aula imagiologia do tubo digestivo

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MEDICINA II Seminário – 29 Outubro 2007 Gastrenterologia Imagiologia do aparelho digestivo Docente: Dra. Isabel Távora Discente: Fernando Charrão Fiscalizadora: Vera C. V. Santos Sumário Métodos de imagem Conceitos básicos Esófago Divertículos Estenose Benigna Estenose Maligna Hérnias Estômago Úlcera Neoplasia Intestino delgado Cólon Divertículos Pólipos Neoplasia Estadiamento de doença neoplásica Página 1 de 18

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Page 1: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

MEDICINA II

Seminário – 29 Outubro 2007

Gastrenterologia –

Imagiologia do aparelho digestivo

Docente: Dra. Isabel Távora

Discente: Fernando Charrão

Fiscalizadora: Vera C. V. Santos

Sumário

Métodos de imagemConceitos básicosEsófago

Divertículos

Estenose Benigna

Estenose Maligna

Hérnias

EstômagoÚlcera

Neoplasia

Intestino delgadoCólon

Divertículos

Pólipos

Neoplasia

Estadiamento de doença neoplásica

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Page 2: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

MÉTODOS DE IMAGEM

Os métodos de imagem do aparelho digestivo na maioria das situações têm interesse

para o diagnóstico e estadiamento da doença.

Como métodos de imagem temos:

- estudos baritados (Radiografia ao esófago, duodeno ou cólon, após

ingestão ou injecção de sulfato de bário que vai servir de contraste).

- ecografia (ECO), tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

- angiografia (exame com contraste injectado nos vasos para estudar a

vascularização. Tem indicações muito restritas.)

CONCEITOS BÁSICOS

Mecanismo de acção dos contrastes : Os contrastes determinam que a radiação absorvida seja superior à dos órgãos e

tecidos adjacentes, sendo classificados como:

o Contrastes positivos, compostos moleculares de estruturas com átomos de

elevado número atómico, que absorvem maior quantidade de radiação,

como acontece com o bário e o iodo. O bário, na sua forma de sulfato de

bário é o metal mais utilizado como contraste radiológico no estudo do tubo

digestivo.

o C ontrastes negativos , os compostos de baixa densidade e baixo número

atómico de que são exemplos o ar, o oxigénio e o anidrido carbónico. Os

contrastes negativos podem ser usados isoladamente, mas, frequentemente

associam-se ao bário, permitindo os estudos em duplo contraste.

O estudo contrastado “simples”, em que se utiliza apenas um contraste positivo, é

um bom método para detectar volumosas massas intrínsecas ou defeitos por

compressão extrínseca do tubo digestivo mas é, de algum modo, limitado no estudo

de pequenas lesões da mucosa. Como contraste simples o ar é o contraste mais

utilizado, embora o CO2 possa ser preferido em situações em que se pretende uma

absorção rápida, com a consequente diminuição do desconforto.

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Page 3: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

Por esta razão utiliza-se a técnica de duplo contraste em que uma quantidade de

contraste positivo reveste a mucosa, injectando-se posteriormente um contraste

negativo, que distende as paredes, preenchendo o lúmen, e permitindo um estudo

detalhado da mucosa. A metilcelulose é empregue em solução (concentração 0,5%)

nos estudos do intestino delgado por enteroclise: após a colocação de uma sonda

apropriada distalmente ao ângulo de Treitz e administração de suspensão de sulfato

de bário concentrado, procede-se à injecção de metilcelulose que vai “empurrar” o

sulfato de bário à sua frente, deixando para trás apenas uma fina camada a revestir a

mucosa intestinal. É deste modo possível obter um estudo em duplo contraste do

intestino delgado.

Os estudos baritados podem ser realizados em:

• R epleção : Neste caso o doente em jejum, ingere o contraste na nossa

presença e observa-se depois o órgão em câmara radiográfica, a

contracção (onda de contractura) do orgão e a passagem do contraste.

Quando as paredes apresentam contornos regulares e calibre normal o

contraste opacifica de forma homogénea o órgão.

ou

• D uplo contraste : Neste caso o doente ingere uma quantidade de

contraste (bário) e seguidamente uma substância que liberta gás (ex.

sais de frutos) que vão libertar gás, levando

à distensão do órgão. A vantagem em relação à repleção é a de permitir

observar e detectar melhor as lesões mais pequenas do órgão (caso do

esófago).

ESÓFAGO

RadiografiaO estudo radiológico do esófago pode fazer-se por:

- repleção

- duplo contraste

Trata-se de um órgão oco cujo contraste vai dar uma imagem de “molde” da mucosa,

pode identificar-se sobretudo a tradução de patologia da mucosa.

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 1- Esófago

Os estudos baritados podem revelar defeitos da mucosa:

• Imagem de Adição: Qualquer imagem que se

encontra para fora do lúmen do órgão (2-divertículo

do esófago). Outro exemplo: divertículos do cólon.

• Imagem de Subtracção ou Defeito de Repleção:

Qualquer imagem que surja dentro da zona

contrastada, com diferente densidade. (3- bolha de

ar – causada pela ingestão de ar à deglutição).

Outros exemplos: Pólipos do cólon, varizes

esofágicas.

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Figura 2- Esófago Normal1- Zona de Contracção causada pela normal motilidade esofágica durante o processo

de deglutição. A passagem do bolo alimentar coincide com uma diminuição temporária

do lúmen do esófago (contracção) que é seguida por uma distensão.

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Divertículos localizados na parte alta do esófago podem regurgitar e dar halitose

devido à putrefacção dos alimentos aí acumulados, enquanto os localizados na parte

baixa não dão sintomas.

apresentar-se-ia cerrada mas muito curta em extensão, cerca de 1 cm apenas.

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Figura 3- Esofágo NormalRadiografia com contraste.

Figura 4- Divertículos do Esófago

Imagens de adição correspondentes a

divertículos.

Figura 5- Estenose Benigna-Estenose marcada e extensa;

-Diminuição fixa do calibre do lúmen do esófago.

-Distingue-se da imagem de contracção

anteriormente referida (Figura 2), pela ausência de

distensão no segmento seguinte.

Características de Benignidade:

Instalação de forma progressiva

Contornos relativamente regulares

Exemplos de Estenoses Benignas:

Estenoses pépticas (refluxo gastroesofágico);

Estenoses causticas (ingestão de substâncias

causticas).

Acalásia: a estenose

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Diafragma

Contracção

Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 7 - Hérnia de deslizamento (Hérnia do Hiato)

O cárdia encontra-se acima do diafragma,

arrastando parte do pólo superior do estômago.

A principal complicação da hérnia de

deslizamento/do hiato é o refluxo gastro-esofágico

com pirose e azia.

Figura 8 - Hérnia de enrolamento

• 1- Esófago

• 2-Hérnia de enrolamento: passagem, através

do orifício esofágico do diafragma, de parte do

estômago; o cárdia permanece no sítio normal,

abaixo do diafragma)

• 3- Estômago

A principal complicação associada à hérnia de

enrolamento é a ulceração do colo podendo

causar hemorragia (causa de anemia – principal

manifestação na maior parte dos casos).

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Figura 6- Estenose Maligna por Neoplasia do EsófagoCaracterísticas de Malignidade:

Instalação abrupta

Contornos irregulares (lúmen irregular)

Nesta imagem além de uma estenose cerrada, pode ver-se

a perfusão do contraste para fora do lúmen.

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Imagiologia Aparelho Digestivo

TAC

Figura 9 - Esófago Normal (imagem obtida por

TAC)

A TAC permite identificar e avaliar:

• O esófago com a espessura da parede

normal de cerca de 1-2 mm. (1)

• Coluna vertebral (2)

• Aorta (3)

• Silhueta cardíaca (4)

Nas imagens abaixo (Figura 8), a ausência de uma banda preta em redor do esófago,

correspondente a gordura mediastínica, é uma evidência da invasão neoplásica da

aorta. Trata-se de uma neoplasia irressecável – não pode ser removida

cirurgicamente dada a invasão das estruturas vizinhas. Um dos critérios de

ressecabilidade da lesão neoplásica do esófago é dado pela TAC, ao mostrar a

invasão de estruturas vizinhas, a proximidade de estruturas como a aorta e a

extensão da massa/parede que se encontra em contacto com a aorta.

Figura 10 - Estenose Maligna do Esófago (TAC)

A tomografia computorizada é o

exame standard usado para estadiar as

neoplasias do tubo digestivo (e outros

órgãos abdominais)

• Esófago com aumento concêntrico

da espessura de parede (1) e

respectiva diminuição do lúmen

• Aumento assimétrico da espessura

da parede esofágica (2)

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Imagiologia Aparelho Digestivo

ESTÔMAGO

Radiologia

À semelhança do esófago, o estudo radiológico do estômago pode fazer-se por:- repleção - duplo contraste.

Os métodos de imagem do esófago e estômago:

têm menos interesse diagnóstico que os métodos endoscópicos

(com possibilidade de biopsia);

têm maior importância sobretudo no estudo de:

o hérnias diafragmáticas,

o pesquisa de refluxo gastro-esófagico,

o estômago recentemente sujeito a cirurgia (avaliação

da distensibilidade da loca),

o sempre que há suspeita de alteração na motilidade

dos órgãos.

A espessura da parede do estômago (1-2mm) pode ser avaliada dada de uma forma

muito aproximada pela ecografia do abdomen e ecoendoscopia.

Figura 11- Estômago Normal , cheio

Parâmetros a analisar:

• contornos (regulares)

• preenchimento (homogéneo)

• bulbo duodenal

• paralelismo das pregas.

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Page 9: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 12 - Estômago normal (em duplo contraste)

• Contornos regulares.

• O doente encontra-se deitado, justificando a

presença de contraste no pólo superior do

estômago (1).

Figura 14 - Úlcera Gástrica 1

• Imagem de adição na pequena curvatura gástrica

correspondente a úlcera.

• No estômago, as imagens de adição correspondem

geralmente a úlceras, dada a raridade de

desenvolvimento de divertículos (mais frequentes

no esófago e no cólon).

• Na úlcera, existe uma interrupção da mucosa -

“buraco,” e o contraste infiltra-se nessa depressão,

correspondendo a um sinal directo de úlcera.

• A existência de pregas convergentes ou

concêntricas pode ser indicativa de inflamação ou úlcera.

1 Devido ao desenvolvimento das técnicas de endoscopia, a visualização desta patologia por estes

métodos é actualmente pouco frequente.Página 9 de 18

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Figura 13 - Estômago normal Um sinal de normalidade é a imagem de

estriação paralela nas paredes do

estômago, ao invés de estriação

concêntrica (presente nas lesões

ulcerosas da parede) – sinal indirecto

de úlcera.

Page 10: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

TAC

Figura 1 6 - Estômago normal , em Tomografia Computorizada

1- Área do Estômago preenchida

por ar – zona hipodensa

(doente deitado, logo há

acumulação de ar na região

anterior)

2- Estômago preenchido por

substância de contraste

ingerida pelo doente (zona

hiperdensa)

3- Baço

4- Lobo direito do fígado

5- Lobo esquerdo do fígado

6- Aorta

7- Gordura (banda preta que separa o fígado do estômago)

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Figura 15 - Neoplasia Gástrica

Contornos muito irregulares.

Zona de calibre diminuído

Irregularidade de contornos

Defeitos de repleção em “maçã dentada” ou

“caroço de maçã” (1), associados a massas

vegetantes em crescimento, são sugestivos

de neoplasia.

Provavelmente trata-se de uma neoplasia de

mau prognóstico, com invasão de estruturas

vizinhas.

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 1 7 - Neoplasia Gástrica 1- Rim Direito

2- Rim Esquerdo

3- Lobo Direito do Fígado

4- Lobo Esquerdo do Fígado

Reparar na diferença de

densidade entre os dois lobos

hepáticos (lesões nodulares

hipodensas no lobo esquerdo:

metástases hepáticas)

5- Nódulo hipodenso do lobo esquerdo do fígado

6- Estômago:

- 6.1 Ar;

- 6.2 Contraste

- 6.3 Grande espessamento oclusivo da parede do estômago

Reparar no desaparecimento da gordura que separa o estômago do fígado que se

relaciona com a sua possível invasão (7)

INTESTINO DELGADO

Métodos radiológicos utilizados no estudo do intestino delgado:

- Trânsito intestinal

- Enteroclise com ar

Trânsito intestinal Procedimento: O paciente ingere em jejum 2-3 copos de sulfato de bário,

fazendo RX 15 minutos depois e posteriormente em intervalos de 15/15 ou 30/30

minutos.

Este exame fornece informação da velocidade do trânsito intestinal mas não é

especifico (pois depende do funcionamento do sistema nervos autónomo).

Importa pesquisar se há zonas de calibre diminuído, a morfologia das ansas, se o

relevo mucoso e lúmen estão mantidos, se o preenchimento do lúmen pelo contraste

é regular e se existem imagens de subtração e adição.

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Enteroclise

É o exame de eleição no intestino delgado. Corresponde ao exame com duplo

contraste.

Procedimento: Um dia antes do estudo inicia-se a ingestão de laxantes bem como

abundante quantidade de líquido. A partir da meia-noite anterior o paciente deve

manter jejum completo. É necessário suspender o uso de analgésicos e sedativos um

dia antes. O exame é realizado fazendo-se entubação nasogástrica posicionando o

tubo na porção distal do duodeno, ou mais adiante da união duodeno-jejunal,

introduzindo-se em seguida o contraste baritado.

• Enteroclise com ar é uma técnica difícil em comparação com outros métodos

e depende directamente da experiência do radiologista. Introduz-se bário a

60% do peso/volume até chegar à região ileocecal e posteriormente introduz-se

o ar. Quanto mais proximal ao ângulo de Treitz, melhores são as imagens, as

quais vão perdendo a qualidade, à medida que se aproxima da válvula

ileocecal.

• Enteroclise com metilcelulose é mais agressivo para o doente pois necessita

de entubação nasogástrica até passar o ângulo de Treitz, injectando-se de

seguida a metilcelulose que vai atrair água ao lúmen, levando à distensão das

paredes.

É um exame seguido em radioscopia que permite observar a morfologia das ansas e

pesquisar zonas de estenose, com mais qualidade que o trânsito intestinal.

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Figura 18 – Intestino Delgado - exemplo de imagem de enteroclise.

• A camada interna – mucosa –

apresenta pregas espessas em

forma circular, chamadas de pregas

de Kerckring, ou válvulas

coniventes, que medem 0,3 a 1 cm

de altura. São mais altas no

duodeno terminal e no jejuno

proximal, diminuindo,

progressivamente, até atingir a

região ileocecal.

Page 13: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

Exemplos de patologias possíveis de identificar por enteroclise: estenose do íleon terminal, fístulas e úlceras profundas (surgem como imagens de adição, por exemplo na doença de Chron).

CÓLON

Métodos imagiológicos utilizados no estudo do cólon: Clister opaco em replecção Clister opaco em duplo contraste Colonoscopia virtual

RadiografiaFigura 1 9 - Cólon Normal (Clister Opaco)

• Os clisteres opacos exigem uma

limpeza completa do cólon para que

sejam informativos.

• Caso esta não se verifique surgem

numerosos defeitos de repleção,

causados pelos resíduos de fezes que

se podem confundir com lesões.

Figura 20 - Cólon Normal , a) Haustras

b) Última ansa Ileal

c) Cólon ascendente

d) Ângulo Hepático

e) Transverso

f) Ângulo Esplénico

g) Cólon descendente

h) Ampola Rectal (cobre

parcialmente o cólon

sigmoideu).

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 21 – Cólon espástico com divertículos

• Espasticidade excessiva (cólon que reage

violentamente a estímulos). Traduz-se por:

o Aumento do número de haustras.

o Haustras de contorno espiculado –

sinal presente nas diverticulites,

sugestivo de inflamação.

• Imagens de adição (1) correspondentes a

divertículos (diverticulose) que podem

complicar-se com perfuração, diverticulite

e hemorragia. A diverticulite acompanhada

de perfuração é mais frequente do lado

esquerdo enquanto que a hemorragia é

uma complicação mais frequente à direita.

Figura 22 – Divertículos e Pólipos (clister em duplo contraste)

• Contornos anormais.

• Imagens de adição (1) correspondentes a

divertículos.

• Pólipo pediculado de grandes dimensões

(2).

• Os pólipos do cólon (adenomas) são

percursores de adenocarcinoma, sendo

por isso recomendado o seu rastreio em

populações de risco.

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Page 15: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Ampola rectal

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Imagiologia Aparelho Digestivo

Figura 23 - Neoplasia da Sigmoideia 2

• Imagem de subtração, contornos

irregulares, com aspecto

característico em “maçã dentada” da

neoplasia do cólon esquerdo (1) –

interrupção abrupta do calibre do

lúmen com estenose irregular.

Figura 24 - Neoplasia da Sigmoideia

• Aumento da espasticidade (1),

associada a qualquer causa que altere

a motilidade do cólon.

• (2) Zona de estenose parcial, com

contornos irregulares.

• Neoplasia que difere da anterior pela

presença de um aspecto menos

circunferencial(2).

2 As neoplasias do cólon esquerdo acompanham-se de sintomas mais precoces que as

correspondentes do cólon direito. Devido ao maior calibre à direita, as neoplasias do cólon direito

raramente estenosam. Portanto, habitualmente os únicos sintomas que surgem são sistémicos, em

fases mais avançadas, sendo assim a sua detecção precoce dificultada.Página 15 de 18

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Imagiologia Aparelho Digestivo

TAC

Figura 25 - Sigmoideia Normal em Tomografia

Computorizada (TC)

• Obtida sem preparação (fezes visíveis no

Cólon).

A colonoscopia virtual é um exame de TAC, feito com limpeza intestinal total prévia

obrigatória, sendo posteriormente injectado ar por insuflação de uma sonda no cólon

para fazer dilatação das paredes intestinais, com montagem em 3D das imagens dos

vários cortes.

Faz-se por vezes com marcação das fezes, através da ingestão de marcador na

véspera do exame, permitindo assim na avaliação do mesmo distinguir leões de

possiveis restos fecais que ainda se encontrem no seu interior.

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Figura 26 - Neoplasia da sigmoideia (TC com contraste)

1- parte da ampola rectal (com contraste)

2- bexiga

Grande aumento da espessura da

parede da sigmoideia, com redução do

calibre do lúmen – Neoplasia da

sigmoideia (3).

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Imagiologia Aparelho Digestivo

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Figura 2 8 – Cólon (imagem de

colonoscopia virtual)Algumas das limitações deste método são:

- não se conseguir observar e identificar as

lesões planas – pequenos pólipos;

- impossibilidade de fazer biópsias e

pequenas cirurgias que podem ser mesmo

curativas durante o exame;

- das limitações anteriores decorre a

necessidade de fazer colonoscopia

posteriormente, ou seja, perante esta última

técnica não apresenta actualmente grandes

vantagens.

Figura 27 – Cólon (TC abdominal)

Page 18: Aula Imagiologia Do Tubo Digestivo

Imagiologia Aparelho Digestivo

IMAGIOLOGIA NO ESTADIAMENTO DA DOENÇA NEOPLÁSICA

FIM =)

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Figura 30 – Fígado (imagem de

metástases, obtidas por ecografia).

A ecografia é um método muito bom

especialmente para estudo do fígado.

Convém referir que as metástases

hepáticas são praticamente todas

sólidas (o síndrome de necrose tumoral

é um exemplo de excepção).

Figura 29 – Fígado (imagem de

metástases obtidas por TC)

A TAC é o exame de eleição para

estadiamento pois, por si só, dá a extensão

da lesão – invasão local, envolvimento de

gânglios e metástases à distância.