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Insuficincia Cardaca CongestivaPalestrante: Dr.Elvis P. Vilas Bas

1. INTRODUO DEFINIO - o estado fisiopatolgico no qual o corao incapaz de bombear o sangue numa freqncia proporcional as necessidades metablicas dos tecidos ou faz-lo apenas com elevada presso de enchimento..

Robbins - 7 Ed. 2005

INSUFICINCIA CARDACAA O.M.S. definiu a I.C. como uma das prioridades entre as enfermidades crnicas com estratgia especial de preveno primria e tratamento em todo mundo. O prognstico dessa sndrome ruim, com mdia de sobrevida aps a instalao dos sintomas de 1,7 ano em homens, e 3,2 anos em mulheres.Heart and Stroke Statistical Update 1999.

PREVALNCIA Aproximadamente 23 milhes de pessoas so portadoras de I.C. em todo o mundo.Am Heart J 1999;138:87-94.

No Brasil h aproximadamente 6,5 milhes de pessoas portadoras de I.C.Arq Bras Cardiol 2002;79.

A prevalncia que de 1% com a idade de 50 anos chega de 6% a 10% nas pessoas com mais de 65 anos de idade.J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-13.

INCIDNCIA Aproximadamente 2 milhes de casos novos no mundo por ano.Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2004;1:1-10.

Nos EUA cerca de 500 mil novos casos de I.C. diagnosticados ao ano.N Engl J Med 2002;347:1397-402.

A IC principalmente uma doena de idosos, a incidncia aumenta de 4% no homem e 3% na mulher de 55 a 64 anos para 50% e 85% respectivamente de 85 a 94 anos.Arch Mal Coeur Vaiss 1998;91:1307-14.

INTERNAES A IC considerada a condio clnica mais dispendiosa da atualidade, e a hospitalizaes representam cerca de 60% do total de seus custos. Corresponde a 1/3 de todas as internaes por doenas do aparelho circulatrio e a maior causa de internao em pacientes maiores de 60 anos.DATASUS.Morbidade Hospitalar do SUS(SIH/SUS)http//:www.datasus.gov.br

ETIOLOGIA Distrbios da contratilidade ventricular / leso miocrdica primria; Sobrecarga de Presso; Sobrecarga de Volume;

ETIOLOGIA Distrbios do enchimento ventricular (disfuno diastlica); Anomalias de relaxamento; Aumento da rigidez da cmara; Interferncias no desempenho diastlico ventricular; -Estenose mitral -Pericardite, Tamponamento

FISIOPATOLOGIA A IC era vista como um problema de excesso de sal e gua que provocava alteraes do fluxo sanguneo renal (sndrome cardiorrenal). Detectou-se que a IC estava associada com reduo do dbito cardaco e vasoconstrio perifrica acentuada ( modelo cardocirculatrio ou hemodinmico).

FISIOPATOLOGIA Recentemente a IC foi descrita como uma enfermidade progressiva desencadeada a partir de um insulto inicial que acomete o msculo cardaco com posterior perda de massa muscular ou diminuio da habilidade desse msculo gerar fora e manter sua funo contrtil adequada.Circulation 1999;100:999-1008.

FISIOPATOLOGIAFUNO SISTLICA:Ejeo ventricular FUNO DIASTLICA:Enchimento ventricular -VDF:80-150ml (100) -DS :40-100ml (60) -VSF:30-60ml (40) -DC :DS X FC =4,5-6,5L/min -IC :DC/Sup.corporal: 2,8-4,2L/min/m

FISIOPATOLOGIAHIPERTENSOSobrecarga de presso

DOENA VALVARSobrecarga de Presso e/ou volume

INFARTO DO MIOCRDIODisfuno regional com sobrecarga de volume

Trabalho cardaco Estresse de parede Alongamento das clulas Hipertrofia e/ou dilataoCaracterizada por Tamanho e massa cardacos Sntese de protenas Induo do programa gentico fetal Protenas anormais Fibrose Vasculatura inadequada

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS ADAPTATIVOS -LEI DE FRANK-STARLING

FISIOPATOLOGIA-HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA a)Concntrica b) Excntrica -AUMENTO DA FREQUNCIA CARDACA

FISIOPATOLOGIA REMODELAMENTO CARDACO

FISIOPATOLOGIASISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA (SRAA)

-Vasoconstrictor poderoso -Aumento da aldosterona -Aumento da endotelina-1 endotelina(vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomicitos) -Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelao ventricular -Aumenta a ao da ECA Degrada

FISIOPATOLOGIANORADRENALINA

FISIOPATOLOGIA Vasopressina Endotelina Peptdeos natriurticos(ANP,BNP e CNP) Citocinas pr-inflamatrias(TNF- , IL-1,IL6) Disfuno endotelial

SISTEMA NEURO-HORMONAL SNS; Sistema renina angiotensina-aldosterona (SRAA); Vasopressina; Produzem substncias vasoconstritoras e proliferativas que determinam vasoconstrio, reteno de sdio e gua, proliferao tecidual, podendo levar a morte celular, por necrose e por apoptose, e conseqente reparao tecidual, com a formao de fibrose.

FATOR NATRIURTICO ATRIAL So substancias vasodilatadoras eantiproliferativas, assim como as prostaglandinas a bradicinina e o xido ntrico, que promovem vasodilatao e aumento da diurese e natriurese. Com estiramento do AE ocorre liberao do FNA com consequente diminuio da Noradrenalina, da RVP e do SRAA (aumento da excreo de Na e gua);

DISFUNO ENDOTELIAL Precocemente, mesmo antes do aparecimento dos sintomas, est documentada a presena da disfuno do endotlio vascular na sndrome de insuficincia cardaca. A disfuno endotelial caracterizada por reduo na capacidade vasodilatadora, por maior rigidez da parede vascular e por remodelao vascular determinada pela hipertrofia da camada mdia.

MECANISMOS COMPENSATRIOS Com o progredir da doena, esses sistemas ativados passam a atuar de forma deletria, sendo importantes em determinar o fenmeno de remodelao ventricular (mudana de forma do corao) e o aparecimento de sintomas. Estes sistemas esto envolvidos nos principais mecanismos de morte destes pacientes.

CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA CARDACAQUANTO AO LADO AFETADO -Esquerda: Maioria dos casos; congesto pulmonar(IAM;cardiopatia hipertensiva). -Direita : Congesto sistmica(IAM VD;DPOC). -Biventricular : Congesto pulmonar e sistmica(IVE + IVD). QUANTO AO ASPECTO FISIOPATOLGICO -I.C. Sistlica: Perda da capacidade contrtil. -I.C. Diastlica: Restrio patolgica ao enchimento diastlico(contrao miocrdica normal)

CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA CARDIACAQUANTO AO DBITO CARDACO -I.C. baixo dbito:Maioria dos casos (disfuno ventricular sistlica levando a hipoperfuso). -I.C. alto dbito:Condio que exige maior trabalho cardaco por aumento da demanda metablica(tireotoxicose),ou desvio do sangue do leito arterial para venoso por fstula AV(sepse).

7 DIAGNSTICONo exame clnico devemos buscar os sinais da hipoperfuso perifrica, de aumento cavidades cardacas, de sopros e bulhas patolgicas e dos fenmenos congestivos pulmonar e sistmico.

DIAGNSTICOCRITRIOS MAIORES Dispnia paroxstica noturna Distenso das veias do pescoo Estertores Cardiomegalia Edema Pulmonar Agudo Galope B3 Presso venosa aumentada (>16 cm H2O) Refluxo hepatojugular positivoPara diagnstico so necessrios ao menos 1 critrio maior e 2 menores.

CRITRIOS MENORES Edema de membros Tosse noturna Dispnia de esforo Hepatomegalia Derrame Pleural Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal Taquicardia (>120 bpm)

KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993

MANIFESTAES CLNICASSNDROME CONGESTIVA PULMONAR -Dispnia de esforo -Ortopnia -Tosse seca -Dispnia paroxstica noturna EDEMA AGUDO PULMONAR -O extremo da congesto pulmonar SNDROME DE BAIXO DBITO -Fadiga muscular -Mialgia -Lipotmia

MANIFESTAES CLNICASSNDROME CONGESTIVA SISTMICA -Edema de membros inferiores -Aumento do volume abdominal -Hepatomegalia congestiva EMAGRECIMENTO E CAQUEXIA -Perda de massa muscular(TNF- ) CHOQUE CARDIOGNICO -Estado mais grave da IC (terminal da forma crnica ou aguda grave)

EXAME FSICOPULSO ARTERIAL (pulso alternans) -Mau prognstico PULSO VENOSO E TURGNCIA JUGULAR -Sinal fidedigno da IVD PRECRDIO -Ictus difuso(dilatada);Propulsivo(hipertrfica) AUSCULTA CARDACA -B1; B2 ;B3 ; B4 : sopros cardacos

EXAME FSICOEXAME DO APARELHO RESPIRATRIO -estertoraro pulmonar -asma cardaca ANASARCA -MMII ; Bolsa escrotal HEPATOPATIA CONGESTIVA -hepatite aguda RESPIRAO DE CHEYNES-STOKES

13. DIAGNSTICORaio X de trax

Alteraes indicativas de aumento de cavidades ventriculares e atriais: presena de cardiomegalia ou ndice cardiotorcico aumentado; Sinais de congesto pulmonar: proeminncia dos hilos, estase vascular, cefalizao do fluxo, edema de cisuras, linhas B de Kerley e derrame pleural;

DIAGNSTICORaio X de trax

Sinais de hipertenso pulmonar: abaulamento do tronco da artria pulmonar, aumento do dimetro de ramos pulmonares; O RX de trax pode ainda sugerir a presena de fatores descompensadores, como consolidaes por infeco ou infarto pulmonar, ou sugerir causas pulmonares para o sintoma de dispnia.

RX de Trax (PA)

Normal

Cardiomegalia e retificao da borda esquerda

DIAGNSTICOECG

O eletrocardiograma nos d informaes do ritmo cardaco, pode detectar arritmias ventriculares ou supraventriculares, presena de bloqueios de conduo, isquemia, necrose, sobrecargas de cmaras e pode sugerir uma possvel etiologia.

ECG

DIAGNSTICOECOCARDIOGRAMA-DOPPLER

Avaliao das intervenes teraputicas, atravs das modificaes na FE, nos dimetros ventriculares, nos refluxos valvulares, na presso pulmonar e nas presses de enchimento.

Ecocar iografiaP P

P

Insuficincia mitral de importante repercusso hemodinmica Insuficincia tricspide de discreta repercusso hemodinmica Dilatao importante de cmaras esquerdas

DIAGNSTICOBNP Possui ao natriurtica, vasodilatadora e antiproliferativas. Na IC descompensada, o BNP se encontra elevado na maioria dos pacientes. Nveis plasmticos aumentados na ICC, porm no na pneumopatia (valor mdio de 675 pg/ml na IC sintomtica e 346pg/ml na IC assintomtica).

EXAMES LABORATORIAIS EAS: avalia a presena de ITU, proteinria ou glicosria Dosagem de hormnios tireiodeanos: os distrbios da tireide podem ser causa ou agravar o quadro de IC.

EXAMES LABORATORIAIS Dosagem de eletrlitos (Na, K, Mg): podem estar diminudos pela ao dos diurticos; Dosagem de uria e creatinina: avaliam a repercusso renal da IC e a i