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  • ipen AUTARQUIA ASSOCIADA UNIVERSIDADE

    DE SO PAULO

    BR0645457

    INIS-BR-4038

    AVALIAO CLNICA DA AO ANTIALGICA DO LASER

    EM BAIXA INTENSIDADE DE ARSENETO DE GLIO E

    ALUMNIO (A,=785nm) NO TRATAMENTO DAS DISFUNES

    DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

    NELLY TICHAUER MALUF SANSEVERINO

    Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Grau de Mestre Profissional na rea de Lasers em Odontologia.

    Orientador: Prof. Dr. Eduardo De Bortol Groth Co-Orientadora: Profa. Dra. Martha Simes Ribeiro

    So Paulo 2001

  • MESTRADO PROFISSIONALIZANTE DE LASER EM ODONTOLOGIA

    XWISSAO MAClCNAl t>F ENERGIA NUCLEAR/SP iPEf

  • INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES

    FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

    AVALIAO CLNICA DA AO ANTIALGICA DO LASER

    EM BAIXA INTENSIDADE DE ARSENETO DE GLIO E

    ALUMNIO (=785nm) NO TRATAMENTO DAS

    DISFUNES DA ARTICULAO

    TEMPOROMANDIBULAR i*

    L I V R O

    NELLY TICHAUER MALUF SANSEVERINO

    Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do grau de Mestre Profissional na rea de Laser em Odontologia.

    Orientador: Prof.Dr.Eduardo De Bortoli Groth Co-Orientadora: Profa.Dra.Martha Simes Ribeiro

    So Paulo

    2001

    XHWSSAO NflCiOMl DE ENERGIA NUCLEAF/SP IPfci

  • As flores refletem bem o verdadeiro. Quem tenta possuir uma flor ver a sua beleza murchando. Mas quem olhar uma flor no campo permanecer para sempre com ela.

    Paulo Coelho

    Celso, Bruna e Luisa. O verdadeiro amor no para sempre,

    ele para eternidade. Obrigada pelo amor de vocs.

  • Agradecimentos

    - Aos meus orientadores Prof Dr. Eduardo Groth e Profa. Dra. Martha Ribeiro, pela

    amizade, apoio e inestimvel orientao.

    - Ao Prof Dr. Carlos de Paula Eduardo, pelos inesgotveis ensinamentos.

    - Ao Prof. Dr. Nilson Vieira e Profa. Dra. Martha Vieira, pela acolhida no IPEN.

    - A todos os professores do IPEN, que me mostraram o lado fsico da vida.

    - A todos os professores da FOUSP, pela sua total dedicao.

    - A todos os funcionrios do IPEN e FOUSP, que facilitaram o nosso trajeto.

    - minha dedicada companheira Denise, pela sua habilidade em me transmitir a paz.

    - sempre presente Georgia Chieco, pela dedicao, amizade e apoio.

    - A minha equipe de trabalho: Carolina, Patrcia, Alessandra, Glauce e Juliana, por

    estarem sempre presentes.

    - A Rose, pela colaborao.

    - A Marta e Lena, por suprirem a minha ausncia no lar com tanto amor e carinho.

    - A minha me Rosa, pela incansvel dedicao em me ensinar a fazer coisas

    melhores e no maiores.

    - Ao meu pai Joo, por me fazer sentir uma insupervel confiana atravs da

    admirao do seu olhar.

    - Aos meus irmos Izi e Beto, pelo carinho eterno.

    - Aos meus sogros Lzaro e Marilda, pela incansvel presena e incentivo.

    - Aos meus cunhados Eliana, Dario, Mareia e Carlos, por terem sempre uma mo a

    estender.

    - Ao meu eterno amor Celso, por me fazer reconhecer o amor atravs da prtica e no

    das palavras.

    - s minhas filhas Bruna e Luisa, que fazem da minha vida uma eterna primavera.

    - A DEUS, por permitir que todas estas pessoas estejam presentes em minha vida.

  • SUMRIO

    Resumo

    Abstract___

    Lista de abreviaturas Oi

    Lista de figuras__ v

    Lista de fotos vi

    Lista de grficos vii

    1. Introduo 1

    1.1 Objetivos 3

    2. Reviso da literatura 4

    2.1 Histria do Laser 4

    2.2 Articulao tmporo-mandibular - ATM 17

    2.3 Disfuno tmporo-mandibular 26

    2.4 ATM: Diagnstico 39

    2.5 Tratamento Clnico das Disfunes Tmporo-mandibulares 49

    2.6 Interao do laser emitindo baixa intensidade com tecidos biolgicos 61

    3. Aplicao da terapia com laser de baixa intensidade na odontologia 83

    4. Materiais e mtodos 90

    5. Resultados 96

    5.1 Anlise estatstica 96

    *rkJlCC nr\ n n n i

  • 5.2 Anlise clnica_ 100

    6 Discusso______ 105

    7 Concluso______ 109

    Anexo 1 110

    Anexo 2 112

    8. Referncias bibliogrficas 114

  • 1

    AVALIAO CLNICA DA AO ANTILGICA DO LASER EM BAIXA

    INTENSIDADE DE GaAIAs (A=785nm) NO TRATAMENTO DAS

    DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

    Nelly Tichauer Maluf San seven no

    RESUMO

    A terapia com laser emitindo baixa intensidade tem sido utilizada

    atualmente nos mais diversos campos da medicina como conduta teraputica da

    dor. um tipo de terapia no-invasiva, indolor, no-trmica e assptica, sem

    efeitos colaterais, com uma boa relao custo-benefcio. Todavia, para que a

    terapia com laser de baixa intensidade possa surtir efeitos positivos,

    fundamental um correto diagnstico, assim como um protocolo de aplicao

    adequado. Na odontologia, a maioria dos pacientes diagnosticados com

    disfunes das articulaes tmporo-mandibulares (ATM) apresenta dor e

    limitaes nos movimentos da mandbula. Neste trabalho, utilizou-se um laser de

    GaAIAs emitindo baixa intensidade, A.=785nm, em pacientes com disfuno das

    articulaes tmporo-mandibulares, com queixa de dor. Vinte pacientes foram

    divididos em dois grupos. O grupo tratado recebeu terapia a laser nas articulaes

    tmporo-mandibulares e nos msculos afetados. A dose aplicada foi 45J/cm2,

    enquanto os dez pacientes do grupo controle receberam OJ/cm2, em um total de

    nove aplicaes, realizadas trs vezes por semana, durante trs semanas. A

    avaliao dos pacientes foi feita atravs de exames clnicos de palpao manual

    dos msculos masseter, temporal, cervicais, posteriores do pescoo e

    esternocleidomastodeo, e medies de abertura e lateralidade da boca. Os

    resultados obtidos mostraram uma diminuio da dor e aumento da mobilidade

    mandibular nos pacientes tratados, quando comparados ao grupo controle. Estes

    resultados apontam esta terapia como uma importante ferramenta no tratamento

    da dor em pacientes com disfuno nas ATMs, indicando esta modalidade

    teraputica como uma coadjuvante nestes tratamentos.

  • 11

    CLINICAL EVALUATION OF THE LOW INTENSITY LASER ANTIALGIC

    ACTION OF GaAIAs (A=785nm) IN THE TREATMENT OF THE

    TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

    Nelly Tichauer Maluf Sanseverino

    ABSTRACT

    The therapy with laser emitting low intensity has been currently used in the

    most diverse fields of medicine as therapeutic conduct for pain. It is a non-

    invasive, painless, non-thermal and aseptic type therapy, without any colateral

    effects, having a good cost/benefit relationship. However, for the therapy with

    low-intensity laser to result in positive effects, a correct diagnosis is fundamental,

    as well as a protocol of adequate application. In odontology, the majority of

    patients diagnosed with temporomandibular disorders (TMD), present pain and

    limitations in the movements of the jaw. In this work, a GaAIAs laser emitting low

    intensity, was used, X=785nm, in patients having a disfunction of the

    temporomandibular joint with a complaint of pain. Twenty patients were divided

    into two groups. The group treated received laser therapy in the temporal-

    mandibular articulations and in the muscles affected. The dose applied was

    45J/cm2, while the ten patients in the control group received OJ/cm2, in a total of

    nine applications, carried out three times a week, during three weeks. The

    evaluation of the patients was made through clinical examinations of manual

    palpation of the masseter, temporal, cervical, posterior neck and

    sternocleidomastoid muscles, and measurements of opening and laterality of the

    mouth. The results obtained showed a diminishing of the pain and an increase of

    the mandibular mobility in the patients treated, when compared to the control

    group. These results point to this therapy as being an important tool in the

    treatment of pain in patients with a disfunction in the TMJ, indicating this

    therapeutic modality as a co-adjuvant in these treatments.

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    ACTH - hormnio adrenocorticotrpico

    ATM - articulao tmporo-mandibular

    ATP - adenosina trifosfato

    cm -centmetro

    DCM - disfuno crnio-mandibular

    DE - densidade de energia

    DNA - cido desoxirribonuclico

    E - Energia

    EMG - eletromiografia

    GaAIAs - arseneto de glio e alumnio

    He-Ne - Hlio-Nenio

    HILT - Hight Intensity Laser Therapy (terapia com laser emitindo alta

    intensidade)

    Hz - Hertz

    I - intensidade

    InGaAIP - ndio Glio Alumnio Fsforo

    IV - infravermelho

    J - Joules

    J/cm2 - Joules por centmetro quadrado

    Kgf - kilograma-fora

    LED - light em'rthing diode

    LILT - Low Intensity Laser Therapy (terapia com laser emitindo baixa

    intensidade)

    mm - milmetro

    mRNA - RNA mensageiro

    mW - miliwatts

    NAD - Nicotinamida Adenina Dinocleotideo

    NADH - Nicotinamida Adenina Dinocleotideo forma reduzida

    OWISSA0 NAPONCt DF ENERGIA NUCLEAR/SP IPt i

  • IV

    Nd.YAG - granada de trio e alumnio dopada com neodmio

    nm - nanmetro

    p - potncia

    PPT - limiar de presso de dor

    RNA - cido ribonuclico

    SNC - sistema nervoso central

    TSH - hormnio estimulante da tiride

    UV - ultravioleta

    VIS - espectro de luz visvel

    W - Watts

    W/cm2- Watts por centmetro quadrado

    X - comprimento de onda

    fxm - micrmetro

  • V

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 1 - Esquema ilustrativo do comprimento de onda (A).

    Figura 2 - Espectro eletromagntico.

    Figura 3 - Componentes bsicos de um laser.

    Figura 4 - Fenmenos de interao da luz com o tecido.

    Figura 5 - Locais de aplicao do laser no tratamento das disfunoes das

    ATMs sugerido por Boraks.

    OMISSO NflClONl. DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPfci

  • VI

    LISTA DE FOTOS

    Foto 1 - Multi Laser- Laser Beam - DR 500

    Foto 2 - Caneta laser e anteparo separados

    Foto 3 - Caneta laser e anteparo acoplados

    Foto 4 - Palpaao no msculo masseter

    Foto 5 - Palpaao no msculo temporal

    Foto 6 - Palpaao no msculo esternocleidomastoideo

    Foto 7 - Palpaao nos msculos posteriores do pescoo

    Foto 8 - Palpaao anterior e posterior da ATM

    Foto 9 - Medio da abertura e lateralidade com paqumetro eletrnico

    Foto 10 - Visualizao dos pontos para aplicao do laser na ATM

    Foto 11 - Aplicao do laser sobre o masseter com dor

    Foto 12 - Aplicao do laser sobre a ATM

  • LISTA DE GRFICOS

    Grfico 1 - Espectro de absoro de alguns cromforos do tecido biolgico.

    Grfico 2 -Anlise estatstica do comportamento da dor- grupo tratado.

    Grfico 3 - Anlise estatstica do comportamento da dor- grupo controle.

    Grfico 4 - Comparao estatstica do comportamento da dor - grupo

    tratado X grupo controle.

    Grfico 5 - Comparao do comportamento dos grupos em relao dor.

    Grfico 6 - Grau de dor ao final das aplicaes no grupo tratado.

    Grfico 7 - Limite de abertura de boca ao final das aplicaes no grupo

    tratado.

    Grfico 8 - Limite de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes no

    grupo tratado

    Grfico 9 - Grau de dor ao final das aplicaes no grupo controle.

    Grfico 10 - Limite de abertura ao final das aplicaes no grupo controle.

    Grfico 11 - Limite de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes

    no grupo controle.

  • 1

    1. INTRODUO

    O diagnstico e tratamento das disfunes das articulaes tmporo-

    mandibulares tm sido estudados h mais de 65 anos, sendo iniciado com os

    estudos de COSTEN32 em 1934. Na poca, ele relacionou que a perda dos

    dentes posteriores, originando falta de suporte para mandbula, pressionaria

    pores neurais do ouvido, originando dor na regio. Desta forma, desde esta

    poca tem-se relacionado o posicionamento dos dentes com as disfunes da

    articulao tmporo-mandibular (ATM).36,27'43

    Atualmente, a disfuno da ATM definida pelos sinais e sintomas

    presentes, e no propriamente pela sua etiologia, uma vez que se trata de uma

    alterao com etiologia multifatorial10,11,26,46. Estes sinais e sintomas incluem:

    - dor na regio da ATM e tecidos moles adjacentes, sensibilidade ou

    fadiga nos msculos associados com a articulao;

    - sons durante os movimentos condilares, como crepitaes ou estalidos;

    - limitaes dos movimentos mandibulares e eventual travamento da ATM.

    Assim como a etiologia e o diagnstico, o tratamento destas disfunes

    abrange um grande nmero de variveis interdependentes.

    O uso da terapia com laser de baixa intensidade na Odontologia no

    novo, tendo sido utilizada no Japo e Europa por mais de 10 anos. Entretanto,

    esta ltima dcada foi marcada por uma exploso de trabalhos de pesquisas

    relacionados s vantagens de sua aplicao na clnica diria 112-2228-121.

    Como toda tcnica, fundamental que se reconhea bem seus princpios

    bsicos, principalmente porque os efeitos e os mecanismos de ao do laser em

    baixa intensidade no so completamente entendidos.18,61,78

  • 2

    O intervalo do espectro eletromagntico mais comumente utilizado nesta

    terapia situa-se entre 630nm e 1300nm, apesar de alguns trabalhos sugerirem

    outros comprimentos de onda para esta finalidade121. A terapia com laser emitindo

    baixa intensidade (LILT) no aumenta a temperatura do tecido em mais que 1o

    Q19.66.IOO po d e p0rtanto, ser definida como um tipo de terapia no-trmica, capaz

    de causar alteraes nas clulas e tecidos, geradas por diferentes tipos de

    ativaes metablicas. Dentre elas, estimulaes da cadeia respiratria celular,

    principalmente nas mitocndrias, e aumento da vascularizao e formao de

    fibroblastos1'12'13'33'61'62.

    Apesar do fato de no existir uma teoria universal para explicar os

    mecanismos da terapia com estes lasers, procuramos detalhar todas suas

    possveis formas de interao. Os lasers mais utilizados so os de Helio-Nenio e

    de diodo. O laser escolhido para esta pesquisa foi o de GaAIAs, uma vez que as

    pesquisas tm demonstrado sua maior eficcia no tratamento de alteraes mais

    profundas. Recentemente, vrios testes clnicos tm sido realizados no sentido de

    obter-se um consenso sobre a exata intensidade, tempo de exposio, densidade

    de energia e local de aplicao do laser1-2141820'23-33-50'70'114'122.

    Entretanto, as variaes dos protocolos, parmetros do laser e metodologia

    de aplicao, podem gerar dvidas quanto aos resultados obtidos, fazendo-se

    importante a realizao de um estudo clnico, com a finalidade de adequar os

    parmetros de utilizao, assim como avaliar sua ao antilgica.

    http://q19.66.ioo

  • 3

    1.1 Objetivos

    - Avaliar clinicamente os efeitos da terapia com laser de baixa intensidade de

    GaAIAs (A=785nm) em pacientes com disfuno nas articulaes tmporo-

    mandibulares (ATMs), com queixa de sintomatologia dolorosa.

    - Estabelecer um protocolo de utilizao que possa incluir esta terapia como

    uma modalidade de tratamento coadjuvante nas disfunes das ATMs.

  • 4

    2. REVISO DA LITERATURA

    2.1 Histria do laser

    Durante muito tempo, o sol foi a nica fonte de luz intensa. Foram

    necessrios vrios sculos de evoluo da cincia e estudos sobre os

    mecanismos de interao entre luz e matria, para que a partir das consideraes

    de Einstein fosse obtida uma forma de amplificao da luz, denominada laser. O

    postulado de Einstein parte do pressuposto de que a emisso de luz por um

    tomo pode ser estimulada pela prpria radiao incidente, o que constitui a

    emisso estimulada.

    Este processo teve incio com a teoria quntica proposta por MAX PLANCK

    em 1900 e, posteriormente, com os trabalhos do cientista holands NIELS BOHR

    em 1913, que define que os eltrons poderiam residir em mais de um estado

    energtico, movimentando-se em certas rbitas definidas ou observando

    quantidades discretas de energia (quanta de energia) luminosa41.

    Em 1958, apoiados nesta teoria, os americanos TOWNES e SCHALOW,

    do Instituto de Tecnologia de Massachusetts, demonstraram a capacidade de

    amplificar, com sucesso, as freqncias do microondas, processo este, que

    recebeu o nome de "Maser" que o acrnimo de Microwave Amplification by

    Stimulation Emission of Radiation e o qual descrevia os princpios bsicos das

    operaes de todos os lasers25,81. Porm, o prmio Nobel pelo desenvolvimento

    do maser foi dado a TOWNES e aos cientistas russos BASOV e PROKHOROV

    em 196425'81-87.

    Em 1960, THEODORE MAIMAN, utilizando de um cristal de rubi e uma

    lmpada flash fotogrfica, construiu o primeiro laser de rubi com emisso

  • 5

    estimulada de radiao, localizada na faixa visvel do espectro eletromagntico,

    gerando desta forma, o primeiro feixe laser. Alguns autores, entretanto, atribuem

    ao fsico americano GORDON GOLDMAN a expresso "Light Amplification by

    Stimulated Emission of Radiation" ou, abreviando, LASER25,81,124.

    Depois que MAIMAN construiu o primeiro laser de rubi, rapidamente suas

    aplicaes foram aproveitadas na indstria e nas cincias, destacando-se a

    cirurgia na rea mdica81.

    Na rea odontolgica, em 1964, STERN e SOGNNAES iniciaram estudos

    com laser em tecido dental duro, investigando a possibilidade do uso do laser de

    rubi na reduo da desmineralizao do esmalte. Eles observaram uma reduo

    da permeabilidade do esmalte ao cido quando irradiado124.

    Todavia, ADRIAN et ai., em 1971, observaram que o laser de rubi produzia

    calor, o que danificava a estrutura da polpa dental, causando necrose, destruio

    odontoblstica e danos a tecidos e dentes vizinhos, devido a penetrao e difuso

    da radiao, inviabilizando desta forma, o uso do laser de rubi em tecidos

    mineralizados da boca87.

    A partir destes estudos iniciais, a tecnologia laser evoluiu e vem evoluindo

    sobremaneira, nas reas mdica e odontolgica.

    Princpios Bsicos

    A luz pode ser descrita como uma onda eletromagntica, e como tal, possui

    algumas caractersticas ondulatrias que a identificam.

    Esta onda apresenta um comprimento que medido atravs da distncia

    entre dois picos, ou vales, consecutivos. o comprimento no qual ocorre um ciclo

    completo da onda (Fig. 1).

  • 6

    E

    +A

    -

    Cumprimento de onda = X

    \/\7\\ V v\) l\ \l

    IV \l f\ \l ^ Vi.

    Fig.1 - Esquema ilustrativo do comprimento de onda (>.)1

    Esta caracterstica define a luz dentro do espectro completo de ondas

    eletromagnticas. Uma maneira simples de entender o conceito de espectro

    observar um arco ris. Este fenmeno natural formado pela decomposio da

    luz branca em sete cores bsicas. Estas cores que podemos enxergar fazem

    parte do espectro de ondas eletromagnticas e so definidas por seus

    comprimentos de onda. Porm, existem outros comprimentos de onda que no

    podemos enxergar, mas podemos sentir os seus efeitos.

    Abaixo da faixa de luz que chamamos de visvel, temos o ultravioleta (UV),

    e acima temos o infravermelho (IV). A luz ultravioleta a responsvel pelo

    escurecimento da nossa pele quando nos expomos ao sol e o seu comprimento

    de onda (UV) est na faixa de aproximadamente 100-400 nanmetros (nm); o

    espectro visvel (VIS), situa-se aproximadamente entre 400-700 nanmetros e o

    intervalo do infravermelho (IV), entre 700nm - 1mm.

    Um feixe luminoso consiste de um campo eletromagntico composto por

    um nmero inteiro de ftons descrito por suas propriedades caractersticas:

    freqncia, amplitude e velocidade. A luz branca, como a luz do sol, ou a luz de

    uma lmpada comum, a soma de vrios comprimentos de ondas, ou seja, de

    vrias cores, que se propagam em vrias direes e incoerentemente124 (Fig. 2).

  • 7

    J U B S A S O

    - YISVEL-*- *

    03 jcn ,480 JM*

    RADU*OTRMJCA INVISVEL

    JSfJn Viva 30,0 fim

    RAJOS-X ULTRAVIOLETA VISVO. IHFSAVERMELFO PRXIMO

    MDIO INFRAVERMELHO

    fcOKVEKMELHO UKJ&WyO

    0-SMSam

    NiYA 1,064 pm

    liYSCKS 3,79 f#i

    XcCi

    S^fcS UM

    list*-JWfito Me-VG

    2.12 je

    BT~ Fig. 2 - Espectro eletromagntico

    O laser uma radiao com caractersticas bastante especiais, que possui

    um comprimento de onda especfico.

    O fenmeno pode ser obtido quando um material laser tem sua energia de

    equilbrio modificada de tal maneira que, alguma energia seja armazenada nos

    tomos, ons ou molculas deste material, na forma de estado excitado (inverso

    de populao). Uma onda eletromagntica incidente sobre este material, com

    freqncia correspondente diferena de energia entre os estados destes

    tomos, ons ou molculas, pode ser amplificada, pois os ftons incidentes podem

    fazer com que os tomos, ons ou molculas, no estado de energia mais alta

    decaiam para um estado de energia mais baixa, pela emisso de ftons

    adicionais, sendo a radiao emitida (estimulada) completamente indistinguvel da

    radiao incidente (estimulante). Se o meio laser ativo (meio de ganho) for

    colocado em uma cavidade ptica ressonante, formada por dois espelhos, esta

    radiao estimulada ir oscilar entre estes espelhos e induzir a emisso de mais

    ftons durante sua passagem pelo meio ativo, sendo amplificada em cada

    passagem at consumir a energia armazenada. Se um dos espelhos permitir a

    transmisso de uma frao desta radiao, o resultado ser a emisso de um

    feixe bastante colimado, coerente e monocromtico. O grau com que estas

    caractersticas iro se manifestar depende das caractersticas do particular

  • 8

    sistema laser e so mais ou menos importantes, dependendo da especfica

    aplicao a que se destina o feixe.123

    O Equipamento Laser

    A produo da radiao laser se fundamenta em trs elementos bsicos:

    a) Meio amplificador ou ativo - meio ou substncia que levada ao

    estado ativo atravs de uma excitao. De acordo com suas caractersticas

    fsicas, este meio pode ser slido, lquido ou gasoso.

    Os diversos tipos de lasers so dependentes das substncias utilizadas,

    que produzem diferentes comprimentos de ondas. Estes comprimentos de ondas

    esto compreendidos na poro visvel do espectro eletromagntico, bem como

    na poro invisvel do infravermelho prximo e longnquo e tambm invisveis na

    poro do ultravioleta. A radiao imperceptvel nossa viso est compreendida

    abaixo de 400nm e acima de 700nm, respectivamente.

    Alguns exemplos de meio ativo e respectiva emisso so apresentados

    abaixo:

    SUBSTNCIA COMPRIMENTO DE ONDA

    1) Slidos-cristais:

    Rubi

    Nd:YAG

    2) Gasosos:

    Argnio (Ar+) 0,351 m - 0,528^m

    Monxido de carbono (CO) 5 im - 7jam

    _0,694|am

    _1,064um

  • 9

    Dixido de carbono (CO2) 9,2jxm - 10,6nm

    Hlio e Nenio (He-Ne) 0,632nm

    Criptnio (Kr+) 0,337^m - 0,799^m

    Excimer 193|am - 282nm

    3) Lquidos: corantes e pigmentos (mais utilizados em pesquisa

    laboratoriais).

    Rodamina 0,3 im -1,4nm

    4) Semi-condutores: desenvolvidos em 1962, foram colocados em uso a

    partir de 1970. So tambm chamados de laser de diodo. Atualmente, um dos

    lasers mais utilizados na LILT, isto devido, entre outras coisas, ao seu baixo

    custo, a praticidade garantida pelas menores dimenses do aparelho e

    capacidade de penetrao no tecido. Alguns exemplos so:

    GaAIAs: 0,7nm ~ 0,9 im

    Glio

    Alumnio

    Arsnio

    InGaAs: 1,2|j.m -1,6nm

    ndio

    Glio

    Arsnio

    InGaAsP: 1,2\xm -1,6jam

    ndio

    Glio

    Arsnio

    P fsforo

    b) Fonte de excitao - a fonte de excitao pode ser de natureza

    eltrica, ptica, qumica.

  • 10

    c) Ressonador ptico - sistema que sincroniza a ao das partculas do

    meio ativo, composto de dois espelhos colocados, paralelamente, um em cada

    extremidade: um de reflexo total e outro de reflexo parcial, que permite a

    passagem de luz. (Fig. 3)

    espelho de ref lexo t o t a l

    fonte de exci tao

    =

    P" meio amplificador ressonador

    espelho de ref lexo pa rc i a l

    Fig. 3 - Componentes bsicos de um laser

    A radiao laser pode apresentar:

    - monocromaticidade - o feixe apresenta o mesmo comprimento de onda e,

    portanto, com uma nica cor; por isso no sofre decomposio quando incide em

    um prisma.

    - coerncia - ocorre quando as ondas possuem o mesmo comprimento e

    em fase, caminham de forma similar em espao e tempo, como um exrcito de

    soldados marchando em movimentos sincronizados. A emisso coerente permite

    grandes concentraes de energia por unidade de superfcie, obtendo-se com

    isso, uma ao pontual e bastante intensa sobre a matria.

    - colimao unidirecional - o feixe segue uma direo nica e praticamente

    no diverge em pequenas distncias.100

    Freqentemente, o dimetro do feixe do laser demasiadamente largo e

    tem uma potncia insuficiente para determinadas aplicaes mdicas. Por esse

  • 11

    motivo, uma lente focalizadora colocada no trajeto da luz, para reduzir o

    dimetro do feixe, a fim de adequ-lo para a utilizao. Esta diminuio do

    dimetro do feixe aumenta a intensidade e o seu efeito sobre o tecido.123

    Modos de emisso do laser

    Existem dois regimes fundamentais de operao de qualquer sistema laser:

    a emisso contnua e a emisso pulsada. Na operao contnua, a emisso se d

    na forma de um feixe de potncia (e forma espacial) constante, que no varia com

    o tempo (a inverso de populao estacionaria). Na operao pulsada, a

    emisso intermitente, com pulsos de energia emitidos a intervalos regulares de

    tempo (inverso de populao varivel no tempo). Na maioria dos casos, estes

    modos de operao so, portanto, determinados pela maneira com a qual o

    elemento ativo bombeado pela fonte de alimentao. No caso do bombeamento

    contnuo, a nica varivel controlada pelo operador o nvel de potncia, que

    pode ir desde zero at a um mximo que caracterstico de cada equipamento.

    No caso de lasers pulsados, muitas vezes, o operador pode variar a energia e a

    largura temporal de cada pulso, e tambm a taxa de repetio. Assim varia-se

    no somente a potncia mdia, mas tambm a potncia pico da radiao laser.

    Alm do tipo de bombeamento, mecanismos especiais colocados intracavidade

    alteram a forma temporal com que o elemento ativo despopulado. Nestes casos,

    concentraes excepcionalmente altas de energia ptica no espao e no tempo

    podem ser obtidas. Com estes mecanismos, como no caso do chaveamento (Q-

    switching) e do travamento de modos (Mode-locking), so obtidos pulsos

    ultracurtos da ordem de 10'11 - 10'12s e potncia pico de at 1012W.

    Alguns prottipos de laser tem uma combinao de suas capacidades

    contnuas, interrompidas e pulsadas. Muitos lasers permitem ao operador variar a

    fonte de potncia, o tempo de exposio e o dimetro do feixe.123

  • 12

    Classificao da terapia laser

    No campo mdico-cirrgico, sugere-se que a terapia a laser seja dividida

    em dois grandes grupos: High Intensity Laser Therapy (HILT) e Low Intensity

    Laser Therapy (LILT)100'120:

    a) HILT - terapia com laser emitindo altas intensidades, que possui uma

    intensidade muito elevada, e se o comprimento de onda for absorvido pela

    estrutura atingida, levar a efeitos trmicos.

    b) LILT - terapia com laser emitindo baixas intensidades, onde a energia

    absorvida no ser transformada em calor. Neste caso, a absoro da luz pela

    estrutura biolgica desencadear efeitos fotoqumicos, fotofsicos e/ou

    fotobiolgicos.

    Laser de GaAIAs

    Este um laser semicondutor, com comprimento de onda entre 780-870nm

    (invisvel) que pode ser classificado na categoria 3B, considerado perigoso quanto

    ao risco de injria ocular.94 O risco do dano se deve, em parte, colimao do

    feixe e tambm ao comprimento de onda que tem afinidade pela retina. Alm

    disso, por ser invisvel a olho nu, no provoca o reflexo do fechamento das

    plpebras em caso de exposio, podendo aumentar o risco do dano. Esses

    lasers podem apresentar-se no modo de emisso contnua ou pulstil121.

    Os lasers de baixa potncia de GaAIAs surgiram em meados dos anos

    80120 e foram ganhando popularidade at os dias atuais. Suas potncias variam

    entre 20 e 100mW, porm, atualmente, j existem lasers com 500 e at 1000mW.

    Ele pode trabalhar com eletricidade ou com baterias e uma das vantagens dos

    lasers de diodo o baixo custo21.

    Muitos lasers de GaAIAs so bem desenhados, cambiveis, com pontas

    intraorais esterelizveis; uma das maiores vantagens deste tipo de laser que o

  • 13

    diodo est localizado na prpria pea de mo, o que significa que no h

    necessidade de fibra ptica para conduzir a luz.

    As indicaes para tratamentos teraputicos com o laser de GaAIAs

    incluem feridas de difcil cicatrizao, artrite reumatide, alteraes musculares,

    alteraes articulares (preferivelmente articulaes pequenas) e dor.142128'2945

    Interao do laser com o tecido biolgico

    O entendimento da interao entre os diversos lasers e os tecidos, baseia-

    se principalmente no entendimento das reaes que podem ser induzidas nestes

    tecidos pela luz laser.

    Cada tipo de laser resulta em luz de comprimento de onda especfico, e

    cada comprimento de onda reage de uma maneira diferente com cada tecido.

    Outro fator importante a densidade de energia, que a quantidade de energia

    por unidade de rea entregue aos tecidos. Alm disso, temos que considerar

    ainda os fatores temporais, como a forma de emisso de luz (contnua ou

    pulstil), a taxa de repetio e a largura do pulso, para lasers de emisso pulstil.

    Alm dos fatores inerentes ao laser, devemos ainda observar as

    caractersticas peculiares de cada tecido, principalmente as que controlam

    reaes moleculares e bioqumicas. A propriedade ptica de cada tecido biolgico

    alvo muito importante, pois ela tem um papel fundamental na distribuio da luz

    laser naquele tecido e ir determinar a extenso e a natureza da resposta

    tecidual. Quando a luz laser incide em um tecido biolgico, uma parte da luz

    refletida, uma parte da luz remanescente e que foi transmitida, espalhada dentro

    do tecido (que em alguns casos leva a danos em regies distantes da rea onde o

    feixe aparentemente se propaga), parte da luz remanescente absorvida, tanto

    pela gua do tecido ou por algum outro cromforo absorvedor, como a

    hemoglobina e a melanina, e, finalmente, uma parte da luz pode ser transmitida

    ao longo de toda a espessura do tecido134 (Fig. 4):

  • 14

    *

    UKULaauBSdC

    \Z *

    espalha mento

    y[\ $: ba^Balsuli22Suc aJiausifi

    Fig. 4 - Fenmenos de interao da luz com o tecido 134

    Sistemas biolgicos so complexos e compostos por uma grande

    variedade de elementos celulares e fluidos teciduais, cada qual com diferentes

    caractersticas de absoro. Uma vez que o corpo humano majoritariamente

    constitudo por gua, a absoro da luz pela gua de fundamental importncia

    para aplicaes biomdicas. Os elementos do tecido que exibem um alto

    coeficiente de absoro de um particular comprimento de onda ou por uma regio

    do espectro so chamados cromforos. Alm da gua, cromforos como a

    melanina, a hemoglobina, as protenas e nos casos do tecido dental, a

    hidroxiapatita, exercem significante influncia sobre a interao da radiao e o

    tecido.

  • 15

    Absoro ptica do principal* ootnponantes anucraos woiogtcoa

    Wt &4 0*0.81 2 3 4 * **> Comprimento d* onda (JIM)

    Grfico 1 - Espectro de absoro de alguns cromforos do tecido biolgico

    A profundidade de transmisso, tambm chamada de profundidade de

    penetrao ptica, ou comprimento de absoro, corresponde ao comprimento no

    qual 63% da luz incidente absorvida. Caso a luz absorvida contenha ftons

    energticos o suficiente, ligaes qumicas de tomos ou molculas do tecido

    absorvedor podem ser quebradas (em geral isto ocorre com o ultravioleta). Para

    os procedimentos biomdicos mais usuais, ftons menos energticos so usados

    (infravermelho). A absoro destes ftons leva tomos e molculas a vibrar muito

    mais rapidamente e, conseqentemente, ocorre elevao de temperatura.

    As interaes que podem ocorrer quando a radiao laser absorvida

    pelos tecidos biolgicos so: efeitos fototrmicos, efeitos fotoqumicos, efeitos

    fotomecnicos, fotoeltricos e efeitos qunticos. Cada um destes processos ir

    causar efeitos clnicos especficos. A ao da radiao laser de alta intensidade

    sobre um tecido se faz atravs de mecanismos trmicos, quando este atinge uma

    superfcie, com subseqente elevao de sua temperatura. Esse fenmeno

    poder ser observado conforme descrito abaixo134:

  • 16

    At 40C Ativao trmica.

    Ativao do metabolismo e funes teciduais.

    ^ Efeito trmico baixo (LILT)

    50C Desnaturao de protenas e do colgeno

    l 70C Efeito trmico mdio

    I Coagulao, cauterizao

    90C Carbonizao

    I acima Vaporizao

    de 150C Efeito trmico elevado

    2.2 Articulao tmporo-mandibular - ATM

    Anatomia

    A ATM considerada a articulao mais especfica do corpo humano10. O

    crescimento do cndilo se faz por ossificao endocondral, o que sugere

    susceptibilidade s injrias durante a primeira dcada de vida26. Usualmente,

    essa ossificao completada aos 22 anos de idade. De acordo com MOFFET89,

    a atividade de crescimento da eminncia articular completada aos sete anos.

    Por tratar-se de uma articulao sinovial, exibe caractersticas especficas quando

    comparada s articulaes de mesma classificao anatmica.

  • 17

    Como elementos ativos, possui dois cndilos, superfcies sseas salientes

    e convexas com finalidade articular.107,131 Essa conformao classifica a ATM

    como uma bicondiloartrose bilateral complexa, que possui os seguintes

    componentes anatmicos:

    - superfcie articular;

    - sistema ligamentar;

    - menisco ou disco articular;

    - lquido e membrana sinoviais.

    Superfcie articular

    - osso temporal - cavidade mandibular (fossa mandibular ou cavidade

    glenide) cuja funo passiva de alojar o cndilo da mandbula em posio

    de repouso, e eminncia articular (tubrculo articular) cujo desenho

    anatmico propicia os movimentos mandibulares.

    - mandbula - envolve-se na articulao por intermdio do cndilo,

    estrutura esta situada na extremidade proximal do ramo ascendente. Sua

    conformao elptica acompanha a mesma direo da eminncia articular e

    da cavidade mandibular do osso temporal.

    Todas as superfcies sseas das articulaes so revestidas por

    cartilagens do tipo hialina, sendo a nica exceo a prpria ATM, onde observa-

    se a presena de cartilagens do tipo fibrosa. Esta caracterstica assume particular

    importncia, pois a fibrocartilagem da ATM tem a propriedade exclusiva de

    constante formao ssea, alm de se regenerar quando lesada34.

    Sistema ligamentar

    Tem como principais funes, proteger a articulao envolvendo-a para

    manter sua perfeita lubrificao e impedir o afastamento dos ossos durante os

  • 18

    ovimentos para que no haja a perda da efetividade de ao.11 Pode-se dividir

    este sistema didaticamente em:

    - Cpsula articular

    Constituda por duas lminas, uma superficial e outra profunda, que

    permitem os amplos deslocamentos do cndilo mandibular em seu deslize pela

    vertente posterior da eminncia articular at sua posio final ao trmino de um

    movimento mandibular.

    - Ligamentos capsulares

    Constituem os reforos da prpria cpsula fazendo parte integrante da

    mesma. Sua principal funo a de manuteno da estabilidade articular. So

    eles: ligamentos tmporo-mandibulares lateral, medial e posterior, tambm

    conhecida como zona bilaminar, ricamente vascularizada e inervada, o que a

    torna sede de algias nos distrbios da ATM.27,30

    - Ligamentos acessrios

    Encontram-se inseridos distncia, cuja finalidade a unio dos

    elementos da articulao. So eles: o esfenomandibular, estilomandibular e

    pterigomandibular107.

    Menisco ou disco articular

    Trata-se de um elemento fibrocartilaginoso, cuja funo tornar

    harmnicas as superfcies sseas discordantes alm de oferecer estabilidade

    articulao durante os movimentos mandibulares.

    Segundo ZARB et ai133, o disco articular possui uma parte central,

    avascular, densa, que contm clulas cartilaginosas e matriz fibrosa. Essa poro

  • 19

    a que fica em contato direto com o cndilo e a eminncia articular, e, quando

    danificada, apresenta uma falta de capacidade de regenerao. A poro

    posterior e perifrica do disco articular altamente vascularizada e inervada. Ele

    encontra-se inserido cpsula articular em sua borda anterior, na borda antero-

    median est unido s fibras do feixe superior do msculo pterigideo lateral; na

    posterior ao ligamento posterior ou zona bilaminar, em suas bordas laterais e

    mediai, insere-se cpsula articular e principalmente nos plos do cndilo

    mandibular lateral e mediai, respectivamente. Esta fixao permite ao menisco

    acompanhar todos os movimentos da cabea do cndilo.

    Finalmente, a situao anatmica do menisco na intimidade da articulao

    tmporo-mandibular resulta na cavidade articular em dois espaos estanques:

    cavidade tmporo-meniscal superior, entre menisco e osso temporal, e cavidade

    mandibulomeniscal inferior, entre menisco e cndilo. Funcionalmente, o espao

    superior relaciona-se aos movimentos de translao do cndilo mandibular, sob

    ao principal do msculo pterigideo lateral, ao tempo em que o espao inferior

    solicitado na rotao da cabea da mandbula, quando esta encontra-se sob a

    ao dos msculos supra-hiideos36.

    Lquidos e Membranas Sinoviais

    A membrana sinovial, uma delicada lmina de tecido conjuntivo frouxo,

    um estroma de fibras colgenas e fibroblastos que reveste internamente a

    cpsula articular. Sua insero coincide com a insero da cpsula articular107.

    FISIOLOGIA

    As diversas funes orais que realizamos so determinadas por um

    conjunto de elementos funcionais aos quais denominamos sistema

    estomatogntico, antigamente conhecido como sistema mastigatrio, j que se

    acreditava que sua funo fosse exclusivamente mastigatria16,34.

  • 20

    Como toda atividade estomatogntica exige, em grau maior ou menor, a

    participao da mandbula, esta deve integrar-se ao resto do esqueleto cranio-

    facial por meio de uma articulao mvel, a ATM, que desempenha um papel

    fundamental na funo estomatogntica, seja no aspecto formativo, seja na

    sensibilidade articular. Desse modo, as ATMs so extremamente vulnerveis s

    patologias dos sistema estomatogntico11,35'39,43,89-110,134. Algumas

    particularidades das ATMs so essenciais para anlise de sua fisiologia. So elas:

    - dualidade articular: trata-se de uma raridade no organismo humano, que

    no se repete em nenhuma outra regio anatmica, onde se observa a

    presena de duas articulaes mveis com a finalidade de mobilizar um s

    osso (a mandbula), o que exige uma harmonia antomo-funcional

    extraordinariamente rigorosa para determinao de movimentos

    mandibulares eficientes;

    - ausncia de presso intra-articular: a trao exercida por estruturas afins

    retira as foras sobre as superfcies articulares;

    - orientao bicondilar: refere-se direo espacial dos cndilos, cujo eixo

    maior se dirige da frente para trs e de fora para dentro. Esta direo

    determina um intercruzamento virtual das prolongaes de ambos os eixos

    por volta do ocipcio. Esta caracterstica permite o deslocamento da

    mandbula seguindo diversos planos espaciais;

    - relao condiloglenide importante: a superfcie da fossa condilar total

    bem maior que a superfcie de contato condilar. Isto, em grande parte,

    decorrente do alargamento da cavidade condilar pelo interposto na regio

    posterior da articulao;

    - existncia de uma forte cpsula e ligamentos acessrios: Esta

    peculiaridade importante, pois permite a manuteno da posio

    mandibular contra a fora gravitacional, segurando sua posio elevada,

    alm de permitir deslocamentos importantes do cndilo na funcionalidade

    articular e, de modo especial, conter uma grande diversidade de receptores

    sensveis ao deslizamento condilar;

    - disposio da cavidade condilar: as caractersticas anatmicas desta

    cavidade, permite uma maior variedade de deslocamentos mandibulares

    onde se incluem os movimentos de rotao condilar, translao lateral e

  • 21

    translao ntero-posterior. Esta particularidade toma o homem um

    omnvoro, ao poder mastigar maior diversidade de alimentos.36

    . Ao muscular

    As caractersticas mecnicas de contrao muscular estomatogntica so

    bastante complexas, o que determina que os movimentos mandibulares no so

    necessariamente decorrentes imediatos da contrao muscular, fato este

    resultante da grande complexidade anatmica da regio crnio facial.

    Referir-se musculatura estomatogntica significa considerar um grupo

    heterogneo de msculos de funo e morfologia muito diferentes, mas que

    confluem a um ponto comum: a fisiologia estomatogntica.35,106

    - Msculos levantadores ou elevadores da mandbula

    Trata-se do grupo mais importante de msculos estomatognticos, cuja

    principal, mas no nica, funo elevara mandbula, fechando a boca. Contudo,

    paralela ou independente (de acordo com as condies presentes) podem ocorrer

    translaes laterais (direita/esquerda), bem como translaes ntero-posteriores

    (protruso ou retruso da mandbula).

    Entre os msculos elevadores se destaca a funo fundamental do

    temporal, especificamente dos feixes anteriores ou ventrais, que ao se contrair

    determinam elevao mandibular. Entretanto, os feixes posteriores ou dorsais

    determinam retruso mandibular, quando a mandbula est em posio alta.

    Esses msculos, alm das fibras bem desenvolvidas, possuem um sistema

    informativo importante, representado pelo fuso muscular, de modo que existem

    vrias unidades receptivas por fibra muscular. Como os outros msculos

    elevadores, masseter e pterigideo mediai, o temporal estimulado por fibras

    motoras pertencentes ao trigmio motor, tanto provenientes de a como de Y-

    motoneurnios, que intervm respectivamente fibras musculares extrafusais como

    intrafusals, determinando, no primeiro caso, contrao de tipo fsica, seja do tipo

    isotnico (o mais freqente) ou isomtrico, de acordo com as condies

  • 22

    ecnicas da boca. Em circunstncias de boca fechada, por exemplo, apresenta

    acenas contrao isomtrica, com aumento do nvel tensional do msculo,

    situao que ocorre quando a mandbula tem completada a fase de elevao e as

    superfcies oclusais j esto em posio, determinando, nestas condies,

    presso interoclusal intercuspideana, que leva triturao do alimento interposto

    entre os dentes.

    - Msculos depressores ou abaixadores da mandbula

    Representam outro grupo importante de msculos estomatognticos,

    embora no tanto quanto os elevadores, porque aqueles so fundamentais na

    manuteno da posio de fechamento bucal em repouso, bem como na mordida.

    Entretanto, atravs de estudos eletromiogrficos, determinou-se que no

    fechamento bucal tambm se detecta atividade eltrica aumentada dos msculos

    depressores de modo que na postura mandibular de repouso so contrados,

    tanto os msculos elevadores como os depressores, resultando como fenmeno

    mecnico terminal, uma elevao, mas no total, da mandbula, deixando um

    espao interoclusal de 1 a 3mm, estando, porm, os lbios em contato. Como

    pode se entender, o tnus elevador deve ser maior que o depressor para manter

    a mandbula em posio alta.

    O msculo depressor da mandbula mais importante o pterigide lateral,

    inervado tambm pelo trigmio motor. Os outros msculos abaixadores esto

    representados pelo conjunto de msculos denominados geneticamente de supra-

    hiideos, entre os quais cabe destacar o digstrico, particularmente o ventre

    anterior, o miloiideo, o estiloiideo e o genioiideo. Funcionalmente, pode ser

    incluso neste grupo, o esternocleidomastodeo, que pode agir sinergicamente com

    os anteriores, embora seja um msculo de localizao cervical107.

    Os msculos supra-hiideos (localizados entre a mandbula e o osso

    hiideo) podem agir de duas maneiras diferentes, de acordo com os abaixadores

    da mandbula (osso que pode se deslocar), porm se a mandbula for um osso

    fixo, o hiideo ser deslocado para cima, como acontece na deglutio, por

  • 23

    exemplo. Sua inervao heterognea, seja do trigmio motor como no ventre

    anterior do digstrico e miloiideo (XII) para o genioiideo.

    Dentro do contexto dos msculos depressores gnticos, devem se

    acrescentar os msculos denominados geneticamente de infra-hiideos, porque

    estes contribuem de modo primordial na fixao da posio dos hiideos.

    Integram este grupo uma srie de msculos que, ao se contrair, deslocam o

    hiideo para baixo, se o ponto de fixao for a laringe; ou agindo inversamente,

    deslocando a laringe em bloco para cima, se o hiideo estiver fixo.

    - Msculos faciais

    Na face existem vrios msculos - a maior parte inervados pelo nervo

    facial (VII), que determinam ou participam da funo estomatogntica,

    contribuindo decisivamente na funo motora da face ou da boca. Cabe destacar

    os seguintes: bucinador; os zigomticos, maior e menor, o msculo levantadordo

    lbio superior, msculo levantador do lbio superior e da asa nasal, o risrio de

    Santorini, o orbicular da boca, o mental, os msculos depressores do ngulo da

    boca e do lbio inferior, alm do msculo levantador do ngulo bucal.

    - Msculos da lngua

    A lngua um rgo basicamente musculoso, pois possui uma poderosa

    musculatura esqueltica, mas que apresenta certas propriedades funcionais, que

    identificam esta musculatura e permitem sua funo. De fato, a musculatura

    glssica tem fibras musculares finas, de contrao muito rpida, motivo pelo qual

    no pode oferecer a peculiaridade de manter uma contrao tnica. Desse modo,

    a lngua no tem tnus muscular. Contribui para este efeito a ausncia

    praticamente total de fusos intramusculares, no havendo, portanto, musculatura

    intrafusal, possibilidade de reflexo miottico e contrao mantida.

    Dos msculos da lngua podem se diferenciar dois grupos fundamentais: os

    intrnsicos e os extrnsicos. Em relao aos primeiros, tratam-se de msculos que

    se inserem exclusivamente na lngua e determinam movimentos como: toro,

  • 24

    enrolamento, estreitamento, canalizao, levantamento ou abaixamento de

    setores da lngua (ponta, dorso). Destacam-se o msculo longitudinal inferior,

    longitudinal superior, o transverso da lngua e o vertical da lngua. No que diz

    referncia aos msculos extrnsicos linguais, estes se dirigem para sua insero

    fora da lngua, para quatro pontos bsicos: para frente, o msculo genioglosso;

    para trs, o estiloglosso; para cima, o palatoglosso; e para baixo, o hipoglosso, ao

    que se agrega o condroglosso, que tambm se insere do corno menor do hiide.

    Todos os msculos so inervados pelo nervo hipoglosso (XII par).

    - Msculo do vu palato

    Trata-se de um pequeno conjunto de msculos que agem sobre o vu do

    palato mole, em geral. Entre eles, destacam-se o tensor do vu, o elevador do

    vu do palato e a vula, que levanta este ltimo rgo. Eles desenvolvem papel

    importante na deglutio. O primeiro deles inervado pelo trigmio motor, os

    outros pelo glossofarngeo, vago e acessrio (VI).

    - Msculo da faringe

    Estes msculos so particularmente importantes na fase farngea da

    deglutio, orientando e facilitando a passagem do bolo alimentar ou da saliva no

    sentido do esfago, evitando seu trnsito para a laringe e vias areas. Destacam-

    se os constritores da faringe: superior, mdio e inferior, alm do estilofarngeo e

    salpingofarngeo. So inervados fundamentalmente pelo glossofarngeo, mas

    tambm intervm o vago e o acessrio.

    - Msculos cervicais

    Trata-se de uma srie de msculos esquelticos fortes e bem

    desenvolvidos, cuja funo primordial refere-se manuteno da posio da

    cabea, relao esta que fundamental para funo estomatogntica,

    particularmente deglutio e fonoarticulao da voz. Entre outros, cabe assinalar

    o estemocleidomastideo como o fundamental, os msculos da nuca, como

  • 25

    trapzio, rombides maior e menor, msculos esplndidos da cabea e do

    oescoo; so inervados pelos primeiros pares motores medulares cervicais106.

    . Integrao - Funo Estomatogntica/Sistema Nervoso Central

    No caso da mastigao, a resposta estomatogntica integrada no ncleo

    mesenceflico do trigmio, onde convergem aferncias de origem bucal, a partir

    da mucosa lingual (reflexo de fechamento), do periodonto (adaptao pressrica)

    e da articulao temporomandibular (reflexos de ajuste). Alm disso, recebe

    impulsos originados no sistema lmbico (importantes para a ritmicidade), do

    cerebelo (ajuste motor) e at de outros centros, como do crtex visual.

    Na suco, os impulsos nascem na mucosa labial e da ponta da lngua,

    que parecem integrados ao ncleo supratrigeminal, mas os efetores motores so

    ncleos motores dos nervos cranianos V (trigmio); fundamental, VII (facial),

    que controla a musculatura da face, XII (hipoglosso), controla a musculatura da

    lngua, e mais secundariamente os ncleos motores do X (vago), XI (acessrio) e

    IX (glossofarngeo). Alm dos mecanismos reflexos precipitantes, tambm os

    centros superiores podem interferir na gerao e manuteno da suco, como o

    hipotalamo e o crtex cerebral.

    Na fonoarticulao, tambm o ncleo supratrigeminal importante na

    resposta estomatogntica; mas, neste caso, a integrao parece ser mais alta: no

    corpo esfriado, onde se integram influxos do crtex cerebral, alm da influncia

    hipotalmica e lmbica, bem como cerebelar. O corpo estriado controla, ademais,

    os grupos dorsais bulbares da respirao e o ncleo motor do X par, que, por via

    do nervo recorrente, regula a funo larngea (cordas vocais e musculatura

    intrnsica da laringe). Nas funes ligadas mais estreitamente a fenmenos

    emotivos (afetivos), como o beijo, o riso, a mordida ou a expresso facial (fcies),

    a influncia decisiva sobre o ncleo supratrigeminal provm do hipotalamo e

    sistema lmbico (amgdala lmbica). Na postura mandibular (ou gntica) de

    repouso, bem como a cntrica (ou excntrica), interferem estruturas superiores,

    ligadas ao equilbrio e postura geral, como a formao reticular facilitadora

  • 26

    (descendente), o ncleo vestibular, os ncleos da base e o cerebelo, controlando

    o motoneurnio Y e a contrao muscular tnica67.

    2.3 Disfuno tmporo-mandibular

    Definio

    A denominao disfuno crnio-mandibular (DCM) um termo coletivo

    que em 1989 foi sugerido por BELL9 e aceito como definitivo pela American

    Dental Association. Esta classificao dada a pacientes com alteraes clnicas

    relacionadas aos msculos mastigatrios e/ou articulaes tmporo-

    mandibulares, muitas vezes associadas a dor mandibular, dor cervical, dor de

    ouvido, dor de cabea e dor facial. Em adio a dor, outros sinais e sintomas tais

    como: limitaes e desvios nos movimentos mandibulares, facetas de desgastes

    dentais, rudos articulares, apertamento dental, bruxismo e torque mandibular

    entre outros, freqentemente acompanham tais pacientes.27,34,46,53

    Histrico

    Em 1934, COSTEN32, descreve a Sndrome de COSTEN, em um trabalho

    onde ele relaciona a perda dos dentes posteriores, como responsveis pela falta

    de suporte da mandbula, a qual pressiona pores neurais do ouvido,

    redundando em dores nesta regio. Esta teoria foi desenvolvida embasada na

    grande freqncia de pacientes que o procuravam para tratar dores de ouvido, os

    quais no possuam nenhuma alterao nesta estrutura. Relacionou, portanto, a

    ausncia de dentes posteriores, muito freqente na poca, diretamente com a

    sintomatologia.

    SICHER106 (1949) mostrou que COSTEN32 no estava absolutamente certo

    em suas afirmaes, pois observou que muitos pacientes que apresentavam os

    mesmos sintomas referidos da sndrome, possuam dentes posteriores em

  • 27

    perfeitas condies, e que era impossvel, anatomicamente, a compresso do

    nervo aurculo temporal, entretanto, COSTEN32 obteve especial importncia em

    suas publicaes, pois relacionou uma srie de sintomatologias dolorosas faciais

    at ento no-vinculadas aos dentes. considerado o precursor desta matria na

    Odontologia.

    Em 1956, SCHWARTZ105 discutiu a importncia da musculatura relativa s

    disfunes crnio-mandibulares e introduziu a "sndrome da dor e da disfuno

    miofascial". Defendeu que a desarmonia oclusal levava disfuno muscular em

    muitos pacientes, e isto, por sua vez, era responsvel pela dor nas articulaes

    tmporo-mandibulares.

    O diagnstico da dor e da disfuno miofascial deveria indicar ausncia de

    reas radiolgicas anormais102. Os principais sinais e sintomas da referida

    sndrome eram:

    1. dor no ouvido ou na regio periauricular em condies no inflamatrias;

    2. limitao dos movimentos mandibulares, ou desvios na abertura que

    indicariam espasmo muscular;

    3. musculatura tensa ao redor do cndilo, ramo e ngulo da mandbula;

    4. rudos na ATM poderiam ser sinal do movimento descoordenado da

    mandbula ou disfuno do disco9.

    Nos anos 70, numerosos autores apresentaram informaes a respeito do

    relacionamento entre a ocluso dentria e a ATM, entre eles destacam-se:

    (GUICHET48 1970, SOLBERG110 1972, JANKELSON55 1973, WEINBERG126

    1973, DAWSON34 1974, NEFF92 1975, REIDER99 1978, WILLIANSON129'130

    1979).

    LASKIN e GREENE71 (1979) estudaram a etiologia da dor e disfuno

    miofascial e propuseram a teoria psicofisiolgica da disfuno da ATM. De acordo

    com ela, o estresse emocional do paciente desempenhava maior papel na

    etiologia da disfuno do que os chamados "irritantes dentrios".

  • 28

    Em 1978, WILKES e FARRAR39 apresentaram informaes de estudos

    artrogrficos sobre a funo normal das ATMs. Estes trabalhos foram

    significativos pelo fato de fornecerem informaes importantes quanto funo da

    articulao, pouco compreendida. Os autores deram maior destaque ao

    desarranjo interno das ATMs e menor aos fatores musculares e oclusais.

    Etiologia

    RICKETTS101(1966) props que as disfunes da ATM so resultados

    diretos ou indiretos da malocluso, mas considera importante avaliar tambm os

    fatores sistmicos e psicolgicos. Os principais fatores etiolgicos para ele so:

    - funo excessiva;

    - interferncia;

    - perda de suporte posterior;

    - deslocamento posterior do cndilo.

    THOMPSON115 enfatizou a importncia do tratamento precoce dos

    problemas do sistema neuro-muscular e ATM, evitando assim, que uma

    malocluso funcional se transforme em uma malocluso estrutural. Segundo ele,

    o tratamento da malocluso funcional muito fcil, pois o jovem ainda possui

    potencial de crescimento facial, o que favorece os resultados.

    SOLBERG110 realizou estudos associando problemas oclusais s

    disfunes da ATM em cadveres de jovens adultos. A perda de dentes e a

    excessiva funo oral foram consideradas fatores importantes: 96% dos

    cadveres examinados tinham uma dentiao natural combinada com prteses

    fixas.

    A classificao de ANGLE3 foi baseada no posicionamento de molares e

    caninos. Foram consideradas as relaes cruzadas, Overjet e Overbite que com

    valores de 1 a 5mm, foram consideradas normais.

  • 29

    Todos os parmetros das malocluses foram analisados com respeito

    sua associao com idade, sexo e raa dos pacientes.

    As caractersticas da ATM incluram todos os tipos de contornos e formas

    de cada articulao, as evidncias macroscpicas e o deslocamento, a

    deformao e a degenerao do disco articular. As evidncias macroscpicas de

    remodelao na ATM estavam, estatisticamente, relacionadas com a malocluso.

    Os pacientes portadores de malocluso da Classe II de Angle foram os que

    mostraram maiores evidncias histolgicas de remodelaes e mudanas nas

    ATMs. A mordida cruzada anterior estava associada s mudanas de forma na

    eminncia articular. As sobremordidas acentuadas foram mais comuns em

    pessoas com superfcies condilares achatadas. Os overjets (ressaltes, protruses)

    anormais estavam associados aos deslocamentos do disco articular.

    Concluindo, a malocluso foi associada s mudanas morfolgicas da

    ATM, particularmente quando combinada com o fator idade. Segundo

    SOLBERG109, estas evidncias suportam a convico de que longas exposies a

    malocluso devem ser associadas com as mais extensivas mudanas na ATM.

    Existem duas categorias de problemas na ATM: as desordens

    morfolgicas, que incluem: grandes traumas, artrites, neoplasias, anquiloses e

    malformaes genticas, e as desordens funcionais, que incluem: dores faciais,

    dores na ATM e limitaes de movimento. A ATM a mais complexa e varivel

    articulao no corpo humano. Numerosos anatomistas tm ilustrado, atravs de

    estudos, a sua extrema variabilidade e as diferenas individuais da ATM de

    pessoa para pessoa.110,115 Entretanto, as variaes anatmicas ou assimtricas

    no podem ser excludas como possveis fatores etiolgicos de problemas de

    ATM.

    Segundo WILLIANSON128,129, as assimetrias mandibulares so muito

    comuns e podem ter como causa fatores genticos, traumticos e funcionais.

    Essas assimetrias, quando detectadas, principalmente em jovens, devem ser

    tratadas precocemente.

  • 30

    Alm da assimetria mandibular, outra preocupao quanto ao torque

    mandibular, ou seja, o posicionamento da mandbula visto tanto no plano vertical,

    quanto no plano horizontal. Torque mandibular a toro que a mandbula pode

    sofrer quando os dentes esto ocludos, pode ser visualizado clinicamente,

    atravs do freio labial superior.

    O insucesso do diagnstico e tratamento dos distrbios

    craniomandibulares, esto diretamente relacionados com inadequados mtodos

    de avaliao clnica, como afirmou MOFFET89, enfatizando que rudos na ATM

    so sinais ou sintomas importantssimos que devem ser tratados. Ele afirmou

    ainda que "incompetente" o profissional que no considera o rudo clinicamente

    significante. FARRAR39 props que todos os sinais de disfuno mandibular,

    incluindo o rudo, so indicativos de distrbios internos da ATM. Alguns autores

    so da opinio que os rudos so o resultado da descoordenao entre feixe

    superior e inferior do pterigoideo lateral. WILLIANSON129, sugere que o rudo

    pode ser indicao de uma falta de coordenao entre o cndilo e o disco durante

    o movimento. Em contrapartida a estes autores, que acreditam serem os rudos

    sinais de patologia na ATM, existem aqueles que questionaram a validade de que

    os rudos so sempre indicativos de distrbios tmporo-mandibulares.

    Ocluso dos dentes e ATM

    O conceito de ocluso evoluiu nos ltimos anos de uma concepo

    puramente esttica, para uma concepo dinmico-funcional envolvendo dentes,

    ATM e sistema neuromuscular55. Por essa razo, as bases de diagnstico e

    necessidade de tratamento aliceraram-se na avaliao da sade e

    funcionamento do aparelho mastigador. Os valores puramente estticos de

    diagnstico das malocluses vo cedendo lugar s concepes dinmico-

    funcionais.

    A maxila e mandbula possuem uma arquitetura particular destinada s

    necessidades funcionais do aparelho mastigatrio. As foras que se manifestam

    sobre os dentes so transmitidas do osso, atravs do ligamento alvolo dentrio

    sob a forma de tenso, condicionando a arquitetura ssea. Havendo um

  • 31

    relacionamento oclusal correto com engrenamento e deslizamento suave sobre as

    cristas e sulcos dos dentes opostos, exercem-se presses fisiolgicas

    aproximadamente verticais ao longo do osso83. Inclinaes dentrias anormais

    so responsveis por desarranjos funcionais e alteraes morfo estruturais das

    partes que compem o aparelho mastigador30,34,42'48,56,79.

    Deve-se salientar que a fora oclusal maior nas regies posteriores da

    boca pela insero anatmica dos msculos levantadores. Alis, a fora maior

    no incio da mastigao e vai caindo progressivamente medida que vai

    progredindo a triturao mastigatria, at chegar a fora "0" no fim do processo

    mastigatrio. Deve-se destacar que no existem maiores diferenas de fora de

    mordida entre os sexos e entre os indivduos de idades diferentes, excetuando o

    idoso com menor nmero de dentes, decorrente da perda do ligamento

    periodontal e insuficiente ajuste da fora mastigatria. Contudo, foi determinado

    que, seja qual for a idade ou sexo, in vitro, a fora da contrao muscular do

    temporal atinge ao redor de 300kgf. A ATM, por estar intimamente relacionada

    com os dentes, pode ser afetada por interferncias traumticas na ocluso, deste

    modo, quando a ocluso dentria alterada de forma transitria ou permanente,

    problemas intra e extra-articulares podem surgir. Alteraes oclusais podem

    predispor ou contribuir efetivamente para uma disfuno tmporo-mandibular por

    quebrar a homeostase do sistema estomatogntico e por alterar a relao vertical,

    sagital e transversal dos dentes e dos ossos maxilares. A posio correta do

    cndilo mandibular na cavidade articular constitui-se num dos aspectos

    fundamentais para um perfeito funcionamento de todo o sistema estomatogntico.

    O tratamento ortodntico pode ser efetivo na preveno e interceptao de

    problemas na ATM. Dentre as maneiras que se pode conseguir tal intento, temos

    a remoo de interferncias e contatos prematuros, a correo de mordida

    cruzada, de mordida aberta, de malocluses de Classes II e III de ANGLE e de

    giroverses dentrias, que auxiliam na preveno e at mesmo na cura da

    disfuno tmporo-mandibular.

  • 32

    Fatores Contribuintes

    Muitas das dores que acometem as regies de cabea, pescoo e

    mandbula, so originadas por condies patolgicas envolvendo nervos,

    msculos e/ou tecidos conjuntivos. Os fatores podem ser locais ou sistmicos.

    H vrias afirmaes no sentido de que o estresse emocional seria o

    causador principal das dores orofaciais46. No entanto, importante salientar, que

    indiferentemente da patologia, o estresse acaba como que agravar o quadro, e

    no obrigatoriamente ser o agente causador. A orientao no controle da tenso e

    suas conseqncias so de fundamental importncia, pois dependendo do tempo

    e do nvel de estresse, faz-se necessrio o acompanhamento profissional

    adequado para auxlio e resoluo do mesmo.

    O estresse e a vida sedentria associados a quadros dolorosos crnicos,

    acaba ocasionando situaes psicolgicas depressivas com quadros de insnia,

    falta de apetite, boca seca, queimao na lngua, alterao no paladar, fadiga

    exagerada, desnimo, mucosas constantemente inflamadas e ulceraes11.

    Baixos ndices de endorfinas, que so consideradas analgsicos fisiolgicos, tm

    sido encontrados em pessoas com estresse elevado acompanhado da falta de

    atividade fsica (exerccios aerobicos comprovadamente elevam a concentrao

    sangnea das endorfinas)13. Recomenda-se a prtica esportiva constante de trs

    a quatro vezes por semana, durante pelo menos uma hora. Quando

    dimensionadas ao preparo de cada um, caminhadas e natao so as melhores

    sugestes de exerccio aerbico.

    Problemas nutricionais e hormonais no devem ser negligenciados em

    pacientes com queixa dolorosa. Disfunes metablicas como hipertiroidismo,

    hipotiroidismo, hiperparatireoidismo, tenso pr-menstrual e deficincia de

    estrgeno esto entre as alteraes hormonais de maior prevalncia e correlao

    com as disfunes crnio mandibulares42. Muitos estudos, j mostraram que a

    deficincia de estrgeno nas mulheres coincidente apario de alteraes

    dolorosas nos msculos do corpo, mas principalmente nos msculos e

    articulaes mandibulares.

  • 33

    As dores musculares normalmente so resultados de traumas, tais como

    compresso, uso excessivo ou contrao forada mantida.

    As seguintes funes musculares so influenciadas pelo mecanismo

    dental: manuteno da postura, deglutio, posio da lngua, mastigao e

    expresso facial. No respeitar essas funes dentro de um princpio de equilbrio

    fisiolgico, no dar a devida importncia sade global do indivduo. Os

    msculos no corpo humano esto dispostos de acordo com os melhores

    princpios de engenharia para produzir movimento sem desperdiar energia em

    suas funes. Sabe-se que a musculatura mastigatria possui funo

    extremamente especfica, onde, a mais freqente causa de dor orofacial, est

    relacionada tenso muscular. A tenso muscular pode ser de origem emocional,

    postural ou situacional. uma contrao prolongada do msculo ou de um grupo

    de msculos. Estmulos fazem com que os msculos se mantenham prontos para

    agirem, onde a ausncia de ao sucede na contrao muscular mantida,

    gerando a tenso muscular.

    Todo tratamento est relacionado causa. Porm, o que normalmente se

    busca :

    - eliminar a hiperatividade muscular;

    - normalizar a musculatura;

    - controlar a musculatura;

    - tratar os pontos de gatilho (trigger points)

    Eliminar a hiperatividade muscular, normalizar e controlar a musculatura,

    so passos a serem tomados na maioria das vezes, concomitantes. de boa

    conduta, explorar ao mximo o histrico do paciente, para se obter dados

    preciosos em relao aos fatores contribuintes. A fragmentao do cotidiano em

    distintas situaes, facilita e organiza o raciocnio. Por vezes, dentro da rotina

    diria, comum as pessoas assumirem posies posturais viciosas e hbitos

    nocivos aos msculos; m postura durante o trabalho deve ser equilibrada

    sempre que possvel, como tambm, a cada 30 minutos, recomenda-se exerccios

    posturais, a fim de prevenir leses musculares e articulares.

  • 34

    O fator emocional pode aumentar a intensidade e a freqncia de hbitos

    nocivos, ultrapassando o limiar de tolerncia do indivduo, redundando em dor. A

    dor quando presente, altera o emocional, j alterado, irritando ainda mais o

    indivduo, que responde com mais contrao muscular. A continuidade deste ciclo

    resulta em dor cada vez mais acentuada. A ocluso est diretamente relacionada

    ao limiar do indivduo. Uma "boa" ocluso permite uma resistncia maior, porm,

    se hbitos como apertamento bucal for uma constante, mesmo nesta situao,

    pode o paciente apresentar desconforto e/ou dor. Desta forma, o cirurgio

    dentista disposto a tratar as disfunes crnio mandibulares, deve estar atento

    aos detalhes comportamentais, genticos, metablicos, traumticos, emocionais,

    contribuintes, nutricionais, estrutural e mental, inerentes a cada caso, para buscar

    e tratar as causas pari passu e em conjunto. O bom entendimento de todos estes

    fatores pelo paciente, e sua fundamental colaborao so indispensveis10.

    McHORRIS80 mostra grande preocupao quanto ao posicionamento de

    dormir, pois afirma que dependendo da posio e formato do travesseiro, a

    mandbula pode ser colocada lateralmente ou posteriormente, deslocando o disco

    articular. Posies anormais da cabea e do pescoo durante o sono trazem

    conseqncias sseas e musculares. Quando se dorme com um travesseiro

    extremamente fino, tem-se uma rotao cranial posterior, comprimindo a regio

    cervical superior. A posio de decbito ventral, alm de rotacionar

    demasiadamente a cabea, torce a mandbula para o lado oposto compresso

    executada pelo travesseiro, favorecendo os problemas musculares e articulares.

    Travesseiros extremamente altos ou dois travesseiros projetam a cabea para a

    frente, promovendo o mnimo de rotao cranial posterior. Outro fator importante

    a ser verificado a posio em que a criana coloca as mos ao dormir. Estudos

    demonstraram que muitas pessoas possuem o vcio de deitar de lado e colocar as

    mos sob a mandbula no lado em que a cabea deveria estar apoiada sobre o

    travesseiro. Este tipo de hbito pode gerar uma relao cruzada posterior com

    possvel desvio mandibular.

    So considerados fatores predisponentes aos problemas de ATM, hbitos

    de suco de chupeta, dedo ou mamadeira, e respirao bucal, que aps

  • 35

    determinado perodo de tempo, podem gerar uma relao aberta anterior, a qual

    perpetuada pelo mal posicionamento da lngua e lbio. Este tipo de paciente

    invariavelmente acometido de falta de guia anterior, que atravs de estudos

    eletromiogrficos realizados por WILLIANSON130, comprovaram que a ausncia

    desta guia anterior gera uma excessiva atividade muscular, principalmente no

    masseter.

    Existem muitas evidncias que suportam a teoria de que as relaes

    espaciais da mandibula com o complexo crnio-mandibular, so em grande parte

    influenciados pela funo dos msculos elevadores da mandibula. Somente

    nestes ltimos vinte anos renovou-se o interesse de que a forma de respirar do

    paciente poderia influenciar o desenvolvimento normal do sistema

    estomatogntico.

    Um dos fatores que atuam nos msculos elevadores da mandibula, a

    posio de postura mandibular, que pode ser influenciada pela forma de respirar.

    A obstruo das vias areas nasais seguida pelo abaixamento da mandibula

    para estabelecer uma boa condio respiratria. Quando o paciente tem o hbito

    de respirar pela boca, os msculos supra-hiideos se contraem e os masseteres,

    pterigoideos mediais e temporais, relaxam, permitindo que a mandibula abra. Ao

    engolir, as pessoas que respiram pela boca, no exercem a movimentao

    correta da mandibula, gerando inadequado desenvolvimento das estruturas

    crnio-faciais e predisposies s disfunes crnio-mandibulares.

    WILLIANSON129 apontou como principais indicadores de problemas

    tmporo-mandibulares, rudos na ATM, dor palpao e facetas de desgastes

    nas faces oclusais dos dentes. Segundo ele, a maioria destes sinais mostraram

    ntima relao com a malocluso dental e o bruxismo. JAN KELSON55, indicou

    alguns critrios para que uma tima morfologia dental e oclusal seja compatvel

    com a articulao tmporo-mandibular ditada pelo sistema neuromuscular:

    - a lngua deve estar no arco dental;

    - o arco dental deve ter tamanho suficiente para alojar a lngua;

    - os dentes posteriores devem estar dispostos corretamene no plano

  • 36

    oclusal;

    . os dentes devem estar posicionados dentro do osso alveolar com

    adequada insero gengival;

    . o espao areo nasofarngeo deve ser adequado;

    - o espao livre funcional adequado deve estar entre 1 e 2 mm;

    - os contatos dos dentes anteriores e posteriores, durante o fechamento

    da boca, devem ser simultneos e o paciente deve ter a trajetria habitual

    de fechamento coincidente com a trajetria ditada pelo sistema

    neuromuscular.

    Segundo JANKELSON56, eletrognatograficamente, o paciente que possui o

    arco de fechamento habitual em uma trajetria distai, o correspondente

    neuromuscular apresentar sintomatologia, pois os cndilos estaro deslocados

    posteriormente, pressionando a zona bilaminar ou retrodiscal.

    MEYER86 relacionou o problema de bruxismo com crianas alrgicas, sem

    eliminar, entretanto, outras possveis causas, como as influncias psicolgicas, os

    problemas oclusais e os fatores genticos. Segundo MEYER, a alergia

    intermitente, com edema na trompa de eustquio, causaria mudanas na

    cavidade timpnica, as quais, por reflexo, ocasionariam o incio do bruxismo.

    De acordo com os estudos de VANDERAS122, a disfuno crnio-

    mandibular definida pela presena de um ou mais dos seguintes sintomas:

    - dor ou sensibilidade nos msculos da mastigao e na articulao

    tmporo-mandibular;

    - rudos durante os movimentos mandibulares;

    - limitaes nos movimentos mandibulares;

    - freqentes dores de cabea.

    Ainda, segundo VANDERAS122, o tipo ir determinar a prevalncia de

    determinados sinais e sintomas de distrbios crnio-mandibulares: que podem

    depender do perfil psicolgico, da tolerncia estrutural, da sade fsica, do estado

    nutricional e at da situao scio-econmica. Quanto aos problemas emocionais,

    o estresse aumenta a atividade parafuncional estimulando um funcionamento

  • 37

    anormal da musculatura. Estudos demostraram que crianas e adolescentes com

    problemas emocionais, apresentaram grande prevalncia de distrbios da ATM93.

    WILLIANSON130, em recentes estudos tem sugerido que a deglutio com

    interposio lingual, freqentemente ocorre em paciente que possui problemas

    intra-articulares: a suspeita de que a lngua age como defesa, minimizando as

    agresses nas ATMs. Foram analisados eletomiograficamente e

    eletrognatograficamente 25 indivduos com problemas na ATM e 25 sem

    problemas. A anlise revelou 19 pacientes com distrbio nas ATMs, interpondo a

    lngua ao deglutir, enquanto apenas nove possuam padres normais de

    deglutio. Os resultados sugerem que pacientes com padres anormais de

    deglutio tenham sua ATM analisada.

    medida que os conhecimentos avanaram, as publicaes foram

    trazendo, ano aps ano, estatsticas cuja porcentagem dos pacientes sofredores

    das dores faciais era cada vez mais elevada na populao. Estes altos ndices

    exigiram maiores explicaes da Cincia, sugerindo que os fatores chamados de

    comportamentais e/ou habituais, tinham relao ntima na apario dessas

    alteraes.

    Hbitos como apertar os dentes, ranger os dentes, morder lbios, roer

    unhas, apoiar a mo sob a mandbula e dormir de barriga para baixo passaram a

    ter importncia medida que poderiam desencadear ou agravar uma

    predisposio. Sinais e sintomas antes no observados, comearam a ser

    notados sob diferentes consideraes e em diferentes reas. Fatores biolgicos,

    bioqumicos, estruturais, comportamentais, posturais e psicolgicos passaram a

    ter importncia quando conjugados aos msculos, dentes e ATM. Os profissionais

    responsveis pelo diagnstico deveriam ter critrios para diferenciar fatores que

    pudessem iniciar, perpetuar o problema fsico ou ser resultante dele.

    Diante de tanta abrangncia e complexidade, BELL8 criou o termo

    Disfuno Crnio-Mandibular, aceito como definitivo pela American Dental

    Association. Esta classificao define que o portador de disfuno crnio-

    mandibular apresenta, entre outras caractersticas, alteraes clnicas

  • 38

    relacionadas aos msculos mastigatrios e/ou articulaes tmporo-

    mandibulares, associadas dor mandibular, dor cervical, dor de ouvido, dor de

    cabea e dor facial. Alm destas dores, sinais como limitaes e desvios nos

    movimentos mandibulares, facetas de desgastes dentais, rudos articulares,

    apertamento dental, bruxismo e torque mandibular podem estar presentes.

    Depois de serem aceitas, consolidadas, definidas e classificadas, as

    alteraes pertinentes s disfunes crnio-mandibulares, comearam a intrigar

    os pesquisadores que queriam entender "como e porqu" alguns pacientes

    desenvolveram a doena e outros no.

    As estatsticas mostravam uma maior prevalncia na faixa etria entre 25-

    50 anos, levando-os a pensar que algum mecanismo, nesse perodo da vida em

    particular, acontecia para desencadear o problema. Observava-se que, em geral,

    situaes de estresse eram o estopim do problema, trazendo novamente tona a

    teoria de que o estresse pode ser o grande responsvel.

    Esses conflitos marcaram o incio da dcada de 90 que, com tanta

    evoluo tecnolgica, mostrou-se confuso no melhor entendimento das

    disfunes crnio-mandibulares. Assim, ateno maior foi dada s crianas, pois

    alguns autores, insistentemente, durante muitos anos, tentaram mostrar que

    grande parte dos problemas fsicos atuais de um adulto vm de quadros, talvez

    brandos no passado, que passaram despercebidos aos olhos de muitos

    terapeutas em diferentes reas.

    Nota-se que muito do padro facial do corpo estava ligado a fatores

    extrnsecos com fora suficiente para alterar o desenvolvimento das estruturas

    orgnicas. A percepo que o fator gentico (intrnseco) sofria grande influncia

    ambiental (extrnseca) ficou extremamente clara para a Cincia, que voltou os

    olhos para o cuidado em possibilitar o desenvolvimento correto orgnico.

    A ortopedia e a manuteno do equilbrio entre as estruturas tomaram

    foras irreversveis, mostrando que, mesmo dentro dos seus limites, poderiam

    diminuir os efeitos negativos de uma carga gentica no favorvel, portanto, pela

  • 39

    necessidade da interao do corpo, pois impossvel fragment-lo. A odontologia

    viu-se obrigada a sair da boca e notar que os dentes significam muito mais do que

    poder falar ou mastigar corretamente6,42.

    2.4 A. T. M.: Diagnstico

    Estudos epidemiolgicos em populaes especficas podem variar

    sobremaneira os resultados obtidos, devido a fatores que podem alterar por

    completo os dados da pesquisa. O fator sexo, por exemplo, mostra uma maior

    prevalncia da disfuno crnio-mandibular (DCM) em mulheres do que em

    homens, no entanto, propores de trs para um, variaram em at nove para um.

    (McNEIL, 1985; CENTOU et. ai 1989; HOWARD, 1990). Oscilaes tambm

    podem ocorrer com o fator idade, raa, profisso, tipo de ocluso, tratamentos

    executados, hbitos associados etc. Embora todos os mtodos, normas e

    cuidados sejam direcionados com muito critrio nas avaliaes das disfunes

    crnio-mandibulares, algumas discrepncias e/ou distores nos dados, podem

    surgir em relao ao fator dor".

    O Subcommitte on Toxonomy of the International Association for the Study

    of Pain prope conceituar a dor como "uma experincia desagradvel, sensorial e

    emocional, associada com dano real ou potencial ao tecido, ou descrita em

    termos de tais danos". V-se claramente neste conceito o cuidado em mostrar a

    forte interao do fator psicolgico na dor. BELL11 chegou a afirmar que a

    intensidade da injria fsica e a dor, muitas vezes no so coincidentes, ou seja, a

    pessoa pode ficar relativamente livre da dor se estiver distrada de

    acontecimentos que tenham a ver com auto-preservao, resistncia ou obteno

    de auxlio. Nota-se tambm a influncia psicolgica da dor nas reaes,

    sensaes e interpretaes onde, teoricamente, um mesmo estmulo pode

    originar desde um simples formigamento queimaoes e ferroadas em pacientes

    distintos. BECHER7 mostrou em seus estudos, a alta interao psicolgica da dor,

    onde pacientes submetidos a tratamentos placebos, respondiam favoravelmente

    na remisso dos sintomas dolorosos. Outro fato importante se prende na questo

  • 40

    da dor estar relacionada a sistemas protetores que muitas vezes ocorrem

    tardiamente para exercer tal fator de proteo, ou seja, a dor s aparece em

    situaes j muito evoludas. Assim, tratar nica e exclusivamente a dor pode ser

    um tanto quanto arriscado, mesmo porqu, a odontologia dos anos 90, busca o

    cuidado, a preveno, a manuteno e no simplesmente "arrumar o que est

    quebrado". Deve-se na posio de terapeuta ordenar e classificar todos os sinais

    e sintomas possveis, atravs de minuciosa anamnese, cuidadoso exame clnico e

    direcionados exames complementares.

    GERBER e STEINHARD43 (1973), observaram severas mudanas

    estruturais nas articulaes, no somente nos casos de extremas perdas dentais,

    mas tambm em casos de total dentio natural. No entanto, enfatizaram que

    mesmo sem dor ou espasmo muscular, a desarmonia oclusal, se presente, deve

    ser reconhecida e tratada no intuito de prevenir traumas futuros nas ATMs. Esta

    linha de raciocnio nos sugere cuidado especial s crianas e adolescentes, os

    quais ainda em desenvolvimento, apresentam melhores condies de resoluo e

    estabilidade nos tratamentos.

    Apesar do componente subjetivo e suas ligaes aos processos

    neocorticais (ateno, ansiedade, sugesto) , a dor, o principal indicativo de que

    algo no anda bem. Se presente, teoricamente existe uma causa que deve ser

    reconhecida e tratada. A maioria das disfunes crnio-mandibulares

    desenvolvem dor e/ou desconforto no sistema estomatogntico. A dor pode ser

    aguda ou crnica. considerada crnica quando persiste por mais de seis meses,

    com ligaes diretas a fatores comportamentais e/ou psicolgicos. Estimativas

    comprovam que a maior porcentagem das dores est na cabea, sendo que uma

    entre trs pessoas sofrem de tal mal, com incidncia elevada tambm em

    crianas.

    \ A dor nas disfunes crnio-mandibulares, pode aparecer nos olhos,

    ouvidos, dentes, cabea, face, nuca e regies interligadas. Pode ser localizada,

    difusa ou referida. A dor localizada, tambm chamada de primria, aquela onde

    conseguimos detectar a verdadeira fonte nociceptiva, diferentemente do que

    ocorre com a difusa, onde o profissional e at mesmo o sofredor tm dificuldade

    COMISSO NACI0N6L DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPfct

  • 41

    efn relacionar o ponto exato da dor. J a dor referida ou heterotpica, sentida

    em uma rea inervada por um nervo diferente daquele que medeia a dor primria.

    Segundo Travell118, a dor referida normalmente est relacionada aos trigger

    points, que so pequenos ndulos de tecido muscular degenerado, oriundos de

    situaes traumticas105. Y

    Para o reconhecimento da dor e suas conseqncias nas disfunes

    crnio-mandibulares, a intimidade com o sistema estomatogntico condio sine

    qua non.

    As DCMs podem ser classificadas em:

    I - Disfunes Extra-Articulares

    II - Disfunes Intra-Articulares

    I - Disfunes Extra-Articulares

    As disfunes extra-articulares envolvem os componentes esqueletais

    crnio-crvico-mandibulares e o seu relacionamento com os dentes e sistema

    neuromuscular. A falta de harmonia do conjunto dentes, ATMs e sistema

    neuromuscular, favorece o aparecimento da disfuno miofascial.

    A disfuno muscular o mais comum diagnstico clnico, porm, sua

    sintomatologia complexa com variaes diretamente relacionadas aos fatores

    contribuintes, comportamentais e psicolgicos. Normalmente os desarranjos

    musculares so acompanhados de limitaes nos movimentos mandibulares,

    incoordenao dos msculos alterados, inabilidade de exercer funes

    adequadamente e dor, que pode se estender por toda a cabea, face, pescoo e

    outras vrias estruturas do sistema estomatogntico. fato, que existem trs

    meios para o controle da dor miofascial: reduo do stress, reduo da reao do

    paciente ao stress e melhorar as relaes oclusais. A dor o principal

    sinal/sintoma. A dor miofascial se origina dos msculos (mio), tecidos conjuntivos

  • 42

    (fascia) e tendes. o resultado do estiramento, da contrao forada ou

    mantida, da isquemia ou da hiperemia.

    A dor muscular pode ser clinicamente classificada em quatro diferentes

    tipos clnicos:

    1. dor de conteno protetora

    2. dor do ponto de desencadeamento miofascial

    3. dor de espasmo muscular

    4. dor de inflamao muscular

    5. fibromialgia

    1. Dor de conteno protetora

    Est ligada a um mecanismo de proteo reflexa, onde os msculos

    esqueletais se tornam sensveis ou doloridos quando submetidos

    movimentao. Situao traumtica gera a dor de conteno protetora, que

    felizmente de curta durao, permanecendo apenas durante alguns dias aps a

    remoo do agente desencadeador. O relacionamento com os msculos

    mastigatrios est no bruxismo, apertamento dental, interferncias oclusais e

    tratamentos dentais prolongados, entre outros. Para identificar a origem da dor de

    conteno, deve-se revisar os sintomas da disfuno muscular que aparecem

    normalmente como: tenso do(s) msculo(s) envolvido(s); influncia inibidora da

    dor, quando o msculo contrado; sensao de fraqueza muscular

    (pseudoparalisia); dor quando em funo e; ausncia de dor em posio

    mandibular postural. Comumente, j que este um mecanismo protetor, a

    conteno desaparece rapidamente quando no existe mais a causa . Desta

    forma, o conhecimento do evento que possa ser o agente causador, essencial

    para o adequado tratamento. Algumas vezes a dor pode passar por si s atravs

    da remoo involuntria do agente iniciador. Contudo, o normal a identificao

    do fator e a sua remoo para a resoluo dos sintomas. Exemplo tpico uma

    restaurao em desarmonia com a ocluso que aps a remoo das

    interferncias, devolve ao paciente as condies oclusais pr-existentes,

    eliminando os sintomas.

  • 43

    2. Dor miofascial (Ponto Desencadeante)

    No existe at hoje na literatura um consenso ou comprovao do fator

    etiolgico que melhor explique a dor miofascial. Predisposio, fatores

    psicolgicos, orgnicos etc, j foram amplamente discutidos. No entanto, fatores

    traumticos esto sempre associados ao aparecimento dos pontos

    desencadeantes (alggenos-f/jggrer points), que so pontos palpveis com

    dimetro de 2 - 5mm, localizados ao longo do tecido muscular, fascia, tendo e/ou

    ligamentos.

    Estes pontos podem estar em estado ativo ou latente. Quando ativos,

    promovem dor irradiada em zonas de referncia, imediatamente ou logo em

    alguns segundos, aps a palpao. Se latentes, no produzem dor, mas causam

    restrio de movimentos e fraqueza muscular. Podem permanecer latentes

    durante anos, mas esto sempre predispostos a se tornarem ativos por menor

    que seja o esforo muscular, estiramento ou qualquer situao traumtica.

    Msculo normal no contm pontos desencadeantes em suas fibras, logo,

    no produz dor referida quando palpado. Qualquer indivduo em qualquer idade

    pode desenvolver ponto de desencadeamento doloroso. No entanto, parece que

    mulheres de meia idade, sedentrias, so as mais vulnerveis. Cefalias

    tensionais, mialgias e outros transtornos musculares podem apresentar

    caractersticas idnticas requerendo especial ateno para o diagnstico, pois

    podem representar apenas uma variao da patologia subjacente. O quadro

    seguinte mostra as principais caractersticas, associadas dor miofascial118.

    Caractersticas Clnicas

    - pontos palpveis com zona de referncia dolorosa distncia.

    - palpao altera o padro de dor.

    - dor constante de intensidade varivel.

    - a injeo no ponto desencadeante alivia a dor.

    - a distino do ponto desencadeante alivia a dor.

    - dor pode ocorrer em repouso

  • 44

    - raramente a dor simtrica em ambos os lados do corpo.

    - pontos desencadeantes que so ativados por situaes traumticas.

    - rigidez muscular.

    - fraqueza muscular.

    Fatores Contribuintes

    - stress fsico.

    - stress mental.

    - hbitos parafuncionais.

    - transtornos emocionais.

    - tenso postural

    - nutrio inadequada

    - sedentarismo

    - predisposio em mulheres de meia idade.

    - desordens endcrinas e metablicas.

    - infeces crnicas.

    - situaes traumticas.

    3. Dor de espasmo muscular

    Espasmo muscular por definio uma contrao sbita e involuntria de

    um msculo ou de um grupo de msculos, acompanhada por dor e restrio nos

    movimentos. Atravs de estmulos, ocorre a funo muscular de contrao e

    relaxamento. Se o msculo ao se contrair e relaxar, no retornar ao seu tamanho

    original, um constante estado de tenso muscular residual permanecer,

    originando uma reduo da elasticidade muscular. Por razes adversas, as

    contraes musculares aumentam, onde, atravs de um mecanismo cclico,

    diminuem ainda mais a elasticidade do msculo. Seguindo nesta progresso,

    resulta-se numa srie de sintomas que variam desde restrio nos movimentos

    sem dor, at a dor agonizante incapacitante. O exame de eletromiografia aponta

    aumento da atividade eletromiogrfica muscular quando em posio de repouso

    (postural).

  • 45

    A presena do espasmo muscular se relaciona muito tenso emocional.

    Temos tambm notado na clnica, maior predisposio ao espasmo muscular nos

    pacientes braquifaciais com hbitos parafuncionais ativos. A dor de conteno

    protetora quando no tratada, pode evoluir a espasmo muscular, que por sua vez

    pode redundar em miosite. A transio do ponto desencadeante (Trigger Points)

    em espasmo muscular tambm tem ntima relao. A dor de espasmo muscular

    normalmente aguda e incapacitante, levando o paciente a assumir e manter

    posies que para ele so mais confortveis. Este tipo de condio trouxe

    conceitos teraputicos equivocados de imobilizao. O tratamento indicado a

    movimentao orientada do msculo, explicado posteriormente nos itens 2.5118.

    4. Dor de inflamao muscular

    uma inflamao aguda muscular caracterizada por enrijecimento, edema,

    limite de movimentos e dor severa. Freqentemente atinge o msculo e o seu

    antagonista. caracterizado, especialmente por dor severa e incapacitante. O

    exame de palpao muscular especialmente muito sensvel, dificultando a sua

    execuo. Qualquer movimentao ou manipulao no bem tolerada pelo

    paciente, tornando a terapia bem delicada. Eletromiograficamente o msculo

    mostra-se dentro dos padres de normalidade quando examinado em posio

    postural.

    Clinicamente as caractersticas mais notveis na miosite so:

    - sinais cardinais da inflamao (dor,calor,rubor,tumor);

    - dor incapacitante;

    - dor em repouso, exacerbada por movimentos mesmo que pequenos;

    - dor palpao muscular;

    - se a causa for infeco, a febre pode estar presente.

    A histria pregressa revela que a situao traumtica o fator mais

    freqente na miosite. Hbitos parafuncionais, stress emocional, stress fsico,

    contraes musculares excessivas, uso abusivo, intubaes, trauma externo

  • 46

    (pancada), esto entre os fatores traumticos mais comuns na clnica

    odontolgica.

    5. Fibromialgia

    uma doena sistmica que desenvolve dor profunda e constante em

    vrios pontos do corpo, inclusive nos msculos cervicais e faciais. Estes pontos

    no so trigger points, pois apresentam sensibilidade apenas localizada, no

    referindo padro secundrio de dor.

    As articulaes podem apresentar-se inchadas como conseqncia dos

    tecidos vizinhos. Traumas locais, sobrecarga estruturais, distrbios de sono,

    parestesias, fadiga e alta irritabilidade tm sido reportados na maioria dos

    pacientes. Como a dor do tipo crnica, alteraes emocionais e depresso

    tambm aparecem. Doenas neurolgicas, artrites e dor miofascial, apresentam

    sintomas semelhantes e devem ser descartadas inicialmente.

    A etiologia desconhecida. Situaes traumticas, baixos ndices

    plasmticos de serotonina associados ao distrbio do sono e predisposio

    gentica tm sido correlacionados com freqncia fibromialgia. A maior

    porcentagem dos casos est em mulheres na faixa dos 25-50 anos, sedentrias,

    com alto nvel de stress (fsico e emocional). WOLF131 em 1989, estabeleceu

    critrios diagnsticos para a fibromialgia:

    - dor ou rigidez generalizadas que perduram por 3 meses ou mais,

    afetando 3 ou mais stios anatmicos;

    - hipersensibilidade reproduzida bilateralmente em pelo menos 11 dos 18

    stios pr-estabelecidos;

    - excluso de outros transtornos que produzem sintomas similares.

    A fibromialgia no uma doena inflamatria, portanto, administrar-se

    antiinflamatrios no indicado. uma afeco crnica com dor constante, a qual

    lentamente corri a estrutura emocional originando baixa motivao, depresso,

    angstias, desnimo geral e alta irritabilidade, o que faz muitos profissionais,

  • 47

    amigos e familiares acreditar que o indivduo sofre de alteraes psquicas. O

    tratamento apenas sintomtico, diminuindo tudo o que possa ser traumtico

    para o doente. Placas interoclusais miorelaxantes, analgsicos e fisioterapia esto

    indicados para o alvio de dor. A indicao de exerccios fsicos aerbicos

    moderados, administrao de complexo B e dieta rica em carbohidratos tambm

    so indicados como terapia de suporte. A teraputica mdica pode variar entre

    amitriptilina, ciclobenzaprina ou nortriptilina de acordo com a preferncia mdica.

    Contudo, o indivduo pode manter-se relativamente bem por um perodo e,

    repentinamente, voltar a ter as crises dolorosas.

    II - Disfunes Intra-Articulares

    As disfunes intra-articulares so alteraes que ocorrem especificamente

    na articulao tmporo-mandibular, envolvendo seus componentes como um todo

    ou em separado. Para fins didticos, faremos sucinta classificao dos problemas

    de origem intra-articular92, colocados a seguir:

    - anormalidades de desenvolvimento;

    - doenas articulares;

    - desarranjo disco/cndilo.

    1. Anormalidades de desenvolvimento

    - aplasia condilar

    - hipoplasia condilar

    - hyperplasia condilar

    - condroma

    - sndrome de Eagle

    - alongamento do processo coronide

  • 48

    2. Doenas articulares

    - sinovite/capsulite

    - retrodiscite

    - artrite degenerativa

    - artrite reumatide

    - osteocondrose

    - infeces

    - tumores

    - gota

    - fraturas

    - fibro anquilose

    - condromatose sinovial

    - fibrose capsular

    2.5 Tratamento clnico das disfunes tmporo-mandibulares

    Durante muito tempo a odontologia preocupou-se em tratar os dentes

    separadamente. Posteriormente, o estudo do relacionamento dos dentes, trouxe

    vrias teorias e concluses importantes para o tratamento das arcadas. O

    correlacionamento da ociuso com as ATMs na dcada de 30, atravs de

    COSTEN32, SICHER e Du BRULL e outros106, abriu um caminho imenso para o

    estudo conjunto da cabea, pescoo, dentes e ATM. Sinais e sintomas antes no

    observados, comearam a ser notados sob diferentes consideraes e em

    diferentes reas. Fatores biolgicos, bioqumicos, estruturais, comportamentais,

    posturais e psicolgicos passaram a ter importncia quando conjugados aos

    msculos dentes e ATM. Diante de tanta abrangncia e complexidade, tornou-se

    a disfuno crnio-mandibular uma patologia de carter multidisciplinar. No

    entanto, os profissionais responsveis pelo diagnstico devem ter critrios para

    diferenciar fatores que iniciam, perpetuam ou resultam do problema fsico.

  • 49

    Estabelecer um padro de sucesso no diagnstico em pacientes com

    disfuno crnio mandibular difcil, porque a complexidade psicossocial e as

    interaes somticas da dor, trazem freqentemente vrios diagnsticos. Falhar

    no reconhecimento da doena, e, consequentemente, falhar no tratamento,

    acarreta na maioria das vezes resultados desastrosos para o paciente e para o

    clnico.

    Dentre todas as dores que acometem a face, a cabea e o pescoo, a dor

    muscular o mais comum diagnstico. Sua sintomatologia complexa,

    envolvendo fatores psicossocial e comportamental s vezes associados outras

    disfunoes concomitantes.

    A alterao muscular produz dor que emana da patologia ou da disfuno

    do msculo. Estas disfunoes freqentemente possuem um intercmbio entre

    elas, contudo o seu reconhecimento clnico importante para o correto

    tratamento. As disfunoes musculares ocorrem em diferentes partes da cabea,

    face, pescoo, corpo e extremidades e so reconhecidas principalmente como:

    contratura muscular; espasmo muscular; sndrome da dor miofascial; fibromialgia;

    miosite e dor secundria {trigger points).

    Procediementos Teraputicos:

    1. Crioterapia

    Indicaes:

    - auxiliar na remisso da dor;

    - auxiliar na fisioterapia;

    - auxiliar no tratamento do espasmo muscular;

    - auxiliar no tratamento da inflamao muscular.

  • 50

    Razes:

    - atravs da penetrao do frio, diminui-se a concentrao de histamina,

    conseqentemente aumentando o limiar da dor;

    - a propagao da dor pode ser interrompida atravs da estimulao

    sbita do frio na rea;

    - a aplicao tpica do frio com presso controlada (tctil trmica) serve

    como estmulo para modificar a intensidade da dor.

    As formas encontradas para aplicao so: gelo, mscara facial e spray

    de congelamento (fluormentano ou etilcloreto).

    O spray de fluormetano ou etilcloreto so de satisfatria ao na reduo

    da dor, possibilitando certa anestesia das partes envolvidas. As aplicaes so

    feitas a uma distncia aproximada de 20 cm, at que uma camada branca e fina

    aparea em cima da pele. Quando executadas na face, as regies dos olhos,

    ouvidos e boca devem ser protegidas116,117.

    2. Calor

    Seus efeitos so aumentar a circulao local e atuar como sedativo. Das

    vrias modalidades de calor, d-se preferncia ao calor mido (toalha umedecida

    em gua quente). As aplicaes so recomendadas de 4 a 6 vezes ao dia,

    durante 15 a 20 minutos, na temperatura mdia de 40 graus centgrados.

    Este procedimento particularmente mais efetivo quando seguido da

    aplicao de gelo ou spray de fluormetano etilcloreto. Importantssimo salientar

    que a ordem inversa, ou seja, gelo depois calor, no recomendada.

    3. Anestesia local

    A dor dental pode muitas vezes gerar dores irradiadas por toda boca e

    face, justificando eliminar a sua hiptese antes de qualquer outra suspeita.

    Quando o exame clnico dental no mostra sinais evidentes, a anestesia regional

    OMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPtf

  • 51

    mandibular ou infiltrativa maxilar torna-se efetiva para determinar se a origem da

    dor dental ou no. Em caso positivo, a dor aps a anestesia deve desaparecer.

    As dores de origem no dental que podem ser confundidas com as de origem

    dental incluem: sinusite, enxaqueca, trigger points e neuropatias (neuralgia de

    trigmio, odontalgia atpica).

    A anestesia sem vaso constritor do msculo espstico permite aliviar as

    dores, permitindo exercit-lo de modo a melhorar a condio espstica presente.

    Esta tcnica permite apenas o trabalho muscular na clnica. A manuteno da

    rotina diria de exerccios recomendada atravs da tcnica de crioterapia.

    A infiltrao de anestsico no ponto desencadeante provoca o alvio

    doloroso e induz a transio do ponto desencadeante ativo para latente.

    4. Aqualizer

    Idealizada por LERMAN73, uma placa descartvel, revestida de plstico

    especial que contm lquido em seu interior o qual se comunica de ambos os

    lados. Esta comunicao permite que a mandbula, pela prpria ao dos

    msculos, procure o "timo" fisiolgico para aquele indivduo.

    5. J/g/Calibradores

    LCIA79 foi o preconizador do jig, que foi proposto inicialmente como

    auxiliar no registro maxilomandibular. um anteparo anterior, confeccionado em

    resina acrlica (duralay) que provoca a ausncia de contato dos dentes

    posteriores quando do fechamento da mandbula, possibilitando que a mandbula

    deslize livremente, sem interferncias, em todos os sentidos.

    Os calibradores so lminas de acetato sobrepostas umas sobre as outras,

    que produzem o mesmo efeito do Jig. Foram propostos por LONG, onde a

    vantagem reside justamente no fato dos mesmos estarem prontos para uso80.

  • 52

    Sua utilizao emergencial foi sugestionada por McHORRIS , no

    denominado "Teste de McHorris", que visa retirar o feixe superior do pterigoideo

    lateral do estado espstico.

    6. Estimulao Eltrica Neural Transcutnea

    A estimulao eltrica neural transcutnea descrita na medicina como

    forma efetiva de tratamento muscular. Tratar o msculo relaxar, normalizar e

    controlar a musculatura. A estimulao eltrica aplicada odontologia visa o

    relaxamento e controle dos msculos mandibulares envolvidos. Atravs de

    eletrodos colocados na regio da chanfradura sigmoida, os estmulos iro atingir

    a poro motora do V e VII pares de nervos cranianos. As contraes provocadas

    pela estimulao eltrica so rpidas, brandas e repetitivas, atuando como uma

    bomba, forando a sada de sangue venoso dos msculos, aumentando o fluxo

    arterial, restabelecendo-se assim, o metabolismo aerbico56,91.

    7. lontoforese

    a utilizao de corrente eltrica de baixa amperagem para a introduo

    de teraputica medicamentosa nos tecidos. Certos medicamentos carregam sais

    ionizveis que atravs da corrente eltrica se repelem do eletrodo que possui

    polaridade similar, caminhando em direo ao eletrodo oposto. H vrios

    medicamentos que so ionizveis e dissociados em sais que podem ser utilizados

    na odontologia49.

    Para tratamento das articulaes e msculos inflamados, pode-se fazer

    uso de soluo injetvel de Voltarem 75 (antiinflamatrio no esteride) ou solu-

    medrol (corticosteride)7,49.

  • 53

    8. Placas interoclusais:- Estabilizadora

    - Reposicionadora

    Dentre as formas de tratamento para a soluo de casos com

    sintomatologia dolorosa dos msculos faciais, surge a placa interoclusal como

    forte aliada nesta batalha. Excelente opo requer indicao e acompanhamento

    adequado para se obter bons resultados. A anlise cuidadosa dos sinais e

    sintomas de importncia relevante no julgamento desta modalidade teraputica.

    A placa interoclusal miorrelaxante um tratamento conservador e

    reversvel de extrema eficcia na diminuio da sintomatologia muscular. Sua

    indicao de uso 24 h/dia, est embasada na atividade muscular da deglutio,

    executada em torno de 1000-2000 vezes/dia. Este fato suporta a recomendao

    diurna da placa27,30.

    A placa interoclusal reposicionadora indicada para tratamento das

    disfunes intra-articulares. Os rudos articulares podem aparecer isolados ou

    com dor, podendo ser tratados de forma conservadora em grande parte dos

    casos. Eliminar o torque mandibular e, conseqentemente, reposicionar o disco

    articular entre as estruturas sseas, o principal objetivo desta modalidade de

    tratamento42.

    A resposta ao tratamento inicial atravs de placa reposicionadora depende

    do histrico, idade, tipo de discrepncia, tempo existente da patologia, resposta

    do organismo s alteraes sofridas, hbitos correlacionados, padro

    psicoemocional, disposio para tratar, capacidade de assimilao da terapia

    indicada, seguir as recomendaes risca e confiana no profissional esto entre

    outros que podem alterar o prognstico e, conseqentemente, o tratamento

    definitivo.

  • 54

    9. Exerccios de fisioterapia

    comum, por hbitos, posies viciosas ao dormir, posies durante o

    trabalho e relacionamento oclusal entre outros motivos, forar a musculatura a

    permanecer em posies inadequadas por muito tempo, causando sensibilidade e

    dor. Exerccios posturais so necessrios para devolver a sade dos msculos,

    como tambm servir de instrumento na troca de hbitos.

    10. Terapia com laser em baixa intensidade

    - Disfuno da ATM

    Na atualidade, alarmante o crescimento de pacientes com esse tipo de

    disfuno tratados geralmente com fortes analgsicos ou corticosterides,

    aplicados localmente, cujos efeitos colaterais so bastante conhecidos. Como

    alternativa teraputica, o laser de baixa intensidade tem-se mostrado como uma

    opo na eliminao da dor e relaxamento da musculatura, no eliminando porm

    a necessidade de tratamentos clnicos reabilitadores. importante salientar que,

    apesar da quantidade de trabalhos encontrados na literatura, as informaes

    sobre os efeitos do laser em baixa intensidade em tecidos biolgicos so

    controversas, na maioria das vezes no so conclusivas relatando principalmente

    casos clnicos ou observacionais, com pouco embasamento cientfico.

    Relataremos a seguir alguns dos artigos publicados internacionalmente,

    consistentes ou no, no tratamento da ATM.

    Em estudos realizados por SATTAYUT e BRADLEY104, 15 pacientes que

    sofriam de desordens tmporo-mandibulares foram submetidos a mensuraao por

    algometria eletrnica e eletromiografia (EMG) do limiar de presso de dor (PPT).

    O objetivo desse estudo foi mensurar a dor atravs da resposta das anlises PPT

    nas disfunes tmporo-mandibulares. Um "double blind that' (tratamento duplo

    cego), usado para comparao de dois grupos de pacientes escolhidos ao acaso)

    foi aplicado nos 15 pacientes que sofriam de miogenia. Os pacientes foram

    aleatoriamente distribudos dentro de trs grupos e submetidos a irradiao laser

    em pontos gatilho de msculos com sensao dolorosa, sendo que o tipo de

  • 55

    radiao laser aplicada para cada grupo foi: LILT convencional, LILT modificado

    (MLILT) e placebo inativo, respectivamente.

    A dosagem para cada paciente foi feita distribuindo-se o laser em seis

    locais distintos:

    - regio posterior da ATM afetada, para irradiar a parte mais rica em

    inervao da regio posterior da articulao (mandbula aberta);

    - interface da articulao para irradiar o fluido sinovial (mandbula aberta);

    - incisura sigmide para irradiar o nervo motor do masseter e outros

    elementos da diviso mandibular do nervo trigmio (mandbula fechada);

    - os trs piores trigger points dos msculos mastigatrios.

    A dose da terapia corn laser em baixa intensidade aumentada nesse teste

    foi capaz de mostrar um aumento do limiar de dor (PPT) em pacientes com

    miogenia - disfuno da articulao tmporo-mandibular, quando comparado com

    a aplicao de laser de menor intensidade. Pelo menos a densidade de energia

    usada neste teste fracassou para mostrar estatisticamente resultados diferentes

    comparados ao placebo. O grupo onde foi usada maior energia, pareceu

    apresentar um aumento na mdia eletromiogrfica, enquanto os outros mostraram

    uma diminuio neste valor.

    A laserterapia tem a finalidade de aliviar a dor, diminuindo a atividade

    muscular (BRADLEY)20. O paciente deve ser orientado de que essa terapia no

    substitui o tratamento clnico reabilitador, tais como, ortodontia, ajustes oclusais,

    reabilitaes protticas, etc.

    Outra forma de aplicao como bioestimulador em analgesia sugerida por

    BORAKS17, foi com aplicaes extrabucais por toda regio da ATM, seguindo por

    todo o trajeto do msculo masseter desde o arco zigomtico ao ngulo da

    mandbula, e aplicaes intrabucais na regio da apfise coronoide e trgono

    retromolar, sobre o rebordo alveolar (Fig. 6).

  • 56

    Fig. 6 - Locais de aplicao do laser no tratamento da ATM

    sugerido por Boraks17.

    Em estudos realizados por Giuseppe Tarn114 com 372 pacientes (206

    mulheres e 166 homens) durante o perodo de maio de 1987 a janeiro de 1997, foi

    observado que o laser de diodo (GaAs, A=904nm) atua sobre o estado energtico

    das mitocndrias. O laser ativa a produo de cido araquidnico e atua na

    transformao das prostaglandinas PGG2 e PGH2 em prostaciclina PGL2,

    atravs da qual se obtm o equilbrio da presso plasmtica, ao antinflamatria

    com reduo de sintomatologia dolorosa. Ainda como efeito bioqumico,

    observamos uma ao fibrinoltica, que auxilia na resoluo do edema j

    instalado.

    Em estudos com pacientes que tinham idade de 25 a 70 anos, com mdia

    de 45 anos, que sofriam de reumatismo, patologias traumticas e degenerativas e

    ulceras cutneas, a maioria havia sido tratada por ortopedistas e reumatologistas

    e tinha se submetido a exames de Raio-X. Todos os pacientes haviam recebido

    medicao baseada no tratamento e/ou fisioterapia com pobres resultados; cinco

    pacientes haviam tambm sido irradiados com lasers de HeNe e C02. Dois teros

    sofriam de dores agudas, enquanto os outros sofriam patologias crnicas com

    crises recorrentes. Foi usado o laser de diodo pulsado (GaAs, X=904nm) uma vez

    ao dia por cinco dias consecutivos, com intervalos de dois dias e doze aplicaes

    em mdia. Foram irradiados os pontos de gatilho, com acesso a pontos de

    articulao e nas razes principais dos msculos estriados adjacentes. Foram

    obtidos bons resultados, especialmente em casos de osteoartrites de vertebras

    cervicais, injrias cometidas no esporte, epicondilite e ulceras cutneas e casos

  • 57

    de osteoartrites da coxa.114 O tratamento com o laser de diodo com comprimento

    de onda de 904nm reduziu substancialmente os sintomas tanto quanto melhorou

    a qualidade de vida destes pacientes, postergando a necessidade de cirurgia.

    Segundo JAN TUNER e LARS HODE121 (1999) em seu levantamento, o

    uso da terapia com laser de baixa intensidade ainda tem sofrido muitas crticas

    no sendo aceito mundialmente como uma modalidade convencional de

    tratamento. O principal alvo das crticas est na escassez de documentaes

    cientficas. Existem publicados mais de 2.000 artigos sobre os efeitos biolgicos

    desta terapia, todos eles evidenciando os resultados positivos de sua aplicao.

    Nos seus estudos sobre a ao da terapia com laser de baixa intensidade, foram

    encontrados uma mdia de 140 double blind clinical studies, sendo que mais de

    100 apresentaram resultados positivos quanto ao seu uso.

    Os estudos que apresentaram resultados negativos para sua aplicao,

    demonstraram-se cercados de seriedade, entretanto, um nmero considervel

    desses estudos possuem vrios tipos de falhas.

    No estudo de BORAKS, S. e CARLOS17 foram analisados dez casos de

    distrbios articulares sendo seis pacientes do sexo feminino e quatro do sexo

    masculino com o objetivo de resolver a "fase aguda" da dor atravs da aplicao

    do laser como bioestimulador em analgesia atuando em trs reas:

    1- ponto gatilho

    2- pontos secundrios

    3- pontos principais - aplicaes extra-bucais por toda a regio da ATM,

    pelo trajeto do msculo masseter e aplicaes intra-bucais na regio de

    apfise coronide e trgono retro-molar e sobre o rebordo alveolar. As

    aplicaes foram sempre bilaterais, independente do lado em que a

    sintomatologia era referida.

    Os resultados obtidos foram satisfatrios uma vez que oito pacientes

    apresentaram um quadro de melhora excelente, e dois regular.

  • 58

    O trabalho de BRUGNERA e PINHEIRO57, foi baseado no comportamento

    de 124 pacientes com diagnstico de dor nas ATMs frente ao tratamento com

    laser de baixa intensidade, sendo 106 do sexo feminino e 18 do sexo masculino,

    com idades entre 7 e 81 anos (mdia de 38 anos). Os pacientes selecionados

    sofriam de algum tipo de dor aguda, e alguns, dor crnica. O laser utilizado foi o

    Diodo IR 30 Multi Laser com 632,8; 670 e 830nm, potncia de 3,5mW a 40mW e

    a dose aplicada foi calculada de acordo com a severidade dos sintomas, em um

    total de doze aplicaes, variando de 0,6J/cm2 a 2,8J/cm2 dependendo do

    comprimento de onda do laser (nenhum grupo de controle foi utilizado neste

    estudo). Finalizado o tratamento, 82 pacientes apresentaram-se totalmente

    assintomticos, 20 pacientes com considervel reduo de sintomatologia, e 22

    pacientes ainda permaneceram com os sintomas.

    Quarenta pacientes com diferentes tipos de dor crnica orofacial foram

    submetidos a terapia com laser por HANSEN e THOROE50, sendo 37 do sexo

    feminino e 3 do sexo masculino. O perodo de exposio variou de acordo com a

    intensidade da dor. O laser utilizado foi o IR Laser diodo com potncia de 30mW e

    comprimento de onda de 700nm. A dose de 4,7J/cm2 foi aplicada por 120s, sendo

    a dose mxima aplicada de 9,4J/cm2. Aps as quatro sesses de aplicaes, 16

    pacientes obtiveram resposta positiva ao tratamento e 11 pacientes manifestaram

    algum tipo de efeito colateral alm da intensificao dos sintomas.

    CONTI31, procurou avaliar a ao da terapia com laser de baixa

    intensidade em pacientes com diagnstico de disfuno tmporo-mandibular

    usando um sistema duplo cego (double blind). Vinte pacientes com dor foram

    examinados e divididos em dois grupos, sendo dez com alteraes musculares e

    dez com alteraes articulares; foram submetidos a trs sesses de aplicaes

    com 4J de laser de GaAIAs de =830nm. Pode-se observar significativa

    diminuio da dor musculoesqueltica, bem como, uma melhora quantitativa dos

    limites de movimentos mandibulares.

    /V No estudo de SIMUNOVIC113, 200 pacientes com quadro de dor orofacial,

    tiveram seus trigger points tratados com terapia com laser de baixa intensidade.

  • 59

    Tanto os pacientes com dor aguda, como crnica, experimentaram a diminuio

    dos sintomas iniciais.

    O laser de GaAIAs tambm foi o escolhido por BEZUUR e HANSON15 para

    o tratamento de 27 pacientes com sintomatologia dolorosa das ATMs. A aplicao

    foi realizada sobre a articulao por cinco dias consecutivos. Deve-se salientar

    que os pacientes selecionados no apresentavam nenhum sinal de artrite. Do

    total, quinze pacientes (80%) experimentaram o alvio completo da dor alm do

    aumento da capacidade de abertura de boca.

    Foi realizado um estudo comparativo do uso da terapia com laser e outras

    duas modalidades de tratamento em 36 pacientes portadores de disfuno

    articular. Para esta comparao, KIM67 dividiu os pacientes em trs grupos de

    tratamento:

    Grupo I - placa de mordida

    Grupo II - aplicao de laser tipo GaAIAs

    Grupo III - acupuntura

    O tratamento foi realizado no intervalo de duas a quatro semanas. Pde-se

    observar uma diminuio da sintomatologia em todos grupos quando analisados

    clnica e eletromiograficamente. A terapia com laser, porm, apresentou

    resultados pouco mais significativos que com o uso da placa e, ambos, melhores

    resultados quando comparados acupuntura.

    No estudo de LOPEZ74, 168 pacientes com histria de disfuno das

    ATMs.foram submetidos a tratamento associando o uso de placa de mordida com

    aplicaes de laser de HeNe por 5 minutos sobre a ATM e 6mW de potncia. Ao

    final do tratamento, 52 pacientes apresentaram melhora aps sesso nica, e

    90% dos pacientes apresentaram melhora significativa aps 10 sesses. Atravs

    da anlise clnica e tomogrfica, observou-se que com esta terapia foi obtido um

    resultado positivo em 6 meses, o que somente com o uso da placa aconteceria

    entre 12 ou 18 meses. Pode-se concluir que a terapia com HeNe efetiva como

  • 60

    complementar s placas de mordida nos tratamentos de artroses e artrites,

    porm, este comprimento de onda no o melhor para dor muscular.

    HATANO52 submeteu 15 pacientes com alterao das ATMs e

    sintomatologia de dor palpao a terapia com laser de GaAIAs, aplicando por

    3min sobre a ATM, com uma potncia de 30mW. Foi observado atravs da

    palpao dos pontos de dor, uma melhora mais efetiva aps 20, 40, e 60 minutos

    de aplicao, quando comparada palpao imediatamente aps aplicao.

    BRADLEY et ai20 realizaram um estudo onde foram tratados 30 pacientes

    com alteraes das ATMs e dor presente palpao h mais de 6 meses, os

    quais foram divididos em 3 grupos sendo um placebo e dois onde as variveis

    foram a dosagem e comprimento de onda utilizados. Os grupos tratados

    receberam trs doses ao longo de uma semana. A palpao muscular para

    deteco dos trigger points foi realizada antes e aps a irradiao, alm da

    anlise eletromiogrfica da atividade muscular. Pode-se concluir que, a dose de

    100J/cm2 mostrou-se mais eficiente que a dose de 20J/cm2.

    2.6 Interao do laser emitindo baixa intesidade com tecidos

    biolgicos

    Depois que MAIMAN construiu em 1960 o primeiro laser de rubi,

    rapidamente suas aplicaes comearam a se destacar na rea mdica,

    principalmente em cirurgias25. Com esses novos procedimentos cirrgicos, notou-

    se nas reas vizinhas aos tecidos operados, a apario de alguns efeitos

    particulares, entre eles, a analgesia. Estes efeitos comearam a ser estudados e

    foram denominados de bioestimulao.

    TOMBERG foi um dos primeiros a prestar ateno na existncia de efeitos,

    alm dos trmicos, da radiao laser. Em 1961, utilizando um laser de rubi para

    irradiar em pequenas doses ratas brancas, observou mudanas sangneas como

    OMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPEi

  • 61

    o aumento de glbulos vermelhos, hemoglobina e plaquetas. Ele descreveu uma

    moderada leucocitose, com aumento de linfcitos e megacaricitos e estmulo de

    crescimento da medula ssea, aps efetuar as irradiaes.119

    Em 1966, KLEIN relatou mudanas no estado vital das mitocndrias

    observadas atravs de microscpio eletrnico com um laser de A = 694nm.121

    Entre 1967 e 1974, o professor INYUSHIN coordenou na faculdade de

    Biologia e Medicina na Universidade de Kasachica, os primeiros estudos a

    respeito dos citados efeitos biolgicos dos lasers da baixa intensidade. Segundo

    as concluses do autor, o laser ativa a formao de sangue na medula ssea e

    repara a pele de feridas; permite a aderncia de autotransplantes sem problemas,

    e em um tempo reduzido com uma reconstruo total da pele, e agiliza a

    regenerao de nervos traumatizados. Foram observados excelentes resultados

    no tratamento de basaliomas drmicos e bons resultados em: poliartrite

    reumatdie, artrose inespecfica, endoartrite obliterante e lcera trfica etc4.

    Portanto, o laser pode normalizar a condio bioenergtica do organismo,

    acelerar os processos metablicos, possibilitar mudanas nas funes celulares,

    sem causar danos orgnicos maiores.

    As primeiras observaes clnica do efeito de estimulao cicatricial, foram

    relatados em 1969, por ENDRE MESTER na publicao: Clinicai Applications of

    laser beams (aplicaes clnicas do laser), onde foram mencionados os efeitos da

    radiao laser, descrevendo uma pequena estatstica a qual iria despertar o

    interesse em futuras aplicaes do laser. Nesta mesma poca, RUBIN confirmou

    experimentalmente as diferenas entre irradiar com um laser de emisso

    vermelha e ultravioleta, mostrando que a irradiao na regio, compreendida

    entre 250 e 260nm, acarretava a morte celular. A maioria dos autores chegou a

    concluso que as mudanas ocorreram na estrutura da membrana da mitocndria

    e no retculo endoplasmtico25.

    Em 1972, SCHUR, da Unio Sovitica, divulgou seu xito ao tratar com

    laser de HeNe, feridas resistentes aos tratamentos convencionais. Em 1973,

  • 62

    Mester informou sobre o aumento da produo de colgeno, o qual participa

    como ativador da cicatrizao, aps a irradiao de feridas com luz laser.25

    Uma srie de estudos continuaram a ser realizados sobre os efeitos do

    laser de baixa intensidade, at que em 1982, BENEDICENTI13 confirmou, atravs

    de avaliao radioimunolgica em humanos, um aumento da beta endorfina no

    liquor cefalorradiquiano, aps a irradiao com luz laser X = 940nm, explicando

    desta forma o efeito analgsico da terapia com laser de baixa intensidade.

    Uma das maiores preocupaes para aqueles que estudam a terapia com

    laser de baixa intensidade, definir qual a profundidade de penetrao da luz nos

    tecidos. Para responder a esta questo, JIMMIE KERT e LISBETH ROSE66,

    dividiram o problema em duas partes; a penetrao da luz por si s e a

    distribuio dos efeitos biolgicos que ela produz, que esto diretamente

    relacionados com os fenmenos de interao da luz com o tecido. A absoro da

    luz ser feita pelos cromforos do tecido, principalmente a gua, melanina e

    hemoglobina, as quais iro interagir com comprimentos de onda especficos.

    A penetrao da luz laser pode ser definida, qualitativamente, pela Lei de

    Beer e pode ser expressa por uma funo exponencial: Mo.e"0*

    A curva depende do coeficiente de atenuao, a qual varia dependendo do

    comprimento de onda da luz e da composio do tecido. Os efeitos do tratamento

    esto diretamente ligados profundidade de penetrao e dose de irradiao. A

    relao entre dose e efeitos do tratamento pode ser entendida desde o incio da

    absoro dos ftons que desencadeiam uma srie de reaes, at observao

    dos efeitos biolgicos.

    KERT66 tambm afirmou acreditar na teoria da "absoro de um fton",

    onde um nico fton bem posicionado, no tempo adequado, capaz de estimular

    a clula.

    Deste estudo, concluiu-se que houve penetrao acima de 3 cm de

    profundidade nos casos de potncia acima de 120mWatts. Quanto mais alta a

  • 63

    potncia da sonda, mais alta a densidade de energia observada nesta

    profundidade, e que existe uma queda tipo exponencial, de energia, acontecendo

    no primeiro centmetro do tecido. Subseqentemente a estes experimentos

    realizados por Bradley, uma camera de vdeo CCD foi empregada para se obter

    uma imagem monocromtica do feixe de luz espalhado nos tecidos22.

    Em 1998, o trabalho de 1994 foi melhorado por BRADLEY et ai19, usando

    uma camera com imagem colorida que poderia ser calibrada para o uso de

    detectores isotrpicos. Isto permitiu comparaes principalmente no relato das

    diferenas de atenuao entre tecido mole e tecido duro de onde foram tiradas as

    seguintes concluses:

    - radiao de 820nm penetra em profundidades adequadas para terapia

    em tecidos duros e moles da regio maxilofacial.

    - as maiores densidades de energia foram notadas de 1 a 1.5cm de

    profundidade, as quais podem ser consideradas como zona supressiva

    para uma hipottica proposio de amortecimento de vibraes em

    estruturas como fibras nervosas da dor.

    Abaixo de 1cm, baixas densidades de energia foram observadas como

    zona excitatna, capaz de reenergizar enzimas e promover o processo de

    reparao tecidual.

    Esta uma aplicao da lei de ARNDT SCHULTZ65100.

    Apesar do fato de no existir uma teoria universal para explicar os

    mecanismos de analgesia e de bioestimulao pela terapia com laser de baixa

    intensidade, podemos esperar a promoo de alguns efeitos antiinflamatrios e

    alvio de dores articulares e musculares. Os lasers mais comumente utilizados

    so os de hlio-nenio e de diodo.

    Recentemente, vrios testes clnicos tm sido realizados no sentido de

    obter-se um consenso sobre a exata intensidade, tempo de exposio e local de

    aplicao do laser. Entretanto, em muitos casos, os protocolos utilizados nestes

  • 64

    estudos no foram aceitos e seguidos clinicamente.lsto leva a uma significativa

    controvrsia sobre seus efeitos e formas de tratamento.

    De acordo com TAM et ai114, no existem evidncias cientficas que

    demonstrem que a intensidade e comprimento de onda da luz laser possam

    penetrar estruturas profundas enquanto outros autores acreditam que 95% da luz

    laser absorvida pelos primeiros 3mm ou 4mm de tecido (dependendo do

    comprimento de onda).

    Uma variedade de condies patolgicas, incluindo artrite reumatide,

    neuralgia, dor crnica, trigger points, fibromialgia e hipersensibilidade dentinria

    tm sido tratados com laser de baixa intensidade em busca de alvio da dor. Isto

    demonstra a existncia da considervel diversidade nos resultados obtidos em

    diferentes trabalhos, dependendo dos parmetros e metodologias utilizadas.

    O uso desta terapia na Odontologia no novo, tendo sido utilizada no

    Japo e Europa, por mais de dez anos. Entretanto, esta ltima dcada foi

    marcada por uma exploso de trabalhos de pesquisa relacionados s vantagens

    de sua aplicao na clnica diria.14'20'21'28-50-68-77'85'95'104-113

    Como toda tcnica, porm, fundamental que se reconhea bem seus

    princpios bsicos, principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ao do

    laser no so completamente entendidos.

    Os lasers em baixa intensidade no aumentam a temperatura do tecido em

    mais que 1C. O seu principal efeito est baseado mais na quantidade de

    absoro de luz, desencadeando efeitos fotoqumicos e/ou fotofsicos do que na

    ativao trmica tecidual.

    Os vrios tipos de laser so definidos pelo seu comprimento de onda. O

    intervalo do espectro eletromagntico mais usado na terapia com laser de baixa

    intensidade situa-se em torno de 630nm e 1300nm. A emisso laser pode ser

    contnua ou pulstil.

  • 65

    Portanto, pode ser definida como um tipo de terapia no-trmica, capaz de

    causar alteraes externas nas clulas e tecidos, geradas por diferentes tipos de

    ativaes metablicas. Dentre elas, estimulaes da cadeia respiratria celular,

    principalmente a mitocndria, e aumento da vascularizao e ativao de

    fibroblastos. A sensibilizao das clulas pela luz laser pode ser explicada pelos

    seus efeitos fotoqumicos e fotofsicos.

    - Efeitos fotoqumicos

    Em condies fisiolgicas, demonstrou-se que a absoro da radiao

    laser de baixa densidade de potncia em um sistema biolgico, pode ser de

    natureza no coerente.

    Os efeitos biolgicos da luz dependem principalmente de sua

    monocromocidade e da densidade de potncia. Quando a luz laser incide em

    cultivos com uma nica camada de clulas in vitro, conservam-se a polarizao, e

    a coerncia pode ser determinante nos resultados biolgicos. O mesmo ocorre ao

    se irradiar o leito de uma lcera em menor proporo, quando se trata de uma

    superfcie mucosa.

    A absoro de ftons por biomolculas intracelulares especficas produz

    estimulao ou inibio de atividades enzimticas e de reaes fotoqumicas.

    Estas aes determinaro mudanas fotodinmicas em cadeias complexas e

    molculas bsicas de processos fisiolgicos com conotaes teraputicas.

    - Efeitos fotofsicos

    Os efeitos fotofsicos ou fotoeltricos so os processos que provocam

    modificaes nos potenciais da membrana, incrementando a sntese de ATP

    (adenosina trifosfato).

  • 66

    A transmisso de um estmulo doloroso realiza-se mediante modificaes

    no estado eletrofisiolgico da membrana das fibras nervosas. Para que a

    transmisso do impulso exista, necessrio um incremento na permeabilidade da

    membrana aos ons sdio, os quais provocam uma variao do potencial de at

    30mV. A bomba de Na+/K+ pe-se em marcha, expulsando os ons extras com um

    consumo de ATP. Nos estados patolgicos, o laser intervm no processo de

    intercmbio inico e acelera o processo de incremento de ATP.

    O mecanismo de interao molecular primrio do laser foi descrito em

    princpios dos anos 80.

    Os incrementos de ATP mitocondrial que se produzem aps a irradiao

    laser, favorecem um grande nmero de reaes que intervm no metabolismo

    celular. Entre elas temos:

    - aumento da sntese de DNA e RNA em clulas eucariotas e procariotas;

    - incremento da formao de colgeno e precursores;

    - aumento do nvel de p-endorfinas no lquido cefalorraquidiano nos

    tratamentos de algias do trigmio;

    - variaes quantitativas de prostaglandinas;

    - capacidade imunossupressora. Incremento da adeso dos macrfagos e

    linfcitos. No foram observadas alteraes prejudiciais tanto na

    imunidade celular como na humoral;

    - a atuao enzimtico foi descrita pela liberao de substncias pr-

    formadas, como a acetilcolina e a histamina. Foram observadas

    variaes na atividade de NADH, catalase, citocromoxidase, fosfatases

    cidas, superxido dismutase, succinato e desidrogenase;

    - a ao do laser sobre glndulas secretoras tem sido descrita em tirides,

    em hipfise e em glndulas excrinas;

    - estimulao da microcirculao vascular e linftica;

    - ao na reparao e cicatrizao tissular na pele, no sistema nervoso, no

    tecido sseo e no bulbo piloso.

  • 67

    O quadro a seguir exemplifica o modelo de estimulao para a terapia com

    laser emitindo baixa intenisdade.

    Reao base

    Fotorreceptores

    1 Transduo de

    sinais e

    amplificao

    1 Fotorreceptores

    Resposta fot

    Cascata de

    resposta

    fotoqumica

    NAD

    ATP

    It NA+H

    Na+ K+ ATPase

    i Ca

    1 DNA, RNA

    Dqumica e fotofsica <

    Organelas

    implicadas

    Mitocndrias

    1 Citoplasma

    i Membrana Celular

    1 Citoplasma

    1 Ncleo

    1 Proliferao

    celular,

    Diferenciao

    celular

    ou sntese de

    protenas

    ia terapia com laser d

    Luz visvel

    Resposta

    fotoqumica

    Luz

    ^ infravermelha

    Resposta

    fotofsica

    e baixa intensidade'*'1UU

    Contra-indicaes

    A terapia com laser de baixa intensidade uma forma teraputica que pode

    ser usada na maioria dos pacientes, apresentando algumas contradies que tem

    sido contestados na literatura:

  • 68

    - usurios de marca passo - os marca passos so aparelhos eletrnicos

    que no podem ser influenciados pela luz, e sendo assim, segundo JAN

    TNER e LARS HODE:121, um engano contra indicar o laser nestes

    pacientes.

    - mulheres grvidas - altas doses direcionadas ao abdomem devem ser

    evitadas, porm evidncias tm demonstrado que se uma mulher for

    irradiada em um herpes, ou em algum msculo do pescoo, nada

    acontecer ao feto.

    VILA5 demonstrou danos em clulas de embries de galinhas aps

    irradiao com laser de HeNe (5mW por 5 minutos), atravs de uma abertura no

    ovo. Acredita-se121 que para se ter um dano em um embrio humano, a dose ter

    que ser aplicada durante semanas, levando-se em considerao o tamanho do

    embrio e toda a barreira tecidual que o laser necessita ultrapassar at atingir o

    embrio. Todavia, assim como no caso dos marca passos, se alguma

    intercorrncia ocorrer, durante ou logo aps o uso do laser, este poder ser

    responsabilizado, portanto, se faz prudente evitar seu uso nestes casos.

    - epilepsia - a justificativa que a luz visvel pulsada, particularmente com

    freqncias entre 5-10Hz, poderiam causar ataques epilticos. Na literatura

    no existe nenhuma evidncia de que a luz invisvel pudesse afetar os

    epilticos.SIMUNOVIC113 reportou um tratamento em um indivduo epiltico,

    que tolerou freqncias somente abaixo de 800Hz.

    - irradiao laser na glndula tiride - a irradiao sobre a glndula tiride

    deve ser evitada. HERNANDEZ54 demonstrou que irradiao com GaAs

    induz a uma queda nos nveis de mRNA da thyroglobulin, mudanas nas

    clulas da tiride e reduo dos nveis de hormnio tireoidiano no plasma,

    associados com uma queda nos nveis de TSH. At que as pesquisas no

    elucidem exatamente o que ocorre nvel de glndula tireide, a sua

    irradiao com laser deve ser evitada.

    - irradiao laser em crianas - CHEETHAN29 irradiou joelhos de ratos em

    crescimento. Um joelho de cada rato foi irradiado trs vezes por semana

  • 69

    com densidade de energia de 5 J/cm2. O outro joelho de cada rato foi

    utilizado como grupo controle. Os animais foram examinados

    histologicamente aps seis e doze tratamentos, e nenhuma diferena foi

    encontrada entre os joelhos irradiados e o grupo controle. Dr.GOIAM

    RENSTROM, mdico especialista em medicina esportiva na Sucia, tratou

    com sucesso, os joelhos e pernas de 30 jovens com idade entre 11 e 15

    anos, com laser de GaAs.121

    - cncer - somente especialistas devem tratar pacientes com cncer.

    Enquanto no existirem evidncias de benefcios do uso da luz laser em

    tecidos cancerosos, seu uso no deve ser indicado.

    Efeitos biolgicos da terapia com laser de baixa intesidade

    1. Ao analgsica

    A ao antilgica da radiao laser parece resultar de uma soma de

    intervenes em diferentes nveis, entre outras coisas, porque exerce uma

    analgesia que dura pouco tempo (de 12 a 24 horas), tomando-se mais intensa

    com o decorrer do tratamento aplicado a cada caso, podendo transformar-se em

    durvel ou definitiva. O conhecimento da interao do laser com os tecidos

    biolgicos fundamental para se obter melhores resultados e segurana no

    tratamento.

    No h tambm nenhuma teoria uniforme explicando a ao do laser

    desde os receptores perifricos at o estmulo no SNC. Parece que uma das

    possibilidades do efeito analgsico da radiao laser pode ser relacionada com a

    influncia da luz laser na sntese e liberao de alguns neurotransmissores do

    sistema nervoso central e perifrico14.

    BENEDICENTI13 (1982) relatou os efeitos benficos do laser no-cirrgico.

    Este efeito analgsico da terapia com laser de baixa intensidade foi comprovado

  • 70

    em humanos pelo mtodo rdio-imunolgico, observando-se um aumento de

    beta-endorfina no liquor cefalorraquidiano, depois da irradiao com este laser.

    Este um mtodo natural de analgesia.

    De outra parte, o aumento de peptdeos endgenos, produzidos pelo laser,

    atua sobre os receptores opiceos da asa posterior superficial, localizados sobre

    os terminais dos neurnios sensitivos primrios, segundo o mecanismo descrito

    por Hunt et ai, regulando a informao sensitiva por inibio da liberao de

    substncia "P" ou de outros transmissores excitadores, por populaes

    especficas de neurnios sensitivos18.

    Os nveis de ao da luz laser so:

    - local - reduo de inflamao devido reabsoro de exsudatos

    favorecendo a eliminao de substncias alggenas. Foi demonstrado em

    alguns estudos, a diminuio dos nveis de bradicinina local, substncia

    esta, que atua sensibilizando alguns receptores de alto limiar, de modo que

    eles respondem a estmulos que antes eram incuos;

    - interferncia durante a transmisso do estmulo eltrico, mantendo o

    potencial inico, interna e externamente membrana celular, e assim,

    evitando ou reduzindo a despolarizao da mesma. Parece que a carga

    fotnica da luz laser exerceria uma ao sobre os lipdios. Os lipdios

    normalmente esto localizados perpendicularmente membrana celular,

    podendo mover-se com relativa liberdade, ainda que seja muito difcil que se

    "desprendam" desta situao; a ao do laser consistiria em mobilizar os

    lipdeos bloqueando, assim, os canais de penetrao dos ons. Um segundo

    mecanismo de ao sobre a membrana a manuteno de seu potencial

    evitando assim a despolarizao. Tem-se observado um aumento de sntese

    de ATP aps a irradiao, energia celular que ser utilizada pelas fibras

    nervosas para sada de Na+, pelo mecanismo da chamada "bomba de sdio

    e potssio". Isto posto, observa-se que tanto direta como indiretamente, o

    resultado da irradiao o equilbrio do potencial da membrana em repouso,

    dificultando a transmisso do estmulo doloroso.

    :0JWSSAO NfiCIONL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPEt

  • 71

    - sobre as fibras nervosas grossas (tteis), que quando estimuladas pela

    luz laser provocam bloqueio das fibras estreitas (dolorosas). provvel que

    a irradiao atue enviando um "sinal" ao ncleo gelatinoso do axnio

    resultando em bloqueio da transmisso da dor atravs das fibras mielnicas

    do tipo A-delta com uma permanncia de 12 a 24 horas.

    - estimulao da produo de beta-endorfinas, direta e indiretamente, que

    como j citado, atuam na inibio da sensao dolorosa.

    - impedimento da diminuio do limiar de dor dos receptores sensitivos.

    - normalizao e equilbrio da energia presente na regio lesada.

    Efeito analgsico segundo o tipo de dor

    Pode-se destacar trs tipos de dor: superficial, profunda e visceral

    1. Dor superficial

    Caracteriza-se por ser localizada. Neste caso, a irradiao de forma

    pontual produz, de modo geral, um efeito analgsico imediato com uma

    permanncia de 12 a 24 horas. Aps este perodo, a dor retomar caso no se

    tenha removido sua causa principal.

    2. Dor profunda

    Produzida pelas fibras musculares, fscias e articulaes. Geralmente

    apresenta um carter difuso, mas persistente e intenso, o que a diferencia da dor

    superficial. Sabe-se que a isquemia tissular e o espasmo muscular so

    causadores de sensao dolorosa, sendo mais rpido e intenso quanto maior o

    metabolismo do tecido; aps a interrupo do fluxo sangneo em um msculo

    contrado ( em exerccio ) a dor por isquemia ocorre em 15 a 20 segundos, em um

    msculo em repouso em 3 a 4 minutos e na pele, regio de menor metabolismo,

    at 20 minutos. Acredita-se que o acmulo de cido lctico, como resultado do

    metabolismo anaerbico, pode ser a causa deste tipo de dor, que provoca a

  • 72

    liberao de substncias tipo protaglandinas e bradicinina que por si, explicam a

    sensao dolorosa.

    A dor produzida pelo espasmo muscular, relaciona-se diretamente pela

    compresso de vasos sangneos e indiretamente pelo aumento do metabolismo

    muscular.

    O estmulo de irradiao laser sobre a microcirculao capilar e arterial,

    produz uma vasodilatao em nvel capilar e pr-capilar, contribuindo para

    melhora da irrigao da regio afetada. Se junto a dor existir componente

    inflamatrio, ocorrer uma reabsoro do edema e aumento da quantidade de

    macrfagos, reduzindo assim a dor e inflamao. Vale salientar que a analgesia

    produzida nesta situao pelo laser, no apresenta carter imediato, mas ao

    longo de vrias sesses.

    3. Dor Visceral

    No se tem comprovao da ativao do laser neste nvel de dor,

    provavelmente por impossibilidade da irradiao direta sobre a zona afetada. De

    modo geral, o efeito analgsico do laser tem sido amplamente defendido devido

    sua grande influncia na resoluo de casos que no respondiam terapias

    clssicas. Por outro lado, observa-se em algumas situaes que a grande

    melhora obtida j no incio das aplicaes, faz com que ocorra um abandono

    prematuro do tratamento. Deve-se salientar que a resposta individual e

    dependendo do tipo da doena que causa a dor pode ser rpida, desde a primeira

    sesso, ou lenta, quando os primeiros efeitos se fazem presentes a partir da

    terceira ou quarta sesso.

  • 73

    2. Ao anti-inflamatria, anti-edematosa e normalizadora

    O processo uma complexa reao dos tecidos s leses que levam

    liberao de substncias do tipo histamina, bradicinina, que atuam aumentando o

    fluxo sangneo local e a permeabilidade dos capilares que provocam uma grande

    sada de lquido e protenas do interior dos vasos para o espao intersticial

    produzindo um edema local96. A coagulao de fibrina resulta em uma reteno

    dos lquidos tissulares e linfticos, que servem para separar a regio lesada do

    resto do tecido sadio, porm acaba por dificultar a destruio de microorganismos

    presentes no local. A resposta das clulas de defesa do organismo tem incio

    rpido, mas escalonado:

    a primeira forma de defesa infeco, a difuso dos macrfagos

    para a regio lesada que iro atuar na fagocitose de agentes estranhos.

    aps algumas horas, ocorre um aumento da quantidade de

    neutrfilos no sangue. Ao conjunto de substncias que determinam esta variao,

    d-se o nome de "fator indutor de leucocitose" que difunde do tecido inflamado

    para o sangue e da para a medula ssea. So trs os mecanismos pelos quais

    os leuccitos migram zona de inflamao:

    1. Marginao: os neutrfilos se aderem s paredes lesionadas dos

    capilares

    2. Diapedese: o aumento da permeabilidade capilar e venosa facilita sua

    passagem para o espao tissular.

    3. Quimiotaxia: produtos bacterianos ou celulares, fatores de coagulao

    ativados, antgenos e anticorpos, promovem a migrao dos neutrfilos. A

    parte destes acontecimentos, ocorre a segregao de um "fator estimulante

    de calorias" nos tecidos inflamados. Trata-se de uma glucoprotena de

    45.000 PM que ir atuar, em nvel local, provocando a proliferao de

    colnias de leuccitos nos tecidos e sistemicamente, aumentando a

    produo na medula ssea. De modo geral, o tempo necessrio para

    emisso de neutrfilos jovens de 14 dias e durante um processo de

    inflamao, uma semana.

  • 74

    - finalmente, ocorre um aumento lento, mas progressivo do nmero de

    macrfagos presentes na regio lesada. Isto depender de sua reproduo

    bem como da migrao de um nmero de moncitos que em 8 a 12 hs.

    Atingem a capacidade fagocitria, alm de contribuir para o incio da

    formao de anticorpos.

    Sobre todo este complexo sistema de defesa do organismo, que o laser

    tem demonstrado seus efeitos teraputicos. A terapia com laser de baixa

    intensidade influencia mudanas de carter metablico, energtico e funcional

    porque favorece o aumento da resistncia e vitalidade celular, levando-as sua

    normalidade funcional com rapidez.

    A ao antiinflamatria se exerce atravs da acelerao da

    microcirculao, originando alteraes de presso hidrosttica capilar, com

    reabsoro do edema e eliminao do acmulo de catablicos intermedirios

    como o cido pirvico e lctico. Sob a ao do laser, opera-se uma transformao

    no metabolismo celular, situao que conduz menor utilizao do oxignio e da

    glicose pela clula.

    Parece que existem sensveis diferenas na cronologia da atividade

    circulatria, o aumento da microcirculao mais precoce quanto maior o

    defeito existente, ainda que situaes nas quais existe uma patologia sistmica,

    como a diabetes, a ao menos rpida e menos notvel.

    O mecanismo deste efeito opera-se, fundamentalmente, nos esfncteres

    dos circuitos capilares terminais, observando-se que o aumento circulatrio se

    mantm em todos os casos, durante um tempo superior aos 20 minutos depois de

    cessar a aplicao do laser, e continua quando se esfria a regio irradiada, o que

    vai contra o suposto efeito trmico desta radiao como a causa de seus efeitos

    biolgicos.

    Neste sentido, tem-se constatado que a temperatura obtida nas reas

    irradiadas com o laser, depois de manifestar um aumento da temperatura, acima

    do seu valor primitivo, transcorrido um tempo de aproximadamente 10 minutos,

  • 75

    origina-se uma queda de temperatura ligeiramente abaixo dos valores normais.

    Este fenmeno poderia se explicar pelo estmulo circulatrio originado pelo laser

    que cria, de incio, aumento da temperatura por melhora do fluxo sangneo,

    passando em continuao, queda da temperatura pela descongesto criada no

    territrio irradiado.

    A grande vantagem do laser sobre outros tipos de tratamento a no

    interferncia do efeito trmico, uma vez que a irradiao de baixa intensidade

    acalrica. Atualmente recomenda-se o tratamento a laser, logo no incio do

    processo de inflamao, cuidando-se apenas com a dosagem aplicada.

    Nveis de ao

    Est centralizado na circulao local, provocando um estmulo desta e

    vasodilatao, o que resultar em maior migrao dos neutrfilos, moncitos e

    reabsoro do exsudato fibrinoso, o que favorece a resoluo do processo

    inflamatrio mais rapidamente do que o organismo capaz.

    3. Ao cicatrizante

    Hoje em dia, o conceito do efeito bioestimulador da luz laser de baixa

    intensidade bem aceito, o que faz com que se torne vlida sua utilizao no

    tratamento de enfermidades disfuncionais promovendo, no organismo, situaes

    de carter regulador.

    Vrios autores tm descrito diversos graus de leses distrficas da pele

    curada com radiaes laser de baixa intensidade. Tem-se afirmado sobre os

    efeitos que esta luz tem sobre as alteraes funcionais que se associam a leses

    especficas, regenerando nervos traumatizados, estimulando a osteognese,

    criando efeitos sobre as secrees hormonais ou ativando cura de queimaduras,

    hemorridas e sinusites1'4'17-25'29'60'66'68

  • 76

    Vrios estudos investigaram o efeito combinado do laser infravermelho

    pulsado com o de He-Ne de emisso contnua sobre o processo de contrao das

    feridas durante seu perodo de cura. Observou-se que o tratamento do laser em

    pulso de 700Hz aumenta a contrao das feridas quando comparado aos

    tratamentos tambm realizados com 1220Hz.

    A radiao laser de baixa intensidade aumenta significativamente o

    desenvolvimento da circulao sangnea, regenera o tecido lesado, ativando sua

    cicatrizao. No processo de ativao da cicatrizao sob efeito da luz laser,

    existe um estmulo na proliferao de fibroblastos, com produo de fibras

    elsticas e colgenas. Parece que as vesculas que contm zonas centrais

    densas possuem substncias bioativas que catalisam a cura das regies no-

    irradiadas e, portanto, no necessrio irradiar a totalidade da leso para obter o

    efeito laser estimulativo em toda ferida. Estes fatos sugerem que o efeito do laser,

    que se manifesta distncia, seria transmitido por substncia humorais,

    originadas nas regies irradiadas.

    Na rea teraputica tem-se apontado a eficcia da terapia para melhorar

    tanto a patologia venosa como arterial chamando-se a ateno sobre a mltipla

    etiologia de algumas alteraes como as lceras crnicas.

    Segundo se deduz das observaes, nem todas lceras so candidatas a

    terapia laser, insistindo-se na necessidade de um correto diagnstico antes de

    indicar-se o tratamento laser.

    Utilizao clnica da terapia com laser de baixa intensidade

    Trata-se de uma forma de tratamento coadjuvante, que no tem a inteno

    de substituir outras modalidades de tratamento, e sim, auxili-los, somando

    alternativas para melhores respostas teraputicas.

    A terapia com laser de baixa intensidade trabalha com princpios de

    induo de respostas biolgicas, atravs de transferncia de energia. A Lei de

  • 77

    ARNDT - SCHULTZ da biomodulao, conclui que baixas doses de energia,

    estimulam estes processos biolgicos, e que altas doses seriam capazes de inibi-

    los100.

    O comprimento de onda, o qual o laser emite, determina a efetiva

    profundidade de penetrao dentro do tecido que est sendo irradiado.

    Comprimentos de onda maiores que 760nm possuem maior profundidade e so

    indicados para pontos de acupuntura, trigger points e tecidos profundos

    danificados. Comprimentos de onda no visvel (vermelho) menores que 690nm,

    no possuem alta penetrao, portanto, so mais utilizados no tratamento de

    tecidos mais superficiais.

    As aplicaes clnicas do laser de emisso vermelha incluem o tratamento

    de feridas ps-operatrias no-cicatrizadas, lceras venosas e de decbito, acne,

    tonificao e sedao de pontos superficiais de acupuntura, aftas, herpes, entre

    outras condies dermatolgicas. Todavia, efeitos teraputicos do laser de

    emisso visvel, tambm tm sido citados como resultantes do uso do laser de

    emisso infravermelha, por exemplo, estudos realizados por SUGRUE et ai, 1990,

    mostraram que os lasers de emisso infravermelha, causaram uma diminuio

    significante no tamanho das lceras venosas, com diminuio da dor. Estes

    benefcios ocorreram principalmente pela maior penetrao no tecido, causando

    efeitos de cicatrizao pela estimulao da micro-circulao e drenagem

    linftica121.

    Existe um grande nmero de trabalhos clnicos da utilizao desta terapia.

    A portabilidade, a diversidade e o baixo custo do laser de diodo, permitiram que

    esta modalidade de tratamento fosse introduzida em clnicas, hospitais e levado

    at as residncias de pacientes impossibilitados de sair da cama, assim como ser

    utilizado como terapia imediata em injrias do esporte, em distenes musculares,

    hematomas e tendinites.

    TRELLES et ai119 (1987), revisando o uso local da irradiao com a terapia

    com laser de baixa intensidade, observou os seguintes tipos de efeitos:

  • 78

    - efeitos de bioestimulao em lceras, granulomas, queimaduras, feridas

    spticas e traumas superficiais nos tecidos.

    - estimulao em clulas locais do metabolismo em tecidos danificados (in

    vivo e in vitro).

    - estimulao da atividade enzimtica local.

    - melhoras na cicatrizao e regenerao tecidual, aumento da atividade

    mitognica e osteognica.

    TRELLES et ai119 (1987) e MUXENEDER (1987), tambm versaram os

    efeitos da terapia com laser de baixa intensidade em dores da coluna, dores de

    cabea e respostas imunes locais.

    Outros efeitos teraputicos da terapia registrados por ILLARIONOV et ai

    em 1993, foram:121

    - analgsico, antiexsudativo, antihemorrgico.

    - antiinflamatrio.

    - antineurlgico, antiedematoso, antisptico.

    - antiespasmdico.

    - vasodilatador.

    De acordo com LAAKSO et ai70 (1994), a resposta analgsica da

    fototerapia, pode ser medida por mecanismos hormonais/opiides e suas

    respostas dependem diretamente da dose e do comprimento da onda.

    Nos tratamentos com laser, os parmetros utilizados afetam diretamente os

    resultados.

    Os dispositivos da terapia a laser geralmente so especificados em termos

    de potncia (miliwatts) do laser e o comprimento de onda no qual a luz emite

    (nanmetros). Estas informaes so fundamentais, porm, no so suficientes

    para definir com acuidade os parmetros do sistema laser. Para isso temos

    tambm que ter o conhecimento do dimetro do feixe (cm ou mm), na regio a ser

    tratada (cm2 ou mm2).

  • 79

    Comprimento de onda

    fundamental a escolha do comprimento de onda especfico para cada

    tipo de tratamento. Cada um possui uma melhor afinidade por determinado tecido,

    o qual ir produzir melhores efeitos teraputicos.

    Todavia, ainda no foi possvel determinar exatamente qual o comprimento

    de onda especfico para cada indicao. Os autores acreditam que o laser HeNe

    ou laser de InGa AIP laser (633-635nm), so as melhores opes para lceras e

    regeneraes nervosas, devido pouca penetrao destes lasers nos tecidos,

    porm, outros comprimentos de onda podem ser usados sem se conseguir a

    mesma eficincia25,66. O laser de GaAI considerado a melhor escolha para o

    tratamento de alteraes mais profundas, como injrias do esporte e dor ps

    operatria alm de uma boa alternativa para tratamentos de dor e edema

    (inflamao), com resultados positivos tambm em tratamentos de lceras

    crnicas. recomendvel tambm, que se o profissional no possui o

    comprimento de onda "ideal" para determinado tratamento, que ele utilize aquele

    que tem em mos. Atualmente a correta dose de radiao to importante

    quanto o comprimento de onda.

    KARU63 encontrou, atravs de medidas de quimioluminescincia, que os

    processos oxidativos de clulas sangneas eram influenciadas por diferentes

    comprimentos de onda durante a fase inicial da doena respiratria viral aguda.

    Dos quatro diferentes comprimentos de onda testados (660nm, 820nm, 880nm e

    950nm), o 660nm foi o mais efetivo.

    rea a ser tratada

    Para se calcular a dose, a densidade de potncia e o tempo de tratamento,

    necessrio o conhecimento da rea a ser tratada, a qual expressa em cm2.

    Tambm importante para o clculo da dose, a medida de profundidade da rea

    objetivada.

  • 80

    Experincias prticas tm demonstrado que pode ser mais benfico tratar

    uma rea menor mais extensamente e depois tratar as reas prximas, do que

    tratar uma grande rea por um longo perodo de tempo em um nico atendimento.

    Potncia (P)

    O conhecimento da potncia do aparelho emissor do laser fundamental

    para o clculo da dose a ser administrada. Quanto maior a potncia, menor o

    tempo que o aparelho necessita para alcanar as doses estimadas. A potncia do

    laser medida em watts e se refere ao nmero de ftons emitidos em um

    determinado comprimento de onda.

    Densidade de Potncia ou Intensidade (I)

    A densidade de potncia mensura o potencial de efeito trmico dos ftons

    na rea tratada. Ela medida em watts por cm2, estando, portanto, em funo da

    potncia do laser e da rea do feixe, e calculada pela expresso:

    Densidade de Potncia (W/cm2) = Potncia (W)

    rea do laser (cm2)

    Energia (E)

    A quantidade total de energia entregue aos tecidos por um laser de

    determinada potncia durante um certo perodo, medida em Joules e calculada

    da seguinte maneira:

    Energia (joules) = Potncia (watts) x Tempo (segundo)

    COMISSO IMCONCL DE ENERGIA NUCIAR/SP IPf

  • 81

    Densidade de energia (DE)

    O conhecimento da distribuio da energia total sobre uma determinada

    rea a ser tratada fornecer a dose do tratamento, que medida em Joules/cm2.

    A densidade de energia o fator mais importante na determinao da reao

    tecidual121. Ela funo direta da densidade de potncia e do tempo, e pode ser

    calculada da seguinte maneira:

    Densidade de energia (J/cm2) = Potncia(W) x Tempo (s)

    rea (cm2)

  • 82

    3. APLICAO DA TERAPIA COM LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA

    ODONTOLOGIA

    - Hipersensibilidade dentinria

    A hipersensibilidade dentinria significa, clinicamente, uma dor originria de

    dentina exposta em resposta grande variedade de estmulos.

    A teoria mais aceita para explicao deste tipo de dor a teoria

    hidrodinmica, que prope que a dor ocorre devido ao movimento mnimo no

    interior do tbulo, causando, assim, uma presso nos odontoblastos e

    estimulao das fibras nervosas adjacentes.

    Nestes casos, a terapia com laser de baixa intensidade atuar no

    reestabelecimento do equilbrio fisiolgico pulpar pela sua ao analgsica e

    antiinflamatria, alm de promover um selamento por deposio de dentina

    secundria na regio afetada. Observa-se uma considervel diminuio da

    sintomatologia logo aps a primeira aplicao.

    importante salientar que a hipersensibilidade dentinria, quando ocorre

    por exposio do "colo" coronrio, quase sempre resultado de outras causas,

    como por exemplo, o trauma oclusal. Portanto, juntamente a laser terapia, devem

    ser corrigidos ou eliminados, caso contrrio, muito provvel que acontea uma

    recidiva de sintomatologia. Os cientes que no respondem positivamente a esta

    terapia por duas sesses so srios candidatos a endodontia37.

  • 83

    - Endodontia

    Freqentemente nesta prtica, observa-se um quadro de dor ps-

    operatrio instrumentao dos canais radiculares, que pode ser resultado de

    tratamento endodntico traumtico onde ocorre, por exemplo, uma sobre-

    instrumentao84.

    A aplicao da terapia com laser de baixa intensidade tem como

    finalidades principais a desinflamao da regio periapical, sua cicatrizao, bem

    como uma ao analgsica. Isto deve-se, como j exposto, pela estimulao dos

    mecanismos naturais de defesa (macrfagos, granulcitos, neutrfilos), fatores

    que, ento, devem colaborar para melhoria da eficincia dos capeamentos

    pulpares e regenerao de leses periapicals de difcil soluo, que no

    respondem a tratamentos convencionais.

    Na apicectomia, a aplicao realizada na cavidade aberta e no ps-

    operatrio imediato, ajudar na recuperao da regio propiciando uma pronta

    cicatrizao e restabelecimento da funo dos tecidos. Alguns autores

    preconizam o uso do laser antes da medicao intracanal onde atuaria seguindo

    seu efeito antibacteriano84.

    - Ortodontia

    A laser terapia utilizada no sentido de alvio da dor desencadeada pelas

    ativaes mecnicas da aparatologia ortodntica51.

    Outra conseqncia da instalao de aparelhos o surgimento de aftas

    decorrentes de atrito localizado. O laser no tem um efeito diretamente curativo

    mas pode atuar como importante agente antilgico e favorecer de maneira

    bastante eficaz a reparao da regio lesada.

  • 84

    - Cirurgia

    Exodontia simples: quando a regio para extrao no for submetida a

    traumas intensos, ou seja, no envolver manobras de osteotomias2. Aps

    extraes, o alvolo poder ser irradiado juntamente com a parede ssea bucal e

    lingual, o que resultar em coagulao e regenerao mais rpidas, alm da

    diminuio do desconforto ps operatrio.

    Atua tambm como preveno contra o aparecimento da alveolite. Caso

    esse quadro j esteja presente, o tratamento consiste na aplicao do laser antes

    de se proceder ao tratamento convencional de tamponamento da regio. Neste

    caso, o objetivo principal a ao antiinflamatria e bioestimulante na

    cicatrizao.

    - Implante

    Segundo trabalho de GROTH E EDUARDO47, foram feitas aplicaes

    antes, durante e imediatamente aps a cirurgia implantolgica, no sentido de

    estimular e reforar os tecidos circunvizinhos regio operada. As manobras

    cirrgicas mexem com tecido bucal de forma mais intensa, de modo que o ps-

    operatrio tende a ser doloroso. Nos casos cirrgicos onde foi aplicado o laser

    teraputico no houve sensibilidade dolorosa, e a reparao tecidual foi

    melhorada, o que pode ter explicao na acelerao do tempo de mitose das

    clulas, aumento da vascularizao da regio, formao de tecido de granulao

    e segundo ABERGEL, aumento na produo de colgeno.

    - Pediatria

    O uso do laser nessa especialidade alivia a ansiedade da criana, uma vez

    que ela no sentir nenhum tipo de ameaa. Entretanto, o tratamento no difere

    do utilizado na clnica para adultos.

  • 85

    Algumas sugestes de terapias:

    - dentes de difcil erupo, que causam incmodo criana e apreenso

    aos pais. A terapia produzir um efeito analgsico e evitar que a criana

    faa uso de medicao sistmica, alm de tranqilizar-se bastante.

    - pode-se utilizar como pr-anestsico, no local onde ir ser introduzida a

    agulha. Isso causa um pequeno efeito anestsico na regio, e o paciente

    ter uma anestesia sem dor.

    - aps a anestesia, quando o procedimento clnico estiver concludo, pode-

    se aplicar sobre o pice do dente, diminuindo a durao de anestesia, com

    conseqente diminuio do risco de o paciente morder os lbios, a lngua ou

    a bochecha.

    - ao se fazer o preparo cavitrio, h uma sensao de desconforto ou de

    pequena dor e que muitas vezes no justifica submeter o paciente a uma

    anestesia. Nestes casos podemos aplicar diretamente sobre o preparo

    exposto, eliminado consideravelmente a sensao.

    - muito comum as crianas sofrerem quedas, apresentando ferimentos

    nos lbios e nos dentes vestibulares. Aplicando o laser sobre a leso de

    lbio, consegue-se a diminuio do edema, eliminao da dor e se estimula

    a reparao dessa regio. Em dentes traumatizados, podemos aplicar o

    laser melhorando a reparao da regio e facilitando a ocluso do paciente.

    - como teraputica complementar nos casos de capeamento e de

    pulpotomias e pulpectomias: antes da medicao convencional, aplica-se

    diretamente sobre o preparo.

    - Periodontia

    Inicialmente, a gengivite deve ser tratada dentro dos padres

    convencionais de curetagem para remoo de placa e trtaro alm de orientao

    de escovao. A sensibilidade resultante desses procedimentos poder ser

    minimizada com a ao do laser alm de sua atuao no processo de reparao

    tecidual e tambm pode agir de maneira eficiente nos ps-operatrios.

  • 86

    A pericoronarite, caracterizada pela inflamao do tecido mole sobre um

    dente parcialmente erupcionado, um quadro de dor aguda e edema, podendo

    evoluir em alguns casos para aparecimentos de trismos, linfoadenopatias e febre.

    Para o tratamento, alm da profilaxia prvia e orientao ao paciente quanto a

    tcnica de escovaao e rigorosa higiene do local, o laser pode ser utilizado na

    diminuio da dor e inflamao.

    - Acupuntura

    Um largo estudo de acupuntura com terapia com laser de baixa

    intensidade, envolvendo 562 casos de exodontia e 48 casos de cirurgia oral

    menor, demonstrou sua capacidade em proporcionar adequada analgesia ps-

    operatria em todo os casos. No foram administrados sedativos ou analgsicos

    antes ou durante os procedimentos. Resultados semelhantes foram obtidos em

    diferentes casos, nos quais stios cirrgicos em 3.000 pacientes foram irradiados

    em vez de pontos de acupunturas relacionados2.

    Alguns autores preconizam o uso do laser em determinados pontos de

    acupuntura para o alvio indireto de alguns tipos de dor17,19. Neste caso ao invs

    de se conseguir o efeito analgsico pela irradiao direta sobre o tecido alvo, a

    analgesia se d pela irradiao de pontos gatilho na pele. Ex: nevralgia do

    trigmio.

    Aplicaes clnicas: O mais importante nesses casos o diagnstico

    preciso do ramo do trigmio envolvido, assim como o ponto gatilho do paciente.

    - Nevralgia do trigmio

    O mais importante nestes casos o preciso diagnstico de sua origem, que

    podem ser tanto idioptica quanto secundria.

  • 87

    Quando idioptica, tem origem desconhecida e quando secundria, pode

    ter como agente causai extrao traumtica de dente ou evoluo crnica de

    tratamento endodntico mal sucedido.

    Quando diagnosticada a alterao, deve-se ter claro quais os ramos do

    trigmio envolvidos, assim como a zona de gatilho do paciente. importante,

    porm, nesses casos, que se faa um tratamento coadjuvante do dente ou regio

    em questo, para garantia da cura17.

    - Herpes

    - Herpes simples

    A ao do laser tem um papel importante sobre os processos virticos que

    envolvem fatores imunitrios. No caso do herpes simples, obtm-se um melhor

    resultado quando a interveno acontece no estgio prodrmico da doena

    caracterizado pelo ardor ou prurido na regio de manifestao. Nesta fase, a

    irradiao desfavorece a erupo de vescula atravs do enfraquecimento do

    DNA viral.

    Alguns autores acreditam, que o laser neste tipo de patologia, produz um

    efeito antiviral proporcional ao efeito estimulante da imunidade do paciente.

    Outros concordam que, em qualquer fase que se aplique o laser, obtm-se uma

    ao analgsica, regenerativa e reparadora bastante eficaz.

    - Herpes zoster

    Trata-se de um tipo de patologia em que se tem como resultado comum, o

    aparecimento de dor subseqente cicatrizao - dor ps herptica - que pode

    atingir em alguns casos o nervo trigmio, desencadeando um quadro de

    nevralgia. O tratamento indicado exatamente como para o herpes simples.

  • 88

    - Dor fantasma

    A dor fantasma aps os procedimentos de amputaes um srio

    problema. TAGUSHI descreve a terapia a laser como sendo um mtodo eficiente

    para alvio da dor121.

    BRADLEY cita que o laser tambm tem sido aplicado com sucesso no

    tratamento da dor fantasma dental.*

    "Comunicao privada do Prof. Paul Bradley

  • 89

    4. MATERIAIS E MTODOS

    O trabalho foi desenvolvido no Laboratrio Experimental de Laser na

    Odontologia - LELO, localizado na Universidade de So Paulo, aps aprovao

    do Comit de tica da FOUSP e IPEN, parecer nmeros 125/00 e 022/CEP,

    respectivamente. (Anexo 1)

    Para seleo dos pacientes, foram utilizados os seguintes critrios:

    - faixa etria: 25 a 55 anos; com propsito de eliminar qualquer

    possibilidade de crescimento ou desenvolvimento das ATMs ou presena

    de alteraes morfolgicas.

    - sexo feminino; devido prevalncia de desordens nas ATMs com

    sintomatologia dolorosa em mulheres.

    - portadores de disfuno extra-articular e sintomatologia dolorosa nas

    ATMs, e/ou msculos.

    - no estava sendo submetido a qualquer tipo de tratamento especfico

    para dor, concomitante aplicao do laser.

    Para a pesquisa foi utilizado um laser de diodo GaAIAs com 785nm de

    comprimento de onda, emisso contnua e potncia de 70mW (Foto 1).

    I

  • 90

    Foto 1 - Multi Laser- Laser Beam - DR 500

    Com a inteno de gerar uma intensidade que no fosse maior que

    500mW/cm2, uma vez que isto poderia gerar um aumento da temperatura dos

    tecidos, confundindo os resultados obtidos, foi idealizado um anteparo para ser

    acoplado caneta do laser, que aumentou o tamanho do spot de 0,02cm2 para

    0,14cm2, especialmente confeccionado pela Laser Beam (Fotos 2 e 3).

    Foto 2 - Caneta laser e anteparo Foto 3 - Caneta laser e anteparo

    separados acoplados

    Foram selecionados vinte pacientes, baseando-se em completo exame

    clnico, incluindo palpao manual dos msculos da face e cervicais, palpao

    das articulaes tmporo-mandibulares e medies dos movimentos

    mandibulares atravs de paqumetro eletrnico (Fotos 4, 5, 6, 7, 8, 9). Neste

    processo foram utilizadas fichas padro para uma anamnese criteriosa a fim de se

    avaliar o quadro sistmico e bucal de cada paciente.

    W M l K S i W Mcr.inNC.1 DF FNERGff i N U C L F f t P / S P IPfc

  • 91

    Para que se pudesse manter um padro de repetio nos pontos de

    palpao manual nos msculos e nas ATMs, foram feitos fotos dos locais

    palpados na primeira sesso, as quais serviram como guia em todas as sesses

    subseqentes.

    A resposta quanto a dor palpao foi classificada num score, que tem

    sido utilizado no Mestrado Profissionalizante Lasers em Odontologia, com a

    finalidade de limitar a ocorrncia de variaes de interpretaes, representado

    abaixo:

    0-ausncia de dor

    1 - sensvel

    2 - dor moderada

    3 - dor severa

    Estas avaliaes quanto a dor palpao bem como a mensurao do

    grau de mobilidade nos movimentos de abertura e lateralidade de cada paciente,

    foram anotados em fichas clnicas dirigidas (Anexo 2) a cada sesso, onde foi

    possvel observar o comportamento do paciente antes e depois de submetido s

    aplicaes.

    Foto 4 - Palpao do msculo Foto 5 - Palpao do msculo

    masseter temporal

  • 92

    Foto 6 - Palpao do msculo Foto 7 - Palpao dos msculos

    esternocleidomastoideo posteriores do pescoo

    Foto 8 - Palpao anterior e posterior da ATM

    Foto 9 - Medio da abertura e lateralidade com paqumetro

    eletrnico

  • ?

    93

    Local de aplicao:

    Foi feita a aplicao de acordo com o protocolo sugerido por BRADLEY22,

    em virtude dos bons resultados apresentados na literatura:

    1. Nas ATMs:

    Trs pontos ao redor das articulaes com dor (Foto 10):

    - na poro posterior da articulao, com a boca aberta (regio do nervo

    aurculo temporal e zona bilaminar);

    - na poro anterior da articulao na chanfradura sigmoidia, com a boca

    em posio de repouso (dentes desencostados). Nesta rea se

    encontram as inseres dos feixes superior e inferior do msculo

    pterigideo lateral;

    - na poro superior da articulao com a boca aberta, conseguindo assim

    cobrir toda a rea que circunda as ATMs.

    Foto 10 - Visualizao dos pontos para aplicao

    do laser na ATM

  • 94

    2. Nos msculos afetados:

    Depois da localizao do msculo em questo atravs da palpao,

    aplicou-se sobre os pontos mais dolorosos (inclusive trigger points) com

    eqidistncia entre os pontos de 1 cm (Fotos 11 e 12):

    Foto 11 Aplicao do laser Foto 12 Aplicao do laser sobre no msculo com dor a ATM

    A dose utilizada foi 45J/cm2 e o grupo controle recebeu OJ/cm2, no tempo

    de 90 segundos.

    Nmero de aplicaes: trs vezes por semana, durante trs semanas, em

    um total de nove aplicaes.

    Preparo do local de aplicao: pele limpa e seca.

    Dos vinte pacientes selecionados, dez foram utilizados como grupo de

    controle onde todo o protocolo foi seguido, mas o laser era desligado.

    As normas de proteo para a utilizao de lasers na prtica clnica foram

    rigorosamente seguidas.

    Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado que

    foi elaborado para atender s normas do projeto.

  • 95

    5. RESULTADOS

    5.1 Anlise Estatstica

    Grupo Tratado

    Foi observada uma diminuio da mdia de dor aps cada sesso de

    aplicao do laser, porm, esta mdia aumentava no incio da sesso seguinte

    sem contudo, alcanar o patamar de dor inicial da sesso anterior. Situao esta,

    que se repetiu da primeira nona aplicao.

    Ao final da quarta aplicao, a mdia de dor j se apresentou

    significativamente menor = 1,3, quando comparada mdia, ao final da primeira

    aplicao.

    Em mdia, o grau de dor era 2,8 antes da primeira aplicao e diminuiu

    para 0,33 ao final da nona aplicao. Pde-se observar que ao incio da sexta

    aplicao, a mdia de dor diminuiu visivelmente (de 2,7 para 1,5) e a partir da

    sempre diminuiu at a nona aplicao como demonstra o Grfico 2.

    importante salientar que, para esta anlise foram consideradas as perdas

    de dois pacientes antes de concludas as nove sesses devido ao

    desaparecimento completo da dor em ambos os casos.

    Os grficos indicam o grau de dor avaliado antes das aplicaes.

  • 96

    Analise Estatstica do Comportamento da Dor Grupo Tratado

    3,00

    w 2,50 O O 2,00 O O 1,50-1 1,00 O 0,50

    0,00 4 5 6

    N de Sesses

    Grfico 2

    Grupo Controle

    At a nona aplicao, no foi observada uma diminuio significativa da

    dor, a mdia manteve-se igual ao longo do tratamento placebo, oscilando entre

    2,6 e 2,0 quando analisados os resultados antes e aps as aplicaes (Grfico 3).

    Comparando-se o incio da primeira aplicao com o incio da stima

    aplicao, pde-se observar que ocorreu uma sensvel diminuio dos sintomas,

    de 2,6 para 2,2 e ainda para 2 ao final da stima aplicao, em mdia.

    Enfim, foi de significncia estatstica a diminuio da dor, quando

    comparados o final da primeira aplicao e o final da nona aplicao.

  • Analise Estatstica do Comportamento da Dor -Grupo Controle

    97

    3,00 T

    1 -

    o o o o 3 CS l _

    O

    2,50

    2,00

    1,50

    1 OI)

    0,50

    0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    N de Sesses

    Grfico 3

    Comparao dos Grupos Tratado e Controle segundo o Teste de

    Mann-Whitney

    Ao final da quarta aplicao, pde-se observar um comportamento

    diferente entre os dois grupos (Grfico 4).

    Esta diferena de comportamento foi tornando-se mais significativa a cada

    sesso, ou seja, enquanto o grupo controle manteve um patamar de estabilidade

    quanto s mdias encontradas, o grupo tratado apresentou um comportamento

    decrescente. Segundo o resultado do teste, foi encontrado aps a quarta

    aplicao, um valor comparativo de 1,5% e ao final da ltima aplicao, 0,1%, o

    que, estatisticamente, representa uma diferena de comportamento realmente

    significativa.

  • 98

    Ana

    3,00 -p

    2 ,50. -

    1 2 ,00 . -0 "O 1,50 -3 2 1,00 -O

    0,50 -

    iseE d

    statstica do Comportamento i Dor - Grupo Tratado

    - - -

    - - - -

    1 2 3 4 5 6 7 8 0

    N de Sesses

    Analise Estatstica do Comportamento da Dor -GrupoControle

    3,00

    2,50

    2.00

    O "8 1,50 3 2 1,00

    0.50

    0,00

    3 4 5 6

    N de Sesses

    Grfico 4

    A ltima mdia de dor encontrada para o grupo tratado foi = 0,33 e para o

    grupo controle foi = 2 (Grfico 5)

    Comparao do Comportamento dos Grupos em Relao a Dor

    3 -T

    o 2 2 o

    I 1 (D

    0 Controle Tratado

    Grfico 5

    Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparao estatstica dos limites

    de abertura de boca do grupo caso e controle, porm, sendo esta uma medida

    estritamente individual, o resultado obtido torna-se insignificante.

  • 5.2 Anlise Clnica

    99

    Grupo Tratado

    Dos dez pacientes que se submeteram ao protocolo, 10% chegaram ao

    final da ltima aplicao com mdia de dor=0,33 e 90% dos pacientes=0 (Grfico

    6).

    10 -,

    9

    to 8 Q> 7 0) 6 .

    8 5 a o 4 O 3 o Z 2

    1 -

    Grupo Tratado

    -;-,t& I Remisso Total Remisso Parcial

    Grau da Dor ao Final das Aplicaes

    Grfico 6

    Confirmando a anlise estatstica, observou-se que cada paciente

    experimentou uma melhora da dor logo aps cada uma das aplicaes, e que o

    grau da dor aumentava novamente, porm, j em menor intensidade quando o

    mesmo apresentava-se para a sesso subseqente, episdio que se repetiu da

    primeira ltima aplicao, enquanto existia algum tipo de dor.

  • 100

    Comparao do grau de mobilidade para a abertura de boca antes da

    primeira e aps a ltima aplicao:

    20% - mantiveram a mesma abertura

    20% - diminuram o grau de abertura

    60% - aumentaram o grau de abertura (Grfico 7)

    Grfico 7

    Comparao quanto ao grau de mobilidade em lateraidade antes da

    primeira e aps a ltima aplicao:

    .10% - mantiveram o mesmo limite

    .10% - diminuram o limite

    .80% - aumentaram o limite (Grfico 8).

    COMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP P!r*

  • 101

    Grupo Tratado

    8 c "5 j

    a 0 o

    10 g 8 7 6 5 4 3 2 1

    nfH fUBii

    W&

    fmgm

    Sem alterao Diminuiu Aumentou

    Limite de mobilidade em lateraiidade ao final das aplicaes

    Grfico 8

    Grupo Controle

    Dos dez pacientes que passaram pelo tratamento placebo, 20%

    experimentaram alguma diminuio da dor e 80% mantiveram o mesmo grau da

    dor (Grfico 9).

    o B c 2 "5 a a. o o

    10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

    Grupo Controle

    Sem alterao Remisso Total Remisso Parcial

    Grau da dor ao final das aplicaes

    Grfico 9

  • 102

    Os dois pacientes que apresentaram diminuio dos sintomas

    apresentaram-se inicialmente para o tratamento com grau de dor = 2 diminuindo

    para 1 ao final das aplicaes (no houve remisso total da dor em nenhum dos

    casos).

    Comparao quanto ao grau de mobilidade para abertura de boca antes da

    primeira aplicao e aps a ltima aplicao:

    80% - mantiveram a mesma abertura

    0 - diminuiu a abertura

    20% - aumentaram a abertura (Grfico 10)

    Grupo Controle

    a c .2 o & o Z

    10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

    Sem alterao Diminuiu Aumentou

    Limite de abertura de boca ao final das aplicaes

    Grfico 10

    Comparao quanto ao grau de mobilidade nas lateralidades antes da

    primeira aplicao e aps a ltima aplicao:

    50% - mantiveram o mesmo limite

    40% - aumentaram o limite

    10% - diminuram o limite (Grfico 11).

  • Grupo Controle

    103

    10

    9 7 6 o (0

    a o

    T77

    Sem alterao Diminuiu Aumentou

    LimitB de mobilidade em lateralidade ao final das aplicaes

    Grfico 11

  • 104

    6. DISCUSSO

    A terapia com laser de baixa intensidade, uma forma de tratamento que

    no deve ser diferenciada de outras modalidades mdicas de tratamento,

    portanto, como em qualquer terapia, nem todos os pacientes reagem da mesma

    maneira irradiao com laser de baixa intensidade, pois essa reao depende

    no s do laser como tambm das condies do tecido e do sistema imunolgico

    do paciente. Como comparao, pode-se citar as injees anestsicas onde,

    alguns pacientes necessitam do dobro da dose que outros, para produzir o

    mesmo efeito. Em termos gerais, espera-se que a maioria dos pacientes

    responda positivamente terapia, e caso isso no ocorra, no podemos esquecer

    que talvez os parmetros que funcionam para uns podem no funcionar para

    outros.

    Um resultado insatisfatrio, pode ser devido doses pequenas, ou doses

    grandes, diagnstico incorreto, poucas sesses, densidade de energia

    inadequada entre outros120.

    As pessoas que estudam a literatura podem muitas vezes se perder com

    as diferentes informaes a respeito da terapia com laser de baixa intensidade.

    Alguns comprimentos de onda sugerem melhores efeitos em determinadas

    situaes, enquanto em outros casos os efeitos so pobres ou inexistentes.

    Algumas doses produzem efeitos satisfatrios, doses estas que quando

    aumentadas os efeitos desaparecem. Se a administrao do tratamento for

    distncia, no se consegue o mesmo efeito de quando se trata com a ponta do

    laser em contato, ou sob presso. Algumas freqncias produzem efeitos na dor,

    outras no edema. Enfim, as dvidas so muitas, e a principal pergunta : quais os

    parmetros que se deve utilizar para se encontrar os melhores efeitos? Ainda

    existe muito para ser aprendido respeito da terapia com laser de baixa

    intensidade, e para isto, o caminho se encontra nas pesquisas e nos resultados

  • 105

    dos tratamentos clnicos. Neste trabalho, obtivemos resultados muito satisfatrios,

    dentro do protocolo utilizado.

    Com relao dor, um dos aspectos positivos encontrados na terapia com

    laser de baixa intensidade, que a dor pode ser aliviada no incio do tratamento,

    e para isso, normalmente altas doses so aplicadas. A dor muitas vezes pode ser

    muito mais do que o sentimento referido pelo paciente, ela pode ser um obstculo

    para qualquer tipo de tratamento convencional, e quando presente na regio

    maxilo facial, pode impossibilitar que o paciente abra a boca o suficiente para um

    tratamento oclusal, ou uma moldagem para construo de uma placa interoclusal.

    Nestes casos, reduzindo a dor e relaxando a musculatura atravs da terapia com

    laser de baixa intensidade, est se possibilitando a realizao da teraputica

    indicada.

    LAAKSO70 estudou a possvel relao entre a terapia com laser de baixa

    intensidade e opioides em um estudo duplo cego, onde 56 pacientes com dor

    crnica foram tratados com 820nm, 25mW / 670nm, 10mW e LED 660nm,

    9.5mW. Os nveis de ACTH e (3 endorfina foram significativamente elevados nos

    grupos que receberam a terapia com laser de baixa intensidade, mas no no

    grupo dos LED, justificando o seu efeito analgsico. No nosso estudo, todos os

    pacientes que receberam irradiao tiveram os seus nveis de dor diminudos ou

    ausente, o que sugere um efeito analgsico por ao dos nveis de ACTH e p

    endorfina.

    As disfunes das articulaes tmporo-mandibulres so muito comuns na

    populao mundial, gerando como sintomatologia principal a dor, que limita as

    condies de vida da maioria dos indivduos portadores. Estas disfunes tm

    sido tratadas atravs de vrios mtodos isoladamente, porm, na maioria dos

    casos, o tratamento se faz por associao de terapias atravs do uso de placas

    interoclusais, medicamentos, fisioterapia, estimulao eltrica transcutnea

    (TENS), iontoforese, entre outros.

    ' O uso da terapia com laser de baixa intensidade de emisso infravermelha

    J muito recomendada para uso clnico, especialmente em tratamentos como

  • 106

    lceras ou desordens inflamatrias, desordens funcionais e condies que

    apresentam dor crnica. As recomendaes so baseadas principalmente em

    experincias clnicas positivas e comparao entre grupos tratados e grupos

    placebos.

    No nosso trabalho, dos dez pacientes do grupo tratado, oito pacientes

    apresentavam um grau de dor = 3 antes do tratamento, ou seja, pelo menos uma

    regio palpada era referida com este grau de dor, e dois pacientes iniciaram o

    tratamento com grau de dor = 2. Este foi o padro utilizado para anlise do

    comportamento de cada indivduo. Por ser subjetiva, a dor manifestada por um

    paciente como grau 3 em uma nica regio palpada, pode significar para ele, algo

    mais desconfortvel do que para aquele paciente que refere um grau de dor 3 em

    todas as regies palpadas

    O que se obteve como resposta em todos os casos, foi que todos os

    pacientes, sem exceo, responderam positivamente ao tratamento j na primeira

    sesso, e que a dor foi diminuindo gradativamente ao longo das nove aplicaes,

    sendo que, dois pacientes apresentaram remisso total da sintomatologia na

    sexta e oitava sesso, respectivamente, e, portanto, no foi necessria a

    irradiao at a nona sesso.

    Os limites de abertura de boca e lateralidade tambm apresentaram-se

    positivos, pois oito dos pacientes tiveram este quadro melhorado, o que pode

    estar relacionado, evidentemente, com a remisso da dor. Quando comparamos

    estes resultados com os de outros trabalhos que se utilizaram de um protocolo

    similar, pudemos verificar uma equivalncia dos resultados. Por exemplo, no

    estudo de PINHEIRO97, onde 124 pacientes com quadro de dor foram

    selecionados e tratados com laser de diodo, foram obtidos como resultado a

    remisso total dos sintomas em 66% dos pacientes, reduo parcial em 16% e

    em 17% os sintomas permaneceram.

    Confirmando o trabalho de HATANO52, os pacientes que receberam o

    tratamento experimentaram uma diminuio da dor palpao logo aps cada

    aplicao.

  • 107

    Segundo alguns trabalhos de BRADLEY20 os resultados positivos obtidos

    podem estar diretamente relacionados dose utilizada, ou seja, quanto maior a

    dose, maior a eficincia do tratamento. Na nossa pesquisa, os pacientes quando

    analisados individualmente, apresentaram uma remisso mais significativa de

    seus sintomas iniciais a partir da oitava sesso.

    importante salientar que para o sucesso de qualquer tratamento,

    fundamental o correto diagnstico e a remoo do fator etiolgico. A possibilidade

    da aplicao de uma tcnica inovadora auxiliar no tratamento das ATMs, visa

    melhorar a qualidade destes tratamentos, diminuindo o sofrimento dos pacientes.

  • 108

    7. CONCLUSO

    Como resultado desta pesquisa clnica, a terapia com laser de GaAIAs,

    X=785nm, demonstrou eficcia na remoo da sintomatologia dolorosa em

    pacientes com disfunao nas articulaes tmporo-mandibulares, assim como

    melhorou as condies de mobilidade da mandibula, permitindo um aumento nos

    movimentos de abertura e lateralidade.

    Os resultados obtidos indicam que a terapia com laser de baixa

    intensidade, quando aplicada dentro dos parmetros utilizados nesta pesquisa,

    pode ser uma importante modalidade de tratamento coadjuvante nos pacientes

    com disfunes das articulaes tmporo mandibulares.

  • ANEXO 1

    Faculdade de Odontologia l tmcr> idade de So Pmilu

    PARECER n 125/00

    Com base em parecer de relator, o Comit te tica em Pesquisa,

    APROVOU o protocolo de pesquisa "Avaliao d* ao do laser de itaixn

    intensidade de GaA^As no tratamento das dlstones da arttorifrio

    tempore mandibular", de responsabilidade da pesquisadora Nelly T. H.

    Sanseverino, sob orientao do Professor Doutor Eduardo de Bertott

    Gvoth.

    So Paulo, 16 de novembro de 2000

    Profa.Dra. CJtTre^aMwtms Delgado Rodrigues Coordenadora ocrCEP-FOUSP

    COMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR/SP IPt

  • 110

    P \

    m ipen %

    Parecer - Projeto N 022/CEP-IPEN/SP

    Com base nos pareceres apresentados pelos relatores, o protocolo de pesquisa

    "Avaliao da ao laser de baixa intnesidade de GaAIAs no tratamento das

    disfunes da articulao tmporo-mandibular", de responsabilidade da

    pesquisadora Nelly Tichauer Maluf Sanseverino, sob orientao do Professor

    Doutor Eduardo de Bortoli Groth, foi considerado APROVADO.

    So Paulo, 30 de abril de 2001

    Profa. Dra. Martha Marques Ferreira Vieira Coordenadora do CEP-IPEN

    IPEN-CNEN/SP COMIT DE TICA EM PESQUISA

    Travessa "R", N 400 - Cidade Universitria - CEP 05508-900 - So Paulo - SP Telefone: (011) 3816-9381 - Fax (011) 3816-9123

    E-mail: mmvieiratfSnet.iDen.br

    http://iDen.br

  • I l l

    ANEXO 2

    MESTRADO PROFISSIONALIZANTE

    LASERS EM ODONTOLOGIA

    APLICAO DE LILT NAS ATMs E MSCULOS DA FACE

    Nome:

    Idade: a m

    0 - Ausncia de dor A- Antes da aplicao

    1 - Sensvel D- Depois da aplicao

    2 - Dor moderada

    3 - Dor Severa

    Data: / /

    Aplicao No.

    ATM

    Palpao externa

    Masseter

    Temporal

    Esternoclei-

    Domastoideo

    Anterior

    Posterior

    Superficial

    Profundo

    Insero

    Anterior

    Mdio

    Posterior

    Posterior

    Anterior

    Msculos posteriores do

    pescoo

    DIREITO

    A D

    ESQUERDO

    A D

  • r Abertura

    Lateralidade

    direita

    Lateralidade

    esquerda

    A D

    i

  • 113

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