avalia§ao da dor

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Avaliaçao Da Dor

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  • AVALIAO DA DOR

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    * Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia,Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM

    ** Neurocirurgio do Setor de Dor - UNIFESP-EPM*** Mdica Fisiatra do Setor de Dor- UNIFESP-EPM

    **** Mdico Anestesiologista, preceptor de Centro Alfa- UNIFESP- EPM***** Profa Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da

    UNIFESP-EPM

    AVALIAO DA DOR

    Rioko Kimiko Sakata *Marcelo KenIti Hisatugo **

    Solange Sunire Aoki ***Roberto Vlainich ****

    Adriana Machado Issy *****

    Introduo

    A dor uma experincia multidimensional pessoal, e engloba muitoscomponentes sensoriais e afetivos. Envolve sofrimento e alteraescomportamentais, sendo influenciada por inmeros fatores. Dessa forma,torna-se difcil a avaliao das sndromes dolorosas.

    A avaliao visa detectar a presena de dor, estimar o impacto sobre oindivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Para que a teraputica sejaadequada, o diagnstico deve ser correto.

    Captulo 3Captulo 3

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    DOR

    importante que o paciente seja informado sobre as etapas daavaliao e dos tratamentos, pois sua colaborao fundamental.

    A avaliao da dor deve incluir: histria detalhada, exame fsico geral,exames laboratoriais adequados, exames radiolgicos apropriados e diag-nstico diferencial.

    Os dados devem ser coletados para a obteno dos diagnsticos: re-gional, anatmico, etiolgico, patolgico e funcional.

    Histria

    A histria a parte mais importante, pois prov informaes sobre ospossveis mecanismos da sndrome e tambm sobre o estado emocional epsicolgico do paciente1. J durante a anamnese possvel observar o aspec-to, o comportamento doloroso e a reao emocional do paciente.

    Durante a entrevista, devemos utilizar uma linguagem compreensvelpara o nvel intelectual do doente.

    O passo inicial da histria deixar o doente fazer um relato sobre ador, pois importante a ateno do mdico queixa de seu paciente. Omdico deve incluir o relevante e excluir o irrelevante.

    Na anamnese, o mdico tem a oportunidade de estudar o pacientecomo um todo.

    Devem ser obtidas informaes sobre: distribuio somtica do sin-toma, como e quando inicia, evoluo, problemas de sade prvios, doenasde infncia, hospitalizao, tratamentos anteriores, tratamento atual, histriafamiliar, uso de droga e histria ocupacional.

    Histria da dor

    Devem ser obtidas informaes sobre:

    Incio: insidioso ou sbito, aumento rpido ou gradual da intensidadeda dor;

    Local: expanso com o tempo e o dermtomo; Irradiao: radicular e da rea referida; Periodicidade: diria, mensal, anual, etc; Tipo de dor: queimao, choque, pontada, etc;

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    Durao da dor: segundos, horas, dias, constante, com variao deintensidade;

    Fatores desencadeantes ou que aumentam a dor: - direto (mecnico,postura, atividade); - indireto (estresse, alterao emocional); - bio-qumica (ciclo menstrual, dieta, glicose, eletrlito); e - ambiente (tem-peratura, altitude);

    Fatores de melhora: calor, frio, repouso, exerccio e medicamento; Intensidade e Alteraes associadas: diminuio de movimento, paresia, hipoestesia,

    edema, alterao da temperatura e da cor e atrofia muscular.

    Caractersticas da dor

    A dor somtica superficial localizada com maior exatido, enquantoaquela proveniente de tecidos somticos profundos ou viscerais pode serreferida a distncia .

    A dor visceral geralmente apresenta localizao vaga e geralmente estacompanhada de muitas alteraes como: nusea, vmito, sudorese, taquicardiaou bradicardia, hipertenso ou hipotenso arterial, palidez e tontura.

    A dor com distribuio segmentar pode ser originada da disfunodo sistema nervoso e classificada como localizada, projetada (transmitida outransferida) ou referida, e apresentar sinais de alterao do sistema nervososimptico.

    A dor referida localizada distante do local de leso e origina deestrutura visceral ou somtica profunda. A dor referida tem localizao de-pendente da inervao, ou seja, o local da leso e o local da dor referidaconvergem para a mesma regio da medula espinhal. Cada vscera tem umaou mais reas somticas de referncia, de maneira que, atravs da localizaoda dor somtica, possvel localizar a leso.

    A localizao e a distribuio da dor causada por distrbios psicolgicosou psquicos, em geral, no tm uma correlao com padro neuroanatmico.

    A qualidade da dor muito importante para se distinguir a causa en-volvida e tambm para diferenciar se superficial ou profunda. A dor super-ficial geralmente aguda; enquanto a dor decorrente de leso de estruturanervosa tem caractersticas prprias (queimor, choque, pontada, e ardncia).Alm disso, est acompanhada de alteraes sensoriais e motoras.

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    DOR

    A intensidade da dor outra caracterstica muito importante quepode ser avaliada de diversas formas.

    A durao da dor e suas caractersticas temporais podem sugerir osmecanismos envolvidos na dor e auxiliarem no diagnstico da causa. O pa-ciente dever ser inquirido, se a dor contnua, intermitente, pulstil ou seapresenta perodos de piora e melhora. O tempo entre as crises de dor podeajudar no diagnstico.

    Antecedentes Pessoais

    Devem ser obtidas informaes sobre doenas, cirurgias, trauma, alergiae efeitos colaterais medicamentosos. Uma doena pode ser a causa da doratual. Os medicamentos empregados para tratar uma doena tambm po-dem ter associao com uma sndrome dolorosa. Os procedimentos cirrgi-cos, assim como o trauma, podem ser responsveis pelo surgimento de algu-mas sndromes dolorosas.

    Afastamento das atividades no trabalho ou de incapacidade funcionaltambm deve ser anotado. Verificar tambm a situao econmica-social, aqualidade de vida, uso de lcool e outras drogas, e se h ganho secundriocom a doena.

    Antecedentes Familiares

    Existem doenas genticas ou familiares que causam dor e devem serinvestigadas na histria.

    Tratamentos Anteriores

    importante saber os tratamentos realizados e os resultados, assimcomo os efeitos colaterais e complicaes. O tempo em que cada frmacofoi administrado, a dose e o intervalo tambm so importantes. Os frmacosdevem ser usados de maneira correta e muitas vezes h necessidade de asso-ciar medicamentos ou tcnicas para analgesia eficaz.

    O tratamento atual tambm deve ser includo e anotado com detalhes.As medicaes em uso e a regularidade com a qual o paciente as utiliza soimportantes para avaliar a eficcia teraputica. Pode haver interao entremedicamentos utilizados para tratamento de outras doenas e tambm para

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    o alvio da dor. Alm disso, h medicamentos contra-indicados em pacientesportadores de algumas doenas.

    Exame Fsico

    Quanto ao exame fsico geral, devemos dar ateno especial aos nveisde presso arterial sistmica, freqncia cardaca e respiratria, ausculta crdio-respiratria, bem como palpao abdominal, na busca de alteraes org-nicas, visto que a prescrio do programa de reabilitao necessita do prvioconhecimento das condies clnicas do paciente, face s complicaes quepodem advir da prtica de determinadas condutas de reabilitao e ao usode frmacos especficos utilizados para o tratamento da dor crnica.

    Como exemplo, podemos citar a contra-indicao para a prescriodo mtodo teraputico de imerso em tanque de Hubbard, para pacientescom insuficincia cardaca congestiva e insuficincia vascular perifrica, faceao risco de hipotenso postural importante, gerada pela vasodilatao perif-rica acentuada e conseqente dificuldade para o retorno venoso. Podemoscitar as contra-indicaes da aplicao de determinadas medicaes, bemcomo meios fsicos e cinesioterapia, para aqueles portadores de hipertensoarterial sistmica, diabetes melitus, hepatopatias, tireoidopatias, sem que te-nhamos parmetros de controle que indiquem nveis de segurana, pelo riscode descompensaes clnicas desastrosas.

    Podemos observar a presena de movimentos involuntrios exarce-bados e tremores de repouso secundrios a leses neurolgicas centrais e quepodem levar a contraturas msculo-esquelticas indesejveis.

    O exame fsico detalhado importante na avaliao do paciente comdor.

    O paciente pode estar usando equipamento para auxlio de deam-bulao, assim como ter dificuldade para deambulao ou mesmo estar emcadeira de rodas ou maca.

    A inspeo do local da dor pode revelar dados importantes, princi-palmente quando relacionados com a histria. Alterao da cor da pele, de-formidades, crescimento do plo e unha, sudorese, aspecto da pele (esticada,lisa), edema e espasmos musculares so observados.

    A palpao da regio dolorosa traz muitas informaes sobre ascaractersticas da dor. As contraturas musculares so detectadas atravs da

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    DOR

    palpao digital, com a qual podemos encontrar pontos-gatilhos. Durante apalpao, possvel detectar alodnia, hipoestesia, contratura muscular e mas-sas tumorais.

    A percusso e a ausculta podem ser teis para algumas doenas.

    Desenho da dorUma importante fonte de informao para avaliar a dor origina do

    preenchimento do local da dor feito pelo paciente, na representao grficado corpo humano. Ajuda a identificar o local da dor e o tipo. A dor orgnica representada por rea bem definida, enquanto a dor no orgnica difusa,pouco definida.

    Exame Neurolgico

    Alteraes fsicas sutis muitas vezes podem ser detectadas apenas du-rante o exame neurolgico. Este parte fundamental do exame fsico dopaciente com dor e no deve ser limitado apenas regio dolorosa. Quantomais detalhado melhor. Didaticamente podemos dividir o exame neurolgi-co nos seguintes tpicos: estado mental, inspeo (atitude e expresso facial),equilbrio, marcha, motricidade, sensibilidade e nervos cranianos.

    Estado mentalDurante a anamnese, informaes importantes podem ser obtidas,

    observando-se o desenvolvimento da histria e o modo como

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