aula4_b3b4

7/23/2019 aula4_b3b4

http://slidepdf.com/reader/full/aula4b3b4 1/7

Semiologia Cardiovascular

B3, B4, Cliques, Estalidos e Atrito Pericárdico

Por Gustavo Amarante

1 – Bulhas Acessórias (B3 e B4)

A) Revisão do Ciclo Cardíaco e Posição das Bulhas

Para entender as bulhas acessórias, primeiramente precisamos localizá-las nociclo cardíaco. Portanto, vamos fazer uma breve revisão do ciclo.

A figura abaixo foi desenhada expondo diversos componentes que podem serlocalizados no ciclo cardíaco. Mas para melhor entendimento devemos analisá-la por

partes. Dê atenção, inicialmente, às curvas de pressão arterial (parte superior dafigura) onde estão representadas as curvas da aorta, do ventrículo e do átrio. Veja queo ciclo inicia-se pelo fechamento das válvas atrioventriculares (mitral e tricúspede) oque corresponde ao início da contração ventricular. Nesse momento a contraçãoventricular isovolumétrica, ou seja, sem ejeção de sangue, é responsável pelo grandeaumento da pressão intraventricular. Essa pressão eleva-se até que se atinja apressão da aorta, quando abre a sua valva e o sangue começa a ser ejetado. Agora,com a ejeção do sangue, a pressão no ventriculo sobe de maneira menos brusca ecomeça a diminuir até que seja menor que a pressão aórtica, ocorrendo o fechamentoda sua valva. Nesse momento tanto a valva aortica quando a mitral estão fechadas e oventrículo passa a relaxar, o que leva à brusca redução da sua pressão. Quando apressão ventricular estiver mais baixa que a do átrio, a valva atrioventricular abrirá e osangue que estava no átrio passará a encher o ventrículo. O enchimento ventricularocorre em 3 fases : enchimento rápido, enchimento lento e contração atrial, nessaordem.

Após revisada essa parte do ciclo cardíaco, devemos lembrar da posição dasbulhas. A primeira bulha ocorre pelo fechamento das valvas atrioventriculares, ou seja,é um ruído que define o início da sístole (sendo, portanto, um som sistólico). Já asegunda bulha ocorre pelo fechamento das valvas semilunares, evento que delimita oinício da diástole ventricular. Além disso, podemos ter outras 2 bulhas acessórias às

principais. São elas: terceira e quarta bulhas. Ambas são ruídos DIASTÓLICOS, ouseja, encontram-se entre a B1 e a B2 no ciclo cardíaco. A diferença em relação aomomento do ciclo em que aparecem, é que a B3 ocorre na proto-diástole (após B2) ea B4 na pré-sistole (antes da B1). Veremos a seguir como isso é importante nodiagnóstico estetoacústico das bulhas acessórias.

7/23/2019 aula4_b3b4


B) Terceira Bulha Cardíaca (B3)

1) FISIOPATOGÊNESE

A terceira bulha pode ser fisiológica ou patológica (quando há cardiopatia

associada). Em ambos os casos ela ocorre na mesma fase do ciclo – oenchimento rápido. Essa fase é a primeira fase de enchimento ventricular, queocorre logo após a abertura das valvas atrioventriculares. Ela torna-se audívele presente quando o sangue proveniente do enchimento rápido vibra na parededo ventrículo. Vamos entender quando ocorre essa vibração.

Ocorre em crianças e adultos jovens.

Devido à proximidade do coração com a parede torácica, e à Maior velocidade do sangue na fase de enchimento ventricular

o Isso ocorre pelo fato do coração desses indivíduos apresentarum maior gradiente de pressão entre átrio e ventrículo, o queculmina na passagem mais veloz de sangue para este.

Importante: o A B3 fisiológica é melhor audível com o indivíduo em decúbito

lateral esquerdo.o É característico o seu desaparecimento quando o paciente está

de pé ou sentado. Caso continue presente, deve-se pensar emcardiopatia.

7/23/2019 aula4_b3b4


Ocorre pela vibração do sangue proveniente da fase de enchimentorápido em uma parede ventricular dilatada por hipertrofia excêntrica.

Veja abaixo a diferença entre uma hipertrofia concêntrica e excêntrica,e como surge esta última.

2) A HIPERTROFIA EXCÊNTRICA

7/23/2019 aula4_b3b4


C) Quarta Bulha Cardíaca (B4)

1) FISIOPATOGÊNESE

A quarta bulha, na maioria das vezes, é patológica. Exceto em situações como

as síndromes hipercinéticas ou quando trata-se de um atleta. Tanto é verdadeque, diz-se que, caso ausculte uma B4 em um indivíduo normal e ele nãoapresenta síndrome hipercinética ou não é atleta, com certeza há umacardiopatia associada que não foi inicialmente diagnosticada.

Diferente da terceira bulha, a B4 ocorre na última fase do enchimentoventricular – representada pela contração atrial. Essa fase é responsável porcerca de 20 a 30% do sangue ejetado para o ventrículo.

Ocorre pela vibração do sangue durante a contração atrial em um

ventrículo pouco complacente.

A baixa complacência do ventrículo pode ocorrer em diversosprocessos, como na hipertrofia concêntrica, doenças infiltrativas domiocárdio, inflamações miocárdicas, infarto, etc. Porém, dentre essas,aquela que mais frequentemente leva ao aparecimento da quarta bulhaé a HIPERTROFIA CONCÊNTRICA. Portanto, iremos abordar apenasessa causa (veja mais a frente).

A B4 desaparece na fibrilação atrial (FA). Fato justificado pela sua

patogênese – a bulha surge na fase de contração atrial (ausente naFA).

Note a diferença de uma hipertrofia concêntrica (à

esquerda) para uma hipertrofia excêntrica (à direita).

7/23/2019 aula4_b3b4


2) A HIPERTROFIA CONCÊNTRICA

D) Características Gerais (B3 e B4)

São ruídos de baixa frequência (grave);o Portanto são melhores vistos na palpação; o Na ausculta são melhores audíveis utilizando a campânula do

estetoscópio, pois esta transmite melhor os sons de baixa frequência.

São diastólicos (B3 é proto-diastólico e B4 é tele-diastólico ou pré-sistólico);

Podem ser auscultadas tanto no foco mitral como tricúspide, sendo devido aalterações do ventrículo direito ou esquerdo;

São melhores auscultadas em decúbito lateral esquerdo, por aproximar a pontado coração da caixa torácica.

7/23/2019 aula4_b3b4


2 – Cliques e Estalidos

São sons de alta frequência (agudos) – melhores audíveis com o diafragma doestetoscópio;

Ocorrem próximos a B1 (cliques de ejeção) ou à B2 (estalidos de abertura);

Surgem quando há estenose valvar;

Desaparecem quando a valva calcifica ou torna-se imóvel.

A) Como diferenciá-los de B3 e B4?

7/23/2019 aula4_b3b4


3 – Atrito Pericárdico

Ocorre na pericardite aguda;

Desaparece quando surgem grandes derrames pericárdicos ou quando a

pericardite é crônica;

É um ruído de alta frequência, áspero e raspante. Assemelha-se ao ranger de“couro novo”;

É melhor audível com a flexão do tronco do paciente e utilizando o diafragmado estetoscópio pressionado sobre o tórax;

Pode ser audível em qualquer área do precórdio, mas predomina-se no foco

pulmonar e na borda esternal esquerda;

Pode ter 3 componentes, quando o atrito é completo. Sendo eles: o Componente pré-sistólico o Componente sistólico. Este é o componente mais comum. o Componente proto-meso-diastólico. Este é o componente mais raro.

aula4_b3b4

Documents