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Aula nº 3 – Mycobacterium

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium leprae

Complexo Mycobacterium avium

Outras Micobactérias de crescimento lento

Análises Clínicas e Saúde Pública 3º ano - 2º semestre

Docente - Maria José Alves

28/2/2011

MICROBIOLOGIA CLÍNICA LABORATORIAL II

Mycobacterium

Bacilos aeróbios

Imóveis

Não formadores de esporos

Resistentes a numerosos desinfectantes bem como a corantes

Crescimento muito lento 15 a 20 horas

70 espécies diferentes

Mais comuns

M. tuberculosis M. leprae Complexo M. avium M. kansasii M. fotuitum Mchelonae M. abscessus

3 dias ou mais

3 a 8 semanas

GéneroMycobacterium

Micobacteria não tuberculosas

M. tuberculosis

Crescimento lentoNão fotocromogeneos

M. bovis

M. africanum

M. Tuberculosis

complexo

Crescimento lentoFotocromogenes

Crescimento lentoScotocromogenes

Crescimento rápido

M. Avium complexo

M. kansasii

M. gordonae

M. fortuitum

Mycobacterium

M. leprae

Mycobacterium tuberculosis

Bacilos finos ligeiramente encurvados com 1-10 µm comprimento

Não móveis; não formadores de esporos

Aeróbios estritos. Parasitas intracelulares

Crescimento lento Tg=24h(M. tuberculosis) a 30-40 min ( M. smegmatis)

Parede celular rica em lipídeos - Ác. Gordos de cadeia longa - Ác. Micólicos

YouTube - Tuberculose - História.url

Mycobacterium tuberculosis

Espessa

Formada por várias camadas

Muita rica em lípideos – 60%

- Impermeabilidade aos corantes

- maior resistência aos desinfectantes,

ao poder bactericida dos anticorpos e complemento

- má penetração dos nutrientes

- crescimento lento

Início lento

Mal – estar

Fadiga

Emagrecimento

Tosse – mais de 2 sem.

Febre e sudorese nocturna

Escarro e hemoptises: associado às cavitações pulmonares na doença avançada

TUBERCULOSE – Sinais e Sintomas

Pode afectar qualquer orgão – pulmão

Foco pulmonar inicial é a porção média ou inferior dos campos pulmonares - bacilos multiplicam -se livremente

Probabilidade de evolução da doença depende:

Dose infecciosa competência

imunológica do paciente

YouTube - Tuberculose.url

TUBERCULOSE- Transmissão

Pessoa a pessoa – Gotículas / aerossóis - Tosse, espirro ou escarro de pessoas doentes

Disseminação através do ar

Os bacilos da tuberculose permanecem em suspensão durante horas.

5% dos pacientes expostos desenvolvem doença em 2 anos

5-10% irão desenvolver doença durante a vida

Em raras ocasiões por trauma cutâneo, ou ingestão de alimentos contaminados

TUBERCULOSE – Factores predisponentes

Desnutrição

Comprometimento do sistema imune

Patologias subjacentes ( sílicose)

Más condições sanitárias

TUBERCULOSE - Factores de Risco

Doentes Imunocomprometidos (HIV)

Filhos de adultos de alto risco

Toxicodependentes - Injectáveis

Trabalhadores da Saúde

Certas minorias étnicas e raciais

Tuberculose- Patogenia

Inalação do M. tuberculosis

Pulmões - macrófagos

Multiplicação nos macrófagos

Inicio da lesão

Inibição do crescimentoCalcificação da lesão

Reactivação

Imunosupressão

Liquefação da lesão

Disseminação

Expectoração bacilifera

Morte

Nº de bactérias

Resistência e Sensibilidade do Hospedeiro

Macrófagosactivados

Actuação do sistema imunitário em infecção por Micobactérias

Mecanismo de defesa do hospedeiro contra infecção intracelular por micobactéria. Micobactéria que infecta macrófagos vive em vesículas citoplasmáticas que resistem à fusão com lisossomos e à consequente destruição da bactéria pela atividade bactericida do macrófago. Entretanto, quando a célula T apropriada reconhece um macrófago infectado ela libera moléculas ativadoras de macrófagos que induzem a fusão lisossômica e a ativação das atividades bactericidas do macrófago

Macrofágos derivados de medula óssea interagindo com M. tuberculosis (Fonte: SysteMTb project).

Tuberculose- Patogenia

Inalação do M. tuberculosis

Morte Complexo Primário

D. latente D. Localizada T. primária

D. disseminada

D. latente D. Aguda(meningite; T.miliar)

Reactivação- T. secundária

Tuberculose- Patogenia

Estágio IInfecção

Estágio IISimbiose

Estágio IIICaseação

Estágio IVCalcificação

TUBERCULOSE- Epidemiologia

• Morte dos Adultos e Crianças

• 2ª causa de morte no mundo

• 1/3 da população mundial está infectada

• 8 milhões de novos casos/ ano – 95% países pobres

• 2.900 milhões de mortes/ ano

•Sudeste da Ásia ; África , Europa ocidental

HIVÁlcool DrogasMultirresistências

TUBERCULOSE- Epidemiologia – PORTUGAL

Entrevista ao Professor Doutor Salvador Massano Cardoso, Director do Instituto de Higiene e Medicina Social da FMUC, sobre a tuberculose.

Presentemente, o número de novos casos registados coloca-nos numa posição intermédia com uma taxa de incidência de 24 por 100 mil habitantes. O “desejável” seria baixar para menos de 20 por 100 mil habitantes.

Quando se atingem taxas desta natureza, é preciso muito esforço para que se possa observar uma ligeira redução. Sendo assim, no futuro, é de esperar que continuemos a observar melhorias, mas, seguramente, a um ritmo lento.

Em termos geográficos existe uma grande variação da incidência da tuberculose, sendo as áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto as mais atingidas. Aparentemente poderá parecer um paradoxo, ou seja, as áreas mais desenvolvidas são precisamente as que apresentam taxas de incidência mais elevadas.

A justificação tem a ver com os atuais fatores de risco da tuberculose, toxicodependência, infeção VIH/Sida, imigrantes, condições facilitadoras do contágio nos bairros e cinturões dos polos de atração

TUBERCULOSE – Diagnóstico Laboratorial

Colheitas Expectoração

3 amostras Pela manhã em

3 dias consecutivos

Urina 3 amostras Pela manhã em

3 dias consecutivos - sedimento

Líquidos orgânicos – Sinovial, LCR, Pleural, sangue

TUBERCULOSE – Diagnóstico Laboratorial

Descontaminação e concentração da amostra

Aumentar a sensibilidade da pesquisa

Diminuir o risco de contaminação pela flora saprófita ( % de contaminação: 3 a 5% / ano)

N- acetilcisteina

Hidroxido de sódio a 4%- Não aconselhado

TUBERCULOSE - Diagnóstico Laboratorial

Detecção

Identificação

Prova de Mantoux

Ex. Microscópico directo- ZN; Auramina

Ex. Cultural- LOW; MGIT

Propriedades morfológicas

P. Bioquímicas

M. Moleculares

M. Serológicos

Micróscopia Esfregaço do

produto biológico para corar pela técnica de Zielh Neelsen (ZN)

TUBERCULOSE – Diagnóstico Laboratorial

TUBERCULOSE – Diagnóstico Laboratorial

Macróscopia – Meio sólido Meio Löwenstein-Jensen

Meio seletivo enriquecido com gema de ovo, verde malaquita, sais, glicerol, farinha de batata:

Crescimento lento 3 a 8 semanas

Colónias sem pigmentação

Apresentam coloração amarelada

Aspecto de couve flor Meio líquido – Middlebrook Sais, vitaminas, cofatores, albumina, glicerol;

Tuberculose – Diagnóstico Laboratorial

Meios Líquidos

2- MGIT 960- M. fluorimétrico- A fluorescência provem da redução de um fluorocromo por consumo de oxigénio dissolvido no meio à medida que se dá o crescimento bacteriano.

Mais lentoContaminações

Dificuldade de interpretação dos resultados

M. Referência em alguns países

Rápido- 1 –2 semana

Fáceis de executar

Permitem a execução de TSQ

Equipamento barato

Tuberculose- Diagnóstico Meios Líquidos

1- Bactek 460- M. radiométrico- A radioactividade é libertada para a atmosfera do frasco de cultura pelo metabolismo da ácido palmitico marcado com C14, à medida que se dá o crescimento.

Custo do equipamento Utilização de agulhas e de radioisótopos

M. Referência em alguns países

Rápido - 1 semana

Fáceis de executar

Permitem a execução de TSQ

Tuberculose- Diagnóstico

IDENTIFICAÇÃO- Métodos Clássicos

Propriedades culturais

Capacidade de

crescimento

Pigmentação

P. térmicas

P. bioquimicas

•Morosos por xs complicados

•Exigem treino e conhecimentos por parte de quem os executa

M. cromatográficosHPLC - do nº e tipo de ác. nucleicos

Pesquisa de actividades enzimáticas

Verificar a presença ou ausência de crescimento das culturas incubadas a 30ºC,37º C, 42ºC

Produção de pigmento e condições do seu aparecimento

Culturas com </ > 7 dias de incubação: C. Rápido; C. lento

Tuberculose - Diagnóstico Laboratorial

IDENTIFICAÇÃO- Biologia molecular

Sondas de HibridizaçãoRNA ribossomal

• Permite a detecção de uma sequência especifica do M. tuberculosis• Ao fim de 4 H• Culturas mistas• Existem sondas: M. avium;M. gordonae;M. Kansasii

PCR Vantagens:

- Rapidez de diagnóstico- Alta especificidade- Alta sensibilidade

Desvantagens:

-Custo

-Não permite o isolamento da estirpe

-Não permite o teste de susceptibilidade

Tuberculose- Diagnóstico

Prova de Mantoux

-Injecção intradermica de 0,1 mL de tuberculina na face anterior do antebraço

Resultado positivo: Nódulo endurecido>= 5mm ao fim de 48-72 H

Tuberculose activa

Doença já curada

Exposição ao M. tuberculosis

Tuberculose- Diagnóstico

Interpretação da Prova de Mantoux

>= 5mm

>= 10mm

>= 15 mm Pessoas com baixo risco

- Doentes HIV+- D. Terapêutica imunosupressora- Contactos recentes com doentes com tuberculose

- Imigrantes de países com alta prevalência de TP- Toxicodependentes- Trabalhadores: Área da saúde;prisões; lares da 3ª idade;Lab. Microbiologia; - Pessoas com silicose; diabetes; IRC; etc - Crianças < 4 anos, ou expostas a adultos de alto risco

Existem vários fármacos

Terapêutica combinada

Primeira linha- mais activos e menos tóxicos - Isoniazida; Rifampicina;etc

Segunda linha - Resistência bacteriana: - Aminoglicosideos; Quinolonas

TUBERCULOSE - Tratamento

Tuberculose activa:

- Isoniazida+Rifampicina+Pyrazinamida+ Etambutol- 2 meses

- Isoniazida + Rifampicina- 4 meses

Tuberculose latente

- Isoniazida – 6 a 9 meses

TUBERCULOSE - Tratamento

A mutação é único mecanismo

genético que explica o aparecimento de estirpes resistentes

Mecanismo de Resistência

TUBERCULOSE - Tratamento

Fármaco Alvo Gene Produto % de R

Rifampicina RNA polimerase

rpoB Polimerase da subunidadeRNA

>95

Isoniazida Síntese de ácidos micólicos

karGoxyR;ahpC

Peroxido- catalaseAlky hidroreductase

60-7020

Estreptomicina

Proteínas ribossomais

rpsLrrs

Prot. ribossomal 12S16 SrRNA

60<10

Pyrazinamida

Síntese de ácidos gordos

pncA Amidase 70 - 100

Etambutol Polissacarídeos da parede celular

embCAB EmbCAB 69

Tratamento antibacilar em doentes imunosuprimidos - Co-infecções; Int. hospitalar; transplantados; Neoplasias etc

Não aderência ao tratamento

Ineficiência do sistema de saúde

Risco / Probabilidade de selecionar estirpes TB-MR

Ausência de condições de isolamento

Factores promocionais de Resistência

TUBERCULOSE - Tratamento

Controlo do aparecimento de TB-MR - Diagnóstico precoce da infecção e de estirpes MR-

TB - Implementação eficiente do programa DOTS ( direct,observed, treatment, short-course)

Controlo da disseminação - Criação de condições de isolamento adequadas aos

doentes com MR-TB

Medidas de Controlo da Resistência

O lab. de Microbiologia tem um papel central no

Controlo e Prevenção da TB-MR

TUBERCULOSE - Tratamento

(BCG - Bacilo de Calmette-Guérin) elaborada a partir de uma

bactéria atenuada de origem bovina (Mycobacterium bovis)

A BCG não impede a infecção e nem o desenvolvimento da tuberculose pulmonar, mas pode conferir certo grau de protecção para a meningite tuberculosa e para as formas disseminadas da doença.

Tuberculose- Prevenção

Doentes imunocomprometidos (ex. HIV) não devem ser vacinados

Origina teste cutâneo +

LEPRA - Doença de Hansen

M. Leprae ou bacilo de Hansen

Bacilo Gram +

Fortemenete ácido – álcool - resistente

Parasita Intracelular

Parede celular rica em lípidos

Epidemiologia

Frequentes em países da Ásia e África

A forma Lepromatosa é altamente infecciosa

A disseminação faz-se pessoa a pessoa através do contacto íntimo ou através de aerossóis

YouTube - Documental Informativo Lepra.url

Tratamento: Dapsona e Dapsona +Rifampicina- F. Tuberculoide Dapsona + Clofazimina – F. Lepromatosa

Dapsona – Profilaxia de doentes tratados

Dia gnóstico Laboratorial

Detectada apenas na forma lepromatosa

Pesquisa dos bacilos nas lesões cutâneas

Não cresce in vitro em meio de cultura

Necessita de células para crescer

Sintomas

Forma tuberculoide

Forma lepromatosa

Forma Intermediária

Complexo Mycobacterium avium

Complexo M. avium

Água e no solo

Bacilos Gram +

Fortemente ácido álcool resistentes

Parede rica em lípidos

Cresce em meio intracelular

Doença devido à resposta do hospedeiro

Epidemiologia

Distribuição mundial

Ingestão de água e alimentos contaminados

Risco aumentado em doentse com HIV ou com doença pulmonar de longa duração

Doneça micobacteriana mais comum nos Estados Unidos

Sintomas

Colonização assintomática

Doença pulmonar crónica localizada

Doença disseminada em doentes com HIV – diminuição significativa de CD4+

Diagnóstico

Microscopia

Cultura

Tratamento

ClaritromicinaAzitromicina + etambutol + rifampicina

Complexo Mycobacterium avium

Outras micobactérias de crescimento lento

Produzem doença idêntica à tuberculose pulmonar M. bovis – causa tuberculose bovina M. kansasii

Infecções cutâneas M. ulcerans M. marinum M. haemoplilum

Infecções localizadas no tecido linfático M. scrofulaceum

Imun

ocom

prom

etid

os