auditoria exercito

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA

MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS


2005

_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO 4 REGIO MILITAR / 4 DIVISO DE EXRCITO DIRETOR DO HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA TLIO FONSECA CHEBLI TC MED PRESIDENTE DA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS JULIANA RIBEIRO MAIA CAP ENF CHEFE AUDITORIA MDICA DO HGeJF PEDRO PAULO LIMA PAES CAP MED


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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )


Pedro Paulo Lima Paes Cap Med Juliana Ribeiro Maia Cap Enf

JUIZ DE FORA MG 2005


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AGRADECIMENTOS Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu a vida e que nos trouxe at aqui. Que tem ouvido nossas oraes e nos concebido seu divino amparo em nossas vidas e provaes, que nossa fora frente aos novos desafios. A Ti, Senhor, seja dada toda honra e toda glria. Aos nossos familiares... o expressar dos seus olhos e o mais puro sentimento de amor tornaram-se anteparo nos momentos de desnimo e impulso para conquista dos nossos objetivos. Ao TC Tlio Fonseca Chebli, nosso incentivador e orientador, pela dedicao com que sempre nos transmite seus conhecimentos e experincias profissionais e de vida, guiando-nos para alm das teorias, das tcnicas e das filosofias, expressamos o nosso profundo respeito.


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NDICE APRESENTAO INTRODUO CAP. 1 AUDITORIA NOS SERVIOS DE SADE 1.1 Introduo 1.2 Histrico da Auditoria no Brasil 1.3 Conceito 1.4 Objetivos 1.5 Classificao 1.6 Concluso CAP. 2 AUDITORIA E A TICA MDICA 2.1 - Pronturio Mdico 2.2 - tica em Auditoria 2.3 - Cdigo de tica Mdica CAP. 3 REGIMENTO COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS 3.1 Introduo 3.2 Objetivo 3.3 - Disposies Gerais 3.4 - Legislao e Protocolos de Servio 3.5 - Concluso CAP. 4 AUDITORIA MDICA 4.1 - Auditoria Mdica (Resoluo Cfm 1.614/01) 4.2 - O Auditor Mdico 4.3 - Nveis de Atuao da Auditoria Mdica 4.4 - Funes do Auditor /Campos de Atuao 4.5 - Implicaes ticas 4.6 - Perfil do Auditor Mdico 4.7 - Ferramentas de Trabalho CAP. 5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 5.1 Introduo 5.2 Conceito 06 08 11 11 12 13 13 14 15 16 16 16 17 23 23 23 23 25 25 27 27 29 29 30 33 33 35 38 38 39


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5.3 Objetivos 5.4 - Atribuies do Enfermeiro Auditor 5.5 - Tipos de Auditoria 5.6 - Perfil do Enfermeiro Auditor 5.7 - Normatizao do Coren (Resoluo Cofen 266/2001) 5.8 - A Assistncia Prestada 5.9 - Os Custos Hospitalares 5.10 - Instrumentos Bsicos de Trabalho CAP. 6 PROCESSOS DE AUDITORIA 6.1 - O acesso aos servios e o papel da auditoria 6.2 - Acompanhamento do Sistema Ambulatorial 6.3 - Acompanhamento do Sistema Hospitalar CAP. 7 HONORRIOS MDICOS 7.1 Histrico 7.2 - Estudo da Tabela 7.3 - Honorrios Mdicos por especialidade - Parte I 7.4 - Honorrios Mdicos por especialidade - Parte II CAP. 8 AUDITORIA PASSO-A-PASSO 8.1 - Auditoria Operacional/Auditoria Concorrente 8.2 - Auditorias Analticas Especiais 8.3 - Auditoria Analtica / Auditoria Retrospectiva 8.4 - Auditoria nos Servios Ambulatoriais De Apoio Diagnstico E Teraputico 8.5 - Auditoria de Contas Hospitalares 8.6 - Situaes Especiais da Anlise da Conta Hospitalar 8.7 - Rotina Para Troca Peridica de Materiais Descartveis nos Principais Procedimentos Hospitalares 8.8 - Procedimentos Frequentes Materiais, Medicamentos e Taxas Hospitalares Utilizados ANEXOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS/FONTES

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AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE


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APRESENTAO

(Ao encargo dos Exmos. Gen Div Gilson Lopes Cavalcanti - Diretor de Sade e Gen Div Fernando Srgio Galvo - Diretor de Assistncia ao Pessoal).


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INTRODUO A auditoria em Servios de Sade um tema dos mais relevantes s Instituies de Sade, porquanto essencial manuteno da prpria sade financeira de tais organizaes. Os auditores militares devem, impositivamente, para o xito pleno de seus misteres, atuar em trs nveis, ou, em outras palavras, em trs momentos. O primeiro deles, anterior realizao do ato mdico, o que pertine anlise, por uma Comisso de Comprovao de Urgncias e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, da pertinncia do procedimento mdico solicitado. A ttulo ilustrativo, citaramos, por exemplo, uma solicitao encaminhada por uma OCS conveniada a uma OMS, atinente realizao, em usurio do sistema, de uma angioplastia com colocao de stends farmacolgicos. notrio que as indicaes utilizao desta modalidade de rtese so bastante restritas, limitando-se a pacientes que apresentem condies clnicas muito especficas. Em contra partida, enquanto o stend simples, custa R$ X, o stend farmacolgico tem um preo muito superior, ultrapassando R$ 4X a unidade. Dessa forma, para a autorizao de tais procedimentos, imperativo que a comisso supracitada analise criteriosamente a real indicao clnica do mesmo e, sempre que necessrio, recorra a pareceres tcnicos de especialistas para respaldar o seu posicionamento. Com tal expediente, muitos outros procedimentos mdicos de alto custo e com indicao duvidosa deixariam de ser autorizados, com grande economia para o sistema e para os usurios do mesmo. O segundo nvel de auditoria aquele que ocorre durante a realizao do ato mdico, consistindo na visita diria, realizada por membros da equipe de auditoria, s OCS que tenham pacientes do FUSEX internados em suas dependncias. Nestas oportunidades, os auditores devem, sempre que possvel, interagir com os pacientes e analisar a documentao nosolgica dos mesmos (pronturios, exames complementares, condutas adotadas diagnose e teraputica, dentre outras). Tais expedientes so essenciais ao xito pleno do processo de auditoria, alm de sinalizarem direo e ao corpo clnico da OCS conveniada que est sendo feito um rigoroso acompanhamento dos trabalhos tcnicoprofissionais e uma anlise criteriosa e justa das contas apresentadas. Para este segundo nvel de auditoria essencial que a equipe de auditores, alm dos oficiais mdicos, seja


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tambm integrada por profissional de nvel superior, da rea de enfermagem, preferencialmente com curso de especializao em auditoria de contas hospitalares. Afora os cuidados anteriormente elencados, fundamental que todos os procedimentos mdicos, diagnsticos e teraputicos, sejam, preliminarmente sua realizao pela OCS conveniada, solicitados por fax direo da OMS. Esta, por sua vez, os submeter apreciao da Comisso de Comprovao de Urgncia e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, que concordar ou no com a realizao do procedimento. O terceiro e ltimo momento da auditoria o referente lisura tcnica e contbil das contas que, certamente, s produzir resultados proveitosos se integrado aos dois primeiros, anteriormente descritos. inexeqvel e infrutfera a lisura feita em faturas e/ou notas fiscais, sem um conhecimento mais aprofundado do caso clnico do paciente e sem uma acurada anlise do seu pronturio mdico. Aps estes comentrios preliminares, referentes ao Processo de Auditoria Mdica, necessrio que destaquemos, tambm, alguns aspectos referentes a sade pblica e privada em nosso pas. A propedutica mdica, no que pertine diagnose e a teraputica, vem incorporando ao seu arsenal, de modo exponencial, extraordinrias conquistas cientficas e avanos tecnolgicos. Apenas a ttulo exemplificativo, poderamos citar, dentre muitos, as cirurgias de revascularizao, as angioplastias com implante de stends intra-vasculares, os transplantes de rgos, as modernas prteses valvares, as prteses ortopdicas computadorizadas, as rteses miniaturizadas, as cirurgias cardacas, as cirurgias do Sistema Nervoso Central por estereotaxia (neuronavegao), as cirurgias intra-uterinas do feto, as conquistas quase miraculosas da farmacologia, da engenharia gentica, da ciberntica mdica, traduzidas nos modernos protocolos quimioterpicos e radioterpicos, na fertilizao in vitro, no implante de clulas tronco, na manipulao gentica. Ainda na cardiologia, poderamos destacar a arritmologia cardaca, com seus marca-passos e outros. certo que tais aquisies, associadas geriatrizao de nossos usurios e ao conseqente aumento na incidncia das doenas crnico-degenerativas neste grupo, so acompanhadas de um encarecimento brutal da assistncia secundria sade, fruto da alta complexibilidade e do custo elevado dos insumos._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

cardiovessores internos

ultramodernos, a ablao de feixes anmalos do sistema excito-condutor cardaco, dentre

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A perpetuao de tal processo, certamente terminar por inviabilizar a prestao de uma assistncia mdico-hospitalar e odontolgica condigna aos nossos usurios. Tal realidade j perceptvel em alguns planos de sade que, para suportar os altos custos desta medicina de alta complexidade, vm, progressivamente, majorando os seus preos. O resultado disso uma evaso macia dos usurios dos planos de sade privados para o SUS que, sem condies de absorver estes novos efetivos, agoniza a olhos vistos. Esta situao catica, inexoravelmente, terminar por atingir a rede hospitalar privada que, sem os recursos financeiros oriundos dos planos de sade privados, beira da falncia, e com uma interminvel fila de pacientes dos SUS s suas portas, portando liminares judiciais determinando a sua internao compulsria, no lograr postergar por muito mais tempo o colapso financeiro que, h vrios anos, vitimou o sistema pblico de sade. Por tudo que vai anteriormente exposto, mister que nos empenhemos, diuturna e sistematicamente, na adoo de processos eficazes e eficientes de controle de gastos com a prestao da sade, sendo o principal deles a auditoria mdica. Tais expedientes, aliados a investimentos ininterruptos no aparelhamento e na modernizao de nossos hospitais militares, podero, no somente evitar a inviabilizao do nosso Fundo de Sade, mas tambm, a mdio prazo, situar o Servio de Sade do Exrcito em nveis de excelncia, ombreando-o com os melhores servios da rede privada.

______________________________________ TLIO FONSECA CHEBLI - TC Md QEMA Diretor do HGeJF


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CAPTULO 1 AUDITORIA NOS SERVIOS DE SADE ASPECTOS GERAIS

1. INTRODUO O programa de sade do Brasil tem em seu modelo e poltica de ao, ao longo dos anos, sofrido uma srie de modificaes. Tais modificaes tiveram sua origem a partir da dcada de 60, com a unificao dos institutos e das caixas de penses, assistncias e benefcios. Este novo modelo criado no tinha condies de atender o universo populacional a que se destinava. Diante deste fato, o governo passou a comprar servios na rea da sade, sendo este o grande passo para o surgimento de todo um mecanismo controlador e ordenador da receita e despesa destinado a levar a todos o direito sade. A partir de ento, para atender a tal necessidade, foram criados grupos de mdicos fiscais, hoje conhecidos como auditores, com atuao mais orientadora do que repressora. Esta atuao profissional vem assumindo, pela prpria evoluo e caractersticas papel diferente do observado no incio da implantao do sistema de sade. Hoje, a auditoria mdica possui um alto grau de especificidade, imposta pelo mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades mdicas de classe (Conselho Federal de Medicina e a Associao Mdica Brasileira) sendo citada no Cdigo de tica Mdica, com captulos orientando, controlando, ordenando e atribuindo direitos e deveres para o mdico em atividade na rea de Auditoria Mdico-Pericial. notrio, portanto, que esta atividade profissional, a cada dia, vem ocupando lugar de destaque no mercado de trabalho e na manuteno da viabilidade financeira dos planos de sade privados e, tambm, do prprio Sistema nico de Sade. importante ressaltar que o assunto abordado neste captulo tem carter e aspecto geral, em relao Auditoria Mdica, e que o oficial mdico, na funo de auditor, utilizar tais conhecimentos em prol da Instituio Exrcito Brasileiro, mais especificamente no que pertine ao trabalho a ser realizado nas Unidades Gestoras do SAMMED-FuSEx.


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2. HISTRICO DA AUDITORIA NO BRASIL At agosto de 1960 a poltica de sade do Pas estava a cargo das caixas de assistncia e benefcios de sade, que atendiam seus associados e dependentes agrupadas de acordo com a categoria profissional a que pertencia o trabalhador. Muitos ainda se lembram dos Institutos IAPI, IAPTEC, IPASE, IAA, IAPB, etc. Com a unificao dos institutos, para atender a demanda no campo da sade, dois fatos novos surgiram: o primeiro, ligado necessidade da compra de servios de terceiros, e o segundo, afeto importncia do atendimento clientela, de maneira individualizada, por classe social e pelo direito de escolha do atendimento. A terceirizao dos servios de sade levou o Governo, como rgo comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o desperdio, a cobrana indevida e a manuteno da qualidade dos servios oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema em funcionamento, tornou-se necessrio a criao de um quadro de pessoal habilitado em auditoria mdica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da previdncia social. A evoluo da medicina e as imposies sociais levaram a profundas alteraes no sistema de sade do pas para atender a crescente demanda do mercado, significava os planos de medicina de grupo, e, com estas, a maior necessidade de adequao dos servios para acompanhar a revoluo Mdica Social. Hoje os planos e seguro de sade so os responsveis por quase toda assistncia sade do Pas, sendo importante para a manuteno do equilbrio do sistema uma equipe multiprofissional de auditoria a analise dos servios realizados, tanto em ambulatrio como em regime de internao hospitalar, seja em carter eletivo, ou seja em carter urgncia/emergncia. Os profissionais da rea de sade, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e tcnicos administrativos, agrupados em equipe, tem, portanto, papel fundamental no sistema e na poltica de sade do Pas. de


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3. CONCEITO Auditoria - uma atividade profissional da rea mdica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas teraputicas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos ticos, que ditam as aes e relaes humanas e sociais. Consiste na conferncia da conta ou procedimento, pelo auditor mdico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevao dos padres tcnicos e administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, e um melhor atendimento populao. Sua existncia, necessidades e objetivos so plenamente reconhecidos pela Legislao e pelos Cdigos de tica da rea de sade, alm de reconjugado pelas Normas Administrativas das Instituies de Sade. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos Cdigos de tica, tanto mdico como de enfermagem, e embasada em Normas Tcnicas prprias e Pareceres de Sociedades Cientficas. O Auditor deve decidir sempre com respaldo tcnico e cientfico, honestidade e responsabilidade. O Auditor ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio, 25% de tica, 25% de equilbrio profissional e 25% de conhecimento e totalizando 100% de bom senso. 4. OBJETIVOS O auditor no tem funo de fiscal e sim de orientador, pacificador, agente de mudana, de efetividade, de economicidade e eficincia. A Auditoria em Servios de Sade tem como objetivo bsico conhecendo os contratos estabelecidos entre as partes, a exigncia do fiel cumprimento do que foi acordado, e assim: a) Fazer respeitar o estabelecido em contrato entre as partes envolvidas, ou seja: Usurio X Plano de Sade X Prestadores de Servios, ou seja, usurio x legislao SAMMED-FUSEX x OCS/PSA credenciados. b) Manter o equilbrio do sistema, possibilitando a todos o direito sade. c) Garantir a qualidade pelos servios de sade oferecidos e prestados.


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d) Fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislao ptria ou pela tica mdica e de defesa do consumidor. e) Atuar desenvolvendo seu papel nas fases de: Pr-Auditoria, Auditoria Operativa, Auditoria Analtica e Auditoria Mista. f) Revisar, avaliar e apresentar subsdios, visando o aperfeioamento dos procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e relaes contratuais. g) Promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos servios mdicos e hospitalares pelos credenciados. h) Avaliar o desempenho mdico, com relao aos aspectos ticos, tcnicos e administrativos, da qualidade, eficincia e eficcia das aes de proteo e ateno sade. i) Promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis, e pelo justo valor do servio prestado. j) Participar do credenciamento/contratao de servios ou de profissionais, pois nesse momento deve-se atentar para detalhes como: normas claras, o contrato deve ser completo, claro e no deixar dvidas quanto aos servios credenciados, preos, tabelas, apresentao e cronograma de encaminhamento das contas. 5. CLASSIFICAO ! Quanto a Amplitude: # Global / Especfica ! Quanto ao Gnero: # Tcnica / Administrativa ! Quanto a Funo: # Liberatria / Ordenadora # Analisadora / Fiscalizadora ! Quanto ao Tipo: # Pr-Auditoria / Operativa # Analtica/Mista ! Quanto espcie: # Educativa / Orientadora_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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! Controladora

6. CONCLUSO Nos planos e seguros de sade o mdico atua como orientador (interpretando normas acordadas nos contratos), ordenador, (conhecendo os direitos e deveres para autorizao de procedimentos a serem realizados), fiscalizador, (verificando a finalidade e a indicao dos procedimentos), controlador (evitando desperdcio e mantendo a qualidade da assistncia, como tambm respeitando os direitos do paciente). Existem outras colocaes para a atuao da Auditoria Mdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, porm, exercendo sempre a mesma funo de percia, operacional e avaliao do Servio de Sade. A Lei N 9.656/98 regulamenta os planos, seguros de sade e resolues que dispe de servios no plano ambulatorial e hospitalar. Na anlise de contas mdicas, a atuao da Auditoria est voltada para verificao de cdigos solicitados, autorizados ou no, corrigindo eventuais distores, evitando cobrana incorreta e a conseqente glosa. O Auditor tem como atribuio subsidiar os setores de anlise com informaes relevantes para o correto pagamento das contas alm de ser um elemento de ligao entre os usurios e a empresa patrocinadora do evento, agilizando a parte tcnica e dando suporte administrativo. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio. No Exrcito Brasileiro, mais precisamente no seu Servio de Sade, percebe-se no existir uma concepo de Auditoria Profissional, pela falta de formao tcnica dos membros das Comisses de Lisura, fato este que, se corrigido, certamente possibilitar uma racionalizao de custos e uma otimizao do emprego de recursos, com reflexos na credibilidade do servio prestado aos usurios do sistema.


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CAPTULO 2 AUDITORIA E A TICA MDICA

1 . PRONTURIO MDICO O Pronturio Mdico um conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servios de sade pblico ou privado. Ele um elemento valioso e a instituio que o atende, para o mdico, bem como para o ensino e a pesquisa, servindo tambm como instrumento de defesa legal. O pronturio um documento de manuteno permanente pelos servios de sade, podendo, aps 10 anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente, ser substitudo por mtodos de registro, capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas. 2. TICA EM AUDITORIA A percia amplamente utilizada em rgos pblicos e privados e em si no antitica. O exame do paciente, desde que este o permita, pode ser feito com o objetivo de verificao dos servios a serem prestados ou j prestados. O cuidado tico a ser tomado, tanto por mdicos prestadores de servios quanto pelos auditores, de no transformar o paciente em objeto de interesse ou vtima de divergncias entre mdicos e operadoras de planos de sade. Tanto o prestador de servios quanto o auditor devem buscar sempre o benefcio do paciente, alvo de toda a ateno mdica. Sempre haver como resolver conflitos mdicos ou financeiros a posteriori, sem a presena do paciente. A solicitao, por parte do perito, do envio de exames subsidirios ou de relatrios mdicos podem dirimir a maior parte das dvidas existentes. Quanto auditoria de contas mdicas, o auditor deve ter o cuidado de preservar o pronturio mdico de suas observaes. Anotaes podero ser feitas na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de servios, mas nunca no pronturio mdico. O auditor deve pressupor que todos os prestadores so honestos, e no que todos so fraudulentos em potencial. Os prestadores de servios devem respeitar o papel do mdico auditor, e entender a auditoria mdica como um mecanismo natural de controle_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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para o bom funcionamento do sistema. Isto entendido, o cumprimento do cdigo de tica mdica fica facilitado. A tica a base de que toda relao humana necessita para ocorrer de modo saudvel e isenta ou protegida de percalos. Os peritos esto sujeitos disciplina judiciria, sendo considerados auxiliares da Justia em virtude da necessidade apresentada pelo juiz, de solucionar questes que exigem conhecimentos especficos em determinadas matrias de difcil elucidao. Assim, pode-se atribuir sua funo natureza pblica, implicando na considerao de que os documentos por ele assinados presume f pblica, assumindo presuno jure et jure, e somente podem ser contraditados quando de provas incontroversas. 3. CDIGO DE TICA MDICA $ CAPTULO I PRINCPIOS FUNDAMENTAIS Art. 2 O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Art. 3 A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o mdico deve ter boas condies de trabalho e ser remunerado de forma justa. Art. 4 Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. Art. 11 O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade. Art. 18 As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea da sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e bem estar do paciente. Art. 19 O mdico deve ter , para com os seus colegas, respeito, considerao e solidariedade , sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso tica da Instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina.


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$ CAPTULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL vedado ao mdico: Art. 30 Delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. Art. 33 Assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou, ou do qual no participou efetivamente. Art. 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 42 Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. $ CAPTULO V RELAO COM PACIENTES E FAMILIARES vedado ao mdico: Art. 57 Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art. 59 Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Art. 60 Exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, complicar a teraputica, ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos. Art. 69 Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 70 Negar ao paciente acesso ao pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. $ CAPTULO VII RELAES ENTRE MDICOS vedado ao mdico: Art. 79 Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. Art. 81 Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art. 83 Deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsvel legal. $ CAPTULO VIII REMUNERAO PROFISSIONAL vedado ao mdico: Art. 86 Receber remunerao pela prestao de servios profissionais a preos vis ou extorsivos, inclusive atravs de convnios. Art. 87 Remunerar ou receber comisso ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por servios no efetivamente prestados. Art. 88 Permitir a incluso de nomes de profissionais que no participaram do ato mdico, para efeito de cobrana de honorrios. Art. 89 Deixar de se conduzir com moderao na fixao de seus honorrios, devendo considerar as limitaes econmicas do paciente, as circunstncias do atendimento e a prtica local. Art. 90 Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provvel dos procedimentos propostos, quando solicitado. Art. 91 Firmar qualquer contrato de assistncia mdica a que subordine os honorrios ao resultado do tratamento ou cura do paciente. Art. 95 Cobrar honorrios de pacientes assistidos em instituio que se destina prestao de servios pblicos, ou receber remunerao de paciente como complemento de salrio ou honorrio. Art. 98 Exercer a profisso com dependncia ou interao de farmcia, tica ou qualquer organizao destinada fabricao, manipulao ou comercializao de produtos de prescrio mdica de qualquer natureza, exceto quando tratar-se de exerccio de Medicina do Trabalho. Art. 99 Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmcia, bem como obter vantagem pela comercializao de medicamentos, rteses ou prteses, cuja compra decorra em virtude de sua atividade profissional.


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$ CAPTULO IX SEGREDO MDICO vedado ao mdico: Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 106 Prestar s empresas seguradoras qualquer informao sobre as circunstncias da morte de paciente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autorizao do responsvel legal ou sucessor. Art. 107 Deixar de orientar os seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei. Art. 108 Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. $ CAPTULO X PERCIA MDICA vedado ao mdico: Art. 118 Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como Perito ou Auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia.

COMENTRIO A funo de auditoria no pode ser confundida com atividade policialesca. Arrogncia e prepotncia so as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribuio do auditor deve restringir-se anlise dos pronturios mdicos, entrevistas e exame do paciente quando necessrio, e elaborao de relatrio de auditoria. O Diretor Clnico do hospital deve ser notificado da presena do mdico auditor e de sua identificao, que por sua vez comunicar aos colegas do corpo clnico da instituio. O horrio ideal para a atividade da auditoria o comercial, no sendo de boa prtica tcnica e tica auditar noite_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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ou de madrugada. O manuseio do pronturio e o exame do paciente por parte do auditor no infringem a tica. O nico impedimento ao exame do paciente quando este no o desejar. Assim, o mdico auditor deve restringir o exame aos casos absolutamente necessrios, em casos que a anlise do pronturio e a simples entrevista no esclaream o auditor, e deve ser o mais breve possvel. Neste caso, o mdico auditor deve apresentar-se ao paciente, explicar-lhe a sua funo e pedir-lhe licena, caso julgue o exame direto necessrio. Nenhum auditor poder, sob qualquer pretexto, prescrever, evoluir, solicitar exames ou dar alta a paciente assistido por outro colega. O pronturio mdico franqueado inspeo do mdico auditor, mas no poder ser adulterado em hiptese alguma. As anotaes podero ser feitas na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de servios, mas jamais no pronturio mdico ou nos impressos do prestador. Quanto questo da alta hospitalar, o auditor no poder efetiva-la, mas poder solicitar ao colega assistente que avalie a possibilidade de uma alta. Caber a ele, mdico assistente, que o responsvel pelo paciente, avaliar o pedido de seu colega, com ele concordar ou no. Todo e qualquer questionamento do auditor dever ser feito em relatrio e jamais no pronturio. Uma cpia do relatrio dever ser fornecida ao mdico assistente ou, na ausncia deste, ao Diretor Clnico do hospital. Em seu relatrio, o auditor poder questionar e solicitar informaes sobre o motivo da internao, da realizao de um exame, da necessidade de prorrogao da internao ou de qualquer outra conduta. Tais questionamentos so mister da funo de auditoria, devendo ser feitos sempre com polidez e respeito ao colega assistente. Sempre que possvel, salutar o encontro e o dilogo entre mdico auditor e mdico assistente. Tal contato dever pautar-se pelo que preconizado nos artigos 18 e 19 do Cdigo de tica Mdica, ou seja, respeito, independncia, considerao e solidariedade profissionais. Em cumprimento ao artigo 121 do Cdigo de tica Mdica, o auditor no dever tecer nenhum comentrio com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argido por estes. Se isto ocorrer, dever o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poder dar-lhes informaes. Dever ainda o auditor, mdico e de enfermagem, participar de negociaes de Contratos, visando sempre a compatibilidade da boa qualidade dos servios com a reduo de custos. Art. 119 Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 Ser perito de paciente seu, de pessoas de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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Art. 121 Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. COMENTRIO O auditor somente infringir este artigo quando colocar-se entre o mdico assistente e seu paciente, impedindo o livre exerccio profissional. No se deve confundir questionamento ou solicitao de relatrio com interferncia nos atos profissionais de outro colega. Nem mesmo a glosa (no pagamento) pode assim ser entendida como tal. A interferncia s se dar por proibio explcita ou por ato mdico executado pelo mdico auditor. Intervir significa tomar parte voluntariamente, meter-se de permeio, vir ou colocar-se entre por iniciativa prpria, ingerir-se. As discordncias de nomenclatura dos atos mdicos, da sua codificao atravs de tabelas, do valor financeiro a ser pago, glosas e outras atividades puramente administrativas, no se constituem em interferncia no ato profissional. Trocas de cdigos de procedimentos, antes do mesmo ser realizado, modificam apenas a forma de remunerao, no alterando o ato mdico a ser realizado. Conflitos mdicos ou financeiros devero ser resolvidos a posterior, sem a presena do paciente. O auditor no dever tecer nenhum comentrio com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argido por estes. Se isso ocorrer, dever o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poder dar-lhes informaes.


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CAPTULO 3 REGIMENTO INTERNO DA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS 1. INTRODUO A Auditoria em Servios de Sade constitui-se, atualmente, em atividade de grande importncia para as Instituies de Sade, tanto no controle interno de suas atividades, quanto dos servios contratados de terceiros. Diante das adversidades conjunturais de ordem econmico-financeira pelas quais o Pas vem passando nesses ltimos anos, com reflexo negativo para o setor de sade, avultam de importncia as aes de controle de custos hospitalares. O Hospital Geral de Juiz de Fora, como Unidade Gestora do Sistema DAS/FuSEx responsvel pelo gerenciamento dos servios das Organizaes Civis de Sade (OCS) e dos Prestadores de Servios Autnomos (PSA) contratados/credenciados no mbito da 4a RM, criou a Comisso de Lisura de Contas Mdicas e o Servio de Auditoria Mdica com a finalidade de realizar, dentre outras aes, a lisura das contas mdicas provenientes desses rgos contratados/credenciados. 2. OBJETIVO Visa coibir distores na conta hospitalar e/ou faturas de PSA, atravs de procedimentos e condutas do auditor mdico ou enfermeiro, tanto na auditoria prvia quanto de anlise de contas mdicas, objetivando a elevao dos padres tcnicos, administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, visando um melhor atendimento ao usurio do Sistema DAS-FuSEx. 3. DISPOSIES GERAIS 1.Composio A Comisso de Lisura de Contas Mdicas do HGeJF est assim constituda: 04 (quatro) oficiais mdicos, 01(um) oficial enfermeira e 01 (uma) enfermeira civil, todos com experincia em auditoria em servios de sade. Sua criao decorreu de ato administrativo do Diretor, publicado no Boletim Interno de no 122, de 30 de junho de 2004._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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2. Competncia So atribuies da Comisso de Lisura de Contas Mdicas: 2.1. Registrar em livro prprio o recebimento das faturas ambulatoriais e hospitalares provenientes das OCS e PSA contratadas/credenciadas, com o devido valor constante da conta; 2.2. Carimbar, datar e assinar o espelho da fatura recebida; 2.3. Preencher a capa individualizada da fatura, com itens de identificao, tipo e valor da conta; 2.4. Preencher em formulrio prprio e codificado, conforme tabela AMB, quando for o caso, todo e qualquer encaminhamento para OCS ou PSA, aps justificativa por escrito de mdico militar e aprovao pela Comisso de Comprovao de Urgncias; 2.5. Realizar controle dirio dos usurios baixados em OCS, alertando a seo FuSEx para as internaes com mais de 30 dias, para a devida cobrana em ZM1; 2.6. Realizar a lisura de 100% das contas das OCS e PSA contratadas/credenciadas, que vai da auditoria tcnica ao faturamento da conta, baseado em protocolos atualizados de auditoria de contas mdicas (conforme documentao anexa); 2.7. Solicitar, quando necessrio, parecer e subsdio de especialista da OMS, dirimindo as dvidas porventura existentes; 2.8. Corrigir a carmim as distores verificadas, enviando a fatura para o faturista, para o clculo final da conta; 2.9. Fechar a conta, preenchendo todos os dados da capa da fatura, especificando o valor e o tipo de glosa realizado; 2.10. Entregar, mediante recibo, OCS/PSA o relatrio referente fatura auditada, para cincia da devida Conformidade ou No-Conformidade, tendo o interessado prazo de 60 (sessenta) dias para recurso; 2.11. Encaminhar as faturas lisuradas para o subdiretor carimbar e dar o visto; 2.12. Encaminhar ao chefe da Seo FuSEx as faturas devidamente lisuradas, aps receber o visto do subdiretor, para sua devida implantao no Sistema DAS/FuSEx; 2.13. Visitar diariamente os usurios baixados em OCS, a fim de avaliar a qualidade dos servios prestados e sanar eventuais problemas tcnico-administrativos existentes; 2.14. Realizar auditoria prvia em todos os procedimentos encaminhados para as OCS/PSA;_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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2.15. Negociar pacotes com as OCS e os PSA, com o intuito de reduzir os custos sem comprometer a qualidade dos servios prestados; 2.16. Elaborar relatrio mensal, com dados estatsticos de todo o trabalho realizado pelo Servio de Auditoria de Contas; 2.17. Exigir que as OCS e os PSA solicitem autorizao prvia para realizar procedimentos de alto custo em pacientes internados, assim como o envio de nota fiscal anexa fatura, no momento da cobrana; 4. LEGISLAO E PROTOCOLOS DE SERVIO luz da legislao existente no meio civil e militar, a direo do Hospital Geral de Juiz de Fora e a Comisso de Auditoria/Lisura de Contas Hospitalares elaboraram seus prprios protocolos de trabalho. Dentre os documentos utilizados pela Comisso em suas atividades dirias, destacam-se os seguintes: ! Portaria No 759, de 20 de dezembro de 2002. ! Contrato/credenciamento com a OCS/PSA; ! Tabela de honorrios Mdicos (Tab. da AMB 92 e AMB 96); ! Brasndice; ! Tabela de materiais descartveis; ! Tabelas de taxas e dirias; ! CID (Cdigo Internacional de Doenas) - Dcima Reviso. 5. CONCLUSO A implantao da Comisso de Lisura de Contas Mdicas trouxe grandes benefcios para este Hospital, tais como: ! reduo nos custos hospitalares com OCS/PSA; ! otimizao dos recursos financeiros (uso adequado dos recursos); ! melhoria dos processos operacionais do Hospital; ! aumento no nvel de satisfao dos usurios (atendimento das necessidades ! do paciente);_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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Combater os desperdcios, diminuir as perdas e reduzir os custos, pagando um justo valor pelos servios prestados, alm de proporcionar servios com qualidade aos usurios do sistema SAMMED/FUSEX, devem ser objetivos perseguidos por todos aqueles que esto frente de uma organizao de sade.


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CAPTULO 4 AUDITORIA MDICA 1. AUDITORIA MDICA (Resoluo CFM 1.614/01) A auditoria do ato mdico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliao dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestao dos servios. A auditoria mdica caracteriza-se como ato mdico, por exigir conhecimento tcnico pleno e integrado da profisso. O mdico, no exerccio da auditoria, dever ser regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdio onde ocorreu a prestao do servio auditado. As empresas de auditoria mdica e seus responsveis tcnicos devero estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem das jurisdies onde seus contratantes estiverem atuando. Na funo de auditor, o mdico dever identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o nmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Dever ainda, o mdico na funo de auditor, apresentar-se ao Diretor Tcnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades. O Diretor Tcnico ou Diretor Clnico deve garantir ao mdico/equipe auditora todas as condies para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessrios. O mdico, na funo de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessrio, comunicar a quem de direito e por escrito suas observaes, concluses e recomendaes, sendo-lhe vedado realizar anotaes no pronturio do paciente. vedado ao mdico, na funo de auditor, divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes, exceto por justa causa ou dever legal. O mdico, na funo de auditor, no pode, em seu relatrio, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exerccio de suas funes. Poder o mdico, na funo de auditor, solicitar por escrito ao mdico assistente, os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Concluindo haver indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Conselho Regional de Medicina.


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O mdico, na funo de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentao necessria, sendo-lhe vedada a retirada de pronturios ou cpias da instituio, podendo, se necessrio, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possvel, ou por seu representante legal. Havendo identificao de indcios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovao necessite de anlise do pronturio mdico, permitida a retirada de cpias exclusivamente para fins de instruo da auditoria. O mdico assistente dever ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. O mdico, na funo de auditor, s poder acompanhar procedimentos no paciente com autorizao do mesmo, ou de seu representante legal e/ou do seu mdico assistente. vedado ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente. O mdico, na funo de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestao do servio ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. O mdico, na funo de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independncia dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo mdico. vedado ao mdico na funo de auditor, transferir sua competncia a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. No compete ao mdico, na funo de auditor, a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatrio, para o fiel cumprimento da prestao da assistncia mdica. vedado ao mdico, na funo de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restries ou limitaes ao exerccio da Medicina, bem como aspectos pecunirios. O mdico, na funo de auditor, no pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados glosa.


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2. O AUDITOR MDICO A palavra Auditoria vem do latim AUDITORE, que significa aquele que ouve, ouvidor. o perito encarregado de examinar contas. Atividade de avaliao independente e de assessoramento do escalo superior na administrao, neste caso do Sistema SAMMED/FuSEx, voltada para o exame e anlise da adequao, eficincia (a ao), eficcia (o resultado), efetividade (o desejo; custo/benefcio), e qualidade nas aes de sade, praticadas pelos prestadores de servio, sob os aspectos quantitativos (produo e produtividade), qualitativos e contbeis (custos operacionais), com observncia de preceitos ticos e legais. A Auditoria Mdica, antes de ser uma necessidade, uma questo de qualidade comprometida com a verdade. Sendo assim, o processo de auditagem respeita sempre os mesmos princpios tcnicos e ticos, independentemente da origem do usurio. 3. NVEIS DE ATUAO DA AUDITORIA MDICA No Sistema nico de Sade, a atuao da Auditoria voltada para o plano assistencial, na anlise de fichas e pronturios, gestes de sistema na anlise de indicadores e programao. Engloba tambm a parte financeira/contbil e patrimonial, que incluem os convnios. Nos planos e seguros de sade o mdico atua como orientador, interpretando normas acordadas nos contratos, ordenador, conhecendo os direitos e deveres para autorizao de procedimentos a serem realizados, fiscalizador, verificando a finalidade e a indicao dos procedimentos, controlador evitando desperdcio e mantendo a qualidade da assistncia como tambm respeitando os direitos do paciente. Existem outras colocaes para a atuao da Auditoria Mdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, porm exercendo a mesma funo de percia, operacional e avaliao do Servio de Sade. A Lei N 9.656/98 regulamenta os planos, seguros de sade e resolues que dispe de servios no plano ambulatorial e hospitalar. Na anlise de contas mdicas, a atuao da Auditoria est voltada para verificao de cdigos solicitados, autorizados ou no, corrigindo eventuais distores, evitando cobrana incorreta e a conseqente glosa. O Auditor tem como atribuio subsidiar os setores de anlise com informaes relevantes para o correto pagamento das contas e ser_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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um elemento de ligao entre os usurios e a empresa patrocinadora do evento agilizando a parte tcnica e dando suporte administrativo. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio. No Exrcito Brasileiro, mais precisamente em seu Servio de Sade, percebe-se no existir uma concepo de Auditoria Profissional, pela falta de formao tcnica dos membros das Comisses de Lisura, fato este que devidamente apoiado pelo Escalo Superior, certamente traria benefcios vultuosos para o melhor emprego de nosso oramento na rea da Sade. 4. FUNES DO AUDITOR /CAMPOS DE ATUAO No elenco de atribuies do cargo e funo, suas aes tem carter eminentemente administrativo, embora que se faa necessrio o conhecimento tcnico mdico e os preceitos da doutrina tica, possibilitando atuar como mediador entre as partes envolvidas, ordenando, controlando e racionalizando os custos, sem comprometer a qualidade dos servios prestados e dos materiais e medicamentos usados. O Auditor, tem funo tcnica administrativa quando planeja, ordena as despesas, analisa e orienta as aes e exige e faz cumprir os direitos e deveres, existentes e estabelecidos nas relaes contratuais acordadas entre as partes. Tem tambm funo tcnica mdica, esta de importncia capital, pois exigir a preservao da conduta e princpios ticos, identificando, relatando e denunciando as aes precipitadas que podem comprometer a tica mdica e expor o usurio, favorecendo o desequilbrio oramentrio e financeiro do plano e/ou seguro de sade, sendo tambm sua funo desenvolver meios para racionalizar custos sem comprometer a qualidade do servio oferecido. Frente ao elenco de atribuies e tarefas que o cargo permite e exige, torna-se necessrio uma ampla experincia e conhecimento tcnico mdico que deve se somar a coerncia de uma conduta sensata, pela firmeza, imparcialidade e bom senso nas decises, que devem estar presente a todo momento, no permitindo que fatores externos possam interferir na percias e auditoria realizadas, portanto, o equilbrio nas decises so frutos de um processo global que envolve o mdico auditor e que permite a manuteno do sistema._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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Estes foram fundamentais e contriburam para o surgimento, avano e solidificao da funo, hoje largamente difundida, concorrida e aperfeioada. Pelo que entendemos, o auditor mdico tem funes importantes no processo e atua como ! Orientador Participa do processo como elemento habilitado a orientar o cumprimento das normas acordadas nos contratos firmados e que envolvem as partes (Usurio X Plano de Sade X Prestador de Servio). ! Ordenador Como conhecedor dos direitos e deveres que devem ser exercitados entre as partes, autoriza a realizao dos procedimentos e ordena seu pagamento quando comprovado sua realizao. ! Fiscalizador Representante do plano ou do seguro de sade e investido na funo de mdico fiscaliza a legalidade do procedimento realizado dentro da doutrina tica. ! Controlador Controla o oramento e os gastos evitando o desperdio, possibilitando a partir da sua atuao o equilbrio e a vida do sistema. CAMPOS DE ATUAO

a) Tcnica/Administrativa ( DIREITOS x DEVERES )1) Beneficirio (Scio/Usurio) 2) Prestadores de Servios 3) Prestador de Servio 4) Preservao da tica X Plano de Sade X Plano de Sade X Beneficirio (Scio/Usurio)

b) Tcnica Mdica1) Ponto de vista tico ! Analisar os servios propostos e realizados ! carter tcnico e objetivo dos recursos empregados ! A conduta e postura do executor do procedimento


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! A Percia e Habilitao para a realizao do proposto 2) Atividade mediadora ! Mediar as aes entre as partes envolvidas. ! Manter o equilbrio das aes. ! Identificar e relatar os atos danosos quando evidenciados. ! Propor correes dos pontos falhos presentes encontrados. 3) Ao controladora (Racionalizao de Custos) PARA O PACIENTE: ! A Exposio ! A Legalidade X Explorao (para o procedimento proposto) X Recurso empregado (implicao tica e penal da ao)

! Avaliar o Custo X Benefcio (servios executados)

PARA A CONTRATADA: ! A integridade e fidelidade do emprego correto da tcnica que o caso exige ! emprego de mtodos diagnsticos e teraputicos sem justificativa tcnica objetiva ! A racionalizao entre o emprego coerente das tcnicas e suas faturas de cobrana PARA A CONTRATANTE: ! Avaliar e informar a satisfao da clientela e rede prestadora. ! Analisar permanncia hospitalar e custo. ! Relatar a intercorrncias evidenciadas. ! Propor medidas que facilitem a dinmica de servio e a poltica da parceria entre as partes que compe o sistema. ! Mediar as aes._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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5. IMPLICAES TICAS Como sabemos indispensvel nas relaes humanas e profissionais uma relao cordial, firme e coerente. A atividade de auditor, est do ponto de vista tico, regida pelo cdigo profissional da rea de habilitao e formao e pelo cdigo de processo penal. O Cdigo de tica Mdica dedica os artigos 79, 81, 118,119,120,121 a esta atividade profissional, que orientam e regem as atividades dos auditores mdicos, estabelecendo responsabilidades, direitos e deveres. Assim Temos: Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. Art. 81 - Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art.118 - Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia. Art.119 - Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 - Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. Art. 121 Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. 6. PERFIL DO AUDITOR MDICO $ INDEPENDNCIA O Auditor deve ter independncia nos nveis de atuao, devendo no Exrcito Brasileiro, estar subordinado ao Subdiretor/Diretor da OM/OMS a que pertence, e possuir, mantendo esprito independente, isento de influncia das reas em reviso.


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$ SOBERANIA/MOTIVAO/APOIO DA DIREO So atributos fundamentais para o exerccio da funo. Muitas vezes, o sucesso do seu trabalho pode depender do respeito e confiana, cuja conquista se faz com as relaes cordiais que mantm com as pessoas cujo trabalho examina. Atitudes negativas e agressivas dificultam os trabalhos e comprometem a imparcialidade dos mesmos. Cada auditor representa a imagem da organizao a qual est ligado, da a importncia de seus atos e de sua apresentao. $ OBJETIVIDADE O Auditor deve procurar ser o mais objetivo em suas condutas, expressando sua opinio sempre embasada em fatos reais e apoiada em evidncias suficientes. $ CONHECIMENTO TCNICO O Auditor deve ser possuidor de conhecimentos tcnicos gerais, principalmente na rea de cirurgia, procurando manter-se sempre atualizado no desenvolvimento da medicina como um todo, decidindo sempre com respaldo tcnico e cientfico. Independente de sua formao profissional, deve possuir capacidade e prtica essenciais realizao das atividades de controle e avaliao. $ CAUTELA, BOM SENSO E ZELO PROFISSIONAL Deve agir sempre com prudncia, atentando para o equilbrio de sua ao, preservando a sade do paciente, e contribuindo para o desenvolvimento de uma medicina de boa qualidade. $ HABILIDADE INTERPESSOAL PARA NEGOCIAES E INFLUNCIA PROFISSIONAL O Auditor tem que ser um exmio negociador nas diversas situaes, sabendo tratar com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional tcnico que , sempre mostrando domnio de sua atividade. Possuir viso, orientao e senso de realidade, sabendo relacionar-se com cooperados e usurios, evitando atritos desnecessrios.


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$ COMPORTAMENTO TICO E OBEDINCIA AO CDIGO DE TICA MDICA E ENFERMAGEM A atitude do Auditor deve sempre ser tica, com imparcialidade nas aplicaes normativas, exercendo com honestidade, objetiva e criteriosamente seus deveres e responsabilidades, infundindo por toda a organizao, um padro comportamental que possa ser imitado por todo o funcionalismo. $ SIGILO E DISCRIO So qualidades inerentes na rea de sade, e mais importantes ainda no campo da Auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. O Auditor deve manter sigilo absoluto a respeito de informaes confidenciais que, por fora do trabalho, chegam ao seu conhecimento, s quebrando-o com seu escalo superior de subordinao, pois quaisquer comentrios sobre a mataria com pessoas no autorizadas, somente deturpam e podem acarretar o desequilbrio das atividades entre partes envolvidas. Portanto o Auditor Ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio + 25% de tica + 25% de postura profissional + 25% de conhecimento e 100% de bom senso. 7. FERRAMENTAS DE TRABALHO O auditor mdico para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos indispensveis para o bom desenvolvimento da tarefa. No pode um auditor realizar sua atividade em toda sua plenitude se no conhecer: ! Seu papel de auditor no processo ! Relao dos Prestadores de Servios ! Detalhes do Contrato firmado entre as partes envolvidas ! diagnstico da doena em cdigo ( CID - 10 ) ! Tabelas de honorrios mdicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS, etc) ! Tabela de negociao adotada (Taxas e Dirias) ! Tabela de materiais descartveis ! Tabela de rteses e prteses_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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! Tabelas de valores BRASNDICE ! Dicionrios de especialidades farmacuticas e de Genricos ! Conta hospitalar ! Pronturios clnicos com os relatrios mdicos e de enfermagem ! Boletins, fichas de atendimentos mdicos, e laudos mdicos. Antigamente as ferramentas de trabalho colocadas disposio e atendiam as necessidades de um auditor eram apenas o Cdigo Internacional de Doenas, as Tabelas de Procedimentos Mdicos e as listas de preos de materiais e medicamentos. Hoje, com o surgimento da lei dos planos de sade e o cdigo de defesa do consumidor, os dispositivos colocados para o auditor como fonte de consulta e elementos de trabalho, assumiram pelo mercado e suas exigncias, caractersticas prprias, o que obrigou de modo indispensvel o conhecimento do contrato de prestao de servio oferecido e acordado entre as partes. As tabelas de procedimentos permite ao auditor tanto na pr-anlise como na fase de auditoria analtica melhor poder de deciso, tanto na adequao do cdigo do procedimento quanto nos valores a serem pagos pelos procedimentos realizados tanto para diagnose como para teraputica, atendendo aos procedimentos clnicos e os cirrgicos, neste caso estabelecendo n. de auxiliares e portes anestsicos e ainda orientado cobrana para procedimentos cirrgicos associados pela mesma via ou vias distintas, pela mesma equipe ou por mais de uma equipe e ainda duplicando valores dos honorrios profissionais nos casos pertinentes, so alguns dos elementos colocados a mo do auditor, entre tantos outros que as tabelas de procedimentos mdicos oferecem. Os materiais e medicamentos utilizados por um paciente quando submetido a um procedimento tem como ponto de referencia de seus valores a tabela BRASNDICE, referencial este, de uso universal no Brasil, com ampla aceitao entre as partes, alguns itens utilizados durante a realizao de um procedimento podem por vrios motivos no est presente no BRASNDICE, neste caso so feitos acordos e formas de pagamento, sendo a mais comum o pagamento pelo valor da nota fiscal de compra desde que esta esteja anexada, em outras ocasies se paga o preo de mercado e ainda h casos em que se paga por similaridade de produto. importante o auditor estar ciente que sobre o valor do produto cobrado e que a tabela apresenta para cada produto um valor de preo mnimo e o mximo de comercializao, sobre o qual dever incidir a taxa de comercializao, a qual


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permite variao no percentual a ser cobrado, motivo de negociao, para o FuSEx no mbito da 4a RM de 25% sobre a Nota Fiscal. O Dicionrio de Especialidades Farmacuticas e atualmente o de Medicamentos Genricos outra ferramenta de consulta do auditor. Quando do fechamento dos pronturios e contas mdicas nas auditorias analticas, a diversificao de medicamentos, suas apresentaes e embalagens no permite que o auditor guarde tantas informaes na cabea, assim sendo por mais familiarizado com os produtos habitualmente usados, h momentos em que se torna necessrio fazer consulta para permitir uma melhor anlise. Falar da importncia do acesso ao pronturio mdico ou qualquer outro elemento que permite ao auditor conhecer atravs dos relatrios, laudos e boletins como tudo que ocorreu durante um internamento hospitalar, ou na realizao de um evento mdico representado por um procedimento clnico e/ou cirrgico, permitir ao mdico auditor o livre exerccio da sua funo, representado pelo ato mdico, com linhas de aes previstas e determinadas, indispensveis para o bom exerccio de qualquer atividade. Como abordado, este conjunto de ferramentas, so indispensveis para o mdico investido no cargo de auditor, permitindo desta forma que este desenvolva suas atividades em toda sua plenitude, respeitando o preceituado no cdigo de tica e do processo penal fundamentado nos seus conhecimentos e formao mdica dentro da coerncia e bom senso que deve nortear a funo de ordenador de despesa, fiscalizador das aes mdicas, mediador dos atos e instrutor do processo para o qual foi designado para proceder percia, em decorrncia da funo que exerce com esprito profissional de especialista.


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CAPTULO 5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 1. INTRODUO A evoluo dos custos de assistncia sade vem preocupando aos gestores dessa rea, sabendo-se que so vrios os fatores (internos e externos) que contribuem para os altos custos, sendo um deles a falta de controle mais atuante, efetivo e at sistematizado no que diz respeito Auditoria dos servios prestados. A participao do enfermeiro nessa rea, alm de constituir um crescente campo de trabalho, vem somar-se qualidade e observaes especficas que vinham sendo exigidas no desempenho desta funo. O papel da enfermagem na auditoria avaliar a assistncia que o paciente est recebendo, assim como a integralidade e exatido da documentao dessa assistncia no pronturio. Limita-se avaliao dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, da a importncia de uma ao integrada com o auditor mdico, para se ter uma viso da assistncia global prestada ao paciente. O Pronturio do paciente espelha a eficincia dos cuidados institudos, sendo a nica prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo necessrio o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de sade e para o paciente. importante o estabelecimento de protocolos ou padres mnimos desejados de assistncia, como referencial para o exerccio da avaliao e auditoria. Vrios temas devem ser considerados, principalmente aqueles que se referem utilizao de materiais e equipamentos que suscitam reas de conflitos. Podemos citar a questo da medicao fracionada, utilizao de escalpes ou cateteres, tratamentos de feridas e materiais especficos, troca de equipamentos, bomba de infuso, etc. O enfermeiro em sua formao tem quatro funes bsicas: educacional, assistencial, de planejamento e administrativa. Como gerente do servio de enfermagem ou como responsvel por uma unidade de servio, o enfermeiro inserido neste sistema tem que se posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e envolver-se nas questes relativas a ela: gastos, falhas e estratgias. Portanto, o profissional de Auditoria de Enfermagem vem justificando seu papel, pois: ! A enfermagem permanece dentro do hospital por 24 horas no dia;_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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! A enfermagem administra a casa, presta assistncia de enfermagem, coordenando tudo o que diz respeito ao atendimento do paciente; 60% da conta hospitalar reflete diretamente o servio de enfermagem, como a execuo dos medicamentos e cuidados prescritos, as anotaes e checagem pertinentes, os equipamentos e gases utilizados. Atualmente, nos hospitais onde vem se desenvolvendo, a Auditoria de Enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistncia prestada (qualidade), e compatibilizar o nvel dessa assistncia com a necessidade de controle dos custos hospitalares. 2. CONCEITO o conjunto de aes utilizadas na avaliao e fiscalizao dos prestadores de servios de sade e na conferncia de contas relativas aos procedimentos executados, do atendimento ao gasto, do custo qualidade a ser alcanada. 3. OBJETIVOS ! Garantir a qualidade da assistncia prestada ao usurio ! Viabilizar economicamente a Instituio ! Conferir a correta utilizao / cobrana dos recursos tcnicos disponveis ! Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decises do corpo diretivo da Instituio ! Educar os prestadores de servios ! Proporcionar um ambiente de dilogo permanente entre o prestador e a empresa ! Proporcionar aos usurios confiabilidade e segurana na relao Prestador / Instituio / Usurio. 4. ATRIBUIES DO ENFERMEIRO AUDITOR 4.1 No Convnio ! Avaliar a assistncia de enfermagem prestada ao cliente atravs do pronturio mdico;


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! Verificar a observncia dos procedimentos frente aos padres e protocolos estabelecidos; ! Adequar o custo por procedimento; ! Elaborar relatrios/planilhas atravs das quais se define o perfil do prestador: custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade; ! Participar de visitas hospitalares; ! Avaliar, controlar (com emisso de parecer) as empresas prestadoras de servios, fornecendo dados para a manuteno/continuidade do convnio (assessoria ao credenciado); ! Elo entre as partes = parceria. 4.2 No Hospital ! Anlise do Pronturio Mdico, verificando se est completa e corretamente preenchido nos seus diversos campos tanto mdico como de enfermagem, como por exemplo: histria clnica, registro dirio da prescrio e evoluo mdica e de enfermagem, checagem dos servios, relatrios de anestesia e cirurgia; ! Avaliar e analisar a conta hospitalar,se condiz com o evento realizado; ! Fornecer subsdios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem; ! Analisar contas e glosas, alm de estudar e sugerir reestruturao das tabelas utilizadas, quando necessrio; ! Fazer relatrios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou no, atendimentos feitos, dificuldades encontradas e reas suscetveis de falhas e sugestes; ! Manter-se atualizado com as tcnicas de enfermagem, com gastos e custos alcanados; ! Utilizar, quando possvel, os dados coletados para otimizar o Servio de Auditoria: saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a reduo nos gastos, perfil dos profissionais envolvidos e dados estatsticos. os servios e recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de preos,


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5. TIPOS DE AUDITORIA 5.1 Operacional baseada na observao direta dos fatos, documentos e situaes, objetiva a avaliao do atendimento s normas e diretrizes, atravs de verificao tcnicocientfica e contbil da documentao mdica, bem como, se necessrio, o exame do paciente. 5.2 Analtica baseada na anlise dos documentos, relatrios e processos, e objetiva a identificao de situaes consideradas incomuns e passveis de avaliao, bem como conferncia quantitativa (qualitativa da conta hospitalar + adequao de valores). Subsidia o trabalho operativo e delineia o perfil da assistncia e os seus controles. 6. PERFIL DO ENFERMEIRO AUDITOR ! Respeitar, em qualquer circunstncia, os nveis hierrquicos existentes em toda organizao; ! Manter comportamento tico e sigiloso absoluto a respeito de informaes confindenciais; ! Observar os comportamentos internos; ! Procurar, continuamente, melhorar sua capacidade e efetividade de trabalho, sempre atualizando seus conhecimentos; ! Manter esprito independente, isento de influncias das reas de reviso, e muito equilibrado, sem representar arrogncia ou impassividade; ! Expressar sua opinio sempre apoiada em evidncias suficientes; ! Cultivar o senso de proporo e julgamento, alicerando seu ponto de vista impessoal e imparcial; ! Ser afvel no trato com as pessoas, pois o relacionamento auditado / auditor no pode ser frvolo e casustico, mas harmnico e humano; ! Relatar possveis deficincias objetivamente; ! Cada auditor representa a imagem da organizao a qual est ligado, da a importncia de seus atos e mesmo de sua apresentao;_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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! Nenhum auditor pode prescrever, evoluir ou alterar evolues / informaes no pronturio do paciente; ! vedado ao auditor tecer comentrios de qualquer natureza com pacientes, familiares e/ou funcionrios do hospital, de observaes feitas atravs do pronturio, ainda que seja arqido por eles; ! vedado ao auditor discutir sobre procedimentos realizados indevidamente pelo prestador de servio em ambientes estranhos Auditoria; ! A postura e o respeito devero ser mantidos sempre nas discusses e apresentaes realizadas com prestadores de servios; ! vedado ao auditor trabalhar na instituio a ser auditada, ou receber qualquer tipo de remunerao ou vantagens da mesma. 7. NORMATIZAO DO COREN (Resoluo COFEN 266/2001) I da competncia privativa do Enfermeiro Auditor no exerccio de suas atividades: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre os servios de Auditoria de Enfermagem. II Quanto integrante de equipe de Auditoria em Sade: f) Atuar na elaborao de contratos e adendos que dizem respeito assistncia de enfermagem e de competncia do mesmo; g) Atuar em bancas examinadoras, em matrias especficas de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratao de Enfermeiro ou pessoal tcnico de enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e ttulos de especializao de auditoria e enfermagem, devendo possuir o ttulo de especializao em auditoria de enfermagem; k) O Enfermeiro Auditor, em sua funo, dever identificar-se fazendo constar o nmero de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do pronturio do paciente; m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prvia autorizao por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional; n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes Instituio a ser auditada;


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p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua funo tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfao do mesmo com servio de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessrio acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dvidas que possam interferir no seu relatrio. III Considerando a interface do servio de enfermagem com os diversos servios, fica livre a conferncia da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuzo relativo assistncia de enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatrio tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a rea especfica, descaracterizando a sua omisso. IV O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros , com fim de se coibir interpretao equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades, infundadas. VII Sob o Prisma tico: a) O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, deve faz-lo com clareza, lisura, sempre fundamentado em princpios constitucional, legal, tcnico e tico; b) O Enfermeiro Auditor, como educador, dever participar da interao interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, contudo, sem delegar ou repassar o que privativo do Enfermeiro Auditor. 8. A ASSISTNCIA PRESTADA $ PO DE SER MENSURADA PELOS SEGUINTES INDICADORES: ! Anotaes de enfermagem ! Estado de sade do paciente / famlia ! Sistematizao da assistncia ! Rotinas: # processo de enfermagem # descrio dos procedimentos # rotinas propriamente ditas ! Protocolos:_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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# trocas de sondas / catteres # diluio de medicamentos # preparos de exames # encaminhamento 9. OS CUSTOS HOSPITALARES $ PODEM SER TRABALHADOS CONSIDERANDO-SE: ! Evitar perdas/retrabalho (processo de qualidade). ! Racionalizar o uso de: # Materiais # Medicamentos # gasoterapia # equipamentos ! Domnio nas tcnicas de enfermagem ! Treinamento do pessoal de faturamento ! Treinamento do pessoal de enfermagem. 10. INSTRUMENTOS BSICOS DE TRABALHO ! Tabela de preos de dirias e taxas hospitalares acordada entre Convnio e Prestador de ! Servios; ! Pronturio Mdico ! Pronturio contbil ! Tabela da AMB ! Tabela de preos de materiais acordada ! Brasndice ! Conta hospitalar ! Protocolos ! Impressos: # Demonstrativo de glosas # Relatrios ou estatstica # Levantamento de dados, etc._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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CAPTULO 6 PROCESSOS DE AUDITORIA 1. O ACESSO AOS SERVIOS E O PAPEL DA AUDITORIA Considerando-se uma rede de servios devidamente credenciada, com OCS/PSA conhecidos em suas especialidades e potencialidades, assim como um servio interno da OMS organizado, pode-se dar incio s atividades de Controle, Avaliao e Auditoria. Lembramos entretanto que todo processo assistencial deve sempre ser acompanhado com uma viso holstica, pois a anlise fragmentada no permite uma aferio da qualidade e, muito menos, dos custos. O processo assistencial ou de atendimento ao cliente deve ser visto em sua integridade: ! a consulta ! os exames ! as terapias ! a hospitalizao ! a convalescena O estudo isolado do ambulatrio ou das consultas no espelha a utilizao dos recursos, assim como a mera anlise dos procedimentos de custos mais elevados no reflete os riscos financeiros da contratante. As anlises isoladas de profissionais, prestadores ou mesmo de setores como as OCS credenciadas no iro refletir a gravidade que o cenrio descrito pode representar para a contratante. A Auditoria deve desenvolver suas atividades, mesmo considerando a necessidade de tarefas muito especficas, sem perder a dimenso do conjunto. 2. ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA AMBULATORIAL Em relao assistncia ambulatorial, os meios de controle so predominantemente analticos. Entretanto, mesmo baseada em anlise de registros,documentos e relatrios, a auditoria pode delinear o perfil assistencial e identificar situaes incomuns que necessitem de observao direta, desde a visita ao servio auditado at a entrevistas com_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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pacientes. bom lembrar que a equipe de auditores responsveis pelo controle ambulatorial deve conhecer o funcionamento dos servios auditados, sendo as visitas preliminares imprescindveis para um seguimento analtico. Para o bom desempenho da auditoria analtica de carter sistmico so importantes as seguintes informaes: ! nmero de usurios ! universo de PSA credenciados/especialidades ! nmero de consultas encaminhadas/especialidades ! nmero de retornos ! exames gerados/consultas/profissional ! ndice de normalidades dos exames O auditor responsvel pelo acompanhamento do sistema ambulatorial deve elaborar seus relatrios considerando o seguinte: ! tipos de exames gerados enfocando cada profissional, especialidade e servio ! tipos de terapias geradas, no mesmo enfoque dos exames ! compatibilidade dos tens acima com o quadro e morbidade ! amostragem de usurios com um nmero de consultas maior que o esperado para a faixa etria, sexo e situao clnica ! compatibilidade entre a produo apresentada e o potencial de atendimento dos profissionais e dos servios. 3. ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA HOSPITALAR A Assistncia Hospitalar exige uma auditoria em trs nveis ou componentes: a) preliminar ou prospectiva relacionada com a admisso. b) concorrente ou concomitante relacionada com o desenvolvimento da hospitalizao. c) retrospectiva relacionada com as informaes obtidas aps a alta do paciente

I. AUDITORIA PRELIMINAR OU PROSPECTIVA Todo o processo de admisso do paciente no hospital deve ser monitorizado pela auditoria, desde a solicitao do mdico assistente at a concluso do rito da internao._________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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Cabe ao auditor responsvel pela auditoria prospectiva (pr-auditoria), a anlise das solicitaes e as autorizaes, desencadeando o processo de emisso das guias ou documentos comprovantes de autorizaes. A anlise das solicitaes deve levar em conta a necessidade e a realizao das internaes em locais adequados e por perodos compatveis. Apoiado pelo setor administrativo, o auditor deve acompanhar todo o processo de hospitalizao, garantindo que informaes tcnicas e administrativas estejam claramente colocadas, como coberturas, situaes clnicas ou cirrgicas. etc. Devemos lembrar que a falta de informaes pode aumentar o tempo de hospitalizao, assim como aguardar autorizao para a realizao de algum procedimento pode aumentar o nmero de dirias, com todos os custos que isto implica. As internaes eletivas devem ocorrer sempre com o documento de autorizao. Aquelas oriundas de situaes de urgncia, entretanto, devero ser regularizadas no primeiro dia til subseqente internao, conforme a IR 30-06 e legislao vigente. Objetivos da Auditoria Prospectiva: ! autorizar previamente as internaes eletivas ou outros procedimentos especiais ! assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em local adequado (necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado) ! direcionar, de acordo com os interesses da Instituio e a necessidade do paciente, as autorizaes de exames complementares ou procedimentos no realizados na OMS ! considerar o tempo de internao esperado ! compatibilizar a autorizao com o quadro clnico do paciente, inclusive codificando conforme tabela acordada entre as partes ! a adequao do pedido Tabela AMB 92 ! verificar se o procedimento solicitado devido, tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo Art 60 do C.E.M ! verificar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame solicitado ! detectar possveis abusos na solicitao de SADT ! detectar procedimentos autogerados_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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! verificar associao de duas ou mais cirurgias no mesmo ato, ou cirurgias bilaterais ! verificar cirurgias/procedimentos oftalmolgicos ou otorrinolaringolgicos que possam ser caracterizados como estticos ! autorizar previamente, aps levantamento dos custos, os materiais de alto custo a serem utilizados em procedimentos ! verificar se o procedimento solicitado dever passar pela Comisso de tica Mdica da OMS verificar os exames especiais de custo elevado ou de freqncia representativamente elevada: Tomografia computadorizada. ! Ressonncia magntica, Angiografia/Arteriografia, Cintilografia e Cateterismo cardaco no sero autorizadas internaes em que o usurio tenha ido direto OCS conveniada, sem antes passar pelo Servio de Emergncia da OMS, exceto nos casos em que seja caracterizada, por equipe mdica designada pelo Diretor da OMS no momento da cincia do caso ou primeiro dia til subseqente, a real condio de Urgncia/Emergncia ou risco de vida ! no sero autorizadas internaes ou procedimentos em Instituies de Sade no credenciadas ao sistema DAS/SAMMED/FUSEX. II. AUDITORIA OPERACIONAL/CONCORRENTE Denominada em alguns locais como visita hospitalar ou auditoria externa, tem sido praticada , cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas mdicas. A auditoria concorrente , na realidade, um acompanhamento contnuo das hospitalizaes, enfocando os custos e a qualidade dos servios prestados. O auditor faz, inicialmente, a reavaliao da necessidade da internao, agora com observao direta e entrevista do paciente. A seguir, acompanha a realizao de procedimentos, terapias e diagnsticos, inclusive os cuidados recebidos pelos pacientes. Observa os pronturios com as prescries, evolues mdicas e anotaes de enfermagem. Acompanha a necessidade de prorrogaes ou de alta, discutindo, inclusive, o caso com o mdico assistente. O auditor, atuando dentro do hospital, vai intervir efetivamente nos custos das internaes, promovendo correes e ajustes (dirias pagas desnecessariamente em decorrncia de suspenso de cirurgias, demora na realizao da cirurgia eletiva, ausncia_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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do mdico assistente para evoluir o paciente, prescrever ou dar a alta, realizao de exames pr-operatrios e outros procedimentos que poderiam ser realizados ambulatorialmente, etc.). Este auditor analisa tambm as intercorrncias solicitadas, autorizando de acordo com sua real necessidade e compatibilidade com o quadro clnico do paciente. O auditor deve estar em contato freqente com o mdico assistente e a Diretoria Clnica do Hospital. A visita hospitalar fator de controle de parmetros ticos e tcnicos do tratamento, acompanhando de perto o paciente e fornecendo a fotografia do dia-a-dia, orientando a auditoria de contas posteriormente. Permite o acompanhamento do caso e em algumas situaes especiais agiliza a realizao de procedimentos, pois o Auditor pode autoriz-los no prprio local, evitando o deslocamento desnecessrio de familiares do paciente at o FuSEx para a obteno de autorizao ou a reteno de cauo prvia no recurso hospitalar.Alm do que, este servio coloca o FuSEx mais prximo do seu usurio, dando-lhe mais segurana e qualidade no srvio prestado pela OCS/PSA. Ao final da internao, deve elaborar relatrio sntese com os subsdios para os setores de contas mdicas e auditoria prospectiva: ! perodo de internao ! procedimentos realizados e datas ! medicamentos e materiais especiais ou de alto custo ! sangue e hemoderivados ! terapias especiais ! UTI. ! Intercorrncias. Fruto do trabalho deste auditor, o SAMMED/FUSEX estar mais perto do seu usurio, resgatando uma situao cada vez mais freqente nos modelos de sade atuais, a delegao do atendimento a outros, afastando-nos do nosso cliente. Aqui vale lembrar e ressaltar que, atravs das auditorias concorrentes, tem-se observado a importncia da autorizao ser dada de forma completa, com todas as informaes possveis, pois a falta de clareza retarda as decises e prolonga a internao, aumentando os custos e penalizando o cliente. Este tipo de auditoria de fundamental importncia no sentido de evitar glosas, pois interessante que um auditor mostre seu trabalho atravs da reduo de custos e_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes

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melhoria na qualidade do atendimento, sentida atravs da satisfao do usurio, e no mensurado ou valorizado atravs de ndices de glosas. III. AUDITORIA RETROSPECTIVA Chega ento o momento de canalizar todas as informaes obtidas durante o processo de assistncia e desenvolver a auditoria que, finalmente, poder realizar juzo de valor e apontar resultados. Cada prestador deve ser enfocado, considerando o quantitativo e tipos de servios produzidos, relatrios de glosas com motivos e valores, eventuais queixas e informaes de pacientes ou mdicos. Deve ser elaborado um relatrio para cada prestador, com sugestes de aes corretivas, quando for o caso. A Auditoria Retrospectiva realiza a anlise de documentos, de relatrios encaminhados, da auditoria concorrente, de autorizaes prvias, da conta mdica propriamente dita, com anlise do auditor mdico e de enfermagem, emitindo um relatrio de conformidade ou no conformidade, conforme o caso, detalhando itens e distores detectadas. Aps todo o processo, o auditor tem condies de avaliar o desempenho real de cada prestador ou credenciado, para correo das distores e melhora na qualidade do servio prestado.

IV. NORMAS TCNICAS CONC

auditoria exercito

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