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OSTEOPOROSEAtualização e definições
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DefiniçãoDoença do esqueleto
caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fratura
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Definição densitométricaosteopenia quando a
perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame;
osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto.
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ClassificaçãoOsteoporose
primaria:
É a osteoporose idiopática que ocorre sem condições clinicas predisponentes..
Osteoporose secundária:
A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias.
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Osteoporose primária:Tipo I: Pós
menopáusica
Tipo II: Senil
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DiagnosticoDensitometria
mineral óssea é o padrão ouro para diagnostico.
As densitometrias periféricas não são úteis no acompanhamento de tratamento pois o primeiro sítio a responder é a coluna vertebral.
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Indicações Consenso Brasileiro em 2003 (SBDens)
1. Fraturas por baixo trauma ou fragilidade óssea , especialmente Antebraço Distal, Vértebras, Costelas, Úmero Proximal e Fêmur Proximal);2. Mulheres e Homens com hipogonadismo (exemplos: Anorexia nervosa, amenorréia atlética, hiperprolactinemia, síndromes endócrinas e genéticas relacionadas);3. Uso prolongado de corticóides (i.e. acima de 3 meses, > 5mg de Prednisona ou equivalente, inclusive em administração inalatória);
4. Evidências Radiográficas de Osteopenia
5. Ultrasonometria abaixo de -1 SD
6. Condições causadoras de Osteoporose ou Fragilidade Óssea; – Condições Reumatológicas – Condições Endócrinas – Síndromes Genéticas – Condições Ortopédicas (Distrofia Simpático Reflexa, Imobilização prolongada etc);– Síndromes Disabsortivas - Condições Nefrológicas - Outras (Transplantados, Mieloma, Hepatopatias crônicas entre outras).
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Indicações Consenso Brasileiro de 2003 (SBDens)
7. Uso prolongado de substâncias ou medicamentos associados à perda de massa óssea (anticonvulsivantes, anticoagulantes, análogos do GnRH, lítio, imunosupressores, alguns anti-retrovirais, doses supressivas de hormonios tireoidianos, tabagismo, alcoolismo, cafeína.
8. História Materna de fratura de fêmur proximal ou osteoporose.
9. Perda de estatura (>2,5cm), hipercifose torácica
10. Todas as mulheres e homens de 65 anos ou mais;
11. Menopausa precoce;
12. Índice de Massa corporal baixo (<19),
13. passado de estados prolongados de baixa ingesta de cálcio;
14. Mulheres em uso de TRH por período prolongado, que tenham interrompido o tratamento
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Indicações Consenso Brasileiro em 2003 (SBDens)
15. Para monitoramento das mudanças de massa óssea decorrentes da evolução da doença ou das diferentes intervenções disponíveis
16. Mulheres na peri e pós-menopausa (com fatores de risco, outros, não mencionados individualmente nesta lista de indicações);Mulheres interrompendo TRH devem ser consideradas para exames de densitometriade acordo com as indicações acima.
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Estudos de Monitoramento:Se há a indicação:
realizar exame anual nos 2 primeiros anos no mesmo aparelho de densitometria.
Se massa óssea normal repeti-la bienalmente.
Se massa alterada repeti-la anualmente para controle do tratamento.
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TratamentoIndicação de Tratamento1) Mulheres com fraturas atraumaticas e
baixa DMO2) Mulheres com T-score < ou = -2,53) Mulheres com T-scores< ou = -1,5 e
associada a fatores de risco.4) Mulheres em que as medidas
preventivas não foram eficazes (perda óssea persiste e fraturas atraumáticas persistem. .
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Tratamento da OsteoporoseREPOSIÇÃO
HORMONALA eficácia da terapia de
reposição hormonal para a redução do risco de fraturas no tratamento da osteoporose estabelecida ainda é incerta. Porém existem estudos de evidência A, que a reposição é eficaz na prevenção.
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Moduladores Seletivos de Receptores de Estrogênio
RALOXIFENO (Evista)
Possui efeito anti-reabsortivo ósseo.
Promove ganho de massa óssea em coluna vertebral e colo do fêmur.
Ao final de 3 anos promove ganho de 2,1% de massa em colo do fêmur e 2,6% em coluna vertebral, quando utilizado a dose diária de 60mg.
O seu uso deve ser proscrito:1) em mulheres que possuem sintomas vasomotores ou que possuam histórico de tromboembolismo.2) Mulheres grávidas3) Alteração hepática ou alteração renal4) Cancer de endométrio ou de mama
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BifosfonadosSão Anti-
reabsortivos que ainda não se conhece seu mecanismo de ação com exatidão.
Cada bifosfonado tem seu efeito singular sobre a estrutura, função e sobrevida dos osteoclastos.
AlendronatoRisedronatoIbandronatoZoledronato
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BifosfonadosApresentam dados
consistentes de redução nas fraturas vertebrais.(A)
Para fraturas não vertebrais, o Ibandronato não se mostrou eficaz (A), os demais mostrara-se eficazes. (A)
Ibandronato mostrou-se eficiente em reduzir fraturas do colo femural.(A).
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BifosfonadosAlendronato de
sódioRisedronato
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BifosfonadosIbandronato Ácido Zoledronico
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CalcitoninaHormônio peptideo
que atua como agonista fisiológico do paratormônio (PTH).
Tem ação nos osteoclastos inibindo a reabsorção óssea.(C)
Medicação de 2ª linha no tratamento da osteoporose.
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Ranelato de EstrôncioAtua na reabsorção
e na formação óssea e possui ação concomitante e independente nos osteoclastos e osteoblastos.
Sua atuação estimula osteoblastos e reduz função osteoclástica em coluna e colo femural (A)
Redução de 41% nas fraturas vertebrais.
Redução de 16% nas não vertebrais
Redução de 36% no colo de femur (A)
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TeriparatidaPossui a sequencia
de 34 aminoácidos N-terminais do PTH humano endógeno.
Estimula formção óssea e sua microarquitetura em coluna, colo femur e fraturas não vertebrais. (A)
Osteossarcoma? (C).
Indicados em casos graves de osteoporose ou pacientes com alto grau de risco para fratura vertebrais e não-vertebrais.
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DenosumabeAnticorpo
monoclonal humano, que reduz a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos osteoclastos.
McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, et al. AMG 162 Bone Loss Study Group. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density (Denosumabe em mulheres pós-menopáusicas com baixa densidade mineral óssea). N Engl J Med 354(8):821-31, 2006. Providence Portland Medical Center, Portland, OR, Estados Unidos.
Estudo de 12 meses com 412 pacientes:1) Aumento na DMO de 3 a 6,7% na
coluna, contra perda de 0,8% no placebo e aumento de 4,6% com alendronato 70mg.
2) Aumento de 1,9 a a 3,6% (2,1% com alendronato e –0,6% com placebo) e no terço distal do rádio de 0,4% a 1,3% (–0,5% com alendronato e –2,0% com placebo).
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Cálcio e Vitamina D Em mulheres acima
de 50 anos utilizar 1200mg de calcio diários.
Associar 800-1000 UI de vitamina D ao cálcio.
Suplementação de cálcio não reduz indice de fraturas osteoporóticas.(B)
Mulheres >75 anos após tto com calcio por 2 anos não reduziram risco de fraturas osteoporóticas.(B)
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Bibliografia1) Guarniero.R, Oliveira LG.: Osteoporose:
Atualizaçao no diagnóstico e Princípios Básicos para o tratamentos. RBO, Vol. 09, setembro 2004.
2) Osteoporose Tratamento. Projeto Diretrizes. 2011.
3) Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002.4) Consenso Brasileiro de Densitometria Óssea