Aula 06- TOCOTRAUMATISMOS

Tocotraumatismos (toco = parto): lesões mecânicas infligidas ao feto durante o processo de nascimento, independente do tipo de parto, quer elas sejam espontâneas, quer iatrogênicas, evitáveis ou não.

Fatores que predispõem:- Prematuridade: apesar de menor, é mais frágil.- Hipóxia- Macrossomia extrema: chance maior pelo seu tamanho - Vício pélvico (condição da bacia/do feto), hipercinesia (contração uterina): posição do feto e da bacia/do canal do parto

Fatores determinantes:- Período expulsivo prolongado: criança que não nasce e esta exposta a contrações uterinas.- Cesárea, fórceps, parto pélvico.- Encravamento do ombro: geralmente crianças grandes (entalado no canal do parto – lesão de clavícula e até plexo braquial)- Vácuo-extração (mesma função do fórceps – uso raro), versão interna e extração pélvica (manobras que médico faz para mudar posição do bebe no útero)- Manobra de Kristeller: pressionar o abdome/útero para facilitar a expulsão da criança.

Tocotraumatismos leves – tipo I: Tocotraumatismos moderados – tipo II: Tocotraumatismos graves – tipo III:Lesão de pele: equimose, abrasão, hematoma Paresia braquial Hemorragia intracraniana

Ferimentos corto-contusos de partes moles Paresia facial Rotura visceral: baço, fígado, intestinoAdiponecrose (por compressão) Céfalo-hematoma Fratura de ossos da face, de crânio e

de ossos longosBossa serossanguínea Trauma do músculo ECM Paralisia diafragmática

Hemorragia subconjuntival Trauma de coluna e medula espinhalFratura de clavícula Paralisia facial ou braquial

Paralisia bilateral de cordas vocais

TRAUMAS LEVES:Lesões de pele:- Comuns em desproporção céfalo-pélvica e distócia secundária (dificuldade do nascimento pelo canal do parto).- Petéquias são localizadas (em face) e desaparecem em dias (DD com trombocitopenias, CIVD e infecções congênitas). Se for somente em face pensar em trauma; se for em tronco e membros provavelmente é doença.- Equimoses extensas podem levar à anemia e hiperbilirrubinemia.

Ferimentos corto-contusos de partes moles:- Podem ocorrer no couro cabeludo, nádegas ou qualquer parte do corpo durante a incisão do útero ou incisões perianais. (não é comum).

Se a laceração for profunda e sangrante, a sutura deve ser realizada na sala de parto.

Adiponecrose: necrose gordurosa- Lesões endurecidas e circunscritas ao tecido celular subcutâneo.- Trauma obstétrico, hipóxia, isquemia local e esfriamento excessivo desta região.- Freqüente em queixo, joelhos, coxa, braços e costas.- RN GIG, Trabalho de Parto prolongado.- Desaparecem em 6-8 semanas. Não é comum.

Bossa serossangüínea/Caput succedaneum:- Bossa serossanguínea grande, caracterizada por área edematosa no couro cabeludo – difuso.- Apresentação no parto cefálico, comprimindo a cabeça contra o colo uterino.- Raramente altera hematócrito ou causa hiperbilirrubinemia: é um extravasamento líquido e não um sangramento. Ajuda a diferenciar do cefalohematoma.- Regride em poucos dias. Sinal de cacifo positivo. Involui em 24/48horas.

Fratura de clavícula:- Osso que mais fratura durante o trabalho de parto. Ocorre em 0,2 a 2,9% dos partos (comum).- Geralmente “em galho verde” (incompleta), podendo passar despercebidas, notando-se apenas quando se desenvolve o calo ósseo, 7 a 10 dias após. ® Nesses casos, mesmo à palpação do exame físico inicial, pode não ser percebido.- Quando completas, ocorre movimentação diminuída ou ausente do braço lesado – reflexo de Moro assimétrico, presença de crepitações.- Objetivo do tratamento é aliviar a dor: imobilização em Velpeaux (bracinho contra o tórax com faixa/atadura de crepom), por 7-10 dias. A calcificação no RN é rápida, sem deformidades. Importante orientação aos pais, explicar que não é iatrogênico, mas por bebe grande em relação ao canal do parto.- Mais comum em RN grandes ® fazer exame cuidadoso.

TRAUMAS MODERADOS:Céfalo-hematoma:- Rotura de vasos sangüíneos que vão do crânio ao periósteo (coleção subperiosteal).

Limitado pela linha de sutura. Não é difuso como na bossa.- Hemorragia lenta; tumefação que pode levar horas a dias para aparecer.- Parietais (uni ou bilateral); sexo masculino; GIG.- Fazer RX para afastar fratura subjacente.

- É diferente da bossa por ser localizado, respeitando as linhas de sutura. Na palpação sente conteúdo liquido diferentemente da bossa, que pode ter cacifo positivo. Bossa é edema de couro cabeludo e céfalohematoma é hemorragia subperiosteral.- Tratamento:

Tratamento da anemia e hiperbilirrubinemia que podem aparecer. Reabsorção: 2 a 3 meses (pode durar mais). Em conduta expectante. Infecção: drenagem cirúrgica e antibióticos. (raro) Orientar a mãe para não deixar ninguém mexer, fazer massagem ou furar.

Traumatismo de esternocleidomastóideo:- Também chamado de torcicolo congênito, torcicolo muscular ou fibroma do esternocleidomastóideo. Raro.- Origem não é bem estabelecida: pode ser pela posição intra-útero ou por hemorragia no esternocleidomastóideo.- Massa fusiforme que tende a aumentar, sendo notada com 2-4 semanas e desaparecendo em 8 meses.- Pode ocorrer calcificação e posição viciosa, levando à deformidade do crânio e da face.- Tratamento precoce (fisioterapia), movimentos suaves, uniformes e persistentes por 6 meses.

TRAUMAS GRAVES:Hemorragia intracraniana:- Hemorragia subdural: RN a termo; compressão seguida de descompressão brusca do pólo cefálico, distócias, desproporção céfalo-pélvica, partos prolongados ou muito rápidos.- Pré-termo costuma ter mais hemorragia intra e periventricular (intraventricular?), ao contrario do termo que tem mais subdural.- Mais comuns: laceração tentorial com rotura do seio reto, da veia de Galeno e seio lateral; laceração das veias superficiais (meníngea média).- Pode ter várias graduações: a maioria é pequena, mas se for muito grande não tem o que fazer além de dar suporte à criança.As intra-parenquimatosas ocorrem mais no prematuro.

Roturas viscerais:- Partos pélvicos: manuseio do tronco e abdome fetal.- RN pré-termo: menor resistência dos tecidos.- Mais temidos: fígado e baço.- Suspeitar: RN em choque, com distensão abdominal, palidez – má perfusão periférica, anemia, irritabilidade, sem perda externa de sangue.Rotura de fígado:

Órgão mais lesado nos partos Predispõem: parto pélvico, hepatomegalia (qualquer infecção intra-uterina – STOR, eritroblastose fetal, IC,

incompatibilidade fator Rh aumenta baço também), prematuridade extrema, hipóxia, distúrbios de coagulação, transfusões intra-uterinas.

Hematoma subcapsular é o mais comum – cápsula permanece íntegra: cuidar na hora da palpação. Criança nasce sem sinais de choque porque sangue ainda está coletado.

Cuidado na hora de palpar o fígado em criança grande ou com hepatoesplenomegalia porque se for muito forte pode causar hemorragia maciça.

Fratura de crânio:- Infreqüentes: ossos pouco mineralizados, mais compressíveis; são separados por suturas (que não estão soldadas) que permitem deformar-se para passar no canal de parto.- Parto normal, fórceps, trabalho de parto prolongado.

Fratura de ossos longos:- Não é comum. Úmero e fêmur.- Diáfise ou placa epifisária. Geralmente fraturas em galho verde.- Fratura dolorosa: pseudoparalisia pela dor (assimetria).

Paralisia diafragmática:- No parto pélvico, por estiramento excessivo do pescoço e avulsão de C3, C4 e C5, pode-se ter lesão do nervo frênico. Maioria unilateral. Pode impedir a respiração.- Freqüentemente associado à paralisia braquial (75%).- Cianose, respiração irregular, dispnéia, taquipnéia, choro fraco e crises de apnéia.- RX com elevação do diafragma e deslocamento do coração e mediastino para lado contrário.- Tratamento expectante por 3-4 meses: alguns casos podem precisar ventilação mecânica, tenda de O2, monitorização, mas como geralmente é unilateral, o outro lado compensa o paralisado.- Lesão do plexo braquial ocorre mais em parto cefálico. Se for pélvico pensar em paralisia diafragmática.

Paralisia facial:- Compressão da porção periférica do nervo facial.- Fórceps ou compressão prolongada do feto sobre o promontório da mãe – posição intra-uterina.- Paralisia central: espástica, tomando metade inferior da face contralateral, associada à lesão do VI par e hemorragia intracraniana.- Paralisia periférica: flácida, toma toda metade da face; maioria regride em uns dias, mas a recuperação total leva meses. É a mais comum por causa do fórceps.

Paralisia braquial:- Lesadas raízes espinhais do plexo braquial C5-T1- Partos prolongados e difíceis que culminam com desprendimento traumático (estiramento)- Paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6), Paralisia de Klumpke (C7, C8 e T1) e Paralisia Braquial Completa (C5, C6, C7, C8 e T1).

- Paralisia de Erb-Duchenne (C5-C6): Braço em adução e rotação interna, com pronação do

antebraço e flexão do punho. Afetados reflexo de Moro (assimétricos), biciptal e radial;

reflexo de preensão intacto. Tratamento: imobilização precoce e exercícios, que

devem ser evitados no inicio pelo risco de neurite traumática. Movimentos passivos suaves, 10 dias após imobilização.

Recuperação completa em 3-6 meses – boa evolução. Posição gorjeta de garçom

- Paralisia de Klumpke (C7, C8 eT1): Afeta músculos intrínsecos da mão, flexores do punho e

dedos. Mão paralítica e ausência de reflexo de preensão.

Edema, cianose das mãos e alterações das unhas são freqüentes. Movimentos passivos devem ser iniciados precocemente para evitar “deformidade

em garra”.

- Paralisia Braquial Completa (C5, C6, C7, C8 e T1): Braço completamente imóvel, flácido, com ausência de todos os reflexos e déficit

sensorial, quase até o ombro. Estudos eletrodiagnósticos (eletroneuromiografia) devem ser feitos com 2-3

semanas de vida e repetidos com 3 meses de idade. Tratamento cirúrgico aos 3-5 anos de idade. Prognóstico ruim – geralmente fica com déficit.

Traumatismos de coluna vertebral e medula espinhal:- Raros, mas de péssima evolução.- Fatores de risco: parto pélvico, apresentação em face ou fronte, distócias de ombro, prematuridade e primiparidade.- Locais mais freqüentes de fratura: C6-T1.- Estudos radiográficos de valor limitado.- Tratamento com equipe multidisciplinar.