serem diretas e de fácil

aplicação. O auto-registro da habilidade empática apresenta a vantagem de considerar o modo

com o próprio indivíduo se percebe nas relações interpessoais, porém a desvantagem é que

nem sempre o indivíduo consegue identificar acuradamente suas próprias emoções e atitudes,

tendendo a responder segundo aquilo que avalia ser o mais adequado socialmente ou que seria

esperado dele (Edelmann, 1996 citado por Falcone, 1998).

Um dos mais citados instrumentos de auto-informe de avaliação da habilidade

empática é o Davis’ Interpersonal Reactivity Index – DIRI, desenvolvido por Davis (1980,

1983). Corresponde a uma medida de empatia que considera não somente o escore global,

mas especialmente o caráter multidimensional da empatia, ou seja, avalia separadamente os

51

aspectos cognitivos e afetivos que a compõem. A escala é subdividida em quatro grupos

conforme a dimensão considerada. A subescala “tomada de perspectiva” refere-se à tendência

para adotar espontaneamente o ponto de vista de outras pessoas segundo sua experiência

cotidiana. A segunda subescala é classificada como “preocupação empática” e diz respeito ao

sentimento de simpatia ou compaixão pelo sofrimento alheio. A terceira engloba questões

sobre o “mal-estar pessoal” sentido diante de experiências desagradáveis de outras pessoas e

finalmente a quarta subescala apresenta situações ligadas à capacidade de fantasiar, ou seja,

de colocar-se de forma imaginária no lugar de personagens em situações fictícias, como em

filmes e novelas.

Considerando a realidade nacional, foi construído e avaliado recentemente um

instrumento de auto-relato para avaliar empatia na população adulta em geral (Falcone et al.,

no prelo). O Inventário de Empatia (I.E.) corresponde a uma medida construída e validada no

contexto brasileiro, onde as respostas às perguntas são do tipo Likert, com cinco opções,

variando desde nunca até sempre. Os 40 itens da escala foram agrupados em quatro fatores, os

quais são especificados a seguir: 1) Tomada de Perspectiva (TP) (capacidade e motivação

para compreender a perspectiva e os sentimentos da outra pessoa), com 12 itens; 2)

Flexibilidade Interpessoal (FR) (capacidade para entender e aceitar pontos de vista muito

diferentes), com 10 itens; 3) Altruísmo (AL) (capacidade para sacrificar temporariamente as

próprias necessidades em benefício das necessidades da pessoa-alvo), com nove itens; 4)

Sensibilidade afetiva (SA) (tendência a experimentar sentimentos de compaixão e de interesse

pelo estado emocional do outro), com nove itens. Os quatro fatores acima estão fortemente

fundamentados por estudos teóricos e empíricos, que apontam a tomada de perspectiva como

o componente cognitivo da empatia, assim como a sensibilidade afetiva está relacionada ao

componente afetivo dessa habilidade. Além disso, o altruísmo e a flexibilidade interpessoal

também têm sido relacionados à empatia.

É importante ressaltar que instrumentos de auto-informe eventualmente correm o risco

de gerar dados pouco fidedignos à realidade devido a distorções na auto-avaliação do

comportamento do próprio sujeito. Especialmente no caso da empatia, é recomendado que

além da avaliação de quem emite o comportamento empático seja considerada também a

avaliação de quem foi o foco da ação empática para que desse modo possa se avaliar o grau

de concordância das respostas (Barrett-Lennard, 1993).

Usualmente combinados com os instrumentos de auto-informe estão a entrevista e a

observação do comportamento em situações naturais ou de representação de papéis. Na

entrevista procura-se identificar o contexto onde o comportamento social avaliado ocorre,

52

quais são as circunstâncias que facilitam e que dificultam a ocorrência do comportamento,

quais são as habilidades específicas necessárias para uma interação pessoal bem-sucedida na

situação em foco e quais estão presentes ou ausentes e finalmente quais as conseqüências das

atitudes expressadas de modo habilidoso ou não. Por conta de seus objetivos específicos, é

recomendável que a entrevista seja estruturada, porém preferencialmente conduzida de modo

flexível para a obtenção de informações sutis e relevantes (Falcone, 1998).

Já a observação do desempenho social de um indivíduo pode ser realizada tanto em

situações naturais de ocorrência do comportamento interpessoal quanto em situações forjadas

para avaliar habilidades sociais específicas, no modelo de jogos de papéis. Geralmente os

registros das interações são captados e gravados em áudio ou vídeo e posteriormente

codificados e analisados por juízes no intuito de classificar e quantificar o comportamento

observado. Uma das vantagens da observação em ambiente natural é captar o comportamento

do sujeito nas situações em que normalmente ocorre a experiência, no entanto, a premissa de

que o mesmo comportamento apresentado se repetirá igualmente em situações futuras não é

válida, pois as condições que interferem no desempenho interpessoal não ocorrem de modo

semelhante e previsível ao longo do tempo. Do mesmo modo, a observação de desempenho

social em situações artificiais pode avaliar se o indivíduo possui ou não em seu repertório

comportamental a habilidade que está sendo aferida. No entanto, ter a capacidade de se

desempenhar habilmente em uma situação forjada não garante necessariamente que se

comportará da mesma maneira em um outro contexto situacional (Falcone, 1998).

Reiterando o que foi apresentado anteriormente, estudos que visam avaliar e medir a

habilidade empática tendem a lançar mão de diversos recursos metodológicos para tentar

superar as limitações existentes em cada método isoladamente. A exceção é encontrada

quando o objetivo do estudo é testar um instrumento específico ou validá-lo para outras

populações e contextos. Como veremos a seguir, a medicina – e especialmente a relação

médico-paciente – é um desses contextos específicos onde a avaliação das habilidades

relacionadas à empatia e o desenvolvimento de instrumentos para avaliá-las são freqüentes na

literatura científica.

53

3.3 Empatia e a prática da medicina

Te informan pero no te comunican, te tratan pero no de acompañan, son amables pero no se ponen en tu lugar

y te oyen pero no te escuchan. Autor desconhecido, citado por Maristany (2008).

Como já discutido em capítulos anteriores, a medicina que é praticada atualmente

parece estar dominada por tecnologia impessoal e imperativos econômicos, entre outros

fatores que dificultam as relações humanas. No entanto, o encontro assistencial, conforme

apresentado por Borrell-Carrió (2007), é sempre um somatório de componentes humanos e

técnicos, que podem se apresentar em proporções diferentes, porém estão sempre presentes

em alguma medida. Freqüentemente, a empatia é associada a uma prática médica humanizada,

no entanto, muitos médicos ainda mantêm uma postura cética, especialmente porque

consideram que a empatia é um conceito mal-definido para fazer frente às dificuldades e

pressões do cotidiano médico-hospitalar. Segundo Haslam (2007), diante dos estudos e

pesquisas sobre empatia dos últimos anos, este ceticismo é infundado. A empatia pode ser

claramente definida como a capacidade de tomar a perspectiva do outro, sendo sensível à

experiência afetiva tal qual ele a vivencia e mostrar-se verdadeiramente engajado na

compreensão de seu estado afetivo, mais do que simplesmente compartilhar da emoção

sentida pelo outro. Em especial na medicina esta habilidade corresponde a uma capacidade de

apreciação do estado emocional do paciente, sem confundir-se com ele, e de uma expressão

compatível desta apreciação para o paciente por meio da comunicação de modo a estabelecer

uma relação terapêutica significativa.

Spiro et al. (1993) reafirmam a importância do sentir, especialmente através do

comportamento empático, para a profissão médica. Através do pensar e sentir que “eu poderia

ser você”, o médico se torna capaz de cuidar e não somente de tratar ou curar. Isto significa

que a prática médica não deve ser dicotomizada entre a ciência e a intuição, a razão e a

emoção, a tecnologia e a escuta: os médicos podem realmente ser agentes complexos de cura,

pois a doença precisa ser diagnosticada e tratada com todos os recursos que a ciência pode

oferecer, enquanto o doente e seu sofrimento necessitam do médico para serem cuidados.

Evidências empíricas da influência do comportamento empático do médico para com o

paciente surgem como resultado de um corpo de pesquisas e estudos científicos realizados em

diversos contextos sócio-culturais, demográficos e econômicos ao redor do mundo. De modo

geral, estes estudos sugerem que a empatia está associada a uma variedade de resultados

clínicos positivos, especialmente por enriquecer tanto a relação médico-paciente como a

54

comunicação entre ambos. Pesquisas desenvolvidas por Hojat, Gonnela e Mangione (2002),

Hojat, Mangione, Nasca, Gonnela e Magee (2005), Colliver, Willis e Robbs (1998), Epstein

et al. (2007), entre outras, apresentaram como resultados que estudantes de medicina mais

empáticos receberam melhores avaliações de competência clínica e se desempenharam

melhor em exames de anamnese e exame físico. Além disso, estudantes e médicos mais

empáticos também foram mais bem avaliados em escalas de satisfação para pacientes, que

demonstram melhor aderência ao tratamento, com maior autonomia e engajamento. Em um

estudo prospectivo, West, Huschka, Novotny, Sloan e Kolars (2006) encontraram dados que

indicam que quando há uma perda da capacidade empática do médico, subseqüentemente

aumenta o número de erros médicos maiores desses profissionais e também o estado de

burnout, especialmente no que diz respeito à fadiga emocional e a tendência a despersonalizar

o paciente (Silvester, Patterson, Koczwara & Ferguson, 2007).

Algumas questões são apontadas na literatura como desfavorecedoras da atitude

empática no médico (Spiro et al., 1993; More & Milligan, 1994): a descrença ou o

desconhecimento sobre a própria habilidade em si; o medo de se confundir com o sentimento

do paciente e perder o controle sobre as próprias emoções; a expectativa de que agir

empaticamente implicará em um esforço exaustivo e não-recompensador; a rotina de

determinados locais de trabalho onde as exigências de tempo, precisão e quantidade superam

as necessidades de qualidade, atenção e contemplação; o fascínio pelos recursos

farmacêuticos e tecnológicos, além da própria formação médica que drena a empatia para fora

dos estudantes com o argumento de que se eles se envolverem emocionalmente uma parte

deles morrerá com cada paciente e isso os tornará inviáveis profissionalmente.

Vários autores concordam que o período da formação médica é crítico tanto para o

desenvolvimento da empatia quanto para sua perda (Spiro et al., 1993; Branco, 2003; De

Marco, 2003; Roter & Hall, 2006). Toda habilidade não utilizada acaba se tornando uma

habilidade desperdiçada ou inexistente, o que está relacionado para Spiro at al. (1993) ao que

acontece durante o treinamento médico. Segundo este autor o que ocorre com os estudantes de

medicina é que vão perdendo sua capacidade de sensibilizar-se diante do outro ao passo que

vão aprendendo a disfarçar seus sentimentos ou mesmo negá-los por completo. A ênfase do

ensino médico recai sobre as habilidades técnicas dentro do paradigma biomédico, relegando

o ensino das habilidades humanas a segundo plano. Roter e Hall (2006) destacam que

enquanto prevalece a idéia de que as habilidades interpessoais necessárias ao exercício da

medicina serão naturalmente desenvolvidas através da experiência, cada vez mais e mais

educadores médicos reconhecem que o treinamento é necessário. A realidade mostra que um

55

médico realiza milhares de consultas e entrevistas ao longo de sua carreira e freqüentemente

com mínima instrução formal sobre este aspecto (Borrell-Carrió, 2007; González, 2006;

Lipkin, Putnam & Lazare, citado por Roter & Hall, 2006).

Maristany (2008) lembra que é costume identificar um médico competente

tecnicamente, porém alheio às reações de seu paciente, como um médico “muito

profissional”. Este conceito é totalmente divergente da concepção atual de competência

profissional, que não pode ser entendida como prescindível da atitude empática, pois quando

isso ocorre identifica-se um claro déficit de habilidades profissionais globais. Ou seja, o bom

profissional hoje é aquele que possui um conjunto de habilidades, conhecimentos e atitudes,

das quais a habilidade científico-técnica é uma delas, mas não a única, de modo que a

habilidade tecnológica, os conceitos e conhecimentos, a capacidade de escuta, de compaixão e

de empatia não são valores eletivos, mas requisitos obrigatórios da prática médica de

excelência.

No encontro entre médico e paciente, Desmond e Copeland (2000) afirmam que a

habilidade de escuta do médico é um fator crítico para a realização de um diagnóstico

acurado. Segundo informam, de cada quatro casos, três são diagnosticados principalmente

pelas informações fornecidas na entrevista pelo paciente, que são posteriormente confirmadas

com o exame físico e testes laboratoriais. Em alguns estudos, a anamnese é responsável por

até 90% dos diagnósticos (Peterson et al., 1992; Gruppen, Wooliscroft & Wolf, 1988, citados

por Desmond & Copeland, 2000). Com esses dados, as autoras enfatizam a premissa de que

ser um bom médico depende em boa parte da acuidade de suas habilidades de escuta.

Um dos efeitos da escuta reflexiva para o paciente é a compreensão que seu papel no

levantamento de dados para o diagnóstico e tratamento é relevante e valorizado.

Comportamentos verbais de parafrasear, checar entendimento e resumir a fala do paciente,

utilizando seu vocabulário, associado aos comportamentos não-verbais de demonstração de

interesse citados anteriormente, são considerados formas adequadas de comunicar-se com o

paciente, levando-o a assumir uma postura participativa e ativa na relação.

Outros efeitos da escuta empática na relação médico-paciente, segundo Desmond &

Copeland (2000) são o aumento no senso de conexão e auto-estima do paciente,

potencializando o vínculo de confiança com o médico. O estabelecimento de uma

comunicação profunda leva a um maior comprometimento de ambas as partes no andamento

do tratamento, gerando uma melhor qualidade no cuidado ao paciente e maior satisfação no

profissional. Além disso, algumas pesquisas apontam para uma redução de rompimentos na

relação e uma diminuição do risco de má prática médica ou iatrogenia (Silvester et al., 2007).

56

Com o crescimento do interesse sobre a empatia na prática médica nos últimos anos,

estudos têm sido desenvolvidos para identificar e avaliar esta habilidade no encontro entre

médicos e pacientes em diversos contextos de atuação profissional. Para atingir esses

objetivos alguns instrumentos vêm sendo continuamente desenvolvidos, como inventários e

escalas de auto-informe, instrumentos observacionais, entrevistas estruturadas, entre outros.

Hemmerdinger, Stoddart e Lilford (2007) fizeram uma revisão sistemática de medidas de

empatia em medicina e encontraram 50 artigos científicos relevantes descrevendo 36

diferentes instrumentos de avaliação de empatia. Destes, apenas oito demonstraram

evidências de confiabilidade, consistência interna e validade. Seis representavam medidas de

auto-informe – Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE), Davis’ Interpersonal Reactivity

Index (DIRI), Empathy Construct Rating Scale (ECRS), Empathy Test (ET), Balanced

Emotional Empathy Scale (BEES) e Narcissism, Aloofness, Confidence, Empathy Scale

(NACE) – um representava uma medida para o paciente avaliar o profissional – Consultation

and Relational Empathy Measure (CARE) – e um consistia em uma medida observacional

para uma terceira pessoa avaliar a relação entre o médico e o paciente – Four Habits Coding

Scheme (FHCS). Este estudo concluiu que nenhuma das medidas de empatia apresentou

evidências suficientes de validade preditiva para utilização em processos de seleção

acadêmica para o curso de medicina. No entanto, alguns desses instrumentos apresentaram-se

suficientemente confiáveis para serem utilizados como métodos de investigação sobre o papel

da empatia tanto no período de residência médica quanto na prática clínica.

Em outro estudo de meta-análise, Stepien e Baernstein (2006) identificaram pesquisas

que avaliavam estratégias de ensino e desenvolvimento da empatia com estudantes de

graduação em medicina. Os 13 trabalhos levantados indicaram que a empatia pode ser

associada a mudanças positivas a partir de uma variedade de estratégias de intervenção.

Seminários e cursos sobre técnicas de comunicação enfocando o aspecto comportamental da

empatia mostraram, em avaliações quantitativas, considerável impacto nos participantes.

Entretanto, estes estudos são atravessados por algumas dificuldades metodológicas como o

uso de uma variedade de definições de empatia, amostras reduzidas, falha de grupos de

controle adequados e uma variação entre os instrumentos de avaliação da habilidade empática.

Os autores sugerem que novos estudos sejam desenhados para incluir uma definição mais

clara de empatia, explicitando quais dimensões estão sendo consideradas e utilizando

instrumentos validados de avaliação e medida.

57

Capítulo 4

PARA ALÉM DO DISCURSO: AFINAL, OS MÉDICOS SÃO EMPÁTICOS?

Condensando sumariamente os aspectos teóricos abordados nos capítulos anteriores

apresentou-se neste estudo que:

a) A medicina é uma profissão historicamente determinada pelo encontro do profissional

com uma pessoa que adoece e precisa de ajuda. A supremacia do modelo biomédico

de compreensão da doença, a utilização exagerada ou inadequada dos recursos

tecnológicos disponíveis atualmente e as características da sociedade pós-moderna são

fatores relacionados a falhas na comunicação e no relacionamento médico-paciente.

b) Habilidades de comunicação são essenciais ao bom profissional. Do diagnóstico ao

tratamento, o modo de expressar-se verbalmente e demonstrar compreensão e

sensibilidade através de expressões não-verbais é uma exigência da prática médica

tanto quanto as habilidades científico-técnicas. Devido a sua importância para o bom

exercício da medicina, tais habilidades poderiam ser treinadas durante a formação

médica.

c) Dentre as várias habilidades de comunicação social envolvidas na medicina, a empatia

é apontada como uma das mais relevantes. A capacidade de compreender o paciente

em seus pensamentos e sentimentos, validando sua percepção diante da doença e a

habilidade de verbalizar este entendimento de modo que o paciente se sinta

verdadeiramente compreendido está relacionada com melhor adesão ao tratamento,

menor probabilidade de ruptura da relação e menores níveis de desgaste e stress

profissional.

Partindo dessas premissas, o presente estudo propõe uma avaliação da habilidade

empática em médicos que atuam em diferentes contextos de atenção à saúde pública na cidade

do Rio de Janeiro. Como objetivos específicos, pretende-se:

1. Avaliar o grau de empatia de médicos atuantes em instituições públicas nos níveis

primário, secundário e terciário de atenção à saúde.

2. Comparar o grau de empatia dos médicos com os dados normativos para a população

brasileira em geral, medidos através do Inventário de Empatia.

3. Comparar o grau de empatia segundo os diferentes níveis de atenção à saúde e

características sócio-profissionais.

Para atingir tal propósito, o próximo capítulo irá abordar a metodologia utilizada para

acessar os dados acima propostos.

58

Capítulo 5

MÉTODO

Esta pesquisa sobre avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de atenção à

saúde foi realizada em 13 unidades públicas de saúde do município do Rio de Janeiro no

período entre dezembro de 2007 a abril de 2008. Dessas 13 unidades, nove são consideradas

de atenção primária por atuarem preferencialmente no atendimento preventivo e no

tratamento dos principais agravos de uma determinada comunidade ou região territorial e

foram divididas em Centros Municipais de Saúde (CMS) e Equipes de Saúde da Família

(ESF); duas são de atenção secundária atuando preferencialmente no atendimento a pacientes

com questões de saúde que demandem, além do atendimento primário, tratamento

especializado; e duas são de atenção terciária por tratar-se de unidades de atendimento a

doenças que exijam tratamento especializado e utilização de recursos tecnológicos mais

avançados. O Quadro 4 especifica cada uma das unidades.

Atenção Primária Atenção Secundária Atenção Terciária CMS I Policlínica I Hospital Universitário I CMS II Policlínica II Hospital Universitário II CMS III ESF I ESF II ESF III ESF IV ESF V ESF VI

Quadro 4. Unidades de saúde pesquisadas

5.1 Participantes

Participaram deste estudo 75 médicos de diversas especialidades que se encontravam

trabalhando nos ambulatórios das unidades de saúde descritas. Ao todo foram convidados 140

profissionais distribuídos aleatoriamente pelos três níveis de atenção, mas apenas 75

responderam à pesquisa.

59

5.2 Procedimentos de Pesquisa

Este estudo se propõe a fazer uma análise descritiva da empatia em médicos,

considerando os diferentes contextos de atuação por nível de atenção à saúde.

5.2.1 Primeira etapa: recrutamento dos participantes.

Inicialmente, a amostra planejada para este estudo era do tipo probabilística, baseada

no levantamento da população total de médicos lotados nas unidades de saúde escolhidas para

posterior cálculo da quantidade de participantes. Com este objetivo, foram levantados dados

demográficos oficiais de cada unidade através do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Saúde (CNES) que, no entanto, não foram condizentes com o número de profissionais

encontrados no campo. Na prática, havia menos médicos atuando nas unidades supracitadas

por diversas razões, como afastamentos por motivo de doença, férias, transferência de

unidade, questões político-administrativas, entre outras.

Uma outra dificuldade encontrada no momento de seleção e recrutamento dos

participantes foi a epidemia de dengue que atingiu o município do Rio de Janeiro nos

primeiros meses deste ano, período em que foi realizada a coleta de dados, e que mobilizou

intensamente os serviços de saúde. O movimento de pacientes nos ambulatórios e hospitais da

cidade teve um aumento vertiginoso e foram impostas mudanças na carga horária e nas

exigências aos médicos, que em alguns relatos informais falaram sobre o sentimento de

revolta, menos-valia e esgotamento pelas condições sociais e de trabalho a que são expostos.

Tais situações de adversidade tornaram difícil manter o plano inicial de recrutamento dos

sujeitos e, a partir dessa constatação, optou-se por utilizar uma amostragem não-probabilística

de tipo intencional, com médicos das referidas unidades que se dispusessem voluntariamente

a participar do estudo. Deste modo, o recrutamento dos participantes foi feito pessoalmente

pela pesquisadora, que se apresentava à coordenação dos serviços e unidades de saúde

informando sobre a pesquisa e convidando os médicos a participar da mesma.

5.2.2 Segunda etapa: coleta de dados nas unidades de saúde.

A primeira unidade liberada para a coleta de dados foi o Hospital Universitário I. O

contato inicial estabelecido pela pesquisadora foi com o Serviço de Psicologia Médica, de

60

onde fora ex-aluna e de onde poderia obter informações sobre a localização e a rotina dos

ambulatórios nos quais iria apresentar a pesquisa e recrutar os participantes. No primeiro dia,

através da coordenadora do serviço, foi encaminhada e apresentada à direção do hospital para

dar ciência da pesquisa e ao ambulatório do Serviço de Medicina Integral (AMI). Neste, a

pesquisadora forneceu informações sobre o estudo e convidou os médicos a participarem. Os

que se voluntariaram assinaram o termo de consentimento e tiveram a opção de preencher o

Inventário de Empatia e a ficha de caracterização sócio-profissional na hora ou entregá-los

posteriormente na secretaria do serviço, onde foi deixado um envelope especificamente para

esta finalidade. Em dias subseqüentes, foram visitados os ambulatórios de Pediatria,

Dermatologia, Ginecologia e Clínica Médica, onde o mesmo procedimento de apresentação

da pesquisa e convite à participação foi feito aos médicos.

A quantidade de visitas a este hospital foi em torno de 10, uma vez que foi necessária

alguma insistência por parte da pesquisadora para conseguir ter acesso aos profissionais,

especialmente dos ambulatórios de Dermatologia e Ginecologia. No primeiro foram

encontrados apenas médicos residentes que justificaram não ter tempo para participar devido

à quantidade de pacientes para atender e às atividades acadêmicas, como aulas e provas. Por

sugestão da pesquisadora e com a concordância dos médicos, um envelope também foi

deixado na secretaria do serviço para que eles pudessem preencher o inventário em um

momento mais oportuno e o devolvessem à secretaria, onde a pesquisadora poderia recolhê-

los. Dos 10 inventários e fichas de caracterização sócio-profissional distribuídos no serviço de

Dermatologia, somente dois retornaram preenchidos. Houve ainda uma tentativa da

pesquisadora de fazer contato com o professor coordenador do serviço para tentar aumentar as

chances de participação, mas esse encontro também não foi possível por questões de

indisponibilidade de agenda.

No serviço de Ginecologia, este estudo foi apresentado a um dos professores

coordenadores, que não preencheu o instrumento, mas em conversa informal com a

pesquisadora fez algumas considerações sobre a relação médico-paciente e a empatia. Não

foram encontrados outros profissionais do serviço disponíveis para participar da pesquisa. O

encerramento da coleta de dados nesta unidade ocorreu no Serviço de Clínica Médica, onde

médicos – professores e residentes – participaram em sua maioria da pesquisa, respondendo

ao Inventário.

Em paralelo às visitas ao Hospital Universitário I e após a liberação do Comitê de

Ética da Secretaria Municipal de Saúde, a pesquisadora passou a percorrer os Centros

Municipais de Saúde e as equipes do Programa Saúde da Família selecionados para o estudo,

61

iniciando pela área programática 4.0 (bairros de Jacarepaguá, Barra da Tijuca e Recreio dos

Bandeirantes). O contato para acessar os médicos do PSF se deu através do coordenador do

programa na área que sugeriu e facilitou o encontro com alguns profissionais que estavam

reunidos em um curso de capacitação e também com os médicos que estavam nas equipes de

atendimento de duas comunidades (ESF I e ESF II). Todos tiveram a opção de preencher no

momento ou de entregar ao coordenador posteriormente para que a pesquisadora pudesse

recolhê-los.

O único Centro Municipal de Saúde desta região que recebeu a pesquisadora foi o

CMS III, através da coordenadora de estágios e recursos humanos, que se disponibilizou a

apresentar os médicos nos ambulatórios e a ficar com o envelope para o recolhimento dos

inventários de quem se dispusesse a participar. Dos 14 inventários entregues aos médicos

desta unidade apenas dois foram devolvidos preenchidos. No momento de coleta dos dados

nessa região, os postos já estavam enfrentando o aumento da demanda de pacientes por conta

dos casos de dengue e nestes foi mais difícil o acesso aos médicos.

A segunda área programática do município a ser pesquisada foi a A.P. 2.2 (bairros do

Alto da Boa Vista, Andaraí, Grajaú, Maracanã, Praça da Bandeira, Tijuca, Vila Isabel, Morro

da Formiga). Para acessar os profissionais do PSF, assim como na A.P. 4.0, foi feito contato

com a coordenadora regional do programa a quem a pesquisadora acompanhou durante as

visitas às equipes ESF IV e ESF VI.

Os dois CMS da região – CMS I e CMS II – também participaram do estudo. Em

ambos a pesquisa foi apresentada às respectivas diretoras que, por sua vez, apresentaram a

pesquisadora aos médicos presentes nas unidades. Todos os que aceitaram participar pediram

para que o inventário fosse deixado e recolhido posteriormente, como já havia ocorrido em

outras unidades. Apesar de também estarem enfrentando a epidemia de dengue e acolhendo

uma quantidade maior de pacientes, a organização dos serviços nestas unidades pareceu mais

funcional do que a situação encontrada nos postos da A.P. 4.0.

Na visita a Policlínica I, a pesquisa também foi apresentada à direção geral da

unidade, mas nesta não foi facilitado o acesso aos médicos com a justificativa de que estavam

enfrentando sérios problemas político-administrativos, além da epidemia de dengue, e por esta

razão a direção não se sentia confortável de informar sobre a realização da pesquisa e de

solicitar a participação de seus profissionais. No entanto, apesar de tais limitações, a

pesquisadora conseguiu que um dos médicos da unidade aceitasse responder ao estudo e

convidasse alguns de seus colegas a fazer o mesmo. Sendo assim, parte da amostra relativa ao

62

nível de atenção secundária foi conseguida com base na disponibilidade de um dos

participantes e de seu empenho em conseguir mais voluntários.

Além desta unidade, a Policlínica II também estava enfrentando dificuldades e

reformulações administrativas, segundo informação de um de seus diretores. No entanto,

apesar dos problemas, nesta não houve nenhuma restrição à realização da pesquisa. Assim, foi

feito contato com o coordenador do serviço de clínica médica e com seus residentes que

aceitaram participar do estudo. Aqui é importante relatar que a maioria dos profissionais desta

unidade também está vinculada ao Hospital Universitário I, ambos ligados à faculdade de

medicina de uma universidade pública do Rio de Janeiro. Para efeitos de caracterização da

amostra, os profissionais desta unidade ficaram classificados como pertencendo ao nível

secundário de atenção à saúde, por levar-se em consideração que, mesmo atuando também na

atenção terciária, na ocasião da coleta de dados estavam representando a unidade de atenção

secundária.

A última unidade a ser pesquisada foi o Hospital Universitário II onde o contato inicial

também foi feito com o Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica, a exemplo do Hospital

Universitário I. Nele a pesquisadora pode contar com a permissão do coordenador e com o

apoio de alguns de seus profissionais para ser apresentada aos médicos que poderiam

participar do estudo. A receptividade e disponibilidade dos participantes, tanto professores

quanto residentes, foi bastante elevada, o que dentre outras variáveis, pode estar relacionada à

característica de hospital de ensino e pesquisa e também às relações interpessoais percebidas

pela pesquisadora entre os profissionais, que, ao participarem, incentivavam a participação de

outros.

A fase de coleta de dados durou aproximadamente cinco meses, tendo sido iniciada

em janeiro e finalizada em maio de 2008. Não houve financiamento por parte de órgãos de

fomento à pesquisa para este estudo, tendo sido as despesas decorrentes do mesmo arcadas

pela pesquisadora com recursos próprios.

5.3 Instrumentos

Foram utilizados os seguintes instrumentos para a coleta dos dados:

5.3.1 Ficha de Caracterização Sócio-Profissional (Apêndice A): desenvolvida e utilizada

para levantar as características sócio-profissionais da amostra, como sexo, idade, tempo de

63

formação, universidade em que cursou medicina, especialidade médica, área de atuação e

informação sobre capacitação em saúde mental.

5.3.2 Inventário de Empatia (I.E.) (Anexo A): corresponde a uma medida do tipo auto-

informe construída e validada no contexto brasileiro, que pretende medir a habilidade

empática de indivíduos adultos. As respostas às perguntas são do tipo Likert, com cinco

opções, variando desde nunca até sempre. As questões 1, 2, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18,

21, 23, 25, 27, 28, 29, 31, 33, 34, 36, 37 e 39 pontuam de forma direta e as questões 3, 4, 5, 8,

9, 13, 16, 19, 20, 22, 24, 26, 30, 32, 35, 38 e 40 de forma reversa. Os 40 itens da escala foram

agrupados em quatro fatores, os quais são especificados a seguir:

1) Tomada de Perspectiva (TP): capacidade de entender a perspectiva e sentimentos da

outra pessoa, principalmente em situações nas quais ocorre conflito de interesses. O indivíduo

com nível elevado em TP é motivado para compreender a perspectiva da outra pessoa, nos

termos desta, antes de expressar a própria perspectiva. A TP pode ser entendida como

acuidade empática. Um escore baixo em TP significa que a pessoa apresenta dificuldade para

compreender as perspectivas e sentimentos da outra pessoa. Tal dificuldade predispõe a

pessoa a julgamento e crítica, facilitando o conflito interpessoal. Compõe-se de 12 itens: 6,

10, 11, 12, 17, 18, 21, 23, 25, 28, 31 e 33 (Alpha de Cronbach: 0,86).

10. Antes de pedir a uma pessoa para mudar um comportamento que me incomoda, procuro me colocar no lugar dela para entender o que a leva a ter tal atitude.

1 2 3 4 5

Quadro 5. Questão relativa à Tomada de Perspectiva no IE

2) Flexibilidade Interpessoal (FI): elevada capacidade em aceitar perspectivas, crenças

e valores muito diferentes, além de tolerância à frustração provocada pela atitude do

interlocutor. Pessoas com elevado nível em FI tendem a fazer menos julgamentos e críticas e

sabem regular as próprias emoções. Um escore baixo neste fator indica rigidez para aceitar

pontos de vista diferentes ou intolerância frente a comportamentos que provoquem frustração.

Pessoas com essas características estão mais propensas a se aborrecer e a reagir

impulsivamente em situações que envolvam conflito de interesses. Além disso, são mais

sensíveis e defensivas diante de criticas. Compõe-se de 10 itens: 4, 5, 8, 9, 13, 19, 30, 32 e 35

(Alpha de Cronbach: 0,78).

5. Quando alguém está me confidenciando um problema, 1 2 3 4 5

64

exponho minha opinião objetivamente, apontando os seus erros e acertos.

Quadro 6. Questão relativa à Flexibilidade Interpessoal no IE

3) Altruísmo (AL): capacidade de sacrificar temporariamente as próprias

necessidades, em benefício de outra pessoa. Indivíduos com escore baixo em AL tendem a

reagir de forma egoísta, demonstrando pouco interesse pelas necessidades das outras pessoas.

Compõe-se de nove itens: 2, 3, 16, 20, 22, 26, 36, 38 e 40 (Alpha de Cronbach: 0,75).

2. Eu adiaria a decisão de terminar um relacionamento se percebesse que o meu par está com problemas.

1 2 3 4 5

Quadro 7. Questão relativa ao Altruísmo no IE

4) Sensibilidade afetiva (SA): tendência a experimentar sentimentos de compaixão e

de interesse pelo estado emocional da outra pessoa. Indica preocupação genuína com o bem-

estar dos outros e um cuidado com os efeitos do próprio comportamento sobre o bem-estar do

outro. Um escore baixo neste fator indica tendência a ser desatento ou descuidado no contexto

interacional, sugerindo egocentrismo. Compõe-se de nove itens: 1, 7, 14, 15, 27, 29, 34, 37 e

39 (Alpha de Cronbach: 0,72).

39. Deixo de revelar uma experiência de sucesso se percebo que a outra pessoa está triste ou com problemas.

1 2 3 4 5

Quadro 8. Questão relativa à Sensibilidade Afetiva no IE

Estes quatro fatores estão fortemente fundamentados por estudos teóricos e empíricos,

que apontam a Tomada de Perspectiva como o componente cognitivo da empatia, assim como

a Sensibilidade Afetiva está relacionada ao componente afetivo dessa habilidade. Além disso,

o Altruísmo e a Flexibilidade Interpessoal também têm sido relacionados à empatia.

65

5.4 Análise dos dados

O software utilizado para registrar a caracterização da amostra e os dados obtidos no

Inventário de Empatia foi o Microsoft Excel© versão 2003 e para a análise estatística o SPSS

13.0.

Foi calculada a pontuação de cada participante nos fatores que compõe o Inventário de

Empatia: TP (Tomada de Perspectiva), FI (Flexibilidade Interpessoal), AL (Altruísmo) e SA

(Sensibilidade Afetiva) e também a confiabilidade dos fatores através do coeficiente Alpha de

Cronbach.

Para as variáveis contínuas calcularam-se média, desvio-padrão, amplitude e mediana.

As diferenças entre os grupos foram avaliadas por meio de Análise de variância (ANOVA)

seguida pelo teste de comparação múltipla Dunnett’s T3. O nível de significância adotado foi

de 5%.

5.5 Questões éticas

Antes de iniciar o processo de coleta de dados, o projeto desta pesquisa teve que ser

submetido a três Comitês de Ética (CEP) diferentes. Mesmo estando todos os comitês

subordinados à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) a decisão pela aprovação

do projeto por um comitê não é necessariamente acatada por outros. Especialmente no caso

deste estudo, que incluiu unidades de saúde de esferas públicas distintas (municipal, estadual

e federal), esta foi uma exigência burocrática compulsória para a liberação do início da

pesquisa. Os termos de consentimento encontram-se nos apêndices A, B e C.

66

Capítulo 6

RESULTADOS

Os resultados apresentados referem-se à avaliação da empatia no estilo interpessoal

dos médicos estudados e não caracterizam necessariamente seu comportamento na relação

com o paciente. O número limitado de participantes determina que os dados apresentados não

possam ser generalizáveis à população de médicos, mas que sugiram tendências de atitudes

interpessoais nestes profissionais.

6.1 Características sócio-profissionais dos participantes

Do total de participantes, 25 atuam no nível da atenção primária, sendo 11 médicos do

Programa Saúde da Família (PSF) e 14 dos Centros Municipais de Saúde (CMS). No nível da

atenção secundária, foram 12 médicos participantes e, finalmente, no nível terciário foram 38.

Em relação à caracterização por gênero, no total foram 26 médicos do sexo masculino e 49 do

sexo feminino, com idades que variaram de 24 a 67 anos (X̄= 41,1; DP= 11,6).

Sobre a universidade onde cursaram medicina, 11 participantes haviam se formado

pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), 18 participantes pela Universidade do

Estado do Rio de Janeiro (UERJ), cinco pela Universidade Federal Fluminense (UFF), 10

pela Universidade Gama Filho (UGF) e 31 por outras universidades, como a Universidade

Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO) e outras faculdades de medicina. Quanto ao

tempo de formação dos profissionais a variação encontrada foi desde seis meses até 39 anos

de formado (X̄= 16,4; DP= 11,3). As especialidades médicas dos participantes incluem: três

em Medicina de Família, 30 em Clínica Médica, nove em Pediatria, quatro em Dermatologia,

quatro em Ginecologia, seis em Medicina Alternativa e 19 distribuídos em outras

especialidades. Do total de participantes seis informaram ter recebido algum tipo de

capacitação em saúde mental.

Se considerada a distribuição dos médicos por nível de atenção à saúde, o grupo da

atenção primária contou com seis participantes do sexo masculino e 19 do sexo feminino, com

idades variando de 26 a 66 anos (X̄= 42,6; DP=11,1) e tempo de formação entre 1 e 36 anos

(X̄= 17,2; DP=10,7). No nível de atenção secundária foram cinco homens e sete mulheres, de

idades entre 35 e 61 anos (X̄= 50,4; DP=6,8), com o mínimo de nove anos de formado e

máximo de 35 anos (X̄= 25,1; DP= 8,4). Finalmente, os participantes do nível da atenção

terciária se dividiram em 15 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com idades variando

67

entre 24 e 67 anos (X̄= 37,1; DP=11,5) e tempo de formação de seis meses a 39 anos (X̄=

13,1; DP=11,2).

CARACTERÍSTICA

SÓCIO-PROFISSIONAL

NÍVEL DE ATENÇÃO À SAÚDE

Atenção Primária Atenção

Secundária Atenção

Terciária Total CMS PSF

Feminino 11 8 7 23 49 Masculino 3 3 5 15 26

Média de idade 43,6 41,3 50,4 37,1 41,1 Média de tempo de

formação (anos) 19,3 17,2 25,1 13,1 16,4

Total de participantes 14 11 12 38 75 Quadro 9. Características sócio-profissionais dos participantes

6.2 Avaliação da empatia na amostra total de médicos

Os 75 médicos participantes do estudo apresentaram níveis de empatia compatíveis

com a média da população segundo os dados normativos do Inventário de Empatia (ANEXO

B). No que tange ao componente cognitivo da empatia, as médias do grupo foram 43,4 para

TP – Tomada de Perspectiva e 32,9 para FI – Flexibilidade Interpessoal, correspondendo a

níveis medianos no I.E. Já no componente afetivo da empatia, o resultado dos médicos foi de

32,4 para AL – Altruísmo e de 37,9 para SA – Sensibilidade Afetiva, sendo superior ao dos

dados normativos do I.E. no aspecto Altruísmo e inferior no aspecto Sensibilidade Afetiva.

No quadro 10 essas médias são apresentadas seguidas pelos cálculos de erro-padrão, desvio-

padrão e mediana.

O coeficiente Alpha de Cronbach calculado para cada um dos fatores foi bastante

próximo aos do instrumento, reforçando a confiabilidade da medida e a validade dos

construtos que medem a empatia.

68

ESTATÍSTICA

AMOSTRA TOTAL TP FI AL SA

N 75 75 75 75 Média 43,4 32,9 32,4 37,9 Erro-padrão 0,7 0,7 0,7 0,5 Desvio-padrão 6,4 5,7 5,9 4,2 Mínimo 25,0 20,0 18,0 25,0 Máximo 60,0 50,0 45,0 45,0 Percentil 25 39,0 30,0 27,0 36,0 Percentil 50 (Mediana) 44,0 33,0 33,0 38,0 Percentil 75 48,0 36,0 37,0 41,0 Alpha de Cronbach 0,85 0,76 0,78 0,71

Quadro 10. Estatísticas descritivas para a amostra total TP – Tomada de Perspectiva; FI – Flexibilidade Interpessoal; AL – Altruísmo; SA – Sensibilidade Afetiva

6.3 Avaliação da empatia segundo o nível de atenção à saúde.

Considerando os diversos contextos de atuação, no fator Tomada de Perspectiva os

médicos de ambulatórios da Atenção Primária (CMS) obtiveram média de 41,7 pontos

(DP=8,4 e Me=43,5); os do PSF, 48,3 pontos (DP=5,1; Me=49); os de ambulatórios de

atenção secundária, 40,3 pontos (DP=6,4; Me=39) e, finalmente, os da atenção terciária, 43,6

pontos (DP=5,2; Me=44). Na comparação das médias dos grupos, segundo o teste ANOVA

(Anexo C), a diferença mostrou-se significativa (p-valor=0,014), sendo o grupo dos médicos

do PSF o que apresentou a maior média e o grupo da atenção secundária o que ficou com o

menor valor.

ESTATÍSTICA

ÁREA DE ATUAÇÃO Atenção Básica Atenção

Secundária Atenção

Terciária CMS PSF N 14 11 12 38 Média* 41,7 48,3 40,3 43,6 Erro-padrão 2,2 1,5 1,8 0,8 Desvio-padrão 8,4 5,1 6,4 5,2 Mínimo 25,0 39,0 31,0 32,0 Máximo 55,0 56,0 52,0 60,0 Percentil 25 37,0 45,0 36,0 40,0 Percentil 50 (Mediana) 43,5 49,0 39,0 44,0 Percentil 75 47,0 52,0 44,5 47,0

Quadro 11. Resultados para o fator Tomada de Perspectiva * p-valor < 0,05

69

No fator Flexibilidade Interpessoal, não houve diferença significativa entre os grupos

dos diversos níveis de atenção à saúde. As médias apresentadas neste fator foram: CMS, 31,5;

PSF, 31,4; Atenção Secundária, 31,8 e Atenção Terciária, 34,2, correspondendo aos níveis

medianos da população referência para os dados normativos do I.E. (Quadro 12)

ESTATÍSTICA

ÁREA DE ATUAÇÃO Atenção Básica Atenção

Secundária Atenção

Terciária CMS PSF N 14 11 12 38 Média 31,5 31,4 31,8 34,2 Erro-padrão 1,4 1,4 1,5 1,0 Desvio-padrão 5,2 4,7 5,3 6,0 Mínimo 22,0 23,0 21,0 20,0 Máximo 42,0 36,0 39,0 50,0 Percentil 25 28,0 29,0 30,5 31,0 Percentil 50 (Mediana) 32,5 33,0 33,0 34,0 Percentil 75 34,0 35,0 34,5 38,0 Quadro 12. Resultados para o fator Flexibilidade Interpessoal

Os resultados ligados ao fator Altruísmo apontaram uma tendência à diferença entre os

grupos (p-valor=0,88), tendo o grupo da Atenção Terciária obtido a maior média (X̄=33,9) e o

grupo dos CMS a menor (X̄=29,9). Ainda que as diferenças não tenham sido significativas

entre si, o resultado dos médicos em Altruísmo foi mais elevado que o da média da população

medida pelo I.E. (Quadro 13)

ESTATÍSTICA

ÁREA DE ATUAÇÃO Atenção Básica Atenção

Secundária Atenção

Terciária CMS PSF N 14 11 12 38 Média* 29,9 32,3 30,8 33,9 Erro-padrão 1,4 1,4 1,8 1,0 Desvio-padrão 5,4 4,5 6,1 6,0 Mínimo 22,0 25,0 18,0 20,0 Máximo 39,0 39,0 39,0 45,0 Percentil 25 25,0 27,0 27,0 29,0 Percentil 50 (Mediana) 27,5 33,0 32,5 35,0 Percentil 75 35,0 37,0 35,5 38,0

Quadro 13. Resultados para o fator Altruísmo * p-valor < 0,10, se Atenção Básica for considerada em conjunto.

Finalmente, no último fator analisado pelo I.E. – Sensibilidade Afetiva – os grupos

também não pontuaram diferenças significativas entre si. As médias foram: CMS, 37,4; PSF,

70

39,3; Atenção Secundária, 37,3 e Atenção Terciária, 38. A média deste fator na população

avaliada pelo I.E. é 43,9, o que mostra níveis de sensibilidade afetiva menores nos médicos

em comparação com a amostra total na qual foram baseados os dados normativos do

instrumento.

ESTATÍSTICA

ÁREA DE ATUAÇÃO Atenção Básica Atenção

Secundária Atenção

Terciária CMS PSF N 14 11 12 38 Média 37,4 39,3 37,3 38,0 Erro-padrão 1,4 1,2 1,4 0,6 Desvio-padrão 5,4 4,1 4,9 3,4 Mínimo 29,0 34,0 25,0 30,0 Máximo 45,0 45,0 44,0 45,0 Percentil 25 33,0 34,0 36,0 36,0 Percentil 50 (Mediana) 37,5 40,0 36,5 38,0 Percentil 75 42,0 43,0 40,5 40,0 Quadro 14. Resultados para o fator Sensibilidade Afetiva

Em resumo, o resultado da avaliação da empatia nos médicos segundo o nível de

atenção à saúde correspondeu aos dados apresentados no quadro seguinte, onde é possível

visualizar também a pontuação correspondente aos dados normativos do Inventário de

Empatia.

FATORES DO INVENTÁRIO DE EMPATIA

NÍVEL DE ATENÇÃO À SAÚDE Dados

Normativos I.E.

Atenção Primária Atenção

Secundária Atenção

Terciária CMS PSF

TP 41,7 48,3 40,3 43,6 40,92 FI 31,5 31,4 31,8 34,2 31,08 AL 29,9 32,3 30,8 33,9 24,46 SA 37,4 39,3 37,3 38,0 43,92

Quadro 15. Empatia segundo o nível de atenção à saúde

71

6.4 Avaliação da empatia segundo as características sócio-demográficas

6.4.1 Gênero

Não foram encontradas diferenças significativas nas médias de empatia entre os

gêneros. Os resultados dos médicos do sexo masculino e do sexo feminino estão apresentados

na Tabela 1.

Tabela 1. Avaliação da empatia segundo o gênero

SEXO FATORES DA EMPATIA

TP FI AL SA

Masculino 43,7 31,0 31,4 37,5

Feminino 43,2 33,9 33,0 38,2

6.4.2 Especialidade Médica

Os resultados da avaliação da empatia segundo a especialidade médica não puderam

ser analisados estatisticamente por conta da amostra insuficiente, mas estão apresentados na

tabela a seguir, sugerindo possibilidades de estudos futuros que priorizem a diferenciação dos

médicos por especialidade e não somente por área de atuação.

Tabela 2. Especialidade médica e fatores da empatia.

ESPECIALIDADE

MÉDICA FATORES DA EMPATIA

TP FI AL SA

Medicina de Família 48,7 32,3 34,3 40,7

Clínica Médica 43,9 32,5 33,1 37,9

Pediatria 42,4 31,8 30,7 38,2

Dermatologia 45,0 38,0 32,5 37,8

Ginecologia 42,3 32,3 27,8 31,5

Medicina alternativa

(Homeopatia/Acupuntura) 38,0 31,0 31,3 37,3

Outras 43,7 33,8 33,2 39,0

72

Capítulo 7

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo descrever e caracterizar a empatia em médicos em

diferentes condições de trabalho e assistência em saúde e contribuir com informações sobre a

importância da empatia e de seus componentes específicos no repertório de habilidades de

comunicação do profissional de medicina. O número de participantes desta pesquisa não

permite, no entanto, que as reflexões aqui desenvolvidas sejam generalizáveis a toda a

categoria médica e a todas as regiões do país. Desse modo, os resultados deste estudo indicam

possibilidades de compreensão a respeito do tema empatia na prática médica e sugerem

referências para a realização de novos trabalhos na área.

Dentre as primeiras considerações que podem ser feitas sobre a habilidade empática

no grupo estudado, uma delas é que os médicos apresentaram escores compatíveis com as

médias referidas nos dados normativos do Inventário de Empatia. Especialmente no que

representa os componentes cognitivos de Tomada de Perspectiva e de Flexibilidade

Interpessoal, os médicos da amostra demonstraram uma capacidade mediana de enxergar o

mundo pelos olhos do outro, colocando-se em seu lugar, percebendo e compreendendo seu

modo de pensar e sentir e de ser flexível, aceitando sem julgar crenças e valores diferentes dos

seus próprios.

Já no componente afetivo da empatia, pode-se perceber que no fator Altruísmo o

grupo total de médicos apresentou um escore médio bastante acima da média da população

sugerindo que existe uma capacidade mais pronunciada neste grupo de suspender

temporariamente suas próprias necessidades em função de atender as demandas alheias. Se for

considerado que esses profissionais estão atuando no contexto da saúde pública, reconhecido

historicamente pela escassez de recursos materiais e humanos, parece que esta capacidade

altruística se exemplifica na continuidade da assistência aos pacientes mesmo diante das

dificuldades que se impõe aos médicos, como as condições precárias de trabalho, baixos

salários, demanda crescente de pacientes, entre outros.

Por fim no fator Sensibilidade Afetiva o que os resultados mostraram é que, se

considerada a média referida da população pelo I.E., os médicos tiveram um desempenho

inferior neste item. Talvez este seja um dos componentes da empatia que gere mais

controvérsias entre as correntes humanizadoras da prática médica e as escolas de formação

médica, que enfatizam a dessensibilização do médico, para que ele possa tratar sem se

73

envolver emocionalmente. O conceito de competência e profissionalismo em medicina ainda

permanece impregnado da idéia de que sensibilizar-se diante da dor e do sofrimento alheio

pode ser prejudicial ao profissional, como se ao ter acesso ao conhecimento do outro o

médico pudesse perder sua capacidade de autoconhecimento e autocontrole, confirmando o

que foi dito anteriormente por Spiro et al. (1993), More e Milligan (1994) e Maristany (2008).

O que esses resultados sobre a empatia em seus componentes cognitivos e afetivos

informam é que, com exceção do fator Altruísmo, os médicos não demonstraram níveis muito

superiores de empatia em relação à população avaliada pelo I.E. Com base na literatura que

aborda a relevância das habilidades interpessoais para o bom exercício da medicina (Roter &

Hall, 2006; De Marco, 2003; Desmond & Copeland, 2000), o que isto pode sugerir é que a

formação e a prática médica não produzem um diferencial significativo na capacidade

empática dos profissionais, o que poderia ser esperado diante das exigências da tarefa

assistencial e da função que a empatia apresenta no estabelecimento de relações terapêuticas

eficazes e de vínculos mais satisfatórios (Bohart & Greenberg, 1997; Desmond & Copeland,

2000; Falcone, 1998, 2000; Spiro et al., 1993). Uma das justificativas para tal fato é o

desconhecimento sobre as características e formas de desenvolvimento e treinamento das

habilidades interpessoais em geral e da empatia em particular.

As diretrizes curriculares propostas para os cursos de medicina tanto no Brasil quanto

no exterior deixam claro que é esperado do aluno ao final de sua graduação, entre outras

competências, que se comunique adequadamente com os colegas de trabalho, os pacientes e

seus familiares (ABEM, 2000). No entanto, as orientações sobre o que constitui uma

comunicação adequada nem sempre têm sido colocadas de forma objetiva e operacional, o

que acaba reforçando a pouca importância que este tema tem no meio médico.

Considerando os diferentes níveis de atenção à saúde focalizados nesta pesquisa, ainda

que os resultados não sejam conclusivos e nem generalizáveis, os dados sugerem que as

condições de trabalho do médico influenciam em maior ou menor grau a capacidade de

comunicar-se de modo empático.

A habilidade de Tomada de Perspectiva levantada nos diferentes grupos da Atenção

Básica, Atenção Secundária e Atenção Terciária mostrou-se significativamente diferente entre

os grupos. Os médicos do PSF destacaram-se como o grupo de melhor desempenho neste

fator e algumas considerações podem ser feitas diante desta constatação. A princípio, as

competências exigidas do médico de família diferem em grande parte da postura tradicional

médica de receber o paciente em um consultório, descontextualizado de suas condições de

vida. Dentre as tarefas atribuídas ao médico do PSF está a de ir até a comunidade com o

74

objetivo de interagir com a população, conhecendo suas características e necessidades,

visando à promoção, prevenção e recuperação da saúde (Branco & Nakatani, 2003). Este

novo modelo de atenção à saúde apresenta ao médico um sujeito inserido em uma rotina,

acompanhado de seus familiares, o que provavelmente favorece a tomada de perspectiva dos

médicos por conta da proximidade com a realidade do paciente.

Segundo Tavares e Takeda (2004), dentre as habilidades fundamentais que distinguem

um médico de família estão a capacidade de estabelecer um vínculo com o paciente, sua

família e sua comunidade, onde a comunicação desempenha um papel central. Para

compreender e diferenciar quando um sintoma exige ou não intervenção médica, o

profissional precisa conhecer a fundo os hábitos de vida, condições de moradia e subsistência,

as relações que estabelece com familiares, amigos e vizinhos e mesmo suas crenças e valores

de vida. Como o ensino de habilidades interpessoais e da relação médico-paciente nas

faculdades de medicina já era deficitário para o atendimento individual, agora ele

definitivamente se mostra insuficiente e inadequado para a prática da medicina de família

(Branco & Nakatani, 2003). Deste modo, programas de capacitação, formação e educação

permanente em Saúde da Família e Comunitária são oferecidos às equipes do PSF.

Uma vez que comunicar-se com o paciente isoladamente já poderia representar

dificuldades para o médico, certamente relacionar-se com uma família potencializa os

desafios de lidar com uma rede complexa de relações interpessoais. Uma situação que pode

exemplificar esta complexidade é a da violência familiar. Além de ter que atender ao pedido

de auxílio médico para o tratamento das lesões decorrentes de agressão física, é esperado do

profissional que ele compreenda a situação tanto da vítima quanto do agressor para que sua

ação seja resolutiva. Em outras palavras, se o problema da agressão estiver ligado ao consumo

de álcool por parte do agressor, por exemplo, será fundamental uma intervenção no sentido de

ajudá-lo com o comportamento aditivo. Compreender o contexto é uma habilidade do “fazer”

médico que difere em boa medida do “saber” médico sobre as doenças e exige do profissional

tanto competências técnicas quanto emocionais.

Em contraste com o grupo do PSF, os profissionais que atuam nos ambulatórios e

unidades hospitalares do nível de Atenção Secundária obtiveram a média mais baixa para o

fator Tomada de Perspectiva. Dentre as relações entre tal desempenho e as condições de

trabalho encontradas neste setor, é possível dizer, a partir de observações livres e relatos

informais coletados pela pesquisadora ao longo do estudo, que as condições de trabalho deste

grupo são as menos favorecedoras da expressão da empatia. Ambas as unidades de atenção

secundária selecionadas para o estudo enfrentavam dificuldades de ordem político-

75

administrativa, como mudanças na gestão e desentendimentos entre servidores de autarquias

diferentes (municipal e federal), o que parecia se refletir no comportamento de seus

profissionais. Uma delas, cuja história guardava episódios de pioneirismo e referência em

termos de assistência médica, estava lidando com a falta de investimento em insumos,

recursos humanos e tecnológicos, além da exposição à violência por parte de alguns pacientes

sob a qual estavam trabalhando os médicos. Em condições como essas, onde o profissional

precisa se proteger, lidando com o medo, a frustração e a raiva, pode-se supor que a expressão

das habilidades de empatia fiquem de fato dificultadas ou mesmo tornem-se inviáveis.

Nichols (1995) enfatiza que os canais de escuta empática ficam interrompidos quando

a pessoa que ouve está sobrecarregada de problemas, preocupada em controlar, instruir ou

mudar a outra pessoa ou ainda interpretando a fala da outra pessoa como ameaçadora ou

aviltante, o que parece representar a realidade experimentada pelos médicos nas condições

descritas acima. Por outro lado, é importante sinalizar também o quanto a habilidade empática

desenvolvida no profissional é capaz de ter um efeito moderador do stress, especialmente no

que se refere à capacidade de tomar a perspectiva do outro em situações de conflito,

compreendendo-o de modo a reduzir a tensão interpessoal e restabelecer os canais de

comunicação. Além disso, um outro efeito da empatia enquanto moderadora do desgaste

emocional do médico está no sentimento de satisfação que a pessoa que empatiza tem ao

perceber que sua forma de se comunicar foi bem-sucedida.

Ainda no que tange à falta de recursos e de segurança, um dos fatores que pode fazer

diferença para os médicos que atuam em condições adversas é a qualidade do apoio social

disponível entre os membros de um mesmo grupo, fator que tende a reduzir o stress e que

inclui a qualidade da escuta entre os pares profissionais. A falta de comunicação e o

isolamento entre os próprios médicos pode ser um fator que contribua para sentimentos de

inadequação e desvalorização, enquanto que a escuta empática entre os profissionais aumenta

o senso de conexão e de significância, protegendo o indivíduo da solidão e do sofrimento

psíquico (Nichols, 1995). Por exemplo, os médicos do PSF e os que atuam no nível Terciário

em hospitais universitários normalmente exercem suas funções em equipes, ao contrário dos

médicos de ambulatórios da rede básica e secundária que atuam de modo mais individual e

contam, a princípio, com menos apoio coletivo durante o exercício da assistência ao paciente.

Para os outros fatores da empatia medidos pelo I.E. não foram encontradas diferenças

significativas entre os grupos dos diversos níveis de atenção. No aspecto Altruísmo,

entretanto, a diferença ficou no limiar de significância, tendo sido o grupo da Atenção

Terciária o que obteve a maior média no fator. Se a amostra nos três níveis tivesse sido maior

76

talvez essa diferença fosse menos discreta e mais considerações poderiam ser feitas sobre este

aspecto.

Quanto ao método utilizado neste estudo, o Inventário de Empatia mostrou ser um

instrumento interessante para avaliar os diferentes fatores da empatia em médicos,

especialmente a capacidade de tomar a perspectiva do outro e de agir de modo altruísta. Seria

importante analisar futuramente o quanto esta medida de auto-relato é condizente com a

avaliação feita pelo paciente sobre o comportamento do médico, para que dados mais

fidedignos pudessem ser levantados.

Ainda como indicação de estudos na área ficam as sugestões de avaliar amostras

maiores e, portanto, mais significativas estatisticamente e que ampliem também a abrangência

geográfica. A realização de um estudo longitudinal que avaliasse os níveis de empatia ao

início do curso de medicina e ao final também poderia fornecer dados enriquecedores sobre

como o ensino pode afetar a capacidade empática de alunos de medicina.

Propõe-se ainda que novas pesquisas atentem para a diversidade e a importância de

considerar a questão da relação médico-paciente o mais amplamente possível, não

alimentando visões dicotômicas entre a tecnologia mecânica e a tecnologia humana neste

campo. Essa tarefa certamente não é simples. Ao defender e justificar a importância do ensino

de habilidades sociais que independam da formação pessoal do profissional de saúde, é

preciso atentar para o fato de que não há uma necessidade de se negar uma habilidade –

técnica – em função de outra – humana.

77

Capítulo 8

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De todas as justificativas encontradas para o não desenvolvimento das habilidades de

empatia na medicina, algumas foram indicadas neste estudo: as características dos tempos

atuais como a pressa, o aparato tecnológico exponencial e a falta de reconhecimento

acadêmico-curricular para as habilidades interpessoais, só para citar alguns exemplos.

Entretanto, uma das que talvez mais influencie tal negligência seja o desconhecimento do que

seja a habilidade da empatia e de como ela pode ser desenvolvida de modo estruturado,

consistente e coerente com as necessidades técnicas e profissionais da medicina.

Em suma, este estudo verificou que a empatia identificada na amostra de médicos

estudada não se diferenciou acentuadamente da média da população de adultos referida nos

dados normativos do Inventário de Empatia. Considerando que esta habilidade é apontada na

literatura como fundamental para o exercício humanizado e eficaz da medicina, poder-se-ia

supor que os médicos teriam uma capacidade mais acentuada de se comportar empaticamente,

o que não foi confirmado pelos resultados desta pesquisa. No entanto, a partir da constatação

de que os médicos do Programa Saúde da Família tiveram um desempenho significativamente

superior ao dos médicos de outros níveis de atenção à saúde no fator Tomada de Perspectiva,

é possível supor que alguns fatores característicos deste grupo como educação continuada –

inclusive em saúde mental – e aproximação da realidade de vida dos pacientes possam

contribuir para um aumento da capacidade do médico de se comunicar de modo empático.

A contribuição que este estudo traz para a área das habilidades interpessoais e de

comunicação em medicina é que tanto a formação médica quanto as condições de trabalho

nos diversos contextos de atenção à saúde podem ser planejados de modo a favorecer a

empatia em médicos, promovendo relações mais satisfatórias e possibilitando um exercício da

medicina mais adequado às necessidades humanas na atualidade.

78

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83

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pesquisa: Avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de atenção à saúde. Coordenadoras: Cristiane de Figueiredo Araújo e Eliane Mary de Oliveira Falcone (Programa de Pós-graduação em Psicologia Social do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro). Prezado participante, Este estudo tem como objetivo avaliar as habilidades interpessoais do médico que se refletem em seu exercício profissional. Ao participar do mesmo, você estará contribuindo para uma melhor compreensão dos fatores que determinam o estabelecimento de relações mais satisfatórias entre médicos e pacientes, que podem levar a melhora da qualidade do atendimento, dos resultados do tratamento, da prevenção de problemas de saúde e da redução dos níveis de estresse profissional. Se concordar em participar, você irá preencher um inventário onde constam diversas situações interpessoais, não necessariamente relacionadas ao contexto profissional. Esse preenchimento levará poucos minutos. Todas as informações serão absolutamente confidenciais, sendo utilizadas, anonimamente, apenas pelas pesquisadoras para a finalidade deste estudo. Os dados obtidos serão para uso exclusivo desta pesquisa e somente os resultados gerais poderão ser publicados em periódicos científicos, apresentados e discutidos em eventos científicos. A participação neste estudo não implica em riscos ou desconforto de nenhuma ordem. Você não terá despesas como também nenhum ganho direto, financeiro ou de outra ordem, por participar desta pesquisa. Você poderá também desistir de sua participação a qualquer momento do trabalho, bastando para isso entrar em contato com as pesquisadoras. Para maiores esclarecimentos, você poderá entrar em contato com as pesquisadoras: Eliane Falcone e Cristiane Figueiredo através do e-mail crisfig@oi.com.br ou pelos telefones 2178-2067 e 8858-0507 ou ainda na secretaria do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social: Rua São Francisco Xavier, 524, 10º andar, sala 10019, bloco F, Maracanã, Rio de Janeiro, RJ. Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com opesquisador responsável, comunique o fato à Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ: Rua São Francisco Xavier, 524, 3º andar, sala 3020, bloco E, Maracanã, Rio de Janeiro, RJ, e-mail: etica@uerj.br – Tel.: 2569-3490. Tendo sido apresentadas as informações acima, eu, de forma livre e esclarecida, concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo.

_________________________________________ Local e Data

_________________________________________

Assinatura do Participante

_________________________________________ Assinatura da Pesquisadora

Elaborado em 30/06/2007.

84

APÊNDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisa: Avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de atenção à saúde. Coordenadoras: Cristiane de Figueiredo Araújo e Eliane Mary de Oliveira Falcone (Programa de Pós-graduação em Psicologia Social do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro). Prezado participante, Este estudo tem como objetivo avaliar as habilidades interpessoais do médico que se refletem em seu exercício profissional. Ao participar do mesmo, você estará contribuindo para uma melhor compreensão dos fatores que determinam o estabelecimento de relações mais satisfatórias entre médicos e pacientes, que podem levar a melhora da qualidade do atendimento, dos resultados do tratamento, da prevenção de problemas de saúde e da redução dos níveis de estresse profissional. Se concordar em participar, você irá preencher um inventário onde constam diversas situações interpessoais, não necessariamente relacionadas ao contexto profissional. Esse preenchimento levará poucos minutos. Todas as informações serão absolutamente confidenciais, sendo utilizadas, anonimamente, apenas pelas pesquisadoras para a finalidade deste estudo. Os dados obtidos serão para uso exclusivo desta pesquisa e somente os resultados gerais poderão ser publicados em periódicos científicos, apresentados e discutidos em eventos científicos. A participação neste estudo não implica em riscos ou desconforto de nenhuma ordem. Você não terá despesas como também nenhum ganho direto, financeiro ou de outra ordem, por participar desta pesquisa. Você poderá também desistir de sua participação a qualquer momento do trabalho, bastando para isso entrar em contato com as pesquisadoras. Tendo sido apresentadas as informações acima, eu, de forma livre e esclarecida, concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo.

_________________________________________ Local e Data

_________________________________________ Assinatura do Participante

_________________________________________ Assinatura da Pesquisadora

Para maiores esclarecimentos, você poderá entrar em contato com as pesquisadoras: Cristiane Figueiredo Araújo (tel.: 2178-2067 / 8858-0507) e Eliane Falcone (tel.: 2540-5238 / 9635-7444). Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável ou tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde: Rua Afonso Cavalcanti, 455, sala 701 – Cidade Nova. Tels.: 2503-2024 / 2503-2026. E-mail: cepsms@rio.rj.gov.br.

85

APÊNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisa: Avaliação da empatia em médicos de diferentes níveis de atenção à saúde. Coordenadoras: Cristiane de Figueiredo Araújo e Eliane Mary de Oliveira Falcone (Programa de Pós-graduação em Psicologia Social do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro). Prezado participante, Este estudo tem como objetivo avaliar as habilidades interpessoais do médico que se refletem em seu exercício profissional. Ao participar do mesmo, você estará contribuindo para uma melhor compreensão dos fatores que determinam o estabelecimento de relações mais satisfatórias entre médicos e pacientes, que podem levar a melhora da qualidade do atendimento, dos resultados do tratamento, da prevenção de problemas de saúde e da redução dos níveis de estresse profissional. Se concordar em participar, você irá preencher um inventário onde constam diversas situações interpessoais, não necessariamente relacionadas ao contexto profissional. Esse preenchimento levará poucos minutos. Todas as informações serão absolutamente confidenciais, sendo utilizadas, anonimamente, apenas pelas pesquisadoras para a finalidade deste estudo. Os dados obtidos serão para uso exclusivo desta pesquisa e somente os resultados gerais poderão ser publicados em periódicos científicos, apresentados e discutidos em eventos científicos. A participação neste estudo não implica em riscos ou desconforto de nenhuma ordem. Você não terá despesas como também nenhum ganho direto, financeiro ou de outra ordem, por participar desta pesquisa. Você poderá também desistir de sua participação a qualquer momento do trabalho, bastando para isso entrar em contato com as pesquisadoras. Para maiores esclarecimentos, você poderá entrar em contato com as pesquisadoras: Eliane Falcone e Cristiane Figueiredo Araújo através do e-mail crisfig@oi.com.br ou pelos telefones 2178-2067 e 8858-0507 ou ainda na secretaria do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social: Rua São Francisco Xavier, 524, 10º andar, sala 10019, bloco F, Maracanã, Rio de Janeiro, RJ. Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável ou tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (CEP): Av. Brigadeiro Trompowsky, s/nº, sala 01D-46, 1º andar, Ilha do Fundão. Tel.: 2562-2480. E-mail: ccp@hucff.ufrj.br.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações sobre o estudo acima citado que li ou que foram lidas para mim. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimento a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo.

______________________________ Nome do Participante ______________________________ Data: _____ / _____ / _____ Assinatura do Participante ______________________________ Data: _____ / _____ / _____ Assinatura do Pesquisador

86

APÊNDICE D FICHA DE CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-PROFISSIONAL

Nº. ____________

1) IDADE ______________ 2) SEXO (A) Masc. (B) Fem. 3) UNIVERSIDADE ONDE SE GRADUOU (A) UFRJ (B) UERJ (C) UFF (D) UGF (E) OUTRA _______________________ 4) TEMPO DE FORMAÇÃO ___________________________________________ 5) ESPECIALIDADE MÉDICA (ESPECIALIZAÇÃO E/OU RESIDÊNCIA MÉDICA) (A) MEDICINA DE FAMÍLIA (B) CLÍNICA MÉDICA (C) PEDIATRIA (D) DERMATOLOGIA (E) GINECOLOGIA (F) MEDICINA ALTERNATIVA (HOMEOPATIA, ACUPUNTURA) (G) OUTRAS _______________________ 6) ÁREA DE ATUAÇÃO ATUAL: (A.1) UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (A.2) PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF (B.1) AMBULATÓRIO HOSPITAL GERAL (B.2) AMBULATÓRIO DE POSTO DE ATENDIMENTO MÉDICO (PAM) (C.1) AMBULATÓRIO DE HOSPITAL ESPECIALIZADO (C.2) AMBULATÓRIO DE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO (D.1) OUTRA ______________________________________ 7) VOCÊ TEVE ALGUMA CAPACITAÇÃO ESPECÍFICA EM SAÚDE MENTAL? (A) NÃO (B.1) SIM, ESPECIALIZAÇÃO (B.2) SIM, APERFEIÇOAMENTO E/OU EXTENSÃO (B.3) SIM, SUPERVISÃO EM SERVIÇO

87

ANEXO A I.E. (Falcone & cols.)

Nº ____________

Abaixo você encontrará uma série de afirmações que descrevem reações em diversas situações sociais. Por favor, leia cada uma delas e responda com que freqüência essas afirmações se aplicariam a você, marcando o número de acordo com a escala abaixo. Caso nunca tenha passado por alguma dessas situações, tente imaginar como você reagiria ao enfrentá-la. Responda a todas as perguntas.

1 2 3 4 5

Nunca Raramente Regularmente Quase sempre Sempre

1. Quando faço um pedido, procuro me certificar de que este não irá trazer incômodo à outra pessoa.

1 2 3 4 5

2. Eu adiaria a decisão de terminar um relacionamento se percebesse que o meu par está com problemas.

1 2 3 4 5

3. Se estiver com pressa e alguém insistir em continuar conversando comigo, encerro imediatamente o assunto dizendo apenas que tenho que ir.

1 2 3 4 5

4. Quando alguém faz algo que me desagrada, demonstro livremente a minha raiva.

1 2 3 4 5

5. Quando alguém está me confidenciando um problema, exponho minha opinião objetivamente, apontando os seus erros e acertos.

1 2 3 4 5

6. Costumo me colocar no lugar da outra pessoa quando estou sendo criticado, para tentar perceber os sentimentos e razões dela.

1 2 3 4 5

7. Ao ter que fazer um pedido a uma pessoa que está ocupada, declaro o meu reconhecimento do quanto ela está atarefada, antes de fazer o pedido.

1 2 3 4 5

8. Quando recebo uma crítica, costumo me defender imediatamente. 1 2 3 4 5

9. Quando percebo que minha opinião contrasta com a do meu interlocutor, procuro me expor de forma mais incisiva.

1 2 3 4 5

10. Antes de pedir a uma pessoa para mudar um comportamento que me incomoda, procuro me colocar no lugar dela para entender o que a leva a ter tal atitude.

1 2 3 4 5

11. Tenho facilidade de entender o ponto de vista de outra pessoa, mesmo quando ela me critica.

1 2 3 4 5

12. Antes de apontar um comportamento que me incomoda em alguém, procuro demonstrar que considero seus sentimentos e que compreendo suas razões.

1 2 3 4 5

13. Ao fazer um pedido incompatível com os interesses de outra pessoa, procuro ser persuasivo até conseguir o que desejo.

1 2 3 4 5

14. Ao acabar de ouvir um amigo que está com problemas, evito comentar sobre minhas conquistas.

1 2 3 4 5

15. Eu abriria mão de fazer um pedido importante se este causasse incômodo considerável à outra pessoa.

1 2 3 4 5

88

16. Quando pretendo terminar uma relação, procuro por em prática a minha decisão em vez de ficar pensando muito a respeito.

1 2 3 4 5

17. Quando recebo uma crítica, esforço-me para identificar as razões que levaram a outra pessoa a me criticar.

1 2 3 4 5

18. Quando discordo do meu interlocutor, procuro ouvi-lo e, em seguida, demonstro compreender o seu ponto de vista antes de expressar o meu.

1 2 3 4 5

19. Quando alguém expõe uma opinião contrária à minha, sinto-me incomodado e procuro logo demonstrar o meu ponto de vista.

1 2 3 4 5

20. Se alguém me deve algo, cobro-lhe a dívida imediatamente, mesmo que ele possa ter motivos que justifiquem o não pagamento.

1 2 3 4 5

21. Antes de expressar a minha opinião sobre algo com que não concordo, eu procuro compreender o lado de todas as pessoas envolvidas.

1 2 3 4 5

22. É melhor terminar logo uma relação com uma pessoa do que ficar adiando, mesmo que naquele dia ele (a) não esteja bem.

1 2 3 4 5

23. Se eu fizer um pedido e receber uma negativa, procuro entender as razões do outro, mesmo me sentindo frustrado(a).

1 2 3 4 5

24. Quando alguém age comigo de maneira hostil, respondo da mesma forma.

1 2 3 4 5

25. Quando recebo uma crítica procuro expressar para a outra pessoa a minha compreensão do que ela disse, para me certificar de que a entendi.

1 2 3 4 5

26. Quando alguém me faz um pedido que não posso ou não quero atender, digo “não” sem rodeios.

1 2 3 4 5

27. Evito revelar meus problemas pessoais quando percebo que a outra pessoa não está bem.

1 2 3 4 5

28. Consigo compreender inteiramente os sentimentos e razões de outra pessoa que se comportou comigo de forma hostil ou prejudicial.

1 2 3 4 5

29. Antes de desabafar meus problemas com um amigo procuro me certificar de que ele está receptivo a me ouvir.

1 2 3 4 5

30. Não consigo ficar calado quando ouço alguém falar um absurdo. 1 2 3 4 5

31. Antes de expressar minhas opiniões em uma conversa procuro compreender as opiniões da outra pessoa, especialmente quando estas são diferentes das minhas.

1 2 3 4 5

32. Eu sou do tipo que não leva desaforo pra casa. 1 2 3 4 5

33. Costumo me colocar no lugar de uma pessoa que está me revelando um problema para ver como me sentiria e o que pensaria se a situação fosse comigo.

1 2 3 4 5

34. Durante uma conversação procuro demonstrar interesse pela outra pessoa, adotando uma postura atenta.

1 2 3 4 5

35. Quando percebo que alguém se comporta de um modo que me incomoda, expresso imediatamente a minha insatisfação para deixar as coisas bem claras.

1 2 3 4 5

89

36. Antes de encerrar um relacionamento, eu me coloco no lugar da outra pessoa para avaliar como ela irá se sentir.

1 2 3 4 5

37. Ao fazer um pedido conflitante com os interesses de outra pessoa, procuro expressar meu reconhecimento sincero do incômodo que estou lhe causando.

1 2 3 4 5

38. Quando alguém não paga o que me deve, fico muito irritado e não hesito em cobrar a dívida.

1 2 3 4 5

39. Deixo de revelar uma experiência de sucesso se percebo que a outra pessoa está triste ou com problemas.

1 2 3 4 5

40. Se decidir recusar um pedido, vou direto ao ponto. 1 2 3 4 5

90

ANEXO B

INVENTÁRIO DE EMPATIA (IE)

DADOS NORMATIVOS PRELIMINARES

AMOSTRA TOTAL (N= 713) Estudantes universitários de ambos os sexos

Idades: 17 a 62 anos (Média = 23,09; DP: 5,70) ESTATÍSTICAS

ESCORES DAS SUBESCALAS Tomada de perspectiva (12 itens)

Flexibilidade X Rigidez

(10 itens)

Altruísmo X Egoísmo (9 itens)

Sensibilidade afetiva

(9 itens) Média 40,92 31,08 22,46 43,92

Desvio Padrão 7,36 6,40 5,95 4,84 5 12-29 10-21 9-13 9-27

P 10 30-32 22 14-15 28-29 E 20 33-35 23-26 16-17 30-31 R 30 36-37 27 18-19 32 C 40 38-39 28-30 20-21 33-34 E 50 40-41 31 22 35 N 60 42-43 32-33 23 36 T 70 44-45 34 24-25 37 I 80 46-47 35-36 26-27 38-39 S 90 48-50 37-39 28-30 40-41 99 51-60 40-50 31-45 42-45

AMOSTRA MASCULINA (N = 286)

Idades: 17 a 62 anos (Média = 24,09; DP: 6,56)

ESTATÍSTICAS

ESCORES DAS SUBESCALAS Tomada de perspectiva (12 itens)

Flexibilidade X Rigidez

(10 itens)

Altruísmo X Egoísmo (9 itens)

Sensibilidade afetiva

(9 itens) Média 40,45 31,10 23,64 34,19

Desvio Padrão 7,95 6,62 6,45 5,06 5 12-27 10-20 9-13 9-26

P 10 28-31 21-22 14-16 27-28 E 20 32-34 23-25 17-18 29-30 R 30 35-36 26-27 19-20 31-32 C 40 37-38 28-30 21 33 E 50 39-40 31 22-23 34 N 60 41-43 32-33 24-25 35-36 T 70 44-45 34-35 26 37 I 80 46-47 36-37 27-29 38-39 S 90 48-51 38-40 30-32 40

91

99 52-60 41-45 33-45 41-45

AMOSTRA FEMININA (N = 426)

Idades: 17 a 51 anos (Média = 22,41; DP: 4,95)

ESTATÍSTICAS

ESCORES DAS SUBESCALAS Tomada de perspectiva (12 itens)

Flexibilidade X Rigidez

(10 itens)

Altruísmo X Egoísmo (9 itens)

Sensibilidade afetiva

(9 itens) Média 41,21 31,06 21,65 35,40

Desvio Padrão 6,92 6,26 5,46 4,64 5 12-29 10-21 9-13 9-27

P 10 30-32 22 14-15 28-29 E 20 33-35 23-26 16-17 30-31 R 30 36-37 27-28 18-19 32-33 C 40 38-40 29 20 34 E 50 41-42 30-31 21-22 35 N 60 43 32-33 23 36 T 70 44-45 34 24 37-38 I 80 46-47 35-36 25-26 39 S 90 48-50 37-39 27-29 40-42 99 51-60 40-50 30-45 43-45

92

ANEXO C

Tabela ANOVA para os Fatores da Empatia na amostra estudada

Tomada de Perspectiva

Flexibilidade Interpessoal

Altruísmo

Sensibilidade Afetiva

Sum of Squares

df Mean Square F P-valor

Between Groups 421,2345477 3 140,4115159 3,812973 0,014 Within Groups 2614,552119 71 36,82467773

Total 3035,786667 74

Sum of Squares

df Mean Square F P-valor

Between Groups 137,1827911 3 45,72759702 1,451239 0,235 Within Groups 2237,163876 71 31,50935036

Total 2374,346667 74

Sum of Squares

df Mean Square F P-valor

Between Groups 166,1410526 2 83,07052632 2,519191 0,088 Within Groups 2374,205614 72 32,97507797

Total 2540,346667 74

Sum of Squares

df Mean Square F P-valor

Between Groups 28,75021189 3 9,583403964 0,543886 0,654 Within Groups 1251,036455 71 17,62023176

Total 1279,786667 74

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