AURICULOTERAPIA

Nome: ______________________________________________________________

Sexo: _______________ Naturalidade: __________________________________

Escolaridade: ________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/______/________

Data da Avaliao: ____/______/________

Telefone: ( ) ________________________________________________________

Endereo: ___________________________________________________________

Bairro: _______________________________________________________________

Cidade: ____________________________________UF: ________________________

Queixa Principal e Histria da Doena Atual:

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Relao com os 5 elementos:

Qual a sua relao e/ou quais climas destes te desagrada e porque?

Umidade (BP/E); Vento (F/VB); Secura (P/IG); Frio (R/Bx); Calor (C/Cs)

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Qual a Preferncia palatais ou sente algum destes sabores na boca?

Doce (BP/E); cido (F/VB); Picante (P/IG); Salgado (R/Bx); Amargo (C/Cs)

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Quais suas emoes mais freqentes?

Preocupao (BP/E); Raiva(F/VB); Tristeza(P/IG); Medo (R/Bx);Alegria (C/Cs)

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Quais destes problemas tm relao com seu estado de sade atual?

Tecido muscular/adiposo (BP/E); Tendo(F/VB); Pele(P/IG); Ossos/articulao

(R/Bx); Vasos (C/Cs)

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Sente alguma alterao em algum rgo do sentido?

Gustao (BP/E); Viso (F/VB); Olfato (P/IG); Audio (R/Bx); Fala (C/Cs)

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Tem alguma alterao em alguma secreo?

Saliva (BP/E); lgrima (F/VB); Catarro (P/IG); Urina (R/Bx); Suor (C/Cs)

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Exame fisiolgico:

Tem alterao em algum destes rgos:

Corao; Pulmo; Rim; Fgado; Bao/Pncreas

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Como est a urina e fezes?

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Como est o sono e sonhos?

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Tem Hipertenso Arterial:

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Tem algum problema de memria?

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Sente dor, e qual a sua freqncia, melhor com qu?

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Sente outras alteraes como: tontura, sede, desmaio, desequilbrio, tremores,

constipao intestinal, falta de ar, disfuno estomacal, agonia?

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Lngua:

Forma da Lngua: __________________________________________________

Mobilidade da Lngua: ______________________________________________

Cor da Lngua: _____________________________________________________

Natureza do Revestimento lingual: ____________________________________

Pavilho auditivo (palpao):

Palpao (pontos sensveis):

Bao ( ) Pncreas ( ) estmago ( )

Corao/Intestino Delgado ( )

Pulmo/Intestino Grosso ( )

Rim/Bexiga ( )

Fgado/Vescula Biliar ( )

Investigaes morfolgicas: Proeminncias, depresses, marcas, edemas.

Ppulas, descamao, reaes vasculares.

Bao (________) Pncreas (___________) estmago (__________________)

Corao/Intestino Delgado (________________________)

Pulmo/Intestino Grosso (________________________)

Rim/Bexiga (________________________)

Fgado/Vescula Biliar (________________________)

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Pesquisador