avaliação clínica da ação antiálgica do laser de baixa intensidade ...

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ipen AUTARQUIA ASSOCIADA UNIVERSIDADE DE SO PAULO BR0645457 INIS-BR-4038 AVALIAO CLNICA DA AO ANTIALGICA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE DE ARSENETO DE GLIO E ALUMNIO (A,=785nm) NO TRATAMENTO DAS DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR NELLY TICHAUER MALUF SANSEVERINO Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Grau de Mestre Profissional na rea de Lasers em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Eduardo De Bortol Groth Co-Orientadora: Profa. Dra. Martha Simes Ribeiro So Paulo 2001 MESTRADO PROFISSIONALIZANTE DE LASER EM ODONTOLOGIA XWISSAO MAClCNAl t>F ENERGIA NUCLEAR/SP iPEf INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO AVALIAO CLNICA DA AO ANTIALGICA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE DE ARSENETO DE GLIO E ALUMNIO (=785nm) NO TRATAMENTO DAS DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR i* L I V R O NELLY TICHAUER MALUF SANSEVERINO Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do grau de Mestre Profissional na rea de Laser em Odontologia. Orientador: Prof.Dr.Eduardo De Bortoli Groth Co-Orientadora: Profa.Dra.Martha Simes Ribeiro So Paulo 2001 XHWSSAO NflCiOMl DE ENERGIA NUCLEAF/SP IPfci As flores refletem bem o verdadeiro. Quem tenta possuir uma flor ver a sua beleza murchando. Mas quem olhar uma flor no campo permanecer para sempre com ela. Paulo Coelho Celso, Bruna e Luisa. O verdadeiro amor no para sempre, ele para eternidade. Obrigada pelo amor de vocs. Agradecimentos - Aos meus orientadores Prof Dr. Eduardo Groth e Profa. Dra. Martha Ribeiro, pela amizade, apoio e inestimvel orientao. - Ao Prof Dr. Carlos de Paula Eduardo, pelos inesgotveis ensinamentos. - Ao Prof. Dr. Nilson Vieira e Profa. Dra. Martha Vieira, pela acolhida no IPEN. - A todos os professores do IPEN, que me mostraram o lado fsico da vida. - A todos os professores da FOUSP, pela sua total dedicao. - A todos os funcionrios do IPEN e FOUSP, que facilitaram o nosso trajeto. - minha dedicada companheira Denise, pela sua habilidade em me transmitir a paz. - sempre presente Georgia Chieco, pela dedicao, amizade e apoio. - A minha equipe de trabalho: Carolina, Patrcia, Alessandra, Glauce e Juliana, por estarem sempre presentes. - A Rose, pela colaborao. - A Marta e Lena, por suprirem a minha ausncia no lar com tanto amor e carinho. - A minha me Rosa, pela incansvel dedicao em me ensinar a fazer coisas melhores e no maiores. - Ao meu pai Joo, por me fazer sentir uma insupervel confiana atravs da admirao do seu olhar. - Aos meus irmos Izi e Beto, pelo carinho eterno. - Aos meus sogros Lzaro e Marilda, pela incansvel presena e incentivo. - Aos meus cunhados Eliana, Dario, Mareia e Carlos, por terem sempre uma mo a estender. - Ao meu eterno amor Celso, por me fazer reconhecer o amor atravs da prtica e no das palavras. - s minhas filhas Bruna e Luisa, que fazem da minha vida uma eterna primavera. - A DEUS, por permitir que todas estas pessoas estejam presentes em minha vida. SUMRIO Resumo Abstract___ Lista de abreviaturas Oi Lista de figuras__ v Lista de fotos vi Lista de grficos vii 1. Introduo 1 1.1 Objetivos 3 2. Reviso da literatura 4 2.1 Histria do Laser 4 2.2 Articulao tmporo-mandibular - ATM 17 2.3 Disfuno tmporo-mandibular 26 2.4 ATM: Diagnstico 39 2.5 Tratamento Clnico das Disfunes Tmporo-mandibulares 49 2.6 Interao do laser emitindo baixa intensidade com tecidos biolgicos 61 3. Aplicao da terapia com laser de baixa intensidade na odontologia 83 4. Materiais e mtodos 90 5. Resultados 96 5.1 Anlise estatstica 96 *rkJlCC nr\ n n n i 5.2 Anlise clnica_ 100 6 Discusso______ 105 7 Concluso______ 109 Anexo 1 110 Anexo 2 112 8. Referncias bibliogrficas 114 1 AVALIAO CLNICA DA AO ANTILGICA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE DE GaAIAs (A=785nm) NO TRATAMENTO DAS DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR Nelly Tichauer Maluf San seven no RESUMO A terapia com laser emitindo baixa intensidade tem sido utilizada atualmente nos mais diversos campos da medicina como conduta teraputica da dor. um tipo de terapia no-invasiva, indolor, no-trmica e assptica, sem efeitos colaterais, com uma boa relao custo-benefcio. Todavia, para que a terapia com laser de baixa intensidade possa surtir efeitos positivos, fundamental um correto diagnstico, assim como um protocolo de aplicao adequado. Na odontologia, a maioria dos pacientes diagnosticados com disfunes das articulaes tmporo-mandibulares (ATM) apresenta dor e limitaes nos movimentos da mandbula. Neste trabalho, utilizou-se um laser de GaAIAs emitindo baixa intensidade, A.=785nm, em pacientes com disfuno das articulaes tmporo-mandibulares, com queixa de dor. Vinte pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo tratado recebeu terapia a laser nas articulaes tmporo-mandibulares e nos msculos afetados. A dose aplicada foi 45J/cm2, enquanto os dez pacientes do grupo controle receberam OJ/cm2, em um total de nove aplicaes, realizadas trs vezes por semana, durante trs semanas. A avaliao dos pacientes foi feita atravs de exames clnicos de palpao manual dos msculos masseter, temporal, cervicais, posteriores do pescoo e esternocleidomastodeo, e medies de abertura e lateralidade da boca. Os resultados obtidos mostraram uma diminuio da dor e aumento da mobilidade mandibular nos pacientes tratados, quando comparados ao grupo controle. Estes resultados apontam esta terapia como uma importante ferramenta no tratamento da dor em pacientes com disfuno nas ATMs, indicando esta modalidade teraputica como uma coadjuvante nestes tratamentos. 11 CLINICAL EVALUATION OF THE LOW INTENSITY LASER ANTIALGIC ACTION OF GaAIAs (A=785nm) IN THE TREATMENT OF THE TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS Nelly Tichauer Maluf Sanseverino ABSTRACT The therapy with laser emitting low intensity has been currently used in the most diverse fields of medicine as therapeutic conduct for pain. It is a non-invasive, painless, non-thermal and aseptic type therapy, without any colateral effects, having a good cost/benefit relationship. However, for the therapy with low-intensity laser to result in positive effects, a correct diagnosis is fundamental, as well as a protocol of adequate application. In odontology, the majority of patients diagnosed with temporomandibular disorders (TMD), present pain and limitations in the movements of the jaw. In this work, a GaAIAs laser emitting low intensity, was used, X=785nm, in patients having a disfunction of the temporomandibular joint with a complaint of pain. Twenty patients were divided into two groups. The group treated received laser therapy in the temporal-mandibular articulations and in the muscles affected. The dose applied was 45J/cm2, while the ten patients in the control group received OJ/cm2, in a total of nine applications, carried out three times a week, during three weeks. The evaluation of the patients was made through clinical examinations of manual palpation of the masseter, temporal, cervical, posterior neck and sternocleidomastoid muscles, and measurements of opening and laterality of the mouth. The results obtained showed a diminishing of the pain and an increase of the mandibular mobility in the patients treated, when compared to the control group. These results point to this therapy as being an important tool in the treatment of pain in patients with a disfunction in the TMJ, indicating this therapeutic modality as a co-adjuvant in these treatments. LISTA DE ABREVIATURAS ACTH - hormnio adrenocorticotrpico ATM - articulao tmporo-mandibular ATP - adenosina trifosfato cm -centmetro DCM - disfuno crnio-mandibular DE - densidade de energia DNA - cido desoxirribonuclico E - Energia EMG - eletromiografia GaAIAs - arseneto de glio e alumnio He-Ne - Hlio-Nenio HILT - Hight Intensity Laser Therapy (terapia com laser emitindo alta intensidade) Hz - Hertz I - intensidade InGaAIP - ndio Glio Alumnio Fsforo IV - infravermelho J - Joules J/cm2 - Joules por centmetro quadrado Kgf - kilograma-fora LED - light em'rthing diode LILT - Low Intensity Laser Therapy (terapia com laser emitindo baixa intensidade) mm - milmetro mRNA - RNA mensageiro mW - miliwatts NAD - Nicotinamida Adenina Dinocleotideo NADH - Nicotinamida Adenina Dinocleotideo forma reduzida OWISSA0 NAPONCt DF ENERGIA NUCLEAR/SP IPt i IV Nd.YAG - granada de trio e alumnio dopada com neodmio nm - nanmetro p - potncia PPT - limiar de presso de dor RNA - cido ribonuclico SNC - sistema nervoso central TSH - hormnio estimulante da tiride UV - ultravioleta VIS - espectro de luz visvel W - Watts W/cm2- Watts por centmetro quadrado X - comprimento de onda fxm - micrmetro V LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Esquema ilustrativo do comprimento de onda (A). Figura 2 - Espectro eletromagntico. Figura 3 - Componentes bsicos de um laser. Figura 4 - Fenmenos de interao da luz com o tecido. Figura 5 - Locais de aplicao do laser no tratamento das disfunoes das ATMs sugerido por Boraks. OMISSO NflClONl. DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPfci VI LISTA DE FOTOS Foto 1 - Multi Laser- Laser Beam - DR 500 Foto 2 - Caneta laser e anteparo separados Foto 3 - Caneta laser e anteparo acoplados Foto 4 - Palpaao no msculo masseter Foto 5 - Palpaao no msculo temporal Foto 6 - Palpaao no msculo esternocleidomastoideo Foto 7 - Palpaao nos msculos posteriores do pescoo Foto 8 - Palpaao anterior e posterior da ATM Foto 9 - Medio da abertura e lateralidade com paqumetro eletrnico Foto 10 - Visualizao dos pontos para aplicao do laser na ATM Foto 11 - Aplicao do laser sobre o masseter com dor Foto 12 - Aplicao do laser sobre a ATM LISTA DE GRFICOS Grfico 1 - Espectro de absoro de alguns cromforos do tecido biolgico. Grfico 2 -Anlise estatstica do comportamento da dor- grupo tratado. Grfico 3 - Anlise estatstica do comportamento da dor- grupo controle. Grfico 4 - Comparao estatstica do comportamento da dor - grupo tratado X grupo controle. Grfico 5 - Comparao do comportamento dos grupos em relao dor. Grfico 6 - Grau de dor ao final das aplicaes no grupo tratado. Grfico 7 - Limite de abertura de boca ao final das aplicaes no grupo tratado. Grfico 8 - Limite de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes no grupo tratado Grfico 9 - Grau de dor ao final das aplicaes no grupo controle. Grfico 10 - Limite de abertura ao final das aplicaes no grupo controle. Grfico 11 - Limite de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes no grupo controle. 1 1. INTRODUO O diagnstico e tratamento das disfunes das articulaes tmporo-mandibulares tm sido estudados h mais de 65 anos, sendo iniciado com os estudos de COSTEN32 em 1934. Na poca, ele relacionou que a perda dos dentes posteriores, originando falta de suporte para mandbula, pressionaria pores neurais do ouvido, originando dor na regio. Desta forma, desde esta poca tem-se relacionado o posicionamento dos dentes com as disfunes da articulao tmporo-mandibular (ATM).36,27'43 Atualmente, a disfuno da ATM definida pelos sinais e sintomas presentes, e no propriamente pela sua etiologia, uma vez que se trata de uma alterao com etiologia multifatorial10,11,26,46. Estes sinais e sintomas incluem: - dor na regio da ATM e tecidos moles adjacentes, sensibilidade ou fadiga nos msculos associados com a articulao; - sons durante os movimentos condilares, como crepitaes ou estalidos; - limitaes dos movimentos mandibulares e eventual travamento da ATM. Assim como a etiologia e o diagnstico, o tratamento destas disfunes abrange um grande nmero de variveis interdependentes. O uso da terapia com laser de baixa intensidade na Odontologia no novo, tendo sido utilizada no Japo e Europa por mais de 10 anos. Entretanto, esta ltima dcada foi marcada por uma exploso de trabalhos de pesquisas relacionados s vantagens de sua aplicao na clnica diria 112-2228-121. Como toda tcnica, fundamental que se reconhea bem seus princpios bsicos, principalmente porque os efeitos e os mecanismos de ao do laser em baixa intensidade no so completamente entendidos.18,61,78 2 O intervalo do espectro eletromagntico mais comumente utilizado nesta terapia situa-se entre 630nm e 1300nm, apesar de alguns trabalhos sugerirem outros comprimentos de onda para esta finalidade121. A terapia com laser emitindo baixa intensidade (LILT) no aumenta a temperatura do tecido em mais que 1o Q19.66.IOO po d e p0rtanto, ser definida como um tipo de terapia no-trmica, capaz de causar alteraes nas clulas e tecidos, geradas por diferentes tipos de ativaes metablicas. Dentre elas, estimulaes da cadeia respiratria celular, principalmente nas mitocndrias, e aumento da vascularizao e formao de fibroblastos1'12'13'33'61'62. Apesar do fato de no existir uma teoria universal para explicar os mecanismos da terapia com estes lasers, procuramos detalhar todas suas possveis formas de interao. Os lasers mais utilizados so os de Helio-Nenio e de diodo. O laser escolhido para esta pesquisa foi o de GaAIAs, uma vez que as pesquisas tm demonstrado sua maior eficcia no tratamento de alteraes mais profundas. Recentemente, vrios testes clnicos tm sido realizados no sentido de obter-se um consenso sobre a exata intensidade, tempo de exposio, densidade de energia e local de aplicao do laser1-2141820'23-33-50'70'114'122. Entretanto, as variaes dos protocolos, parmetros do laser e metodologia de aplicao, podem gerar dvidas quanto aos resultados obtidos, fazendo-se importante a realizao de um estudo clnico, com a finalidade de adequar os parmetros de utilizao, assim como avaliar sua ao antilgica. http://q19.66.ioo3 1.1 Objetivos - Avaliar clinicamente os efeitos da terapia com laser de baixa intensidade de GaAIAs (A=785nm) em pacientes com disfuno nas articulaes tmporo-mandibulares (ATMs), com queixa de sintomatologia dolorosa. - Estabelecer um protocolo de utilizao que possa incluir esta terapia como uma modalidade de tratamento coadjuvante nas disfunes das ATMs. 4 2. REVISO DA LITERATURA 2.1 Histria do laser Durante muito tempo, o sol foi a nica fonte de luz intensa. Foram necessrios vrios sculos de evoluo da cincia e estudos sobre os mecanismos de interao entre luz e matria, para que a partir das consideraes de Einstein fosse obtida uma forma de amplificao da luz, denominada laser. O postulado de Einstein parte do pressuposto de que a emisso de luz por um tomo pode ser estimulada pela prpria radiao incidente, o que constitui a emisso estimulada. Este processo teve incio com a teoria quntica proposta por MAX PLANCK em 1900 e, posteriormente, com os trabalhos do cientista holands NIELS BOHR em 1913, que define que os eltrons poderiam residir em mais de um estado energtico, movimentando-se em certas rbitas definidas ou observando quantidades discretas de energia (quanta de energia) luminosa41. Em 1958, apoiados nesta teoria, os americanos TOWNES e SCHALOW, do Instituto de Tecnologia de Massachusetts, demonstraram a capacidade de amplificar, com sucesso, as freqncias do microondas, processo este, que recebeu o nome de "Maser" que o acrnimo de Microwave Amplification by Stimulation Emission of Radiation e o qual descrevia os princpios bsicos das operaes de todos os lasers25,81. Porm, o prmio Nobel pelo desenvolvimento do maser foi dado a TOWNES e aos cientistas russos BASOV e PROKHOROV em 196425'81-87. Em 1960, THEODORE MAIMAN, utilizando de um cristal de rubi e uma lmpada flash fotogrfica, construiu o primeiro laser de rubi com emisso 5 estimulada de radiao, localizada na faixa visvel do espectro eletromagntico, gerando desta forma, o primeiro feixe laser. Alguns autores, entretanto, atribuem ao fsico americano GORDON GOLDMAN a expresso "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" ou, abreviando, LASER25,81,124. Depois que MAIMAN construiu o primeiro laser de rubi, rapidamente suas aplicaes foram aproveitadas na indstria e nas cincias, destacando-se a cirurgia na rea mdica81. Na rea odontolgica, em 1964, STERN e SOGNNAES iniciaram estudos com laser em tecido dental duro, investigando a possibilidade do uso do laser de rubi na reduo da desmineralizao do esmalte. Eles observaram uma reduo da permeabilidade do esmalte ao cido quando irradiado124. Todavia, ADRIAN et ai., em 1971, observaram que o laser de rubi produzia calor, o que danificava a estrutura da polpa dental, causando necrose, destruio odontoblstica e danos a tecidos e dentes vizinhos, devido a penetrao e difuso da radiao, inviabilizando desta forma, o uso do laser de rubi em tecidos mineralizados da boca87. A partir destes estudos iniciais, a tecnologia laser evoluiu e vem evoluindo sobremaneira, nas reas mdica e odontolgica. Princpios Bsicos A luz pode ser descrita como uma onda eletromagntica, e como tal, possui algumas caractersticas ondulatrias que a identificam. Esta onda apresenta um comprimento que medido atravs da distncia entre dois picos, ou vales, consecutivos. o comprimento no qual ocorre um ciclo completo da onda (Fig. 1). 6 E +A - Cumprimento de onda = X \/\7\\ V v\) l\ \l IV \l f\ \l ^ Vi. Fig.1 - Esquema ilustrativo do comprimento de onda (>.)1 Esta caracterstica define a luz dentro do espectro completo de ondas eletromagnticas. Uma maneira simples de entender o conceito de espectro observar um arco ris. Este fenmeno natural formado pela decomposio da luz branca em sete cores bsicas. Estas cores que podemos enxergar fazem parte do espectro de ondas eletromagnticas e so definidas por seus comprimentos de onda. Porm, existem outros comprimentos de onda que no podemos enxergar, mas podemos sentir os seus efeitos. Abaixo da faixa de luz que chamamos de visvel, temos o ultravioleta (UV), e acima temos o infravermelho (IV). A luz ultravioleta a responsvel pelo escurecimento da nossa pele quando nos expomos ao sol e o seu comprimento de onda (UV) est na faixa de aproximadamente 100-400 nanmetros (nm); o espectro visvel (VIS), situa-se aproximadamente entre 400-700 nanmetros e o intervalo do infravermelho (IV), entre 700nm - 1mm. Um feixe luminoso consiste de um campo eletromagntico composto por um nmero inteiro de ftons descrito por suas propriedades caractersticas: freqncia, amplitude e velocidade. A luz branca, como a luz do sol, ou a luz de uma lmpada comum, a soma de vrios comprimentos de ondas, ou seja, de vrias cores, que se propagam em vrias direes e incoerentemente124 (Fig. 2). 7 J U B S A S O - YISVEL-*- * 03 jcn ,480 JM* RADU*OTRMJCA INVISVEL JSfJn Viva 30,0 fim RAJOS-X ULTRAVIOLETA VISVO. IHFSAVERMELFO PRXIMO MDIO INFRAVERMELHO fcOKVEKMELHO UKJ&WyO 0-SMSam NiYA 1,064 pm liYSCKS 3,79 f#i XcCi S^fcS UM list*-JWfito Me-VG 2.12 je BT~ Fig. 2 - Espectro eletromagntico O laser uma radiao com caractersticas bastante especiais, que possui um comprimento de onda especfico. O fenmeno pode ser obtido quando um material laser tem sua energia de equilbrio modificada de tal maneira que, alguma energia seja armazenada nos tomos, ons ou molculas deste material, na forma de estado excitado (inverso de populao). Uma onda eletromagntica incidente sobre este material, com freqncia correspondente diferena de energia entre os estados destes tomos, ons ou molculas, pode ser amplificada, pois os ftons incidentes podem fazer com que os tomos, ons ou molculas, no estado de energia mais alta decaiam para um estado de energia mais baixa, pela emisso de ftons adicionais, sendo a radiao emitida (estimulada) completamente indistinguvel da radiao incidente (estimulante). Se o meio laser ativo (meio de ganho) for colocado em uma cavidade ptica ressonante, formada por dois espelhos, esta radiao estimulada ir oscilar entre estes espelhos e induzir a emisso de mais ftons durante sua passagem pelo meio ativo, sendo amplificada em cada passagem at consumir a energia armazenada. Se um dos espelhos permitir a transmisso de uma frao desta radiao, o resultado ser a emisso de um feixe bastante colimado, coerente e monocromtico. O grau com que estas caractersticas iro se manifestar depende das caractersticas do particular 8 sistema laser e so mais ou menos importantes, dependendo da especfica aplicao a que se destina o feixe.123 O Equipamento Laser A produo da radiao laser se fundamenta em trs elementos bsicos: a) Meio amplificador ou ativo - meio ou substncia que levada ao estado ativo atravs de uma excitao. De acordo com suas caractersticas fsicas, este meio pode ser slido, lquido ou gasoso. Os diversos tipos de lasers so dependentes das substncias utilizadas, que produzem diferentes comprimentos de ondas. Estes comprimentos de ondas esto compreendidos na poro visvel do espectro eletromagntico, bem como na poro invisvel do infravermelho prximo e longnquo e tambm invisveis na poro do ultravioleta. A radiao imperceptvel nossa viso est compreendida abaixo de 400nm e acima de 700nm, respectivamente. Alguns exemplos de meio ativo e respectiva emisso so apresentados abaixo: SUBSTNCIA COMPRIMENTO DE ONDA 1) Slidos-cristais: Rubi Nd:YAG 2) Gasosos: Argnio (Ar+) 0,351 m - 0,528^m Monxido de carbono (CO) 5 im - 7jam _0,694|am _1,064um 9 Dixido de carbono (CO2) 9,2jxm - 10,6nm Hlio e Nenio (He-Ne) 0,632nm Criptnio (Kr+) 0,337^m - 0,799^m Excimer 193|am - 282nm 3) Lquidos: corantes e pigmentos (mais utilizados em pesquisa laboratoriais). Rodamina 0,3 im -1,4nm 4) Semi-condutores: desenvolvidos em 1962, foram colocados em uso a partir de 1970. So tambm chamados de laser de diodo. Atualmente, um dos lasers mais utilizados na LILT, isto devido, entre outras coisas, ao seu baixo custo, a praticidade garantida pelas menores dimenses do aparelho e capacidade de penetrao no tecido. Alguns exemplos so: GaAIAs: 0,7nm ~ 0,9 im Glio Alumnio Arsnio InGaAs: 1,2|j.m -1,6nm ndio Glio Arsnio InGaAsP: 1,2\xm -1,6jam ndio Glio Arsnio P fsforo b) Fonte de excitao - a fonte de excitao pode ser de natureza eltrica, ptica, qumica. 10 c) Ressonador ptico - sistema que sincroniza a ao das partculas do meio ativo, composto de dois espelhos colocados, paralelamente, um em cada extremidade: um de reflexo total e outro de reflexo parcial, que permite a passagem de luz. (Fig. 3) espelho de ref lexo t o t a l fonte de exci tao = P" meio amplificador ressonador espelho de ref lexo pa rc i a l Fig. 3 - Componentes bsicos de um laser A radiao laser pode apresentar: - monocromaticidade - o feixe apresenta o mesmo comprimento de onda e, portanto, com uma nica cor; por isso no sofre decomposio quando incide em um prisma. - coerncia - ocorre quando as ondas possuem o mesmo comprimento e em fase, caminham de forma similar em espao e tempo, como um exrcito de soldados marchando em movimentos sincronizados. A emisso coerente permite grandes concentraes de energia por unidade de superfcie, obtendo-se com isso, uma ao pontual e bastante intensa sobre a matria. - colimao unidirecional - o feixe segue uma direo nica e praticamente no diverge em pequenas distncias.100 Freqentemente, o dimetro do feixe do laser demasiadamente largo e tem uma potncia insuficiente para determinadas aplicaes mdicas. Por esse 11 motivo, uma lente focalizadora colocada no trajeto da luz, para reduzir o dimetro do feixe, a fim de adequ-lo para a utilizao. Esta diminuio do dimetro do feixe aumenta a intensidade e o seu efeito sobre o tecido.123 Modos de emisso do laser Existem dois regimes fundamentais de operao de qualquer sistema laser: a emisso contnua e a emisso pulsada. Na operao contnua, a emisso se d na forma de um feixe de potncia (e forma espacial) constante, que no varia com o tempo (a inverso de populao estacionaria). Na operao pulsada, a emisso intermitente, com pulsos de energia emitidos a intervalos regulares de tempo (inverso de populao varivel no tempo). Na maioria dos casos, estes modos de operao so, portanto, determinados pela maneira com a qual o elemento ativo bombeado pela fonte de alimentao. No caso do bombeamento contnuo, a nica varivel controlada pelo operador o nvel de potncia, que pode ir desde zero at a um mximo que caracterstico de cada equipamento. No caso de lasers pulsados, muitas vezes, o operador pode variar a energia e a largura temporal de cada pulso, e tambm a taxa de repetio. Assim varia-se no somente a potncia mdia, mas tambm a potncia pico da radiao laser. Alm do tipo de bombeamento, mecanismos especiais colocados intracavidade alteram a forma temporal com que o elemento ativo despopulado. Nestes casos, concentraes excepcionalmente altas de energia ptica no espao e no tempo podem ser obtidas. Com estes mecanismos, como no caso do chaveamento (Q-switching) e do travamento de modos (Mode-locking), so obtidos pulsos ultracurtos da ordem de 10'11 - 10'12s e potncia pico de at 1012W. Alguns prottipos de laser tem uma combinao de suas capacidades contnuas, interrompidas e pulsadas. Muitos lasers permitem ao operador variar a fonte de potncia, o tempo de exposio e o dimetro do feixe.123 12 Classificao da terapia laser No campo mdico-cirrgico, sugere-se que a terapia a laser seja dividida em dois grandes grupos: High Intensity Laser Therapy (HILT) e Low Intensity Laser Therapy (LILT)100'120: a) HILT - terapia com laser emitindo altas intensidades, que possui uma intensidade muito elevada, e se o comprimento de onda for absorvido pela estrutura atingida, levar a efeitos trmicos. b) LILT - terapia com laser emitindo baixas intensidades, onde a energia absorvida no ser transformada em calor. Neste caso, a absoro da luz pela estrutura biolgica desencadear efeitos fotoqumicos, fotofsicos e/ou fotobiolgicos. Laser de GaAIAs Este um laser semicondutor, com comprimento de onda entre 780-870nm (invisvel) que pode ser classificado na categoria 3B, considerado perigoso quanto ao risco de injria ocular.94 O risco do dano se deve, em parte, colimao do feixe e tambm ao comprimento de onda que tem afinidade pela retina. Alm disso, por ser invisvel a olho nu, no provoca o reflexo do fechamento das plpebras em caso de exposio, podendo aumentar o risco do dano. Esses lasers podem apresentar-se no modo de emisso contnua ou pulstil121. Os lasers de baixa potncia de GaAIAs surgiram em meados dos anos 80120 e foram ganhando popularidade at os dias atuais. Suas potncias variam entre 20 e 100mW, porm, atualmente, j existem lasers com 500 e at 1000mW. Ele pode trabalhar com eletricidade ou com baterias e uma das vantagens dos lasers de diodo o baixo custo21. Muitos lasers de GaAIAs so bem desenhados, cambiveis, com pontas intraorais esterelizveis; uma das maiores vantagens deste tipo de laser que o 13 diodo est localizado na prpria pea de mo, o que significa que no h necessidade de fibra ptica para conduzir a luz. As indicaes para tratamentos teraputicos com o laser de GaAIAs incluem feridas de difcil cicatrizao, artrite reumatide, alteraes musculares, alteraes articulares (preferivelmente articulaes pequenas) e dor.142128'2945 Interao do laser com o tecido biolgico O entendimento da interao entre os diversos lasers e os tecidos, baseia-se principalmente no entendimento das reaes que podem ser induzidas nestes tecidos pela luz laser. Cada tipo de laser resulta em luz de comprimento de onda especfico, e cada comprimento de onda reage de uma maneira diferente com cada tecido. Outro fator importante a densidade de energia, que a quantidade de energia por unidade de rea entregue aos tecidos. Alm disso, temos que considerar ainda os fatores temporais, como a forma de emisso de luz (contnua ou pulstil), a taxa de repetio e a largura do pulso, para lasers de emisso pulstil. Alm dos fatores inerentes ao laser, devemos ainda observar as caractersticas peculiares de cada tecido, principalmente as que controlam reaes moleculares e bioqumicas. A propriedade ptica de cada tecido biolgico alvo muito importante, pois ela tem um papel fundamental na distribuio da luz laser naquele tecido e ir determinar a extenso e a natureza da resposta tecidual. Quando a luz laser incide em um tecido biolgico, uma parte da luz refletida, uma parte da luz remanescente e que foi transmitida, espalhada dentro do tecido (que em alguns casos leva a danos em regies distantes da rea onde o feixe aparentemente se propaga), parte da luz remanescente absorvida, tanto pela gua do tecido ou por algum outro cromforo absorvedor, como a hemoglobina e a melanina, e, finalmente, uma parte da luz pode ser transmitida ao longo de toda a espessura do tecido134 (Fig. 4): 14 * UKULaauBSdC \Z * espalha mento y[\ $: ba^Balsuli22Suc aJiausifi Fig. 4 - Fenmenos de interao da luz com o tecido 134 Sistemas biolgicos so complexos e compostos por uma grande variedade de elementos celulares e fluidos teciduais, cada qual com diferentes caractersticas de absoro. Uma vez que o corpo humano majoritariamente constitudo por gua, a absoro da luz pela gua de fundamental importncia para aplicaes biomdicas. Os elementos do tecido que exibem um alto coeficiente de absoro de um particular comprimento de onda ou por uma regio do espectro so chamados cromforos. Alm da gua, cromforos como a melanina, a hemoglobina, as protenas e nos casos do tecido dental, a hidroxiapatita, exercem significante influncia sobre a interao da radiao e o tecido. 15 Absoro ptica do principal* ootnponantes anucraos woiogtcoa Wt &4 0*0.81 2 3 4 * **> Comprimento d* onda (JIM) Grfico 1 - Espectro de absoro de alguns cromforos do tecido biolgico A profundidade de transmisso, tambm chamada de profundidade de penetrao ptica, ou comprimento de absoro, corresponde ao comprimento no qual 63% da luz incidente absorvida. Caso a luz absorvida contenha ftons energticos o suficiente, ligaes qumicas de tomos ou molculas do tecido absorvedor podem ser quebradas (em geral isto ocorre com o ultravioleta). Para os procedimentos biomdicos mais usuais, ftons menos energticos so usados (infravermelho). A absoro destes ftons leva tomos e molculas a vibrar muito mais rapidamente e, conseqentemente, ocorre elevao de temperatura. As interaes que podem ocorrer quando a radiao laser absorvida pelos tecidos biolgicos so: efeitos fototrmicos, efeitos fotoqumicos, efeitos fotomecnicos, fotoeltricos e efeitos qunticos. Cada um destes processos ir causar efeitos clnicos especficos. A ao da radiao laser de alta intensidade sobre um tecido se faz atravs de mecanismos trmicos, quando este atinge uma superfcie, com subseqente elevao de sua temperatura. Esse fenmeno poder ser observado conforme descrito abaixo134: 16 At 40C Ativao trmica. Ativao do metabolismo e funes teciduais. ^ Efeito trmico baixo (LILT) 50C Desnaturao de protenas e do colgeno l 70C Efeito trmico mdio I Coagulao, cauterizao 90C Carbonizao I acima Vaporizao de 150C Efeito trmico elevado 2.2 Articulao tmporo-mandibular - ATM Anatomia A ATM considerada a articulao mais especfica do corpo humano10. O crescimento do cndilo se faz por ossificao endocondral, o que sugere susceptibilidade s injrias durante a primeira dcada de vida26. Usualmente, essa ossificao completada aos 22 anos de idade. De acordo com MOFFET89, a atividade de crescimento da eminncia articular completada aos sete anos. Por tratar-se de uma articulao sinovial, exibe caractersticas especficas quando comparada s articulaes de mesma classificao anatmica. 17 Como elementos ativos, possui dois cndilos, superfcies sseas salientes e convexas com finalidade articular.107,131 Essa conformao classifica a ATM como uma bicondiloartrose bilateral complexa, que possui os seguintes componentes anatmicos: - superfcie articular; - sistema ligamentar; - menisco ou disco articular; - lquido e membrana sinoviais. Superfcie articular - osso temporal - cavidade mandibular (fossa mandibular ou cavidade glenide) cuja funo passiva de alojar o cndilo da mandbula em posio de repouso, e eminncia articular (tubrculo articular) cujo desenho anatmico propicia os movimentos mandibulares. - mandbula - envolve-se na articulao por intermdio do cndilo, estrutura esta situada na extremidade proximal do ramo ascendente. Sua conformao elptica acompanha a mesma direo da eminncia articular e da cavidade mandibular do osso temporal. Todas as superfcies sseas das articulaes so revestidas por cartilagens do tipo hialina, sendo a nica exceo a prpria ATM, onde observa-se a presena de cartilagens do tipo fibrosa. Esta caracterstica assume particular importncia, pois a fibrocartilagem da ATM tem a propriedade exclusiva de constante formao ssea, alm de se regenerar quando lesada34. Sistema ligamentar Tem como principais funes, proteger a articulao envolvendo-a para manter sua perfeita lubrificao e impedir o afastamento dos ossos durante os 18 ovimentos para que no haja a perda da efetividade de ao.11 Pode-se dividir este sistema didaticamente em: - Cpsula articular Constituda por duas lminas, uma superficial e outra profunda, que permitem os amplos deslocamentos do cndilo mandibular em seu deslize pela vertente posterior da eminncia articular at sua posio final ao trmino de um movimento mandibular. - Ligamentos capsulares Constituem os reforos da prpria cpsula fazendo parte integrante da mesma. Sua principal funo a de manuteno da estabilidade articular. So eles: ligamentos tmporo-mandibulares lateral, medial e posterior, tambm conhecida como zona bilaminar, ricamente vascularizada e inervada, o que a torna sede de algias nos distrbios da ATM.27,30 - Ligamentos acessrios Encontram-se inseridos distncia, cuja finalidade a unio dos elementos da articulao. So eles: o esfenomandibular, estilomandibular e pterigomandibular107. Menisco ou disco articular Trata-se de um elemento fibrocartilaginoso, cuja funo tornar harmnicas as superfcies sseas discordantes alm de oferecer estabilidade articulao durante os movimentos mandibulares. Segundo ZARB et ai133, o disco articular possui uma parte central, avascular, densa, que contm clulas cartilaginosas e matriz fibrosa. Essa poro 19 a que fica em contato direto com o cndilo e a eminncia articular, e, quando danificada, apresenta uma falta de capacidade de regenerao. A poro posterior e perifrica do disco articular altamente vascularizada e inervada. Ele encontra-se inserido cpsula articular em sua borda anterior, na borda antero-median est unido s fibras do feixe superior do msculo pterigideo lateral; na posterior ao ligamento posterior ou zona bilaminar, em suas bordas laterais e mediai, insere-se cpsula articular e principalmente nos plos do cndilo mandibular lateral e mediai, respectivamente. Esta fixao permite ao menisco acompanhar todos os movimentos da cabea do cndilo. Finalmente, a situao anatmica do menisco na intimidade da articulao tmporo-mandibular resulta na cavidade articular em dois espaos estanques: cavidade tmporo-meniscal superior, entre menisco e osso temporal, e cavidade mandibulomeniscal inferior, entre menisco e cndilo. Funcionalmente, o espao superior relaciona-se aos movimentos de translao do cndilo mandibular, sob ao principal do msculo pterigideo lateral, ao tempo em que o espao inferior solicitado na rotao da cabea da mandbula, quando esta encontra-se sob a ao dos msculos supra-hiideos36. Lquidos e Membranas Sinoviais A membrana sinovial, uma delicada lmina de tecido conjuntivo frouxo, um estroma de fibras colgenas e fibroblastos que reveste internamente a cpsula articular. Sua insero coincide com a insero da cpsula articular107. FISIOLOGIA As diversas funes orais que realizamos so determinadas por um conjunto de elementos funcionais aos quais denominamos sistema estomatogntico, antigamente conhecido como sistema mastigatrio, j que se acreditava que sua funo fosse exclusivamente mastigatria16,34. 20 Como toda atividade estomatogntica exige, em grau maior ou menor, a participao da mandbula, esta deve integrar-se ao resto do esqueleto cranio-facial por meio de uma articulao mvel, a ATM, que desempenha um papel fundamental na funo estomatogntica, seja no aspecto formativo, seja na sensibilidade articular. Desse modo, as ATMs so extremamente vulnerveis s patologias dos sistema estomatogntico11,35'39,43,89-110,134. Algumas particularidades das ATMs so essenciais para anlise de sua fisiologia. So elas: - dualidade articular: trata-se de uma raridade no organismo humano, que no se repete em nenhuma outra regio anatmica, onde se observa a presena de duas articulaes mveis com a finalidade de mobilizar um s osso (a mandbula), o que exige uma harmonia antomo-funcional extraordinariamente rigorosa para determinao de movimentos mandibulares eficientes; - ausncia de presso intra-articular: a trao exercida por estruturas afins retira as foras sobre as superfcies articulares; - orientao bicondilar: refere-se direo espacial dos cndilos, cujo eixo maior se dirige da frente para trs e de fora para dentro. Esta direo determina um intercruzamento virtual das prolongaes de ambos os eixos por volta do ocipcio. Esta caracterstica permite o deslocamento da mandbula seguindo diversos planos espaciais; - relao condiloglenide importante: a superfcie da fossa condilar total bem maior que a superfcie de contato condilar. Isto, em grande parte, decorrente do alargamento da cavidade condilar pelo interposto na regio posterior da articulao; - existncia de uma forte cpsula e ligamentos acessrios: Esta peculiaridade importante, pois permite a manuteno da posio mandibular contra a fora gravitacional, segurando sua posio elevada, alm de permitir deslocamentos importantes do cndilo na funcionalidade articular e, de modo especial, conter uma grande diversidade de receptores sensveis ao deslizamento condilar; - disposio da cavidade condilar: as caractersticas anatmicas desta cavidade, permite uma maior variedade de deslocamentos mandibulares onde se incluem os movimentos de rotao condilar, translao lateral e 21 translao ntero-posterior. Esta particularidade toma o homem um omnvoro, ao poder mastigar maior diversidade de alimentos.36 . Ao muscular As caractersticas mecnicas de contrao muscular estomatogntica so bastante complexas, o que determina que os movimentos mandibulares no so necessariamente decorrentes imediatos da contrao muscular, fato este resultante da grande complexidade anatmica da regio crnio facial. Referir-se musculatura estomatogntica significa considerar um grupo heterogneo de msculos de funo e morfologia muito diferentes, mas que confluem a um ponto comum: a fisiologia estomatogntica.35,106 - Msculos levantadores ou elevadores da mandbula Trata-se do grupo mais importante de msculos estomatognticos, cuja principal, mas no nica, funo elevara mandbula, fechando a boca. Contudo, paralela ou independente (de acordo com as condies presentes) podem ocorrer translaes laterais (direita/esquerda), bem como translaes ntero-posteriores (protruso ou retruso da mandbula). Entre os msculos elevadores se destaca a funo fundamental do temporal, especificamente dos feixes anteriores ou ventrais, que ao se contrair determinam elevao mandibular. Entretanto, os feixes posteriores ou dorsais determinam retruso mandibular, quando a mandbula est em posio alta. Esses msculos, alm das fibras bem desenvolvidas, possuem um sistema informativo importante, representado pelo fuso muscular, de modo que existem vrias unidades receptivas por fibra muscular. Como os outros msculos elevadores, masseter e pterigideo mediai, o temporal estimulado por fibras motoras pertencentes ao trigmio motor, tanto provenientes de a como de Y-motoneurnios, que intervm respectivamente fibras musculares extrafusais como intrafusals, determinando, no primeiro caso, contrao de tipo fsica, seja do tipo isotnico (o mais freqente) ou isomtrico, de acordo com as condies 22 ecnicas da boca. Em circunstncias de boca fechada, por exemplo, apresenta acenas contrao isomtrica, com aumento do nvel tensional do msculo, situao que ocorre quando a mandbula tem completada a fase de elevao e as superfcies oclusais j esto em posio, determinando, nestas condies, presso interoclusal intercuspideana, que leva triturao do alimento interposto entre os dentes. - Msculos depressores ou abaixadores da mandbula Representam outro grupo importante de msculos estomatognticos, embora no tanto quanto os elevadores, porque aqueles so fundamentais na manuteno da posio de fechamento bucal em repouso, bem como na mordida. Entretanto, atravs de estudos eletromiogrficos, determinou-se que no fechamento bucal tambm se detecta atividade eltrica aumentada dos msculos depressores de modo que na postura mandibular de repouso so contrados, tanto os msculos elevadores como os depressores, resultando como fenmeno mecnico terminal, uma elevao, mas no total, da mandbula, deixando um espao interoclusal de 1 a 3mm, estando, porm, os lbios em contato. Como pode se entender, o tnus elevador deve ser maior que o depressor para manter a mandbula em posio alta. O msculo depressor da mandbula mais importante o pterigide lateral, inervado tambm pelo trigmio motor. Os outros msculos abaixadores esto representados pelo conjunto de msculos denominados geneticamente de supra-hiideos, entre os quais cabe destacar o digstrico, particularmente o ventre anterior, o miloiideo, o estiloiideo e o genioiideo. Funcionalmente, pode ser incluso neste grupo, o esternocleidomastodeo, que pode agir sinergicamente com os anteriores, embora seja um msculo de localizao cervical107. Os msculos supra-hiideos (localizados entre a mandbula e o osso hiideo) podem agir de duas maneiras diferentes, de acordo com os abaixadores da mandbula (osso que pode se deslocar), porm se a mandbula for um osso fixo, o hiideo ser deslocado para cima, como acontece na deglutio, por 23 exemplo. Sua inervao heterognea, seja do trigmio motor como no ventre anterior do digstrico e miloiideo (XII) para o genioiideo. Dentro do contexto dos msculos depressores gnticos, devem se acrescentar os msculos denominados geneticamente de infra-hiideos, porque estes contribuem de modo primordial na fixao da posio dos hiideos. Integram este grupo uma srie de msculos que, ao se contrair, deslocam o hiideo para baixo, se o ponto de fixao for a laringe; ou agindo inversamente, deslocando a laringe em bloco para cima, se o hiideo estiver fixo. - Msculos faciais Na face existem vrios msculos - a maior parte inervados pelo nervo facial (VII), que determinam ou participam da funo estomatogntica, contribuindo decisivamente na funo motora da face ou da boca. Cabe destacar os seguintes: bucinador; os zigomticos, maior e menor, o msculo levantadordo lbio superior, msculo levantador do lbio superior e da asa nasal, o risrio de Santorini, o orbicular da boca, o mental, os msculos depressores do ngulo da boca e do lbio inferior, alm do msculo levantador do ngulo bucal. - Msculos da lngua A lngua um rgo basicamente musculoso, pois possui uma poderosa musculatura esqueltica, mas que apresenta certas propriedades funcionais, que identificam esta musculatura e permitem sua funo. De fato, a musculatura glssica tem fibras musculares finas, de contrao muito rpida, motivo pelo qual no pode oferecer a peculiaridade de manter uma contrao tnica. Desse modo, a lngua no tem tnus muscular. Contribui para este efeito a ausncia praticamente total de fusos intramusculares, no havendo, portanto, musculatura intrafusal, possibilidade de reflexo miottico e contrao mantida. Dos msculos da lngua podem se diferenciar dois grupos fundamentais: os intrnsicos e os extrnsicos. Em relao aos primeiros, tratam-se de msculos que se inserem exclusivamente na lngua e determinam movimentos como: toro, 24 enrolamento, estreitamento, canalizao, levantamento ou abaixamento de setores da lngua (ponta, dorso). Destacam-se o msculo longitudinal inferior, longitudinal superior, o transverso da lngua e o vertical da lngua. No que diz referncia aos msculos extrnsicos linguais, estes se dirigem para sua insero fora da lngua, para quatro pontos bsicos: para frente, o msculo genioglosso; para trs, o estiloglosso; para cima, o palatoglosso; e para baixo, o hipoglosso, ao que se agrega o condroglosso, que tambm se insere do corno menor do hiide. Todos os msculos so inervados pelo nervo hipoglosso (XII par). - Msculo do vu palato Trata-se de um pequeno conjunto de msculos que agem sobre o vu do palato mole, em geral. Entre eles, destacam-se o tensor do vu, o elevador do vu do palato e a vula, que levanta este ltimo rgo. Eles desenvolvem papel importante na deglutio. O primeiro deles inervado pelo trigmio motor, os outros pelo glossofarngeo, vago e acessrio (VI). - Msculo da faringe Estes msculos so particularmente importantes na fase farngea da deglutio, orientando e facilitando a passagem do bolo alimentar ou da saliva no sentido do esfago, evitando seu trnsito para a laringe e vias areas. Destacam-se os constritores da faringe: superior, mdio e inferior, alm do estilofarngeo e salpingofarngeo. So inervados fundamentalmente pelo glossofarngeo, mas tambm intervm o vago e o acessrio. - Msculos cervicais Trata-se de uma srie de msculos esquelticos fortes e bem desenvolvidos, cuja funo primordial refere-se manuteno da posio da cabea, relao esta que fundamental para funo estomatogntica, particularmente deglutio e fonoarticulao da voz. Entre outros, cabe assinalar o estemocleidomastideo como o fundamental, os msculos da nuca, como 25 trapzio, rombides maior e menor, msculos esplndidos da cabea e do oescoo; so inervados pelos primeiros pares motores medulares cervicais106. . Integrao - Funo Estomatogntica/Sistema Nervoso Central No caso da mastigao, a resposta estomatogntica integrada no ncleo mesenceflico do trigmio, onde convergem aferncias de origem bucal, a partir da mucosa lingual (reflexo de fechamento), do periodonto (adaptao pressrica) e da articulao temporomandibular (reflexos de ajuste). Alm disso, recebe impulsos originados no sistema lmbico (importantes para a ritmicidade), do cerebelo (ajuste motor) e at de outros centros, como do crtex visual. Na suco, os impulsos nascem na mucosa labial e da ponta da lngua, que parecem integrados ao ncleo supratrigeminal, mas os efetores motores so ncleos motores dos nervos cranianos V (trigmio); fundamental, VII (facial), que controla a musculatura da face, XII (hipoglosso), controla a musculatura da lngua, e mais secundariamente os ncleos motores do X (vago), XI (acessrio) e IX (glossofarngeo). Alm dos mecanismos reflexos precipitantes, tambm os centros superiores podem interferir na gerao e manuteno da suco, como o hipotalamo e o crtex cerebral. Na fonoarticulao, tambm o ncleo supratrigeminal importante na resposta estomatogntica; mas, neste caso, a integrao parece ser mais alta: no corpo esfriado, onde se integram influxos do crtex cerebral, alm da influncia hipotalmica e lmbica, bem como cerebelar. O corpo estriado controla, ademais, os grupos dorsais bulbares da respirao e o ncleo motor do X par, que, por via do nervo recorrente, regula a funo larngea (cordas vocais e musculatura intrnsica da laringe). Nas funes ligadas mais estreitamente a fenmenos emotivos (afetivos), como o beijo, o riso, a mordida ou a expresso facial (fcies), a influncia decisiva sobre o ncleo supratrigeminal provm do hipotalamo e sistema lmbico (amgdala lmbica). Na postura mandibular (ou gntica) de repouso, bem como a cntrica (ou excntrica), interferem estruturas superiores, ligadas ao equilbrio e postura geral, como a formao reticular facilitadora 26 (descendente), o ncleo vestibular, os ncleos da base e o cerebelo, controlando o motoneurnio Y e a contrao muscular tnica67. 2.3 Disfuno tmporo-mandibular Definio A denominao disfuno crnio-mandibular (DCM) um termo coletivo que em 1989 foi sugerido por BELL9 e aceito como definitivo pela American Dental Association. Esta classificao dada a pacientes com alteraes clnicas relacionadas aos msculos mastigatrios e/ou articulaes tmporo-mandibulares, muitas vezes associadas a dor mandibular, dor cervical, dor de ouvido, dor de cabea e dor facial. Em adio a dor, outros sinais e sintomas tais como: limitaes e desvios nos movimentos mandibulares, facetas de desgastes dentais, rudos articulares, apertamento dental, bruxismo e torque mandibular entre outros, freqentemente acompanham tais pacientes.27,34,46,53 Histrico Em 1934, COSTEN32, descreve a Sndrome de COSTEN, em um trabalho onde ele relaciona a perda dos dentes posteriores, como responsveis pela falta de suporte da mandbula, a qual pressiona pores neurais do ouvido, redundando em dores nesta regio. Esta teoria foi desenvolvida embasada na grande freqncia de pacientes que o procuravam para tratar dores de ouvido, os quais no possuam nenhuma alterao nesta estrutura. Relacionou, portanto, a ausncia de dentes posteriores, muito freqente na poca, diretamente com a sintomatologia. SICHER106 (1949) mostrou que COSTEN32 no estava absolutamente certo em suas afirmaes, pois observou que muitos pacientes que apresentavam os mesmos sintomas referidos da sndrome, possuam dentes posteriores em 27 perfeitas condies, e que era impossvel, anatomicamente, a compresso do nervo aurculo temporal, entretanto, COSTEN32 obteve especial importncia em suas publicaes, pois relacionou uma srie de sintomatologias dolorosas faciais at ento no-vinculadas aos dentes. considerado o precursor desta matria na Odontologia. Em 1956, SCHWARTZ105 discutiu a importncia da musculatura relativa s disfunes crnio-mandibulares e introduziu a "sndrome da dor e da disfuno miofascial". Defendeu que a desarmonia oclusal levava disfuno muscular em muitos pacientes, e isto, por sua vez, era responsvel pela dor nas articulaes tmporo-mandibulares. O diagnstico da dor e da disfuno miofascial deveria indicar ausncia de reas radiolgicas anormais102. Os principais sinais e sintomas da referida sndrome eram: 1. dor no ouvido ou na regio periauricular em condies no inflamatrias; 2. limitao dos movimentos mandibulares, ou desvios na abertura que indicariam espasmo muscular; 3. musculatura tensa ao redor do cndilo, ramo e ngulo da mandbula; 4. rudos na ATM poderiam ser sinal do movimento descoordenado da mandbula ou disfuno do disco9. Nos anos 70, numerosos autores apresentaram informaes a respeito do relacionamento entre a ocluso dentria e a ATM, entre eles destacam-se: (GUICHET48 1970, SOLBERG110 1972, JANKELSON55 1973, WEINBERG126 1973, DAWSON34 1974, NEFF92 1975, REIDER99 1978, WILLIANSON129'130 1979). LASKIN e GREENE71 (1979) estudaram a etiologia da dor e disfuno miofascial e propuseram a teoria psicofisiolgica da disfuno da ATM. De acordo com ela, o estresse emocional do paciente desempenhava maior papel na etiologia da disfuno do que os chamados "irritantes dentrios". 28 Em 1978, WILKES e FARRAR39 apresentaram informaes de estudos artrogrficos sobre a funo normal das ATMs. Estes trabalhos foram significativos pelo fato de fornecerem informaes importantes quanto funo da articulao, pouco compreendida. Os autores deram maior destaque ao desarranjo interno das ATMs e menor aos fatores musculares e oclusais. Etiologia RICKETTS101(1966) props que as disfunes da ATM so resultados diretos ou indiretos da malocluso, mas considera importante avaliar tambm os fatores sistmicos e psicolgicos. Os principais fatores etiolgicos para ele so: - funo excessiva; - interferncia; - perda de suporte posterior; - deslocamento posterior do cndilo. THOMPSON115 enfatizou a importncia do tratamento precoce dos problemas do sistema neuro-muscular e ATM, evitando assim, que uma malocluso funcional se transforme em uma malocluso estrutural. Segundo ele, o tratamento da malocluso funcional muito fcil, pois o jovem ainda possui potencial de crescimento facial, o que favorece os resultados. SOLBERG110 realizou estudos associando problemas oclusais s disfunes da ATM em cadveres de jovens adultos. A perda de dentes e a excessiva funo oral foram consideradas fatores importantes: 96% dos cadveres examinados tinham uma dentiao natural combinada com prteses fixas. A classificao de ANGLE3 foi baseada no posicionamento de molares e caninos. Foram consideradas as relaes cruzadas, Overjet e Overbite que com valores de 1 a 5mm, foram consideradas normais. 29 Todos os parmetros das malocluses foram analisados com respeito sua associao com idade, sexo e raa dos pacientes. As caractersticas da ATM incluram todos os tipos de contornos e formas de cada articulao, as evidncias macroscpicas e o deslocamento, a deformao e a degenerao do disco articular. As evidncias macroscpicas de remodelao na ATM estavam, estatisticamente, relacionadas com a malocluso. Os pacientes portadores de malocluso da Classe II de Angle foram os que mostraram maiores evidncias histolgicas de remodelaes e mudanas nas ATMs. A mordida cruzada anterior estava associada s mudanas de forma na eminncia articular. As sobremordidas acentuadas foram mais comuns em pessoas com superfcies condilares achatadas. Os overjets (ressaltes, protruses) anormais estavam associados aos deslocamentos do disco articular. Concluindo, a malocluso foi associada s mudanas morfolgicas da ATM, particularmente quando combinada com o fator idade. Segundo SOLBERG109, estas evidncias suportam a convico de que longas exposies a malocluso devem ser associadas com as mais extensivas mudanas na ATM. Existem duas categorias de problemas na ATM: as desordens morfolgicas, que incluem: grandes traumas, artrites, neoplasias, anquiloses e malformaes genticas, e as desordens funcionais, que incluem: dores faciais, dores na ATM e limitaes de movimento. A ATM a mais complexa e varivel articulao no corpo humano. Numerosos anatomistas tm ilustrado, atravs de estudos, a sua extrema variabilidade e as diferenas individuais da ATM de pessoa para pessoa.110,115 Entretanto, as variaes anatmicas ou assimtricas no podem ser excludas como possveis fatores etiolgicos de problemas de ATM. Segundo WILLIANSON128,129, as assimetrias mandibulares so muito comuns e podem ter como causa fatores genticos, traumticos e funcionais. Essas assimetrias, quando detectadas, principalmente em jovens, devem ser tratadas precocemente. 30 Alm da assimetria mandibular, outra preocupao quanto ao torque mandibular, ou seja, o posicionamento da mandbula visto tanto no plano vertical, quanto no plano horizontal. Torque mandibular a toro que a mandbula pode sofrer quando os dentes esto ocludos, pode ser visualizado clinicamente, atravs do freio labial superior. O insucesso do diagnstico e tratamento dos distrbios craniomandibulares, esto diretamente relacionados com inadequados mtodos de avaliao clnica, como afirmou MOFFET89, enfatizando que rudos na ATM so sinais ou sintomas importantssimos que devem ser tratados. Ele afirmou ainda que "incompetente" o profissional que no considera o rudo clinicamente significante. FARRAR39 props que todos os sinais de disfuno mandibular, incluindo o rudo, so indicativos de distrbios internos da ATM. Alguns autores so da opinio que os rudos so o resultado da descoordenao entre feixe superior e inferior do pterigoideo lateral. WILLIANSON129, sugere que o rudo pode ser indicao de uma falta de coordenao entre o cndilo e o disco durante o movimento. Em contrapartida a estes autores, que acreditam serem os rudos sinais de patologia na ATM, existem aqueles que questionaram a validade de que os rudos so sempre indicativos de distrbios tmporo-mandibulares. Ocluso dos dentes e ATM O conceito de ocluso evoluiu nos ltimos anos de uma concepo puramente esttica, para uma concepo dinmico-funcional envolvendo dentes, ATM e sistema neuromuscular55. Por essa razo, as bases de diagnstico e necessidade de tratamento aliceraram-se na avaliao da sade e funcionamento do aparelho mastigador. Os valores puramente estticos de diagnstico das malocluses vo cedendo lugar s concepes dinmico-funcionais. A maxila e mandbula possuem uma arquitetura particular destinada s necessidades funcionais do aparelho mastigatrio. As foras que se manifestam sobre os dentes so transmitidas do osso, atravs do ligamento alvolo dentrio sob a forma de tenso, condicionando a arquitetura ssea. Havendo um 31 relacionamento oclusal correto com engrenamento e deslizamento suave sobre as cristas e sulcos dos dentes opostos, exercem-se presses fisiolgicas aproximadamente verticais ao longo do osso83. Inclinaes dentrias anormais so responsveis por desarranjos funcionais e alteraes morfo estruturais das partes que compem o aparelho mastigador30,34,42'48,56,79. Deve-se salientar que a fora oclusal maior nas regies posteriores da boca pela insero anatmica dos msculos levantadores. Alis, a fora maior no incio da mastigao e vai caindo progressivamente medida que vai progredindo a triturao mastigatria, at chegar a fora "0" no fim do processo mastigatrio. Deve-se destacar que no existem maiores diferenas de fora de mordida entre os sexos e entre os indivduos de idades diferentes, excetuando o idoso com menor nmero de dentes, decorrente da perda do ligamento periodontal e insuficiente ajuste da fora mastigatria. Contudo, foi determinado que, seja qual for a idade ou sexo, in vitro, a fora da contrao muscular do temporal atinge ao redor de 300kgf. A ATM, por estar intimamente relacionada com os dentes, pode ser afetada por interferncias traumticas na ocluso, deste modo, quando a ocluso dentria alterada de forma transitria ou permanente, problemas intra e extra-articulares podem surgir. Alteraes oclusais podem predispor ou contribuir efetivamente para uma disfuno tmporo-mandibular por quebrar a homeostase do sistema estomatogntico e por alterar a relao vertical, sagital e transversal dos dentes e dos ossos maxilares. A posio correta do cndilo mandibular na cavidade articular constitui-se num dos aspectos fundamentais para um perfeito funcionamento de todo o sistema estomatogntico. O tratamento ortodntico pode ser efetivo na preveno e interceptao de problemas na ATM. Dentre as maneiras que se pode conseguir tal intento, temos a remoo de interferncias e contatos prematuros, a correo de mordida cruzada, de mordida aberta, de malocluses de Classes II e III de ANGLE e de giroverses dentrias, que auxiliam na preveno e at mesmo na cura da disfuno tmporo-mandibular. 32 Fatores Contribuintes Muitas das dores que acometem as regies de cabea, pescoo e mandbula, so originadas por condies patolgicas envolvendo nervos, msculos e/ou tecidos conjuntivos. Os fatores podem ser locais ou sistmicos. H vrias afirmaes no sentido de que o estresse emocional seria o causador principal das dores orofaciais46. No entanto, importante salientar, que indiferentemente da patologia, o estresse acaba como que agravar o quadro, e no obrigatoriamente ser o agente causador. A orientao no controle da tenso e suas conseqncias so de fundamental importncia, pois dependendo do tempo e do nvel de estresse, faz-se necessrio o acompanhamento profissional adequado para auxlio e resoluo do mesmo. O estresse e a vida sedentria associados a quadros dolorosos crnicos, acaba ocasionando situaes psicolgicas depressivas com quadros de insnia, falta de apetite, boca seca, queimao na lngua, alterao no paladar, fadiga exagerada, desnimo, mucosas constantemente inflamadas e ulceraes11. Baixos ndices de endorfinas, que so consideradas analgsicos fisiolgicos, tm sido encontrados em pessoas com estresse elevado acompanhado da falta de atividade fsica (exerccios aerobicos comprovadamente elevam a concentrao sangnea das endorfinas)13. Recomenda-se a prtica esportiva constante de trs a quatro vezes por semana, durante pelo menos uma hora. Quando dimensionadas ao preparo de cada um, caminhadas e natao so as melhores sugestes de exerccio aerbico. Problemas nutricionais e hormonais no devem ser negligenciados em pacientes com queixa dolorosa. Disfunes metablicas como hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatireoidismo, tenso pr-menstrual e deficincia de estrgeno esto entre as alteraes hormonais de maior prevalncia e correlao com as disfunes crnio mandibulares42. Muitos estudos, j mostraram que a deficincia de estrgeno nas mulheres coincidente apario de alteraes dolorosas nos msculos do corpo, mas principalmente nos msculos e articulaes mandibulares. 33 As dores musculares normalmente so resultados de traumas, tais como compresso, uso excessivo ou contrao forada mantida. As seguintes funes musculares so influenciadas pelo mecanismo dental: manuteno da postura, deglutio, posio da lngua, mastigao e expresso facial. No respeitar essas funes dentro de um princpio de equilbrio fisiolgico, no dar a devida importncia sade global do indivduo. Os msculos no corpo humano esto dispostos de acordo com os melhores princpios de engenharia para produzir movimento sem desperdiar energia em suas funes. Sabe-se que a musculatura mastigatria possui funo extremamente especfica, onde, a mais freqente causa de dor orofacial, est relacionada tenso muscular. A tenso muscular pode ser de origem emocional, postural ou situacional. uma contrao prolongada do msculo ou de um grupo de msculos. Estmulos fazem com que os msculos se mantenham prontos para agirem, onde a ausncia de ao sucede na contrao muscular mantida, gerando a tenso muscular. Todo tratamento est relacionado causa. Porm, o que normalmente se busca : - eliminar a hiperatividade muscular; - normalizar a musculatura; - controlar a musculatura; - tratar os pontos de gatilho (trigger points) Eliminar a hiperatividade muscular, normalizar e controlar a musculatura, so passos a serem tomados na maioria das vezes, concomitantes. de boa conduta, explorar ao mximo o histrico do paciente, para se obter dados preciosos em relao aos fatores contribuintes. A fragmentao do cotidiano em distintas situaes, facilita e organiza o raciocnio. Por vezes, dentro da rotina diria, comum as pessoas assumirem posies posturais viciosas e hbitos nocivos aos msculos; m postura durante o trabalho deve ser equilibrada sempre que possvel, como tambm, a cada 30 minutos, recomenda-se exerccios posturais, a fim de prevenir leses musculares e articulares. 34 O fator emocional pode aumentar a intensidade e a freqncia de hbitos nocivos, ultrapassando o limiar de tolerncia do indivduo, redundando em dor. A dor quando presente, altera o emocional, j alterado, irritando ainda mais o indivduo, que responde com mais contrao muscular. A continuidade deste ciclo resulta em dor cada vez mais acentuada. A ocluso est diretamente relacionada ao limiar do indivduo. Uma "boa" ocluso permite uma resistncia maior, porm, se hbitos como apertamento bucal for uma constante, mesmo nesta situao, pode o paciente apresentar desconforto e/ou dor. Desta forma, o cirurgio dentista disposto a tratar as disfunes crnio mandibulares, deve estar atento aos detalhes comportamentais, genticos, metablicos, traumticos, emocionais, contribuintes, nutricionais, estrutural e mental, inerentes a cada caso, para buscar e tratar as causas pari passu e em conjunto. O bom entendimento de todos estes fatores pelo paciente, e sua fundamental colaborao so indispensveis10. McHORRIS80 mostra grande preocupao quanto ao posicionamento de dormir, pois afirma que dependendo da posio e formato do travesseiro, a mandbula pode ser colocada lateralmente ou posteriormente, deslocando o disco articular. Posies anormais da cabea e do pescoo durante o sono trazem conseqncias sseas e musculares. Quando se dorme com um travesseiro extremamente fino, tem-se uma rotao cranial posterior, comprimindo a regio cervical superior. A posio de decbito ventral, alm de rotacionar demasiadamente a cabea, torce a mandbula para o lado oposto compresso executada pelo travesseiro, favorecendo os problemas musculares e articulares. Travesseiros extremamente altos ou dois travesseiros projetam a cabea para a frente, promovendo o mnimo de rotao cranial posterior. Outro fator importante a ser verificado a posio em que a criana coloca as mos ao dormir. Estudos demonstraram que muitas pessoas possuem o vcio de deitar de lado e colocar as mos sob a mandbula no lado em que a cabea deveria estar apoiada sobre o travesseiro. Este tipo de hbito pode gerar uma relao cruzada posterior com possvel desvio mandibular. So considerados fatores predisponentes aos problemas de ATM, hbitos de suco de chupeta, dedo ou mamadeira, e respirao bucal, que aps 35 determinado perodo de tempo, podem gerar uma relao aberta anterior, a qual perpetuada pelo mal posicionamento da lngua e lbio. Este tipo de paciente invariavelmente acometido de falta de guia anterior, que atravs de estudos eletromiogrficos realizados por WILLIANSON130, comprovaram que a ausncia desta guia anterior gera uma excessiva atividade muscular, principalmente no masseter. Existem muitas evidncias que suportam a teoria de que as relaes espaciais da mandibula com o complexo crnio-mandibular, so em grande parte influenciados pela funo dos msculos elevadores da mandibula. Somente nestes ltimos vinte anos renovou-se o interesse de que a forma de respirar do paciente poderia influenciar o desenvolvimento normal do sistema estomatogntico. Um dos fatores que atuam nos msculos elevadores da mandibula, a posio de postura mandibular, que pode ser influenciada pela forma de respirar. A obstruo das vias areas nasais seguida pelo abaixamento da mandibula para estabelecer uma boa condio respiratria. Quando o paciente tem o hbito de respirar pela boca, os msculos supra-hiideos se contraem e os masseteres, pterigoideos mediais e temporais, relaxam, permitindo que a mandibula abra. Ao engolir, as pessoas que respiram pela boca, no exercem a movimentao correta da mandibula, gerando inadequado desenvolvimento das estruturas crnio-faciais e predisposies s disfunes crnio-mandibulares. WILLIANSON129 apontou como principais indicadores de problemas tmporo-mandibulares, rudos na ATM, dor palpao e facetas de desgastes nas faces oclusais dos dentes. Segundo ele, a maioria destes sinais mostraram ntima relao com a malocluso dental e o bruxismo. JAN KELSON55, indicou alguns critrios para que uma tima morfologia dental e oclusal seja compatvel com a articulao tmporo-mandibular ditada pelo sistema neuromuscular: - a lngua deve estar no arco dental; - o arco dental deve ter tamanho suficiente para alojar a lngua; - os dentes posteriores devem estar dispostos corretamene no plano 36 oclusal; . os dentes devem estar posicionados dentro do osso alveolar com adequada insero gengival; . o espao areo nasofarngeo deve ser adequado; - o espao livre funcional adequado deve estar entre 1 e 2 mm; - os contatos dos dentes anteriores e posteriores, durante o fechamento da boca, devem ser simultneos e o paciente deve ter a trajetria habitual de fechamento coincidente com a trajetria ditada pelo sistema neuromuscular. Segundo JANKELSON56, eletrognatograficamente, o paciente que possui o arco de fechamento habitual em uma trajetria distai, o correspondente neuromuscular apresentar sintomatologia, pois os cndilos estaro deslocados posteriormente, pressionando a zona bilaminar ou retrodiscal. MEYER86 relacionou o problema de bruxismo com crianas alrgicas, sem eliminar, entretanto, outras possveis causas, como as influncias psicolgicas, os problemas oclusais e os fatores genticos. Segundo MEYER, a alergia intermitente, com edema na trompa de eustquio, causaria mudanas na cavidade timpnica, as quais, por reflexo, ocasionariam o incio do bruxismo. De acordo com os estudos de VANDERAS122, a disfuno crnio-mandibular definida pela presena de um ou mais dos seguintes sintomas: - dor ou sensibilidade nos msculos da mastigao e na articulao tmporo-mandibular; - rudos durante os movimentos mandibulares; - limitaes nos movimentos mandibulares; - freqentes dores de cabea. Ainda, segundo VANDERAS122, o tipo ir determinar a prevalncia de determinados sinais e sintomas de distrbios crnio-mandibulares: que podem depender do perfil psicolgico, da tolerncia estrutural, da sade fsica, do estado nutricional e at da situao scio-econmica. Quanto aos problemas emocionais, o estresse aumenta a atividade parafuncional estimulando um funcionamento 37 anormal da musculatura. Estudos demostraram que crianas e adolescentes com problemas emocionais, apresentaram grande prevalncia de distrbios da ATM93. WILLIANSON130, em recentes estudos tem sugerido que a deglutio com interposio lingual, freqentemente ocorre em paciente que possui problemas intra-articulares: a suspeita de que a lngua age como defesa, minimizando as agresses nas ATMs. Foram analisados eletomiograficamente e eletrognatograficamente 25 indivduos com problemas na ATM e 25 sem problemas. A anlise revelou 19 pacientes com distrbio nas ATMs, interpondo a lngua ao deglutir, enquanto apenas nove possuam padres normais de deglutio. Os resultados sugerem que pacientes com padres anormais de deglutio tenham sua ATM analisada. medida que os conhecimentos avanaram, as publicaes foram trazendo, ano aps ano, estatsticas cuja porcentagem dos pacientes sofredores das dores faciais era cada vez mais elevada na populao. Estes altos ndices exigiram maiores explicaes da Cincia, sugerindo que os fatores chamados de comportamentais e/ou habituais, tinham relao ntima na apario dessas alteraes. Hbitos como apertar os dentes, ranger os dentes, morder lbios, roer unhas, apoiar a mo sob a mandbula e dormir de barriga para baixo passaram a ter importncia medida que poderiam desencadear ou agravar uma predisposio. Sinais e sintomas antes no observados, comearam a ser notados sob diferentes consideraes e em diferentes reas. Fatores biolgicos, bioqumicos, estruturais, comportamentais, posturais e psicolgicos passaram a ter importncia quando conjugados aos msculos, dentes e ATM. Os profissionais responsveis pelo diagnstico deveriam ter critrios para diferenciar fatores que pudessem iniciar, perpetuar o problema fsico ou ser resultante dele. Diante de tanta abrangncia e complexidade, BELL8 criou o termo Disfuno Crnio-Mandibular, aceito como definitivo pela American Dental Association. Esta classificao define que o portador de disfuno crnio-mandibular apresenta, entre outras caractersticas, alteraes clnicas 38 relacionadas aos msculos mastigatrios e/ou articulaes tmporo-mandibulares, associadas dor mandibular, dor cervical, dor de ouvido, dor de cabea e dor facial. Alm destas dores, sinais como limitaes e desvios nos movimentos mandibulares, facetas de desgastes dentais, rudos articulares, apertamento dental, bruxismo e torque mandibular podem estar presentes. Depois de serem aceitas, consolidadas, definidas e classificadas, as alteraes pertinentes s disfunes crnio-mandibulares, comearam a intrigar os pesquisadores que queriam entender "como e porqu" alguns pacientes desenvolveram a doena e outros no. As estatsticas mostravam uma maior prevalncia na faixa etria entre 25-50 anos, levando-os a pensar que algum mecanismo, nesse perodo da vida em particular, acontecia para desencadear o problema. Observava-se que, em geral, situaes de estresse eram o estopim do problema, trazendo novamente tona a teoria de que o estresse pode ser o grande responsvel. Esses conflitos marcaram o incio da dcada de 90 que, com tanta evoluo tecnolgica, mostrou-se confuso no melhor entendimento das disfunes crnio-mandibulares. Assim, ateno maior foi dada s crianas, pois alguns autores, insistentemente, durante muitos anos, tentaram mostrar que grande parte dos problemas fsicos atuais de um adulto vm de quadros, talvez brandos no passado, que passaram despercebidos aos olhos de muitos terapeutas em diferentes reas. Nota-se que muito do padro facial do corpo estava ligado a fatores extrnsecos com fora suficiente para alterar o desenvolvimento das estruturas orgnicas. A percepo que o fator gentico (intrnseco) sofria grande influncia ambiental (extrnseca) ficou extremamente clara para a Cincia, que voltou os olhos para o cuidado em possibilitar o desenvolvimento correto orgnico. A ortopedia e a manuteno do equilbrio entre as estruturas tomaram foras irreversveis, mostrando que, mesmo dentro dos seus limites, poderiam diminuir os efeitos negativos de uma carga gentica no favorvel, portanto, pela 39 necessidade da interao do corpo, pois impossvel fragment-lo. A odontologia viu-se obrigada a sair da boca e notar que os dentes significam muito mais do que poder falar ou mastigar corretamente6,42. 2.4 A. T. M.: Diagnstico Estudos epidemiolgicos em populaes especficas podem variar sobremaneira os resultados obtidos, devido a fatores que podem alterar por completo os dados da pesquisa. O fator sexo, por exemplo, mostra uma maior prevalncia da disfuno crnio-mandibular (DCM) em mulheres do que em homens, no entanto, propores de trs para um, variaram em at nove para um. (McNEIL, 1985; CENTOU et. ai 1989; HOWARD, 1990). Oscilaes tambm podem ocorrer com o fator idade, raa, profisso, tipo de ocluso, tratamentos executados, hbitos associados etc. Embora todos os mtodos, normas e cuidados sejam direcionados com muito critrio nas avaliaes das disfunes crnio-mandibulares, algumas discrepncias e/ou distores nos dados, podem surgir em relao ao fator dor". O Subcommitte on Toxonomy of the International Association for the Study of Pain prope conceituar a dor como "uma experincia desagradvel, sensorial e emocional, associada com dano real ou potencial ao tecido, ou descrita em termos de tais danos". V-se claramente neste conceito o cuidado em mostrar a forte interao do fator psicolgico na dor. BELL11 chegou a afirmar que a intensidade da injria fsica e a dor, muitas vezes no so coincidentes, ou seja, a pessoa pode ficar relativamente livre da dor se estiver distrada de acontecimentos que tenham a ver com auto-preservao, resistncia ou obteno de auxlio. Nota-se tambm a influncia psicolgica da dor nas reaes, sensaes e interpretaes onde, teoricamente, um mesmo estmulo pode originar desde um simples formigamento queimaoes e ferroadas em pacientes distintos. BECHER7 mostrou em seus estudos, a alta interao psicolgica da dor, onde pacientes submetidos a tratamentos placebos, respondiam favoravelmente na remisso dos sintomas dolorosos. Outro fato importante se prende na questo 40 da dor estar relacionada a sistemas protetores que muitas vezes ocorrem tardiamente para exercer tal fator de proteo, ou seja, a dor s aparece em situaes j muito evoludas. Assim, tratar nica e exclusivamente a dor pode ser um tanto quanto arriscado, mesmo porqu, a odontologia dos anos 90, busca o cuidado, a preveno, a manuteno e no simplesmente "arrumar o que est quebrado". Deve-se na posio de terapeuta ordenar e classificar todos os sinais e sintomas possveis, atravs de minuciosa anamnese, cuidadoso exame clnico e direcionados exames complementares. GERBER e STEINHARD43 (1973), observaram severas mudanas estruturais nas articulaes, no somente nos casos de extremas perdas dentais, mas tambm em casos de total dentio natural. No entanto, enfatizaram que mesmo sem dor ou espasmo muscular, a desarmonia oclusal, se presente, deve ser reconhecida e tratada no intuito de prevenir traumas futuros nas ATMs. Esta linha de raciocnio nos sugere cuidado especial s crianas e adolescentes, os quais ainda em desenvolvimento, apresentam melhores condies de resoluo e estabilidade nos tratamentos. Apesar do componente subjetivo e suas ligaes aos processos neocorticais (ateno, ansiedade, sugesto) , a dor, o principal indicativo de que algo no anda bem. Se presente, teoricamente existe uma causa que deve ser reconhecida e tratada. A maioria das disfunes crnio-mandibulares desenvolvem dor e/ou desconforto no sistema estomatogntico. A dor pode ser aguda ou crnica. considerada crnica quando persiste por mais de seis meses, com ligaes diretas a fatores comportamentais e/ou psicolgicos. Estimativas comprovam que a maior porcentagem das dores est na cabea, sendo que uma entre trs pessoas sofrem de tal mal, com incidncia elevada tambm em crianas. \ A dor nas disfunes crnio-mandibulares, pode aparecer nos olhos, ouvidos, dentes, cabea, face, nuca e regies interligadas. Pode ser localizada, difusa ou referida. A dor localizada, tambm chamada de primria, aquela onde conseguimos detectar a verdadeira fonte nociceptiva, diferentemente do que ocorre com a difusa, onde o profissional e at mesmo o sofredor tm dificuldade COMISSO NACI0N6L DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPfct 41 efn relacionar o ponto exato da dor. J a dor referida ou heterotpica, sentida em uma rea inervada por um nervo diferente daquele que medeia a dor primria. Segundo Travell118, a dor referida normalmente est relacionada aos trigger points, que so pequenos ndulos de tecido muscular degenerado, oriundos de situaes traumticas105. Y Para o reconhecimento da dor e suas conseqncias nas disfunes crnio-mandibulares, a intimidade com o sistema estomatogntico condio sine qua non. As DCMs podem ser classificadas em: I - Disfunes Extra-Articulares II - Disfunes Intra-Articulares I - Disfunes Extra-Articulares As disfunes extra-articulares envolvem os componentes esqueletais crnio-crvico-mandibulares e o seu relacionamento com os dentes e sistema neuromuscular. A falta de harmonia do conjunto dentes, ATMs e sistema neuromuscular, favorece o aparecimento da disfuno miofascial. A disfuno muscular o mais comum diagnstico clnico, porm, sua sintomatologia complexa com variaes diretamente relacionadas aos fatores contribuintes, comportamentais e psicolgicos. Normalmente os desarranjos musculares so acompanhados de limitaes nos movimentos mandibulares, incoordenao dos msculos alterados, inabilidade de exercer funes adequadamente e dor, que pode se estender por toda a cabea, face, pescoo e outras vrias estruturas do sistema estomatogntico. fato, que existem trs meios para o controle da dor miofascial: reduo do stress, reduo da reao do paciente ao stress e melhorar as relaes oclusais. A dor o principal sinal/sintoma. A dor miofascial se origina dos msculos (mio), tecidos conjuntivos 42 (fascia) e tendes. o resultado do estiramento, da contrao forada ou mantida, da isquemia ou da hiperemia. A dor muscular pode ser clinicamente classificada em quatro diferentes tipos clnicos: 1. dor de conteno protetora 2. dor do ponto de desencadeamento miofascial 3. dor de espasmo muscular 4. dor de inflamao muscular 5. fibromialgia 1. Dor de conteno protetora Est ligada a um mecanismo de proteo reflexa, onde os msculos esqueletais se tornam sensveis ou doloridos quando submetidos movimentao. Situao traumtica gera a dor de conteno protetora, que felizmente de curta durao, permanecendo apenas durante alguns dias aps a remoo do agente desencadeador. O relacionamento com os msculos mastigatrios est no bruxismo, apertamento dental, interferncias oclusais e tratamentos dentais prolongados, entre outros. Para identificar a origem da dor de conteno, deve-se revisar os sintomas da disfuno muscular que aparecem normalmente como: tenso do(s) msculo(s) envolvido(s); influncia inibidora da dor, quando o msculo contrado; sensao de fraqueza muscular (pseudoparalisia); dor quando em funo e; ausncia de dor em posio mandibular postural. Comumente, j que este um mecanismo protetor, a conteno desaparece rapidamente quando no existe mais a causa . Desta forma, o conhecimento do evento que possa ser o agente causador, essencial para o adequado tratamento. Algumas vezes a dor pode passar por si s atravs da remoo involuntria do agente iniciador. Contudo, o normal a identificao do fator e a sua remoo para a resoluo dos sintomas. Exemplo tpico uma restaurao em desarmonia com a ocluso que aps a remoo das interferncias, devolve ao paciente as condies oclusais pr-existentes, eliminando os sintomas. 43 2. Dor miofascial (Ponto Desencadeante) No existe at hoje na literatura um consenso ou comprovao do fator etiolgico que melhor explique a dor miofascial. Predisposio, fatores psicolgicos, orgnicos etc, j foram amplamente discutidos. No entanto, fatores traumticos esto sempre associados ao aparecimento dos pontos desencadeantes (alggenos-f/jggrer points), que so pontos palpveis com dimetro de 2 - 5mm, localizados ao longo do tecido muscular, fascia, tendo e/ou ligamentos. Estes pontos podem estar em estado ativo ou latente. Quando ativos, promovem dor irradiada em zonas de referncia, imediatamente ou logo em alguns segundos, aps a palpao. Se latentes, no produzem dor, mas causam restrio de movimentos e fraqueza muscular. Podem permanecer latentes durante anos, mas esto sempre predispostos a se tornarem ativos por menor que seja o esforo muscular, estiramento ou qualquer situao traumtica. Msculo normal no contm pontos desencadeantes em suas fibras, logo, no produz dor referida quando palpado. Qualquer indivduo em qualquer idade pode desenvolver ponto de desencadeamento doloroso. No entanto, parece que mulheres de meia idade, sedentrias, so as mais vulnerveis. Cefalias tensionais, mialgias e outros transtornos musculares podem apresentar caractersticas idnticas requerendo especial ateno para o diagnstico, pois podem representar apenas uma variao da patologia subjacente. O quadro seguinte mostra as principais caractersticas, associadas dor miofascial118. Caractersticas Clnicas - pontos palpveis com zona de referncia dolorosa distncia. - palpao altera o padro de dor. - dor constante de intensidade varivel. - a injeo no ponto desencadeante alivia a dor. - a distino do ponto desencadeante alivia a dor. - dor pode ocorrer em repouso 44 - raramente a dor simtrica em ambos os lados do corpo. - pontos desencadeantes que so ativados por situaes traumticas. - rigidez muscular. - fraqueza muscular. Fatores Contribuintes - stress fsico. - stress mental. - hbitos parafuncionais. - transtornos emocionais. - tenso postural - nutrio inadequada - sedentarismo - predisposio em mulheres de meia idade. - desordens endcrinas e metablicas. - infeces crnicas. - situaes traumticas. 3. Dor de espasmo muscular Espasmo muscular por definio uma contrao sbita e involuntria de um msculo ou de um grupo de msculos, acompanhada por dor e restrio nos movimentos. Atravs de estmulos, ocorre a funo muscular de contrao e relaxamento. Se o msculo ao se contrair e relaxar, no retornar ao seu tamanho original, um constante estado de tenso muscular residual permanecer, originando uma reduo da elasticidade muscular. Por razes adversas, as contraes musculares aumentam, onde, atravs de um mecanismo cclico, diminuem ainda mais a elasticidade do msculo. Seguindo nesta progresso, resulta-se numa srie de sintomas que variam desde restrio nos movimentos sem dor, at a dor agonizante incapacitante. O exame de eletromiografia aponta aumento da atividade eletromiogrfica muscular quando em posio de repouso (postural). 45 A presena do espasmo muscular se relaciona muito tenso emocional. Temos tambm notado na clnica, maior predisposio ao espasmo muscular nos pacientes braquifaciais com hbitos parafuncionais ativos. A dor de conteno protetora quando no tratada, pode evoluir a espasmo muscular, que por sua vez pode redundar em miosite. A transio do ponto desencadeante (Trigger Points) em espasmo muscular tambm tem ntima relao. A dor de espasmo muscular normalmente aguda e incapacitante, levando o paciente a assumir e manter posies que para ele so mais confortveis. Este tipo de condio trouxe conceitos teraputicos equivocados de imobilizao. O tratamento indicado a movimentao orientada do msculo, explicado posteriormente nos itens 2.5118. 4. Dor de inflamao muscular uma inflamao aguda muscular caracterizada por enrijecimento, edema, limite de movimentos e dor severa. Freqentemente atinge o msculo e o seu antagonista. caracterizado, especialmente por dor severa e incapacitante. O exame de palpao muscular especialmente muito sensvel, dificultando a sua execuo. Qualquer movimentao ou manipulao no bem tolerada pelo paciente, tornando a terapia bem delicada. Eletromiograficamente o msculo mostra-se dentro dos padres de normalidade quando examinado em posio postural. Clinicamente as caractersticas mais notveis na miosite so: - sinais cardinais da inflamao (dor,calor,rubor,tumor); - dor incapacitante; - dor em repouso, exacerbada por movimentos mesmo que pequenos; - dor palpao muscular; - se a causa for infeco, a febre pode estar presente. A histria pregressa revela que a situao traumtica o fator mais freqente na miosite. Hbitos parafuncionais, stress emocional, stress fsico, contraes musculares excessivas, uso abusivo, intubaes, trauma externo 46 (pancada), esto entre os fatores traumticos mais comuns na clnica odontolgica. 5. Fibromialgia uma doena sistmica que desenvolve dor profunda e constante em vrios pontos do corpo, inclusive nos msculos cervicais e faciais. Estes pontos no so trigger points, pois apresentam sensibilidade apenas localizada, no referindo padro secundrio de dor. As articulaes podem apresentar-se inchadas como conseqncia dos tecidos vizinhos. Traumas locais, sobrecarga estruturais, distrbios de sono, parestesias, fadiga e alta irritabilidade tm sido reportados na maioria dos pacientes. Como a dor do tipo crnica, alteraes emocionais e depresso tambm aparecem. Doenas neurolgicas, artrites e dor miofascial, apresentam sintomas semelhantes e devem ser descartadas inicialmente. A etiologia desconhecida. Situaes traumticas, baixos ndices plasmticos de serotonina associados ao distrbio do sono e predisposio gentica tm sido correlacionados com freqncia fibromialgia. A maior porcentagem dos casos est em mulheres na faixa dos 25-50 anos, sedentrias, com alto nvel de stress (fsico e emocional). WOLF131 em 1989, estabeleceu critrios diagnsticos para a fibromialgia: - dor ou rigidez generalizadas que perduram por 3 meses ou mais, afetando 3 ou mais stios anatmicos; - hipersensibilidade reproduzida bilateralmente em pelo menos 11 dos 18 stios pr-estabelecidos; - excluso de outros transtornos que produzem sintomas similares. A fibromialgia no uma doena inflamatria, portanto, administrar-se antiinflamatrios no indicado. uma afeco crnica com dor constante, a qual lentamente corri a estrutura emocional originando baixa motivao, depresso, angstias, desnimo geral e alta irritabilidade, o que faz muitos profissionais, 47 amigos e familiares acreditar que o indivduo sofre de alteraes psquicas. O tratamento apenas sintomtico, diminuindo tudo o que possa ser traumtico para o doente. Placas interoclusais miorelaxantes, analgsicos e fisioterapia esto indicados para o alvio de dor. A indicao de exerccios fsicos aerbicos moderados, administrao de complexo B e dieta rica em carbohidratos tambm so indicados como terapia de suporte. A teraputica mdica pode variar entre amitriptilina, ciclobenzaprina ou nortriptilina de acordo com a preferncia mdica. Contudo, o indivduo pode manter-se relativamente bem por um perodo e, repentinamente, voltar a ter as crises dolorosas. II - Disfunes Intra-Articulares As disfunes intra-articulares so alteraes que ocorrem especificamente na articulao tmporo-mandibular, envolvendo seus componentes como um todo ou em separado. Para fins didticos, faremos sucinta classificao dos problemas de origem intra-articular92, colocados a seguir: - anormalidades de desenvolvimento; - doenas articulares; - desarranjo disco/cndilo. 1. Anormalidades de desenvolvimento - aplasia condilar - hipoplasia condilar - hyperplasia condilar - condroma - sndrome de Eagle - alongamento do processo coronide 48 2. Doenas articulares - sinovite/capsulite - retrodiscite - artrite degenerativa - artrite reumatide - osteocondrose - infeces - tumores - gota - fraturas - fibro anquilose - condromatose sinovial - fibrose capsular 2.5 Tratamento clnico das disfunes tmporo-mandibulares Durante muito tempo a odontologia preocupou-se em tratar os dentes separadamente. Posteriormente, o estudo do relacionamento dos dentes, trouxe vrias teorias e concluses importantes para o tratamento das arcadas. O correlacionamento da ociuso com as ATMs na dcada de 30, atravs de COSTEN32, SICHER e Du BRULL e outros106, abriu um caminho imenso para o estudo conjunto da cabea, pescoo, dentes e ATM. Sinais e sintomas antes no observados, comearam a ser notados sob diferentes consideraes e em diferentes reas. Fatores biolgicos, bioqumicos, estruturais, comportamentais, posturais e psicolgicos passaram a ter importncia quando conjugados aos msculos dentes e ATM. Diante de tanta abrangncia e complexidade, tornou-se a disfuno crnio-mandibular uma patologia de carter multidisciplinar. No entanto, os profissionais responsveis pelo diagnstico devem ter critrios para diferenciar fatores que iniciam, perpetuam ou resultam do problema fsico. 49 Estabelecer um padro de sucesso no diagnstico em pacientes com disfuno crnio mandibular difcil, porque a complexidade psicossocial e as interaes somticas da dor, trazem freqentemente vrios diagnsticos. Falhar no reconhecimento da doena, e, consequentemente, falhar no tratamento, acarreta na maioria das vezes resultados desastrosos para o paciente e para o clnico. Dentre todas as dores que acometem a face, a cabea e o pescoo, a dor muscular o mais comum diagnstico. Sua sintomatologia complexa, envolvendo fatores psicossocial e comportamental s vezes associados outras disfunoes concomitantes. A alterao muscular produz dor que emana da patologia ou da disfuno do msculo. Estas disfunoes freqentemente possuem um intercmbio entre elas, contudo o seu reconhecimento clnico importante para o correto tratamento. As disfunoes musculares ocorrem em diferentes partes da cabea, face, pescoo, corpo e extremidades e so reconhecidas principalmente como: contratura muscular; espasmo muscular; sndrome da dor miofascial; fibromialgia; miosite e dor secundria {trigger points). Procediementos Teraputicos: 1. Crioterapia Indicaes: - auxiliar na remisso da dor; - auxiliar na fisioterapia; - auxiliar no tratamento do espasmo muscular; - auxiliar no tratamento da inflamao muscular. 50 Razes: - atravs da penetrao do frio, diminui-se a concentrao de histamina, conseqentemente aumentando o limiar da dor; - a propagao da dor pode ser interrompida atravs da estimulao sbita do frio na rea; - a aplicao tpica do frio com presso controlada (tctil trmica) serve como estmulo para modificar a intensidade da dor. As formas encontradas para aplicao so: gelo, mscara facial e spray de congelamento (fluormentano ou etilcloreto). O spray de fluormetano ou etilcloreto so de satisfatria ao na reduo da dor, possibilitando certa anestesia das partes envolvidas. As aplicaes so feitas a uma distncia aproximada de 20 cm, at que uma camada branca e fina aparea em cima da pele. Quando executadas na face, as regies dos olhos, ouvidos e boca devem ser protegidas116,117. 2. Calor Seus efeitos so aumentar a circulao local e atuar como sedativo. Das vrias modalidades de calor, d-se preferncia ao calor mido (toalha umedecida em gua quente). As aplicaes so recomendadas de 4 a 6 vezes ao dia, durante 15 a 20 minutos, na temperatura mdia de 40 graus centgrados. Este procedimento particularmente mais efetivo quando seguido da aplicao de gelo ou spray de fluormetano etilcloreto. Importantssimo salientar que a ordem inversa, ou seja, gelo depois calor, no recomendada. 3. Anestesia local A dor dental pode muitas vezes gerar dores irradiadas por toda boca e face, justificando eliminar a sua hiptese antes de qualquer outra suspeita. Quando o exame clnico dental no mostra sinais evidentes, a anestesia regional OMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPtf 51 mandibular ou infiltrativa maxilar torna-se efetiva para determinar se a origem da dor dental ou no. Em caso positivo, a dor aps a anestesia deve desaparecer. As dores de origem no dental que podem ser confundidas com as de origem dental incluem: sinusite, enxaqueca, trigger points e neuropatias (neuralgia de trigmio, odontalgia atpica). A anestesia sem vaso constritor do msculo espstico permite aliviar as dores, permitindo exercit-lo de modo a melhorar a condio espstica presente. Esta tcnica permite apenas o trabalho muscular na clnica. A manuteno da rotina diria de exerccios recomendada atravs da tcnica de crioterapia. A infiltrao de anestsico no ponto desencadeante provoca o alvio doloroso e induz a transio do ponto desencadeante ativo para latente. 4. Aqualizer Idealizada por LERMAN73, uma placa descartvel, revestida de plstico especial que contm lquido em seu interior o qual se comunica de ambos os lados. Esta comunicao permite que a mandbula, pela prpria ao dos msculos, procure o "timo" fisiolgico para aquele indivduo. 5. J/g/Calibradores LCIA79 foi o preconizador do jig, que foi proposto inicialmente como auxiliar no registro maxilomandibular. um anteparo anterior, confeccionado em resina acrlica (duralay) que provoca a ausncia de contato dos dentes posteriores quando do fechamento da mandbula, possibilitando que a mandbula deslize livremente, sem interferncias, em todos os sentidos. Os calibradores so lminas de acetato sobrepostas umas sobre as outras, que produzem o mesmo efeito do Jig. Foram propostos por LONG, onde a vantagem reside justamente no fato dos mesmos estarem prontos para uso80. 52 Sua utilizao emergencial foi sugestionada por McHORRIS , no denominado "Teste de McHorris", que visa retirar o feixe superior do pterigoideo lateral do estado espstico. 6. Estimulao Eltrica Neural Transcutnea A estimulao eltrica neural transcutnea descrita na medicina como forma efetiva de tratamento muscular. Tratar o msculo relaxar, normalizar e controlar a musculatura. A estimulao eltrica aplicada odontologia visa o relaxamento e controle dos msculos mandibulares envolvidos. Atravs de eletrodos colocados na regio da chanfradura sigmoida, os estmulos iro atingir a poro motora do V e VII pares de nervos cranianos. As contraes provocadas pela estimulao eltrica so rpidas, brandas e repetitivas, atuando como uma bomba, forando a sada de sangue venoso dos msculos, aumentando o fluxo arterial, restabelecendo-se assim, o metabolismo aerbico56,91. 7. lontoforese a utilizao de corrente eltrica de baixa amperagem para a introduo de teraputica medicamentosa nos tecidos. Certos medicamentos carregam sais ionizveis que atravs da corrente eltrica se repelem do eletrodo que possui polaridade similar, caminhando em direo ao eletrodo oposto. H vrios medicamentos que so ionizveis e dissociados em sais que podem ser utilizados na odontologia49. Para tratamento das articulaes e msculos inflamados, pode-se fazer uso de soluo injetvel de Voltarem 75 (antiinflamatrio no esteride) ou solu-medrol (corticosteride)7,49. 53 8. Placas interoclusais:- Estabilizadora - Reposicionadora Dentre as formas de tratamento para a soluo de casos com sintomatologia dolorosa dos msculos faciais, surge a placa interoclusal como forte aliada nesta batalha. Excelente opo requer indicao e acompanhamento adequado para se obter bons resultados. A anlise cuidadosa dos sinais e sintomas de importncia relevante no julgamento desta modalidade teraputica. A placa interoclusal miorrelaxante um tratamento conservador e reversvel de extrema eficcia na diminuio da sintomatologia muscular. Sua indicao de uso 24 h/dia, est embasada na atividade muscular da deglutio, executada em torno de 1000-2000 vezes/dia. Este fato suporta a recomendao diurna da placa27,30. A placa interoclusal reposicionadora indicada para tratamento das disfunes intra-articulares. Os rudos articulares podem aparecer isolados ou com dor, podendo ser tratados de forma conservadora em grande parte dos casos. Eliminar o torque mandibular e, conseqentemente, reposicionar o disco articular entre as estruturas sseas, o principal objetivo desta modalidade de tratamento42. A resposta ao tratamento inicial atravs de placa reposicionadora depende do histrico, idade, tipo de discrepncia, tempo existente da patologia, resposta do organismo s alteraes sofridas, hbitos correlacionados, padro psicoemocional, disposio para tratar, capacidade de assimilao da terapia indicada, seguir as recomendaes risca e confiana no profissional esto entre outros que podem alterar o prognstico e, conseqentemente, o tratamento definitivo. 54 9. Exerccios de fisioterapia comum, por hbitos, posies viciosas ao dormir, posies durante o trabalho e relacionamento oclusal entre outros motivos, forar a musculatura a permanecer em posies inadequadas por muito tempo, causando sensibilidade e dor. Exerccios posturais so necessrios para devolver a sade dos msculos, como tambm servir de instrumento na troca de hbitos. 10. Terapia com laser em baixa intensidade - Disfuno da ATM Na atualidade, alarmante o crescimento de pacientes com esse tipo de disfuno tratados geralmente com fortes analgsicos ou corticosterides, aplicados localmente, cujos efeitos colaterais so bastante conhecidos. Como alternativa teraputica, o laser de baixa intensidade tem-se mostrado como uma opo na eliminao da dor e relaxamento da musculatura, no eliminando porm a necessidade de tratamentos clnicos reabilitadores. importante salientar que, apesar da quantidade de trabalhos encontrados na literatura, as informaes sobre os efeitos do laser em baixa intensidade em tecidos biolgicos so controversas, na maioria das vezes no so conclusivas relatando principalmente casos clnicos ou observacionais, com pouco embasamento cientfico. Relataremos a seguir alguns dos artigos publicados internacionalmente, consistentes ou no, no tratamento da ATM. Em estudos realizados por SATTAYUT e BRADLEY104, 15 pacientes que sofriam de desordens tmporo-mandibulares foram submetidos a mensuraao por algometria eletrnica e eletromiografia (EMG) do limiar de presso de dor (PPT). O objetivo desse estudo foi mensurar a dor atravs da resposta das anlises PPT nas disfunes tmporo-mandibulares. Um "double blind that' (tratamento duplo cego), usado para comparao de dois grupos de pacientes escolhidos ao acaso) foi aplicado nos 15 pacientes que sofriam de miogenia. Os pacientes foram aleatoriamente distribudos dentro de trs grupos e submetidos a irradiao laser em pontos gatilho de msculos com sensao dolorosa, sendo que o tipo de 55 radiao laser aplicada para cada grupo foi: LILT convencional, LILT modificado (MLILT) e placebo inativo, respectivamente. A dosagem para cada paciente foi feita distribuindo-se o laser em seis locais distintos: - regio posterior da ATM afetada, para irradiar a parte mais rica em inervao da regio posterior da articulao (mandbula aberta); - interface da articulao para irradiar o fluido sinovial (mandbula aberta); - incisura sigmide para irradiar o nervo motor do masseter e outros elementos da diviso mandibular do nervo trigmio (mandbula fechada); - os trs piores trigger points dos msculos mastigatrios. A dose da terapia corn laser em baixa intensidade aumentada nesse teste foi capaz de mostrar um aumento do limiar de dor (PPT) em pacientes com miogenia - disfuno da articulao tmporo-mandibular, quando comparado com a aplicao de laser de menor intensidade. Pelo menos a densidade de energia usada neste teste fracassou para mostrar estatisticamente resultados diferentes comparados ao placebo. O grupo onde foi usada maior energia, pareceu apresentar um aumento na mdia eletromiogrfica, enquanto os outros mostraram uma diminuio neste valor. A laserterapia tem a finalidade de aliviar a dor, diminuindo a atividade muscular (BRADLEY)20. O paciente deve ser orientado de que essa terapia no substitui o tratamento clnico reabilitador, tais como, ortodontia, ajustes oclusais, reabilitaes protticas, etc. Outra forma de aplicao como bioestimulador em analgesia sugerida por BORAKS17, foi com aplicaes extrabucais por toda regio da ATM, seguindo por todo o trajeto do msculo masseter desde o arco zigomtico ao ngulo da mandbula, e aplicaes intrabucais na regio da apfise coronoide e trgono retromolar, sobre o rebordo alveolar (Fig. 6). 56 Fig. 6 - Locais de aplicao do laser no tratamento da ATM sugerido por Boraks17. Em estudos realizados por Giuseppe Tarn114 com 372 pacientes (206 mulheres e 166 homens) durante o perodo de maio de 1987 a janeiro de 1997, foi observado que o laser de diodo (GaAs, A=904nm) atua sobre o estado energtico das mitocndrias. O laser ativa a produo de cido araquidnico e atua na transformao das prostaglandinas PGG2 e PGH2 em prostaciclina PGL2, atravs da qual se obtm o equilbrio da presso plasmtica, ao antinflamatria com reduo de sintomatologia dolorosa. Ainda como efeito bioqumico, observamos uma ao fibrinoltica, que auxilia na resoluo do edema j instalado. Em estudos com pacientes que tinham idade de 25 a 70 anos, com mdia de 45 anos, que sofriam de reumatismo, patologias traumticas e degenerativas e ulceras cutneas, a maioria havia sido tratada por ortopedistas e reumatologistas e tinha se submetido a exames de Raio-X. Todos os pacientes haviam recebido medicao baseada no tratamento e/ou fisioterapia com pobres resultados; cinco pacientes haviam tambm sido irradiados com lasers de HeNe e C02. Dois teros sofriam de dores agudas, enquanto os outros sofriam patologias crnicas com crises recorrentes. Foi usado o laser de diodo pulsado (GaAs, X=904nm) uma vez ao dia por cinco dias consecutivos, com intervalos de dois dias e doze aplicaes em mdia. Foram irradiados os pontos de gatilho, com acesso a pontos de articulao e nas razes principais dos msculos estriados adjacentes. Foram obtidos bons resultados, especialmente em casos de osteoartrites de vertebras cervicais, injrias cometidas no esporte, epicondilite e ulceras cutneas e casos 57 de osteoartrites da coxa.114 O tratamento com o laser de diodo com comprimento de onda de 904nm reduziu substancialmente os sintomas tanto quanto melhorou a qualidade de vida destes pacientes, postergando a necessidade de cirurgia. Segundo JAN TUNER e LARS HODE121 (1999) em seu levantamento, o uso da terapia com laser de baixa intensidade ainda tem sofrido muitas crticas no sendo aceito mundialmente como uma modalidade convencional de tratamento. O principal alvo das crticas est na escassez de documentaes cientficas. Existem publicados mais de 2.000 artigos sobre os efeitos biolgicos desta terapia, todos eles evidenciando os resultados positivos de sua aplicao. Nos seus estudos sobre a ao da terapia com laser de baixa intensidade, foram encontrados uma mdia de 140 double blind clinical studies, sendo que mais de 100 apresentaram resultados positivos quanto ao seu uso. Os estudos que apresentaram resultados negativos para sua aplicao, demonstraram-se cercados de seriedade, entretanto, um nmero considervel desses estudos possuem vrios tipos de falhas. No estudo de BORAKS, S. e CARLOS17 foram analisados dez casos de distrbios articulares sendo seis pacientes do sexo feminino e quatro do sexo masculino com o objetivo de resolver a "fase aguda" da dor atravs da aplicao do laser como bioestimulador em analgesia atuando em trs reas: 1- ponto gatilho 2- pontos secundrios 3- pontos principais - aplicaes extra-bucais por toda a regio da ATM, pelo trajeto do msculo masseter e aplicaes intra-bucais na regio de apfise coronide e trgono retro-molar e sobre o rebordo alveolar. As aplicaes foram sempre bilaterais, independente do lado em que a sintomatologia era referida. Os resultados obtidos foram satisfatrios uma vez que oito pacientes apresentaram um quadro de melhora excelente, e dois regular. 58 O trabalho de BRUGNERA e PINHEIRO57, foi baseado no comportamento de 124 pacientes com diagnstico de dor nas ATMs frente ao tratamento com laser de baixa intensidade, sendo 106 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, com idades entre 7 e 81 anos (mdia de 38 anos). Os pacientes selecionados sofriam de algum tipo de dor aguda, e alguns, dor crnica. O laser utilizado foi o Diodo IR 30 Multi Laser com 632,8; 670 e 830nm, potncia de 3,5mW a 40mW e a dose aplicada foi calculada de acordo com a severidade dos sintomas, em um total de doze aplicaes, variando de 0,6J/cm2 a 2,8J/cm2 dependendo do comprimento de onda do laser (nenhum grupo de controle foi utilizado neste estudo). Finalizado o tratamento, 82 pacientes apresentaram-se totalmente assintomticos, 20 pacientes com considervel reduo de sintomatologia, e 22 pacientes ainda permaneceram com os sintomas. Quarenta pacientes com diferentes tipos de dor crnica orofacial foram submetidos a terapia com laser por HANSEN e THOROE50, sendo 37 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. O perodo de exposio variou de acordo com a intensidade da dor. O laser utilizado foi o IR Laser diodo com potncia de 30mW e comprimento de onda de 700nm. A dose de 4,7J/cm2 foi aplicada por 120s, sendo a dose mxima aplicada de 9,4J/cm2. Aps as quatro sesses de aplicaes, 16 pacientes obtiveram resposta positiva ao tratamento e 11 pacientes manifestaram algum tipo de efeito colateral alm da intensificao dos sintomas. CONTI31, procurou avaliar a ao da terapia com laser de baixa intensidade em pacientes com diagnstico de disfuno tmporo-mandibular usando um sistema duplo cego (double blind). Vinte pacientes com dor foram examinados e divididos em dois grupos, sendo dez com alteraes musculares e dez com alteraes articulares; foram submetidos a trs sesses de aplicaes com 4J de laser de GaAIAs de =830nm. Pode-se observar significativa diminuio da dor musculoesqueltica, bem como, uma melhora quantitativa dos limites de movimentos mandibulares. /V No estudo de SIMUNOVIC113, 200 pacientes com quadro de dor orofacial, tiveram seus trigger points tratados com terapia com laser de baixa intensidade. 59 Tanto os pacientes com dor aguda, como crnica, experimentaram a diminuio dos sintomas iniciais. O laser de GaAIAs tambm foi o escolhido por BEZUUR e HANSON15 para o tratamento de 27 pacientes com sintomatologia dolorosa das ATMs. A aplicao foi realizada sobre a articulao por cinco dias consecutivos. Deve-se salientar que os pacientes selecionados no apresentavam nenhum sinal de artrite. Do total, quinze pacientes (80%) experimentaram o alvio completo da dor alm do aumento da capacidade de abertura de boca. Foi realizado um estudo comparativo do uso da terapia com laser e outras duas modalidades de tratamento em 36 pacientes portadores de disfuno articular. Para esta comparao, KIM67 dividiu os pacientes em trs grupos de tratamento: Grupo I - placa de mordida Grupo II - aplicao de laser tipo GaAIAs Grupo III - acupuntura O tratamento foi realizado no intervalo de duas a quatro semanas. Pde-se observar uma diminuio da sintomatologia em todos grupos quando analisados clnica e eletromiograficamente. A terapia com laser, porm, apresentou resultados pouco mais significativos que com o uso da placa e, ambos, melhores resultados quando comparados acupuntura. No estudo de LOPEZ74, 168 pacientes com histria de disfuno das ATMs.foram submetidos a tratamento associando o uso de placa de mordida com aplicaes de laser de HeNe por 5 minutos sobre a ATM e 6mW de potncia. Ao final do tratamento, 52 pacientes apresentaram melhora aps sesso nica, e 90% dos pacientes apresentaram melhora significativa aps 10 sesses. Atravs da anlise clnica e tomogrfica, observou-se que com esta terapia foi obtido um resultado positivo em 6 meses, o que somente com o uso da placa aconteceria entre 12 ou 18 meses. Pode-se concluir que a terapia com HeNe efetiva como 60 complementar s placas de mordida nos tratamentos de artroses e artrites, porm, este comprimento de onda no o melhor para dor muscular. HATANO52 submeteu 15 pacientes com alterao das ATMs e sintomatologia de dor palpao a terapia com laser de GaAIAs, aplicando por 3min sobre a ATM, com uma potncia de 30mW. Foi observado atravs da palpao dos pontos de dor, uma melhora mais efetiva aps 20, 40, e 60 minutos de aplicao, quando comparada palpao imediatamente aps aplicao. BRADLEY et ai20 realizaram um estudo onde foram tratados 30 pacientes com alteraes das ATMs e dor presente palpao h mais de 6 meses, os quais foram divididos em 3 grupos sendo um placebo e dois onde as variveis foram a dosagem e comprimento de onda utilizados. Os grupos tratados receberam trs doses ao longo de uma semana. A palpao muscular para deteco dos trigger points foi realizada antes e aps a irradiao, alm da anlise eletromiogrfica da atividade muscular. Pode-se concluir que, a dose de 100J/cm2 mostrou-se mais eficiente que a dose de 20J/cm2. 2.6 Interao do laser emitindo baixa intesidade com tecidos biolgicos Depois que MAIMAN construiu em 1960 o primeiro laser de rubi, rapidamente suas aplicaes comearam a se destacar na rea mdica, principalmente em cirurgias25. Com esses novos procedimentos cirrgicos, notou-se nas reas vizinhas aos tecidos operados, a apario de alguns efeitos particulares, entre eles, a analgesia. Estes efeitos comearam a ser estudados e foram denominados de bioestimulao. TOMBERG foi um dos primeiros a prestar ateno na existncia de efeitos, alm dos trmicos, da radiao laser. Em 1961, utilizando um laser de rubi para irradiar em pequenas doses ratas brancas, observou mudanas sangneas como OMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPEi 61 o aumento de glbulos vermelhos, hemoglobina e plaquetas. Ele descreveu uma moderada leucocitose, com aumento de linfcitos e megacaricitos e estmulo de crescimento da medula ssea, aps efetuar as irradiaes.119 Em 1966, KLEIN relatou mudanas no estado vital das mitocndrias observadas atravs de microscpio eletrnico com um laser de A = 694nm.121 Entre 1967 e 1974, o professor INYUSHIN coordenou na faculdade de Biologia e Medicina na Universidade de Kasachica, os primeiros estudos a respeito dos citados efeitos biolgicos dos lasers da baixa intensidade. Segundo as concluses do autor, o laser ativa a formao de sangue na medula ssea e repara a pele de feridas; permite a aderncia de autotransplantes sem problemas, e em um tempo reduzido com uma reconstruo total da pele, e agiliza a regenerao de nervos traumatizados. Foram observados excelentes resultados no tratamento de basaliomas drmicos e bons resultados em: poliartrite reumatdie, artrose inespecfica, endoartrite obliterante e lcera trfica etc4. Portanto, o laser pode normalizar a condio bioenergtica do organismo, acelerar os processos metablicos, possibilitar mudanas nas funes celulares, sem causar danos orgnicos maiores. As primeiras observaes clnica do efeito de estimulao cicatricial, foram relatados em 1969, por ENDRE MESTER na publicao: Clinicai Applications of laser beams (aplicaes clnicas do laser), onde foram mencionados os efeitos da radiao laser, descrevendo uma pequena estatstica a qual iria despertar o interesse em futuras aplicaes do laser. Nesta mesma poca, RUBIN confirmou experimentalmente as diferenas entre irradiar com um laser de emisso vermelha e ultravioleta, mostrando que a irradiao na regio, compreendida entre 250 e 260nm, acarretava a morte celular. A maioria dos autores chegou a concluso que as mudanas ocorreram na estrutura da membrana da mitocndria e no retculo endoplasmtico25. Em 1972, SCHUR, da Unio Sovitica, divulgou seu xito ao tratar com laser de HeNe, feridas resistentes aos tratamentos convencionais. Em 1973, 62 Mester informou sobre o aumento da produo de colgeno, o qual participa como ativador da cicatrizao, aps a irradiao de feridas com luz laser.25 Uma srie de estudos continuaram a ser realizados sobre os efeitos do laser de baixa intensidade, at que em 1982, BENEDICENTI13 confirmou, atravs de avaliao radioimunolgica em humanos, um aumento da beta endorfina no liquor cefalorradiquiano, aps a irradiao com luz laser X = 940nm, explicando desta forma o efeito analgsico da terapia com laser de baixa intensidade. Uma das maiores preocupaes para aqueles que estudam a terapia com laser de baixa intensidade, definir qual a profundidade de penetrao da luz nos tecidos. Para responder a esta questo, JIMMIE KERT e LISBETH ROSE66, dividiram o problema em duas partes; a penetrao da luz por si s e a distribuio dos efeitos biolgicos que ela produz, que esto diretamente relacionados com os fenmenos de interao da luz com o tecido. A absoro da luz ser feita pelos cromforos do tecido, principalmente a gua, melanina e hemoglobina, as quais iro interagir com comprimentos de onda especficos. A penetrao da luz laser pode ser definida, qualitativamente, pela Lei de Beer e pode ser expressa por uma funo exponencial: Mo.e"0* A curva depende do coeficiente de atenuao, a qual varia dependendo do comprimento de onda da luz e da composio do tecido. Os efeitos do tratamento esto diretamente ligados profundidade de penetrao e dose de irradiao. A relao entre dose e efeitos do tratamento pode ser entendida desde o incio da absoro dos ftons que desencadeiam uma srie de reaes, at observao dos efeitos biolgicos. KERT66 tambm afirmou acreditar na teoria da "absoro de um fton", onde um nico fton bem posicionado, no tempo adequado, capaz de estimular a clula. Deste estudo, concluiu-se que houve penetrao acima de 3 cm de profundidade nos casos de potncia acima de 120mWatts. Quanto mais alta a 63 potncia da sonda, mais alta a densidade de energia observada nesta profundidade, e que existe uma queda tipo exponencial, de energia, acontecendo no primeiro centmetro do tecido. Subseqentemente a estes experimentos realizados por Bradley, uma camera de vdeo CCD foi empregada para se obter uma imagem monocromtica do feixe de luz espalhado nos tecidos22. Em 1998, o trabalho de 1994 foi melhorado por BRADLEY et ai19, usando uma camera com imagem colorida que poderia ser calibrada para o uso de detectores isotrpicos. Isto permitiu comparaes principalmente no relato das diferenas de atenuao entre tecido mole e tecido duro de onde foram tiradas as seguintes concluses: - radiao de 820nm penetra em profundidades adequadas para terapia em tecidos duros e moles da regio maxilofacial. - as maiores densidades de energia foram notadas de 1 a 1.5cm de profundidade, as quais podem ser consideradas como zona supressiva para uma hipottica proposio de amortecimento de vibraes em estruturas como fibras nervosas da dor. Abaixo de 1cm, baixas densidades de energia foram observadas como zona excitatna, capaz de reenergizar enzimas e promover o processo de reparao tecidual. Esta uma aplicao da lei de ARNDT SCHULTZ65100. Apesar do fato de no existir uma teoria universal para explicar os mecanismos de analgesia e de bioestimulao pela terapia com laser de baixa intensidade, podemos esperar a promoo de alguns efeitos antiinflamatrios e alvio de dores articulares e musculares. Os lasers mais comumente utilizados so os de hlio-nenio e de diodo. Recentemente, vrios testes clnicos tm sido realizados no sentido de obter-se um consenso sobre a exata intensidade, tempo de exposio e local de aplicao do laser. Entretanto, em muitos casos, os protocolos utilizados nestes 64 estudos no foram aceitos e seguidos clinicamente.lsto leva a uma significativa controvrsia sobre seus efeitos e formas de tratamento. De acordo com TAM et ai114, no existem evidncias cientficas que demonstrem que a intensidade e comprimento de onda da luz laser possam penetrar estruturas profundas enquanto outros autores acreditam que 95% da luz laser absorvida pelos primeiros 3mm ou 4mm de tecido (dependendo do comprimento de onda). Uma variedade de condies patolgicas, incluindo artrite reumatide, neuralgia, dor crnica, trigger points, fibromialgia e hipersensibilidade dentinria tm sido tratados com laser de baixa intensidade em busca de alvio da dor. Isto demonstra a existncia da considervel diversidade nos resultados obtidos em diferentes trabalhos, dependendo dos parmetros e metodologias utilizadas. O uso desta terapia na Odontologia no novo, tendo sido utilizada no Japo e Europa, por mais de dez anos. Entretanto, esta ltima dcada foi marcada por uma exploso de trabalhos de pesquisa relacionados s vantagens de sua aplicao na clnica diria.14'20'21'28-50-68-77'85'95'104-113 Como toda tcnica, porm, fundamental que se reconhea bem seus princpios bsicos, principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ao do laser no so completamente entendidos. Os lasers em baixa intensidade no aumentam a temperatura do tecido em mais que 1C. O seu principal efeito est baseado mais na quantidade de absoro de luz, desencadeando efeitos fotoqumicos e/ou fotofsicos do que na ativao trmica tecidual. Os vrios tipos de laser so definidos pelo seu comprimento de onda. O intervalo do espectro eletromagntico mais usado na terapia com laser de baixa intensidade situa-se em torno de 630nm e 1300nm. A emisso laser pode ser contnua ou pulstil. 65 Portanto, pode ser definida como um tipo de terapia no-trmica, capaz de causar alteraes externas nas clulas e tecidos, geradas por diferentes tipos de ativaes metablicas. Dentre elas, estimulaes da cadeia respiratria celular, principalmente a mitocndria, e aumento da vascularizao e ativao de fibroblastos. A sensibilizao das clulas pela luz laser pode ser explicada pelos seus efeitos fotoqumicos e fotofsicos. - Efeitos fotoqumicos Em condies fisiolgicas, demonstrou-se que a absoro da radiao laser de baixa densidade de potncia em um sistema biolgico, pode ser de natureza no coerente. Os efeitos biolgicos da luz dependem principalmente de sua monocromocidade e da densidade de potncia. Quando a luz laser incide em cultivos com uma nica camada de clulas in vitro, conservam-se a polarizao, e a coerncia pode ser determinante nos resultados biolgicos. O mesmo ocorre ao se irradiar o leito de uma lcera em menor proporo, quando se trata de uma superfcie mucosa. A absoro de ftons por biomolculas intracelulares especficas produz estimulao ou inibio de atividades enzimticas e de reaes fotoqumicas. Estas aes determinaro mudanas fotodinmicas em cadeias complexas e molculas bsicas de processos fisiolgicos com conotaes teraputicas. - Efeitos fotofsicos Os efeitos fotofsicos ou fotoeltricos so os processos que provocam modificaes nos potenciais da membrana, incrementando a sntese de ATP (adenosina trifosfato). 66 A transmisso de um estmulo doloroso realiza-se mediante modificaes no estado eletrofisiolgico da membrana das fibras nervosas. Para que a transmisso do impulso exista, necessrio um incremento na permeabilidade da membrana aos ons sdio, os quais provocam uma variao do potencial de at 30mV. A bomba de Na+/K+ pe-se em marcha, expulsando os ons extras com um consumo de ATP. Nos estados patolgicos, o laser intervm no processo de intercmbio inico e acelera o processo de incremento de ATP. O mecanismo de interao molecular primrio do laser foi descrito em princpios dos anos 80. Os incrementos de ATP mitocondrial que se produzem aps a irradiao laser, favorecem um grande nmero de reaes que intervm no metabolismo celular. Entre elas temos: - aumento da sntese de DNA e RNA em clulas eucariotas e procariotas; - incremento da formao de colgeno e precursores; - aumento do nvel de p-endorfinas no lquido cefalorraquidiano nos tratamentos de algias do trigmio; - variaes quantitativas de prostaglandinas; - capacidade imunossupressora. Incremento da adeso dos macrfagos e linfcitos. No foram observadas alteraes prejudiciais tanto na imunidade celular como na humoral; - a atuao enzimtico foi descrita pela liberao de substncias pr-formadas, como a acetilcolina e a histamina. Foram observadas variaes na atividade de NADH, catalase, citocromoxidase, fosfatases cidas, superxido dismutase, succinato e desidrogenase; - a ao do laser sobre glndulas secretoras tem sido descrita em tirides, em hipfise e em glndulas excrinas; - estimulao da microcirculao vascular e linftica; - ao na reparao e cicatrizao tissular na pele, no sistema nervoso, no tecido sseo e no bulbo piloso. 67 O quadro a seguir exemplifica o modelo de estimulao para a terapia com laser emitindo baixa intenisdade. Reao base Fotorreceptores 1 Transduo de sinais e amplificao 1 Fotorreceptores Resposta fot Cascata de resposta fotoqumica NAD ATP It NA+H Na+ K+ ATPase i Ca 1 DNA, RNA Dqumica e fotofsica < Organelas implicadas Mitocndrias 1 Citoplasma i Membrana Celular 1 Citoplasma 1 Ncleo 1 Proliferao celular, Diferenciao celular ou sntese de protenas ia terapia com laser d Luz visvel Resposta fotoqumica Luz ^ infravermelha Resposta fotofsica e baixa intensidade'*'1UU Contra-indicaes A terapia com laser de baixa intensidade uma forma teraputica que pode ser usada na maioria dos pacientes, apresentando algumas contradies que tem sido contestados na literatura: 68 - usurios de marca passo - os marca passos so aparelhos eletrnicos que no podem ser influenciados pela luz, e sendo assim, segundo JAN TNER e LARS HODE:121, um engano contra indicar o laser nestes pacientes. - mulheres grvidas - altas doses direcionadas ao abdomem devem ser evitadas, porm evidncias tm demonstrado que se uma mulher for irradiada em um herpes, ou em algum msculo do pescoo, nada acontecer ao feto. VILA5 demonstrou danos em clulas de embries de galinhas aps irradiao com laser de HeNe (5mW por 5 minutos), atravs de uma abertura no ovo. Acredita-se121 que para se ter um dano em um embrio humano, a dose ter que ser aplicada durante semanas, levando-se em considerao o tamanho do embrio e toda a barreira tecidual que o laser necessita ultrapassar at atingir o embrio. Todavia, assim como no caso dos marca passos, se alguma intercorrncia ocorrer, durante ou logo aps o uso do laser, este poder ser responsabilizado, portanto, se faz prudente evitar seu uso nestes casos. - epilepsia - a justificativa que a luz visvel pulsada, particularmente com freqncias entre 5-10Hz, poderiam causar ataques epilticos. Na literatura no existe nenhuma evidncia de que a luz invisvel pudesse afetar os epilticos.SIMUNOVIC113 reportou um tratamento em um indivduo epiltico, que tolerou freqncias somente abaixo de 800Hz. - irradiao laser na glndula tiride - a irradiao sobre a glndula tiride deve ser evitada. HERNANDEZ54 demonstrou que irradiao com GaAs induz a uma queda nos nveis de mRNA da thyroglobulin, mudanas nas clulas da tiride e reduo dos nveis de hormnio tireoidiano no plasma, associados com uma queda nos nveis de TSH. At que as pesquisas no elucidem exatamente o que ocorre nvel de glndula tireide, a sua irradiao com laser deve ser evitada. - irradiao laser em crianas - CHEETHAN29 irradiou joelhos de ratos em crescimento. Um joelho de cada rato foi irradiado trs vezes por semana 69 com densidade de energia de 5 J/cm2. O outro joelho de cada rato foi utilizado como grupo controle. Os animais foram examinados histologicamente aps seis e doze tratamentos, e nenhuma diferena foi encontrada entre os joelhos irradiados e o grupo controle. Dr.GOIAM RENSTROM, mdico especialista em medicina esportiva na Sucia, tratou com sucesso, os joelhos e pernas de 30 jovens com idade entre 11 e 15 anos, com laser de GaAs.121 - cncer - somente especialistas devem tratar pacientes com cncer. Enquanto no existirem evidncias de benefcios do uso da luz laser em tecidos cancerosos, seu uso no deve ser indicado. Efeitos biolgicos da terapia com laser de baixa intesidade 1. Ao analgsica A ao antilgica da radiao laser parece resultar de uma soma de intervenes em diferentes nveis, entre outras coisas, porque exerce uma analgesia que dura pouco tempo (de 12 a 24 horas), tomando-se mais intensa com o decorrer do tratamento aplicado a cada caso, podendo transformar-se em durvel ou definitiva. O conhecimento da interao do laser com os tecidos biolgicos fundamental para se obter melhores resultados e segurana no tratamento. No h tambm nenhuma teoria uniforme explicando a ao do laser desde os receptores perifricos at o estmulo no SNC. Parece que uma das possibilidades do efeito analgsico da radiao laser pode ser relacionada com a influncia da luz laser na sntese e liberao de alguns neurotransmissores do sistema nervoso central e perifrico14. BENEDICENTI13 (1982) relatou os efeitos benficos do laser no-cirrgico. Este efeito analgsico da terapia com laser de baixa intensidade foi comprovado 70 em humanos pelo mtodo rdio-imunolgico, observando-se um aumento de beta-endorfina no liquor cefalorraquidiano, depois da irradiao com este laser. Este um mtodo natural de analgesia. De outra parte, o aumento de peptdeos endgenos, produzidos pelo laser, atua sobre os receptores opiceos da asa posterior superficial, localizados sobre os terminais dos neurnios sensitivos primrios, segundo o mecanismo descrito por Hunt et ai, regulando a informao sensitiva por inibio da liberao de substncia "P" ou de outros transmissores excitadores, por populaes especficas de neurnios sensitivos18. Os nveis de ao da luz laser so: - local - reduo de inflamao devido reabsoro de exsudatos favorecendo a eliminao de substncias alggenas. Foi demonstrado em alguns estudos, a diminuio dos nveis de bradicinina local, substncia esta, que atua sensibilizando alguns receptores de alto limiar, de modo que eles respondem a estmulos que antes eram incuos; - interferncia durante a transmisso do estmulo eltrico, mantendo o potencial inico, interna e externamente membrana celular, e assim, evitando ou reduzindo a despolarizao da mesma. Parece que a carga fotnica da luz laser exerceria uma ao sobre os lipdios. Os lipdios normalmente esto localizados perpendicularmente membrana celular, podendo mover-se com relativa liberdade, ainda que seja muito difcil que se "desprendam" desta situao; a ao do laser consistiria em mobilizar os lipdeos bloqueando, assim, os canais de penetrao dos ons. Um segundo mecanismo de ao sobre a membrana a manuteno de seu potencial evitando assim a despolarizao. Tem-se observado um aumento de sntese de ATP aps a irradiao, energia celular que ser utilizada pelas fibras nervosas para sada de Na+, pelo mecanismo da chamada "bomba de sdio e potssio". Isto posto, observa-se que tanto direta como indiretamente, o resultado da irradiao o equilbrio do potencial da membrana em repouso, dificultando a transmisso do estmulo doloroso. :0JWSSAO NfiCIONL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPEt 71 - sobre as fibras nervosas grossas (tteis), que quando estimuladas pela luz laser provocam bloqueio das fibras estreitas (dolorosas). provvel que a irradiao atue enviando um "sinal" ao ncleo gelatinoso do axnio resultando em bloqueio da transmisso da dor atravs das fibras mielnicas do tipo A-delta com uma permanncia de 12 a 24 horas. - estimulao da produo de beta-endorfinas, direta e indiretamente, que como j citado, atuam na inibio da sensao dolorosa. - impedimento da diminuio do limiar de dor dos receptores sensitivos. - normalizao e equilbrio da energia presente na regio lesada. Efeito analgsico segundo o tipo de dor Pode-se destacar trs tipos de dor: superficial, profunda e visceral 1. Dor superficial Caracteriza-se por ser localizada. Neste caso, a irradiao de forma pontual produz, de modo geral, um efeito analgsico imediato com uma permanncia de 12 a 24 horas. Aps este perodo, a dor retomar caso no se tenha removido sua causa principal. 2. Dor profunda Produzida pelas fibras musculares, fscias e articulaes. Geralmente apresenta um carter difuso, mas persistente e intenso, o que a diferencia da dor superficial. Sabe-se que a isquemia tissular e o espasmo muscular so causadores de sensao dolorosa, sendo mais rpido e intenso quanto maior o metabolismo do tecido; aps a interrupo do fluxo sangneo em um msculo contrado ( em exerccio ) a dor por isquemia ocorre em 15 a 20 segundos, em um msculo em repouso em 3 a 4 minutos e na pele, regio de menor metabolismo, at 20 minutos. Acredita-se que o acmulo de cido lctico, como resultado do metabolismo anaerbico, pode ser a causa deste tipo de dor, que provoca a 72 liberao de substncias tipo protaglandinas e bradicinina que por si, explicam a sensao dolorosa. A dor produzida pelo espasmo muscular, relaciona-se diretamente pela compresso de vasos sangneos e indiretamente pelo aumento do metabolismo muscular. O estmulo de irradiao laser sobre a microcirculao capilar e arterial, produz uma vasodilatao em nvel capilar e pr-capilar, contribuindo para melhora da irrigao da regio afetada. Se junto a dor existir componente inflamatrio, ocorrer uma reabsoro do edema e aumento da quantidade de macrfagos, reduzindo assim a dor e inflamao. Vale salientar que a analgesia produzida nesta situao pelo laser, no apresenta carter imediato, mas ao longo de vrias sesses. 3. Dor Visceral No se tem comprovao da ativao do laser neste nvel de dor, provavelmente por impossibilidade da irradiao direta sobre a zona afetada. De modo geral, o efeito analgsico do laser tem sido amplamente defendido devido sua grande influncia na resoluo de casos que no respondiam terapias clssicas. Por outro lado, observa-se em algumas situaes que a grande melhora obtida j no incio das aplicaes, faz com que ocorra um abandono prematuro do tratamento. Deve-se salientar que a resposta individual e dependendo do tipo da doena que causa a dor pode ser rpida, desde a primeira sesso, ou lenta, quando os primeiros efeitos se fazem presentes a partir da terceira ou quarta sesso. 73 2. Ao anti-inflamatria, anti-edematosa e normalizadora O processo uma complexa reao dos tecidos s leses que levam liberao de substncias do tipo histamina, bradicinina, que atuam aumentando o fluxo sangneo local e a permeabilidade dos capilares que provocam uma grande sada de lquido e protenas do interior dos vasos para o espao intersticial produzindo um edema local96. A coagulao de fibrina resulta em uma reteno dos lquidos tissulares e linfticos, que servem para separar a regio lesada do resto do tecido sadio, porm acaba por dificultar a destruio de microorganismos presentes no local. A resposta das clulas de defesa do organismo tem incio rpido, mas escalonado: a primeira forma de defesa infeco, a difuso dos macrfagos para a regio lesada que iro atuar na fagocitose de agentes estranhos. aps algumas horas, ocorre um aumento da quantidade de neutrfilos no sangue. Ao conjunto de substncias que determinam esta variao, d-se o nome de "fator indutor de leucocitose" que difunde do tecido inflamado para o sangue e da para a medula ssea. So trs os mecanismos pelos quais os leuccitos migram zona de inflamao: 1. Marginao: os neutrfilos se aderem s paredes lesionadas dos capilares 2. Diapedese: o aumento da permeabilidade capilar e venosa facilita sua passagem para o espao tissular. 3. Quimiotaxia: produtos bacterianos ou celulares, fatores de coagulao ativados, antgenos e anticorpos, promovem a migrao dos neutrfilos. A parte destes acontecimentos, ocorre a segregao de um "fator estimulante de calorias" nos tecidos inflamados. Trata-se de uma glucoprotena de 45.000 PM que ir atuar, em nvel local, provocando a proliferao de colnias de leuccitos nos tecidos e sistemicamente, aumentando a produo na medula ssea. De modo geral, o tempo necessrio para emisso de neutrfilos jovens de 14 dias e durante um processo de inflamao, uma semana. 74 - finalmente, ocorre um aumento lento, mas progressivo do nmero de macrfagos presentes na regio lesada. Isto depender de sua reproduo bem como da migrao de um nmero de moncitos que em 8 a 12 hs. Atingem a capacidade fagocitria, alm de contribuir para o incio da formao de anticorpos. Sobre todo este complexo sistema de defesa do organismo, que o laser tem demonstrado seus efeitos teraputicos. A terapia com laser de baixa intensidade influencia mudanas de carter metablico, energtico e funcional porque favorece o aumento da resistncia e vitalidade celular, levando-as sua normalidade funcional com rapidez. A ao antiinflamatria se exerce atravs da acelerao da microcirculao, originando alteraes de presso hidrosttica capilar, com reabsoro do edema e eliminao do acmulo de catablicos intermedirios como o cido pirvico e lctico. Sob a ao do laser, opera-se uma transformao no metabolismo celular, situao que conduz menor utilizao do oxignio e da glicose pela clula. Parece que existem sensveis diferenas na cronologia da atividade circulatria, o aumento da microcirculao mais precoce quanto maior o defeito existente, ainda que situaes nas quais existe uma patologia sistmica, como a diabetes, a ao menos rpida e menos notvel. O mecanismo deste efeito opera-se, fundamentalmente, nos esfncteres dos circuitos capilares terminais, observando-se que o aumento circulatrio se mantm em todos os casos, durante um tempo superior aos 20 minutos depois de cessar a aplicao do laser, e continua quando se esfria a regio irradiada, o que vai contra o suposto efeito trmico desta radiao como a causa de seus efeitos biolgicos. Neste sentido, tem-se constatado que a temperatura obtida nas reas irradiadas com o laser, depois de manifestar um aumento da temperatura, acima do seu valor primitivo, transcorrido um tempo de aproximadamente 10 minutos, 75 origina-se uma queda de temperatura ligeiramente abaixo dos valores normais. Este fenmeno poderia se explicar pelo estmulo circulatrio originado pelo laser que cria, de incio, aumento da temperatura por melhora do fluxo sangneo, passando em continuao, queda da temperatura pela descongesto criada no territrio irradiado. A grande vantagem do laser sobre outros tipos de tratamento a no interferncia do efeito trmico, uma vez que a irradiao de baixa intensidade acalrica. Atualmente recomenda-se o tratamento a laser, logo no incio do processo de inflamao, cuidando-se apenas com a dosagem aplicada. Nveis de ao Est centralizado na circulao local, provocando um estmulo desta e vasodilatao, o que resultar em maior migrao dos neutrfilos, moncitos e reabsoro do exsudato fibrinoso, o que favorece a resoluo do processo inflamatrio mais rapidamente do que o organismo capaz. 3. Ao cicatrizante Hoje em dia, o conceito do efeito bioestimulador da luz laser de baixa intensidade bem aceito, o que faz com que se torne vlida sua utilizao no tratamento de enfermidades disfuncionais promovendo, no organismo, situaes de carter regulador. Vrios autores tm descrito diversos graus de leses distrficas da pele curada com radiaes laser de baixa intensidade. Tem-se afirmado sobre os efeitos que esta luz tem sobre as alteraes funcionais que se associam a leses especficas, regenerando nervos traumatizados, estimulando a osteognese, criando efeitos sobre as secrees hormonais ou ativando cura de queimaduras, hemorridas e sinusites1'4'17-25'29'60'66'68 76 Vrios estudos investigaram o efeito combinado do laser infravermelho pulsado com o de He-Ne de emisso contnua sobre o processo de contrao das feridas durante seu perodo de cura. Observou-se que o tratamento do laser em pulso de 700Hz aumenta a contrao das feridas quando comparado aos tratamentos tambm realizados com 1220Hz. A radiao laser de baixa intensidade aumenta significativamente o desenvolvimento da circulao sangnea, regenera o tecido lesado, ativando sua cicatrizao. No processo de ativao da cicatrizao sob efeito da luz laser, existe um estmulo na proliferao de fibroblastos, com produo de fibras elsticas e colgenas. Parece que as vesculas que contm zonas centrais densas possuem substncias bioativas que catalisam a cura das regies no-irradiadas e, portanto, no necessrio irradiar a totalidade da leso para obter o efeito laser estimulativo em toda ferida. Estes fatos sugerem que o efeito do laser, que se manifesta distncia, seria transmitido por substncia humorais, originadas nas regies irradiadas. Na rea teraputica tem-se apontado a eficcia da terapia para melhorar tanto a patologia venosa como arterial chamando-se a ateno sobre a mltipla etiologia de algumas alteraes como as lceras crnicas. Segundo se deduz das observaes, nem todas lceras so candidatas a terapia laser, insistindo-se na necessidade de um correto diagnstico antes de indicar-se o tratamento laser. Utilizao clnica da terapia com laser de baixa intensidade Trata-se de uma forma de tratamento coadjuvante, que no tem a inteno de substituir outras modalidades de tratamento, e sim, auxili-los, somando alternativas para melhores respostas teraputicas. A terapia com laser de baixa intensidade trabalha com princpios de induo de respostas biolgicas, atravs de transferncia de energia. A Lei de 77 ARNDT - SCHULTZ da biomodulao, conclui que baixas doses de energia, estimulam estes processos biolgicos, e que altas doses seriam capazes de inibi-los100. O comprimento de onda, o qual o laser emite, determina a efetiva profundidade de penetrao dentro do tecido que est sendo irradiado. Comprimentos de onda maiores que 760nm possuem maior profundidade e so indicados para pontos de acupuntura, trigger points e tecidos profundos danificados. Comprimentos de onda no visvel (vermelho) menores que 690nm, no possuem alta penetrao, portanto, so mais utilizados no tratamento de tecidos mais superficiais. As aplicaes clnicas do laser de emisso vermelha incluem o tratamento de feridas ps-operatrias no-cicatrizadas, lceras venosas e de decbito, acne, tonificao e sedao de pontos superficiais de acupuntura, aftas, herpes, entre outras condies dermatolgicas. Todavia, efeitos teraputicos do laser de emisso visvel, tambm tm sido citados como resultantes do uso do laser de emisso infravermelha, por exemplo, estudos realizados por SUGRUE et ai, 1990, mostraram que os lasers de emisso infravermelha, causaram uma diminuio significante no tamanho das lceras venosas, com diminuio da dor. Estes benefcios ocorreram principalmente pela maior penetrao no tecido, causando efeitos de cicatrizao pela estimulao da micro-circulao e drenagem linftica121. Existe um grande nmero de trabalhos clnicos da utilizao desta terapia. A portabilidade, a diversidade e o baixo custo do laser de diodo, permitiram que esta modalidade de tratamento fosse introduzida em clnicas, hospitais e levado at as residncias de pacientes impossibilitados de sair da cama, assim como ser utilizado como terapia imediata em injrias do esporte, em distenes musculares, hematomas e tendinites. TRELLES et ai119 (1987), revisando o uso local da irradiao com a terapia com laser de baixa intensidade, observou os seguintes tipos de efeitos: 78 - efeitos de bioestimulao em lceras, granulomas, queimaduras, feridas spticas e traumas superficiais nos tecidos. - estimulao em clulas locais do metabolismo em tecidos danificados (in vivo e in vitro). - estimulao da atividade enzimtica local. - melhoras na cicatrizao e regenerao tecidual, aumento da atividade mitognica e osteognica. TRELLES et ai119 (1987) e MUXENEDER (1987), tambm versaram os efeitos da terapia com laser de baixa intensidade em dores da coluna, dores de cabea e respostas imunes locais. Outros efeitos teraputicos da terapia registrados por ILLARIONOV et ai em 1993, foram:121 - analgsico, antiexsudativo, antihemorrgico. - antiinflamatrio. - antineurlgico, antiedematoso, antisptico. - antiespasmdico. - vasodilatador. De acordo com LAAKSO et ai70 (1994), a resposta analgsica da fototerapia, pode ser medida por mecanismos hormonais/opiides e suas respostas dependem diretamente da dose e do comprimento da onda. Nos tratamentos com laser, os parmetros utilizados afetam diretamente os resultados. Os dispositivos da terapia a laser geralmente so especificados em termos de potncia (miliwatts) do laser e o comprimento de onda no qual a luz emite (nanmetros). Estas informaes so fundamentais, porm, no so suficientes para definir com acuidade os parmetros do sistema laser. Para isso temos tambm que ter o conhecimento do dimetro do feixe (cm ou mm), na regio a ser tratada (cm2 ou mm2). 79 Comprimento de onda fundamental a escolha do comprimento de onda especfico para cada tipo de tratamento. Cada um possui uma melhor afinidade por determinado tecido, o qual ir produzir melhores efeitos teraputicos. Todavia, ainda no foi possvel determinar exatamente qual o comprimento de onda especfico para cada indicao. Os autores acreditam que o laser HeNe ou laser de InGa AIP laser (633-635nm), so as melhores opes para lceras e regeneraes nervosas, devido pouca penetrao destes lasers nos tecidos, porm, outros comprimentos de onda podem ser usados sem se conseguir a mesma eficincia25,66. O laser de GaAI considerado a melhor escolha para o tratamento de alteraes mais profundas, como injrias do esporte e dor ps operatria alm de uma boa alternativa para tratamentos de dor e edema (inflamao), com resultados positivos tambm em tratamentos de lceras crnicas. recomendvel tambm, que se o profissional no possui o comprimento de onda "ideal" para determinado tratamento, que ele utilize aquele que tem em mos. Atualmente a correta dose de radiao to importante quanto o comprimento de onda. KARU63 encontrou, atravs de medidas de quimioluminescincia, que os processos oxidativos de clulas sangneas eram influenciadas por diferentes comprimentos de onda durante a fase inicial da doena respiratria viral aguda. Dos quatro diferentes comprimentos de onda testados (660nm, 820nm, 880nm e 950nm), o 660nm foi o mais efetivo. rea a ser tratada Para se calcular a dose, a densidade de potncia e o tempo de tratamento, necessrio o conhecimento da rea a ser tratada, a qual expressa em cm2. Tambm importante para o clculo da dose, a medida de profundidade da rea objetivada. 80 Experincias prticas tm demonstrado que pode ser mais benfico tratar uma rea menor mais extensamente e depois tratar as reas prximas, do que tratar uma grande rea por um longo perodo de tempo em um nico atendimento. Potncia (P) O conhecimento da potncia do aparelho emissor do laser fundamental para o clculo da dose a ser administrada. Quanto maior a potncia, menor o tempo que o aparelho necessita para alcanar as doses estimadas. A potncia do laser medida em watts e se refere ao nmero de ftons emitidos em um determinado comprimento de onda. Densidade de Potncia ou Intensidade (I) A densidade de potncia mensura o potencial de efeito trmico dos ftons na rea tratada. Ela medida em watts por cm2, estando, portanto, em funo da potncia do laser e da rea do feixe, e calculada pela expresso: Densidade de Potncia (W/cm2) = Potncia (W) rea do laser (cm2) Energia (E) A quantidade total de energia entregue aos tecidos por um laser de determinada potncia durante um certo perodo, medida em Joules e calculada da seguinte maneira: Energia (joules) = Potncia (watts) x Tempo (segundo) COMISSO IMCONCL DE ENERGIA NUCIAR/SP IPf 81 Densidade de energia (DE) O conhecimento da distribuio da energia total sobre uma determinada rea a ser tratada fornecer a dose do tratamento, que medida em Joules/cm2. A densidade de energia o fator mais importante na determinao da reao tecidual121. Ela funo direta da densidade de potncia e do tempo, e pode ser calculada da seguinte maneira: Densidade de energia (J/cm2) = Potncia(W) x Tempo (s) rea (cm2) 82 3. APLICAO DA TERAPIA COM LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA ODONTOLOGIA - Hipersensibilidade dentinria A hipersensibilidade dentinria significa, clinicamente, uma dor originria de dentina exposta em resposta grande variedade de estmulos. A teoria mais aceita para explicao deste tipo de dor a teoria hidrodinmica, que prope que a dor ocorre devido ao movimento mnimo no interior do tbulo, causando, assim, uma presso nos odontoblastos e estimulao das fibras nervosas adjacentes. Nestes casos, a terapia com laser de baixa intensidade atuar no reestabelecimento do equilbrio fisiolgico pulpar pela sua ao analgsica e antiinflamatria, alm de promover um selamento por deposio de dentina secundria na regio afetada. Observa-se uma considervel diminuio da sintomatologia logo aps a primeira aplicao. importante salientar que a hipersensibilidade dentinria, quando ocorre por exposio do "colo" coronrio, quase sempre resultado de outras causas, como por exemplo, o trauma oclusal. Portanto, juntamente a laser terapia, devem ser corrigidos ou eliminados, caso contrrio, muito provvel que acontea uma recidiva de sintomatologia. Os cientes que no respondem positivamente a esta terapia por duas sesses so srios candidatos a endodontia37. 83 - Endodontia Freqentemente nesta prtica, observa-se um quadro de dor ps-operatrio instrumentao dos canais radiculares, que pode ser resultado de tratamento endodntico traumtico onde ocorre, por exemplo, uma sobre-instrumentao84. A aplicao da terapia com laser de baixa intensidade tem como finalidades principais a desinflamao da regio periapical, sua cicatrizao, bem como uma ao analgsica. Isto deve-se, como j exposto, pela estimulao dos mecanismos naturais de defesa (macrfagos, granulcitos, neutrfilos), fatores que, ento, devem colaborar para melhoria da eficincia dos capeamentos pulpares e regenerao de leses periapicals de difcil soluo, que no respondem a tratamentos convencionais. Na apicectomia, a aplicao realizada na cavidade aberta e no ps-operatrio imediato, ajudar na recuperao da regio propiciando uma pronta cicatrizao e restabelecimento da funo dos tecidos. Alguns autores preconizam o uso do laser antes da medicao intracanal onde atuaria seguindo seu efeito antibacteriano84. - Ortodontia A laser terapia utilizada no sentido de alvio da dor desencadeada pelas ativaes mecnicas da aparatologia ortodntica51. Outra conseqncia da instalao de aparelhos o surgimento de aftas decorrentes de atrito localizado. O laser no tem um efeito diretamente curativo mas pode atuar como importante agente antilgico e favorecer de maneira bastante eficaz a reparao da regio lesada. 84 - Cirurgia Exodontia simples: quando a regio para extrao no for submetida a traumas intensos, ou seja, no envolver manobras de osteotomias2. Aps extraes, o alvolo poder ser irradiado juntamente com a parede ssea bucal e lingual, o que resultar em coagulao e regenerao mais rpidas, alm da diminuio do desconforto ps operatrio. Atua tambm como preveno contra o aparecimento da alveolite. Caso esse quadro j esteja presente, o tratamento consiste na aplicao do laser antes de se proceder ao tratamento convencional de tamponamento da regio. Neste caso, o objetivo principal a ao antiinflamatria e bioestimulante na cicatrizao. - Implante Segundo trabalho de GROTH E EDUARDO47, foram feitas aplicaes antes, durante e imediatamente aps a cirurgia implantolgica, no sentido de estimular e reforar os tecidos circunvizinhos regio operada. As manobras cirrgicas mexem com tecido bucal de forma mais intensa, de modo que o ps-operatrio tende a ser doloroso. Nos casos cirrgicos onde foi aplicado o laser teraputico no houve sensibilidade dolorosa, e a reparao tecidual foi melhorada, o que pode ter explicao na acelerao do tempo de mitose das clulas, aumento da vascularizao da regio, formao de tecido de granulao e segundo ABERGEL, aumento na produo de colgeno. - Pediatria O uso do laser nessa especialidade alivia a ansiedade da criana, uma vez que ela no sentir nenhum tipo de ameaa. Entretanto, o tratamento no difere do utilizado na clnica para adultos. 85 Algumas sugestes de terapias: - dentes de difcil erupo, que causam incmodo criana e apreenso aos pais. A terapia produzir um efeito analgsico e evitar que a criana faa uso de medicao sistmica, alm de tranqilizar-se bastante. - pode-se utilizar como pr-anestsico, no local onde ir ser introduzida a agulha. Isso causa um pequeno efeito anestsico na regio, e o paciente ter uma anestesia sem dor. - aps a anestesia, quando o procedimento clnico estiver concludo, pode-se aplicar sobre o pice do dente, diminuindo a durao de anestesia, com conseqente diminuio do risco de o paciente morder os lbios, a lngua ou a bochecha. - ao se fazer o preparo cavitrio, h uma sensao de desconforto ou de pequena dor e que muitas vezes no justifica submeter o paciente a uma anestesia. Nestes casos podemos aplicar diretamente sobre o preparo exposto, eliminado consideravelmente a sensao. - muito comum as crianas sofrerem quedas, apresentando ferimentos nos lbios e nos dentes vestibulares. Aplicando o laser sobre a leso de lbio, consegue-se a diminuio do edema, eliminao da dor e se estimula a reparao dessa regio. Em dentes traumatizados, podemos aplicar o laser melhorando a reparao da regio e facilitando a ocluso do paciente. - como teraputica complementar nos casos de capeamento e de pulpotomias e pulpectomias: antes da medicao convencional, aplica-se diretamente sobre o preparo. - Periodontia Inicialmente, a gengivite deve ser tratada dentro dos padres convencionais de curetagem para remoo de placa e trtaro alm de orientao de escovao. A sensibilidade resultante desses procedimentos poder ser minimizada com a ao do laser alm de sua atuao no processo de reparao tecidual e tambm pode agir de maneira eficiente nos ps-operatrios. 86 A pericoronarite, caracterizada pela inflamao do tecido mole sobre um dente parcialmente erupcionado, um quadro de dor aguda e edema, podendo evoluir em alguns casos para aparecimentos de trismos, linfoadenopatias e febre. Para o tratamento, alm da profilaxia prvia e orientao ao paciente quanto a tcnica de escovaao e rigorosa higiene do local, o laser pode ser utilizado na diminuio da dor e inflamao. - Acupuntura Um largo estudo de acupuntura com terapia com laser de baixa intensidade, envolvendo 562 casos de exodontia e 48 casos de cirurgia oral menor, demonstrou sua capacidade em proporcionar adequada analgesia ps-operatria em todo os casos. No foram administrados sedativos ou analgsicos antes ou durante os procedimentos. Resultados semelhantes foram obtidos em diferentes casos, nos quais stios cirrgicos em 3.000 pacientes foram irradiados em vez de pontos de acupunturas relacionados2. Alguns autores preconizam o uso do laser em determinados pontos de acupuntura para o alvio indireto de alguns tipos de dor17,19. Neste caso ao invs de se conseguir o efeito analgsico pela irradiao direta sobre o tecido alvo, a analgesia se d pela irradiao de pontos gatilho na pele. Ex: nevralgia do trigmio. Aplicaes clnicas: O mais importante nesses casos o diagnstico preciso do ramo do trigmio envolvido, assim como o ponto gatilho do paciente. - Nevralgia do trigmio O mais importante nestes casos o preciso diagnstico de sua origem, que podem ser tanto idioptica quanto secundria. 87 Quando idioptica, tem origem desconhecida e quando secundria, pode ter como agente causai extrao traumtica de dente ou evoluo crnica de tratamento endodntico mal sucedido. Quando diagnosticada a alterao, deve-se ter claro quais os ramos do trigmio envolvidos, assim como a zona de gatilho do paciente. importante, porm, nesses casos, que se faa um tratamento coadjuvante do dente ou regio em questo, para garantia da cura17. - Herpes - Herpes simples A ao do laser tem um papel importante sobre os processos virticos que envolvem fatores imunitrios. No caso do herpes simples, obtm-se um melhor resultado quando a interveno acontece no estgio prodrmico da doena caracterizado pelo ardor ou prurido na regio de manifestao. Nesta fase, a irradiao desfavorece a erupo de vescula atravs do enfraquecimento do DNA viral. Alguns autores acreditam, que o laser neste tipo de patologia, produz um efeito antiviral proporcional ao efeito estimulante da imunidade do paciente. Outros concordam que, em qualquer fase que se aplique o laser, obtm-se uma ao analgsica, regenerativa e reparadora bastante eficaz. - Herpes zoster Trata-se de um tipo de patologia em que se tem como resultado comum, o aparecimento de dor subseqente cicatrizao - dor ps herptica - que pode atingir em alguns casos o nervo trigmio, desencadeando um quadro de nevralgia. O tratamento indicado exatamente como para o herpes simples. 88 - Dor fantasma A dor fantasma aps os procedimentos de amputaes um srio problema. TAGUSHI descreve a terapia a laser como sendo um mtodo eficiente para alvio da dor121. BRADLEY cita que o laser tambm tem sido aplicado com sucesso no tratamento da dor fantasma dental.* "Comunicao privada do Prof. Paul Bradley 89 4. MATERIAIS E MTODOS O trabalho foi desenvolvido no Laboratrio Experimental de Laser na Odontologia - LELO, localizado na Universidade de So Paulo, aps aprovao do Comit de tica da FOUSP e IPEN, parecer nmeros 125/00 e 022/CEP, respectivamente. (Anexo 1) Para seleo dos pacientes, foram utilizados os seguintes critrios: - faixa etria: 25 a 55 anos; com propsito de eliminar qualquer possibilidade de crescimento ou desenvolvimento das ATMs ou presena de alteraes morfolgicas. - sexo feminino; devido prevalncia de desordens nas ATMs com sintomatologia dolorosa em mulheres. - portadores de disfuno extra-articular e sintomatologia dolorosa nas ATMs, e/ou msculos. - no estava sendo submetido a qualquer tipo de tratamento especfico para dor, concomitante aplicao do laser. Para a pesquisa foi utilizado um laser de diodo GaAIAs com 785nm de comprimento de onda, emisso contnua e potncia de 70mW (Foto 1). I 90 Foto 1 - Multi Laser- Laser Beam - DR 500 Com a inteno de gerar uma intensidade que no fosse maior que 500mW/cm2, uma vez que isto poderia gerar um aumento da temperatura dos tecidos, confundindo os resultados obtidos, foi idealizado um anteparo para ser acoplado caneta do laser, que aumentou o tamanho do spot de 0,02cm2 para 0,14cm2, especialmente confeccionado pela Laser Beam (Fotos 2 e 3). Foto 2 - Caneta laser e anteparo Foto 3 - Caneta laser e anteparo separados acoplados Foram selecionados vinte pacientes, baseando-se em completo exame clnico, incluindo palpao manual dos msculos da face e cervicais, palpao das articulaes tmporo-mandibulares e medies dos movimentos mandibulares atravs de paqumetro eletrnico (Fotos 4, 5, 6, 7, 8, 9). Neste processo foram utilizadas fichas padro para uma anamnese criteriosa a fim de se avaliar o quadro sistmico e bucal de cada paciente. W M l K S i W Mcr.inNC.1 DF FNERGff i N U C L F f t P / S P IPfc 91 Para que se pudesse manter um padro de repetio nos pontos de palpao manual nos msculos e nas ATMs, foram feitos fotos dos locais palpados na primeira sesso, as quais serviram como guia em todas as sesses subseqentes. A resposta quanto a dor palpao foi classificada num score, que tem sido utilizado no Mestrado Profissionalizante Lasers em Odontologia, com a finalidade de limitar a ocorrncia de variaes de interpretaes, representado abaixo: 0-ausncia de dor 1 - sensvel 2 - dor moderada 3 - dor severa Estas avaliaes quanto a dor palpao bem como a mensurao do grau de mobilidade nos movimentos de abertura e lateralidade de cada paciente, foram anotados em fichas clnicas dirigidas (Anexo 2) a cada sesso, onde foi possvel observar o comportamento do paciente antes e depois de submetido s aplicaes. Foto 4 - Palpao do msculo Foto 5 - Palpao do msculo masseter temporal 92 Foto 6 - Palpao do msculo Foto 7 - Palpao dos msculos esternocleidomastoideo posteriores do pescoo Foto 8 - Palpao anterior e posterior da ATM Foto 9 - Medio da abertura e lateralidade com paqumetro eletrnico ? 93 Local de aplicao: Foi feita a aplicao de acordo com o protocolo sugerido por BRADLEY22, em virtude dos bons resultados apresentados na literatura: 1. Nas ATMs: Trs pontos ao redor das articulaes com dor (Foto 10): - na poro posterior da articulao, com a boca aberta (regio do nervo aurculo temporal e zona bilaminar); - na poro anterior da articulao na chanfradura sigmoidia, com a boca em posio de repouso (dentes desencostados). Nesta rea se encontram as inseres dos feixes superior e inferior do msculo pterigideo lateral; - na poro superior da articulao com a boca aberta, conseguindo assim cobrir toda a rea que circunda as ATMs. Foto 10 - Visualizao dos pontos para aplicao do laser na ATM 94 2. Nos msculos afetados: Depois da localizao do msculo em questo atravs da palpao, aplicou-se sobre os pontos mais dolorosos (inclusive trigger points) com eqidistncia entre os pontos de 1 cm (Fotos 11 e 12): Foto 11 Aplicao do laser Foto 12 Aplicao do laser sobre no msculo com dor a ATM A dose utilizada foi 45J/cm2 e o grupo controle recebeu OJ/cm2, no tempo de 90 segundos. Nmero de aplicaes: trs vezes por semana, durante trs semanas, em um total de nove aplicaes. Preparo do local de aplicao: pele limpa e seca. Dos vinte pacientes selecionados, dez foram utilizados como grupo de controle onde todo o protocolo foi seguido, mas o laser era desligado. As normas de proteo para a utilizao de lasers na prtica clnica foram rigorosamente seguidas. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado que foi elaborado para atender s normas do projeto. 95 5. RESULTADOS 5.1 Anlise Estatstica Grupo Tratado Foi observada uma diminuio da mdia de dor aps cada sesso de aplicao do laser, porm, esta mdia aumentava no incio da sesso seguinte sem contudo, alcanar o patamar de dor inicial da sesso anterior. Situao esta, que se repetiu da primeira nona aplicao. Ao final da quarta aplicao, a mdia de dor j se apresentou significativamente menor = 1,3, quando comparada mdia, ao final da primeira aplicao. Em mdia, o grau de dor era 2,8 antes da primeira aplicao e diminuiu para 0,33 ao final da nona aplicao. Pde-se observar que ao incio da sexta aplicao, a mdia de dor diminuiu visivelmente (de 2,7 para 1,5) e a partir da sempre diminuiu at a nona aplicao como demonstra o Grfico 2. importante salientar que, para esta anlise foram consideradas as perdas de dois pacientes antes de concludas as nove sesses devido ao desaparecimento completo da dor em ambos os casos. Os grficos indicam o grau de dor avaliado antes das aplicaes. 96 Analise Estatstica do Comportamento da Dor Grupo Tratado 3,00 w 2,50 O O 2,00 O O 1,50-1 1,00 O 0,50 0,00 4 5 6 N de Sesses Grfico 2 Grupo Controle At a nona aplicao, no foi observada uma diminuio significativa da dor, a mdia manteve-se igual ao longo do tratamento placebo, oscilando entre 2,6 e 2,0 quando analisados os resultados antes e aps as aplicaes (Grfico 3). Comparando-se o incio da primeira aplicao com o incio da stima aplicao, pde-se observar que ocorreu uma sensvel diminuio dos sintomas, de 2,6 para 2,2 e ainda para 2 ao final da stima aplicao, em mdia. Enfim, foi de significncia estatstica a diminuio da dor, quando comparados o final da primeira aplicao e o final da nona aplicao. Analise Estatstica do Comportamento da Dor -Grupo Controle 97 3,00 T 1 -o o o o 3 CS l _ O 2,50 2,00 1,50 1 OI) 0,50 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N de Sesses Grfico 3 Comparao dos Grupos Tratado e Controle segundo o Teste de Mann-Whitney Ao final da quarta aplicao, pde-se observar um comportamento diferente entre os dois grupos (Grfico 4). Esta diferena de comportamento foi tornando-se mais significativa a cada sesso, ou seja, enquanto o grupo controle manteve um patamar de estabilidade quanto s mdias encontradas, o grupo tratado apresentou um comportamento decrescente. Segundo o resultado do teste, foi encontrado aps a quarta aplicao, um valor comparativo de 1,5% e ao final da ltima aplicao, 0,1%, o que, estatisticamente, representa uma diferena de comportamento realmente significativa. 98 Ana 3,00 -p 2 ,50. -1 2 ,00 . -0 "O 1,50 -3 2 1,00 -O 0,50 -iseE d statstica do Comportamento i Dor - Grupo Tratado - - -- - - -1 2 3 4 5 6 7 8 0 N de Sesses Analise Estatstica do Comportamento da Dor -GrupoControle 3,00 2,50 2.00 O "8 1,50 3 2 1,00 0.50 0,00 3 4 5 6 N de Sesses Grfico 4 A ltima mdia de dor encontrada para o grupo tratado foi = 0,33 e para o grupo controle foi = 2 (Grfico 5) Comparao do Comportamento dos Grupos em Relao a Dor 3 -T o 2 2 o I 1 (D 0 Controle Tratado Grfico 5 Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparao estatstica dos limites de abertura de boca do grupo caso e controle, porm, sendo esta uma medida estritamente individual, o resultado obtido torna-se insignificante. 5.2 Anlise Clnica 99 Grupo Tratado Dos dez pacientes que se submeteram ao protocolo, 10% chegaram ao final da ltima aplicao com mdia de dor=0,33 e 90% dos pacientes=0 (Grfico 6). 10 -, 9 to 8 Q> 7 0) 6 . 8 5 a o 4 O 3 o Z 2 1 -Grupo Tratado -;-,t& I Remisso Total Remisso Parcial Grau da Dor ao Final das Aplicaes Grfico 6 Confirmando a anlise estatstica, observou-se que cada paciente experimentou uma melhora da dor logo aps cada uma das aplicaes, e que o grau da dor aumentava novamente, porm, j em menor intensidade quando o mesmo apresentava-se para a sesso subseqente, episdio que se repetiu da primeira ltima aplicao, enquanto existia algum tipo de dor. 100 Comparao do grau de mobilidade para a abertura de boca antes da primeira e aps a ltima aplicao: 20% - mantiveram a mesma abertura 20% - diminuram o grau de abertura 60% - aumentaram o grau de abertura (Grfico 7) Grfico 7 Comparao quanto ao grau de mobilidade em lateraidade antes da primeira e aps a ltima aplicao: .10% - mantiveram o mesmo limite .10% - diminuram o limite .80% - aumentaram o limite (Grfico 8). COMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP P!r* 101 Grupo Tratado 8 c "5 j a 0 o 10 g 8 7 6 5 4 3 2 1 nfH fUBii W& fmgm Sem alterao Diminuiu Aumentou Limite de mobilidade em lateraiidade ao final das aplicaes Grfico 8 Grupo Controle Dos dez pacientes que passaram pelo tratamento placebo, 20% experimentaram alguma diminuio da dor e 80% mantiveram o mesmo grau da dor (Grfico 9). o B c 2 "5 a a. o o 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Grupo Controle Sem alterao Remisso Total Remisso Parcial Grau da dor ao final das aplicaes Grfico 9 102 Os dois pacientes que apresentaram diminuio dos sintomas apresentaram-se inicialmente para o tratamento com grau de dor = 2 diminuindo para 1 ao final das aplicaes (no houve remisso total da dor em nenhum dos casos). Comparao quanto ao grau de mobilidade para abertura de boca antes da primeira aplicao e aps a ltima aplicao: 80% - mantiveram a mesma abertura 0 - diminuiu a abertura 20% - aumentaram a abertura (Grfico 10) Grupo Controle a c .2 o & o Z 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Sem alterao Diminuiu Aumentou Limite de abertura de boca ao final das aplicaes Grfico 10 Comparao quanto ao grau de mobilidade nas lateralidades antes da primeira aplicao e aps a ltima aplicao: 50% - mantiveram o mesmo limite 40% - aumentaram o limite 10% - diminuram o limite (Grfico 11). Grupo Controle 103 10 9 7 6 o (0 a o T77 Sem alterao Diminuiu Aumentou LimitB de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes Grfico 11 104 6. DISCUSSO A terapia com laser de baixa intensidade, uma forma de tratamento que no deve ser diferenciada de outras modalidades mdicas de tratamento, portanto, como em qualquer terapia, nem todos os pacientes reagem da mesma maneira irradiao com laser de baixa intensidade, pois essa reao depende no s do laser como tambm das condies do tecido e do sistema imunolgico do paciente. Como comparao, pode-se citar as injees anestsicas onde, alguns pacientes necessitam do dobro da dose que outros, para produzir o mesmo efeito. Em termos gerais, espera-se que a maioria dos pacientes responda positivamente terapia, e caso isso no ocorra, no podemos esquecer que talvez os parmetros que funcionam para uns podem no funcionar para outros. Um resultado insatisfatrio, pode ser devido doses pequenas, ou doses grandes, diagnstico incorreto, poucas sesses, densidade de energia inadequada entre outros120. As pessoas que estudam a literatura podem muitas vezes se perder com as diferentes informaes a respeito da terapia com laser de baixa intensidade. Alguns comprimentos de onda sugerem melhores efeitos em determinadas situaes, enquanto em outros casos os efeitos so pobres ou inexistentes. Algumas doses produzem efeitos satisfatrios, doses estas que quando aumentadas os efeitos desaparecem. Se a administrao do tratamento for distncia, no se consegue o mesmo efeito de quando se trata com a ponta do laser em contato, ou sob presso. Algumas freqncias produzem efeitos na dor, outras no edema. Enfim, as dvidas so muitas, e a principal pergunta : quais os parmetros que se deve utilizar para se encontrar os melhores efeitos? Ainda existe muito para ser aprendido respeito da terapia com laser de baixa intensidade, e para isto, o caminho se encontra nas pesquisas e nos resultados 105 dos tratamentos clnicos. Neste trabalho, obtivemos resultados muito satisfatrios, dentro do protocolo utilizado. Com relao dor, um dos aspectos positivos encontrados na terapia com laser de baixa intensidade, que a dor pode ser aliviada no incio do tratamento, e para isso, normalmente altas doses so aplicadas. A dor muitas vezes pode ser muito mais do que o sentimento referido pelo paciente, ela pode ser um obstculo para qualquer tipo de tratamento convencional, e quando presente na regio maxilo facial, pode impossibilitar que o paciente abra a boca o suficiente para um tratamento oclusal, ou uma moldagem para construo de uma placa interoclusal. Nestes casos, reduzindo a dor e relaxando a musculatura atravs da terapia com laser de baixa intensidade, est se possibilitando a realizao da teraputica indicada. LAAKSO70 estudou a possvel relao entre a terapia com laser de baixa intensidade e opioides em um estudo duplo cego, onde 56 pacientes com dor crnica foram tratados com 820nm, 25mW / 670nm, 10mW e LED 660nm, 9.5mW. Os nveis de ACTH e (3 endorfina foram significativamente elevados nos grupos que receberam a terapia com laser de baixa intensidade, mas no no grupo dos LED, justificando o seu efeito analgsico. No nosso estudo, todos os pacientes que receberam irradiao tiveram os seus nveis de dor diminudos ou ausente, o que sugere um efeito analgsico por ao dos nveis de ACTH e p endorfina. As disfunes das articulaes tmporo-mandibulres so muito comuns na populao mundial, gerando como sintomatologia principal a dor, que limita as condies de vida da maioria dos indivduos portadores. Estas disfunes tm sido tratadas atravs de vrios mtodos isoladamente, porm, na maioria dos casos, o tratamento se faz por associao de terapias atravs do uso de placas interoclusais, medicamentos, fisioterapia, estimulao eltrica transcutnea (TENS), iontoforese, entre outros. ' O uso da terapia com laser de baixa intensidade de emisso infravermelha J muito recomendada para uso clnico, especialmente em tratamentos como 106 lceras ou desordens inflamatrias, desordens funcionais e condies que apresentam dor crnica. As recomendaes so baseadas principalmente em experincias clnicas positivas e comparao entre grupos tratados e grupos placebos. No nosso trabalho, dos dez pacientes do grupo tratado, oito pacientes apresentavam um grau de dor = 3 antes do tratamento, ou seja, pelo menos uma regio palpada era referida com este grau de dor, e dois pacientes iniciaram o tratamento com grau de dor = 2. Este foi o padro utilizado para anlise do comportamento de cada indivduo. Por ser subjetiva, a dor manifestada por um paciente como grau 3 em uma nica regio palpada, pode significar para ele, algo mais desconfortvel do que para aquele paciente que refere um grau de dor 3 em todas as regies palpadas O que se obteve como resposta em todos os casos, foi que todos os pacientes, sem exceo, responderam positivamente ao tratamento j na primeira sesso, e que a dor foi diminuindo gradativamente ao longo das nove aplicaes, sendo que, dois pacientes apresentaram remisso total da sintomatologia na sexta e oitava sesso, respectivamente, e, portanto, no foi necessria a irradiao at a nona sesso. Os limites de abertura de boca e lateralidade tambm apresentaram-se positivos, pois oito dos pacientes tiveram este quadro melhorado, o que pode estar relacionado, evidentemente, com a remisso da dor. Quando comparamos estes resultados com os de outros trabalhos que se utilizaram de um protocolo similar, pudemos verificar uma equivalncia dos resultados. Por exemplo, no estudo de PINHEIRO97, onde 124 pacientes com quadro de dor foram selecionados e tratados com laser de diodo, foram obtidos como resultado a remisso total dos sintomas em 66% dos pacientes, reduo parcial em 16% e em 17% os sintomas permaneceram. Confirmando o trabalho de HATANO52, os pacientes que receberam o tratamento experimentaram uma diminuio da dor palpao logo aps cada aplicao. 107 Segundo alguns trabalhos de BRADLEY20 os resultados positivos obtidos podem estar diretamente relacionados dose utilizada, ou seja, quanto maior a dose, maior a eficincia do tratamento. Na nossa pesquisa, os pacientes quando analisados individualmente, apresentaram uma remisso mais significativa de seus sintomas iniciais a partir da oitava sesso. importante salientar que para o sucesso de qualquer tratamento, fundamental o correto diagnstico e a remoo do fator etiolgico. A possibilidade da aplicao de uma tcnica inovadora auxiliar no tratamento das ATMs, visa melhorar a qualidade destes tratamentos, diminuindo o sofrimento dos pacientes. 108 7. CONCLUSO Como resultado desta pesquisa clnica, a terapia com laser de GaAIAs, X=785nm, demonstrou eficcia na remoo da sintomatologia dolorosa em pacientes com disfunao nas articulaes tmporo-mandibulares, assim como melhorou as condies de mobilidade da mandibula, permitindo um aumento nos movimentos de abertura e lateralidade. Os resultados obtidos indicam que a terapia com laser de baixa intensidade, quando aplicada dentro dos parmetros utilizados nesta pesquisa, pode ser uma importante modalidade de tratamento coadjuvante nos pacientes com disfunes das articulaes tmporo mandibulares. ANEXO 1 Faculdade de Odontologia l tmcr> idade de So Pmilu PARECER n 125/00 Com base em parecer de relator, o Comit te tica em Pesquisa, APROVOU o protocolo de pesquisa "Avaliao d* ao do laser de itaixn intensidade de GaA^As no tratamento das dlstones da arttorifrio tempore mandibular", de responsabilidade da pesquisadora Nelly T. H. Sanseverino, sob orientao do Professor Doutor Eduardo de Bertott Gvoth. So Paulo, 16 de novembro de 2000 Profa.Dra. CJtTre^aMwtms Delgado Rodrigues Coordenadora ocrCEP-FOUSP COMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPt 110 P \ m ipen % Parecer - Projeto N 022/CEP-IPEN/SP Com base nos pareceres apresentados pelos relatores, o protocolo de pesquisa "Avaliao da ao laser de baixa intnesidade de GaAIAs no tratamento das disfunes da articulao tmporo-mandibular", de responsabilidade da pesquisadora Nelly Tichauer Maluf Sanseverino, sob orientao do Professor Doutor Eduardo de Bortoli Groth, foi considerado APROVADO. So Paulo, 30 de abril de 2001 Profa. Dra. Martha Marques Ferreira Vieira Coordenadora do CEP-IPEN IPEN-CNEN/SP COMIT DE TICA EM PESQUISA Travessa "R", N 400 - Cidade Universitria - CEP 05508-900 - So Paulo - SP Telefone: (011) 3816-9381 - Fax (011) 3816-9123 E-mail: mmvieiratfSnet.iDen.br http://iDen.brI l l ANEXO 2 MESTRADO PROFISSIONALIZANTE LASERS EM ODONTOLOGIA APLICAO DE LILT NAS ATMs E MSCULOS DA FACE Nome: Idade: a m 0 - Ausncia de dor A- Antes da aplicao 1 - Sensvel D- Depois da aplicao 2 - Dor moderada 3 - Dor Severa Data: / / Aplicao No. ATM Palpao externa Masseter Temporal Esternoclei-Domastoideo Anterior Posterior Superficial Profundo Insero Anterior Mdio Posterior Posterior Anterior Msculos posteriores do pescoo DIREITO A D ESQUERDO A D r Abertura Lateralidade direita Lateralidade esquerda A D i 113 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ABERGEL, P. Bioestimulacin de la production de colgeno en cultivos de fibroblastos de piei humana mediante laser de baja intensidad. 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