DIABETES MELLITUS

Profa. Dra. Viviane Carvalho

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INTRODUÇÃO

Diabetes Me llitus é uma doença metabólica, causada pelo aumento da quantidade de glicose sanguínea

A glicose é a principal fonte de energia para o organismo, mas o excesso é prejudicial.

Quando não tratada, causa doenças como: infarto, derrame, insuficiência renal, dificuldade em cicatrizações, problemas visuais entre outras.

A OMS estima que 240 milhões de pessoas sejam diabéticas no mundo

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14.2

17.5

15.6

22.5

9.4

14.1

26.5

32.9

84.5

132.3

1.0

1.3

2000 (milhões) 2010 (milhões)

TOTAIS2000 : 151 milhões

A Epidemia de Diabetes

Zimmet et al. Nature, 414: 782-787, 2001

+23%

+44%

+50%

+24%+57%

+33%

2010 : 221milhõesAumento de 46%

ETIOLOGIA

O Diabetes afeta cerca de 12% da população no Brasil (aproximadamente 22 milhões de pessoas)

De acordo com a OMS, em 2006 havia cerca de 171 milhões de pessoas doentes da Diabetes.

É estimado que em 2030 esse número dobre. O aumento do índice de Diabetes em países em desenvolvimento segue a tendência de urbanização e mudança de estilos de vida.

O diabetes está na lista das 5 doenças de maior índice de morte no mundo.

De acordo com a Am e ric a n Dia be te s As s o c ia tio n existem cerca de 6.2 milhões de pessoas não diagnosticadas e cerca de 41 milhões de pessoas que poderiam ser consideradas pré-diabéticas.

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CAUSAS E FISIOPATOLOGIA Diabetes Mellitus tipo 1:

Falta de insulina.

O pâncreas não produz insulina ou a produz em quantidades muito baixas.

Com a falta de insulina, a glicose não entra nas células, permanecendo na circulação sanguínea em grandes quantidades.

A diabetes mellitus do tipo I é também caracterizada pela produção de anticorpos à insulina (doença auto-imune). É muito recorrente em pessoas jovens, e apresenta sintomatologia definida, onde os enfermos perdem peso. 5

CAUSAS E FISIOPATOLOGIA

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2).

Mal funcionamento ou diminuição dos receptores das células.

A produção de insulina está normal.

Como os receptores (portas) não estão funcionando direito ou estão em pequenas quantidades, a insulina não consegue promover a entrada de glicose necessária para dentro das células, aumentando também as concentrações da glicose na corrente sanguínea.

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GENÉTICA

Ambos os tipos são herditário,

O tipo 1 de diabetes parece ser desencadeado por infecções (principalmente virais) e, em uma proporção menor de pessoas, por exposições ambientais a drogas ou estresse.

Existe um forte padrão de herança para o diabetes do tipo 2. Aquelas pessoas com parentes de primeiro grau com diabetes do tipo 2 possuem um risco muito maior de desenvolver a diabetes tipo 2, com o risco aumentando com o número de parentes acometidos.

Gêmeos é de quase 100% e cerca de 25% das pessoas com a doença possuem uma história na família de diabetes.

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GENES IMPLICADOS COM DM 1

Diabetes 54:1253-63,2005

FATORES AMBIENTAIS

Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos

gêmeos idênticos?

Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos

gêmeos idênticos?

FATORES AMBIENTAIS?

Vírus, BactériasAlbumina BovinaToxinasEstresse

Vírus, BactériasAlbumina BovinaToxinasEstresse

??

VÍRUS POSSIVELMENTE IMPLICADOS NO DESENCADEAMENTO DO DM 1

Coxsackie B Rubéola Caxumba Citomegalovírus Mononucleose Infecciosa Retrovírus Reovírus 1 Hepatite

FISIOPATOLOGIA O pâncreas responsável pela produção

insulina hormônio

É responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível de glicose no sangue).

Para que as células respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de energia) glicose esteja presente na célula.

Receptores de insulina (tirosina quinase) membrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea.

Uma falha na produção de insulina: níveis de glicose no sangue

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FISIOPATOLOGIA

CHO são convertidos em poucas horas em glicose Alguns carboidratos não são convertidos em glicose:

Frutose: utilizada como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no mecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose;

Celulose: humanos e muitos animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose.

Fructosemia: pessoa que não tem enzimas para degradar a frutose

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FISIOPATOLOGIA A insulina é liberada células beta do pâncreas

glicose sangue liberação célula beta

A insulina leva a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e a utilizarem como combustível

conversão em outras moléculas necessárias ou armazenamento A insulina é o sinal da conversão da glicose em glicogênio

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DIAGNÓSTICO

Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl

inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose.

Intolerância à glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl.

Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl. ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora)  estiver igual ou acima de 200mg/dl na presença de sintomas.

 

Teste de tolerância à glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl.

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DIABETES TIPO 1

O tipo de alimentação, o estilo de vida, não têm qualquer influência.

Inicia na infância ou adolescência, e se caracteriza por um déficit de insulina.

Destruição das células beta do pâncreas por processos auto-imunes.

Só cerca de 1 em 20 pessoas diabéticas tem diabetes tipo 1, a qual se apresenta mais freqüentemente entre jovens e crianças.

Dia be te s m e llitus ins ulino -d e p e nd e nte ou d ia be te s infa ntil.

O corpo produz pouca ou nenhuma insulina. 16

DIABETES TIPO 1 Injeções diárias de insulina.

A quantidade de injeções diárias é variável em função do tratamento e também em função da quantidade de insulina produzida pelo pâncreas.

A insulina sintética pode ser de ação lenta ou rápida: ação lenta é ministrada ao acordar e ao dormir; ação rápida é indicada logo após grandes refeições.

Para controlar este tipo de diabetes é necessário o equilíbrio de três fatores: a insulina, a alimentação e o exercício.

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DIABETES TIPO 2 Dia be te s Nã o Insulino -d e p e nd e nte , mas sim Dia be te s Ta rd io .

Diminuição na resposta dos receptores de glicose presentes no tecido periférico à insulina, levando ao fenômeno de resistência à insulina.

As células beta do pâncreas aumentam a produção de insulina e, ao longo dos anos, a resistência à insulina acaba por levar as células beta à exaustão.

Desenvolve-se em etapas adultas da vida e é muito freqüente a associação com a obesidade e idosos.

Vários fármacos podem causar este tipo de diabetes.

É muito freqüente a diabetes tipo 2 associada ao uso prolongado de corticóides.

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DIABETES GESTACIONAL

Fisiopatologicamente similar ao Diabetes Mellitus tipo 2.

90% das pacientes com DMG tem uma deficiência de receptores de insulina (prévia a gestação).

Como na DM tipo 2, as mulheres que desenvolvem a DMG são aquelas com sobrepeso ou obesidade.

As pacientes têm um apetite aumentado, secundário ao excesso de insulina.

É tratavel

Macrossomia fetal

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PRINCIPA IS DIFERENÇAS

TIPO 1 TIPO2

Idade início Antes 20 anos Depois de 30 a 40 anos

Tipo início Nascimento, repentinamente

Gradual

Peso corporal Normal ou perda Ganho

Células Beta reduzidas Podem estar normais

Tratamento Insulina e dieta Dieta e medicação oral

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SINAIS E SINTOMAS Hiperglicemia: aumento da glicose no sangue Glicosúria: elimina glicose na urina Poliúria: urina excessiva Polidipsia: muita sede Polifagia: fome intensa Cetose Hipertensão Angiopatia: lesões vasculares Arteriosclerose: depósito de gorduras nas artérias Nefropatias: alterações renais Retinopatias: alterações oculares Neuropatias: Alterações sistema nervoso Gangrena Baixa resistência infecções Retardo cicatrização

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CETOSE

Quando o fígado converte gordura em ácidos graxos e corpos cetônicos, usados pelo corpo para energia.

A subnutrição e a diabetes não controlada podem produzir cetose.

A cetose acontece quando o organismo usa os depósitos de gordura como fonte energética (quando não há mais carboidratos).

A cetose é tóxica para as células.

A cetose costuma ocorrer em dietas sem carboidratos, como a dieta das proteínas.

A pessoa em fase de cetose expele através da respiração um odor desagradável peculiar.

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COMPLICAÇÕES AGUDAS

Cetoacidose diabética

Hiperglicemia

Coma diabético

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CETOACIDOSE A cetoacidose é um tipo de acidose metabólica que é causada por altas concentrações de cetoácidos, formados pela desaminação dos aminoácidos.

Ela é mais comum na diabetes mellitus tipo 1 não tratada.

Quando o fígado quebra a gordura e proteínas em resposta a uma necessidade percebida de substrato respiratório.

Na cetoacidose o acúmulo de cetoácidos é tão severo que o pH do sangue é substancialmente reduzido.

É uma decorrência de uma deficiência insulínica grave e de um estado de resistência a insulina.

Glicemia maior que 300 mg/dl24

HIPERGLICEMIA

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AMPUTAÇÃO

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

Retinopatia diabética Aterosclerose Hipertensão Tromboses e coágulos na corrente sanguínea; Problemas dermatológicos (por desnaturação de proteínas endoteliais)

Pé diabético Problemas neurológicos principalmente no pé, como perda de sensibilidade

Dificuldade em coagular o sangue Problemas metabólicos generalizados. Fator de risco à periodontite

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RETINOPATIA

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ATEROSCLEROSE

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TROMBOSE

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PÉ DIABÉTICO

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ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE

TÍTULO DA APRESENTAÇÃO 32

DIETA

Fracionada (6 refeições) Hipocalórica? se obesidade

Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras)

Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL)

ATIVIDADE FÍSICA

Caminhada 3-4 vezes / semana 30´ podem ser fracionados

Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins).

Medir glicemia antes: > 300 mg/ dl ou cetonúria esperar < 100 mg/ dl comer

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

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TIPOS

BIGUANIDAS

SULFONILURÉIAS

INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE

GLINIDAS

GLITAZONAS

INCRETINAS

OS MAIS UTILIZADOS Metformina (biguanida) Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina)

Glicemia < 150 mg/dl

Glibenclamida (sulfoniluréia) Magro, com perda de peso (pouca secreção)Glicemia > 150 mg/dl

> 270 mg /dl INSULINA

1-BIGUANIDAS

METFORMINA (500 e 850 mg)

Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético reduz a

resistência à insulina Reduz a neoglicogênese

hepática

“Aquele grandão”

Não causa hipoglicemias sem problemas nosidosos e “puladores de jantas”

Reduz as LDL ideal para diminuir o risco globalcardiovascular demonstrado que “salva vidas”

Foi tentada prevenção primária da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exercício diário

METIFORMINA

PROBLEMAS

Freqüentes: gastrintestinais Diarréia, flatulência, epigastralgia,

náuseas Normalmente, transitórios

paciência e esperar 1-2 semanas

Raridade, mas muito grave: acidose lática

Evitar em circunstâncias que a favoreçam Insuficiências renal / hepática /

cardíaca / respiratória Gravidez

MEDICINA 6º PERÍODO / SETEMBRO 2011

USO CLÍNICO Pacientes com DM tipo 2

Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...)

Após falha da dieta Diminuem apetite

Medicina 6º período / Setembro 2011

2-SULFONILURÉIAS

CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) Duração muito longa e eliminação pela urina Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre).

Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal. Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram) cuidado também nos jovens

GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração.

Equivalentes na ação hipoglicemiante

Diferenças de farmacocinética Glipizida se metaboliza no fígado ótimo na insuficiência renal e pacientes

> 65 anos Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária

Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de KATP.

Estimulam a secreção de insulina na fase 1

MECANISMO DE AÇÃO

EFEITOS ADVERSOS HIPOGLICEMIA Relacionada com a duração do medicamento pior com a clorpropamida (paciente “pulou” refeições)

Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais

Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos

Rash cutâneo

3-GLINIDAS

REPAGLINIDA e NATEGLINIDA

Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP

Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto

VANTAGENS

Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia

Tomados antes da refeição reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular)

Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaçao pós-prandial

MORREM MAIS

Produzem menor ganho de peso

São muito seletivos para canais KATP das células β pancreáticas sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular sem problemas de morte no IAM

4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA

MECANISMO DE AÇÃO

Efeitos análogos à metformina SEM HIPOGLICEMIAS Evitam a produção de glicose no fígado Favorecem a captação de glicose no músculo Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30%

EFEITOS ADVERSOS

Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada) vigiar a função hepática no início

Ganho de peso e retenção hídrica cuidados na ICC

Proibidas em grávidas.

Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC)

6-INIBIDORES DA Α-GLICOSIDASE ACARBOSE

Retarda absorção de carboidratos reduz o “pico” pós-prandial

Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal

Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes

BIBLIOGRAFIA

DUNCAN: Medicina Ambulatorial

Diretrizes SBD / 2007

HARRISON