avaliação clínica de dois métodos minimamente invasivos: químico

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

TTEERREEZZIINNHHAA DDEE JJEESSUUSS EESSTTEEVVEESS BBAARRAATTAA

BBAAUURRUU 22000077

AAvvaalliiaaççããoo ccllíínniiccaa ddee ddooiiss mmééttooddooss

mmiinniimmaammeennttee iinnvvaassiivvooss::

QQuuíímmiiccoo--MMeeccâânniiccoo ee MMeeccâânniiccoo ((AARRTT))

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Odontologia. Área de Concentração: Dentística Orientador: Prof. Dr Jacques Eduardo Nör Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro

TTEERREEZZIINNHHAA DDEE JJEESSUUSS EESSTTEEVVEESS BBAARRAATTAA

BAURU 2007

AAAvvvaaallliiiaaaçççãããooo ccclllííínnniiicccaaa dddeee dddoooiiisss mmmééétttooodddooosss

mmmiiinnniiimmmaaammmeeennnttteee iiinnnvvvaaasssiiivvvooosss:::

QQQuuuííímmmiiicccooo---MMMeeecccââânnniiicccooo eee MMMeeecccââânnniiicccooo (((AAARRRTTT)))

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:

Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: ODON-7032002 Data: 08/07/2002

Barata, Terezinha Jesus Esteves B231a Avaliação clínica de dois métodos minimamente invasivos:

Químico-Mecânico e Mecânico (ART)/ Terezinha Jesus Esteves Barata. -- Bauru, 2007.

171 p: il.; 31 cm.

Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Jacques Eduardo Nör Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro

Obrigada

Pelos meus braços e pernas perfeitos, quando há tantos mutilados.

Pelos meus olhos que tão bem enxergam,

quando há tantos sem luz.

Pela minha voz, quando tantas emudecem. Por poder escolher o que vou comer, quando

tantos morrem de fome.

Pelas minhas mãos que trabalham, quando

tantas mendigam.

É maravilhoso, Senhor e Nossa Senhora, ter um lar para voltar. Há tanta gente que não

tem para onde ir...

É maravilhoso, viver, sonhar, ter amigos... Há

tantos que morrem antes de nascer...Tantos

que se revolvem em pesadelos...Tantos que

não têm com quem contar...Mas, sobretudo,

Senhor,

É maravilhoso ter tão pouco a pedir e tanto para agradecer.

Muito Obrigada por estarem sempre ao

meu lado em todos os momentos de minha

vida !!!!

A vocês que têm me ensinado:

O valor do caráter.

A necessidade da busca.

A riqueza do aprender.

A força da perseverança.

A importância das mudanças.

A necessidade de recomeçar.

A tolerância e a humildade.

A força do amor e a beleza de Deus.

Por vocês e com vocês não venci e sim vencemos.

Não chegamos ao fim, mas ao início de uma longa nova caminhada.

Meus queridos pais, vocês iluminam minha vida, com a

certeza de estarem sempre dentro do meu coração e da minh'alma.

Eu vos amo...

Obrigada!!!!!!!!!!

Há pessoas que

passam por este mundo e delas

pouco se fica conhecendo. Vivem

suas vidas, mas não deixam

rastros. Outros queiram ou não,

conscientes ou inconscientes,

vão deixando as marcas que os

identificam, os traços que perpetuam o seu nome e os tornam

inconfundíveis. Não importa a distância. Não importam as

diferenças. Não importam as circunstâncias, sempre haverá

um ombro para amparar, mãos para ajudar, olhos para

enxergar e chorar de alegria e dor, lábios para expressar o

verdadeiro sorriso do apoio.

Minha eterna gratidão por tudo o que levo dos seus

ensinamentos para a vida profissional e especialmente pessoal....

Meus queridos MESTRES da

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás

graças ao seu incentivo e o impulso científico a partir da

graduação, hoje não estou, mas estamos concluindo mais uma

jornada.

Meus sinceros agradecimentos e meu muito obrigada,

pela amizade incondicional, generosidade, dedicação e, pela

expressiva participação nesta trajetória.

Muito obrigada!

“O importante não é a saída, mas sim a travessia. Quem passa

por nós nunca vai só, nunca nos deixa só; deixa sempre um pouco

de si, leva sempre um pouco de nós”. Nathalie Rogers

Juntos formamos uma equipe e, assim, chegamos até aqui. Sem cada um

de vocês minha travessia não teria sido possível. Muito obrigada!!!!!!!

Ana Luisa Falavinha Vieira, Laura Vieira Bresciani e

Eduardo Bresciani

Ticiane Cestari Fagundes e família

Cleusa Gonçalves Leite e

Denise Maria Regiani

Eloísa Elena Turbiani e

Valéria Regina Delladona

Prof. Gilberto, Dra. Marta, Natalia e Laura Henostroza

Sr. Armando e Sra Nadir Svizero

Nádia e Paulo D’alpino

Maria Cecilia Mattos e Mônica Hermoza

Novoa

Anuradha Prakki e

Renato Cilli

Joaquim Dionísio Filho; Erivelton José Garcia;

Osni Murbach Mateus e Vespaziano Bastasini

Daniela Cefaly; Linda Wang; Flaviana

Ferreira; Claúdia Sgavioli e Fernanda

Garcia

Ângela Maria Amantini; Clélia Rita

Santos; Nelson Queiroz; Karen

Aparecida Azevedo e Zuleica Roberto

Giane Tenório Quintela;

Maria Margareth Mokarzel e Ana Letícia Momesso.

Akimi Adachi; Ana Carolina Mandalitti; Bianca Delazari e

Drieli Nakano

Ricardo Navarro; Paula Oltramari e

Carlos Augusto Carvalho

Elizena Mendes e Teresa Cristina

Mendes

Cybelle Fontes; Sônia Cláudia Rodrigues; Valéria Cristina Ferraz; Rita de Cássia Paglione; Maria Helena Ronchesel; Marcelo Gonçalves; Mônica Bucci; Jane Nogueira;Maria

Otília Lima; Ademir Padilha; Ana Paula Moço; César Augusto Campos; Maria Caetano e Thereza João Werle

Sandra Cléa Pirola Azuaga; Lourisvalda de J. Celestino e Alcides Urias da Costa.

Profa. Dra. Lúcia Coelho Garcia

Pereira; Prof. Dr. Alberto Magno

Gonçalves; Prof. Dr. João Batista de Souza; Prof. Dr.José Marcos

Alves Fernandes; Profa. Dra. Ilda Machado Fiúza

Gonçalves e Profa. Dra. Terezinha

Vasconcelos Campos

Zelma Batista Rodrigues; Adriana Benetti Martins; Eduardo Covolan; Tânia Dóris Corrêa; Eduardo Valério; Edna Nebo; João Crês Neto; Maristela Petenuci Ferrari; Maria Carolina Bertochi Ferreira; Daniel Amâncio da Silva; Eliana Soares; Maria Cisira Lourenço; Vera

Lúcia Rufino Rosa;Thiago José Dionísio; Gentília Tavare; Fátima Carvalho; Lilian Cândida; Ovídio Sobrinho; Thelma Lopes Silva; Edimauro de Andrade; Neide Leandro; Odemir Ribeiro; Reivanildo Viana; Renato Murbach;Gilmar Silva; Geraldo Oliveira e

Joaquim Ducatti.

Margareth Nunes; Ana Benetti,

Angélica Hannas; Diego Regalado; Fabiano Valera; Flávia Pazinatto, Leonardo Costa; Luiz Marquezini;

Sérgio Ishikiriama; Juliana Azevedo;

Marcela Calábria; Lesle Casas,

Lourdes, Suyane e Livia Bino

“Por vezes sentimos que aquilo

que fazemos não é senão

uma gota de água no mar.

Mas o mar seria menor

se lhe faltasse uma gota”.

Madre Teresa de Calcutá

Apesar de todo o receio que sentiam, vocês decidiram confiar e realizar o

tratamento oferecido. Muito obrigada pela confiança!!!!

AMS ARM AFS ALFS

APTS

ARCO ACSS

ACO ARSA

AAC

AGR ASD CAR CC CPA

CAS CSS

DRS ENSS

EG

ES EAA FRB ICSPR JGO

KAFL LLS MAR MSL

MJFS

MRS NF PAO RCNF

RSo

RVCS RSa

RRCS SCS

SLQ

SRM SOF SAL

SFS TSG

VG VMVS

VRS WRR

ZPL

“Ser professor não é apenas ensinar técnicas metodológicas.

É viver e ensinar a viver com coerência e com ética. É ensinar que a

beleza e o sucesso da vida está na valorização dos que nos rodeiam e

na nossa própria valorização. É ensinar que somos imperfeitos, e que

podemos errar. É ensinar que assim, como podemos perdoar

poderemos ser perdoados”. Alma Catirse

O meu muito obrigada pelos ensinamentos transmitidos.

Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Álvares Capelozza; Prof. Dr. Aquira Ishiquiriama;

Prof. Dr.Carlos Eduardo Francischone; Prof. Dr. Carlos Ferreira dos Santos;

Prof. Dr. Eduardo Batista Franco; Prof. Dr. Ivaldo Gomes de Moraes;

Prof.ª Dr.ª Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen;

Prof. Dr. Jesus Carlos Andreo; Prof. Dr. José Carlos Pereira;

Prof. Dr. José Henrique Rubo; Prof. Dr. José Mondelli;

Prof. Dr. José Roberto de Magalhães Bastos; Prof. Dr. José Roberto Pereira

Lauris; Prof.ª Dr.ª Lucimar Falavinha Vieira; Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro;

Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado;

Prof.ª Dr.ª Maria Fidela de Lima Navarro; Prof.ª Dr.ª Maria Teresa Atta;

Prof.ª Dr.ª Marília Afonso Rabelo Buzalaf; Prof. Dr. Norberti Bernardineli;

Prof. Dr. Paulo Afonso Silveira Francisconi; Prof. Dr. Paulo Amarante de

Araújo; Prof. Dr. Rafael Francisco Lia Mondelli; Prof. Dr. Ricardo Marins de

Carvalho; Prof.ª Dr.ª Salete Moura Bonifácio da Silva.

À Universidade de São Paulo, representada por sua magnífica reitora

Profa. Dra. Suely Vilela, à Faculdade de Odontologia de Bauru, por meio de seu

diretor Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, vice-diretor Prof. Dr. José Carlos

Pereira e à comissão de Pós-graduação da FOB-USP, na pessoa de sua presidente

Profa. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado.

À P r e f e i t u r a d o C a m p u s A d m i n i s t r a t i v o d e B a u r u -

Universidade de São Paulo, por meio de seu prefeito Prof. Dr. José Roberto de

Magalhães Bastos.

Muito obrigada, pela oportunidade e privilégio de pertencer a seu corpo

discente durante os cursos de Pós-graduação em nível de mestrado e doutorado em

Dentística Restauradora.

Aos funcionários da FOB-USP, pela atenção, competência e maneira solícita com que sempre me atenderam.

Ao Prof. Dr. Dan Ericson da Faculdade de Odontolologia da

Universidade de Malmö - Suécia, por sua assessoria técnica-científica durante todas as etapas deste estudo.

À Secretaria de Saúde de Bauru, Núcleo de Saúde do Parque Santa

Edwirges e Agentes Comunitários do Programa de Saúde da Família de Bauru,

por meio de suas equipes de trabalho pelo apoio essencial à realização deste estudo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior-

CAPES pela concessão da bolsa de Doutorado, meus sinceros agradecimentos e

reconhecimento da sua importância para o desenvolvimento científico do país.

“O que sabemos é uma

gota, o que ignoramos é

um oceano”.

Issac Newton

RESUMO

Este estudo comparou o desempenho clínico de dois métodos

minimamente invasivos: químico-mecânico [Carisolv®-MediTeam (MQ-M)] e

mecânico [Tratamento Restaurador Atraumático (MM-ART)] no tratamento

restaurador da cárie dentária. Os métodos foram testados, aleatoriamente, em 50

pares de lesões cariosas similares de dentes permanentes, usando o modelo de

estudo “boca-dividida”, em 50 gestantes (2º trimestre). As variáveis operatórias

avaliadas foram: eficácia e eficiência do grau de remoção do tecido cariado,

aceitabilidade das voluntárias e percepção dos operadores. Todos os preparos

cavitários foram restaurados com cimento de ionômero de vidro de alta

viscosidade (Ketac Molar/3M ESPE), usando a técnica restauradora do ART. As

restaurações foram avaliadas por dois examinadores calibrados e independentes,

seguindo os critérios do ART, após 1 e 4 anos, sendo o nível de concordância

interexaminadores de 0,97 e 0,89, respectivamente. Os dados foram submetidos

aos testes estatísticos: correlação linear de Pearson, qui-quadrado, ‘t’ Student,

Fischer, Wilcoxon e intervalo de confiança (IC)95% (p<0,05). Para eficácia,

eficiência e aceitabilidade ambos os métodos não apresentaram diferença

estatisticamente significante entre si. Em relação à percepção dos operadores foi

observada diferença estatisticamente significante a favor do MQ-M. O grau de

sucesso das restaurações no grupo do MM-ART foi de 97,6% (IC=87,4-99,9%)

após o 1º ano de avaliação e de 84,2% (IC=66,5-92,5%) após o 4º ano. No grupo

do MQ-M, 100% (IC=91,8-100%) e 87,2% (IC=72,6-95,7%) das restaurações

foram consideradas sucesso no 1º e 4º anos de avaliação, respectivamente.

Quanto ao grau de sucesso das restaurações, diferença estatisticamente

significante não foi observada entre os métodos após 1 ano (p=0,49) e 4 anos

(p=0,75). Conclui-se que ambos os métodos apresentaram boa eficácia, eficiência

e aceitabilidade para o tratamento de gestantes. Operadores reportaram maior

facilidade técnica no MQ-M do que no MM-ART. Os dois métodos minimamente

invasivos não influenciaram no desempenho clínico das restaurações ionoméricas

realizadas pela técnica restauradora do ART após 1 e 4 anos.

Palavras-chave: Cárie dentária. Remoção de cárie. Intervenção Mínima. Tratamento Restaurador Atraumático. Método químico-mecânico. Cimentos de ionômero de vidro.

ABSTRACT

Clinical evaluation of two minimal interventional restorative approaches: chemo-mechanical and mechanical (ART)

This study compared the clinical performance of two minimally invasive

restorative treatment methods: chemo-mechanical [Carisolv™-MediTeam (CM)]

and mechanical [Atraumatic Restorative Treatment (ART)] for managing dental

caries. Using a split-mouth design, the methods were tested randomly in 50

matched pairs of permanent teeth. A total of 50 pregnant women (2nd trimester of

pregnancy) were treated. The outcome variables were: efficacy and efficiency of

caries removal, acceptability and perception of the methods by pregnant women

and operators. In both methods, the cavities were restored using the ART approach

with high-viscous glass ionomer cement (Ketac Molar/3M ESPE). The restorations

were evaluated by 2 calibrated independent examiners according to ART criteria,

after 1 and 4 years. The inter examiner kappa was 0.97 and 0.89, respectively.

Pearson correlation, 95% Confidence Interval and Student’s, Chi-square, Fischer’s

and Wilcoxon tests were used for data analysis (p<0.05). The results showed there

were no significant differences for efficacy and efficiency of carious dentin removal,

as well as for patients’ acceptability, using both methods. A statistically significant

difference regarding the feasibility of techniques in favour of the CM method was

observed. In the ART method, 97.6% (CI=87.4-99.9%) of the restorations were

judged to be successful at 1 year and 84.2% (IC=66.5-92.5%) at 4 years. The 1

and 4-year success for CM method was 100% (CI=91.8-100%) and 87.1%

(CI=72.6-95.7%), respectively. The success rate for both methods was not

statistically significant after 1 (p=0.49) and 4 (p=0.75) years. It is concluded from

the results that both methods showed good efficacy, efficiency and acceptability in

treating of the pregnant women. Operator’s data revealed the CM method as being

a more feasible approach than ART. The two minimal intervention restorative

approaches showed similar performance after 1 and 4 years in pregnant women.

Keywords: Dental caries. Caries removal. Minimal intervention. Atraumatic

Restorative Treatment. Chemo-mechanical method. Glass ionomer cements.

-FIGURAS

Figura 1- Descrição dos dentes avaliados e critérios

adotados para a coleta do IPV e ISG....................... 69

Figura 2- Exemplo de procedimento minimamente invasivo

realizado por meio do MM-ART, em lesão cariosa

de Classe I e correspondente restauração

ionomérica utilizando a técnica restauradora do

ART..........................................................................

82

Figura 3- Exemplo de procedimento minimamente invasivo

realizado por meio do MQ-M, em lesão cariosa de

Classe I e correspondente restauração ionomérica

utilizando a técnica restauradora do ART................

84

Figura 4- Distribuição percentual das voluntárias por faixa

etária.........................................................................

95

Figura 5- Voluntária e seus filhos............................................. 97

Figura 6- Exemplo da condição de saúde bucal de uma das

voluntárias deste estudo...........................................

97 Figura 7- Correlação linear de Pearson entre IPV e ISG......... 99

Figura 8- Correlação linear de Pearson entre IPV e CPO-D... 99

Figura 9- Correlação linear de Pearson entre ISG e CPO-D... 99

Figura 10- Descrição da amostra de acordo com o operador,

método de PCMI e tipo de Classe cavitária.............. 101

Figura 11- Comparação entre operadores em relação à

eficácia da remoção do tecido cariado no MQ-M..... 102

Figura 12- Comparação entre operadores em relação à

eficácia da remoção do tecido cariado no MM-ART.

103

Figura 13- Comparação do grau de desconforto entre o MQ-

M e MM-ART, segundo a percepção das

voluntárias após a conclusão de ambos os

procedimentos.........................................................

105

Figura 14- Apreciação do tempo de atendimento clínico

necessário para a realização do MQ-M e MM-ART,

segundo as voluntárias............................................

106

Figura 15- Comparação entre o tempo de atendimento clínico

necessário para a realização do Tratamento

Minimamente Invasivo (MQ-M e MM-ART) neste

estudo e tempo necessário para o Tratamento

Convencional (MM-ICR) realizado em outros

atendimentos odontológicos, segundo a opinião

das voluntárias.......................................................

106

Figura 16- Comparação entre o MQ-M e o MM-ART em

relação ao grau de sensibilidade pós-operatória.....

107

Figura 17- Percepção dos operadores em relação ao grau de

dificuldade de remoção do tecido cariado pelo

MQ-M e MM-ART....................................................

108

Figura 18- Descrição dos motivos do desligamento das

voluntárias deste estudo na avaliação de 1 ano e 4

anos.........................................................................

109

Figura 19- Avaliação do desempenho das restaurações

ionoméricas após 1 e 4 anos, em função do tipo

de método de PCMI testado....................................

110

Figura 20- Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo

do MQ-M, de acordo com o desempenho operador

112

Figura 21- Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo

do MM-ART, de acordo com o desempenho

operador...................................................................

112

Figura 22- Exemplos de restaurações ionoméricas

consideradas como sucesso (restaurações

presentes, em boas condições)...............................

113


consideradas como sucesso: restaurações

presentes, com pequeno defeito marginal, mas

nenhum reparo é necessário...................................

113


consideradas como sucesso: restaurações

presentes, com pequeno desgaste, mas nenhum

reparo é necessário.................................................

114


consideradas como insucesso: restaurações

presentec, com defeito marginal >0,5 mm, reparo

é necessário............................................................

114

Figura 26- Exemplo de restauração ionomérica considerada

como insucesso: restauração ausente

(completamente perdida)...........................

115


consideradas como insucesso: restaurações

ausentes (substituídas por outro material

restaurador).............................................................

115

-

Tabela 1 - Composição do sistema químico Caridex®..................... 47

Tabela 2 - Composição do sistema químico Carisolv®..................... 50

Tabela 3 - Instrumentais utilizados neste estudo............................. 74

Tabela 4 - Material de consumo e equipamentos utilizados neste

estudo..............................................................................

75

Tabela 5 - Critérios utilizados para avaliação do desempenho das

restaurações ionoméricas, realizadas pela técnica

restauradora do ART......................................................

90

Tabela 6 - Perfil sócio-econômico e dos hábitos de higiene e auto-

percepção de saúde bucal das voluntárias deste

estudo.............................................................................

96

Tabela 7 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao

tratamento odontológico realizado nas experiências

anteriores a este trabalho de acordo com a Escala de

Ansiedade Dentária Modificada93......................................

98

Tabela 8 - Associação entre as variáveis: o nível de ansiedade ao

tratamento odontológico, CPO-D e motivos para

procurar o tratamento dentário........................................

100

Tabela 9 - Eficácia da remoção do tecido cariado entre o MQ-M e

MM-ART..........................................................................

102

Tabela 10 - Média de tempo, em minutos, necessária para a

realização dos procedimentos de remoção do tecido

cariado de acordo com o método testado......................

103

Tabela 11 - Média de tempo, em minutos, necessária para a

realização dos procedimentos de remoção do tecido

cariado de acordo com o desempenho do

operador........................................................................

104

Tabela 12 - Percepção das voluntárias em relação aos métodos

de PCMI testados, durante os procedimentos

operatórios....................................................................

105

Tabela 13 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao

tratamento odontológico realizado neste estudo..........

107

Tabela 14 - Nível de reprodutibilidade interexaminadores, em

relação ao desempenho das restaurações

ionoméricas...................................................................

109

Tabela 15 - Desempenho das restaurações ionoméricas de

acordo com o método de PCMI avaliados (valores

expressos em porcentagem).........................................

111

IM Intervenção Mínima

PCMI Preparo cavitário minimamente invasivo

OMS Organização Mundial da Saúde

ART Tratamento Restaurador Atraumático

MM-ART Método Mecânico- Tratamento Restaurador Atraumático

MQ-M Método Químico-Mecânico

PSF Programa de Saúde da Família

CIV Cimento de ionômero de vidro

CIV-C Cimento de ionômero de vidro convencional

CIV-AV Cimento de ionômero de vidro de alta viscosidade

CIV-MR Cimento de ionômero de vidro modificado por resina

EUA Estados Unidos da América

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CPO-D Índice de dentes “cariados”, “perdidos” e “obturados”

IPV Índice de Placa Visível

ISG Índice de Sangramento Gengival

JAD Junção Amelo-Dentinária

FDA Food and Drug Administration

NMAB N-monocloro-DL-2-aminobutirato ácido

Anvisa Agência de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde

NaOCl Hipoclorito de sódio

NaCl Cloreto de sódio

NaOH hidróxido de sódio

SciELO Scientific Electronic Library Online

1 INTRODUÇÃO 27

2 REVISÃO DE LITERATURA 33

2.1 INTERVENÇÃO MÍNIMA (IM) 33

2.2 MÉTODO MECÂNICO- TRATAMENTO

RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (MM-ART)

38

2.2.1 Avaliação do desempenho clínico da técnica restauradora do MM-ART

39

2.2.1.1 Desenho dos estudos 40

2.2.1.2 Material restaurador 40

2.2.1.3 Operadores 42

2.2.1.4 Desempenho clínico das restaurações ionoméricas 42

2.3 MÉTODO QUÍMICO-MECÂNICO (MQ-M) 46

2.3.1 Desenvolvimento 46

2.3.2 Avaliação do desempenho clínico dos MQ-M 51

2.3.3.1 Desenho dos estudos 52

2.3.3.2 Eficácia dos métodos de remoção do tecido cariado 53

2.3.3.3 Eficiência dos métodos de remoção do tecido cariado 53

2.3.3.4 Aceitabilidade 54

2.3.3.5 Desempenho das restaurações 54

3 PROPOSIÇÃO 57

4 MATERIAL E MÉTODOS 61

4.1 APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA 61

4.2 TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO DA EQUIPE DO

ESTUDO

61

4.3 SELEÇÃO DAS VOLUNTÁRIAS 64

4.3.1 Critérios de seleção 65

4.4 CARACTERIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES SÓCIO-

ECONÔMICAS, DE SAÚDE GERAL E DE SAÚDE

BUCAL DAS VOLUNTÁRIAS

67

4.4.1 Ficha Clínica- parte I 67

4.4.2 Ficha Clínica-parte II 68

4.4.3 Ficha Clínica-parte III 71

4.4.4 Ficha de Avaliação Clínica Inicial: (1 semana após o tratamento)

71

4.4.5 Ficha de Avaliação Clínica 72

4.4.6 Ficha clínica de outros tratamentos realizados 72

4.5 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MINIMAMENTE

INVASIVOS 72

4.5.1 Randomização 72

4.5.2 Instrumentais utilizados neste estudo 74

4.5.3 Material e equipamentos utilizados neste estudo 75

4.5.4 Procedimentos Preliminares 76

4.5.5 Procedimentos Operatórios 77

4.5.5.1 Método Mecânico - Tratamento Restaurador

Atraumático (MM-ART)

77

4.5.5.2 Método Químico- Mecânico (MQ-M) 78

4.5.6 Procedimentos Restauradores 79

4.6 CRITÉRIOS AVALIADOS 86

4.6.1 Eficácia 86

4.6.2 Eficiência 86

4.6.3 Aceitabilidade das voluntárias 86

4.6.4 Percepção dos operadores 89

4.6.5 Avaliação clínica das restaurações 89

4.6.5.1 Treinamento e Calibração dos examinadores 89

4.6.5.2 Avaliações, variáveis e critérios adotados 89

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA 91

5 RESULTADOS 95

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 95

5.1.1 Faixa etária 95

5.1.2

Levantamento do perfil sócio-econômico e dos hábitos de higiene e auto-percepção da saúde bucal

96

5.1.3 Nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico

97

5.1.4 Indicadores de saúde bucal 98

5.1.5 Distribuição do tipo de Classe cavitária, de acordo com o operador e método testado

101

5.2 REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO 101

5.2.1 Eficácia 101

5.2.2 Eficiência 103

5.3 ACEITABILIDADE DAS VOLUNTÁRIAS 104

5.4 PERCEPÇÃO DOS OPERADORES 108

5.5 AVALIAÇÕES CLÍNICAS 109

5.5.1 Confiabilidade dos dados 109

5.5.2 Retornos 109

5.5.3 Desempenho das restaurações 110

5.5.4 Influência do operador no grau de sucesso das restaurações

112

6 DISCUSSÃO 119

7 CONCLUSÕES 139

REFERÊNCIAS 143

ANEXOS 159

Introdução

27

1 Introdução

A filosofia da Intervenção Minimamente Invasiva ou Intervenção

Mínima (IM) foi incorporada ao cenário odontológico como resultante da

associação entre o aumento de conhecimento da cariologia e o

desenvolvimento de materiais restauradores adesivos32,59,60,61,64,137,138,140,176. A

Intervenção Mínima, porém, foi muito além, gerando profundas mudanças no

paradigma do tratamento restaurador da doença cárie dentária7,32,59,

60,61,144,140,176, uma vez que a mudança mais marcante envolveu o princípio da

máxima preservação de estruturas dentárias sadias e estruturas dentárias

passíveis de remineralização11,14,32,59,140,144,176. A viabilização deste princípio

está respaldada pelo diagnóstico mais acurado do risco à doença cárie dentária

e de sua progressão, bem como no planejamento do tratamento, fundamentado

na prevenção, na adequação do meio bucal e no controle da doença a fim de

ampliar o tempo de vida do dente, todavia envolvendo a menor intervenção

operatória possível quando esta for inevitável11,32,59,140,144,176.

Nesse contexto, os métodos operatórios tradicionais para o preparo

cavitário, com a utilização dos instrumentos cortantes rotatórios mostram-se

incompatíveis com a filosofia da IM, por resultarem em excessivo desgaste de

estrutura dentária sadia, ou seja, sobre-preparo do dente54,138,140,144,. Em adição

causam apreensão ao paciente devido ao barulho, vibração e calor friccional

derivados de sua utilização6,8,24,62,120,133.

À vista do exposto, métodos alternativos de preparos cavitários têm

sido desenvolvidos substituindo a terapia cirúrgica/operatória pela terapia

biológica em prol de um tratamento menos invasivo das lesões

Introdução

28

cariosas7,13,20,59,61,140,144,147,176. O êxito desta terapia consiste, então, na maior

seletividade de remoção do tecido cariado12,14,15,101,107. Esse princípio está

fundamentado nos conhecimentos biológicos de que a lesão cariosa é

composta por duas camadas: infectada e afetada78,122. A primeira corresponde

à camada externa da dentina cariada é altamente infectada, necrótica e

irreversivelmente desorganizada, enquanto a segunda camada está localizada

mais internamente à dentina infectada; ela é menos infectada e potencialmente

remineralizável78,122.

Essa melhor compreensão da doença cárie dentária levou a

mudanças de paradigmas na abordagem das lesões provocadas pelo processo

carioso, passando da tradicional visão de preparo cavitário para o

desenvolvimento de métodos minimamente invasivos de tratamento das lesões

de cárie dentária32,59,60,61,140,144,147,176. Estes pressupõe apenas a remoção de

tecido dentário suficiente para se obter adequado acesso e visibilidade à lesão

cariosa e a implementação de abordagens que permitam apenas a remoção de

dentina cariada infectada e mínimo desgaste do esmalte59,147,144. Dessa forma,

os métodos de Preparo Cavitário Minimamente Invasivo (PCMI) eliminam ou

reduzem a quantidade de bactérias no interior da cavidade, sem contudo

ocasionar a remoção do tecido cariado passível de remineralização, ou seja,

dentina afetada60. Nesse contexto, embora estudos demonstrem a redução do

crescimento bacteriano após o PCMI e a respectiva restauração25,27,117,128,174,

outros estudos advogam que seja essencial a remoção completa do tecido

cariado durante o preparo cavitário182,183. Entretanto, é importante enfatizar que

a remoção tradicional do tecido cariado com instrumentos cortantes rotatórios

em alta velocidade, não é sinônimo de eliminação completa de bactérias

cariogênicas10,106,108. A diminuição dos microorganismos remanescentes sob as

restaurações realizadas em dentes submetidos a PCMI tem sido atribuída

também à capacidade dos materiais restauradores adesivos em promoverem

um adequado selamento/vedamento marginais, impedindo o fluxo de

nutrientes60,101,147. Os materiais restauradores adesivos utilizados para essa

finalidade têm sido as resinas compostas, compômeros e cimentos de

ionômero de vidro60,95,104,140,175,177.

Introdução

29

Dentre as várias alternativas de métodos minimamente invasivos

que vêm sendo estudados, destacam-se dois métodos possíveis de serem

aplicados em pesquisas clínicas de área de campo: método mecânico,

representado pelo Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e o método

químico-mecânico20,62,67,71,113,144. Não obstante sua semelhança em relação aos

procedimentos operatórios é importante enfatizar suas diferenças: no método

químico-mecânico a dentina infectada será removida após seu prévio

amolecimento, utilizando substância química; enquanto na técnica do ART

remove-se a dentina infectada por meio da escavação, utilizando apenas

instrumentos cortantes manuais, como colheres ou curetas de dentina20,60,67,71.

Independentemente da infra-estrutura existente para o atendimento

odontológico, como ausência de energia elétrica, consultórios odontológicos e

unidades móveis de atendimento, o cimento de ionômero de vidro (CIV)

mostrou-se a primeira escolha dentre os materiais restauradores adesivos

existentes, uma vez que podem ser manipulados manualmente permitindo sua

irrestrita utilização66,67,71,74,175. Dentre as suas vantagens, destacam-se: adesão

química à estrutura dentária remanescente, propriedades de liberação e re-

incorporação de flúor, baixo coeficiente de expansão térmica e a excelente

biocompatibilidade175,177. Por outro lado, a baixa resistência mecânica e ao

desgaste dos primeiros CIV convencionais testados na técnica restauradora do

ART foram considerados os principais motivos do insucesso das restaurações,

o que limitava sua indicação a áreas desprovidas de esforços

mastigatórios67,74,89,116,130,149. Entretanto a partir do desenvolvimento dos CIV de

alta-viscosidade sua indicação foi ampliada para dentes posteriores devido a

sua melhor resistência ao desgaste, compressão e flexural, bem como menor

solubilidade83,145. No entanto, apesar de informações a curto prazo indicarem

que os métodos minimamente invasivos são efetivos28,30,39,42,56,67,68,80,88,

89,90,91,92,104,109,111,118,129,131 são necessários acompanhamentos clínicos de longa

duração a fim de verificar com evidências científicas87 a efetividade dos

métodos minimamente invasivos.

Quanto aos aspectos psicológicos dos métodos minimamente

invasivos vale ressaltar que uma das suas principais vantagens é o elevado

Introdução

30

grau de aceitabilidade desse tratamento por parte das crianças e

adolescentes6,28,30,39,42,62,120,155,161, pois causam leve ou nenhum desconforto

durante o procedimento operatório, sem necessidade, na maioria das vezes, de

aplicação de anestesia local e utilização de instrumentos cortantes

rotatórios6,8,45,62,120,155,156,161. Ao mesmo tempo assume-se, portanto, que o

medo relacionado ao tratamento odontológico conduzirá a um comportamento

de aversão ao tratamento dentário convencional, o qual pode determinar

conseqüências severas para a saúde bucal21,55,58,179. Dentro desse contexto,

cabe enfatizar que os métodos minimamente invasivos, comparados aos

convencionais, tendem a ser menos traumatizantes e oferecem vantagens no

tratamento de crianças com ansiedade ao tratamento odontológico6,120,161. O

mesmo se especula em relação ao comportamento de adultos com aversão ao

tratamento odontológico convencional. Sob este aspecto seria interessante

avaliar o desempenho dos métodos minimamente invasivos em adultos,

principalmente em gestantes. Dois argumentos podem ser destacados nesse

sentido: durante o período de gravidez a sintomatologia dolorosa relacionada a

problemas dentários e a ansiedade em relação ao tratamento odontológico,

devido à aplicação de anestesia local e uso de instrumentos cortantes

rotatórios, é comumente reportada e apresenta um efeito negativo sobre sua

qualidade de vida17,52. Em adição, como as mães influenciam diretamente o

comportamento de seus filhos, é inegável que os conhecimento e atitudes

sobre a saúde bucal, bem como possível aversão ao tratamento odontológico

refletirá no comportamento de suas crianças durante o tratamento dentário4.

Estudos clínicos envolvendo os métodos minimamente invasivos Tratamento

Restaurador Atraumático e químico-mecânico em gestantes, bem como o

acompanhamento das respectivas restaurações, visando verificar os possíveis

efeitos desses métodos de PCMI sobre as restaurações ionoméricas são

inéditos.

Revisão de Literatura

33

2 Revisão de Literatura

Para uma melhor compreensão deste capítulo, a abordagem foi

dividida nos seguintes tópicos:

2.1 Intervenção Mínima (IM)

2.2 Método Mecânico- Tratamento Restaurador


2.3 Método Químico-mecânico (MQ-M)

A expressão “Intervenção Mínima (IM) ou Intervenção Minimamente

Invasiva” é empregada para designar uma filosofia de atenção à saúde

alicerçada na tríade: diagnóstico, avaliação do risco e controle da doença

(paralisação e prevenção de sua progressão)59,60,137,138,140,147,176.

O primeiro relato da IM, na odontologia, ocorreu em 1987, com a

publicação do artigo de Simonsen165, no qual o autor refere-se a restaurações

de resina composta como minimamente invasivas não metálicas165.

Comparativamente, na medicina, a primeira referência sobre IM ocorreu em

2.1 Intervenção Mínima (IM)


34

1966 com a publicação de Barter que abordava a técnica de laparoscopia19.

Talvez seja incongruente comparar o processo de incorporação da filosofia da

IM na rotina odontológica e médica, devido a sua diferente abrangência. Pode-

se observar, no entanto, dentro da odontologia um aumento ininterrupto de

publicações a respeito dos conceitos, características e desenvolvimento de

novas tecnologias aplicando os preceitos da IM, principalmente a partir do final

da década de 9032,43,44,59,60,61,64,136,138,140,144,147,151,152,176. Portanto, a IM na área

odontológica vem sendo alicerçada em evidências científicas, suportadas por

tecnologias emergentes para o diagnóstico, prevenção e tratamento,

especialmente a respeito da doença cárie dentária32,43,44,59,60,61,64,136,

137,138,140,144,151,152. Por outro lado, sua completa aplicação na prática clínica

ainda enfrenta obstáculos técnicos, culturais e econômicos130,132. Torna-se

prioridade, então, compreender as bases fundamentais da IM.

O princípio da IM refere-se à máxima preservação da estrutura

dentária tanto quanto for possível e, ao mesmo tempo, promover a

remineralização e interromper a progressão da cárie dentária64. Para a

viabilização de tal princípio, a IM fundamenta-se nos pressupostos da

cariologia: acurado diagnóstico, avaliação do risco e prevenção da doença32,

59,60,64,136,137,138,140,151,152. Isso significa reconhecer que o papel da IM é

relevante, no que tange à substituição da terapia cirúrgica/operatória pela

terapia biológica136,138,144,147,176. A terapia cirúrgica/operatória representa o

tratamento tradicional da doença cárie dentária e tem consistido na detecção

da lesão cariosa, seguida de sua remoção cirúrgica e imediata restauração26.

Durante a realização do preparo cavitário não somente o tecido cariado é

removido, mas também o sadio e o passível de remineralização136,144,147.

Nesse contexto, é impossível, não recorrer aos pressupostos do Dr.

Greene Vardiman Black, conhecido como G.V. Black, o pai da Dentística

Moderna, o qual já afirmava em 1908 que o tratamento restaurador não

devolveria a Saúde Bucal ao paciente, ou seja, as restaurações não são

procedimentos curativos26. Entretanto, deve-se analisar a dinâmica do

progresso da ciência; em função do desenvolvimento técnico-científico do início

do século XX, o melhor tratamento a ser oferecido em relação à cárie dentária


35

seria a intervenção operatória, embasada no princípio de “extensão para

prevenção”. Este princípio ainda é adotado por muitos cirurgiões-dentistas,

visto que as técnicas tradicionais para o tratamento da cárie dentária,

ensinadas desde os primórdios século do XX, ainda são doutrinas nos

currículos acadêmicos neste século135,167. Entretanto, diante das técnicas e

materiais restauradores adesivos disponíveis no presente, o modelo cavitário

proposto pelo princípio de “Extensão para Prevenção” por si só já pode ser

considerado precursor de iatrogenias133,134,135. Isto porque, o desgaste

excessivo de estrutura dentária sadia pode vir a causar: fraturas de cúspides,

complicações endodônticas e possibilidade de perda dentária advindas da

redução da resistência mecânica do dente24,133. Sob o mesmo ponto de vista, o

princípio de “Extensão para Prevenção”, conduz a uma odontologia substitutiva

na qual a cada troca de restauração ocorrerá um aumento do tamanho do

preparo cavitário e, conseqüentemente maior fragilidade do elemento dentário,

o que é um fator iatrogênico133,135,170.

Entende-se, portanto, que o atual nível de conhecimento exige uma

re-elaboração permanente do processo de formação de seus estudantes

quanto às novas metodologias e tecnologias disponíveis144. Nesse horizonte de

discussões e intenções a IM modificou profundamente o paradigma de

tratamento da cárie dentária, repercutindo diretamente nas seguintes

estratégias de ação: remineralização de lesões cariosas incipientes; redução

do número das bactérias cariogênicas, em prol da eliminação do risco de novas

áreas de desmineralização e lesões de cárie dentária; prevenção da doença,

por intermédio da educação e promoção de Saúde Bucal; reparo e não troca de

restaurações defeituosas sempre que possível e realização de procedimentos

operatórios minimamente invasivos quando necessário60,64,134,140,144,167,176. O

cirurgião-dentista pode sentir-se, muitas vezes, apreensivo sobre qual a melhor

conduta a seguir durante o planejamento do tratamento a ser adotado135. Cabe,

em primeiro lugar sempre, resguardar o direito do paciente/cliente a ser

informado sobre as possíveis alternativas de tratamento no seu caso (mais ou

menos invasivas), bem como de maneira objetiva relatar as respectivas

vantagens e desvantagens de cada método59,144.


36

Nessa perspectiva, o diagnóstico precoce e acurado de lesões

cariosas tem se tornado a mais extraordinária ferramenta da IM no

planejamento de ações não-restaurativas173. Entretanto, é importante ressaltar

que, por si só, o diagnóstico não é a meta final, mas sim o caminho pelo qual o

planejamento é realizado32,59,151,152,173. Compreende-se, então, que o

diagnóstico não é apenas o reconhecimento da lesão cariosa por meio dos

mais sofisticados recursos disponíveis no mercado odontológico59; ao contrário,

o diagnóstico da cárie dentária deve estar fundamentado na compreensão da

anatomia dentária e da lesão cariosa32,64. Com isto, será possível: avaliar o

risco de cárie dentária, reconhecer a lesão cariosa e determinar o grau de

progressão ou paralisação da lesão32,60,64. A proposta fundamental do

diagnóstico clínico da cárie dentária concentra-se na capacidade de detectar e

classificar o quanto mais precocemente possível a presença de lesões cariosas

e, ao mesmo tempo, selecionar o método de manejo mais apropriado para

cada situação32,59,60,64,140, isto é, a conduta adotada para uma lesão cariosa

paralisada será diferente daquela para uma lesão ativa, bem como para uma

lesão incipiente7. É evidente, assim, que o diagnóstico da cárie dentária está

relacionado com a atividade da lesão cariosa: ativa e inativa7,32,64,140. Embora,

clinicamente nem sempre seja tão simples, caberá ao cirurgião-dentista avaliar

se a lesão está paralisada, neste caso opta-se pelo monitoramento clínico, sem

que nenhuma intervenção operatória seja necessária7,64,173. Por outro lado,

caso a mesma esteja em contínuo progresso, o planejamento incluirá o

controle de placa e flúor terapia e a decisão pela intervenção operatória não se

resumirá apenas ao preparo cavitário e restauração, o que apenas conduziria

ao ciclo restaurador acarretando perda definitiva dos tecidos dentários164. De

certa maneira pode-se reconhecer que o tratamento restaurador tradicional se

enquadra nesse contexto, uma vez que seu insucesso origina-se, geralmente,

tanto pelo desconhecimento da etiologia da cárie dentária, quanto por

desconhecer a complexidade anatômica do elemento dentário32,64. Vale

ressaltar, ainda, que o Modelo Restaurador Tradicional não têm promovido a

cura da doença, mas sim atua como um tratamento sintomático temporário54.


37

Trata-se, pois, de compreender que: o material restaurador sempre

apresentará menor valor biológico do que o tecido dentário sadio60.

Graças ao processo de evolução técnica-científica, nas últimas

décadas, inúmeras técnicas de Preparo Cavitário Minimamente Invasivo

(PCMI) têm sido desenvolvidas com promissoras perspectivas de mudança no

padrão de tratamento da lesão cariosa ativa59,144,147. Este avanço é observado

principalmente no que tange a mudança da estratégia restauradora, a qual

deverá ser adotada na IM apenas quando: confirmada progressão ativa da

lesão cariosa, presença de sintomatologia dolorosa, envolvimento estético e

com o intuito de devolver a função mastigatória perdida60. A meta dos PCMI e,

consecutivo, procedimento restaurador será melhorar o prognóstico de

longevidade do dente59,144. Concomitantemente, a IM também infere uma nova

abordagem psicológica ao atendimento odontológico baseada nas

características individuais de cada situação clínica específica59,60,66,67,150,176.

Dessa forma, a IM repercute diretamente no estabelecimento de uma nova

relação paciente-profissional ou cliente–profissional pautada em procedimentos

operatórios que promovam maior conforto e, conseqüentemente, maior grau de

aceitação do tratamento6,8,30,39,62,68,76,89,98,109,139,141,156,161. Os PCMI neste

sentido têm sido reportados como procedimentos operatórios promissores no

tratamento dentário de crianças ansiosas6,161.

Desse modo, os métodos de PCMI que vêm sendo desenvolvidos

apresentam um significativo potencial, tanto em relação à preservação de

estrutura dentária sadia, quanto em relação à redução de ansiedade ao

tratamento odontológico6,8,144,161. Dois métodos minimamente invasivos de

preparos cavitários destacam-se no cenário nacional, especialmente, neste

momento de implementação do Programa de Saúde da Família (PSF): o

método mecânico-Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e o método

químico-mecânico142. Pode-se ressaltar que ambos os enfoques asseguram a

prevenção da cárie dentária e a promoção da Saúde Bucal59,60,140,, bem como

procedimentos restauradores minimamente invasivos144. Diante dessas

considerações uma abordagem direcionada a ambos os métodos será

conduzida.


38

O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) não representa

uma simples técnica restauradora, mas sim uma filosofia de tratamento

odontológico alternativo, aliando medidas educativo-preventivas a uma

intervenção operatória minimamente invasiva quando necessária66,67,71,150,

176,185. A técnica restauradora do ART baseia-se na remoção de tecido dentário

cariado, utilizando-se apenas instrumentos cortantes manuais e na

subseqüente restauração e selamento das fissuras adjacentes à lesão com um

material restaurador adesivo, usualmente o cimento de ionômero de vidro71.

Dessa forma, causa um leve ou nenhum desconforto ao paciente, sem

necessidade, na maioria das vezes, de anestesia local67,176.. Por isto a técnica

do ART, foi desenvolvida com o propósito de assegurar o direito ao tratamento

odontológico à aproximadamente ⅔ da população mundial excluídas do

atendimento odontológico convencional150. Face a sua excelente aceitabilidade

entre os pacientes/clientes sua indicação vem sendo ampliada a indivíduos

com distúrbios físicos e/ou mentais, hospitalizados, bem como pacientes com

fobia ao tratamento odontológico convencional142.

No entanto, o maior tempo necessário para o atendimento clínico

com a técnica do ART em comparação ao tratamento convencional, o

suprimento insuficiente e esporádico de materiais de consumo e instrumentais,

bem como a desconfiança da efetividade desse tratamento, principalmente na

dentição permanente são considerados ainda os maiores obstáculos à plena

implementação da técnica do ART no serviço de saúde pública132.

À vista do exposto, somente a partir de estudos clínicos com

adequado planejamento metodológico87 os resultados sobre a longevidade dos

tratamentos restauradores com o ART poderão ser validados. Este tópico

2.2 Método Mecânico-Tratamento

Restaurador Atraumático (MM-ART)


39

reúne os dados obtidos por estudos clínicos realizados com a técnica

restauradora do ART em dentes permanentes, pois representa a indicação da

técnica com maior número de questionamentos por parte do cirurgião–dentista,

de tal modo, que a partir de sua análise poder-se-á compreender os fatores

relacionados à longevidade das restaurações e fatores co-relacionados ao

insucesso da técnica.

2.2.1 Avaliação do desempenho clínico da técnica

restauradora do MM-ART

A literatura pertinente ao ART foi pesquisada por meio de

levantamento bibliográfico realizado a partir de duas bases de dados: Medline e

SciELO. Todos os artigos publicados em português ou inglês a respeito do ART

até julho de 2007 foram relacionados, utilizando-se como palavra-chave na

estratégia de busca: “Tratamento Restaurador Atraumático”.

No Medline, 126 publicações foram catalogadas e no SciELO, 15. A

análise dos mesmos seguiu critérios de inclusão e exclusão estabelecidos com

o propósito de enfatizar os aspectos relacionados à longevidade das

restaurações em dentes permanentes. Os artigos foram incluídos na análise

caso reportassem: pesquisas clínicas, acompanhamentos clínicos e

restaurações em dentes permanentes. No entanto, os estudos foram excluídos

da análise quando abordavam: pesquisas laboratoriais e pesquisas clínicas em

dentes decíduos.

Ao final da análise 32 artigos foram selecionados, dos quais 30

artigos na base de dados do Medline e 2 artigos na base de dados do SciELO.

Destes 43,7% dos estudos foram realizados no continente asiático72,80,88,

89,92,110,111,112,116,118,119,149,194,198, 34,4% no africano1,56,68,69,70,75,99,103,131,155,172,

18,7% no americano30,40,41,53,180 e 3,2%90 no continente europeu.


40

Os artigos foram analisados de acordo com os seguintes fatores:

desenho do estudo, material restaurador utilizado, efeito dos operadores no

desempenho das restaurações e grau de sucesso.

2.2.1.1 Desenho dos estudos Os modelos de ensaios clínicos utilizados nos estudos de ART

analisados foram: boca-dividida (split-mouth)56,99,110,118,119, paralelo40,53,72,73,

75,80,88,92,111,131,149,155,172,194,198 e estudo aberto (sem grupo controle)1,30,41,68,69,70,

89,90,103,112,116,180. Destes trabalhos o processo de alocação aleatória

(randomização) da amostra foi realizada em aproximadamente 31% dos

estudos analisados56,72,73,88,99,111,116,118,119,149.

2.2.1.2 Material restaurador

O Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) foi o material restaurador

utilizado para a técnica do ART, em todos os estudos analisados, dentre os

quais: CIV convencional (CIV-C)72,99,116,118,119,149, CIV de alta viscosidade (CIV-

AV)1,30,40,41,53,56,67,68,69,70,73,75,80,88,89,90,92,103,110,111,112,131,155,172,180,194,198 e CIV

modificado por resina (CIV-MR)40,53,56,111. O desempenho das restaurações

ionoméricas foi comparado às restaurações de amálgama em 31,2% dos

estudos72,73,75,80,99,118,119,149,172,194, enquanto, em 12,5% dos estudos a

comparação foi realizada entre o CIV-MR e o CIV-AV40,53,56,111.

A técnica restauradora preconizada para o ART71 foi seguida em

todos os estudos analisados, exceto em 4 devido à falta de condicionamento

ácido da cavidade anteriormente à inserção do CIV99,116,118,119 e em 2 estudos

que optaram por não realizarem proteção superficial da restauração ionomérica

após a etapa de ajustes oclusais da restauração89,112.

A análise do desempenho das restaurações nas quais o

condicionamento ácido da cavidade previamente à inserção do CIV não foi


41

realizado demonstrou um elevado número de insucessos relacionados à forma

anatômica118,119 e retenção99,116 do material restaurador. Entretanto, pela

metodologia adotada nestes estudos99,116,118,119 os resultados podem ser

apenas parcialmente creditados à ausência do condicionamento da cavidade,

visto que outros fatores também podem ter colaborado com o resultado, tais

como: inexperiência dos operadores e CIV-C testado nos estudos. Por outro

lado, comparando os índices de sucesso entre um estudo no qual foi testado

CIV-C como material restaurador, mas que os operadores foram treinados e a

cavidade devidamente condicionada observou-se índices de sucesso aos 3

anos de 71%149, enquanto que em estudo com similar CIV-C, mas com

ausência de treinamento dos operadores e condionamento ácido da cavidade o

índice de sucesso foi de 57,9%116. A ausência ou insuficiente condicionamento

ácido da cavidade, bem como a contaminação do preparo cavitário com saliva

ou sangue previamente à inserção do CIV prejudicam o seu processo de

adesão às estruturas dentárias, conseqüentemente reduzindo a sua

capacidade de retenção130. À vista do exposto, a justificativa de que o

procedimento de condicionamento representa uma etapa a mais e um aumento

dos custos do procedimento restaurador116 é injustificável, tendo em vista o

prognóstico insatisfatório da futura restauração.

Outro aspecto controverso, é a proteção superficial das

restaurações, sendo que alguns autores sugerem que não há a necessidade de

proteção superficial no período inical de presa dos CIV-AV89,, pois estes

apresentam melhores propriedades mecânicas, baixa solubilidade e maior

dureza superficial em comparação aos CIV-C83,145. Após acompanhamento

clínico de restaurações por períodos de 389 e 6112 anos utilizando os CIV-AV

com ausência de proteção superficial não foi possível estabelecer nenhuma

associação direta entre os insucessos observados e falta de proteção. Por

outro lado, estudo laboratorial observou uma expressiva diminuição dos valores

de dureza superficial e aumento da capacidade de penetração dos corantes

nas restaurações com CIV-AV não protegidas, o que implica afirmar que há

ainda a necessidade de proteção superficial para todos os CIVs, inclusive os

CIV-AV29.


42

2.2.1.3 Operadores Em termos de influência dos operadores no desempenho das

restaurações realizadas com a técnica do ART, os estudos reportaram um

efeito direto do treinamento prévio dos operadores em relação ao grau de

sucesso dessas restaurações30,40,53,67,68,89,112,116,129,172. Este fato pode ser

exemplificado por meio dos seguintes resultados: quando a técnica do ART foi

realizada por operadores inexperientes os resultado, invariavelmente, foram

piores estatisticamente do que quando os procedimentos foram realizados por

operadores treinados e experientes67,68,116. Por outro lado, quando os

operadores foram adequadamente treinados não foi detectada diferença

estatisticamente significante entre o índice de sucesso em relação aos

operadores30,40,53,89,112,172. O efeito operador sobre o índice de sucesso das

restaurações é observado com nitidez nos primeiros estudos realizados com a

técnica do ART, nos quais os operados não tiveram treinamento clínico

específico; ao passo que nos estudos posteriores nos quais os operadores

participaram de cursos de treinamento voltados à aplicação clínica da técnica a

diferença de desempenho das restaurações não foi observada74. É importante

reportar, ainda, que a inexperiência dos operadores acarretou prejuízos à

longevidade do procedimento restaurador devido à: remoção insuficiente de

tecido cariado, manipulação e inserção incorretas do CIV, bem como

inadequado controle de umidade67. Por isto, FRENCKEN et al.74, em 2004,

reportam a necessidade do prévio treinamento dos operadores como fator

fundamental ao desempenho dos procedimentos.

2.2.1.4 Desempenho clínico das restaurações ionoméricas

O desempenho clínico das restaurações ionoméricas com a técnica

do ART revelou em linhas gerais que as restaurações envolvendo uma

superfície apresentaram melhor comportamento longitudinal do que as

envolvendo duas ou mais superfícies, independentemente do tipo de CIV


43

utilizado e o tempo de avaliação53,56,72,89,116,112,172. O grau de sucesso

observado no 1º ano de avaliação para as restaurações de ART envolvendo

uma superfície variou entre: 71,4%116 - 93%72 utilizando o CIV-C e de 79%90 -

99%89 utilizando o CIV-AV; enquanto aos 3 anos o grau de sucesso variou de

60,9116 - 81%99 para o CIV-C e de 77 - 92%89 para o CIV-AV. Na avaliação de 6

anos a média de sucesso do CIV-C foi de 67,1%119 e o CIV-AV variou entre

59110-86%112. Para as restaurações envolvendo duas ou mais superfícies que

utilizaram o CIV-C, como material restaurador, o grau de sucesso no 1º ano de

avaliação foi de 67%72 e 40%116 e no 3º ano de 25%116. Quando o material

restaurador utilizado foi o CIV-AV pôde-se observar para restaurações

envolvendo duas ou mais superfícies um grau de sucesso aos 6 meses de

96,6%40 e de 92%41 aos 3 anos de avaliação, enquanto utilizando o CIV-MR o

grau de sucesso foi de 100%40 no período de 6 meses. Dentre estes, um

estudo incluiu na amostra lesões cariosas, em dentes posteriores, envolvendo

duas ou mais superfícies40 e outros dois estudos avaliaram restaurações

realizadas em preparos cavitários de Classe III em dentes anteriores41,116.

No que tange à comparação entre o grau de sucesso das

restaurações com CIV-AV e CIV-MR os dados revelaram períodos de

acompanhamento de apenas 640,56 e 853 meses, dessa forma os resultados

devem ser analisados com cautela. Para o período de 640 meses utilizando o

CIV–MR Fuji VIII/GC, em restaurações envolvendo duas ou mais superfícies, o

grau de sucesso foi de 100% e de 96,6% quando o CIV-AV Ketac Molar/3M

ESPE foi avaliado. Em outro estudo com similar período de avaliação de 6

meses, porém sem diferenciação entre o número de superfície envolvidas na

restuaração, ou seja, envolvimento de uma, duas ou mais superfícies, o CIV–

MR Vitremer/3M ESPE apresentou 100% de sucesso e o CIV-AV Ketac Molar

92,4%56. Enquanto aos 853 meses o grau de sucesso do CIV–MR Fuji Plus/GC

foi de 88,4% para restaurações em preparos de Classe I e de 86,7% para

Classe II, já usando CIV-AV Fuji IX/GC o grau de sucesso obtido foi de 86,2%

das restaurações realizadas em preparos de Classe I. Dentre os três estudos

analisados somente o que comparou o CIV-MR Vitremer/3M ESPE e o CIV-AV


44

Ketac Molar reportou diferença estatisticamente significativa em relação ao

desempenho dos CIVs.

Por outro lado, comparando o grau de sucesso entre as

restaurações ionoméricas e de amálgama observou-se um similar

desempenho, sem diferença estatisticamente significante, após 2118,155 e 3

anos99,149,172. No acompanhamento de 2 anos o grau de sucesso relatado foi de

96% para as restaurações utilizando o CIV e de 92% para restaurações de

amálgama, ambas envolvendo apenas uma superfície. Aos 3 anos de

avaliação foram observados índices de sucesso de 71%149, 81%99 e 82,1%172

para restaurações de CIV, enquanto para restaurações de amálgama os

índices de sucesso foram de 85%149, 90,4%99 e 76,9%172. Após 6 anos foi

observada uma divergência de restultados entre o comportamento das

restaurações ionoméricas e de amálgama73,75,119. Enquanto, dois estudos

verificaram desempenho similar, sem diferença estatística, entre o grau de

sucesso das restaurações utilizando o CIV 67,1%119 e 64,8%75 e das

restaurações de amálgama 74%119 e 58,4%75. O estudo de FRENCKEN et

al.73, em 2006, reportou melhor desempenho, com diferença estatisticamente

significativa, a favor das restaurações ionoméricas (61,8-68,5%) quando

comparadas às de amálgama (57%)73.

Dentre os principais fatores relacionados aos insucessos das

restaurações ionoméricas destacaram-se: defeitos marginais41,68,75,88,92,103,

111,112,116,119,172, perda total ou parcial da restauração41,68,92,111,112,116,119,

desgaste excessivo68,110,112,116 e substituição da restauração112,116. Estes

insucessos segundo os autores podem estar relacionados ao:

proporcionamento e manipulação inadequada do CIV, contaminação do campo

operatório e insuficiente ou ausência de condicionamento ácido da

cavidade68,73,109,112,116,171,172,194. Por outro lado, insucessos relacionados à

presença de lesões secundárias de cárie dentária são achados esporádicos, na

maioria dos estudos envolvendo a técnica restauradora do ART30,

40,41,53,67,68,75,80,89,92,112,119,149.

Quando analisados sob o ponto de vista do desgaste oclusal das

restaurações de CIV-AV os estudos mostraram médias comparativas de


45

desgaste no período de 6 meses de 33,8±51,3 µm para o Fuji IX GP (GC) e

38,3±48,3 µm para o Ketac Molar GP (3M ESPE)80, após 12 meses de

77±47µm para o Fuji IX GP e 83±51µm para o Ketac Molar GP80,194, aos 2 anos

para o ChemFlex (Dentsply DeTrey ) o desgasate reportado foi de 75 µm

enquanto para o Fuji IX de 79 µm e após 30 meses de avaliação o desgaste foi

de 118,8±11,6 µm para o Fuji IX GP e 95,6±13,3 µm para o Ketac Molar GP80.

Para a avaliação do desgaste oclusal de restaurações testando o CIV-AV

(Ketac Molar), porém diferenciadas por extensão foi observado após 3 e 6

anos, respectivamente, médias de desgaste de 107±66 µm e 176 ±116 µm

para restaurações estreitas e de 113 µm e 172 µm para as restaurações

extensas112. Os valores observados em ambos os períodos não apresentaram

diferenças estatisticamente signicantes entre restaurações estreitas e

extensas112. Considerando que os valores de desgaste oclusal considerados

ideais de acordo com a Associação Dentária Americana (ADA)5 sejam de 50

µm por ano para restaurações de resina composta em dentes posteriores,

pode-se conjeturar que as restaurações com CIV-AV atenderam as

recomendações, exceto no 1º ano de avaliação. O desgaste dos CIV-AV

tendeu a uma estabilização após o 1º ano de sua realização em torno de 20-30

µm por ano e não foi observada diferença expressiva entre os CIV-AV

apresentados na forma de cápsulas ou pó-líquido, bem como entre fabricantes

e extensão da restauração.

É importante sublinhar ainda que a maioria dos trabalhos clínicos

analisados reportaram elevado grau de aceitabilidade da técnica do ART pelos

voluntários apresentando uma variação entre 90-100%30,40,68,89,109,180.

Diante da análise realizada, observou-se que a técnica restauradora

do ART é promissora, todavia ainda há uma carência de informações sobre a

longevidade dos procedimentos restauradores em dentes permanentes, pois

aproximadamente 22% dos estudos publicados envolveram essa dentição e

destes apenas 7 estudos avaliaram o desempenho da ténica do ART em

voluntários adultos. Por outro lado, os fatores relacionados aos insucessos

devem ser mais estudados.


46

O Método Químico-Mecânico (MQ-M) para a remoção do tecido

cariado foi desenvolvido como um método alternativo aos preparos cavitários

tradicionais, de acordo com os princípios da IM20,59,60,62. Cabe evidenciar que o

preparo cavitário realizado pelo MQ-M difere dos demais métodos

minimamente invasivos por sua característica de dissolução da dentina

infectada20. Previamente, ao processo de análise da literatura torna-se

necessário compreender o mecanismo básico de ação desse método e seu

processo de desenvolvimento.

2.3.1 Desenvolvimento

O desenvolvimento do MQ-M objetivou produzir uma substância

química capaz de atuar de forma seletiva no colágeno desnaturado e, assim,

promover a remoção apenas da dentina infectada20,81. Como marco desse

processo destacam-se os estudos preliminares que evidenciaram o hipoclorito

de sódio como agente capaz de remover substâncias orgânicas, em

temperatura ambiente, por ser um agente proteolítico não-específico20,84,159.

Apenas esse parâmetro, porém, não seria suficiente para o eleger como

substância ideal, pois sua elevada instabilidade e agressividade aos tecidos

dentários sadios restringiam sua indicação clínica159. Diante disso, sua

formulação inicial contendo 5% de hipoclorito de sódio foi alterada, por meio da

adição de uma solução tampão de Sorensen (hidróxido de sódio, cloreto de

sódio e glicerina)84. Entretanto, se por um lado essa nova formulação

experimental [GK 101: N-monocloro-glicina (NMG)] demonstrou maior

segurança do que somente o hipoclorito de sódio, por outro diminuiu sua

2.3 MMétodo QQuímico-MMecânico (MQ-M)


47

efetividade105. Num processo de aperfeiçoamento a formulação foi novamente

alterada (GK-101E), no entanto, conservando as características positivas e

superando as desvantagens da sua antecessora162. Vale destacar que no seu

mecanismo de ação o hipoclorito de sódio reage com os aminoácidos formando

mono ou di-cloraminas em pHs elevados e, em seguida, as cloraminas atuam

na remoção da dentina infectada, por meio da ruptura do colágeno degradado

ou desnaturado. Essa formulação foi a base do primeiro sistema de remoção

químico-mecânico patenteado no mercado odontológico e denominado de

Caridex™ (National Patent Medical Products Inc., Nova Jersey, EUA)159. A

autorização de produção e comercialização em seres humanos foi concedida

pela Food and Drug Administration (FDA) em 1984, sendo produzido em escala

comercial a partir de 198531.

O Caridex® foi constituído por uma formulação composta por GK-

101E associado ao N-monocloro-DL-2-aminobutirato ácido (NMAB), o qual é

formado pela mistura de iguais volumes de hipoclorito de sódio com uma

solução de ácido aminobutírico, cloreto de sódio e hidróxido de sódio20 (tabela 1).

Tabela 1. Composição do sistema químico Caridex®20

Solução 1: NaOCl (1%)

Solução 2: glicina de ácido aminobutírico (0,1M); NaCl (0,1M); NaOH (0,1M)

Corante: ausente

pH: 11

Propriedades físicas: líquido

Volume necessário: 100-500 mL

Tempo requerido: 5-15 min.

Equipamento necessário: unidade aplicadora

Instrumentos: pontas aplicadoras

Tempo que a preparação permanecerá ativa após a mistura: 1 hora


48

Essa associação aumentou a seletividade da formulação do

Caridex® em comparação às soluções experimentais e permitiu que a dentina

infectada fosse removida mais facilmente20,31.

O mecanismo de ação envolvia a cloração do colágeno parcialmente

degradado na dentina infectada e a conversão do hidroxi-proleno em ácido

pirólico-2-carboxílico, o qual é responsável pelo início da ruptura das fibras de

colágeno degradadas na lesão cariosa82,193. A eficácia clínica do sistema

Caridex® foi comprovada por meio de estudos que reportaram elevados índices

de remoção completa do tecido cariado (76-100%)38,124,157,197. Adicionalmente,

outra vantagem foi o menor risco de exposições pulpares em cavidades

profundas, graças ao seu caráter de maior seletividade durante a remoção do

tecido cariado20,197. Ao mesmo tempo, estudos clínicos e toxicológicos

demonstram que o Caridex® foi um sistema seguro e sem efeitos adversos à

polpa ou tecidos sadios124,197. Em termos de conforto observou-se um

expressivo aumento do grau de aceitabilidade entre os voluntários dos

estudos38,124,197 atribuído, principalmente, pela limitada ou ausência de

necessidade de aplicação de anestesia local8,124,157,197.

Não obstante as vantagens do sistema Caridex®, o procedimento

apresentava limitações operacionais devido à necessidade de aquecimento

prévio da solução20; menor eficiência para a remoção do tecido cariado

comparativamente aos instrumentos cortantes rotatórios (4192,197 e 14157

minutos), bem como presença de bactérias remanescentes nos preparos

cavitários192. Outro agravante para o sistema Caridex® foi a elevada relação

custo-procedimento, uma vez que o preço elevado do equipamento aliado a

necessidade de utilização de um grande volume de solução para a remoção do

tecido cariado (35125 a 220192mL) tornava-o um método caro e, assim inviável20.

Como as características técnicas-científicas desfavoráveis, alto custo de

aplicação e limitada utilização nos EUA não foram adequadamente revertidos o

sistema Caridex® , no início da década de 90, teve sua produção encerrada20.

Apesar do encerramento da produção do sistema Caridex®, de

maneira continuada e cumulativa outros centros de pesquisa, na Europa,

concomitantemente vinham realizando estudos para o desenvolvimento de MQ-


49

M alternativos ao sistema Caridex®36. Nessa trajetória três características

principais foram aprimoradas: composição química, propriedades físicas e

equipamentos. Quanto à composição química o seu desempenho foi

aperfeiçoado com base nos estudos a respeito dos aminoácidos e,

conseqüentemente, a produção de cloraminas que têm o papel de interagir

com colágeno degradado na dentina infectada169. Deve-se considerar ainda a

melhoria relacionada às propriedades físicas, uma vez que a mudança na

consistência de líquida (Caridex®) para gel facilitou tanto a aplicação do

produto, quanto propiciou um melhor contato desse com a lesão cariosa20. A

forma gel evitou a necessidade do prévio aquecimento da solução, pois o gel é

aplicado em pequena quantidade e rapidamente atinge a temperatura

corpórea, reduzindo o risco de desconforto operatório, como normalmente

ocorre quando se utilizam líquidos20. Em conseqüência houve uma redução dos

custos operacionais, pois a quantidade de produto aplicado seria menor, bem

como evitou o uso de equipamentos para o aquecimento do produto20. Outra

característica vantajosa referiu-se a adição de um pigmento ao gel a eritrosina,

o que facilitou a sua visualização durante o procedimento clínico139. Além do

mais, outra mudança referiu-se ao desenvolvimento de um conjunto de

instrumentos manuais que diferiam das tradicionais curetas, por apresentarem

pontas ativas não cortantes e de diferentes formatos127. Esses instrumentos

proporcionavam melhor acesso à lesão cariosa e, conseqüentemente, remoção

mais eficaz da dentina infectada, por meio de movimentos suaves o que

diminuía o risco de exposição pulpar139.

Baseado nos resultados obtidos desde 1975 e os novos

aprimoramentos foi lançado no mercado odontológico, em 1997, o produto

denominado Carisolv® (Medi Team Dental AB, Suécia)126. Este recebeu a

aprovação da FDA dos EUA (http://www.fda.gov/cdrh/mda/docs/p000005.html) e no

Brasil sua comercialização é regulamentada pela Agência de Vigilância

Sanitária do Ministério da Saúde (http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/166702re.htm).

No sistema Carisolv® não há um metabolismo envolvido, bem como

não havia no Caridex®, há uma reação biológica, em nível local, sobre o

colágeno degradado na dentina infectada139. Na composição do sistema


50

Carisolv® três componentes são fundamentais para o seu mecanismo de ação:

hipoclorito de sódio, aminoácidos e hidróxido de sódio (tabela 2) 20.

O hipoclorito e os aminoácidos atuam promovendo uma elevada

reatividade, porém com alta especificidade, enquanto hidróxido de sódio

propicia a alcalinização do meio, condição essencial para que ocorra a

reação139. Após a mistura da solução 1 e 2, o pH é elevado tornando-se

alcalino (11). Os íons de cloro do hipoclorito de sódio reagem com grupos de

amina de cada aminoácido, resultando numa forma de aminoácidos

denominada N-clorado20. Esta forma torna a reação menos agressiva aos

tecidos sadios e, conseqüentemente, mais seletiva. O cloro ativo agirá sobre o

colágeno desnaturado na dentina infectada. Como o Carisolv® contém três

aminoácidos com cargas eletrostáticas diferentes (+, - e neutra), especula-se

que as polaridades distintas dos aminoácidos (ácido glutâmico, leucina e lisina)

em solução aquosa serão atraídos eletrostaticamente às proteínas via

Tabela 2 - Composição do sistema químico Carisolv®20

-Solução 1: 0,5% NaOCl (Hipoclorito de sódio)

-Solução 2: 0,1M ácido glutâmico, leucina e lisina (Aminoácidos); NaCl* (Cloreto de sódio); NaOH* (hidróxido de sódio)

-Corante: eritrosina (rosa) -pH: 11 -Propriedades físicas: gel (carboximetilcelulose) -Volume necessário: 0,2-1,0 mL -Tempo requerido: 5-15 min. -Equipamento necessário: nenhum -Instrumentos: próprios do sistema, desenhados com diferentes

tipos de ponta ativa, que variam de 0,3 a 2 mm de diâmetro, e de diferentes formatos

-Tempo que a preparação permanecerá ativa após a mistura: 20 minutos

*quantidade não documentada


51

interação entre pontes de peptídeos e a extremidade livre das cadeias de

aminoácidos100. Esse processo atua por meio do comportamento de atração e

repulsão dos pólos positivos e negativos35,181. Como toda a proteína, a

estrutura do colágeno possui locais de ligação hidrofílicos e locais de ligação

hidrofóbicos181. Por ter em sua composição três ácidos cloraminos (cargas

positivas, negativas e hidrofóbicas), ocorrerá uma atração eletrostática entre

todos os locais de ligações possíveis, conduzindo o mecanismo de reação com

diferentes partes do colágeno degradado. É provável que o rompimento das

fibras de colágeno ocorram nos níveis estruturais organizados por pontes não-

covalentes (hidrofóbicas e interações de van der Waals), os quais apesar de

individualmente fracos, em conjunto e em grande número estabilizam a

reação35,181. Por outro lado, este processo é auto-regulado pelos aminoácidos

N-clorado, os quais são instáveis e quando as ligações são rompidas seus

componentes tornam-se inativos, rapidamente, evitando que o processo

continue35,181.

2.3.2 Avaliação do desempenho clínico dos MQ-M

Para a avaliação do MQ-M publicações indexadas nas bases de

dados Medline e SciELO referente à remoção do tecido cariado pelo MQ-M

foram pesquisas. As palavras-chaves para a estratégia de busca incluíram:

método químico-mecânico e Carisolv e remoção e cárie. Todos os artigos

publicados em português ou inglês até julho de 2007 foram catalogados.

No Medline cento e seis publicações foram obtidas e no SciELO

cinco. A análise dos artigos seguiu critérios de inclusão e exclusão

estabelecidos com o propósito de enfatizar os aspectos relacionados aos

preparos cavitários e longevidade das restaurações em dentes permanentes.

Os artigos foram incluídos na análise quando abordavam: pesquisas clínicas,

acompanhamentos clínicos de restaurações, preparos cavitários e dentes

permanentes. Por outro lado, os artigos foram excluídos quando reportavam:

revisão de literatura, relato de caso clínico, pesquisas laboratoriais, pesquisas


52

clínicas em dentes decíduos e pesquisas em outras áreas utilizando Carisolv®,

tais como: periodontia e endodontia.

Um artigo previamente selecionado foi excluído devido à

metodologia adotada ter associado dois métodos de preparo cavitário para o

tratamento operatório de uma mesma lesão cariosa (ar abrasivo e MQ-M)154 o

que comprometeria a análise dos resultados obtidos.

Ao final do processo oito artigos foram selecionados todos obtidos

na base de Medline46,62,76,77,98,106,139,141. Destes 12,5% dos estudos foram

desenvolvidos no continente asiático139, 12,5% no americano141 e 75% no

europeu46,62,76,77,98,106.

Os artigos foram analisados de acordo com os seguintes fatores:

desenho do estudo, eficácia e eficiência do MQ-M na remoção do tecido

cariado, grau de aceitabilidade do tratamento pelos voluntários, análise

microbiológica da dentina remanescente e avaliação longitudinal do tratamento.

2.3.3.1 Desenho dos estudos Os estudos analisados utilizaram os seguintes modelos de ensaio

clínico: paralelo (50%)62,76,77,106, boca-dividida “split-mouth” (25%)98,141 e estudo

clínico aberto “sem grupo controle” (25%)46,139. Todos os grupos destes

estudos foram constituídos de modo randômico, exceto as amostras dos

estudos sem grupo controle46,139.

A maioria dos estudos (62,5%) não reportou nenhuma etapa

envolvendo o treinamento e/ou calibração dos operadores previamente ao

início do mesmo46,62,76,77,139, apenas três estudos fizeram menção ao

treinamento dos operadores98,106,141. Dentre estes, em um estudo os

operadores eram treinados e experientes em relação ao MQ-M, em outro os

operadores receberam treinamento laboratorial106 e no estudo desenvolvido por

NADANOVSKY; COHEN CARNEIRO; SOUZA DE MELLO141, em 2001, a

seqüência de treinamento e calibração dos operadores, incluiu duas etapas:

laboratorial e clínica, sendo esta realizada em forma de estudo piloto.


53

O processo de calibração dos avaliadores foi reportado em apenas 1

estudo141, enquanto em 4 trabalhos avaliadores independentes realizaram os

exames62,76,77,98 e em outros 3 estudos nenhuma citação a respeito do método

de calibração adotado foi mencionada46,106,139.

2.3.3.2 Eficácia dos métodos de remoção do tecido cariado

Entre os estudos analisados a eficácia, remoção completa do tecido

cariado, no MQ-M foi de 50%139, 78,3%46, 89,4%141, 90%98%, 99%62 e 100%77,

enquanto em outros dois estudos esse critério não foi avaliado76,106. Em termos de comparação entre métodos de remoção de tecido

cariado não foi observada diferença estatisticamente significante entre a

eficácia do MQ-M e do MM-ART, sendo respectivamente de 89,4% e 95,4%141.

No que tange à comparação entre o MQ-M e MM-ICR observou-se um

desempenho clínico similar entre os mesmos, respectivamente de: 99% e

95%62; 100% e 96,1%77 e 90%-100%98.

Quanto à análise microbiológica foi observado que tanto para

preparos cavitários realizados utilizando o MQ-M, quanto para o MM-ICR uma

redução expressiva no número de microorganismos cariogênicos

remanescentes após os preparos cavitários, sem diferença estatisticamente

significante106.

2.3.3.3 Eficiência dos métodos de remoção do tecido cariado O tempo necessário para a remoção do tecido cariado, eficiência,

nos estudos analisados foi maior estatisticamente no MQ-M do que no MM-

ICR, sendo respectivamente em dois estudos de: 10,4±6,1 minutos e 4,4±2,2

minutos62; 12,2±4,1 minutos e 6,8±2,8 minutos98. Em relação à eficiência dos

estudos sem grupo controle foi observada maior variabilidade de resultados no


54

MQ-M, sendo observados valores de: 11,1±9,51 minutos46; 7,6±4,2 minutos76;

4,56± 0,58 minutos139.

Em termos comparativos da eficiência entre o MQ-M e o MM-ART

não foi observada diferença estatisticamente significante, o tempo necessário

para a remoção do tecido cariado foi de 9,2±3,8 minutos no MQ-M e de 8,6±3,8

minutos no MM-ART141.

2.3.3.4 Aceitabilidade

O grau de aceitabilidade do MQ-M reportado pelos voluntários

quando comparado ao MM-ICR foi de 70-97%, o qual foi atribuído à limitada ou

ausência de sintomatologia dolorosa durante a remoção do tecido cariado e,

conseqüentemente limitada ou ausência de necessidade de aplicação de

anestesia local62,76,98,139,141.

2.3.3.5 Desempenho das restaurações

Nenhum dos estudos incluídos nesta análise reportou o

desempenho das restaurações correspondentes aos preparos cavitários

realizados com o MQ-M.

Diante da carência de dados na literatura, referente à dentição

permanente, pode-se afirmar que o MQ-M, bem como as restaurações

correspondentes, ainda apresentam dados inconclusivos quanto aos aspectos

clínicos. Estudos controlados e randomizados de acompanhamento em longo

prazo são necessários para sua real avaliação.

Proposição

57

3 Proposição

O estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar clinicamente

dois métodos minimamente invasivos: químico-mecânico, por meio do sistema

Carisolv® e o mecânico utilizando o Tratamento Restaurador Atraumático –

ART, em relação à eficácia e eficiência na remoção do tecido cariado;

aceitabilidade das voluntárias; percepção dos operadores e desempenho

clínico das restaurações ionoméricas correspondentes, realizadas pela técnica

restauradora do ART.

As hipóteses nulas testadas foram que:

1) Não há diferença entre os dois métodos minimamente

invasivos avaliados para a eficácia e eficiência da remoção do

tecido cariado.


invasivos avaliados em relação à aceitabilidade das

voluntárias.


invasivos avaliados em relação à percepção dos operadores.


invasivos avaliados quanto ao desempenho clínico das

restaurações ionoméricas correspondentes, realizadas pela

técnica restauradora do ART.

Material e Métodos

61

4 Material e Métodos

4.1 Aprovação pelo Comitê de Ética

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, sob o processo

nº ODON-7032002, após prévia aprovação da Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP) de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho

Nacional do Ministério da Saúde, sob o processo nº 25000.036968/20002-75,

tendo em vista pertencer à área temática especial do grupo II.3 - novos

fármacos (Anexo 1).

4.2 Treinamento e calibração da equipe do

estudo

A equipe envolvida no estudo foi constituída por 2 operadores, 1

assistente, 2 avaliadores e 2 supervisores. Os procedimentos operatórios e

restauradores foram realizados pelos operadores com auxílio do assistente. Os

avaliadores analisaram os critérios de eficácia e eficiência dos métodos

testados, bem como o grau de aceitabilidade e percepção dos métodos pelas

Material e Métodos

62

voluntárias e operadores, respectivamente. Enquanto, os supervisores

realizaram as etapas de: submissão do protocolo de pesquisa ao CEP e

CONEP, bem como providenciaram todo o material e instrumental necessário

ao desenvolvimento do estudo. Em adição, previamente ao início do estudo os

supervisores realizaram o treinamento de todos os membros da equipe e

calibração dos avaliadores, por meio de estudo teórico-laboratorial e clínico. Os

quais foram conduzidos da seguinte forma:

a) Estudo teórico-laboratorial (período de duração:12 horas)

-1ª fase: os supervisores ministraram palestras a respeito dos conceitos

de Intervenção Mínima em odontologia associada a cariologia,

destacando os métodos minimamente invasivos ART e químico-

mecânico. Adicionalmente, proferiram também temas co-relacionados ao

desempenho do Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) como material

restaurador, enfatizando suas características e propriedades. As

atividades teóricas foram destinadas aos operadores e avaliadores e ao

assistente, com duração de 4 horas.

-2ª fase: sob orientação dos supervisores os operadores e avaliadores

realizaram treinamento em dentes humanos cariados, extraídos por

indicação protética, com o intuito de simular os procedimentos

operatórios e restauradores a serem realizados em ambos os métodos;

paralelamente o assistente recebia treinamento quanto aos aspectos

relacionados ao caráter técnico-operacional do estudo: organização do

material e instrumentais necessários, normas de biossegurança, bem

como proporcionamento e manipulação do CIV. As atividades

laboratoriais foram realizadas em 8 horas.

Material e Métodos

63

a) Estudo clínico (período de duração: 12 horas)

-3ª fase: em ambiente clínico foram realizados dois atendimentos

minimamente invasivos em um voluntário pré-selecionado, acometido

por duas lesões cariosas ativas em dentina. Os supervisores realizaram

os procedimentos clínicos (operatórios e restauradores), seguindo os

dois métodos a serem avaliados, ou seja, uma lesão foi tratada pelo MQ-

M e a outra por meio do MM-ART. Um supervisor atuou como operador

e o outro como assistente, com o intuito de demonstrar as atividades a

serem realizadas por ambos. Durante os atendimentos os aspectos a

serem observados e a importância das atividades a serem realizadas

por cada membro da equipe foram enfatizadas. As atividades clínicas

foram destinadas aos operadores e avaliadores, bem como ao

assistente tendo 4 horas de duração.

-4ª fase: os operadores com auxílio do assistente realizaram cada um 4

tratamentos minimamente invasivos, sendo 2 por meio do MQ-M e 2 de

acordo com as orientações do MM-ART. O atendimento clínico foi

prestado a 2 voluntários previamente selecionados e acompanhado

pelos supervisores. As atividades foram desenvolvidas pelos operadores

e assistente com duração de 4 horas.

-5ª fase: a reprodutibilidade intra e inter-avaliadores foi aferida em

relação à eficácia da remoção do tecido cariado utilizando o coeficiente

kappa. O processo de calibração dos avaliadores foi realizado em

dentes extraídos cariados, cujo preparo cavitário havia sido realizado

pelos supervisores. Cada avaliador, em separado, examinou 10

preparos cavitários nos quais foi avaliada a remoção completa ou

incompleta de tecido cariado. A reprodutibilidade intra e inter-avaliadores

foi considerada muito boa com valores de kappa, respectivamente, de

0,92 e 0,8733. O processo de calibração foi conduzido em 4 horas e

destinado aos avaliadores.

Material e Métodos

64

4.3 Seleção das voluntárias

O estudo foi realizado, com permissão da Secretaria de Saúde do

município de Bauru-SP, no Núcleo de Saúde do Parque Santa Edwirges,

localizado na periferia da cidade. Este núcleo foi escolhido tendo em vista

prestar o atendimento médico-odontológico, além do fato de sediar as reuniões

da equipe do Programa de Saúde da Família (PSF).

Anteriormente à seleção da amostra, as gestantes que realizavam

acompanhamento pré-natal foram convidadas a participar de uma palestra a

respeito da importância da Saúde Bucal com subseqüente distribuição de

folhetos educativos (Anexo 2). Ao final da palestra, foram informadas de que a

Faculdade de Odontologia de Bauru realizaria, no Núcleo de Saúde do Parque

Santa Edwirges, um estudo envolvendo apenas gestantes que precisassem de

um tipo de tratamento odontológico que não necessitava a utilização dos

equipamentos convencionais de um consultório de dentistas. No entanto, nem

todas as interessadas seriam atendidas, pois o estudo adotaria critérios clínicos

para a seleção das participantes. As gestantes interessadas em participar

deveriam passar por uma avaliação odontológica e os profissionais que as

atendessem iriam analisar cada condição clínica. As gestantes não

selecionadas, porém que necessitassem de tratamento dentário seriam

encaminhadas para o tratamento no setor odontológico do próprio Núcleo de

Saúde do Parque Santa Edwirges, ou no caso de tratamentos mais complexos

o encaminhamento seria feito à Faculdade de Odontologia de Bauru. Em

adição foi também informado que a participação no processo de triagem não

garantiria o direito imediato ao atendimento no Núcleo de Saúde do Parque

Santa Edwirges ou na Faculdade de Odontologia de Bauru, devido ao fato do

atendimento estar condicionado à lista de espera em cada um desses serviços.

As gestantes, de livre e espontânea vontade, decidiam se

participariam ou não do processo de triagem.

Material e Métodos

65

4.3.1 Critérios de seleção

Cinqüenta voluntárias foram selecionadas com base nos seguintes

critérios de inclusão e exclusão:

Critérios de inclusão

Mulheres grávidas (gestantes), no segundo trimestre de gestação.

Presença de duas lesões cariosas similares envolvendo dentina,

independentemente da Classe.

Acesso suficiente para escavação manual, com a cureta de dentina com

diâmetro de 0,9 mm, como recomendado pela técnica do ART71.

Critérios para exclusão71

Envolvimento pulpar.

Presença de dor, abscesso, mobilidade ou fístula.

Risco de exposição pulpar.

Falta de acesso à dentina cariada, tanto em superfícies oclusais quanto

proximais.

Problemas de saúde sistêmicos que impedissem o atendimento odontológico

em nível ambulatorial.

Das 425 gestantes atendidas pelo Núcleo de Saúde do Parque

Santa Edwirges, 169 encontravam-se no 2º trimestre de gravidez e destas

menos da metade, aproximadamente 78, concordaram em participar do

processo de triagem. Por outro lado, apesar da concordância apenas 20

gestantes procuraram o serviço odontológico e destas 7 foram selecionadas.

Das 58 gestantes restantes que não haviam realizado o processo de triagem,

os agentes comunitários do PSF, por meio de suas visitas residenciais

conseguiram que 37 realizassem a avaliação, sendo destas selecionadas 18

Material e Métodos

66

voluntárias. Como o número de voluntárias a serem selecionadas para o

estudo não atingiu a meta de 50 participantes foram incluídas outras

estratégias de captação de voluntárias, as quais incluíram: distribuição de

cartazes a respeito do estudo em creches, escolas, mercearias e igrejas do

Parque Santa Edwirges, bem como de bairros vizinhos (Jaraguá, Fortunato da

Rocha Lima, Parque Roosevelt, Jardim Progresso, Núcleo IX de Julho, Jardim

Vânia Maria, Jardim Prudência e Ferradura Mirim). Em adição, também foram

visitadas as respectivas associações comunitárias do Parque Santa Edwirges e

dos bairros vizinhos, em companhia dos agentes comunitários do PSF. Deve-

se enfatizar que a presença dos agentes comunitários foi decisiva para a

melhor receptividade dos líderes comunitários locais a este estudo. Após a

adoção dessas medidas 55 gestantes assistiram à palestra inicial a respeito da

importância da Saúde Bucal e, em seguida concordaram em participar do

processo de triagem, sendo selecionadas 26 voluntárias. A meta inicial de 50

gestantes foi obtida com excedente de 1 voluntária, a qual foi atendida pela

equipe do estudo de igual forma às demais respeitando os preceitos éticos

envolvidos em uma pesquisa clínica, porém os dados obtidos durante o

procedimento operatório não foram incluídos neste estudo. A última voluntária

a ser triada foi considerada excedente. O processo de triagem foi finalizado em

3 meses, excedendo a estimativa inicialmente proposta de 1 mês.

Cada voluntária selecionada foi informada sobre o estudo a ser

realizado, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Anexo 3), devidamente explicado pela equipe de atendimento, como também

foram sanadas todas as dúvidas que a mesma ou seus acompanhantes

pudessem apresentar. Torna-se prioridade, então, destacar que o maior índice

de perguntas sobre os procedimentos a serem realizados foram feitas pelos

maridos ou mães das voluntárias. Geralmente, no caso de voluntárias

adolescentes a mãe sempre a acompanhava durante o processo de triagem.

Entende-se que as perguntas foram originadas dos preconceitos e

desconfianças ainda existentes a respeito da realização do tratamento

odontológico durante a gravidez.

Material e Métodos

67

As voluntárias que concordaram em participar do estudo de livre e

espontânea vontade assinaram o TCLE, anteriormente ao início do tratamento.

É preciso, ainda, considerar que se tratando de voluntária menor de idade o

responsável pela mesma também assinava o TCLE. O tratamento odontológico

necessário, porém não incluído nesse estudo ficou sob responsabilidade dos

dentistas do Núcleo de Saúde do Parque Santa Edwirges e os tratamentos

mais complexos foram encaminhados à Faculdade de Odontologia de Bauru.

4.4 Caracterização das condições sócio-econômicas, de saúde geral e de saúde bucal das voluntárias

4.4.1 Ficha Clínica- parte I

Na ficha clínica-parte I foram anotados os dados pessoais, perfil

sócio-econômico, hábitos de higiene dentária e auto-percepção de saúde

bucal, bem como nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico e

anamnese.

Os dados pessoais coletados incluíram: nome completo, endereço e

telefone da voluntária. Em adição, também foi solicitado: nome, endereço e

telefone de um parente que morasse em Bauru, com respectivo grau de

parentesco e o nome, endereço e telefone de um amigo, colega de trabalho ou

vizinho. O perfil sócio-econômico das voluntárias foi analisado por meio de um

questionário abordando dados relativos ao nível educacional, ocupação, renda

e número de filhos. Em seguida, as características de higiene dentária, acesso

ao tratamento odontológico e auto-percepcão da saúde bucal foram também

coletadas (Anexo 4).

Material e Métodos

68

O nível de ansiedade, em relação ao tratamento dentário

convencional foi verificado por meio da escala de ansiedade dentária

modificada93, a qual foi aplicada antes do tratamento minimamente invasivo

que seria realizado neste estudo. A seguir foi realizada a anamnese das

voluntárias, utilizando um questionário que abordava: gravidez, saúde geral e

hemorragias pós-extração dentária (Anexo 5).

4.4.2 Ficha Clínica-parte II

Os dados relacionados ao exame clínico odontológico foram

anotados na ficha clínica-parte II, sendo os seguintes fatores analisados: índice

de Placa Visível (IPV), índice de Sangramento Gengival (ISG), condição/estado

do dente e necessidade de tratamento dentário (Anexo 6).

O exame clínico odontológico foi realizado sob iluminação artificial,

com o operador e a voluntária devidamente posicionados respectivamente no

mocho e equipo odontológico. O assistente realizou o papel de anotador dos

dados coletados. Para a realização dos respectivos exames foram usados

espelhos bucais planos e sondas CPI (conhecidas como “ball-point” ou “sonda

da OMS”), as quais diferem das tradicionais sondas periodontais por possuírem

na sua extremidade uma esfera de 0.5 mm, conforme recomendação da OMS

para levantamentos epidemiológicos em Saúde Bucal.

A coleta de dados do IPV e ISG foi feita obedecendo os critérios

preconizados por AINAMO; BAY3, 1975. Em comum, ambos os índices (IPV e

ISG) avaliam a porção cervical da coroa dentária das faces vestibular e lingual.

Na face vestibular, dois pontos são avaliados, sendo um na mesial e outro na

porção central. Enquanto, na face lingual somente a porção central é avaliada.

A figura 1 apresenta a descrição dos dentes avaliados e critérios adotados para

a coleta do IPV e ISG.

Material e Métodos

69

⇒ Dentes avaliados

⇒ Critérios

IPV

(0) ausência de placa visível (1) presença de placa visível (9) dentes ausentes ou avaliação impossível

ISG

(0) ausência de sangramento ou cessa rapidamente

(1) sangramento persiste até 10 segundos após a sondagem

Figura 1. Descrição dos dentes avaliados e critérios adotados para a coleta do IPV e ISG

Os dados relativos à condição/estado do elemento dentário foram

coletados de acordo com as indicações metodológicas para a realização do

levantamento de saúde bucal utilizadas durante o “SBBrasil 2000”153, quanto

aos seguintes critérios: dente hígido, dente cariado, dente restaurado, dente

restaurado com lesão secundária de cárie dentária, dente extraído por cárie

dentária, dente extraído por outra razão e dente selado.

O dente foi considerado “hígido” quando não havia evidência de

presença de cárie dentária, sendo os seguintes aspectos codificados como

hígidos: manchas esbranquiçadas; descolorações ou manchas rugosas

resistentes à pressão da sonda CPI; sulcos e fissuras do esmalte manchados,

mas que não apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado,

ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda CPI; áreas escuras,

brilhantes, duras e fissuradas do esmalte dentário com fluorose moderada ou

severa; lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame

tátil/visual, resultem de processo de abrasão.

17 16 15 14 13 12 11

47 46 45 44 43 42 41

Todos os dentes da hemi-arcada direita.

16 11 26

46 31 36

1os molares e incisivos centrais permanentes (direito na arcada superior e esquerdo na arcada inferior).

Material e Métodos

70

O dente foi avaliado como “cariado” quando o sulco, fissura ou

superfície lisa apresentava-se com uma cavidade evidente, ou tecido

amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou na presença

de uma restauração temporária, proveniente de atendimento endodôntico. A

sonda CPI foi empregada para confirmar evidências visuais de cárie nas

superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, todas as lesões

questionáveis foram codificadas como dente hígido.

O dente foi considerado restaurado quando apresentava uma

restauração direta ou indireta e inexistia sinal de cárie primária ou secundária.

Quando o dente encontrava-se restaurado, porém com lesão secundária de

cárie dentária o critério a ser considerado foi restaurado com lesão de cárie.

O dente foi considerado perdido devido à cárie dentária quando foi

extraído por causa da presença de lesão cariosa e não por outras razões,

enquanto o dente foi registrado como perdido por outra razão no caso da

ausência ter sido atribuída a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou

congênitas.

Diante da presença de selamento oclusal o dente foi considerado

selado, todavia caso o dente selado estivesse cariado o código de cariado seria

atribuído.

A seqüência do exame clínico foi realizada a partir do quadrante

superior direito, em seguida o quadrante superior esquerdo, quadrante inferior

esquerdo e quadrante inferior direito.

A partir das características da condição/estado do elemento dentário

foi calculado o índice de CPO Este corresponde à somatória dos dentes

permanentes: “C” (dentes cariados, dentes restaurados com lesões

secundárias de cárie e dentes selados com lesões cariosas), “P” (dentes

perdidos, ou seja, extraídos por cárie dentária ou outra razão) e “O” (dentes

obturados, isto é, restaurados). Nesse sentido, o índice CPO mensura não

somente a prevalência, mas também a severidade da doença cárie dentária.

Como a escolha deste estudo foi analisar o dente como unidade: denomina-se

o índice de CPO-D. A média do CPO-D é igual à somatória do CPO-D de todos

os indivíduos examinados dividido pelo número total de indivíduos avaliados.

Material e Métodos

71

Imediatamente após o registro do CPO-D e antes de analisar o

espaço dentário seguinte, registrou-se a necessidade de tratamento do

elemento dentário, de acordo com os seguintes critérios: “0” quando não havia

necessidade de tratamento, “1” correspondia à indicação de restauração

realizada com a técnica do ART envolvendo 1 superfície (sem selamento

adicional), “2” indicava restauração com a técnica do ART envolvendo 2 ou

mais superfícies (sem selamento adicional), “3” recomendava selante pela

técnica do ART, “4” correspondia à restauração pela técnica do ART

envolvendo 1 superfície (com selamento), “5” restauração de ART envolvendo

2 ou mais superfícies (com selamento), “6” indicava necessidade de tratamento

endodôntico, “7” extração dentária e “8” referia-se à necessidade de tratamento

restaurador por outra técnica.

4.4.3 Ficha Clínica-parte III

A ficha clínica-parte III referiu-se aos dados relativos ao processo de

randomização da amostra e aos procedimentos operatórios minimamente

invasivos testados neste estudo. Para cada lesão cariosa tratada os seguintes

fatores foram registrados: eficiência, profundidade cavitária, eficácia, percepção

do operador, percepção da voluntária e comparação do grau de conforto entre

os procedimentos testados (Anexo 7).

4.4.4 Ficha de Avaliação Clínica Inicial: (1 semana

após o tratamento)

As questões abordando: sensibilidade pós-operatória, nível de

ansiedade relacionada aos procedimentos odontológicos testados e

Material e Métodos

72

desempenho das restaurações foram anotadas na ficha de avaliação clínica

inicial realizada uma semana após o tratamento (Anexo 8).

4.4.5 Ficha de Avaliação Clínica

Na ficha de avaliação clínica os dados da voluntária foram

atualizados, os quais incluíram: seu endereço e telefone, nome, endereço e

telefone de um parente que ainda mora em Bauru, com respectivo grau de

parentesco e o nome, endereço e telefone de um amigo, colega de trabalho ou

vizinho. Em adição, a voluntária foi questionada se pretendia mudar de

residência nos próximos meses. A seguir foi realizada a avaliação clínica do

desempenho das restaurações, como também registradas possíveis

observações da voluntária ou do operador (Anexo 9).

4.4.6 Ficha clínica de outros tratamentos realizados

Nesta ficha foram registrados todos os tratamentos odontológicos

realizados, exceto os referentes ao estudo (Anexo 10).

4.5 Procedimentos clínicos minimamente

invasivos

4.5.1 Randomização

O estudo adotou o ensaio clínico randômico controlado utilizando o

modelo boca-dividida (split-mouth), no qual os dois métodos minimamente

invasivos foram avaliados na mesma voluntária: MQ-M e MM-ART.

O estudo randomizado controlado permite a alocação aleatória dos

procedimentos a serem realizados, garantindo que todas as características dos

Material e Métodos

73

resultados sejam distribuídas de modo similar em cada um dos grupos a serem

testados. Os procedimentos de aleatoriedade foram realizados em duas

etapas, da seguinte forma:

1º) Determinação dos dentes cariados: na presença de três ou mais lesões

cariosas, indicadas para a realização de ambos os métodos, a escolha seria

baseada na maior similaridade entre as lesões. Por exemplo: quando a

voluntária apresentava três lesões cariosas, sendo duas Classes I e uma

Classe II, optava-se por incluir as duas Classes I no estudo.

2º) Seqüência dos métodos: cinqüenta envelopes lacrados foram preparados

contendo no seu interior a seqüência dos métodos a serem realizados. Dessa

forma: vinte e cinco envelopes continham a seqüência: 1º MQ-M e 2º MM-ART,

enquanto outros vinte e cinco envelopes continham a seqüência: 1º MM-ART e

2º MQ-M. Em seguida, os envelopes foram misturados a fim de garantir a

aleatoriedade e guardados em uma caixa, da qual um envelope era retirado

para cada voluntária.

3º) Seqüência de tratamento das lesões cariosas: após a determinação da

seqüência dos métodos foi determinado, por meio da técnica de lançamento da

moeda, a primeira lesão cariosa a ser tratada. Por esta técnica uma das lesões

foi denominada cara e a outra coroa, assim a face da moeda determinava qual

a primeira lesão a ser tratada utilizando o procedimento operatório descrito na

seqüência do envelope. A segunda lesão foi, então tratada, por meio do

segundo método descrito na seqüência do envelope.

Cada voluntária recebeu ao final da sessão de procedimentos

clínicos um cartão de atendimento com orientações sobre o tratamento

realizado e telefones de contato (Anexo 11).

Material e Métodos

74

4.5.2 Instrumentais utilizados neste estudo

Os instrumentais utilizados neste estudo estão relacionados na

Tabela 3.

Tabela 3. Instrumentais utilizados neste estudo

Espelho bucal (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Sonda exploradora (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Pinça clínica (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil). Exame Clínico

Sonda periodontal CPI, também conhecida como “ball-point” ou

“sonda da OMS”. (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Machado para esmalte (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Curetas de dentina de vários diâmetros (Duflex-SS White, Rio de

Janeiro, Brasil). Preparo cavitário

Conjunto de instrumentos especiais do sistema Carisolv™

(Multistar, MediTeam, Sävedalen, Suécia)

Espátula de plástico para manipulação (GC Corporation, Tóquio,

Japão).

Curetas de dentina de vários diâmetros (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Manipulação e inserção

do CIV Espátula nº1 (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Espátula Hollenback (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil). Remoção de excesso e

acabamento Cabo de bisturi (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Tesoura reta (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Porta-matriz (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Seringa Carpule (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil). Instrumental

de apoio Aplicador de hidróxido de cálcio (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).

Material e Métodos

75

4.5.3 Material e equipamentos utilizados neste

estudo O material de consumo e equipamentos utilizados neste estudo

estão relacionados na Tabela 4.

Tabela 4. Material de consumo e equipamentos utilizados neste estudo

⇒ MATERIAL DE CONSUMO

Água filtrada

Algodão (Topz, Hortolândia, Brasil).

Rolos de algodão (Star Rolls, Paraíba do Sul, Brasil).

Gaze (Medi House, São Paulo, Brasil).

Vaselina (Sidepal, Guarulhos, Brasil).

Anéstesico tópico (Proben, Lote nº 043273, validade 07/2003, Catanduva, Brasil-). Anestésico Local (Scandicaine-sem vaso, Lote nº 273, validade 10/2003, Septodont, Rio de Janeiro, Brasil). Bandas Matrizes de aço inoxidável - 0,05 x 5mm e 0,05 x 7mm (Injecta, São Paulo, Brasil) Conjunto de 5 seringas de gel Carisolv™ (MediTeam, Sävedalen, Suécia, Lote nº 1081465, validade 01/2004). Bloco de papel impermeável para manipulação (acompanha o CIV).

Fita de poliéster (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).

Cunhas de madeira (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).

Lixa de polimento e acabamento (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).

Fita de carbono (AccuFilm II, Farmingdale, EUA) Cimento de hidróxido de cálcio (Hydro C, Lote nº 55138, validade 11/2003, Dentsply, Petrópolis, Brasil). Cimento de Ionômero de Vidro (Ketac Molar, Lote nº 010867, validade 11/2003, 3M ESPE, Seefeld, Alemanha) Verniz cavitário (Cooley & Cooley, Lote nº 31H, validade 11/2003, Houston, EUA).

Lâminas para bisturi (Embramac, São Paulo, Brasil).

Pedra de afiar instrumental (Medi House, São Paulo, Brasil). ⇒ MATERIAL DE BIOSSEGURANÇA

Luvas (Satari, São Paulo, Brasil). Máscara (Embramac, São Paulo, Brasil). Gorro (Embramac, São Paulo, Brasil). Jaleco descartável (Fava, São Paulo, Brasil). Óculos de proteção (Starfit, São Paulo, Brasil).

⇒ EQUIPAMENTOS Aparelho de Pressão Arterial de Pulso - modelo MIB-P3BU3 (Microlife, São Paulo, Brasil). Cronômetro Progressivo Digital - Modelo JS-307 (Junsd, São Paulo, Brasil). Máquina digital (Nikon Coopix 995, Tóquio, Japão).

Material e Métodos

76

4.5.4 Procedimentos Preliminares

Para ambos os métodos testados foram seguidos os procedimentos

preliminares, a seguir descritos.

O posicionamento das voluntárias e dos operadores foi realizado

com modificações, em relação aos preceitos da técnica do ART. Quanto ao

posicionamento das voluntárias, na técnica do ART, o atendimento é,

comumente, realizado posicionando a voluntária sobre uma mesa com um

encosto acolchoado para cabeça, preso na sua extremidade. No presente

estudo as voluntárias foram posicionadas em equipos odontológicos. Em

relação ao posicionamento do operador, na técnica do ART, o mesmo fica

acomodado em uma cadeira de altura compatível com a mesa utilizada para o

posicionamento da voluntária. Neste estudo o operador utilizou um mocho

odontológico no lugar da cadeira comum. As mudanças foram planejadas a fim

de proporcionar maior conforto e segurança à voluntária e melhor ergonomia

ao operador. Entretanto, nenhum outro recurso disponível nos consultórios

odontológicos foi utilizado, tais como: sugador, sistema de alta ou baixa

rotação, instrumentos cortantes rotatórios e refletor. Na técnica do ART o

refletor foi substituído pela iluminação com luz auxiliar portátil posicionada na

cabeça do operador.

A pressão arterial da voluntária foi aferida após posicionada no

equipo odontológico.

O isolamento relativo do campo operatório foi realizado com rolos de

algodão.

A placa e/ou resíduos na superfície dentária (oclusal, vestibular e

lingual ou palatina) foram removidos com bolinhas de algodão embebida em

água e presas a um pinça clínica e, em seguida, com outra bolinha de algodão

seca as superfícies foram secas para possibilitar a visualização da extensão da

lesão.

A anestesia local foi aplicada apenas quando a voluntária solicitou,

por sentir dor.

Material e Métodos

77

4.5.5 Procedimentos Operatórios

Cem preparos cavitários minimamente invasivos, sendo destes 50

para cada método testado (MQ-M e MM-ART) foram realizados. O tempo

necessário para a realização de cada procedimento operatório foi aferido,

utilizando-se um cronômetro acionado a partir da etapa de ampliação da

entrada da cavidade e interrompido ao término do preparo cavitário, a fim de se

avaliar a eficiência dos métodos.

As descrições das condutas clínicas que foram adotadas no MQ-M e

MM-ART estão detalhadas a seguir.

4.5.5.1 Método Mecânico- Tratamento Restaurador


Os procedimentos operatórios e restauradores foram realizados de

acordo com as orientações da técnica do ART71.

Diante de uma lesão cariosa com abertura insuficiente para o início

do processo de escavação manual, seu diâmetro foi ampliado utilizando-se

machados para esmalte, os quais promovem a remoção do esmalte

desmineralizado e sem suporte, melhorando assim o acesso e a visualização

da lesão. O machado para esmalte foi utilizado realizando movimentos

circulares, tomando o cuidado de não realizar movimentos de alavanca, os

quais poderiam causar uma fratura de esmalte sadio ou do próprio instrumento.

A seguir, o processo de escavação manual foi iniciado, utilizando

curetas de dentina de diâmetro compatível com a extensão da cavidade. A

dentina amolecida foi removida, iniciando-se pelas paredes circundantes. Esta

etapa foi importante para restringir a sensibilidade que a voluntária pudesse vir

Material e Métodos

78

a sentir, durante a escavação. Posteriormente, com uma sonda exploradora

(ponta afilada) foi realizada a remoção do tecido cariado na Junção Amelo-

Dentinária (JAD) e, ao mesmo tempo, promovia-se formação indireta de

retenção adicional. A última etapa do processo de escavação consistia na

remoção da dentina cariada da parede de fundo, a qual era feita

cautelosamente, até que a consistência da dentina oferecesse resistência a

sua remoção.

A eficácia da remoção do tecido cariado foi avaliada de acordo com

os critérios a serem descritos no item 4.6 deste capítulo. No caso de presença

de tecido cariado remanescente o operador responsável pelo atendimento

completava o procedimento de escavação até obter um preparo cavitário

clinicamente livre de tecido cariado remanescente, utilizando o mesmo método.

Nos casos em que os preparos cavitários apresentassem remoção incompleta

de tecido cariado, os mesmos foram excluídos da análise estatística de

eficiência, de acordo com estudo similar62.

4.5.3.2 Método Químico- Mecânico (MQ-M)

O método químico-mecânico (MQ-M) foi realizado seguindo as

orientações do fabricante do sistema a ser testado (Carisolv®)127.

De forma similar ao método anterior, quando a abertura da cavidade

não era suficientemente extensa para a inserção do gel do sistema Carisolv® e

posterior início da escavação, ou seja, menor que 0,9 mm de diâmetro, o

acesso à lesão foi ampliado com a utilização do instrumento multistar que

acompanha o sistema Carisolv®. Este instrumento foi utilizado realizando

movimentos circulares, tomando-se o cuidado de não realizar nenhum

movimento de alavanca, o que poderia levar a uma fratura de esmalte sadio ou

do próprio instrumento. A seguir o gel sistema do Carisolv® foi aplicado sobre a

dentina cariada cobrindo-a inteiramente e aguardava-se trinta segundos.

Material e Métodos

79

Durante este período, ocorria uma alteração de cor do gel, variando de

transparente a turvo, devido ao amolecimento da dentina infectada.

Após o período de espera, a remoção do tecido amolecido foi

iniciada, pelas paredes circundantes, utilizando o instrumento nº 3 do conjunto

de instrumentos manuais do próprio sistema Carisolv®, em movimentos suaves.

Caso necessário, o gel poderia ser re-aplicado, porém sem necessidade de

aguardar o período de trinta segundos. Após a remoção do tecido cariado das

paredes circundantes o tecido cariado na JAD foi removido com o instrumento

nº 0 (ponta afilada) do próprio sistema utilizado e, ao mesmo tempo, promovia-

se à formação de retenção adicional. Por último, removia-se a dentina cariada

da parede de fundo, a qual era feita criteriosamente, até que a consistência da

dentina oferecesse resistência à remoção. A cavidade somente foi considerada

livre de tecido cariado quando o gel permanecia transparente.

A eficácia da remoção do tecido cariado foi avaliada de acordo com

os critérios a serem descritos no item 4.6 deste capítulo. No caso de presença

de tecido cariado remanescente o operador responsável pelo atendimento

completava o procedimento de escavação até obter um preparo cavitário

clinicamente livre de tecido cariado remanescente, seguindo o mesmo método

que vinha sendo adotado. A remoção incompleta do tecido cariado excluía o

preparo cavitário da análise estatística de eficiência.

4.5.6 Procedimentos Restauradores Os procedimentos restauradores foram semelhantes para o MM-

ART e MQ-M, por isto sua descrição foi realizada em paralelo.

Todas as etapas do procedimento restaurador foram realizadas com

isolamento relativo do campo operatório, utilizando rolos de algodão.

Inicialmente, o preparo cavitário foi limpo com bolinhas de algodão, embebidas

em água, para remoção de debris e visualização da dentina escavada. A

seguir, as paredes cavitárias e fissuras adjacentes foram condicionadas,

Material e Métodos

80

utilizando-se bolinha de algodão embebida no próprio líquido do CIV (Ketac

Molar - 3M ESPE) friccionando-a por 10 segundos. As superfícies

condicionadas foram lavadas com bolinhas de algodão embebidas em água,

por duas vezes. Então, as superfícies foram secas com bolinhas de algodão

para que o excesso de água fosse removido. Enquanto o operador realizava as

etapas de condicionamento, o assistente proporcionava e manipulava o CIV

(Ketac Molar -3M ESPE), seguindo as instruções do fabricante.

O CIV foi inserido em pequenas porções, prevenindo a inclusão de

bolhas na restauração, com o auxílio da parte convexa das curetas de dentina

com ligeiro excesso. Nas restaurações de dentes posteriores, o CIV foi

colocado também nas fissuras adjacentes. Com o dedo enluvado e vaselinado,

o operador utilizou a técnica de pressão digital sobre o CIV. Esta técnica

objetiva: promover o selamento de fissuras adjacentes, melhorar a adaptação

do material às paredes cavitárias, reduzir a inclusão de bolhas no corpo da

restauração, bem como promover lisura superficial e facilitar a remoção de

excessos109. Os excessos de material restaurador foram removidos com o

auxílio de espátula Hollenback 3S.

A oclusão foi checada com papel de articulação e os excessos de

material removidos até completa eliminação dos contatos prematuros,

utilizando a mesma espátula Hollenback 3S. Em seguida, uma camada de um

verniz cavitário foi aplicada para impedir a sinérese ou embebição do CIV, no

período inicial de presa.

A voluntária foi orientada a não ingerir nenhum tipo de alimento na

primeira hora seguinte à realização da restauração.

Em cavidades profundas foi realizada a proteção pulpar com cimento

de hidróxido de cálcio.

Em casos de cavidades Classe II, depois de realizado o

condicionamento e antes da inserção do material, matrizes metálicas e cunhas

Material e Métodos

81

de madeira foram posicionadas. As matrizes foram adaptadas na altura da

crista marginal a fim de não interferir com a adequada pressão digital e

receberam uma camada de vaselina na porção interna, pois a mesma ficaria

em contato com o material restaurador. Esse cuidado visou evitar a interação

do CIV com o aço inoxidável da matriz. Nas cavidades de Classe III e IV foram

utilizadas matrizes de poliéster e cunhas de madeira. Para as restaurações de

Classes V o CIV foi pressionado levemente na cavidade com dedo enluvado e

vaselinado, tomando o cuidado para não exercer pressão excessiva, pois

acarretaria no sub-contorno da restauração.

A seguir, dois exemplos de procedimentos minimamente invasivos,

um realizado por meio do MM-ART e o outro pelo MQ-M, em lesões cariosas

de Classe I em dentes permanentes serão exemplificados por meio das

Figuras 2 e 3, respectivamente.

Material e Métodos

82

Figura 2 - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado por meio do MM-ART, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração ionomérica

utilizando a técnica restauradora do ART

Figura 2a - Aspecto inicial do dente 46. Vista oclusal.

Figura 2b - Remoção do tecido cariado, utilizando uma colher de dentina.

Figura 2c – Verificação de retenções no preparo cavitário, utilizando uma sonda exploradora.

Figura 2d – Aspecto final do preparo cavitário.

Figura 2e – Condicionamento da cavidade e dos sulcos adjacentes, utilizando uma bolinha de algodão embebida no próprio líquido do CIV (Ketac Molar, 3M ESPE) por 10 segundos. A seguir a cavidade e os sulcos adjacentes serão lavados com bolinha de algodão embebida em água e seca com bolinha de algodão seca.

Figura 2f –Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) Ketac Molar, 3M ESPE, utilizado como material restaurador.

Material e Métodos

83

Figura 2 continuação - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado por meio do MM-ART, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração

ionomérica utilizando a técnica restauradora do ART

Figura 2g – Após inserção do CIV no preparo cavitário, pressão digital sendo exercida com dedo enluvado e vaselinado, por um minuto.

Figura 2h – Os excessos de material restaurador serão removidos anteriormente ao ajuste oclusal, utilizando uma espátula Hollenback 3S.

Figura 2i – Oclusão sendo verificada com papel de articulação

Figura 2j – Presença de pontos de contato prematuros, os quais serão removidos utilizando uma espátula Hollenback 3S. A oclusão é novamente checada até a eliminação completa dos contatos prematuros.

Figura 2k -Aplicação do verniz cavitário na superfície da restauração.

Figura 2l –Aspecto final da restauração.

Material e Métodos

84

Figura 3 - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado por meio do

MQ-M, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração ionomérica

utilizando a técnica restauradora do ART

Figura 3a - Instrumentos especialmente desenhados para o sistema Carisolv® Figura 3b -Seringa do Carisolv®

Figura 3c - Aspecto inicial do dente 36. Vista oclusal.

Figura 3d - Remoção de placa e resíduos das superfícies dentárias, com bolinha de algodão embebida em água.

Figura 3e - Aspecto inicial transparente do gel de Carisolv®, recobrindo inteiramente a dentina cariada. Aguardar 30 segundos.

Figura 3f. Aspecto da alteração de cor do gel, devido ao amolecimento da dentina cariada. Início do processo de raspagem da dentina amolecia.

Material e Métodos

85

Figura 3 continuação - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado

por meio do MQ-M, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração

ionomérica utilizando a técnica restauradora do ART

Figura 3g - Aspecto do preparo cavitário concluído, após procedimento de raspagem

Figura 3h – Cavidade e sulcos adjacentes sendo condicionadas utilizando uma bolinha de algodão embebida com o próprio líquido do CIV – (Ketac Molar, 3M ESPE) por 10 segundos. A seguir a cavidade e os sulcos adjacentes serão lavados com bolinha de algodão embebida em água e seca com bolinha de algodão seca.

Figura 3i – Pressão digital sendo exercida com o dedo enluvado e vaselinado, após inserção do CIV

Figura 3j – Aspecto final da restauração após remoção dos contatos prematuros e aplicação de verniz cavitário. Dentes adjacentes foram selados com CIV.

Material e Métodos

86

4.6 Critérios avaliados

4.6.1 Eficácia

A eficácia foi avaliada pelo grau de remoção do tecido cariado de

acordo com os critérios preconizados por ERICSON et al62, em 1999:

(0) remoção completa

(1) remoção incompleta

4.6.2 Eficiência

A eficiência foi avaliada verificando o tempo necessário para a

remoção do tecido cariado. A eficiência foi aferida em minutos, utilizando um

cronômetro digital e foi considerada a partir da ampliação do acesso à lesão

cariosa (quando necessário) até a completa remoção do tecido cariado. O

tempo necessário para a aplicação de anestesia local (quando necessária) foi

adicionado à eficiência. No caso do MQ-M o tempo de aplicação e espera da

ação do gel do sistema Carisolv® foi também incluído.

4.6.3 Aceitabilidade das voluntárias

As voluntárias foram questionadas, por dois avaliadores, logo após a

remoção do tecido cariado, para cada dente separadamente, com as seguintes

respostas:

Você sentiu algum desconforto ou dor durante o tratamento?

Opções:

( ) Nenhum ( ) Leve ( ) Severo

Material e Métodos

87

Você sentiu algum gosto ou cheiro durante o tratamento?

Opções:

( ) Nenhum ( ) Leve ( ) Severo

Houve ou não necessidade da aplicação de anestesia local?

Opções:

( ) Sim ( ) Não

As últimas perguntas foram realizadas após o término de ambos os

atendimentos, quando as restaurações já estavam concluídas.

Qual foi o tratamento mais desconfortável ou doloroso para você?

Opções:

( ) nenhum dos dois tratamentos ( ) o primeiro tratamento foi pior do que o segundo ( ) o segundo tratamento foi pior do que o primeiro.

Qual foi o tratamento mais longo para você (que demorou mais para

terminar)?

Opções:

( ) nenhum dos dois tratamentos (iguais) ( ) o primeiro tratamento foi mais longo do que o segundo ( ) o segundo tratamento foi mais longo do que o primeiro

Comparando o tempo que demorou em terminar cada tratamento hoje

com o tempo que costuma demorar o tratamento de dentes quando

você é atendida pelo dentista para obturar (restaurar) um dente., você

considera que: (Apenas para as voluntárias que já realizaram algum tipo de

tratamento restaurador convencional.)

Opções:

Material e Métodos

88

( ) ambos os tratamentos demoram o mesmo tempo

( ) o tratamento de hoje foi mais longo do que o

tratamento que costumo fazer

( ) o tratamento que costumo fazer era mais longo do

que o tratamento feito hoje

Após uma semana, as voluntárias retornavam para a avaliação, sendo

questionadas sobre: grau de aceitabilidade do tratamento realizado e

sensibilidade pós-operatória.

Você sentiu algum desconforto (sensibilidade pós-operatória)

após o tratamento?

Opções:

( ) Não ( ) Sim, por um dia ( ) Sim, por dois dias ( ) Ainda está presente

Você se submeteria novamente ao mesmo tratamento que foi

realizado na semana passada?

Opções:

( ) Sim ( ) Não

Caso respondesse afirmativamente, a voluntária era argüida, em

seguida.

Opções:

( ) o primeiro tratamento ( ) o segundo tratamento ( ) ambos os tratamentos

Material e Métodos

89

4.6.4 Percepção dos operadores

Os operadores foram questionados, sobre cada método

separadamente, logo após a sua realização com a seguinte pergunta.

Na sua opinião, o grau de dificuldade de remoção do tecido cariado

durante este tratamento pode ser classificado, como:

( ) sem nenhuma dificuldade (fácil)

( ) com média dificuldade (média)

( ) com muita dificuldade (difícil)

4.6.5 Avaliação clínica das restaurações

4.6.5.1 Treinamento e Calibração dos examinadores

Para assegurar uma interpretação uniforme e consistente dos

resultados as restaurações foram avaliadas por dois examinadores cegos e

independentes, segundo os critérios preconizados pela técnica do ART. Para

aferir a concordância interexaminadores foi calculado o coeficiente de kappa,

sendo considerado satisfatório toda vez que fosse observado o valor de 0,80

ou superior.

4.6.5.2 Avaliações, variáveis e critérios adotados

As restaurações foram avaliadas em três períodos, a saber: 1

semana (inicial) após a realização das restaurações, 1 e 4 anos, de acordo

com os critérios preconizados pela técnica do ART. As avaliações foram

Material e Métodos

90

realizadas preferentemente em ambiente clínico, mas quando a voluntária não

compareceu aos agendamentos a avaliação foi realizada em seus domicílios.

Anteriormente à avaliação, as voluntárias realizavam uma escovação dentária,

com o intuito de remover placa e resíduos alimentares. As restaurações foram

avaliadas: sonda periodontal CPI, com ponta ativa esférica de 0,5 mm de

diâmetro, preconizada pela OMS (“ball-end probe”) e espelho bucal plano.

Durante as avaliações realizadas no núcleo de saúde as voluntárias foram

acomodadas no equipo odontológico, com o encosto da cadeira ligeiramente

flexionado para trás. Quando as avaliações foram realizadas nas unidades

domiciliares era solicitado às voluntárias que sentassem em uma cadeira

próxima a uma parede para que sua cabeça ficasse flexionada para trás, de

acordo com a técnica de avaliação preconizada para a técnica do ART71. Em

todos os períodos de avaliação não foram utilizados sugadores ou jato de ar; o

fluido salivar sobre a restauração foi removido com auxílio de gase esterilizada

e uma fonte de luz auxiliou no exame visual.

Tabela 5.- Critérios utilizados para avaliação do desempenho das restaurações

ionoméricas, realizadas pela técnica restauradora do ART

Códigos Definição Descrição

0 Sucesso Restauração presente, em boa condição.

1 Sucesso Restauração presente, pequeno defeito marginal, nenhum reparo necessário.

2 Sucesso Restauração presente, pequeno desgaste, nenhum reparo necessário.

3 Insucesso Restauração presente, defeito marginal >0,5 mm, reparo necessário.

4 Insucesso Restauração presente, desgaste >0,5 mm, reparo necessário.

5 Insucesso Restauração ausente (restauração parcialmente ou completamente perdida).

6 Insucesso Restauração ausente (restauração substituída por outra restauração).

7 Excluído Dente extraído.

8 Excluído Restauração não avaliada, voluntária ausente.

Material e Métodos

91

As restaurações foram fotografadas com máquina digital (Nikon

Coopix 995, Tóquio, Japão), durante os três períodos de avaliação, com o

intuito de acompanhar o desempenho do tratamento restaurador.

4.7 Análise Estatística

Os dados foram tabulados e analisados de acordo com critérios

avaliados. Para todos os testes aplicados a diferença foi considerada

estatisticamente significante quando p<0,05.

Os dados relativos às características da amostra (faixa etária, perfil

sócio-econômico e de saúde bucal, nível de ansiedade ao tratamento

odontológico) foram submetidos à análise estatística descritiva e correlação

linear de Pearson.

Para verificação da eficácia foi aplicado o teste qui-quadrado e para

a análise da eficiência o teste “t” de Student.

Os dados relativos à aceitabilidade das voluntárias foram avaliados

pelo teste exato de Fisher e o teste de Wilcoxon.

A percepção dos operadores foi testada por meio do teste de

Wilcoxon.

Para a avaliação clínica das restaurações foi aplicado inicialmente o

teste kappa para verificar o nível de concordância interexaminadores. A seguir

a verificação do desempenho das restaurações foi estabelecida por meio do

Intervalo de Confiança – IC 95%, enquanto o teste exato de Fisher verificou a

influência dos métodos e dos operadores no grau de sucesso das

restaurações.

Resultados

95

22%

8%

34%

18%

10%4% 2% 2%

16-18 19-21 22-24 25-27

28-30 31-33 34-36 37-39

5 Resultados

5.1 Caracterização da amostra

5.1.1 Faixa etária

Cinqüenta mulheres no segundo trimestre de gravidez participaram

deste estudo (Figura 4). As voluntárias apresentavam idade entre 16 e 39 anos,

com média de 22±5,3 anos, das quais 82% estavam na faixa etária entre 16 e

27 anos.

Figura 4 - Distribuição percentual das voluntárias por faixa etária

Resultados

96

5.1.2 Levantamento do perfil sócio-econômico e dos hábitos

de higiene e auto-percepção da saúde bucal

Os dados relativos ao perfil sócio-econômico e de saúde bucal das

voluntárias foram submetidos à análise estatística descritiva (Tabela 6).

Tabela 6- Perfil sócio-econômico e dos hábitos de higiene e auto-percepção de saúde

bucal das voluntárias deste estudo

Variáveis observadas Categorias Número (%)

⇒ Perfil sócio-econômico

> 12 anos 0 (0%) 9-11 5 (10%) 5-8 35 (70%) -Anos de estudo

1-4 anos 10 (20%)

Dona-de-casa 37 (74%) Doméstica 9 (18%) - Profissão

Vendedora/recepcionista 4 (8%)

≥ 3 salários mínimos 7 (14%) >1 e ≤ 2 salários mínimos 40 (80%) - Renda familiar mensal

≤1 salário mínimo 3 (6%)

≤2 9 (18%) 3-5 35 (70%) - Número de filhos ≥5 6 (12%)

⇒ Saúde Bucal

3 ou mais vezes 4 (8%) 2 vezes 6 (12%) -Freqüência diária de escovação dentária 1 vez 40 (80%)

1 vez 5 (10%) - Freqüência diária de uso de fio dental Nunca 45 (90%)

Sim 50 (100%) -Creme dental fluoretado Não 0(0%)

Tratamento restaurador 10 (20%) -Motivos para procurar o tratamento

dentário Dor de dentes 40 (80%)

Excelente 3 (6%) Boa 6 (12%)

Regular 10 (20%) -Autopercepção da saúde bucal

Ruim 37 (74%)

Resultados

97

Figura 5 -Voluntária e seus filhos

O perfil sócio-

econômico revela que a

maioria das voluntárias

cursou o ensino fundamental

completo. Treze voluntárias

(26%) têm vínculo

empregatício regular.

Aproximadamente 80%

delas possuem renda

familiar média entre 1 e 2

salários mínimos. A média

de filhos foi de 3,84±1,45

(Figura 5).

Os dados relativos

aos hábitos de higiene bucal

demonstraram que apenas

20% das voluntárias mantém

uma escovação dentária ≥2

vezes ao dia e 90% nunca

utilizaram o fio dental.

Figura 6 -Exemplo da condição de saúde bucal das

voluntárias deste estudo

A dor ainda é o fator principal que levou as voluntárias a recorrerem

ao cirurgião-dentista, sendo que destas 74% considerou sua saúde bucal ruim

(Figura 6).

5.1.3 Nível de ansiedade em relação ao tratamento

odontológico

A tabela 7 apresenta informações sobre o nível de ansiedade das

voluntárias em relação ao tratamento odontológico realizado nas experiências

anteriores a este trabalho.

Resultados

98

Tabela 7 – Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao tratamento odontológico realizado nas experiências anteriores a este trabalho de acordo com a Escala de Ansiedade Dentária Modificada 93

Caso precisasse realizar tratamento de dentes, como você se sentiria quando:

Escala de Ansiedade Número

(%)

(1) Bem não fico ansiosa. 1(2%) (2) Com leve ansiedade. 1(2%) (3) Com moderada ansiedade. 3(6%) (4) Muito ansiosa. 20(40%)

Sabe que irá ao dentista no dia seguinte (amanhã).

(5) Mais do que ansiosa, fico apavorada. 25(50%)


Está sentada na sala de espera do dentista, para ser atendida.



O dentista irá usar o motorzinho para tratar o seu dente.



O dentista irá aplicar anestesia para realizar o tratamento necessário no seu dente.


Cada questão apresentava cinco opções de resposta mensuradas por códigos de 1 (ausência de ansiedade) ao 5 (alta ansiedade), os quais eram utilizados para classificar as voluntárias quanto os níveis de ansiedade odontológica.

5.1.4 Indicadores de saúde bucal

Considerando os indicadores de saúde bucal, destacam-se, a seguir, os

valores médios e desvios padrão observados na amostra estudada:

-IPV: 57,1%±45,0

-ISG: 33,2%±38,7

-CPO-D: 11,8±6,5

Os componentes cariados, perdidos e obturados constituíram 57%, 35% e 8% do índice CPO-D, respectivamente. Das 50 voluntárias deste estudo nenhuma havia recebido

tratamento restaurador minimamente invasivo, 18 (36%) já haviam realizado

prévios tratamentos convencionais restauradores, utilizando o MM-ICR e a

extração dentária foi o único tratamento odontológico realizado pelas demais

32 (64%) voluntárias.

Resultados

99

Os resultados do coeficiente de correlação linear de Pearson

mostraram que as associações entre os indicadores de saúde (IPV, ISG e

CPO-D) foram estatisticamente significantes (Figura 7, 8 e 9).

Figura 7 Correlação linear de Pearson entre IPV e ISG

Figura 8- Correlação linear de Pearson entre IPV e CPO-D

Figura 9- Correlação linear de Pearson entre ISG e CPO-D

CPO-D

CPO-D

Resultados

100

A tabela 8 apresenta os resultados do coeficiente de correlação de

Pearson, de acordo com o grau de associação entre o nível de ansiedade ao

tratamento odontológico, CPO-D e motivos para procurar o tratamento dentário.

Tabela 8 –Associação entre as variáveis: o nível de ansiedade ao tratamento

odontológico, CPO-D e motivos para procurar o tratamento dentário

Variáveis correlacionadas Coeficiente de correlação

linear de Pearson (r)

Valor

“p”

Ansiedade e CPOD 0,72 < 0,001

Ansiedade e nível de escolarização 0,90 < 0,001

Ansiedade e renda familiar 0,95 < 0,001

Ansiedade e motivos para procurar o tratamento dentário 0,84 < 0,001

CPOD e nível de escolarização 0,74 < 0,001

CPOD e renda familiar 0,70 < 0,001

CPOD e motivos para procurar o tratamento dentário 0,65 < 0,001

Nível de escolarização e renda familiar 0,85 < 0,001

Nível de escolarização e motivos para procurar o tratamento dentário 0,76 < 0,001

Renda familiar e motivos para procurar o tratamento dentário 0,89 < 0,001

Resultados

101

5.1.5 Distribuição do tipo de Classe cavitária, de acordo com o operador e método testado

72%

12%

16%

0%

52%

16%

20%

12%

64%

8%

16%

12%

64%

16%

16%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Operador A/ MétodoMecânico (ART)

Operador B/ MétodoMecânico (ART)

Operador A/ MétodoQuímico-mecânico

Operador B/ MétodoQuímico-mecânico

Classe V

Classe III e IV

Classe II

Classe I

Figura 10-Descrição da amostra de acordo com o operador, método de PCMI e tipo de

Classe cavitária

A diferença entre o tipo de Classe cavitária realizada por operador em

ambos os métodos de PCMI testados não foi estatisticamente significante

(Figura 10).

5.2 Remoção do tecido cariado

5.2.1 Eficácia: grau de remoção do tecido cariado (completo

ou incompleto)

Nos casos de remoção incompleta de tecido cariado, o operador

responsável pelo atendimento completava a sua remoção utilizando o mesmo

método que havia iniciado o PCMI. Estes casos foram excluídos da análise

estatística de eficiência; de acordo metodologia adotada62. Dezenove preparos

Teste de qui-quadrado=5,69; p= 0,77

Resultados

102

cavitários foram considerados como remoção incompleta de tecido cariado,

sendo sete no MQ-M e doze no MM-ART, diferença não estatisticamente

significante. (Tabela 9).

Nenhum caso de exposição pulpar ocorreu durante a realização dos

PCMI. Não obstante, em todas as cavidades profundas, a proteção pulpar foi

realizada, sendo duas cavidades para cada método avaliado.

Tabela 9 -Eficácia da remoção do tecido cariado entre o MQ-M e MM-ART

EFICÁCIA MQ-M n (%)

MM-ART n (%)

Completa 43 (86%) 38 (76%)

Incompletaa 7 (14%) 12 (24%)

Total 50 (100%) 50 (100%)

Teste qui-quadrado= 1, 62, p= 0,31aDentes excluídos da análise estatística de eficiência

Em relação à eficácia do MQ-M e MM-ART não foi constatada

diferença estatisticamente significante entre os operadores (Figura 11 e 12).

92%

8%

80%

20%

0%

50%

100%

Operador A Operador B

Incompleta

Completa

Figura 11- Comparação entre operadores em relação à eficácia da remoção do tecido cariado no

MQ-M

Teste de qui-quadrado= 1,49; p= 0,22

Resultados

103

72%

28%

80%

20%

0%

50%

100%

Operador A Operador B

Incompleta

Completa

Figura 12 Comparação entre operadores em relação à eficácia da remoção do tecido cariado no

MM-ART

5.2.2 Eficiência: tempo, em minutos, necessário para a remoção do tecido cariado.

Tabela 10 - Média de tempo, em minutos, necessária para a realização dos procedimentos de remo

Método Químico-mecânico

Dentes EficVariável

n médi

Arcada Maxila 19 11,74

Mandíbula 31 (7) 11,52±

Classes I 32 (7) 11,8±

II 7 11,9±III e IV 8 11,6±2

V 3 9,0±Total 50 (7) 11,6

Profundidade da lesão Rasa 22 (6) 11,5±

Média 26 (1) 12,00Profunda 2 7,50±

Dentes com remoção incompleta de tecido cariado são apresentados entre parênteses e foram excluídos na análise estatísticaO tempo necessário para aplicação do gel do sistema Carisolv® e para a anestesia local foi adicionado ao tempo necessário pLetras comparam diferenças entre métodos (linhas) e números comparam diferenças no mesmo método (colunas). Métodos

A tabela 11 apresenta os dados da eficiência, em minutos, em

relação aos operadores. A eficiência entre diferentes operadores foi similar

para ambos os métodos, sem diferença estatisticamente significante. Em

Teste de qui-quadrado= 0,44; p= 0,50

Resultados

104

relação ao mesmo operador, a eficiência diferiu estatisticamente entre os

métodos apenas para o operador “A”.

Tabela 11 -Média de tempo, em minutos, necessária para a realização dos procedimentos


Dentes Eficiência Operadores

n Média ± dp*

A 25 (2) 11,4±2, 6a, 1.

B 25 (5) 11,8±1, 8c, 1.

Dentes com remoção incompleta de tecido cariado são apresentados entre parênteses e foram excluídos na análise estatísticaO tempo necessário para aplicação do gel do sistema Carisolv® e para a anestesia local foi adicionado ao tempo necessário pLetras comparam diferenças no desempenho do mesmo operador entre os métodos (linhas) e números comparam diferençasLetras ou números iguais não possuem diferença estatisticamente significante entre si (Teste “t” de Student: p < 0,05).

5.3 Aceitabilidade das voluntárias

Nenhuma reação adversa foi reportada pelas voluntárias durante

este estudo para ambos os métodos testados. Em relação à experiência

olfativa e/ou gustativa somente uma voluntária relatou um leve aroma e gosto

adocicado na boca durante o preparo cavitário com o MQ-M, porém não

desagradável. As características analisadas relativas à percepção das

voluntárias estão apresentadas na tabela 12.

Tabela 12 -Percepção das voluntárias em relação aos métodos de PCMI

testados, durante os procedimentos operatórios

Variáveis Método Químico-

mecânico n (%)

Método Mecânico (ART) n (%)

Desconforto ou dor Nenhum 34(68) 31 (62)

Resultados

105

84%

4%12%

nenhum dos dois métodos

MQ-M foi pior do que o MM-ART

MM-ART foi pior do que o MQ-M

Leve 16 (32) 17 (34) (Teste de Wilcoxon, p= 0,07)

Severo 0 (0) 2 (4)

Nenhum 49 (98) 50 (100)

Leve 1 (2) 0 (0)

Sensação gustativa e/ou

olfativa (Teste de Wilcoxon, p= 0,32) Severo 0 (0) 0 (0)

Sim 0 (0) 2 (4) Anestesia local

(Teste exato de Fisher, p= 0,49) Não 50 (100) 48 (96)

As figuras 13, 14 e 15 ilustram as respostas das voluntárias quando

argüidas ao final dos procedimentos restauradores sobre a comparação entre

os preparos cavitários realizados pelo MQ-M, MM-ART e MM-ICR.

A figura 13 apresenta o grau de desconforto reportado pelas

voluntárias ao compararem o MQ-M e MM-ART.

Figura 13 – Comparação do grau de desconforto entre o MQ-M e MM-ART, segundo a

percepção das voluntárias após a conclusão de ambos os procedimentos

O tempo necessário para o atendimento clínico comparando o MQ-M

e o MM-ART foi considerarado similar, segundo a opinião da maioria das

voluntárias (figura 14).

Resultados

106

96%

4% Ambos os métodos demoraram o mesmotempo

MM-ART foi mais demorado do que MQ-M

MQ-M foi mais demorado do que MM-ART

Figura 14 – Apreciação do tempo de atendimento clínico necessário para a realização do MQ-M e

MM-ART, segundo as voluntárias

A figura 15 ilustra o julgamento das voluntárias a respeito da

comparação entre o tempo necessário para o atendimento clínico realizado

neste estudo e o tempo dispendido em prévios tratamentos convencionais já

realizados pelas voluntárias.

33.4%

5.5%61.1%

Ambos os tratamentos demoraram omesmo tempo

Tratamento minimamente invasivofoi mais demorado do que otratamento convencional

Tratamento convencional era maisdemorado do que o tratamentominimamente invasivo

Figura 15- Comparação entre o tempo de atendimento clínico necessário para a realização do

Tratamento Minimamente Invasivo (MQ-M e MM-ART) neste estudo e tempo necessário para o Tratamento Convencional (MM-ICR) realizado em outros atendimentos odontológicos, segundo a opinião das voluntárias

Depois de uma semana as voluntárias responderam um questionário

que incluía: grau de aceitabilidade em relação aos métodos testados,

sensibilidade pós-operatória e nível de ansiedade pós-tratamento minimamente

invasivo. Em relação ao grau de aceitabilidade nenhuma voluntária, após uma

semana, conseguiu diferenciar os tratamentos realizados (primeiro ou

segundo), assim a aceitabilidade obtida de 94% refere-se a ambos os métodos

testados (MQ-M e MM-ART). Quanto à sensibilidade pós-operatória, não houve

diferença estatisticamente significante entre os métodos testados (Figura 16).

Resultados

107

100%

0%

96%

4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Método Químico-Mecânico

Método Mecânico-ART

Presente por 24 horasAusente

Figura 16 Comparação entre o MQ-M e o MM-ART em relação ao grau de

sensibilidade pós-operatória

A tabela 13 representa o nível de ansiedade das voluntárias

relacionado ao mesmo tipo de tratamento odontológico realizado neste estudo.

Tabela 13 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao tratamento odontológico realizado neste estudo

Caso precisasse realizar tratamento de dentes, como você se sentiria se soubesse que o tratamento seria igual ao que você fez na semana passada:

Escala de Ansiedade Número (%)

Bem não ficaria ansiosa. 21(42%) Com leve ansiedade. 16(32%) Com moderada ansiedade. 10(20%) Muito ansiosa. 1(2%)

Sabe que irá ao dentista no dia seguinte (amanhã).

Mais do que ansiosa, ficaria apavorada. 2(4%)


Está sentada na sala de espera do dentista, para ser atendida.



O dentista NÃO irá usar o motorzinho para tratar o seu dente.


Bem não ficaria ansiosa. 3(6%)

Com leve ansiedade. 6(12%)

Com moderada ansiedade. 9(186%)

Muito ansiosa. 11(22%)

O dentista irá aplicar anestesia para completar o tratamento necessário no seu dente, porque você sentiu algum desconforto


Questionário adaptado a partir da Escala de Ansiedade Dentária Modificada93 Diferença estatisticamente significante foi observada entre os níveis

de ansiedade das voluntárias em relação aos tratamentos dentários

Teste Exato de Fisher: p= 1,00.

Resultados

108

convencionais anteriormente realizados e o tratamento minimamente invasivo

testado neste estudo (teste de Wilcoxon, p< 0,0001).

5.4 Percepção dos operadores

Diferença estatisticamente significante foi observada entre o grau de

percepção dos operadores em relação ao método de PCMI testado. A remoção

do tecido cariado foi mais fácil no MQ-M do que o MM-ART.

82%

18%

0%

62%

38%

0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Método Mecânico(ART)

Com muita dificuldade (difícil)

Com média dificuldade (média)

Sem nenhuma dificuldade (fácil)

Figura 17- Percepção dos operadores em relação ao grau de dificuldade de remoção do

tecido cariado pelo MQ-M e MM-ART

5.5 Avaliações Clínicas

Teste de Wilcoxon p<0,001.

Resultados

109

5.5.1 Confiabilidade dos dados

A reprodutibilidade interexaminadores foi calculada em valores de

coeficiente kappa em cada avaliação realizada (Tabela 14).

Tabela 14 -Nível de reprodutibilidade interexaminadores, em relação ao desempenho das restaurações ionoméricas

Períodos de avaliação Número de restaurações Coeficiente kappa dp*

Inicial 100 1,00 0,000

1 ano 85 0,97 0,104

4 anos 77 0,89 0,105 *dp: desvio padrão

5.5.2 Retornos

Três avaliações foram realizadas neste estudo: inicial, 1 e 4 anos,

sendo o número de voluntárias avaliadas em cada período de 100%, 86% e

78%, respectivamente. A principal causa de desligamento das voluntárias foi a

mudança de cidade e, em seguida, dados cadastrais incorretos, tais como:

endereço e telefone pessoal ou de recado (figura 18).

84%

16%

80%

20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 ano 4 anos

Dadoscadastraisincorretos

Mudança decidade

Figura 18- Descrição dos motivos do desligamento das voluntárias deste estudo na avaliação de 1

ano e 4 anos

5.5.3 Desempenho das restaurações

Teste de qui-quadrado= 0,067; p= 0,794.

Resultados

110

No grupo do MQ-M as restaurações ionoméricas foram consideradas

como sucesso no 1º ano em 100% dos casos (IC=93,3-100%) e em 87,1% dos

casos (IC=72,6-95,7%) no 4º ano de avaliação. Para o grupo do MM-ART a

porcentagem de sucesso foi de 97,6% (IC =87,4-99,9%) no 1º ano e de 84,2%

(IC=66,5-92,5%) no 4º ano.

O método de PCMI não influenciou estatisticamente no grau de sucesso

das restaurações após: 1 ano e 4 anos (Figura 19). A tabela 15 apresenta a

performance clínica das restaurações ionoméricas, em relação ao método de

PCMI e período de avaliação.

100% 97.60%

0% 2.40%

87.10% 84.20%

12.90% 15.80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sucesso Insucesso Sucesso Insucesso

1 ano 4 anos

Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART)

Figura 19 –Avaliação do desempenho das restaurações ionoméricas após 1 e 4 anos, em função

do tipo de método de PCMI testado

Tabela 15 -Desempenho das restaurações ionoméricas de acordo com o método

Teste exato de Fisher: p= 0,49 (1 ano) Teste exato de Fisher: p= 0,75 (4 anos)

Resultados

111

de PCMI (valores expressos em porcentagem)


Períodos de avaliações Períodos de avaliações

Inicial 1 ano 4 anos Inicial 1 ano 4 anos

Desempenho

das restaurações

(n=50) (n=43) (n=39) (n=50) (n=42) (n=38)

Sucesso: Restauração presente, em boa condição

100% 100% 74,3% 100% 95,2% 73,7%

Sucesso: Restauração presente, pequeno defeito marginal, nenhum reparo necessário

---- 5,1% ---- 2,4% 2,6%

Sucesso: Restauração presente, pequeno desgaste, nenhum reparo necessário

---- 7,7% ---- ---- 7,9%

Insucesso: Restauração presente, defeito marginal >0,5 mm, reparo necessário

---- 7,7% ---- 2,4% 10,5%

Insucesso: Restauração ausente (restauração parcialmente ou completamente perdida)

---- 2,6% ---- ---- ----

Insucesso: Restauração ausente (restauração substituída por outra restauração)

---- 2,6% ---- ---- 5,3%

De acordo com os critérios de avaliação preconizados pela técnica

do ART, duas condições clínicas excluíam as restaurações da análise

estatística: extração do elemento dentário ou restauração não avaliada, pela

ausência da voluntária. Para o MQ-M 7 restaurações no 1º e 11 no 4º ano

foram excluídas, devido à ausência da voluntária. Enquanto, no MM-ART foram

excluídas 8 restaurações no 1º ano de avaliação, das quais em 1 caso o dente

havia sido extraído e em 7 a voluntária estava ausente. Na avaliação de 4

anos, 12 restaurações foram excluídas no MM-ART, 2 por extração dentária e

10 por ausência da voluntária.

Nenhuma lesão de cárie secundária foi observada até o 4º ano de

avaliação neste estudo. Em apenas um dente, do grupo do MQ-M, com

Resultados

112

ausência total da restauração foi constatou-se a presença de lesão cariosa

ativa.

5.5.4 Influência do operador no grau de sucesso das

restaurações

O operador não influenciou estatisticamente no grau de sucesso das

restaurações independentemente do método de PCMI testado (Figuras 20 e

21).

Sucesso1 ano

Insucesso Sucesso4 anos

Insucesso

100.0%

0.0%

90%

10%

100%

0%

84.2%

15.8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Método químico-mecânico

Operador A

Operador B

Figura 20 –Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo do MQ-M, de acordo com o desempenho operador

Sucesso1 ano

Insucesso Sucesso4 anos

Insucesso

95.6%

4.4%

80%

20%

100%

0%

88.9%

11.1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Método mecânico (ART)

Operador A

Operador B

Figura 21–Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo do MM-ART, de acordo

com o desempenho operador

Teste exato de Fisher: p= 1,00 (1 ano) Teste exato de Fisher: p= 0,66 (4 anos)

Teste exato de Fisher: p= 1,00 (1 ano). Teste exato de Fisher: p= 0,66 (4 anos).

Resultados

113

Desempenho das restaurações ionoméricas, realizadas em preparos cavitários minimamente invasivos

Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART) Figura 22-Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso: restaurações

presentes, em boas condições

Figura 22 a- Avaliação de 1 ano (100%)

Figura 22b - Avaliação de 1 ano (95,2%)

Figura 22c -Avaliação de 4 anos (74,3%)

Figura 22d - Avaliação de 4 anos (73,7%)

Figura 23- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso: restaurações presentes, com pequeno defeito marginal, mas nenhum reparo é necessário

Figura 23a - Avaliação de 1 ano (2,4%)

Figura 23b -Avaliação de 4 anos (5,1%) Figura 23c- Avaliação de 4 anos (2,6%)

Resultados

114



Figura 24- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso: restaurações

presentes, com pequeno desgaste, mas nenhum reparo necessário

Figura 24a- Avaliação de 4 anos (7,7%)

Figura 24b- Avaliação de 4 anos (7,9%)

Figura 25- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como insucesso:

restaurações presentes, com defeito marginal >0,5 mm, reparo necessário

Figura 25a -Avaliação de 4 anos (7,7%)

Figura 25b - Avaliação de 4 anos (10,5%)

Resultados

115



Figura 26- Exemplo de restauração ionoméricas consideradas como insucesso: restauração ausente (completamente perdida)

Figura 26a - Avaliação de 4 anos (2,6%)

Figura 27- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como insucesso: restauração ausente (substituídas por outro material restaurador)

Figura 27a -Avaliação de 4 anos (2,6%)

Figura 27b- Avaliação de 4 anos (5,3%)

Discussão

119

6 Discussão

Um dos mais promissores resultados obtidos no presente estudo,

refere-se à mudança comportamental das voluntárias, o que pode ser atribuído

à drástica redução no nível de ansiedade causada pela expectativa do

tratamento odontológico. A mudança comportamental foi nitidamente associada

ao fato dos tratamentos minimamente invasivos serem menos traumatizantes

do que o tratamento odontológico convencional.

Quando analisada sob o ponto de vista do grau de escolarização a

ansiedade dentária revela um aspecto de contradição na literatura. Por um

lado, observa-se que o grau de escolarização não interfere no nível de

ansiedade dentária85,96,146, por outro tem-se observado a relação direta entre

altos níveis de ansiedade dentária e baixa escolarização2,51,55,163.

No presente estudo, forte associação foi observada entre o limitado

número de anos de estudo, a precariedade da saúde bucal e o elevado nível de

ansiedade em relação ao tratamento odontológico. Há um aspecto importante

sobre o qual é preciso refletir: o nível educacional não foi correlacionado à

ansiedade em relação ao tratamento odontológico em estudos, nos quais o

núcleo familiar apresentava uma formação escolar em nível médio ou

superior85,96,146. Não obstante, o presente estudo analisou uma amostra com

perfil educacional inverso, somente 10% das voluntárias estudaram entre 9 e

11 anos (ensino médio) e nenhuma voluntária iniciou um curso superior. A

mesma relação pode ser delineada entre o nível educacional e a saúde bucal,

ou seja, os menores valores de CPO-D, IPV e ISG estavam concentrados nas

voluntárias com melhor nível de escolarização. Outros estudos também relatam

Discussão

120

a relação direta entre nível educacional e saúde bucal2,51,97. Outro agravante de

acordo com JOVINO-SILVEIRA et al.97, em 2005, é que o baixo nível

educacional está associado estatisticamente com o elevado número de

extrações dentária, motivadas por lesões cariosas na população adulta

brasileira de baixa renda familiar. Essa relação não foi diretamente estudada,

no presente estudo, porém pode-se julgar verídica; visto o elevado CPO-D

(11,8±6,5) das voluntárias, bem como a análise dos componentes “cariados

(57%)” e “perdidos (35%)” representarem aproximandamente a totalidade do

índice de CPO-D. Em adição, 80% das voluntárias relataram que só procuram

atendimento odontológico em caso de dor de dentes.

Perante os resultados obtidos neste estudo, confirma-se o

pressuposto de que a ansiedade relacionada ao tratamento odontológico

acarreta prejuízos à saúde bucal e, conseqüentemente, ocasiona a

necessidade de extensa reabilitação oral58,179. Nessa perspectiva o presente

trabalho foi, em particular, duplamente instigante por tratar-se de voluntárias

com severa aversão ao tratamento odontológico e por serem mulheres

grávidas. É claro que apenas o fato da amostra ser composta por gestantes já

originou irrefutável dificuldade no processo de triagem. Isto porque, se por um

lado, às voluntárias acreditavam que o tratamento dentário prejudicaria o

desenvolvimento do feto, por outro as voluntárias eram unânimes em

afirmarem que a gestação prejudica os dentes da mulher, podendo inclusive

levar a sua perda, o que para elas é um processo normal da gravidez. De

maneira continuada e cumulativa as palestras sobre a importância da saúde

bucal e, principalmente, o apoio dos agentes comunitários do PSF foram

decisivos para vencer a resistência das voluntárias e do seu núcleo familiar.

É sob esse aspecto, especialmente, que os resultados obtidos no

presente estudo são tão gratificantes. Visto que, a dor de origem odontológica

durante a gravidez é, freqüentemente, reportada e afeta de forma negativa a

qualidade de vida das gestantes52. Cabe, portanto, enfatizar que

independentemente do método de PCMI testado observou-se uma mudança no

nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico estatisticamente

significante: de “elevado ou severo” para “ausente ou leve” após o tratamento

Discussão

121

realizado. Portanto, é inegável reconhecer que três fatores associados foram

essenciais no processo de redução da ansiedade: não utilização de

instrumentos cortantes rotatórios, limitada ou ausente necessidade de

aplicação de anestesia local e restrita sensibilidade pós-operatória.

Por essas características o elevado grau de aceitabilidade (94%) dos

métodos testados entre as voluntárias participantes no presente estudo está

em concordância com a extensa maioria de trabalhos clínicos reportados na

literatura, cuja aceitabilidade varia de 86% a 100%6,30,40,46,68,76,89,109,180. Todavia,

deve ser considerado que este estudo é o primeiro na literatura reportando o

grau de aceitabilidade entre participantes adultos e com severa aversão ao

tratamento odontológico convencional. Na literatura apenas em uma

investigação a amostra estudada foi constituída exclusivamente por crianças

ansiosas6, nas demais o mesmo perfil de ansiedade não foi reportado30,

40,46,68,76,89,109,180. Contudo, este trabalho e os demais apresentados estão em

desacordo com os resultados de recente estudo, no qual os autores reportaram

que o MQ-M foi preterido em comparação ao método convencional–

instrumentos cortantes rotatórios (MC-ICR), entre voluntários com idade média

de 8,1 anos94. O fator “maior tempo operatório” foi apresentado como fator

determinante para redução da aceitabilidade do método minimamente invasivo,

uma vez que se tratavam de lesões cariosas oclusais, com acesso reduzido94.

No presente estudo, as voluntárias não identificaram diferenças quanto ao

tempo de atendimento entre os dois métodos testados, apesar do MQ-M ter

sido mais longo do que o MM-ART, em média geral. Esse resultado pode ter

sido determinado pela redução expressiva no nível de ansiedade das

voluntárias à medida que os tratamentos foram realizados sem o auxílio dos

instrumentos cortantes rotatórios. Similar assertiva foi deduzida em estudos

clínicos comparando PCMI entre si ou comparando-os ao método

convencional6,46,62,76,77,104,141. Em adição somente 5,5% das voluntárias notaram

que os métodos testados eram mais demorados quando comparados a

experiências prévias com preparos convencionais (MM-ICR) e maioria das

voluntárias (61,1%) reportou opinião contrária. Estes resultados estão em

acordo com outros estudos, refletindo, provavelmente, a experiência de menor

Discussão

122

desconforto devido à ausência de ruídos, vibração e dor6,62,76,77,89,98,

104,114,119,139,141,154,161.

Outra característica proeminente a ser adicionada nessa linha de

raciocínio é a ausência ou muito limitada sintomatologia dolorosa durante a

realização dos PCMI, o que deve ter contribuído decisivamente com os

resultados de aceitabilidade obtidos neste estudo. Outras investigações

também têm reportado achados semelhantes6,10,22,30,39,42,53,56,62,67,

72,73,76,89,111,114,116,120,131,141,149,161,172,180. No presente estudo apenas 2 das 50

voluntárias solicitaram aplicação de anestesia local durante o preparo cavitário

pelo MM-ART, diferença não estatisticamente significante em relação ao MQ-

M. Não obstante a necessidade de anestesia local, a maioria das voluntárias

(84%) não demonstrou preferência por nenhum dos dois métodos testados. No

entanto, em estudo similar a preferência entre os voluntários foi para o MQ-M.

Os dados relativos à percepção das voluntárias demonstram que a

maioria (98%) não notou nenhum sabor ou cheiro desagradável durante o

atendimento com o MQ-M. Este resultado está concordante com a literatura 62,

76,77,98,139,141. Deve-se considerar ainda, no grupo do MQ-M, que nenhum efeito

adverso sobre a mucosa das voluntárias foi observado imediatamente ou no

período de avaliação inicial (1 semana após os procedimentos). Resultados

similares, porém mais amplos têm demonstrado que o gel do sistema Carisolv®

não prejudica negativamente ou apenas por tempo limitado (≤1 semana) as

mucosas bucais, esmalte e dentina sadios, bem como o tecido

pulpar9,23,3448,49,50, 86,120,195.

Em relação à sensibilidade pós-operatória: duas das cinqüenta

voluntárias reportaram desconforto durante as primeiras 24 horas, o qual

cessou por completo após este período. Em ambas as voluntárias, a

sensibilidade pós-operatória estava relacionada a dentes tratados pelo MM-

ART, em lesões cariosas profundas que necessitaram de anestesia local.

Comparativamente a estudos prévios que testaram o MM-ART em cavidades

também profundas a sensibilidade pós-operatória no presente estudo foi similar

(4%) a desses estudos (5-7%)40,68,69,89,109. Já estudos realizados em voluntários

Discussão

123

que apresentavam lesões de média a rasa profundidade a sensibilidade variou

entre 0,5-2,730,53,72,180.

Por outro lado, apenas os parâmetros de aceitabilidade e segurança,

não seriam suficientes para eleger os PCMI como substitutos dos métodos

convencionais. Neste contexto, vale destacar a eficácia e eficiência dos

mesmos. O primeiro aspecto inquietante na rotina clínica refere-se ao método

de avaliação do grau de remoção do tecido cariado, ou seja, a eficácia dos

métodos de PCMI. Se por um lado, os critérios visual e tátil continuam sendo

muito utilizados6,22,62,63,70,68,69,72,73,76,94,104,109,114,121,139,141,148,171,172, por outro, é

inegável que são criticados pela presumível falta de objetividade79,187. Dessa

forma, o uso de corantes para determinar a presença de tecido cariado poderia

ser considerado um critério mais reprodutível e de fácil execução79. Todavia,

neste estudo, optou-se por não utilizar nenhum corante detector de cárie, visto

que a literatura mostra que devido à baixa densidade mineral da dentina

afetada e sadia na JAD, um corante não somente promoveria a coloração da

dentina infectada, mas a também da dentina afetada e sadia16,101,190.

Adicionalmente, evidências científicas demonstram que os critérios visual e tátil

são satisfatórios para determinar a eficácia dos métodos de remoção do tecido

dentário, bem como que haverá um significativo risco de sobre-preparo

cavitário com a utilização dos corantes, inclusive com possibilidade de aumento

do risco do exposição pulpar16,102,123. Outro motivo pelo qual os corantes não

foram utilizados no presente estudo referiu-se ao caráter clínico, apoiado em

estudos similares que tem mostrado satisfatórios resultados na avaliação do

grau de remoção de cárie dentária por meio do critério tátil visual6,22,

62,63,70,68,69,72,73,76,94,104,109,114,121,139,141,148,171,172. MASSARA; ALVES;

BRANDÃO121, em 2002, reportam que a consistência e a textura da dentina

infectada e afetada são critérios clínicos seguros para restringir a escavação à

dentina infectada nas técnicas de ART121. Em adição, na prática odontológica

do serviço público os detectores de cárie dentária não estão usualmente

disponíveis, como também o mais básico equipamento de diagnóstico adicional

como o aparelho de RX, como pôde ser observado no presente estudo, por ter

sido realizado em um núcleo de saúde público.

Discussão

124

No presente estudo ambos os PCMI removeram adequadamente a

dentina infectada. Similares resultados foram observados em outros

estudos65,104,141.

Outro importante fator concernente à eficácia refere-se à remoção do

tecido cariado na Junção Amelo-Dentinária (JAD)65,72,76,104,141,143,148,186,188, visto

a dificuldade de acesso nesta área para a remoção adequada do tecido

cariado143. Diante desse contexto, deve-se especular a influência da abertura

cavitária sobre a eficácia da remoção do tecido cariado, mesmo que uma

correlação estatística não se possa estabelecer a partir deste estudo, pois o

diâmetro das lesões não foi mensurado. No entanto, com base na literatura

pode-se afirmar que o tamanho da abertura oclusal influencia diretamente à

eficácia da remoção do tecido cariado, principalmente na JAD143.

Em se tratando de PCMI realizados com o MQ-M outro agravante deve

ser adicionado: a substância química necessita de um contato direto com o

tecido cariado para que possa interagir com a dentina infectada20. Com base

nesta explanação pode-se compreender, então, os resultados obtidos por

YAZICI et al.186, em 2003. Estes autores detectaram em análise microscópica a

presença de bactérias remanescentes na JAD de 6 dos 9 preparos cavitários

utilizando o MQ-M considerados clinicamente livres de cárie dentária por

critério tátil e visual. Nesse sentido, cabe, ainda, associar a menor eficácia

observada no presente estudo às lesões cariosas de profundidade rasa, as

quais apresentam maior dificuldade de acesso para a correta remoção do

tecido cariado. De fato, para uma análise confirmatória, sugere-se que

próximos estudos clínicos incluam a mensuração do diâmetro da lesão cariosa

para que se estabeleça uma correlação clínica com a eficácia, similar ao que

pode ser observado na literatura “in vitro”143.

Entretanto, é importante antes de discutir-se a questão relativa à

eficiência, destacar outro ponto comumente associado à eficácia: o grau de

cariogenicidade das bactérias remanescentes. Se por um lado, estudos a

respeito dos PCMI mostram uma expressiva redução no número de micro-

organismos depois da escavação manual27,108,121,174, bem como redução no

crescimento bacteriano25 e , por isto defendem apenas a remoção da dentina

Discussão

125

infectada (massa necrótica)121,186; por outro a remoção total do tecido cariado

(infectado e afetado) durante o procedimento operatório é ainda considerada

essencial por outros estudos183. O principal argumento para a manutenção da

dentina afetada é sua capacidade de remineralização121,160,166. Outro

importante argumento para a sua conservação é baseado em testes

microbiológicos a partir dos quais pôde-se afirmar que a escavação tanto pelo

MQ-M (sistema Carisolv®) quanto pelo MC-ICR pode reduzir significantemente

o número de bactérias viáveis em ambos os grupos10,106,108. Por outro lado, o

MC-ICR acarreta em um sobre-preparo, comparativamente ao MQ-M13,106. Este

fato explica o motivo pelo qual observa-se um leve aumento da contagem de S.

mutans e nos valores de dentina residual desnaturada para o MQ-M em

comparação ao MC-ICR13. Todavia, em análise por meio de microscopia

elétrica de transmissão foi possível afirmar que o gel de Carisolv® não afeta a

dentina sadia, nem tão pouco atua na dentina desmineralizada, pois seu

mecanismo de ação é seletivo, atuando apenas na dentina infectada86. Como

conseqüências direta maior quantidade de dentina cariada remineralizável

será encontrada após os preparos com o MQ-M do que nos preparos com MC-

ICR168. Um aspecto bastante controverso, então merece destaque: maior

quantidade de dentina cariada remineralizável irá ou não interferir no sucesso

do tratamento restaurador? Com base na literatura relativa às características

superficiais dos preparos cavitários39,184 e nos resultados observados no

presente estudo pode-se especular que essa quantidade de dentina afetada

não interferiu no sucesso das restaurações no grupo do MQ-M. Em adição,

quanto ao aspecto restaurador a superfície da dentina remanescente após a

remoção do tecido cariado com esse sistema, apresentasse com aspecto

irregular, similar à superfície da dentina secundária, o que a torna apropriada

para condução do processo de adesão aos materiais restauradores

adesivos39,184,192.

Um outro ponto a ser enfatizado refere-se à eficiência dos PCMI.

Diante dos resultados obtidos no presente estudo, pode-se inferir que o fator

profundidade da lesão influenciou diretamente na eficiência dos PCMI. Esta

afirmação é respaldada por meio de comparação de dados clínicos, nos quais:

Discussão

126

o maior tempo necessário para remoção do tecido cariado ocorreu nas lesões

profundas no grupo do MM-ART. Especula-se, então, que o fato do tempo

necessário para a aplicação da anestesia local (somente no caso de lesões

profundas no grupo do MM-ART) influenciou na diminuição da eficiência do

MM-ART e, conseqüentemente, maior eficiência do MQ-M. A diferença entre os

métodos no caso de lesões profundas pode ser compreendida da seguinte

forma: a pressão exercida pelos instrumentos cortantes manuais (curetas de

dentina) durante a remoção do tecido cariado é superior no MM-ART do que no

MQ-M, podendo inclusive ocasionar a exposição pulpar65,104,139,141. Ainda neste

contexto, as curetas que acompanham o sistema Carisolv® no MQ-M diferem

das curetas tradicionais pelo formato das pontas ativas, as quais foram

especificamente desenhadas para removerem o tecido cariado pela ação ou

efeito de raspar a dentina infectada ao contrário das tradicionais curetas14,62,141,

que cortam o tecido. Dessa forma, propiciam a remoção da dentina infectada

de modo suave, pois permitem melhor controle da profundidade de remoção da

dentina14,62.

Por outro lado, o gel de Carisolv® provavelmente exercerá uma

influência bacterida adicional e estimulará a formação de dentina reparadora,

similar ao que ocorre com o hidróxido de cálcio48. Considerando os resultados

do presente estudo, pode-se presumir que o MQ-M parece ser mais apropriado

em lesões cariosas profundas do que o MM-ART. Contudo, visto o pequeno

número de cavidades profundas neste estudo, a assertiva pode ou não vir a ser

confirmada, visto a carência de dados. Todavia, em se tratando de preservar a

vitalidade pulpar a opção por um método que demande mais tempo para sua

aplicação é totalmente justificada em termos clínicos76.

Em termos de eficiência, no presente estudo, a média do tempo

requerido para a remoção do tecido cariado (independente do tipo de Classe,

localização e profundidade da lesão) foi de 11,6±2,7 minutos para o MQ-M e

10,2±3,1 minutos para o MM-ART. O resultado está de acordo com estudos

prévios, em relação ao MQ-M6,77 e MM-ART89,109,191, e em desacordo com

outros68,70,104,141. Quando comparado aos primeiros estudos de ART, com

médias de tempo de remoção de tecido cariado entre 22,1 a 15,5 minutos68,70,

Discussão

127

a eficiência do presente estudo foi superior, porém inferior quando comparado

a estudos similares, com médias de 9,03 a 9,2 minutos e 7,34 a 8,6 minutos,

respectivamente para o MQ-M e MM-ART104,141. É importante ressaltar, porém,

que sem exceção todos os estudos observaram que o MQ-M necessita maior

tempo de remoção do tecido cariado do que o MM-ART6,13,77,104,115,141. O maior

tempo requerido para o MQ-M pode ser elucidado por meio do pressuposto do

tempo adicional requerido para aplicação e, geralmente, re-aplicação do gel de

Carisolv®. O que está de acordo com estudos prévios6,62,77,104,114,139,141. No

presente estudo a necessidade de re-aplicação do gel de Carisolv® ocorreu em

apenas 5 casos clínicos o que não influenciou nos resultados, porém essa

variável deve também ser considerada. Adicionalmente, ressalta-se que neste

estudo não foi possível estabelecer uma correlação entre o volume de gel

necessário para a completa remoção do tecido cariado e as características da

lesão, tendo em vista, que o preparo e a quantidade do gel não foram

mensurados. Na literatura ainda há carência de estudos que associem o

diâmetro da lesão e do PCMI com o volume da substância química utilizada e

quantidade de tecido cariado removido.

Outra discussão importante numa perspectiva dinâmica do processo

técnico envolvendo os PCMI refere-se à percepção dos operadores. Os

resultados do presente estudo revelaram uma nítida preferência,

estatisticamente significante, pelo MQ-M. O principal aspecto apontado para a

preferência dos operadores e a maior facilidade de remoção do tecido cariado

quando este é comparado ao MM-ART. Segundo os operadores, o MM-ART

caracteriza-se por movimentos específicos e repetitivos de rotação, realizados

pela mão e punho, durante a remoção do tecido cariado, o que pode causar

inclusive fadiga na musculatura durante os PCMI com o MM-ART67.

Adicionalmente, demonstrou-se que a dificuldade de escavação em cavidades

estreitas quando comparado a cavidades amplas, tenderá a promover aumento

da fadiga muscular devido a limitação dos movimentos rotacionais durante a

remoção do tecido cariado143. À vista das constatações67,143 delineadas pode-

se compreender o porquê dos operadores no presente estudo afirmarem que o

MQ-M foi de mais fácil realização do que o MM-ART. Entretanto, a preferência

Discussão

128

dos operadores pelo MQ-M não influenciou estatisticamente a eficácia e

eficiência dos resultados obtidos, o que deve ser atribuído ao treinamento

prévio dos operadores.

Adicionalmente aos aspectos ponderados, a viabilização clínica do

MQ-M e MM-ART envolvem também o acompanhamento do desempenho das

restaurações ionoméricas realizadas, a fim de ser estabelecida a influência dos

PCMI no seu grau de sucesso. O principal desafio, nesse contexto, diz respeito

à localização das voluntárias para a avaliação clínica das restaurações. No

presente estudo 43 (86%) e 39 (78%) das 50 voluntárias que iniciaram o estudo

foram avaliadas nos períodos de 1 e 4 anos, respectivamente. A perda de

amostra para o período de 1 ano foi muito menor quando comparada com os

estudos pioneiros do ART (32,6%)72 e estudo envolvendo voluntários

geriátricos (33%)90, porém é elevada se comparada à recente estudo avaliando

escolares da rede pública de ensino (1,6%)40. A baixa perda de amostra nestes

escolares foi decorrente da implementação na rede de ensino de um sistema

informatizado com dados cadastrais de todos os alunos matriculados em

escolas públicas e particulares; dessa forma a localização dos mesmos é

facilitada, enquanto continuarem estudando dentro do mesmo estado40. No

presente estudo, o mesmo procedimento não pôde ser aplicado, visto que as

voluntárias não freqüentavam a escola. É importante ressaltar que na avaliação

de 1 ano, somente 30% das voluntárias compareceram ao retorno agendado

para o núcleo de saúde onde realizaram o tratamento. Essa situação acarretou

o atraso do cronograma de avaliação, devido à dificuldade de localização das

mesmas e necessidade de recorrer a endereços e telefones de contato.

Situação similar havia sido reportada por estudos, com populações com

características sócio-econômicas semelhantes70,72,90,116. A estratégia adotada,

então, para viabilizar as demais avaliações foi realizá-las nas próprias unidades

domiciliares das voluntárias, ou seja, em área de campo, conforme a técnica do

ART72. Em média, 25% das voluntárias foram localizadas na primeira tentativa,

30% na segunda, 40% na terceira e 5% na quarta vez em que as voluntárias

foram procuradas. Os motivos atribuídos ao não comparecimento ao retorno

incluíam: mudança de endereço e telefone (em média, as voluntárias mudaram

Discussão

129

de residência, em um ano, cerca de 1,24±1,18 vezes); viagens (visitar parentes

ou trabalhar na zona rural); dificuldade de locomoção, por não ter com quem

deixar os filhos menores; e o fato do atestado odontológico não ser aceito pelo

empregador para dispensa de trabalho.

A estrátegia inicial para a avaliação, no período de 4 anos, incluiu o

envio de cartas e telefonemas. Todavia, somente 10% das voluntárias foram

localizadas utilizando essa tática, apesar de ter sido solicitado às voluntárias

que entrassem em contato com a equipe de atendimento em caso de mudança

de endereço ou telefone, por meio dos dados disponíveis no cartão de

atendimento da voluntária. Assim, para o agendamento das voluntárias não

localizadas na primeira tentativa recorreu-se a parentes, amigos e/ou antigos

vizinhos. Dessa forma, conseguiu-se agendar as voluntárias que ainda

residiam na cidade. Para garantir condições de comparecimento ao retorno foi

oferecido transporte às voluntárias. Esta estratégia aliada à convocação

pessoal reduziu a perda de amostra em 4 anos a 22%. O não comparecimento

das voluntárias nas avaliações clínicas de médio a longo período de

acompanhamento é um fator que pode vir a inviabilizar a divulgação dos

resultados obtidos. Tem-se observado na literatura uma perda de amostra no

período de 3 anos entre 22% a 50,9%41,69,70,89,116,118,149,172,180, enquanto no

período de 6 anos entre 25% a 72%73,75,112,119. A grande variabilidade na perda

amostral pode ser atribuída ao menor ou maior êxodo populacional41,73,75, 112,116,

bem como ao ingresso dos escolares no mercado profissional112. Alguns

autores, ainda, reportam que elevados percentuais de acompanhamento clínico

a longo prazo, podem estar associados à aceitabilidade da técnica do ART

pelos voluntários40,89,119.

A metodologia de avaliação adotada, no presente estudo, está de

acordo com os critérios desenvolvidos para a técnica restauradora do ART e

foram utilizados na maioria dos estudos com essa

técnica28,30,40,41,42,53,68,69,70,71,72,73,74,75,88,90,109,111,112,116,158,171,172,180. Embora sua

aparente simplicidade possa conduzir a críticas a respeito do processo de

avaliação, na verdade são critérios objetivos e, conseqüentemente, apropriados

para acompanhamentos clínicos em áreas de campo89,113,189. Trata-se, então,

Discussão

130

de uma classificação dicotômica na qual a restauração em linhas gerais será

classificada como sucesso ou insucesso67,73,74, o que atende perfeitamente aos

interesses da técnica.

À vista do exposto, neste estudo quando as restaurações

ionoméricas foram analisadas sob o ponto de vista do acompanhamento

clínico, pôde-se observar que os métodos testados não influenciaram no grau

de sucesso nos períodos avaliados. No 1º ano a porcentagem de sucesso para

o MQ-M foi de 100% e para o MM-ART de 97,6%; enquanto no 4º ano para o

MQ-M o grau de sucesso foi de 87,1% e para o MM-ART de 84,2%. O período

de acompanhamento clínico no presente estudo ocupa uma posição

intermediária em relação aos estudos com o MM-ART; entretanto reporta o

mais longo período de avaliação observado para estudos que utilizaram o

sistema Carisolv® no MQ-M. A maioria das investigações clínicas reportadas

com o MM-ART foi avaliada até o 3º ano, principalmente, devido à expressiva

dificuldade de localização dos voluntários para a continuidade das

avaliações41,69,70,89,116,149,172,180. Períodos de acompanhamento clínico

superiores a esse ainda são escassos na literatura73,75,112 ,119.

Pode-se observar, então, que o presente estudo, comparativamente

aos primeiros estudos do ART que reportaram índices de sucesso aos 3 anos

de 57,9%116 e 71%,149, obteve um aumento significativo no índice de sucesso

das restaurações no acompanhamento de 4 anos, sendo para o MQ-M de

84,2% e para o MM-ART de 87,1%. Este dado pode ser parcialmente

compreendido pelo fato de que nos primeiros estudos o CIV testado foi o

convencional, enquanto no presente trabalho o CIV-AV foi avaliado. Por outro

lado, comparando os índices de sucesso deste estudo aos 4 anos com

resultados observados no período de avaliação de 3 anos em estudos

utilizando também o CIV-AV notou-se uma tendência de resultados

semelhantes aos obtidos neste estudo: 88-92%41; 85,3%70; 88,3%69; 78,5-

84,3%172, 77-92%89, porém com um dado discrepante 21%180. Pode-se

especular que no presente estudo o índice de sucesso observado nas

restaurações não foi devido somente à utilização de um CIV-AV desenvolvido

visando sua utilização na técnica restauradora do ART83,145, mas também ao

Discussão

131

melhoramento na técnica utilizada, o que está concordante com estudos

similares89,111,149,171,189. Em termos de técnica dois fatores foram essenciais, no

presente estudo: treinamento dos operadores e presença de um assistente. O

treinamento foi decisivo para que o efeito operador não influenciasse

negativamente no grau de sucesso das restaurações89,112,149,171,189, pois

estudos que não realizaram prévio treinamento dos operadores mostraram

maior percentual de insucessos das restaurações, bem com elevada

variabilidade no seu desempenho69,70,75,116,155,172. Outro importante fator co-

relacionado ao sucesso da técnica restauradora do ART, neste estudo, foi

atribuído à presença de um assistente, uma vez que o operador pôde

concentrar seus esforços no controle da umidade do campo operatório,

enquanto o assistente realizava os procedimentos de proporcionamento e

manipulação do CIV. É razoável assumir, portanto, que o sucesso das

restaurações realizadas pela técnica do ART é dependende do efeito operador-

assistente89,191,196. Em outras palavras, trata-se de garantir de maneira

conveniente um dos fatores indispensáveis ao sucesso de uma restauração:

adequado processo de adesão; visto que a presença de fluidos ou sangue

conduz ao enfraquecimento do processo de adesão do CIV à estrutura

dentária111. Provavelmente, a deficiência no processo adesivo possa ter sido

uma das causas da alta variabilidade nos índices de sucesso em estudos

similares (21%-92%)41,69,70,89,172,180.

Ao mesmo tempo em que, no presente estudo, o efeito operador-

assistente foi positivo em relação ao processo de adesão, ressalta-se que o

condicionamento ácido das superfícies dentárias também deve ter favorecido o

processo adesivo. Isto pode ser conjeturado devido aos baixos índices de

falhas observadas na avaliação de 4 anos concernentes a restaurações

perdidas, que corresponderam a 2,6% dos insucessos para o MQ-M e as falhas

decorrentes da substituição do material restaurador que representaram 2,6%

dos insucessos para o MQ-M e 5,3% para o MM-ART. É sob este aspecto que

outros estudos associaram a diminuição do índice de sucesso obtido à

ausência de condicionamento ácido nos preparos cavitários, o que poderá

Discussão

132

afetar a adesão do CIV às estruturas dentárias116,119, bem como a possibilidade

de microinfiltração37.

Neste contexto, é importante destacar que no presente estudo os

defeitos marginais representaram os 2,4% de insucessos observados na

avaliação de 1 ano para o MM-ART e o maior índice de falhas reportado no 4º

ano para ambos os métodos, sendo 7,7% para o MQ-M e 10,5% no caso do

MM-ART. Estes achados demonstraram que os métodos testados não

influenciaram estatisticamente nos resultados obtidos, no que tange ao tipo de

falhas observadas. Outros estudos também atribuíram aos defeitos marginais o

maior índice de insucessos observados nas restaurações ionoméricas pela

técnica do ART69,70,75,89,111,112,149,172. É importante ressaltar, ainda, que no

presente trabalho as falhas relacionadas aos defeitos marginais, em ambos os

métodos testados, concentraram-se nas restaurações envolvendo duas ou

mais superfícies. Torna-se possível supor que apesar das melhores

propriedades do CIV-AV em comparação ao CIV-C, dentre as quais resistência

mecânica, maior dureza superficial e baixa solubilidade83,145 , as falhas possam

ter ocorrido devido à inadequada retenção do preparo cavitário. Esta suposição

também foi motivada pela constatação de que as restaurações que

apresentavam pequenos defeitos marginais, sem necessidade de reparo

estarem associadas também a restaurações extensas; enquanto, em nenhuma

das restaurações estreitas foi observada falha por defeito marginal. Outros

estudos também reportaram um maior número de insucessos em restaurações

extensas comparativamente a restaurações estreitas89,92,112. Neste trabalho na

presença de insucessos por defeitos marginais a opção de tratamento adotada

foi o reparo das respectivas restaurações. A decisão de planejamento

considerou a recomendação da filososia da IM de optar primeiro pelo reparo da

restauração evitando em princípio a sua substituição total140.

É preciso, ainda, considerar que no presente estudo um caso de

insucesso por perda total da restauração foi observado, no qual havia a

presença de extensa lesão cariosa com comprometido da vitalidade pulpar do

elemento dentário. É interessante notar que esta característica está em

desacordo com a literatura, uma vez que é reportado que no caso de perda de

Discussão

133

restauração ionomérica, a superfície dentária exposta encontra-se usualmente

endurecida, indicando inatividade da progressão da cárie dentária109. Diante

desse aspecto controverso, pode-se cogitar que a capacidade de

remineralização do CIV possa ter sido afetada pela alta atividade de cárie

dessa voluntária (índice de CPO-D=23), bem como remoção inadequada do

tecido cariado da JAD e a insuficiente retenção do preparo cavitário. Em termos

de presença de tecido cariado a JAD representa um ponto crítico, pois caso

ocorra um comprometimento do processo de selamento/vedamento da

restauração poderá haver a progressão do processo carioso15. Além disso, a

ausência de retenções adicionais na JAD diminui a resistência à fratura e

aumenta a probablilidade de deslocamento das restaurações ionoméricas18.

Não se pode determinar com total confiabilidade qual ou quais fatores

ocorreram neste estudo, no entanto sabe-se que a confecção de retenções

adicionais na JAD de cavidades envolvendo duas ou mais superfícies promove

um aumento significativo na resistência das restaurações utilizando CIV18,40.

Há um outro aspecto sobre o qual é preciso refletir no presente estudo:

apesar da presença de defeitos marginais nenhuma lesão de cárie secundária

foi observada no acompanhamento de 1 e 4 anos. Similar resultados foram

reportados na literatura para acompanhamentos de 341,69,70,89,149 e 675,112,119

anos; com algumas exceções aos 3 anos116,172,180, como a observada, por

exemplo, no estudo de WANG et al.180, em 2004, no qual o índice de CPO-D

reportado foi de 5,92 e a presença de lesões de cárie secundária representou

22,8% dos insucessos e encontravam-se associados diretamente aos defeitos

marginais. Uma possível explicação para essa assimetria de resultados seria a

baixa atividade de cárie dentária entre os voluntários de certas comunidades

onde a técnica do ART foi realizada69,70,75,89,112,119,149. Porém, enquanto nessas

comunidades o índice de CPO-D variava entre 0,669 a 3,9149, no presente

estudo o índice de CPO-D médio foi de 11,86 o que levaria a supor que a

afirmativa anterior não seja verídica. Se por um lado não há como garantir que

o baixo índice de CPO-D conduzirá a baixa presença de lesões de cárie

secundária, por outro é certo que elevado índice de CPO-D não será o único

responsável pela elevada presença de lesões de cárie secundária; uma vez

Discussão

134

que no presente estudo o índice de CPO-D foi elevado e a presença de lesões

secundárias inexistiu aos 4 anos. Diante desse contexto pode-se inferir que a

ausência de lesões de cárie secundária poderia estar relacionada às

propriedades do CIV, bem como ao fato dos defeitos marginais não atingirem a

JAD. Entretanto, tem-se questionado se o efeito do CIV é devido à restrição de

substrato aos microorganismos remanescentes, liberação e re-incorporacão de

flúor ou talvez a algum outro componente responsável pela inibição do

crescimento bacteriano e promoção da remineralização, ou ainda a todos os

fatores associados57,121,166,178. Independentemente de qual seja o fator ou os

fatores, o CIV mostrou-se potencialmente capaz de estimular a remineralização

da dentina afetada remanescente121,166 e possui uma atividade antibacteriana

significativa57. Ainda deve-se acrescentar que a remineralização da dentina

afetada ocorre mesmo sob dentina infectada incompletamente

removida101,160,166, com exceção da dentina infectada remanescente na JAD.

Isto porque as superfícies obtidas após a escavação manual são capazes de

interagir com o CIV formando uma adequada interface adesiva47, as quais

permitem o satisfatório selamento marginal, o que dificultaria a sobrevivência

dos microorganismos remanescentes e estimularia o processo de

remineralização121. Estes pressupostos podem explicar também o menor índice

de insucessos relacionados à presença de lesões de cárie secundária para

restaurações ionoméricas pela técnica do ART do que para restaurações de

amálgama75,119,172. Nestes estudos foram observadas 9% de lesões de cárie

secundária para as restaurações com CIV e 9,6% para as restaurações de

amálgama após 3172 anos, durante avaliações de 6 anos foram reportadas

2,3%119 e 2%75 de lesões de cárie secundária para as restaurações com CIV,

enquanto para as restaurações de amálgama 3,7%119,, e 10%75. Para as

restaurações de CIV. Por outro lado, avaliando como material restaurador para

a técnica do ART um compômero (Dyract AP/Dentsply) foram reportadas

5,76% de lesões de cárie secundária na avaliação clínica de 1º ano104.

Adicionalmente, no presente estudo, não foram observados insucessos

relacionados à desgaste excessivo da restauração, o que está de acordo com

estudos de acompanhamento clínico por 6 anos112,119, porém em desacordo

Discussão

135

com estudo que observou desgastes excessivos nas restaurações com CIV

também em avaliação após 6 anos75. Esta diferença provavelmente tenha

ocorrido, devido a diferenças no tamanho das restaurações; enquanto o estudo

anterior avaliou restaurações mais extensas o presente trabalho e demais

estudos avaliaram na sua maioria restaurações de média a estreita extensão112,

119.

Com base nos resultados obtidos pode-se afirmar que é importante

a precoce implementação de atenção básica em saúde bucal, como é

promovido pela técnica da IM, ao contrário de esperar a progressão da lesão

cariosa culminar na extração dentária. Os resultados até 4 anos de

acompanhamento clínico dos métodos químico-mecânico e mecânico–ART de

remoção do tecido cariado, associados à restauração com CIV-AV mostraram

não haver diferenças entre ambos os métodos. Os dados observados

evidenciaram que os métodos químico-mecânico e mecânico–ART são

promissores em uma amostra populacional com elevado índice de CPO-D,

porém maiores períodos de acompanhamento são necessários para confirmar

o desempenho obtido em longo prazo.

Conclusões

139

7 Conclusões

As seguintes conclusões foram obtidas a partir dos resultados deste

estudo.

Os métodos químico-mecânico e mecânico-ART demonstraram

similar eficácia na remoção do tecido cariado. Em termos comparativos, o

método mecânico-ART foi mais eficiente do que o método químico-mecânico

nas seguintes condições: lesões de rasa profundidade, localizadas na

mandíbula e independentes do tipo de Classe cavitária. Para lesões profundas,

o método químico-mecânico foi mais eficiente do que o método mecânico-ART.

Dessa forma, a hipótese nula foi aceita em relação à eficácia e rejeitada em

termos da eficiência.

O grau de aceitabilidade das voluntárias foi elevado,

independentemente dos métodos de preparo cavitário minimamente invasivo

testados: método químico-mecânico e método mecânico-ART. Assim, a

hipótese nula foi aceita em relação à aceitabilidade das voluntárias.

Os operadores consideraram o método químico-mecânico como de

mais fácil realização do que o método mecânico–ART, rejeitando-se a hipótese

nula.

Os métodos de preparo cavitário minimamente invasivo: químico-

mecânico e mecânico-ART não influenciaram no desempenho clínico das

restaurações ionoméricas realizadas pela técnica restauradora do ART após 1

e 4 anos. Por isto, a hipótese nula em relação ao desempenho das

restaurações ionoméricas foi aceita.

Referências

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Anexos

159

Anexo nº 1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Anexos

160

Anexo nº 2: Folheto educativo em saúde bucal

-Anverso-

Anexos

161

Anexo nº 2: Folheto educativo em saúde bucal

-Verso-

Anexos

162

Anexo nº 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

-Anverso-

Anexos

163

Anexo nº 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

-Verso-

Anexos

164

Anexo nº 4: Ficha Clínica – Parte I

Anexos

165

Anexo nº 5: Nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico convencional e anamnese

Anexos

166

Anexo nº 6: Ficha Clínica – Parte II

Anexos

167

Anexo nº 7: Ficha Clínica – Parte III

Anexos

168

Anexo nº 8: Ficha de Avaliação Clínica Inicial: 1 semana após o tratamento

Anexos

169

Anexo nº 9: Ficha de Avaliação Clínica

Anexos

170

Anexo nº 10: Ficha Clínica de outros tratamentos realizados

Anexos

171

Anexo nº 11: Cartão de Atendimento

avaliação clínica de dois métodos minimamente invasivos: químico

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