1CHOQUE

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DEFINIO

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Falta generalizada de perfuso tecidual comhemcias oxigenadas, que leva a metabolismoanaerbico e diminuio da produo de energia.

um estado de hipoperfuso celulargeneralizada no qual a liberao do oxignio no nvelcelular inadequada para atender as necessidadesmetablicas

ANATOMIA E FISIOLOGIA

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O corpo humano constitudo por milhes de clulas e cada uma delas precisa de oxignio para funcionar.

Para que o metabolismo produza energia, as clulas precisam de combustvel (oxignio e glicose).

A sensibilidade das clulas falta de oxignio varia de um rgo para outro (sensibilidade isquemia).

Atendimento s necessidades do metabolismo celular

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Oferta de oxignio adequada

Concentrao de hemoglobina Dbito cardaco Contedo de O2 ligado hemoglobina

PRINCPIO DE FICK

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Atendimento s necessidades do metabolismo celular

Ligao do oxignio s hemcias nos pulmes:

Exige: vias areas prvias; ventilao com volume; profundidade e freqncia respiratrias adequadas; porcentagem de oxignio no ar inspirado adequada.

Chegada das hemcias s clulas:

Exige: nmero suficiente de hemcias; volume sanguneo adequado.

Passagem do oxignio das hemcias para as clulas nos tecidos:

Maior interferncia relaciona-se ao edema intersticial que separa as hemcias, que esto nos capilares, das clulas nos tecidos perifricos.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

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Componentes:

Corao: bomba

Sistema vascular: um continente, que um complexo sistemade tubulaes ramificadas formado por artrias, veias ecapilares, atravs do qual o sangue circula.

Sangue: lquido circulante.

ATENO!

O mau funcionamento em algum deste componentes, r resultarna diminuio ou ausncia da chegada de oxignio s clulas.

2FISIOLOGIA DA CIRCULAO

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VASOS SANGUNEOS

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Processo de difuso do oxignio enutrientes transportados pelashemcias e plasma para as clulas.

O oxignio e os nutrientes difundem-sedas hemcias atravs da parede capilar,do lquido instersticial e da membranacelular para dentro da clula.

SANGUE

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O sangue contm no apenas hemcias, mas tambm fatoresque combatem a infeco, plaquetas, protenas, nutrientes na forma deglicose e outras substncias necessrias para o metabolismo e sobrevida.

SISTEMA NERVOSO

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O sistema nervoso autnomo (simptico e parassimptico)dirige e controla as funes involuntrias do organismo (respirao,digesto e funo cardiovascular).

SNS: leva simultaneamente ao aumento da freqncia e da fora decontrao do corao e da frequncia ventilatria, alm de constriodos vasos sanguneos de rgos no essenciais (pele e tratogastrointestinal) e dilatao e aumento do fluxo sanguneo nosmsculos.

SNP: a resposta vagal do sistema parassimptico diminui a freqncia e a fora de contrao do corao, mantendo o equilbrio do organismo.

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3Estgios do choque Fase isqumica: converso de aerbio

para anaerbio. Fase de estagnao: sada de lquidos

dos capilares para o espao intersticial(edema tecidual)

Fase de depurao: acidose localizadapassa p/ sistmica

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O SISTEMA CARDIOVASCULAR NO CHOQUE

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1. O fluxo sanguneo para o corao, o crebro e ospulmes recebe a maior prioridade.

2. O suprimento sanguneo para o fgado e os rins recebea prxima prioridade.

3. O fluxo sanguneo para a pele, as extremidades e otrato gastrointestinal tem a prioridade mais baixa.

CHOQUE HIPOVOLMICO

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a causa mais comum de choque no pr-hospitalar e a perda desangue de longe a causa mais comum de choque no doentetraumatizado.

Quando ocorre perda de sangue em virtude de desidratao (perdade plasma) ou hemorragia (perda de plasma e hemcias), hdesequilbrio entre o volume de lquido e o tamanho do continente.

Quando h perda de sangue da circulao, o SNS liberanoradrenalina que desencadeia a constrio dos vasos sanguneos.

Quando os mecanismos de defesa no conseguem compensar areduo de volume, a PA do paciente comea a cair.

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CHOQUE HIPOVOLMICO Presso Arterial18

Choque compensado X choque descompensado

Presso de pulso = PS PD

PAM = Presso diastlica + 1/3 Presso de Pulso Volume Sistlico= Quantidade de sangue bombeado a cada

minuto, para todo o sistema a cada contrao do ventrculo Pr-carga: Volume adequado de sangue contido nas veias

cava e pulmonar para encher os ventrculos Ps carga: Resistncia ao fluxo sanguneo que o VE tem que

superar para bombear sangue para o sistema

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CHOQUE HIPOVOLMICO

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CHOQUE HIPOVOLMICO

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CHOQUE HIPOVOLMICO

TRATAMENTO

O tratamento definitivo da falncia de volume consiste em repor olquido perdido.

Pesquisas sobre choque evidenciam que quando h perda de sangue,a razo de reposio com solues de eletrlitos deve ser de 3 litrospara cada litro de sangue perdido.

No choque moderado e grave, a reposio com soluo deeletrlitos e sangue melhor do que apenas com sangue.

A melhor soluo de cristalide para tratar o choque hemorrgico o RL.

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CHOQUE DISTRIBUTIVO

Relacionado com as alteraes do tnus vasculardecorrente de vrias causas diferentes.

Pode ocorrer devido a:

Trauma de medula espinhal

Infeces graves

Reaes alrgicas

O tratamento visa melhorar a oxigenao do sangue emelhorar ou manter o fluxo sanguneo para o crebro e osoutros rgos vitais.

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CHOQUE NEUROGNICO Ocorre quando h leso da medula acima do local de sada dos nervos do SNS (regio toracolombar).

Por causa da perda da inervao simptica, que controla a musculatura lisa na parede vascular, os vasos abaixo do nvel de leso ficam dilatados.

RVS + Vasodilatao = Hipovolemia Relativa

ATENO

Os pacientes com choque neurognico podem ter leses associadas que levem hemorragia intensa.

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CHOQUE SPTICO

Ocorre em pacientes com infeces graves, que outrasituao que cursa com vasodilatao.

As citoquinas, hormnios de ao local produzidos pelosleuccitos em resposta infeco, lesam as paredes dos vasossanguneos, levando vasodilatao perifrica e aoextravasamento de lquido dos capilares para o espaointersticial.

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CHOQUE CARDIOGNICO

Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do corao

CAUSAS

INTRNSECAS:

Leso do msculo cardaco (Ex. IAM; leso contusa no corao)

Arritmia (pode afetar a eficincia das contraes, levando acomprometimento da perfuso sistmica)

Disfuno valvar (a leso valvar grave leva regurgitao aguda,sendo que uma quantidade significativa de sangue volta para a cmarada qual acabou de ser bombeado)

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CHOQUE CARDIOGNICO

Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do corao

CAUSAS

EXTRNSECAS:

Tamponamento pericrdico: a presena de lquido no sacopericrdico no deixa que o corao se encha completamente durantea distole. O enchimento inadequado leva diminuio da fora decontrao do corao.

Pneumotrax hipertensivo: ocorre desvio do mediastino para olado contrrio leso, o que leva a compresso e toro da cavasuperior e inferior e o aumento da presso intratorcica dificultando oretorno venoso ao corao.

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SINAIS ASSOCIADOS AOS DIVERSOS TIPOS DE CHOQUE

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COMPLICAES DO CHOQUE

Sndrome da Angstia Respiratria Aguda

Insuficincia Renal Aguda

Insuficincia Hematolgica

Insuficincia Heptica

Falncia de Mltiplos rgos

6AVALIAO

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EXAME PRIMRIO E SECUNDRIO

Sinais que caracterizam a necessidade de suspeitar da presena de leses com risco de vida:

Ansiedade leve, que progride para confuso ou alterao do nvel de conscincia.

Taquipnia leve, que evolui para ventilao rpida e dificultosa.

Taquicardia leve, que evolui para taquicardia acentuada.

Pulso radial fraco, que desaparece.

Pele plida ou ciantica.

Enchimento capilar maior do que dois segundos.

2. NORADRENALINA (norepinefrina)

FARMACOLOGIA: Possui efeito predominantemente de estmulo alfa-adrenrgico, aumentando o dbito cardaco e a contratilidade miocrdica. Mais seguro efeito vasoconstritor que a adrenalina.

Noradrenalina Adrenalina

INDICAO:Choque distributivo (sptico), choque cardiognico.

APRESENTAO / ADMINISTRAO:Ampolas com 4ml contendo 4mg (1mg/ml)

VIAS: Apenas EV. Forma comum de uso: Diluir 4 amp em 234 ml de SG5%;

Dose: 2 a 20 g/min

LEMBRETES:

Paciente monitorizado (taquicardia e hipertenso); Preferncia dois acessos, sendo um deles central; Observar a formao de precipitado ou a alterao da cor da soluo (amarelo escuro ou rosado) desprezar; No interromper a infuso abruptamente.

3. DOPAMINA (REVIVAM)

FARMACOLOGIA: Ativa os receptores beta 1 e estimulando a liberao de noradrenalina no miocrdio.

7INDICAO:

Choque cardiognico, para hipotenso severa exceto por hipovolemia.

APRESENTAO / ADMINISTRAO:

Ampolas com 10ml contendo 50mg.VIA: Exclusivamente EV em infuso. Soluo padro de 5 amp. (50ml) em 200ml de SF ou SG.

Dose: 5 a 10g/kg/min (+/- 20ml/h paciente com 60kg).

LEMBRETES:

Monitorizar o paciente: PA, freqncia cardaca, ritmo cardaco (ECG)...;

Descontinuar a infuso lentamente;

Acesso perifrico pode ocorrer flebite, necrose tissular;

Efeitos: angina, cefalia, nuseas...

4. DOBUTAMINA (DOBUTREX)

FARMACOLOGIA: Possui efeito Beta 1 predominante e fraco efeito beta 2. Inotropismo positivo, com menor efeito de arritmias.

INDICAO:

Choque cardiognico, choque distributivo, insuficincia cardaca, IAM.

APRESENTAO / ADMINISTRAO:

Ampolas de 20ml contendo 250mg.

VIA: EV exclusiva em infuso;A soluo padro de 1amp (20ml) em 230ml de

SG ou SF (1mg/ml). Dose de 5 a 20 g/kg/min.

LEMBRETES:

Monitorizao adequada (PA, ECG);

Observar alteraes na soluo (colorao rsea ou amarela);

Efeitos: Cefalia, tontura, flebite, hipotenso...

8ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

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Manuteno das vias areas prvias e oxigenao;

Estabelecimento de uma via venosa para reposio volmica comsoluo aquecida a 39C;

Controle rigoroso da PA, PVC, do pulso, da FR e diurese para evitarsobrecarga hdrica;

Controle rigoroso das drogas vasoativas como Dopamina,Dobutamina e Noradrenalina;

Monitorizao cardaca do paciente para vigilncia de qualqueralterao no traado, induzida por drogas ou pelo prprio curso daafeco;

Balano hdrico rigoroso;

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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Controle de hematcrito, gasometria e eletrlitos;

Identificao da causa do choque e a remoo ou atenuao de fatorespredisponentes;

Posio do paciente no leito, que deve ser em decbito dorsalhorizontal.

Alvio da dor (que pode piorar o quadro de choque). Criteriosa, poisos analgsicos podem provocar vasodilatao, com piora da perfusodos rgos vitais alm de interferir na avaliao do nvel de conscincianos pacientes com TCE;

Manter o paciente aquecido para diminuir o efeito da hipotermia;

Se indica dieta por SNG.

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PerguntasO que choque?a) Dficit circulatrio que provoca m perfuso tecidualb) Estado de hipoperfuso celular generalizada no qual a liberaodo oxignio no nvel celular inadequado para atender as necessidades metablicasc) Condio em que a presso arterial sistmica inadequadopara fornecer oxignio e nutrientes para sustentar os orgos vitaise funo celulard) Todas as anteriores

Para manter o dbito cardaco adequado necessrioa) Pr-carga Frequncia cardaca Ps-cargab) Volume sistlico Frequncia cardaca RVSc) Nenhuma das anterioresd) A e B esto corretas

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PerguntasQuanto necessidade de recebimento de fluxo sanguneo por ordem de prioridadea) Corao Rim Msculob) Crebro Msculo TGIc) Pulmes ossos Fgadod) Rim Pulmes - Msculo

Verdadeiro ou Falso?Todo choque hemorrgico hipovolmico mas nem todo choque hipovolmico

hemorrgico

Quando ocorre perda de sangue em virtude da desidratao ou hemorragia h desequilbrio entre o volume de lquido e o tamanho do continente

Quando os mecanismos de defesa no conseguem compensar a reduo de volume, a PA se eleva

No choque moderado a grave a reposio com soluo de eletrlitos e sangue melhor do que apenas com sangue

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Perguntas

O choque distributivo ocorre quando o continente vascular aumenta

com o aumento proporcional do volume, levando a um aumento

da pr-carga e a uma diminuio do dbito cardaco