Auditoria Médica e sua Auditoria Médica e sua importância nos Planos de importância nos Planos de

SaúdeSaúde

Sistema de SaúdeSistema de Saúde

““A saúde é direito de todos e dever A saúde é direito de todos e dever do estado , garantido mediante do estado , garantido mediante

políticas sociais e econômicas que políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença visem a redução do risco de doença

e de outros agravos e ao acesso e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e universal e igualitário às ações e

serviços para sua promoção, serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”proteção e recuperação.”

Art. 196 da Constituição de 1998

Gastos crescentes em SaúdeGastos crescentes em Saúde

Investimento anual per capita em U$ - OMS 2008

0

2000

4000

6000

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14000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Argentina Brasil Canada Estados Unidos

Gastos crescentes em SaúdeGastos crescentes em SaúdeDespesas assistenciais das operadoras de saúde por modalidade de 2001 a 2007 – ANSDespesas assistenciais das operadoras de saúde por modalidade de 2001 a 2007 – ANS

Gastos Crescentes em SaúdeGastos Crescentes em Saúde

Causas: Causas: Crescimento populacionalCrescimento populacional

Aumento da Expectativa de vidaAumento da Expectativa de vidaAquisição de novas tecnologiasAquisição de novas tecnologiasMaior acesso das equipes de saúde Maior acesso das equipes de saúde as populaçõesas populaçõesMelhoria das condições de saúde da Melhoria das condições de saúde da populaçãopopulação

Gastos crescentes em saúdeGastos crescentes em saúde

Por que parte do aumento do Por que parte do aumento do orçamento da saúde não se reflete orçamento da saúde não se reflete

em melhoria da saúde da população em melhoria da saúde da população no mundo?no mundo?

Gastos excessivos e desnecessários Gastos excessivos e desnecessários Baixa EficiênciaBaixa EficáciaBaixa Efetividade

Gerenciamento da SaúdeGerenciamento da Saúde

Melhoria dos resultados clínicos, Melhoria dos resultados clínicos, financeiros e de qualidade de vida financeiros e de qualidade de vida

alcançados pelo gerenciamento alcançados pelo gerenciamento adequado dos recursos disponíveis para adequado dos recursos disponíveis para uma dada população exposta ao risco.uma dada população exposta ao risco.

Otimizar gastos segundo as Otimizar gastos segundo as necessidadesnecessidades

Aumentar e qualificar os resultadosAumentar e qualificar os resultados Contribuir para a melhoria da saúdeContribuir para a melhoria da saúde

Auditoria MédicaAuditoria Médica

Definição: Definição:

Atividade especializada dedicada a Atividade especializada dedicada a avaliação independente dos serviços avaliação independente dos serviços médicos, criada para examinar e médicos, criada para examinar e avaliar as suas atividades de avaliar as suas atividades de assistência à saúde, como um assistência à saúde, como um serviço a organização.serviço a organização.

Auditoria MédicaAuditoria Médica

Sistema Público: Fraudes INAMPSSistema Público: Fraudes INAMPS

Saúde Suplementar: Gestão de Saúde Suplementar: Gestão de InformaçõesInformações

Irregularidades mais comunsIrregularidades mais comuns

Número de consultas médicas por usuárioNúmero de consultas médicas por usuário

Exames laboratoriais / Risco cirúrgicoExames laboratoriais / Risco cirúrgico

Internações para investigação diagnósticaInternações para investigação diagnóstica

Manutenção de pacientes internados em Manutenção de pacientes internados em CTI por falta de vagas em leitos externosCTI por falta de vagas em leitos externos

Pagamento de material médico Pagamento de material médico comissionadocomissionado

Pressão da Industria FarmacêuticaPressão da Industria Farmacêutica

Irregularidades mais comunsIrregularidades mais comuns

Mudanças de procedimentos / codificaçãoMudanças de procedimentos / codificaçãoUso inadequado de novas tecnologiasUso inadequado de novas tecnologiasExames e procedimentos não cobertosExames e procedimentos não cobertosFraudes na declaração de saúdeFraudes na declaração de saúdeLiminares judiciaisLiminares judiciaisDesconhecimento dos Protocolos médicos Desconhecimento dos Protocolos médicos

de diagnóstico e tratamentode diagnóstico e tratamentoDescontinuidade abandono do Descontinuidade abandono do

tratamentotratamento

Auditoria MédicaAuditoria Médica

Auditoria prospectivaAuditoria prospectivaAutorização prévia para internações, realização Autorização prévia para internações, realização de exames laboratoriais e de alto custode exames laboratoriais e de alto custo

Auditoria concorrenteAuditoria concorrenteRealizada durante a hospitalização até a alta médicaRealizada durante a hospitalização até a alta médica

Auditoria RetrospectivaAuditoria RetrospectivaRevisão de contas hospitalares e comparação de padrões Revisão de contas hospitalares e comparação de padrões de atendimento.de atendimento.

Auditoria MédicaAuditoria Médica

Medicina Baseada em EvidênciasMedicina Baseada em Evidências

Qualidade na atenção a saúde éQualidade na atenção a saúde é

aumentar a probabilidade de alcançar aumentar a probabilidade de alcançar os desfechos almejados e exercer os desfechos almejados e exercer

suas atividades de modo compatível suas atividades de modo compatível com o melhor conhecimento com o melhor conhecimento

científico vigente.científico vigente.

Benefícios da Implantação em Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúdeuma Operadora de Saúde

Novos beneficiários:Novos beneficiários:

Elaboração de novos contratos e Elaboração de novos contratos e segmentação de coberturas legaissegmentação de coberturas legais

Análise da Declaração de Saúde e Análise da Declaração de Saúde e coberturas parciais ou agravoscoberturas parciais ou agravos

Entrevistas qualificadasEntrevistas qualificadas

Carteira de beneficiários x RiscoCarteira de beneficiários x Risco

Benefícios da Implantação em Benefícios da Implantação em uma Operadora de Saúdeuma Operadora de Saúde

Rede credenciadaRede credenciadaDimensionamento de rede própria ou Dimensionamento de rede própria ou contratadacontratadaPacotes de serviçosPacotes de serviçosAnálise de contas apresentadas Análise de contas apresentadas Isenção na análise de custos de Isenção na análise de custos de serviços e eficiência de prestadoresserviços e eficiência de prestadores

BenefíciosBenefícios da da ImplantaçãoImplantação em em uma Operadora de Saúdeuma Operadora de Saúde

Gestão de serviçosGestão de serviços

Elaboração de relatório gerenciaisElaboração de relatório gerenciais

Avaliação da eficácia de novas Avaliação da eficácia de novas tecnologiastecnologias

Implantação de programas de Implantação de programas de Medicina PreventivaMedicina Preventiva

Gerenciamento de Casos Crônicos x Gerenciamento de Casos Crônicos x Redução dos Custos assistenciaisRedução dos Custos assistenciais

Programação de novos investimentosProgramação de novos investimentos

BenefíciosBenefícios da da ImplantaçãoImplantação em em uma Operadora de Saúdeuma Operadora de Saúde

Troca de informações com o setor jurídicoTroca de informações com o setor jurídico

Responsabilidade técnica junto a ANSResponsabilidade técnica junto a ANS

Representatividade da operadora junto Representatividade da operadora junto aos profissionais e entidades médicas CRM aos profissionais e entidades médicas CRM E CFME CFM