autorizaÇÃo para dÉbito em cartÃo de crÉdito · legÍvel do cartÃo de crÉdito e da cÉdula...

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AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a efetuar o valor do débito mencionado abaixo em meu cartão de crédito, de acordo com as condições abaixo relacionadas: NOME: _________________________________________________________________ ENDEREÇO: ______________________________________________________________ TELEFONE: _________________________ E-MAIL: __________@__________________ CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________ BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________ CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________ VALOR: R$ ______________ (________________________________________________) NUMERO DE PARCELAS: ___________________________________________________ DÉBITO REFERENTE À COMPRA DE PRODUTO (S) NO PEDIOD NÚMERO ______________ ________________________________________________________________________ Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e concordo que na hipótese de cancelamento do serviço/pedido gerador do débito, não haverá a devolução (integral ou parcial) do valor pela Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP. ___________, ____ de ______________ de 2015. Nome do Titular do cartão de crédito: ___________________________________________ Assinatura do titular do cartão de crédito: ________________________________________ (Assinatura igual da cédula de identidade – RG)

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Page 1: AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO · legÍvel do cartÃo de crÉdito e da cÉdula de identidade – rg (frente e verso) do titular do cartÃo de crÉdito. todas

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO

Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a efetuar

o valor do débito mencionado abaixo em meu cartão de crédito, de acordo com as condições

abaixo relacionadas:

NOME: _________________________________________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________

TELEFONE: _________________________ E-MAIL: __________@__________________

CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________

BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________

CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________

VALOR: R$ ______________ (________________________________________________)

NUMERO DE PARCELAS: ___________________________________________________

DÉBITO REFERENTE À COMPRA DE PRODUTO (S) NO PEDIOD NÚMERO ______________

________________________________________________________________________

Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e

concordo que na hipótese de cancelamento do serviço/pedido gerador do débito, não haverá a

devolução (integral ou parcial) do valor pela Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP.

___________, ____ de ______________ de 2015.

Nome do Titular do cartão de crédito: ___________________________________________

Assinatura do titular do cartão de crédito: ________________________________________

(Assinatura igual da cédula de identidade – RG)

Page 2: AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO · legÍvel do cartÃo de crÉdito e da cÉdula de identidade – rg (frente e verso) do titular do cartÃo de crÉdito. todas

***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM CÓPIA

LEGÍVEL DO CARTÃO DE CRÉDITO E DA CÉDULA DE IDENTIDADE – RG (FRENTE E VERSO) DO

TITULAR DO CARTÃO DE CRÉDITO.

TODAS AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERÃO SER PREENCHIDAS

CORRETAMENTE.

OBRIGADA PELA COMPREENSÃO.