autorizaÇÃo para emissÃo de boleto bancÁrio À … · autorizo a emissão de boleto bancário...

1
Local Data Assinatura do associado Nome do Associado: Nº de inscrição: End: ___________________________________________________________ Nº _______ Compl: _______ Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________ Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________ AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a ASASESP. Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ ) Local Data Assinatura do associado Nome do Associado: Nº de inscrição: End: ___________________________________________________________ Nº _______ Compl: _______ Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________ Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________ AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a ASASESP. Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ )

Upload: trinhminh

Post on 07-Dec-2018

216 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À … · Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a ASASESP

Local Data Assinatura do associado

Nome do Associado: Nº de inscrição:

End: ___________________________________________________________ Nº _______ Compl: _______

Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________

Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________

AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP

Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a

ASASESP.

Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ )

Local Data Assinatura do associado

Nome do Associado: Nº de inscrição:

End: ___________________________________________________________ Nº _______ Compl: _______

Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________

Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________

AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP

Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a

ASASESP.

Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ )