atresia de vias biliares extra-hepáticas residente: larissa caetano orientadora: dra yanna gadelha ...

Atresia de vias biliares extra-

hepáticasResidente: Larissa Caetano

Orientadora: Dra Yanna Gadelhawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 24/10/2012Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

http://www.paulomargotto.com.br/

Conceitos Definição:

Obliteração ou descontinuidade do sistema biliar extra-hepático resultando em obstrução ao fluxo de bile

Causa cirurgicamente tratada mais comum de colestase no período neonatal

Diagnóstico primário mais comum em crianças com indicação de transplante hepático >50% dos pacientes na maioria dos estudos

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.

Epidemiologia Incidência nos EUA: 1:10.000-15.000

nascidos vivos Maior em populações asiáticas Meninas>meninos Faixa etária: período neonatal

Tipo fetal: 2 primeiras semanas de vida Tipo pós-natal: entre 2 e 8 semanas de vida

Maioria a termo, embora seja observada maior incidência em baixo peso ao nascer


Tipos conforme local de obstrução

Tipo I: obstrução no ducto biliar comum (colédoco), com ductos proximais pérvios; vesícula com bile

Tipo II: obstrução no ducto hepático, com estruturas císticas no porta hepatis

Tipo III (>90%): obstrução dos ductos hepáticos direito e esquerdo até o nível do porta hepatis.


Tipos conforme período de obstrução Tipo fetal/embrionário (10-35%): atresia

de vias biliares extra-hepáticas associada a situs inversus, poliesplenia/asplenia ou outras malformações congênitas.

Tipo pós-natal (65-90%): atresia de vias biliares extra-hepáticas isolada, resultante de reação inflamatória e esclerosante por dano perinatal


Causas Agentes infecciosos

Citomegalovírus, rotavírus Sem evidência suficiente para associar um

agente infeccioso como causador de atresia biliar, embora infecções sejam alvo de muitos estudos.

Fischler B, Ehrnst A, Forsgren M, et al. The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jul 1998;27(1):57-64.

Wang W, Donnelly B, Bondoc A, Mohanty SK, McNeal M, Ward R, et al. The rhesus rotavirus gene encoding VP4 is a major determinant in the pathogenesis of biliary atresia in newborn mice. J Virol. Jun 22 2011.

Causas Fatores genéticos

Tipo fetal (com outras malformações) Distúrbio na ontogênese?

Relato de casos familiares Evidência de mutações genéticas em ratos

com alterações semelhantes ao tipo fetal de atresia biliar

Nenhuma associação direta entre alteração genética e atresia biliar foi descrita

Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.

Causas Fatores imunológicos

Auto-imunidade lesão hepática progressiva HLAs (antígeno leucocitário humano) específicos linfócitos no fígado

Desregulação do sistema imune reação cruzada de antígenos virais e biliares

Nenhuma correlação evidente foi estabelecida

Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.

Quadro clínico

Tríade clássica Icterícia Colúria Acolia

Pode não ser observada ao nascimento e desenvolver-se nas primeiras semanas de vida

Apetite, crescimento e ganho de peso podem ser normais


Quadro clínico Tipo fetal

Icterícia de início precoce (até 3 semanas) Sem período anictérico (fisiológica+colestática) Outras malformações Baixo peso ao nascimento

Tipo pós-natal Icterícia entre 2ª e 6ª semanas de vida Acolia progressiva Peso adequado ao nascimento



Quadro clínico Hipertensão porta e cirrose hepática

Ascite Circulação colateral Hemorragia digestiva alta Esplenomegalia

Deficiência de vitaminas lipossolúveis Esteatorreia Desnutrição Hemorragia


Exame físico Nenhum sinal é patognomônico de atresia

biliar

Hepatomegalia Precocemente Consistência endurecida à palpação

Esplenomegalia Sugere cirrose com hipertensão porta


Diagnóstico diferencial Colestase

Cisto de colédoco, coledocolitíase, estenose de vias biliares, compressão externa de vias biliares

Fibrose cística Infecção por citomegalovírus Galactosemia Hemocromatose neonatal Infecção por herpes simples Desordens do metabolismo de lipídeos Rubéola Sífilis Toxoplasmose



Investigação Laboratoriais

Aumento de bilirrubina total (6-12 mg/dL), com fração direta (conjugada) entre 50-60%

Hiperbilirrubinemia direta é um achado universal na colestase neonatal

Aumento de proteínas canaliculares Gama-glutamil-transpeptidase (GGT) Fosfatase alcalina (FAL)

Proteínas de membrana dos canalículos biliares: elevadas em condições colestáticas com obstrução biliar

Aumento de proteínas tissulares Alanina aminotransferase (ALT) Aspartato aminotransferase (AST)

ALT>800: dano celular em hepatite neonatal Aumento de ácidos biliares



Investigação Laboratoriais

Teste do cloro no suor Alterações no trato biliar como complicação de

fibrose cística (considerar especialmente em caso de outras malformações)

Nenhum exame de bioquímia isolado discrima com acurácia atresia biliar e outras causas de colestase neonatal


Investigação Imagem

Ecografia Excluir anomalias específicas

das vias biliares extra-hepáticas, particularmente cisto do colédoco

Sensibilidade e especificidade >90%

Valor preditivo negativo 97,5% Sinal ecográfico: cordão

triangular Ausência não afasta atresia

biliarSinal do cordão triangular em atresia biliar



Investigação Imagem

Cintilografia hepatobiliar Radiotraçador no intestino: vias biliares pérvias Falha de eliminação no intestino:

Sensibilidade 95% e especificidade 50-75% para atresia biliar (doenças colestáticas parenquimatosas)

10% de falso-positivo ou falso-negativo Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Considerações técnicas em neonatos Invasivo, de alto custo, equipe treinada

Não é feito rotineiramente


Investigação Procedimentos

Biópsia percutânea de fígado Difusamente aceita como ferramenta valiosa no

estudo da colestase neonatal Diferencia causas obstrutivas e hepatocelulares de

colestase Sensibilidade e especificidade: 90% para atresia biliar

Biópsia de fígado: aumento dos espaços portas,proliferação ductular, infiltrado inflamatório


Investigação Colangiografia intraoperatória

Demonstra anatomia e patência do trato biliar extra-hepático

Indicações: Biópsia de fígado com suspeita de etiologia

obstrutiva Cintilogafia com falha de eliminação do radiotraçador

no duodeno


Tratamento Objetivo do pediatra: confirmar o diagnóstico

Nenhum tratamento primário é relevante no manejo de atresia de vias biliares extra-hepáticas

Intervenção cirúrgica é o único mecanismo para confirmação diagnóstica (colangiografia intraoperatória) e terapêutica (portoenterostomia de Kasai) Suspeita: indicação cirúrgica

Tratamento Portoenterostomia de Kasai

Procedimento de escolha: dissecção do porta hepatis e anastomose em Y-de-Roux

Taxa de sucesso (restituição do fluxo biliar): 60-80%

Principal determinante de bons resultados: intervenção precoce (até 2 meses de vida)

10-20% de sucesso aos 4 meses de idade Se não corrigida cirurgicamente, cirrose

secundária invariavelmente ocorre Complicações: colangite bacteriana ascendente

(mais comum)Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.

Tratamento Manejo após portoenterostomia de Kasai

Terapia nutricional Estimular leite materno

Ácido ursodeoxicólico Aumenta fluxo biliar

Antibióticos Sulfametoxazol-trimetoprim diminui incidência de

colangite Metilprednisolona

Aumenta fluxo biliar e diminui inflamação

Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.

Tratamento Transplante hepático

Indicações Sintomas de doença hepática terminal Insuficiência hepática (colestase progressiva) Colangite recorrente Hipertensão porta mal controlada Ascite intratável Função hepática de síntese diminuída

(hipoalbuminemia, coagulopatia arresponsiva a vitamina K)

Déficit de estatura

Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology. Jun 2005;41(6):1407-32.)

“Alerta Amarelo” Campanha nacional da Sociedade

Brasileira de Pediatria e do Grupo de Estudos em Hepatologia Pediátrica

Objetivo de chamar a atenção, inicialmente dos médicos pediatras, para o diagnóstico da colestase neonatal

“Alerta Amarelo” Atresia das vias biliares extra-

hepáticas: Um alerta amarelo (Dra Elisa de Carvalho) Determinar o perfil epidemiológico e a

idade da realização da Portoenterostomia nas crianças portadoras de Atresia biliar no Brasil, caracterizando sua procedência (região / capital ou interior).

AVBEH: Um alerta amarelo

Pacientes incluídos

UNICAMP n 37

UFBAn 63

HBDFn 53

UFRGS n 187

UFMG n 22

SP n 151

Total: 513 pacientes

Sexo masculino230

Sexo feminino283

1,2 : 1,0

Procedência:

Capital: 161 (31.4%)

Interior: 352 (68.6%)

Procedência (regiões):

Sudeste: 169 (32.9%)

Nordeste: 96 (18.7%)

Sul: 185 (36.1%)

Norte: 13 (2.5%)

Centro-oeste: 50 (9.8%)

Total: 513


Resultados: Classificação

Forma perinatal

452 (88%)

Forma embrionária

61 pacientes (12%)

Malformações: 61Poliesplenia (5)Baço acessório (5)

Má-rotação intestinal (6)Situs inversus abdominal (11)Divertículo de Meckel (4)Atresia intestinal (1)Banda de Ledd (1)Imperfuração anal (1)

Teratoma (1)

Lobos hepáticos anômalos (1)

CIA (10)Estenose pulmonar (5)Cardiopatia complexa (2)CIV (2)PCA (1)Agenesia da cava (1)Dextrocardía (1)Cardiopatia (3)

Rins policísticos (2)Implante vesico-ureteral anômalo (1)Duplicação renal à esquerda (1)Agenesia renal unilateral (2)

Início da icterícia (média):12,3 (+17,0)

PN (média) : 3.138,6 gr (+ 499,3)


Resultados

Exame X NormalGGT 15,2 (+ 16,4)

AST 6,1 (+4,7)

ALT 4,7 (+ 4,8)

9,1 mg/dL (+ 5,8)BD11,9 mg/dL (+ 6,2)BT

(média)

Diagnóstico: biópsia hepática

Plugs: 93,8% Proliferação ductular: 93,8%

Fibrose: (84,1%)

Com Kasai Sem Kasai121 (23,6%)

Total: 513

392 (76,4%)

Década 80n

(%)

90n

(%)

2000n

(%)

Globaln

(%)

Total de pacientes 45(8.8)

133(25.9)

335(65.3)

513(100.0)


Resultados


Resultados: Idade do Kasai

Com Kasai Sem Kasai121 (23,6%)

Total: 513

392 (76,4%)

01020304050607080

<60 61-90 91-120 >120

LesteMédia: 82.6 (+32.8 ) dias,

Mediana: 78.5 (60.0 – 94.7)

Idade do Kasai (dias)

20,8%n=79

26,3%n=100

7,9%30

n=380

45,0%n=171

Idade(dias)

Global

n(%)

Década80n

(%)

Década90n

(%)

Década2000

n(%)

< 60 100(26,3)

10(25,0)

31(27,9)

59(25,8)

61-90 171(45,0)

14(35,0)

46(41,5)

111(48,5)

91-120 79(20,8)

8(20,0)

23(20,7)

48(21,0)

>120 30(7,9)

8(20,0)

11(9,9)

11(4,7)

Total 380(100,0)

40(100,0)

111(100,0)

229(100,0)

Houve diminuição significativa e progressiva da realização da PE com mais de 120 dias (P=0,020).

AVBEH: Alerta AmareloDistribuição dos 380 pacientes conforme a idade na PE e década

Houve um aumento progressivo do número de pacientes submetidos à PE no decorrer das três diferentes décadas estudadas (80, 90 e 2000).

Houve um aumento progressivo e significativo do percentual de pacientes submetidos à PE com idade entre 61 e 90 dias (P=0,047).


Avaliação comparativa dos dados brasileiros com o de outros países.

*Schreiber R, et al. J Pediatr 2007; 151(6):659-65.

** Wildhaber BE, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ;46(3):299-37.

*** Shneider BL, et al. J Pediatr 2006; 148(4):467-74.

País

Brasil Canadá*

Suíça** EUA ***

Média de idade na PE (dias) 82.6 65.0 68.0 61.0

Conclusões O encaminhamento tardio das crianças

ainda é um importante problema brasileiro, devendo ser instituídas ações de saúde pública em âmbito nacional que favoreçam o diagnóstico precoce.

Consultem também: A colestase neonatal constitui uma urgência em Gastroenterologia Pediátrica, pois

seu diagnóstico diferencial inclui doenças nas quais a sobrevida e a qualidade de vida do paciente dependem da instituição de tratamento precoce. É decorrente dos estados patológicos que cursam com a redução do fluxo biliar, sendo o aumento da bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20 % da bilirrubina total - BT) uma de suas principais características.

Como a icterícia fisiológica e a associada ao leite materno são comumente observadas nos recém-nascidos, não é raro que a icterícia seja um sinal pouco valorizado nesta faixa etária, o que contribui para o encaminhamento tardio do paciente colestático. Assim, é importante a divulgação dos conhecimentos que propiciam o diagnóstico precoce destes casos, como a recomendação de avaliação dos recém-nascidos que persistem com icterícia por mais de 14 dias de vida, para averiguar se a icterícia é decorrente do aumento da bilirrubina indireta (BI) ou BD.

Na abordagem diagnóstica daqueles que cursam com aumento da BD, deve-se, inicialmente, estabelecer se a patologia é obstrutiva ou não, isto é, se o tratamento será cirúrgico ou clínico. Nos lactentes jovens, investigar a atresia das vias biliares extra-hepáticas (AVBEH) é importante, pois a correção cirúrgica precoce aumenta as chances de drenagem biliar bem sucedida após a portoenterostomia. Outras importantes prioridades são as doenças infecciosas e metabólicas que têm tratamento específico disponível.

A abordagem terapêutica da colestase envolve um tratamento inespecífico, independente do que a esteja ocasionando, bem como específico, conforme a doença em questão. O inespecífico é direcionado para as conseqüências da colestase e inclui: a nutrição adequada, a suplementação de vitaminas e o uso de agentes coleréticos; com objetivo de minimizar os efeitos adversos da colestase crônica. O tratamento específico depende da etiologia

Colestase neonatalAutor(es): Elisa de Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas, Clara Campos, Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/COLESTASE-2012.doc

atresia de vias biliares extra-hepáticas residente: larissa caetano orientadora: dra yanna gadelha ...

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