autorizaÇÃo para emissÃo de boleto bancÁrio À … · autorizo a emissão de boleto bancário...
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Local Data Assinatura do associado
Nome do Associado: Nº de inscrição:
End: ___________________________________________________________ Nº _______ Compl: _______
Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________
Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________
AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP
Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a
ASASESP.
Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ )
Local Data Assinatura do associado
Nome do Associado: Nº de inscrição:
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Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: _______________________
Tel: ( ___ ) _________________________ E-mail: _______________________________________________
AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE BOLETO BANCÁRIO À ASASESP
Autorizo a emissão de boleto bancário referente a minha contribuição mensal, abaixo discriminada, para a
ASASESP.
Valor R$ ___________ ( ____________________________________________________________________ )