•Aula de Psoríase para Médicos e Profissionais da saúde 2016

•Dr Cid Yazigi Sabbag

•cid@clinicasabbag.com.br

•www.centrodepsoriase.com.br

*Pelo CRM é vedado a presença de leigos nas palestras médicas.

Sócio Titular:

SBD Sociedade Brasileira de Dermatologia

AEDV Academia Española de Dermatología y Venereología

CILAD Colégio Ibero Latinoamericano de Dermatología

Membro Profissional:

GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis).

IPC (International Psoriasis Council).

NPF (National Psoriasis Foundation-EUA

Diretor:

Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag

Pesquisador:

Centro de Pesquisa Hospital Universitário USP (Doutorado em andamento)

Centro de Pesquisa da AACD

Centro Paulista de Investigação Clínica -CEPIC

Psoríase Dr Cid Yazigi Sabbag:

Cochrane Trusted evidence.

Complementary therapies for chronic plaque psoriasis To assess the effects of complementary medicine for the treatment of chronicplaque psoriasis.

This is a protocol.

Published:

30 July 2014

Authors:

Monson CA, Silva V, Andriolo RB, Kozasa E, Sabbag C, Paula C, Tweed JA, Fernandes

Moça Trevisani V

Primary Review Group:

Skin Group

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD011243.

Pesquisa em andamento Prof.Dr. Carlos Monson e colaboradores. Doutorando Departamento Medicina Urgência/UNIFESP Pesquisador Cochrane Collaboration Nottingham University Reino Unido Professor da APCD

“Relationship between BMI and psoriasis severity of Psoriasis

Brazilian Center patients”

SABBAG, C.Y¹ and SOLIS, M.Y.²;

¹ MD, Dermatologist from the Brazilian Psoriasis Research Center, São Paulo, Brazil;

² Nutritionist of Psoriasis Brazilian Center, São Paulo, Brazil.

Contact: cid@clinicasabbag.com.br

Pôster apresentado no Psoriasis International Network Paris 2010

Poster Apresentado International Psoriasis Conference 2010

Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes com psoríase dos tipos sistêmica e artropática sistêmica associada Nutritional status and food intake of patients with systemic psoriasis and psoriatic arthritis associated Marina Yazigi Solis1 , Nathalia Stefani de Melo2 , Maria Elisa Moschetti Macedo2 , Fabiana Prata Carneiro2 , Cid Yazigi Sabbag3 , Antonio Hebert Lancha Junior4 , Vera Silvia Frangella5 Trabalho realizado no Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP), Brasil. 1 Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora – São Paulo (SP), Brasil; Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil; Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP), Brasil. 2 Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil. 3 Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP), Brasil; Hospital Ipiranga – São Paulo (SP), Brasil. 4 Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil; Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora – São Paulo (SP), Brasil. 5 Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil; Instituto de Metabolismo e Nutrição – IMeN, São Paulo (SP), Brasil

• einstein. 2012;10(1):44-52

One Unsual Case of Psoriasis Tongue Resistant

to Anti TNF-α

Sabbag, CY

Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag-São Paulo, Brazil.

Introduction: The oral mucous membranes

affected by psoriasis is rarely reported in the

international literature. In particular, tongue

lesions are hardly ever documented.

Material and methods: This poster presents

a male, 41 year old patient with persistent

whitish lesion on his tongue, treatment-

resistant anti-TNF-α. Patients with psoriatic

arthritis and psoriasis with a history for 12

years and 20 years respectively, making use

infliximab 3 mg/kg IV infusion and

methotrexate 10 mg per weekly in single PO

dose for 3 years, presented with intense

painful swelling in the tongue, aphthous

lesions and secretions white the dorsum of

the tongue. The hypothesis was candidiasis

and lichen planus, which was confirmed by

first biopsy with lichenoid pattern. He had no

improvement with prednisone 60mg per day,

terbinafine 250mg per day, tramadol 100mg

per day and cl.metadona IV and orabase

ointment clobetasol. Cervical

ultrasonography, endoscopy and laboratory

tests were normal, including serology HIV

negative.

Results: The doctor decided to perform a

second biopsy in the tongue, confirming

lesion caused by psoriasis. At the same time

it came plaque psoriasis on the body and

joint causing pains. Considering the loss of

efficacy of infliximab, which was replaced by

adalimumab 40 mg SC q2Weeks plus

methotrexate 20 mg weekly in single PO

dose. This treatment shows a rapid

improvement and relative control of lesions.

Conclusions: the psoriasis expert should

conduct examination of mucous membranes,

especially of the oral mucosa, on a routine

basis and thorough all patients with psoriasis

before and during treatment.

Dec 20, 2011

ADA+MTX 5th. day

Jun 30, 2010

IFX+MTX+prednisone+tramadol+metadone+terbinafine

2009 to 2010

IFX+MTX ;cycles aphthous lesions and burning

December 20

www.clinicasabbag.com.br

cid@clinicasabbag.com.br

Poster apresentado no Psoriasis International Network

Paris 2013

Brazilian Journal of Medical and Biological Research On-line version ISSN 1414-431X Braz J Med Biol Res vol.47 no.12 Ribeirão Preto Dec. 2014 Epub Oct 14, 2014 http://dx.doi.org/10.1590/1414-431X20143762

CLINICAL INVESTIGATION Psoriasis severity and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function: results from the CALIPSO study A.R. Brunoni1 2 , I.S. Santos1 2 , C. Sabbag2 , P.A. Lotufo1 2 , I.M. Benseñor1 2

1Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Brazilian Journal of Medical and Biological Research On-line version ISSN 1414-431X Braz J Med Biol Res vol.48 no.8 Ribeirão Preto Aug. 2015 Epub July 21, 2015 http://dx.doi.org/10.1590/1414-431X20154574

CLINICAL INVESTIGATION Decreased brain-derived neurotrophic factor plasma levels in psoriasis patients A.R. Brunoni1 2 , P.A. Lotufo1 2 , C. Sabbag2 , A.C. Goulart1 2 , I.S. Santos1 2 , I.M. Benseñor1 2

1Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

•Poster Abstract Presentations

• Session Title: Lipids and

Lipoproteins

Abstract P210: Lipoprotein Profiles in

Patients With and Without Psoriasis

Paulo A Lotufo; Steven Jones; Michael

Blaha2; Cid Sabbag1; Raul Dias-

Santos1;Peter P Toth3; Isabela M

Bensenor1

Conclusion: Patients with psoriasis have a more atherogenic lipid profile compared to controls with higher levels of IDL and VLDL of large and small size. In addition, the greater mean size of VLDL particles in psoriasis compared to controls suggests enhanced secretion of triglyceride loaded VLDL, impaired lipolysis and impaired clearance of remnant IDL.

Circulation 2015; 131: AP210

Table 1. General characteristics of patients with psoriasis and age- and sex-matched psoriasis-free participants

All

n= 939

No psoriasis

n= 718

Mild

Psoriasis

n= 71

Severe

Psoriasis

n= 150

p

Age (years) 55.8 (8.3) 55.8 (8.1) 55.9 (8.7) 55.6 (9.1) 0.92

Body mass index (kg/m2) 28.0 (5.1) 27.4 (4.7)* 29.1 (6.0) 29.9 (6.0) <0.001

Women (%) 467 (49.7) 362 (50.4) 32 (45.1) 73 (48.7) 0.66

Race

Black

Brown

White

Other

96 (10.4)

183 (19.9)

586 (63.7)

55 (6.0)

92 (13.1)

155 (22.0)

414 (48.9)

42 (6.0)

1 (1.5)

9 (13.4)

53 (79.1)

4 (6.0)

3 (2.0)

19 (12.7)

119 (79.3)

9 (6.0)

<0.001

Education

<11 years

≥11 years

162 (17.3)

775 (82.7)

126 (17.6)

591 (82.4)

14 (19.7)

57 (80.3)

22 (14.8)

127 (85.2)

0.61

Hypertension (%) 390 (45.6) 327 (45.5) 18 (25.3) 37 (24.7) <0.001

Diabetes (%) 192 (20.5) 147 (20.5) 10 (14.1) 35 (23.3) 0.28

Escore de cálcio artérias coronárias CAC

Abstract Submission World Psoriasis Conference- Estocolmo julho 2015

150603-A-1016 Comorbidities

Decreased plasma Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) levels in psoriasis: a case-control study.

Andre Brunoni1, Cid Sabbag* 2, Paulo Lotufo3, Alessandra Goulart4, Itamar Santos4, Isabela Bensenor4

1University Hospital, University of Sao Paulo (SP), Brazil., USP, 2Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, ,

University of Sao Paulo (SP), Brazil., Sao Paulo, 3Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, University Hospital,

University of Sao Paulo (SP), Brazil., Sap Paulo, 4Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, USP, Sao Paulo, Brazil

Decreased Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) plasma levels in psoriasis

• André R. Brunoni, MD, PhD 1,2; Paulo A. Lotufo, MD, PhD 1,2; Cid Sabbag2, MD; Alessandra C. Goulart, MD, PhD 1,2; Itamar S Santos, MD, PhD 1,2; Isabela M Benseñor, MD, PhD 1,2.

• (1) Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, University of São Paulo (SP), Brazil.

• (2) University of São Paulo Medical School, São Paulo (SP), Brazil.

• Corresponding author: André Russowsky Brunoni, MD, PhD, Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, University of São Paulo, São Paulo (SP), Brazil, Av. Prof Lineu Prestes 2565, 3o andar, CEP 05508-000, Tel +551130919241; e-mail: brunoni@usp.br Running title: Decreased BDNF levels in psoriasis

• Abstract

• Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) is a molecule associated with neuroplasticity and synaptic strengthening, being decreased in conditions associated with chronic stress. Nonetheless, BDNF has not yet been investigated in psoriasis, a chronic inflammatory systemic disease that exacerbates with stress. Therefore, our aim was to determine BDNF plasma levels in patients with psoriasis and healthy volunteers. We enrolled adult patients (n=94) with psoriasis for at least one year, which were matched by age and gender with healthy volunteers (n=307) from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Participants presented neither previous history of coronary artery disease nor current episodes of major depression. BDNF plasma levels were determined using the Promega ELISA kit. We performed a general linear model in which age, gender, systolic blood pressure, serum fasting glucose, blood lipid levels, triglycerides, smoking status and body mass index were introduced to compare BDNF levels in psoriasis vs. controls. After adjustment for clinical and demographic variables, BNDF plasma levels were significantly decreased (p=0.01) in psoriasis (estimated marginal means of 3922 pg/mL; 95%CI 2660 – 5135) vs. controls (5788 pg/mL; 95% CI 5185 – 6442). Similar levels were found in mild vs. severe cases. Our findings support the hypothesis of a brain-skin connection in psoriasis as BDNF, a critical neurotrophin associated with neuroplasticity, is decreased in psoriasis. Further studies should investigate whether BDNF increases after specific treatments for psoriasis and is associated with the different stages of the disease.

Tese Doutorado em andamento

• Psoríase e Aterosclerose Subclínica avaliada

pela Espessura Médio-Intimal nas Artérias

Carótidas -IMTc por meio da Ultrassonografia

• Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas

• Programa de Ciências Médicas

• Área de concentração: Educação e Saúde.

• Orientador: Prof. Dr. Paulo Lotufo

Definição da Psoríase

• Ministério da Saúde do Brasil, SUS – CONITEC 13, de 2012:

• “A psoríase é uma doença crônica, sistêmica e inflamatória que afeta a pele, semi mucosas e, em alguns casos, as articulações. Apresenta origem imunológica e predisposição genética, porém a influência de múltiplos fatores ambientais pode levar ao desenvolvimento ou à piora da doença”.

• Em outro trecho, afirma

• “Há uma série de comorbidades associadas à psoríase, entre elas alcoolismo, depressão, obesidade, diabete melito, hipertensão arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite psoriásica”

Psoríase Sistêmica

• Por isso é importante saber controlar a psoríase da pele e das articulações durante toda vida.

• Quanto mais cedo e corretamente tratar, menor chance de afetar outros órgãos.

inflamação

psoríase

Psoríase Sistêmica • Pele = placas e lesões avermelhadas que escamam

• Mucosas = língua geográfica, estomatite aftóide;

• Músculo-esquelético = dor muscular ou articular, rigidez, inchaço e fadiga; disfunção ATM

• Fígado = gordura no fígado (esteatose hepática não-alcóolica)

• Tecido adiposo = aumenta gordura visceral levando a sobrepeso ou obesidade

• Metabolismo = aumenta colesterol ruim LDL e triglicérides, açúcar ou resistência a insulina

• Digestivo = doença de Chron ou cólon irritável

• Ocular = irite, uveíte e blefarite

• Cardiovascular = alterações nos vasos e aterosclerose; apnéia

• Sistema nervoso central = depressão

• Psicológico = abuso de bebidas alcoólicas e tabagismo

Psoríase Sistêmica Consequências a longo prazo

Todas essas alterações metabólicas se não tratadas precocemente podem levar a um aumento do risco para:

• Hipertensão arterial

• Diabetes melito tipo 2

• Infarto do miocárdio

• Acidente vascular cerebral AVC

• Trombose

• Esse risco aumentado depende do tempo da psoríase e da gravidade (psoríase moderada ou grave) e presença da psoríase artropática.

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE

Palestrante Elaborar

Material

técnico-

científico

Apoio

científico p/

participar em

eventos

Pesquisa

Clínica

Financiada

Advisory

Board

JANSSEN x X X

ABBOTT X

LEO

PFIZER

Norma 1595/ 2000 – CFM

Resolução RDC 102/ 2000 - ANVISA

Declaro que realizei as atividades mencionadas abaixo:

Psoríase é uma doença complexa, crônica, recidivante e para toda a vida

Características

Desordens inflamatórias

Várias apresentações clínicas

Doença crônica

Pso Ungueal3

~50%3

Articular (PsA)2

7-40% ~80%

Placa1 Palmoplantar1

~4%

~1-2%

Pustular1

~2%

Eritrodérmica1

~2-6%

Pso Invertida4

~12%

Em gotas1

1García-Diez A et al. Dermatology 2008;216(2):137-151; 2Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-239; 3Griffiths CE et al. Br J Dermatol 2007;156(2):258-262; 4See speaker notes

A Psoríase em placas é a forma mais comum

Psoríase - Epidemiologia

• Prevalência:4,5,6

• 1.5% - 3%, mais comum em caucasianos. • No mundo: ~125 milhões de pessoas (Europa ~5.1 milhões, USA ~4.5 milhões)

• Incidência:6,7

• Em caucasianos 60/100.000 até 140/100.000 pessoas/ano.

• Idade de início e distribuição:6

• Idade média de início é 33 anos, homens e mulheres igualmente afetados. • 75% antes de 46 anos de idade, mas pode surgir em qualquer idade.

1http://www.psoriasis.org/netcommunity/learn_statistics Accessed November 16, 2009; 2Fantuzzi F. Expert Opin Ther Targets 2008;12(9):1085-1096; 3Augustin M et al. Dermatology 2008;216(4):366-372; 4Christophers E. Clin Exp

Dermatol 2001;26(4):314-320; 5Stern RS. JAMA 2003;17;290(23):3133-3135; 6Griffiths CE and Barker JN. Lancet 2007;370:263-271; 7Huerta C et al. Arch Dermatol 2007;143:1559-1565

~ 50% doença leve 3

~ 20% Doença grave 2,3

~ 30% moderada

Em todo o mundo: ~125 milhões de pacientes1

Psoríase: escalas de avaliação PGA (Avaliação Médica Global)¹ PASI (Psoriasis Area Severity Index)²

• PGA

– Impressão da pele usando escala de 7

pontos; (0=claro, 1= doença mínima,

2=leve, 3=leve/moderada, 4=moderada,

5=moderada/grave, 6=grave)

• Lattice System-PGA:

– Dois passos: Primeiro – escala de 7

pontos, que indica infiltração/enduração,

eritema e descamação. (0= nada, 1=leve,

2=moderada, 3= marcada/grave). Divide a

soma do escore por 3.

• Escore- variação: 0-72

• Medida clínica do eritema,

enduração/infiltração e descamação das lesões

psoriásicas e a proporção de envolvimento

cutâneo.

• Escore >10 representa doença moderada a

grave.

BSA (Area de superfície corpórea)³ NAPSI (Indíce de gravidade da psoríase

ungueal)

• Variação da pontuação: 0-100%

• Avaliação a extensão da superfície corpórea

acometida pelas lesões

• 1 palma da mão do paciente=1%

– Percentual >10% representa doença

grave

• Escore 0-80 (apenas mãos) e 0-160 (incluindo

pés)

• NAPSI avalia a presença de lesões no leito

ungueal e/ou envolvimento da matriz ungueal.

• 0=nada, 4=presente em 4/4 partes da unha

• Escore da NAPSI varia de 0-8 por unha.

4Rich, et al. JAAD. 2003;49:206-212 ¹,²Langley & Ellis, JAAD 2004;51:563-569; ²,³Finlay, et al. British J. Dermatol 2005;152:861-867;

Qualidade de vida (QV): escalas de avaliação

DLQI (Dermatology Life Quality Index)¹ SF-36 (Short Form-36) 2,3

• Escore: 0-30 (escore de 30 indicada pior

QV)

• Numero de itens: 10 questões.

• Escore total ≥10 representa dano grave.

• Melhora de 5 pontos= clinicamente

relevante

• Escore: 0-100 (menor escore indica

menor QV)

• No. de questões: 36 itens

• 8 escalas avaliando domínios

específicos

• 2 escores finais

– Componenete Mental (MCS)

– Componenente Físico (PCS)

PDI (Psoriasis Disability Index)4 VAS (Visual Analogue Scale)5

• Escore: 0-90 (Método da Escala VAS)

• escore 0-45 (Metodo Tick box)

• 15 questòes graduadas como:

– 0-6 (Método da Escala VAS)

– 0-3 (Metodo Tick box)

• Escore: 0-100

• Alto escore indica pior problema (ex.:

dor, prurido, etc.)

¹Finlay et al. British Journal of Dermatology 2005;152:861-867; ²Russell et al. Pharmacoeconomics 2008;26(10):831;

5Collins et al. Pain 1997;72:95-97;

4http://www.dermatology.org.uk/quality/pdi/quality-pdi-info.html. Accessed 16NOV09;

3http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml. Accessed 15DEC09

1Heydendael V et al. N Engl J Med 2003;14;349(7):658-665; 2Schopf R et al. JAAD 2002;46:886-891

PASI 9,71 PASI 17,11 PASI 20,02

Resposta clínica é medida pelo percentual (%) de redução no escore total do PASI

GRAVIDADE DA DOENÇA

PASI: avalia extensão e gravidade da Pso

Redefinindo gravidade da Pso – Regra dos 10 e Consenso Europeu

1Finlay AY. Br J Dermatol 2005;152(5):861-867; 2Mrowietz U et al. Arch Derm Research 2011;303:1-10

Leve

• N/A

Moderada-Grave

• N/A

Grave

• BSA acometimento>10%

• PASI escore >10

• DLQI pontuação>10

OU

Leve

• BSA acometimento ≤10%

• PASI escore ≤10

• DLQI ≤10†

Moderada-Grave

• BSA acometimento>10%

• PASI score>10

• DLQI>10

E

OU

E

†Se o paciente tem doença cutânea leve, mas com impacto significativo na qualidade de vida (DLQI>10), este paciente com Pso pode ser considerado como um caso de doença

moderada-a-grave2

A regra dos 10: Pso (Finlay, 2005)’1 Regra dos 10 modificada: ‘leve’ e ‘moderada-grave’ Pso (2011)2

BSA: Body surface area, DLQI: Dermatology life quality index

Redefinindo gravidade da Pso – fatores que impactam significativamente a QV

• Alguns pacientes têm doença cutânea leve, mas com impacto significativo na qualidade de vida (DLQI>10), este paciente com Pso patient pode ser considerado como um caso de doença moderada-a-grave2

• Manifestações da doença que podem alterar a classificação de Psoríase leve para moderada a grave:

Acometimento de áreas visíveis,

Acometimento de parte significativa do couro cabeludo,

Acometimento de genitais,

Acometimento de palmas e/ou assoalho,

Onicólise ou onicodistrofia de pelo menos dois dedos das mãos,

Prurido resultando em lesões,

Presença de sinais de placas recalcitrantes

Mrowietz U et al. Arch Derm Research 2011;303:1-10

Quais as metas atuais para o

tratamento da Psoríase?

28

1.Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Arch Derm Res 2011. Epub 2010 Sep 21 2. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. JEADV 2009;23 Suppl 2:1-70;

∆PASI <50 ∆PASI ≥50<75 ∆PASI ≥75

Modificar Regime de tratamento

DLQI >5 DLQI ≤5

Manter tratamento

Definição de sucesso ou falha de terapia após indução e durante o tratamento de manutenção da Pso moderada a grave1

“Metas de tratamento indivíduais podem ser requeridos, tais como para pacientes com acometimento ungueal /ou articular e com comorbidades associadas a Pso” 2

Ajustar dose, combinar terapia, trocar para outra

droga ou modalidade

Metas de Tratamento para Psoríase moderada a grave: Consenso Europeu

Recomendações para o tratamento da Psoríase: Consensos Brasileiro,

Americano, Canadense, Alemão e Europeu

30

Trial Name 31

Guideline Americano para o Tratamento da Psoríase (2011) homens

Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):137-74

5/17/16 3

Guideline Americano para o Tratamento da Psoríase (2011) mulheres

Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):137-74

5/17/16 33

Guideline Alemão para o Tratamento da Psoríase (2012)

Nast A, et al. Arch Dermatol Res. 2012 Mar;304(2):87-113.

Hsu S,et al; National Psoriasis Foundation Medical Board. Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):95-102.

Guideline Canadense para o Tratamento da PsO (2012)

Consenso Brasileiro de Psoríase 2012

Consenso Brasileiro de Psoríase 2012/ Sociedade Brasileira de Dermatologia – 1 ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2012.

36

Anti-TNFs e Ustequinumabe recomendados como biológicos para tratamento da PsO em placas

Terapia Sistêmica

Spuls PI, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2121–25;

Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005;153:486–97;

Nast A, et al. Arch Dermatol Res. 2007;299:111–38;

Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009;161:987–1019.

Pathirana D, et al. JEADV 2009;23:1–70.

*Diferentes métodos de análise estatística e delineamento dos estudos tornam as comparações não possíveis

PASI, índice de área e gravidade da psoríase; PUVA, psoraleno + UVA.

Terapia Dose PASI 75 (%) na Semana 12

Acitretina 0,5 mg/kg/dia 25–75

Ciclosporina 3 mg/kg/dia 50–70

Metotrexato 5–15 mg/semana 24–40

UVB/PUVA Esquema usual >75

Adalimumabe 40 mg 2/2 sem 79

Etanercepte 2 x 25 mg/semana 34

Etanercepte 2 x 50 mg/semana 49

Infliximabe 5 mg/kg >80

Ustequinumabe 45 mg/12 semanas 67

ciclosporina

✓ Com doses iniciais de 2,5–3 mg/kg/dia, respostas clinicamente significantes (redução de 50% no PASI médio) podem ser esperadas após 4–6 semanas1–7

✓ Doses iniciais mais altas (até 5 mg/kg/dia) levam a um início de resposta mais rápido,7–10 embora isso possa estar associado a uma maior toxicidade

✓ Pode-se esperar que a resposta clínica à ciclosporina atinja um nível máximo dentro de 5–12 semanas3–13

✓ O alcance dos objetivos terapêuticos [∆PASI≥75, PGA<2 (claro ou virtualmente claro) ou PASI<3 + DLQI<3] deve ser avaliado em 12 semanas

✓ Insuficiência primária ou desenvolvimento de toxicidade são indicações para mudar para outra terapia sistêmica ou biológica

✓ Durante o tratamento de manutenção, use a dose eficaz mínima e ajuste de acordo com a resposta

✓ Mediante recidiva ( ∆PASI>50 ou PASI>5+ DLQI>5 ) apesar do ajuste da dose, mude para outra terapia sistêmica ou biológica

1. Flytstrom et al. Br J Dermatol. 2008;158:116–21. 2. Heydendael et al. N Engl J Med. 2003;349:658–65. 3. Elder et al. J Clin Pharmacol. 1995;35:865–75. 4. Grossman et al. J Am Acad Dermatol. 1994;31:68–74. 5. Koo et al. Br J Dermatol. 1998;139:88–95. 6. Mahrle et al. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 78–88. 7. Yoon et al. J Dermatol Treat 2007; 18: 286–290. 8. Finzi et al. Dermatology 1993; 187: 8–18. 9. Laburte et al. Br J Dermatol 1994; 130: 366–375. 10. Reitamo et al. Br J Dermatol 2001; 145: 438–445. 11. Ellis et al. N Engl J Med 1991; 324: 277–284. 12. Gisondi et al. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1242–1247. 13. Shintani et al. J Dermatol 2011; 38: 966–972.

Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53.

metotrexato

✓ Em estudos clínicos com metotrexato oral (dose inicial semanal de 5–7,5 mg, com escalonamento), respostas clinicamente significantes (redução de 50% no PASI médio) foram observadas após 7–13 semanas1–6

✓ Doses iniciais orais mais altas (15–22,5 mg semanalmente) levam a um início de resposta mais rápido (redução de 50% no PASI médio dentro de um período médio de 3–4 semanas7,8 e redução de 75% no PASI médio dentro de 7 semanas)8

✓ O alcance dos objetivos terapêuticos [∆PASI>75, PGA <2 (claro/virtualmente claro) ou PASI <3 + DLQI <3] deve

ser avaliado em 16 semanas ✓ Insuficiência primária ou desenvolvimento de toxicidade são indicações para mudar para outra terapia sistêmica

ou biológica

✓ Durante o tratamento de manutenção, use a dose eficaz mínima e ajuste de acordo com a resposta

✓ Mediante recidiva (∆PASI >50 ou PASI >5 + DLQI >5) apesar do ajuste da dose, mude para outra terapia sistêmica ou biológica

1. Flytstrom et al. B J Dermatol 2008;158:116–121. 2. Chadek et al. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:347–355. 3. Hroch et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22: 19–24. 4. Reich et al. N Engl J Med 2011;365:1586–1596. 5. Revicki et al. Br J Dermatol 2008;158:549–557. 6. Saurat et al. Br J Dermatol 2008;158:558–566. 7. Heydendael et al. N Engl J Med 2003;349:658–665. 8. Akhyani et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1447–1451. 9. Barker et al. Br J Dermatol 2011;165:1109–1117.

Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53.

Transição da terapia sistêmica convencional para a terapia biológica

Ao realizar a transição devido à falta de eficácia, a transição direta ou com período de sobreposição pode ser considerada e doses de ataque aprovadas devem ser usadas.

Acitretina → Agente Biológico

Pode ser feita sem um período de washout ou com sobreposição 1,2

Ciclosporina → Agente Biológico

Pode ser feita sem um período de washout 1,2

Metotrexato → Agente Biológico

Pode ser feita sem um período de washout 1,2 , ser sobreposto ou usado concomitantemente com antagonistas do TNF (fator de necrose tumoral)3–8 ou ustequinumabe9,10

Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53. 1. Lee et al. Ann Dermatol 2010;22:138–142. 2. Vena et al. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2006;141:221–225. 3. Driessen et al. Br J Dermatol 2008;159:460–463. 4. Zachariae et al. Acta Derm Venereol 2008;88:495–501.

5. Gottlieb et al. Abstract PO1085, EADV meeting, Lisbon, October 2011. 6. Kamili et al. J Drugs Dermatol 2011;10:539–544. 7. Riedl et al. J Am Acad Dermatol 2009;60:AB170. 8. Ryan et al. Clinical Exp Dermatol 2009;34:784–788. 9. Paul et al. Abstract PO1121, EADV meeting, Lisbon, 20–24 October 2011. 10. Reich et al. Abstract PO1123, EADV meeting, Lisbon, 20–24 October 2011.

Estratégias de combinação com tratamentos convencionais

•ADA, adalimumabe; ETN, etanercepte; IFX, infliximabe; TNFi, inibidor do fator α de necrose tumoral; UST, ustekinumabe.

•Mrowietz U, et al. J Eur Acad Dermato Venereol. 2014;28:438–53.

Combinação de medicamentos

Estratégia

Acitretina + ETN ou ADA Pode ser considerado

Acitretina + IFX ou UST Dados limitados, mas uma resposta clínica aumentada pode ser esperada

Ciclosporina + TNFi ou UST Devido à ausência de evidência e toxicidade possivelmente aumentada (aumento do risco de câncer de pele) deve ser usada com cautela

Metotrexato + TNFi 5–15 mg/semana é seguro e aumenta a eficácia a longo prazo do regime de tratamento

Metotrexato + UST Dados limitados

Estratégias para não respondedores primários e secundários

Eficácia dos Biológicos na Psoríase moderada a grave: metanálise em rede

K. Reich, A.D. Burden, J.N. Eaton and N.S. Hawkins. British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188.

Análise dos dados mostrou que em ordem de eficácia (PASI 75) pode-se classificar as

medicações imunobiológicas disponíveis para psoríase. Com a probabilidade final de cada uma das medicações estar na classificação

correta

Infliximabe teve 93% de probabilidade de ser o 1º. biológico a levar o paciente a atingir PASI75

Probabilidade média estimada de resposta PASI75 por biológico na psoríase: metanálise

PASI 50 (CrI) PASI 75 (CrI) PASI 90 (CrI)

Probabilidades médias estimadas de

resposta

Placebo 13% (12-14) 4% (3-4) 1% (0-1)

Efalizumabe 51% (45-58) 26% (21-32) 8% (6-11)

Etanercepte 25 mg 64% (56-71) 38% (30-45) 14% (10-19)

Etanercepte 50 mg 77% (71-81) 52% (46-59) 24% (19-30)

Adalimumabe 81% (75-87) 59% (50-68) 30% (22-39)

Ustequinumabe 90 mg 88% (83-92) 69% (61-77) 39% (32-49)

Ustequinumabe 45 mg 91% (88-94) 75% (69-81) 46% (39-55)

Infliximabe 94% (90-96) 80% (73-86) 54% (44-63)

CrI=intervalo de credibilidade; PASI=Psoriasis Area and Severity Index.

K. Reich, A.D. Burden, J.N. Eaton and N.S. Hawkins. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188.

Resposta clínica de todos os biológicos comparada em metanálise de metodologia NICE

Bayesian P value = 0.04

K. Reich, A.D. Burden,* J.N. Eaton and N.S. Hawkins. British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188

Infliximabe e Ustequinumabe 45mg foram superiores comparados aos demais biológicos

(Adalimumabe, etanercepte e efalizumab)

Definindo Perda de Resposta a anti-TNF-alfa

▪ Não respondedores Primários (Falha Primária – Falta de Resposta) ▪ Definição

▪ Prática Clínica: “Nao melhora de sinais e sintomas após terapia de induçao” (Yanai H, Hanauer SB. Am J Gastroenteol 2011;106:685-98).

▪ Clinical trials: variam definição e período avaliado. ▪ Biológicos: ≅ 1/3 dos pacientes não respondem a indução.

▪ Não respondedores secundários (Falha Secundária – Perda de Resposta) ▪ Ocorre em ~40% dos pacientes em uso de terapia biológica por longos

períodos. ▪ Tempo para perda de resposta: geralmente em 6 meses após iniciar

tratamento (Danese et al., 2011). ▪ Definição Clínica: “Recorrência/recidiva da atividade da doença durante

terapia de manutençao, após resposta a terapia de induçao”.

Perda de Resposta: Quais os

mecanismos e fatores

associados?

Moleculares e clínicos

Mecanismos e fatores associados a perda de resposta

1. Imunogenicidade

▪ Formação de anticorpos anti-TNF (ATI)

▪ ↑ formaçao de ATIs → ↑ clearance do Infliximabe. (Fasanmade et al., 2011)

▪ Formação de auto-anticorpos: ANA(antinuclear) e anti-dsDNA

2. Níveis séricos do Infliximabe e níveis mínimos (trough levels)

3. Diferenças no metabolismo/eliminação da fármaco (clearance)

▪ Fasanmade et al., 2011

▪ ATIs (+) e ↓[albumina sérica – baseline] = maior clearance do IFX.

▪ Terapia combinada (imunomodulador + IFX) associada com redução de 14% no clearance.

4. Albumina sérica (Fasanmade et al., 2010).

▪ ↑ albumina = ↑ [IFX]= ↓ clearance = longa ½ vida do IFX.

▪ Pacientes com níveis séricos de albumina menores que limite inferior de normalidade =

menor [IFX sérico] e menor % de resposta.

5. Tabagismo

Danese S, Fiorino G, Reinisch W. Am Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 1–10

5/17/16 48

5/17/16 49

Adaptado de Gniadecki R et al. Br J Dermatol. 2011;164:1091–1096.

Causas da Interrupção do tratamento

Discussão

• Em 4 anos de tratamento, o Infliximabe apresentou a maior

retenção/sobrevida da droga (menor número de pacientes que

interrompeu a droga) do que adalimumabe e Etanercepte (70% versus

aprox. 40%).

• Pacientes que já tinha falhado ou perdido resposta a um agente anti-TNF-

alfa, tiveram uma maior chance de interromper o próximo agente anti-TNF-

alfa, em menor tempo de uso do fármaco (menor sobrevida da droga) do

que os pacientes que não fizeram uso prévio de anti-TNF (pacientes naive).

E o risco de infecção grave?

Há diferença entre os diversos

biológicos?

52

Taxas de Infecções Sérias em pacientes recebendo imunobiológicos no UK

Adalimumab Etanercept Infliximab

Mean age: yrs (SD) 57 (12) 56 (12) 56 (12)

Females: % 74 77 76

Median disease duration: years (IQR)

11 (6-19) 12 (6-19) 12 (6-19)

Total person-years follow-up 1175 4075 4618

Todas as Infecções sérias

Number 61 209 255

Taxa/100 pt-years

5.2 5.1 5.5

Dixon WG, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2368–2376.

Registry – BSRBR

Results from the BSR Biological Register (BSRBR): Estes resultados devem ser vistos dentro das

limitações de metodologias não-randomizados e potencialmente confuso. Entre outras coisas, os

padrões de tratamento e maior exposição pode resultar em diferentes tendências ao longo do

tempo. Assim, estes dados não podem fornecer a base para uma comparação válida entre estes

produtos.

Visão dos Guidelines em relação a otimização do tratamento

1Adaptado de http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003329.pdf 2Pathirana D et al. JEADV 2009;23(S2):1-69

3Smith CH et al. Br J Dermatol 2009;161:987-1019

EMA (Guideline em investigações clínicas em produtos medicinais indicados para o tratamento da psoríase (Pso).

• Uso de terapia combinada poderia demonstrar vantagem de eficácia precoce, maior, adicional e prolongada; e uma melhor tolerância ou melhor perfil de segurança (significando a redução da toxicidade de longo prazo) comparado com monoterapia.1

Guideline Europeu-S3 para o tratamento da psoríase em placa

• Combinação de infliximabe com outras terapias sistêmicas anti-psoriásicas é atualmente não recomendada, exceto para a combinação com baixas doses de MTX, particularmente para tratamentos de longo-prazo em pacientes com psoríase crônica grave ou pacientes com artrite psoriásica (PsA) associada.2

Guideline da Associaçào Britânica de Dermatologistas para uso de terapias biológicas em PsO- 2009

• Metotrexato pode ser recomendado como comedicação em certas situações clínicas, ex. Quando a doença cutânea está associada, a melhora da eficácia ou a diminuição da formação de anticorpos contra IFX (Força da recomendação: D; Nível de Evidência:3).3

Casos Difíceis para Discussão

Dr Cid Yazigi Sabbag

cid@clinicasabbag.com.br

www.centrodepsoriase.com.br

Psoríase eritrodérmica com sepse

Boa noite Meu nome ACO, 47 anos e tenho psoríase há 15 anos. Até pouco tempo, há mais o menos 10 meses, com psoriase vulgar com placas, minha psoríase se agravou, meu corpo descamou todo e fiquei com o corpo todo inchado. Então fui encaminhado ao Hospital de Santos - SP Guilherme Alvaro (HGV), lá fui internado com descamação intensa da pele. Após avaliação com dermatologia, foi introduzido CICLOSPORINA e REMICADE INFLIXIMAB, devido a quadro de eritrodermia esfoliativa. fui internado na UTI devido a quadro de sepse, insuficiência renal entre outras complicações, fui transferido para hospital São Luiz - Analia Franco em São Paulo. Depois de dois meses entre UTI e quarto, recebi alta e consegui pelo governo o tratamento pelo medicamento acitretina o qual estou fazendo uso até o dia de hoje. Mas o medicamento ACITRETINA não está fazendo efeito. Então dei entrada no AME novamente com o pedido de outro medicamento biológico HUMIRA ADALIMUMABE, mas até o presente momento não obtive resposta. Minha atual situação é: vermelhidão por todo o corpo, pele sensivel, incomodo ao usar roupas, faço uso de vaselina liquida ( por todo o corpo) e da pomada de valerato de betametasona e, via oral, Acitretida , se caso eu não fizer uso de algum desses elementos ocorre a descamação da pele, tenho na maioria das vezes indisposição e mal-estar. Obs: nenhum dos medicamentos para tratamento da psoríase ocorreu aceitação e não obtive bom resultado. Gostaria, e mais que isso necessito por algum tipo de ajuda, espero ser voluntario nas pesquisas e estudos. Agradeço desde já, pela atenção.

Psoríase Pustulosa de von Zumbusch pustulas milimétricas, agrupadas, sobre eritema

vivo. caso A

Caso A detalhe braço

Caso A detalhe perna

Psoríase Pustulosa pústulas com aspecto serpinginoso. caso B início

Psoríase Pustulosa com lagos de pus, caso B piora grave

Psoríase Pustulosa caso B com ciclosporina 10º.dia. E depois?

Psoríase Pustulosa caso B antes e com ciclosporina 10º.dia.

Psoríase recalcitrante Caso A 16 anos antes Qual sua opção de tratamento?

Psoríase recalcitrante Caso A com ciclosporina 300mg/d 12/9/14

Psoríase recalcitrante Caso A com redução da ciclosporina 150mg/d, rebote 03/12/14

Psoríase recalcitrante Caso A com acitretina 50mg/d, 09/03/15

Psoríase recalcitrante Caso A com ACT 50mg/dia +MTX 15mg/sem. E agora?

Psoríase invertida + d.contato propilenoglicol. Caso A com MTX 15mg/sem+ciclosp 250mg/sem. E depois?

Psoríase grave suspenso infliximabe por reação lupus-like. E agora?

Psoríase grave suspenso infliximabe por reação lupus-like

One Unsual Case of Psoriasis Tongue

Resistant to Anti TNF-α Sabbag, CY Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag-São Paulo, Brazil.

Introduction: The oral mucous membranes

affected by psoriasis is rarely reported in the

international literature. In particular, tongue lesions

are hardly ever documented.

Material and methods: This poster presents a

male, 41 year old patient with persistent whitish

lesion on his tongue, treatment-resistant anti-TNF-

α. Patients with psoriatic arthritis and psoriasis with

a history for 12 years and 20 years respectively,

making use infliximab 3 mg/kg IV infusion and

methotrexate 10 mg per weekly in single PO dose

for 3 years, presented with intense painful swelling

in the tongue, aphthous lesions and secretions

white the dorsum of the tongue. The hypothesis

was candidiasis and lichen planus, which was

confirmed by first biopsy with lichenoid pattern. He

had no improvement with prednisone 60mg per

day, terbinafine 250mg per day, tramadol 100mg

per day and cl.metadona IV and orabase ointment

clobetasol. Cervical ultrasonography, endoscopy

and laboratory tests were normal, including

serology HIV negative.

Results: The doctor decided to perform a second

biopsy in the tongue, confirming lesion caused by

psoriasis. At the same time it came plaque

psoriasis on the body and joint causing pains.

Considering the loss of efficacy of infliximab, which

was replaced by adalimumab 40 mg SC q2Weeks

plus methotrexate 20 mg weekly in single PO dose.

This treatment shows a rapid improvement and

relative control of lesions.

Conclusions: the psoriasis expert should conduct

examination of mucous membranes, especially of

the oral mucosa, on a routine basis and thorough

all patients with psoriasis before and during

treatment.

Dec 20, 2011

ADA+MTX 5th. day

Jun 30, 2010

IFX+MTX+prednisone+tramadol+metadone+terbinafin

e

2009 to 2010

IFX+MTX ;cycles aphthous lesions and burning

December

20

www.clinicasabbag.com.br cid@clinicasabbag.com.br

Agradeço a atenção de todos!

“Os portadores estao predispostos, mas nao estao predestinados”

Dr. Cid Yazigi Sabbag

cid@clinicasabbag.com.br www.centrodepsoriase.com.br

Exija mais conhecimentos e pesquisa clínica na sua área de atuação ! Psoríase é uma doença negligenciada!

Caso Clínico Dr. Cid Yazigi Sabbag

• A.D.O., masc., 42 a., com história de psoríase em placas há 20 anos e psoríase artropática (mista) há 12 anos. Reumato prescreveu infliximabe 300mg/infusão+metotrexato 10mg/semana em 2006 com regressão artralgias e lesões em placas da psoríase.

• Volta ao consultório em 01/2008 com início das lesões aftóides e dolorosas na língua e mucosa jugal com uso nimisulide e bochechos nistatina. Fiz HD de candidíase oral? toxicidade ao MTX?

• Suspenso MTX e ajuste infliximabe para 380mg/infusão (5mg/Kg/infusão), fluconazol 300mg/semana, Micostatin VO.

Glossite e lesões aftóides dolorosas

Glossite e lesões aftóides dolorosas

Primeiros sinais orais 01/2008

Poucas placas de psoríase

Apenas infliximabe 2009 a 2010 Manteve surtos de estomatite aftóide

• 06/2010 swab com Strepto viridans e microbiota normal. Micológicos +leveduras área crural e unhas das mãos, mas culturas negativas. Prescrito terbinafina VO e tópico.

• 07/2010 primeira biópsia da língua, compatível com líquen plano. Uso prednisolona VO e bochechos com betametasona + nistatina.

30.06.10 infliximabe+ metotrexato+prednisona

30.06.10 infliximabe+metotrexato+prednisona

• 06/2011 apresentou placas psoríase e alguma dor articular, concluindo-se a perda da eficácia do infliximabe após 5 anos de uso, e dor na língua com edema. Tentado reduzir infusões de 8 para 6/6 semanas, sem melhora.

• 08/2011 Associação do infliximabe com prednisolona 60mg e novamente metotrexato 15mg/semana.Também fluconazol 150mg VO, xylocaína tópica e tramadol 100mg.

11.2011 Infliximabe+metotrexato+prednisona+tramadol+Tylex+xylocaína spray

11.2011 Infliximabe+metotrexato+prednisona+tramadol+Tylex+xylocaína spray

• Suspenso infliximabe 23.11.2011.

• Segunda biópsia da língua em 07.12.2011 confirmado aspecto típico de psoríase.

• Decidido uso do adalimumabe subcutâneo. Mantido metotrexato 20mg/sem.e terbinafina. Exames normais.

• Internado com dor intensa na língua e febre à esclarecer. Clínica da Dor HC faz uso 3 medicações e ocorre regressão da febre.

• Aplicado 1o. adalimumabe 13.12.2011.

20.12.11 adalimumabe (5 dias após a1a.aplicação)+metotrexato

20.12.11 adalimumabe (5 dias após 1a.aplicação)+metotrexato

Surpresa desagradável Relato pós caso

• Passados alguns poucos meses, houve recidiva na língua e novamente foi encaminhado para Estomatologia HC que realizou nova biópsia: tuberculose na língua! (mesmo com PPD não reator).

• Suspenso adalimumabe, fez esquema tríplice para tuberculose e depois da cura, introduzido etanercepte para tratar psoríase artropática e cutânea.

Tratamentos podem ser benéficos

• Todas as alterações metabólicas devem ser tratadas adequadamente e mudanças de hábitos devem ser estimulados evitando-se o sedentarismo, tabagismo e abuso de bebidas alcoólicas.

• Os tratamentos medicamentosos quando bem indicados, podem reduzir esses riscos cardiovasculares como metotrexato e biológicos (antiTNF alfa).

• O ideal é a assistência multidisciplinar com médicos dermatologista, reumatologista, endocrinologista, cardiologista, nutricionista, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro, podólogo, psicólogo e profissionais da medicina complementar.

Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase Clínica Sabbag

•Em parcerias com dois Centros de Pesquisa Clínica, solicita o cadastro de pessoas com psoríase para futuros estudos (epidemiológico ou com novos medicamentos biológicos).

•Faça hoje seu cadastro utilizando nosso questionário ou pelo site:

•www.centrodepsoriase.com.br