aula sindrome impacto e lesão manguito rotador

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PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICA Traumato-Ortopedia

PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICATraumatologia-Ortopedia

Mauricio Custdio FabianiR2

Sndrome do impacto e leses do manguito rotador

DefinioNEER 1972: - Atrito entre a poro tendinosa do manguito rotador do ombro com a poro antero-inferior do acrmio, lig. Coracoacromial e articulao acromio-clavicular levando a uma degenerao e ruptura do manguito rotador do ombro

Anatomia e FunoManguito Rotador Conjunto de 4 msculos - Mm. Supra-espinhal N. Supraescapular - Mm. Infra-espinhal N. Supraescapular - Mm. Redondo menor N. Axilar - Mm. Subescapular N. Subescapular sup. e inferior

Arco Coracoacromial

Supefcie inferior e anterior do acromioLigamento coracoacromialArticulao acromioclavicular

Irrigao do manguito rotadorSuprimento sanguneo primrio - Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior - Aa. Subescapular - Aa. Supraescapularrea crtica de Codman - Local onde inicia degenerao do manguito- Prximo a insero do Supra e junto ao TM- Cerca de 1cm de largura- Local vulnervel onde ocorre o impacto

Funes do Manguito RotadorEstabilidade dinmica a cabea umeral - Equilibra as foras do deltide e peitoral maior durante os movimentosAbraa 2/3 da cabea umeralRefora a capsula articularCoapta a cabea na glenideDepressores da cabea do mero (Rm, IE, SE)Nutrio da articulao gleno-umeral

Leso manguito rotadorPrevalncia 7 40% com idade - Geralmente incio na 5 dcada - Mais comum entre 60 e 70 anos

Mecanismo da Leso/FisiopatologiaNeer 95% leses relacionadas com impacto - Trauma - Leses degenerativas - Relacionadas c/ idade ou esforos repetitivos * Levam a falncia do manguito mas no necessariamente a dor - Impacto subacromial - Hipovascularizao

Tendo do supraespinhal Mais comumente lesadoInicia na poro articular e profunda do tendo - Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior Manguito perde capacidade estabilizar a cabea umeral Migrao proximal da cabea

Tendo cabo longo do bceps Torna-se o principal estabilizador primrio

Progresso da leso Leso do subescapularLeso macia - Atinge mais de um tendo - Possui dimetro maior do que 5cmProgresso da leso do subescapular luxao medial da cabea longa do bceps aumento da Instabilidade Degenerao articular Artropatia do manguito rotador

ETIOPATOGENIAFator extrnseco - Neer Impacto mecnico - Leses do MR pela sndrome do impacto

Fator intrnseco Uthoff e Matsen Hipovascularizao tendnea - Envelhecimento, sobre-uso ou leso traumtica

Fukuda: multifatorial

Fatores intrnsecosMudanas degenerativas relacionadas a idade como consequncia de microtraumas;

Envelhecimento do tendo entesopatiaAvascularidadeIdadeSobrecarga de uso

ClassificaoEstgio I:Edema e hemorragia no tendoMovimentos repetitivos com brao acima da cabeaReversvel com repousoJovem atleta (esporte de arremesso)

Estgio IIRepetio da leso ao longo do tempoFibrose do tendo e espessamento da bursa subacromialIdade 25 a 40 anosDor recorrente durante atividade fsica

Estgio IIIRotura tendinosa e suas conseqncias - Leso parcial ou total do manguitoRuptura do bceps alteraes sseas ao RXPacientes > 40 anosDor e progressiva piora da funo

Estgio IIIAlteraes degenerativas do MR pelo tempo de evoluo e envelhecimento biolgico:Aspecto isqumico e atrficoConsistncia frivelAfilamentoDelaminao longitudinalRetrao varivel dos cotos tendinosos rotos

FISIOPATOLOGIA

Sndrome do Impacto internoInsero do supraespinhal e margem posterior da glenideAtletas jovens esporte de arremessoMovimentos de Abduo e Rotao externaJogadores de vlei e tnnisDegenerao da face articular do tendo e at rotura completa

Impacto secundrio Alongamento progressivo da cpsula (Natao) Aumento de volume capsular Instabilidade Microtraumas nos tendes (choque com arco coracoacromial)

Outras ClassificaesDurao: - Crnica ou aguda

Extenso - parcial ou total

Etiologia - Traumtica ou degenerativa

Leses Parciais Classificao de Ellman e GarstmanGrau 1: Rotura de menos de espessura do tendo e profundidade < 3mm

Grau 2: Rotura menor que da espessura e profundiade entre 3 e 6mm

Grau 3: Rotura maior que da espessura e mais de 6mm profundidade

Classificao da leso do manguitoTamanho:Pequena: 5 cm

Quadro clnicoDor principal sintomaInicio insidioso e longa duraoRegio antero - lateral do ombro e face lateral do braoIntensidade varivelMaioria: dor noturna e no deita sobre o lado doloroso

Arco de movimento pode estar diminudoCrepitaoPerda de fora muscularHipotrofia

Quadro ClnicoTeste de Neer

Quadro ClnicoTeste de Hawkins

Manobra de Yokum

Quadro ClnicoTeste de Jobe

Quadro ClnicoTeste de Patte

Quadro ClnicoTeste de Gerber

DiagnsticoHistria

Exame fsico

Testes irritativos

Teste da Xilocana: - 8 a 10ml xilocana 1% no espao subacromial - Alvio imediato da dor - Excelente para diagnstico diferencial

ImagenologiaRx Simples ajuda limitadaAp verdadeiro (inclinao caudal 45)Ap Rotao Interna + ExternaAxilarTnel do supraInclinao caudal 30 graus (Rockwood)

AxilarArtrose acromio-clavicular e Os acromiale

Em p ou deitado com filme sobre o ombro

Raio em direo da axila

Tnel do supraUsado para classificar os tipos de acrmio

Pcte em p ou deitado

Raio na direo da espinha da escpula (acrmio em perfilInclinao caudal 15 a 25

Inclinao caudal 30 graus (Rockwood)Ap simples (no verdadeiro)30 inclinao caudal

Avalia poro anterior do acrmioProcurar esporo ntero-inferior

Alteraes Radiogrficas Estgio III

Osteopenia e cistos subcondrais no TMOstefito no LCA e artrose e ostefitos na AACDiminuio do espao umeroacromial ( 90% Artro-Rm Resultados ainda melhoresDescontinuidade do tendo HipersinalDemonstra: - Tamanho da lacerao - Grau de retrao da leso - Atrofia ou alteraes sseas associadas

RM - Classificao de GoutallierAvaliao da degenerao gordurosaGrau 0 = sem depsito de gorduraGrau 1 = Pequenas estrias de gorduraGrau 2 = mais msculo que gorduraGrau 3 = quantidade de msculo igual a de gorduraGrau 4 = menos msculo que gordura

Diagnstico DiferencialArtrose gleno-umeralCapsulite adesivaArtrose Acromio-clavicularRadiculopatia cervicalArtrite reumatideOs acromiale

TRATAMENTOObjetivos: - Combate da dor - Recuperao do arco de movimento - Recuperao da fora do ombro

TRATAMENTO CONSERVADOR: - Inflamao da Bursa e do Tendo - Leses parciais em sedentrios ou desportistas eventuais - Estgio 3 acima de 70 anos (Considerar idade fisiolgica)

TratamentoDivide-se em 3 fases:

A) Alvio da dor

B) Estiramento capsular

C) Reforo muscular

Alvio da dorAINETipiaGelo localFisioterapia de calor profundo (US,laser,OC)Suspenso de atividades com ombro elevado acima de 90 e atividades repetitivasInfiltrao - Corticide + xilocana se no alvio da dor em 10 dias - Mximo 2 ou 3 doses - Acima de 4 dose Dano irreversvel aos tecidos

Estiramento capsularRetrao capsular determina aumento do impacto entre grande tuberosidade e acrmio inferior

Programa de reabilitao adequado

Reforo muscularExerccios isomtricos e de contra-resistnciaFortalecimento dos rebaixadores da cabea umeral - Cabea longa do bceps- Rotadores internos e externos- Cintura escapularAfasta dinamicamente a cabea do mero do acrmioTratamento Conservador 3 a 6 meses

OBJETIVOS DO TRATAMENTOCONTROLE DA INFLAMAO / DEGENERAO / DOREVITAR COMPLICAESREPARAR TENDES DO MANGUITO = BIOMECNICA (FUNO DEPRESSORA DA CABEA)RETORNO A FUNO MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA(TOTAL OU PARCIAL)

50

Tratamento cirrgicoFase II 70% respondem ao tratamento conservador - 3 a 6 meses de tto conservador

Falha do tratamento conservador Descompresso subacromial

Descompresso subacromial:

- Regularizao da borda ntero-inferior do acrmio - Resseco do esporo sseo e excesso da curvatura acromial - Resseco de ostefitos acrmio-claviculares e sinovectomia subacromial-subdeltoideana

No seccionar o ligamento coracoacromial importante na estabilizao ascensional da cabea do mero.

Descompresso subacromial:

Via aberta descrita por NEERVideoartroscopia: - Vantagens fundamentais: 1 - Pouca agressividade (poupa a origem do deltide) 2 - Reduo da dor e da morbidade ps-cirrgica 3 - Retorno precoce ao trabalho lazer 4 - Possibilidade de diagnstico e tratamento de leses associadas intra e extra-articulares glenoumerais * Maior viso espacial e de melhor qualidade, sem sangramento, com viso direta da participao de cada estrutura

Leses associada 30% pacientes submetidos a tratamento cirrgico para sndrome do impacto - Sinovite inespecfica (Sinovectomia articular artroscpica) - Leses labrais - Corpos livres articulares - Leses parciais localizadas na superfcie articular (inferior)

Provvel resultado insatisfatrio se tratados pela via clssica aberta nesses casos

TRATAMENTO CIRRGICOFase III (Rotura tendinosa) Tratamento cirrgico - Idade < 60 anos Indicao formal - Idade > 70 anos Cirurgia exceo - Idade 60-70 anos Indicao relativa

Idade < 60 anos Potencial de recuperao tecidual Avaliar atividades produtivas e prtica desportiva

Tratamento cirrgico fase III: - Descompresso subacromial + acromioplastia ntero-inferior - Reparao dos tendes e reinsero ssea dos mesmos - Artrose acromioclavicular Artroplastia de resseco

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