I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE:

III. CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE

ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDESUB-ANEXO XI-C DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

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1. Número do Protocolo

58. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4771-7/01 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO:

59. AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA (AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO:

60. AUTORIZAÇÃO ESPECIAL (AE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS:

MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL INSUMO FARMACÊUTICO DE CONTROLE ESPECIALPRECURSOR

MED

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58A. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4930-2/01, 4930-2/02 OU 3600-6/02 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO:

3. Número do Processo Mãe

9. RAZÃO SOCIAL / NOME

10. NOME FANTASIA

11. CNPJ / CPF 6. N.º CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER

11.A PÁGINA DA WEB

2. Data do Protocolo

II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO:

DROGARIA

NÚMERO DA AFE NÚMERO DA AFE

NÚMERO DA AFE

NÚMERO DA AFENÚMERO DA AFE

NÚMERO DA AFE

DATA DA PUBLICAÇÃO DATA DA PUBLICAÇÃO

DATA DA PUBLICAÇÃO

DATA DA PUBLICAÇÃODATA DA PUBLICAÇÃO

DATA DA PUBLICAÇÃO

TRANSPORTE DE ÁGUA PARA TRABALHADORES TRANSPORTE DE ÁGUA PARA OUTRAS FINALIDADES

TRANSPORTE DE AMOSTRA DE SANGUE E TECIDOS DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES

MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO, PARA FINS DE DIAGNOSTICO, PROVENIENTES DE LABORATÓRIOS DE ANALISES CLINICAS/ ANATOMIA PATOLÓGICA

ERVANARIA

OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO

QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA / DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS )

ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE A ESTABELECIMENTOS

POSTO DE MEDICAMENTO

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância SanitáriaSUS - Sistema Único de Saúde

61. CONTROLE DE QUALIDADE PRÓPRIO – ASSINALE COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLE DE QUALIDADE REALIZADOS PELA EMPRESA, NA CLASSE DE PRODUTO CORRESPONDENTE.

62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLE DE QUALIDADE E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLES POR ELA REALIZADOS.

CLASSE DE PRODUTOMedicamentoMedicamento de Controle EspecialInsumo FarmacêuticoInsumo Farmacêutico de Controle EspecialPrecursorCosméticoPerfumeProduto de HigieneAlimentoAditivo para AlimentoEmbalagem para Alimento

RAZÃO SOCIAL

CNPJ DO TERCEIRO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CNPJ DO TERCEIRO

CNPJ DO TERCEIRO

CNPJ DO TERCEIRO

CNPJ DO TERCEIRO

CNPJ DO TERCEIRO

CNPJ DO TERCEIRO

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

Vernizes Sanitários para Embalagens de AlimentosProduto para saúde / CorrelatoSaneante Domissanitário

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63. ATIVIDADES EXECUTADAS POR CLASSE DE PRODUTO-ASSINALE COM UM “X” NAS COLUNAS REFERENTES ÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO.

63.A – ATIVIDADES EXECUTADAS POR ESTABELECIMENTOS ENQUADRADOS NOS cnaes 4771-7/01( Drogaria) e / ou 4771-7/02(Farmácias):

* aplica-se ao CNAE 8292-0/00

- manipular- fracionar- dispensar- aferir parâmetros fisiológicos e bioquímico- prestar atenção farmacêutica domiciliar- administrar/aplicar medicamentos- perfurar lóbulo auricular para colocação de brinco- dispensar medicamentos sujeitos a controle especial- dispensar por meio remoto

ATI

VID

AD

ES

Fab

rica

rMedicamentos

Precursores

Cosméticos

Perfumes

Alimentos

Insumos Farmacêuticos

Medicamentos de Controle Especial

Produtos de Higiene

AlimentosArtesanais

Aditivos paraAlimentos

Embalagens para Alimentos

Produtos para a saúde / Correlatos

Saneantes Domissanitários

II

III

IV

V

Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos

Insumos Farmacêuticos de ControleEspecial

Tran

sfo

rmar

Purificar

Ext

rair

Frag

men

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Sint

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ar

Rea

lizar

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caçã

o *

CLASSE DEPRODUTO

64. ATIVIDADES TERCEIRIZADAS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” AS ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E O TIPO DE MATERIAL ARMAZENADO, QUANDO FOR O CASO.

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

RAZÃO SOCIAL

EMBALAR

EMBALAR

EMBALAR

EMBALAR

EMBALAR

EMBALAR

EMBALAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

TRANSPORTAR

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

REALIZAR ETAPA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ASSISTÊNCIA TÉCNICA

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

FABRICAÇÃO

ARMAZENAR

ARMAZENAR

ARMAZENAR

ARMAZENAR

ARMAZENAR

ARMAZENAR

ARMAZENAR

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. PRIMA

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

MAT. EMBALAGEM

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

PROD. ACABADO

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

ATENDIMENTOAO CLIENTE

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO)

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO

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65. CATEGORIAS DE PRODUTOS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO (EXCETO MEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM “X” PARA IDENTIFICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE.

1 2 3 4RISCO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

66. CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS: SE, NO QUADRO 63 A CLASSE DE PRODUTO “MEDICAMENTO” OU “MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL” ESTIVER ASSOCIADA COM A ATIVIDADE “FABRICAR OU COM A ATIVIDADE DE “MANIPULAR” PARA FARMÁCIAS DE MANIPULAÇÃO NO QUADRO 63.A, ASSINALE COM UM “X” AS LINHAS DE PRODUÇÃO CORRESPONDENTES ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO INFORMADAS.

LINHAS DE PRODUÇÃODEFINIDAS PORFORMA FARMACÊUTICA

ADESIVO TRANSDÉRMICO

COLÍRIO

COMPRIMIDO VAGINAL

EMPLASTO, ADESIVO CURATIVO

ESMALTE DE UNHA MEDICINAL

AEROSOL

COLUTÓRIO

CREME

EMULSÃO

GAZE MEDICINAL

CÁPSULA GELATINOSA DURA

COMPRIMIDO

DRÁGEA

EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL

GEL

CÁPSULA GELATINOSA MOLE

COMPRIMIDO EFERVESCENTE

EFERVESCENTES

EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. S/ EST. FINAL

GEL OFTÁLMICO

SACHE

COMPRIMIDO REVESTIDO

ELIXIR

ENEMA

GLÓBULO

GRÂNULO

GRÂNULO EFERVESCENTE

IMPLANTE

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LOÇÃO

ÓLEO USO ORAL

ÓLEO USO TÓPICO

ÓVULOPASTAPASTILHAPASTILHA EFERVESCENTEPOMADAPOMADA OFTÁLMICAPÓ ESTÉRILPÓ LIÓFILO INJETÁVELPÓ LIÓFILO ORALPÓ PARA RECONSTITUIÇÃO ORALPÓ PARA USO EXTERNOSABONETE MEDICINAL LÍQUIDOSABONETE MEDICINAL SÓLIDOSOLUÇÃO NASALSOLUÇÃO ORALSOLUÇÃO OTOLÓGICASOLUÇÃO TÓPICASOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEALSOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISESPGV BOLSASPGV FRASCO DE VIDROSPGV FRASCO PLÁSTICOSPPV COM ESTERILIZAÇÃO FINALSPPV SEM ESTERILIZAÇÃO FINALSPRAYSPRAY NASALSUPOSITÓRIOSUSPENSÃO NASALSUSPENSÃO OFTALMICASUSPENSÃO ORAL

SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINALSUSPENSÃO OTOLÓGICA

SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINALTABLETETINTURAUNGÜENTOXAMPU MEDICINALXAROPEOUTROS