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1 Departamento de SaúdeColetiva, Faculdade deCiências Médicas,Universidade Estadual deCampinas. Rua TessáliaVieira de Camargo 126,CCAS/Depto de SaúdeColetiva, Cid. UniversitáriaZeferino Vaz. 13083-887Campinas SP.paulabelon@gmail.com2 Coordenadoria deVigilância em Saúde,Secretaria Municipal deSaúde de Campinas.3 Coordenação Geral deVigilância de Doenças eAgravos NãoTransmissíveis, Secretariade Vigilância em Saúde,Ministério da Saúde.

Atendimentos de emergência a vítimas de violências e acidentes:diferenças no perfil epidemiológico entre o setor públicoe o privado. VIVA – Campinas/SP, 2009

Emergency care for victims of violence and accidents:differences in the epidemiological profile between the publicand private health services. VIVA – Campinas, São Paulo, Brazil, 2009

Resumo O objetivo deste estudo foi analisar as

diferenças no perfil dos atendimentos de emergên-

cia por causas externas, entre as unidades de saúde

públicas/conveniadas ao SUS e as privadas. Com

dados do VIVA-Campinas 2009, foi verificada a

associação entre natureza do serviço de saúde e

características das vítimas, evento e atendimento

usando teste qui-quadrado. A partir da regressão

de Poisson, foram estimadas as razões entre a pro-

porção de atendimentos da rede pública e da pri-

vada. O setor público respondeu por 67,8% dos

atendimentos na amostra de 1094 vítimas. Aci-

dentes de transportes, acidentes com animais e

agressões foram 2 vezes mais frequentes nas unida-

des públicas; já choques contra objeto e entorses

foram 75% e 2,7 vezes superiores nas privadas.

Traumatismos crânio-encefálicos/politraumatis-

mos e cortes/lacerações foram 3,8 vezes e 61% mais

frequentes no setor público, enquanto ocorrências

sem lesão física, com luxações/entorses ou fraturas

predominaram no privado. Vítimas com lesões na

cabeça e em múltiplos órgãos, ocorrências em vias

públicas, eventos relacionados ao trabalho, uso de

transportes coletivos e SAMU/resgate/ambulânci-

as prevaleceram na rede pública. O estudo, ao apon-

tar significativas diferenças entre os eventos aten-

didos na rede pública e privada, pode contribuir

na organização da assistência à saúde.

Palavras-chave Serviços médicos de emergência,

Acidentes, Violência, Setor público, Setor priva-

do, Estudos transversais

Abstract The scope of this study is to analyze the

differences in the profile of emergency care for

external causes between public and private emer-

gency departments. With data come from VIVA-

Campinas 2009, the association between the na-

ture of healthcare and the characteristics of the

victims was verified using the chi-square test.

Using Poisson regression, proportion ratios of care

in the public and private network were estimat-

ed. In the sample of 1094 victims, 67.8% were

treated by public health. Traffic accidents, ani-

mal-related accidents, and assaults were 2 times

higher in public units, whereas collisions with

objects and sprains were 75% and 2.7 times high-

er in private units. Cranium-encephalic trau-

ma/polytrauma and cuts/lacerations were 3.8

times and 61% more frequent in public care, while

victims with no injuries, with dislocations/sprains

or fractures being predominant in private care.

Head and multiple organ injuries, road accident

and work-related injuries, the use of public trans-

port or mobile emergency care services/ambulanc-

es were predominant in public care. Revealing

significant differences in care in public and pri-

vate care can contribute to the organization of

healthcare.

Key words Emergency medical services, Acci-

dents, Violence, Public sector, Private sector

Ana Paula Belon 1

Naoko Yanagizawa Jardim da Silveira 2

Marilisa Berti de Azevedo Barros 1

Caroline Baldo 1

Marta Maria Alves da Silva 3

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al.

Introdução

Violências e acidentes constituem grave proble-ma de saúde pública no Brasil com enorme im-pacto econômico e social nos sistemas de saúde eprevidenciário e no aparato da segurança públi-ca, além de causar severos danos à saúde e à qua-lidade de vida da população. As causas externas,que englobam as violências e os acidentes, consti-tuem a terceira causa de mortalidade na popula-ção geral e a sexta de internações no país1. Deacordo com estimativas da Organização Pan-Americana de Saúde, a taxa de mortalidade porcausas externas no Brasil, para o período de 2003a 2005, foi de 84,3 óbitos por 100 mil habitantes –valor elevado em comparação a países como Ca-nadá (35,9), Estados Unidos (49,7), México (52,9)e Chile (28,9)2. E sua tendência, no país, tem sidoascendente com aumento de 3,9% entre 2000 e20093. Analisando por causas específicas, esta va-riação foi ainda maior, sendo de 352,5% para asquedas no mesmo nível e 224,2% para acidentescom motocicletas3.

Assim como outros municípios brasileiros,Campinas, no estado de São Paulo, presenciouum significativo aumento das taxas de mortalida-de por violência e acidentes na década de noventa,o que causou a redução da expectativa de vidamasculina em 1 ano entre 1991 e 20004. Emboratenha havido declínio significativo das causas ex-ternas, particularmente graças aos homicídios, apartir do ano de 2000, produzindo um aumentode 2,3 anos na expectativa de vida dos homensentre 2000 e 20054, as taxas do município aindapermanecem elevadas, especialmente entre adul-tos jovens5. Especificamente sobre a tendência daacidentalidade no município, estudo recente apontaque a proporção de ocorrência de acidentes de trân-sito com vítimas e os coeficientes de mortalidadeentre ocupantes de veículos e pedestres apresenta-ram ligeiro aumento entre 2000 e 2008, bem comoindica que 49,3% do total de vítimas de acidentesfatais eram ocupantes de motocicletas6.

Como os acidentes e as violências resultamem mortalidade prematura e evitável, impõemincapacidades às vítimas e geram altos custoscoletivos, a ocorrência destes eventos exige cons-tante monitoramento e vigilância para subsidiara avaliação e o aperfeiçoamento das políticaspúblicas vigentes.

No Brasil, a maioria das investigações sobrecausas externas apoia-se em fontes oficiais de re-gistro contínuo, usando dados do Sistema de In-formações sobre Mortalidade (SIM) e do Siste-ma de Informações Hospitalares (SIH). Contu-do, estas fontes não captam as lesões de menor

gravidade que são as responsáveis pela grandedemanda nos serviços de urgência e emergência.

Visando coletar informações sobre morbi-dade dos eventos que não necessariamente re-sultam em internações ou óbitos, e consideran-do que as unidades de emergência são a porta deentrada para o tratamento das lesões ocasiona-das por acidentes e violências, o Ministério daSaúde implantou, em 2006, o Sistema de Vigilân-cia de Violências e Acidentes (VIVA) que prevê arealização periódica de inquéritos em serviços deurgência e emergência das capitais brasileiras ede alguns outros municípios7,8.

O município de Campinas, no estado de SãoPaulo, tem participado do projeto VIVA desde oseu início, tendo conduzido inquéritos nos anosde 2006, 2007, 2009 e 2011. O levantamento VIVAde Campinas de 2009 apresentou um caráter ino-vador, sendo o único município que, em suaamostra, teve incorporados os atendimentos re-alizados no setor privado, além dos que ocor-rem no setor público, como usualmente é feitonos inquéritos VIVA. Devido à expressiva impor-tância da assistência suplementar à saúde emCampinas com 55% da população com planosde saúde privados9 e à existência de uma extensarede privada de hospitais com pronto-atendi-mentos e pronto-socorros para atender a deman-da dos pacientes com planos de saúde privados,foi considerado adequado que a pesquisa inclu-ísse, neste município, uma amostra geral dos aten-dimentos de violências e acidentes, abrangendotodas as unidades de urgência e emergência pú-blicas ou credenciadas ao SUS e os serviços pri-vados de saúde que respondem por grande par-cela dos atendimentos de emergência do setor.

Portanto, o inquérito VIVA de Campinas em2009 viabiliza a identificação das possíveis dife-renças entre os perfis das vítimas de violências eacidentes que procuram os serviços do SUS e osegmento que busca atendimento no setor pri-vado. Esta análise pode contribuir para melhorentendimento dos resultados das pesquisas rea-lizadas pelo VIVA, usualmente desenvolvidasapenas nos serviços públicos, como também de-tectar as diferenças das demandas no setor pú-blico e privado e identificar as características e agravidade dos eventos atendidos em cada esfera,fornecendo subsídios para estratégias de organi-zação da assistência à saúde. O objetivo desteestudo foi, portanto, analisar as diferenças noperfil dos atendimentos de emergência a vítimasde violências e acidentes entre as unidades de saú-de públicas ou conveniadas ao SUS e as da redeprivada no município de Campinas em 2009.

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oletiva, 17(9):2279-2290, 2012

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal queutilizou os dados coletados pelo inquérito do Sis-tema de Vigilância de Violências e Acidentes(VIVA) conduzido em Campinas no ano de 2009.

Neste município, a rede de atenção ao pacientevítima de violências e acidentes é composta pelarede pública e privada de hospitais e de unidadesde pronto-atendimentos. A rede instalada de aten-ção pública ao paciente é descentralizada e hie-rarquizada, composta por 2 hospitais universi-tários (Hospital das Clínicas da Unicamp e Hos-pital e Maternidade Dr. Celso Pierro) e o Hospi-tal Municipal Dr. Mário Gatti, os quais são con-siderados referência para traumas. Além destes,compõem a rede pública cinco unidades de Pron-to-atendimento regionalizadas. A rede privadaconta com vários hospitais com pronto-atendi-mento ou pronto-socorro para atender a deman-da dos pacientes com planos de saúde privados.O município dispõe ainda de serviço de atendi-mento móvel, como o SAMU, que faz a avaliaçãoda gravidade do caso e o encaminhamento dospacientes para serviços públicos ou privados.Outras unidades de pré-atendimento são o res-gate e as ambulâncias particulares ou de conces-sionárias de rodovias.

O estudo incluiu os atendimentos realizadosno mês de outubro em 15 serviços de urgência eemergência do município, dos quais oito públi-cos ou credenciados ao SUS (três unidades dereferência e cinco unidades de pronto-atendimen-to) e sete do setor privado, que abrangem as prin-cipais unidades de saúde voltadas ao atendimen-to às causas externas.

Foi definido um tamanho mínimo de amos-tra de 750 entrevistas de forma a garantir a esti-mativa de uma proporção (entre 5 a 50%) comum coeficiente de variação inferior a 30% e erropadrão menor que 37. Para cumprir com estameta e garantir a representatividade dos atendi-mentos em cada unidade de saúde, e também con-siderando os resultados dos inquéritos préviosem 2006 e 2007 e os dados do Sistema de Infor-mações Hospitalares do SUS, foi realizado umsorteio de 6 turnos de 12 horas (diurnos ou no-turnos) em cada um dos 15 serviços de saúdeincluídos na amostra, totalizando 90 turnos sor-teados. A unidade primária de amostragem foiconstituída pelo turno de 12 horas. O processo desorteio foi a amostragem por conglomerado emum estágio. Todos os pacientes, vítimas de aci-dentes e violências, que demandavam a unidadedurante o turno sorteado deveriam ser entrevis-tados. Assim, a população do estudo foi com-

posta por todas as vítimas de acidentes e violênciasatendidas pelos serviços de urgência e emergênciado município durante o mês de outubro de 2009.

O instrumento de coleta de dados foi o for-mulário padronizado para todo o país, conten-do questões fechadas sobre o perfil da pessoaatendida, as características do evento e do aten-dimento, e incluindo ainda dados da lesão e daevolução do caso nas primeiras 24 horas. Ospacientes ou seus responsáveis eram abordadosdiretamente por entrevistadores previamente trei-nados, que dispunham de um manual do entre-vistador e eram supervisionados.

As variáveis analisadas neste estudo foram: anatureza jurídica da unidade de saúde (público/conveniado ou privado), dados referentes aoperfil sociodemográfico da vítima (sexo, faixaetária, raça/cor da pele, escolaridade), caracterís-ticas do evento (tipo de ocorrência, local do even-to, natureza da lesão corporal, parte do corpoatingida, se a ocorrência estava relacionada aotrabalho, suspeita e uso de bebidas alcóolicas) ecaracterísticas do atendimento (meio de locomo-ção para chegar ao serviço de saúde, período edia de atendimento e evolução do caso nas pri-meiras 24 horas).

Os dados foram digitados em banco previa-mente elaborado pelo Ministério da Saúde e osdados coletados foram submetidos a análises deconsistência. As análises estatísticas foram reali-zadas com o uso do programa Stata 9.2 (StataCorp., College Station, Estados Unidos). Foramestimadas as proporções com intervalos de con-fiança de 95% (IC 95%) das características dosatendimentos. A associação entre as diversas va-riáveis e a natureza jurídica das unidades de saú-de foi verificada usando o teste qui-quadradocom nível de significância de 5%. Por meio daregressão de Poisson, foram calculadas razõesentre as proporções (RP) de atendimentos reali-zados no setor público e no privado e os respec-tivos intervalos de 95% de confiança (IC 95%).

O termo de consentimento livre e esclarecidofoi substituído pelo consentimento verbal da ví-tima ou do seu acompanhante, uma vez que setrata de um inquérito específico de vigilância epi-demiológica conduzido em escala nacional7.

Resultados

Foram realizadas 1224 entrevistas no inquéritoVIVA de Campinas de 2009. Dos 90 plantões sor-teados, foi possível realizar a pesquisa em 88.Após análises de consistência e verificação deduplicidade de fichas, foram excluídos 130 for-

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mulários, gerando uma perda de 10,6%. Dessemodo, foram analisados os dados de 1094 en-trevistas, das quais 742 foram conduzidas em ser-viços de saúde públicos ou conveniados e 352 nosetor privado. Os primeiros responderam por67,8% (IC 95% 65,0-70,6) dos atendimentos aurgência e emergência do município e cerca de88,4% das ocorrências (n = 1.090) eram de resi-dentes do município de Campinas.

Quanto ao perfil da vítima, 59,7% eram dosexo masculino, 38,1% tinham entre 20 e 39 anosde idade, 63,7% se autodeclararam brancas e38,2% informaram ter concluído entre 9 e 11 anosde estudo. As diferenças entre os serviços públi-cos e privados foram estatisticamente significati-vas para todas as variáveis sociodemográficasanalisadas. Comparativamente às vítimas aten-didas no setor privado, nas unidades públicas desaúde registrou-se maior proporção de pacien-tes com menos de 10 anos, de cor de pele preta/parda e com menor número de anos de estudo.A proporção de pacientes idosos e com maiorescolaridade foi 56% (RP = 0,64) e 3,2 vezes (RP= 0,31) superior nos serviços de urgência e emer-

gência privados em comparação aos públicos(Tabela 1).

Em relação às características do evento, des-critas na Tabela 2, verificou-se que 35,8% dosatendimentos registrados no município foramdevidos a quedas e 15,9% a acidentes de trans-porte. As violências, compostas por lesões auto-provocadas, agressões e maus tratos, responde-ram juntas por 6,1% dos atendimentos. Foramobservadas diferenças significativas entre os aten-dimentos nos serviços de urgência e emergênciapúblicos/conveniados e os privados para todasas variáveis relativas às características do evento,com exceção das questões sobre consumo de be-bida alcoólica pela vítima, embora a diferençaquanto à suspeita de consumo de álcool tenha seaproximado do limiar de significância estatísti-ca. Os acidentes de transportes (RP = 2,10), aci-dentes envolvendo animais (RP = 2,77) e agres-sões e maus tratos (RP = 2,13) foram cerca de 2vezes mais frequentes nos serviços públicos desaúde do que nos privados. Os choques contraobjeto/pessoa (RP = 0,57) e entorses (RP = 0,37)apresentaram maior proporção nos hospitais

Características

sociodemográficas

SexoMasculinoFemininoTotal

Faixa etária (anos)0 a 910 a 1920 a 3940 a 5960 ou maisTotal

Raça/ cor da peleBrancaPreta/PardaAmarela/IndígenaTotal

Escolaridade (anos de estudo)0 a 45 a 89 a 1112 ou maisTotal

Tabela 1. Características sociodemográficas dos pacientes atendidos por violências e acidentes, segundonatureza jurídica dos serviços de urgência e emergência¹. VIVA - Campinas, 2009.

n

0,012*

653441

10940,010*

152200416208117

10930,000*

678375

1110640,000*

227181359173940

%

59,740,3

13,918,338,119,010,7

63,735,31,0

24,119,338,218,4

Total(n = 1094)

n

462280742

115139289131

67741

400310

9719

176133251

67627

%

62,337,7

15,518,839,017,79,0

55,643,11,3

28,121,240,010,7

Público(n = 742)

n

191161352

3761

1277750

352

27865

2345

5148

108106313

%

54,345,7

10,517,336,121,914,2

80,618,80,6

16,315,334,533,9

Privado(n = 352) Razão

Público/Privado

1,15 (0,97 - 1,36)0,82 (0,68 - 1,00)

1,48 (1,02 - 2,14)

1,08 (0,80 - 1,46)1,08 (0,88 - 1,33)0,81 (0,61 - 1,07)0,64 (0,44 - 0,92)

0,69 (0,59 - 0,80)

2,29 (1,75 - 2,99)

2,16 (0,47 - 9,99)

1,72 (1,26 - 2,35)

1,38 (0,99 - 1,92)1,16 (0,92 - 1,45)0,31 (0,23 - 0,43)

Natureza jurídica

* Valor de p do teste χ². ¹ Diferenças significativas ao nível de 5% são indicadas em negrito.

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privados, sendo respectivamente 75% e 2,7 vezessuperiores nestes em comparação aos públicos.

Os locais mais frequentes de ocorrência doseventos foram a residência (38,3%) e a via públi-

ca (28,4%). As ocorrências em via pública foramsignificativamente mais frequentes entre os pa-cientes atendidos nos serviços públicos (RP =1,70), enquanto as verificadas em locais de práti-

Características do evento

Tipo de ocorrênciaAcidente de transporteQuedaFerimento por objeto perfurocortanteAcidente com animaisQueda de objeto sobre pessoaChoque contra objeto/pessoaEntorsesOutros acidentesLesão autoprovocadaAgressão/maus-tratosTotal

Local de ocorrênciaResidênciaEscolaLocal de prática esportivaVia públicaComércio/serviços/barOutroTotal

Natureza da lesão corporalSem lesão físicaContusãoCorte/laceraçãoEntorse/luxaçãoFraturaTraumatismo crânio-encefálico/politraumatismoOutraTotal

Parte do corpo atingidaRegião cabeça/pescoçoColuna/tórax/abdome/quadril/genitaisMembros superioresMembros inferioresMúltiplos órgãos/regiõesTotal

Evento relacionado ao trabalho

Suspeita de uso de bebida alcoólica

Declaração de uso de bebida alcoólica

Tabela 2. Características dos eventos de violências e acidentes, segundo natureza jurídica dos serviços deurgência e emergência¹. VIVA - Campinas, 2009.

n

0,000*

174392

644144

125128

591255

10940,000*

4118396

304133

4510720,000*

62278186185129107107

10540,000*

21563

304382

8110450,002*

2250,047*

590,454*

75

%

15,935,85,93,84,0

11,411,75,41,15,0

38,37,79,0

28,412,44,2

5,926,417,617,512,210,210,2

20,66,0

29,136,67,7

21,0

5,5

7,1

Total(n = 1094)

nnnnn

142263

463535685644

845

742

2605340

2379737

724

30197143

92749579

710

16646

195236

69712

172

47

54

%

19,135,46,24,74,79,27,65,91,16,1

35,97,35,5

32,813,45,1

4,227,820,113,010,413,411,1

23,36,5

27,433,19,7

23,7

6,5

7,4

Público(n = 742)

n

32129

1869

577215

410

352

15130566736

8348

32814393551228

344

4917

109146

12333

53

12

21

%

9,136,65,11,72,6

16,220,54,31,12,8

43,48,6

16,119,310,32,3

9,323,612,527,016,03,58,1

14,75,1

32,743,93,6

15,4

3,5

6,2

Privado(n = 352) Razão

Público/Privado

2,10 (1,43 - 3,09)

0,97 (0,78 - 1,19)1,21 (0,70 - 2,09)2,77 (1,16 - 6,58)

1,84 (0,89 - 3,84)0,57 (0,40 - 0,80)

0,37 (0,26 - 0,52)

1,39 (0,77 - 2,50)0,95 (0,28 - 3,15)2,13 (1,07 - 4,23)

0,83 (0,68 - 1,01)0,85 (0,54 - 1,33)0,34 (0,23 - 0,51)

1,70 (1,30 - 2,23)

1,29 (0,88 - 1,90)2,22 (1,03 - 4,77)

0,45 (0,28 - 0,75)

1,18 (0,91 - 1,53)1,61 (1,14 - 2,26)

0,48 (0,36 - 0,64)

0,65 (0,46 - 0,92)

3,83 (2,10 - 6,99)

1,37 (0,89 - 2,10)

1,58 (1,15 - 2,18)

1,26 (0,72 - 2,21)0,84 (0,66 - 1,06)0,76 (0,61 - 0,93)

2,69 (1,46 - 4,96)

1,54 (1,13 - 2,09)

1,85 (0,98 - 3,48)

1,20 (0,73 - 1,99)

Natureza jurídica

* Valor de p do teste χ². ¹ Diferenças significativas ao nível de 5% são indicadas em negrito.

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ca esportiva foram 2,9 superiores nas vítimasatendidas nos hospitais privados (RP = 0,34).Nas unidades públicas de saúde, também foi re-gistrada maior proporção de atendimentos paraos demais locais de ocorrência (5,1%), os quaisforam constituídos, neste setor, principalmentepor indústria/construção (56,8%) e habitaçãocoletiva (13,5%) (dados não apresentados) (Ta-bela 2).

As contusões foram a principal lesão corpo-ral das vítimas de acidentes e violências tanto emunidades de saúde públicas ou conveniadas aoSUS (27,8%) como nos hospitais privados(23,6%), não apresentando diferença significati-va entre os dois grupos. As frequências de aten-dimentos com cortes/laceração e traumatismocrânio-encefálico/politraumatismo foram, res-pectivamente, 61% e 3,8 vezes maiores nos servi-ços de saúde públicos ou conveniados ao SUS.Nos hospitais particulares, foram significativa-mente mais frequentes os acidentes e as violên-cias sem lesão física (RP = 0,45), com entorses eluxações (RP = 0,48) e com fraturas (RP = 0,65).Lesões na região da cabeça e pescoço e em múlti-plos orgãos e regiões foram 58% e 2,7 vezes maisfrequentes nas unidades de saúde públicas emcomparação ao registrado no setor privado. Noentanto, em relação às lesões nos membros infe-riores, os hospitais privados responderam pelasmaiores proporções de atendimentos (RP = 0,76).Os eventos que estavam relacionados ao traba-lho apresentaram frequência significativamentemaior nos serviços de urgência e emergência darede pública/conveniada (RP = 1,54) (Tabela 2).

O principal meio de locomoção para o pa-ciente chegar à unidade de urgência e emergênciaforam os veículos particulares, com diferença sig-nificativa entre os atendimentos registrados no sis-tema público de saúde (60,8%) e no particular(82,6%) (Tabela 3). A frequência de transporte emambulância, unidades de SAMU ou de resgate paraos serviços públicos foi 2,7 vezes superior em rela-ção aos particulares (14,3% versus 5,3%). A pro-porção de vítimas que usaram transporte coletivopara buscar atendimento foi 2 vezes maior nasunidades públicas e conveniadas ao SUS do quenas privadas. O uso de viaturas policiais por 15vítimas, ainda que sem atingir o limiar de signifi-cância estatística, foi mais frequente entre os paci-entes atendidos nos hospitais públicos do que nosprivados. Das 14 vítimas transportadas pelas via-turas policiais ao setor público, 6 casos eram de-correntes de maus-tratos/agressões e 2 de lesõesautoprovocadas (dados não apresentados).

A maioria dos eventos foi registrada nos pe-ríodos vespertino (36,7%) e noturno (31,5%),

sem diferença significativa entre serviços públi-cos e privados. As proporções de atendimentosrealizados aos domingos (RP = 0,54) e sábados(RP = 0,70) foram significativamente mais eleva-das nos hospitais privados, enquanto as obser-vadas nas segundas e quintas-feiras foram, res-pectivamente, 88% e 46% superiores no setorpúblico. A maioria das vítimas recebeu alta apóso atendimento na emergência tanto na rede pú-blica (85,4%) quanto na privada (95,1%), semque a diferença atingisse significância estatística.As vítimas que foram transferidas para serviçosambulatoriais totalizaram 8,3% dos atendimen-tos realizados no setor público contra apenas0,6% no privado. Foram hospitalizados 4,8% dospacientes atendidos nas unidades de saúde pú-blicas e 4,0% daqueles atendidos nos hospitaisprivados, sem diferença significativa entre os doisgrupos (Tabela 3).

Discussão

Este estudo revelou importantes diferenças entreos atendimentos a vítimas de acidentes e violên-cias realizados nos serviços de urgência e emer-gência públicos ou conveniados ao SUS e os pri-vados no município de Campinas.

Cabe ressaltar que este recorte segundo a na-tureza jurídica do serviço de urgência e emergên-cia não é frequente na literatura, tendo sido en-contrados poucos estudos nacionais que se de-dicaram a analisar diferenças entre unidades desaúde da rede pública ou conveniadas ao SUS eos da privada. Nesta escassa produção, as pes-quisas têm privilegiado investigações sobre in-ternações hospitalares ou mortalidade segundoa natureza jurídica do hospital10-13. Também, in-ternacionalmente, estudos comparando atendi-mentos do setor público com os do setor priva-do não são frequentes14,15.

Verificou-se que o setor público ou convenia-do do município responde por 67,8% ((IC 95%65,0%- 70,6%) dos atendimentos à emergênciaprovocados por causas externas. A elevada de-manda aos serviços públicos de saúde do país éverificada por diferentes pesquisas. Estimativasnacionais baseadas nos dados dos SuplementosSaúde das PNAD (Pesquisa Nacional por Amos-tra de Domicílios) apontam que 56,7% dos bra-sileiros que procuraram serviços de saúde nasduas semanas que antecederam o inquérito de2008 relataram ter recebido atendimento na redepública de saúde16. Ainda com base nos dadosdas PNAD, estudos identificam o SUS como oprincipal financiador das internações hospitala-

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res17, respondendo, em 2008, por 69,6% das hos-pitalizações do país18. Especificamente sobre in-ternações hospitalares por causas externas nosserviços públicos e conveniados ao SUS, estima-tivas mostram um crescimento de 19,1% nas ta-xas ao longo da última década, bem como au-mento na proporção de internações por causasacidentais ou violentas que passou de 7,7% em2000 para 10,4% em 201019. Os dados da PNADainda revelam que a utilização de serviços do se-tor público ocorre também entre os portadoresde planos e seguros privados (13,4%) ou de pla-nos de assistência ao servidor público (13,8%)16.Em Campinas, cerca de 55% da população pos-sui algum plano de saúde privado.

O elevado volume de atendimentos de emer-gência na rede pública ou conveniada ao SUS deCampinas é resultante também da capacidadeinstalada deste setor para a atenção ao pacientevítima de violências e acidentes, contando com 5unidades de pronto-atendimento e 3 hospitaisde grande porte de referência ao trauma, comregulação médica de fluxo de paciente feita peloSAMU.

O perfil sociodemográfico dos pacientes di-fere conforme a natureza jurídica das unidadesde urgência e emergência, com maior proporçãode utilização dos serviços do setor público pelapopulação negra e parda e de baixa escolaridade,reforçando o que é constatado pela literatura

Características do atendimento

Meio de locomoção utilizadoA péVeículo particularSAMU/Ambulância/ResgateColetivo (Ônibus/Van)Viatura policialTotal

Período de atendimentoManhã (06:00-11:59)Tarde (12:00-17:59)Noite (18:00-23:59)Madrugada (24:00-05:59)Total

Dia de atendimentoDomingoSegundaTerçaQuartaQuintaSextaSábadoTotal

Evolução na emergência(primeiras 24 horas) Alta Internação hospitalar Encaminhamento ambulatorial Outro Total

Tabela 3. Características dos atendimentos por violências e acidentes, segundo natureza jurídica dosserviços de urgência e emergência¹. VIVA - Campinas, 2009.

n

0,000*

44701117155

151032

0,649*302401345

461094

0,000*

105119127

97273190183

10940,000*

937

486112

1058

%

4,367,911,315,01,5

27,636,731,54,2

9,610,911,68,9

24,917,416,7

88,64,55,81,1

Total(n = 1094)

n

34421

99125

14693

196276238

32742

56959157

206128109742

607345911

711

%

4,960,814,318,02,0

26,437,232,14,3

7,512,812,37,7

27,817,214,7

85,44,88,31,5

Público(n = 742)

n

10280

1830

1338

106125107

14352

49243640676274

352

33014

21

347

%

3,082,65,38,80,3

30,135,530,44,0

13,96,8

10,211,419,117,621,0

95,14,00,60,3

Privado(n = 352) Razão

Público/Privado

1,66 (0,82 - 3,37)0,73 (0,63 - 0,85)

2,69 (1,63 - 4,44)

2,04 (1,37 - 3,04)

6,85 (0,90 - 52,08) 0,88 (0,69 - 1,11)1,05 (0,85 - 1,29)1,05 (0,84 - 1,32)1,08 (0,58 - 2,03) 0,54 (0,37 - 0,80)

1,88 (1,20 - 2,94)

1,20 (0,81 - 1,76)0,68 (0,45 - 1,01)1,46 (1,11 - 1,92)

0,98 (0,72 - 1,33)0,70 (0,52 - 0,94)

0,90 (0,78 - 1,03)1,18 (0,64 - 2,21)14,40 (3,52 - 58,92)

5,37 (0,69 - 41,58)

Natureza jurídica

* Valor de p do teste χ². ¹ Diferenças significativas ao nível de 5% são indicadas em negrito.

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sobre procura e uso de serviços de saúde16-18,20.Porto et al.18, baseado nos dados da PNAD, cons-tataram que os atendimentos custeados pelo SUSno ano de 2008 foram preponderantes até o séti-mo decil de renda familiar da população brasi-leira, a partir do qual os planos e seguros de saú-de privados passam a responder massivamentepelo financiamento. Usando a PNAD 2003, Ri-beiro et al.20 observaram que, no perfil dos usu-ários do SUS, predominava a cor/raça negra ouparda e baixa escolaridade. Desse modo, a maiorproporção de utilização dos serviços de urgênciae emergência do setor público pelos segmentossocioeconomicamente vulneráveis aponta que aqualidade dos serviços ofertados pelo SUS é fun-damental na busca de redução das iniquidadesem saúde, visto atender a população com as maisprecárias condições de vida20.

Por outro lado, a maior proporção de aten-dimentos a idosos ocorrida nos hospitais priva-dos resulta em grande parte da distinta compo-sição etária dos segmentos sociais da populaçãocom e sem acesso aos planos de saúde privados,como tem sido registrado por estudos realiza-dos com dados da PNAD21. Estima-se que 61%na população com mais de 60 anos no municípiode Campinas é filiada a planos de saúde priva-dos9. Vários estudos constataram um padrãomais envelhecido na cobertura por planos de as-sistência médica na saúde suplementar no país,com altos percentuais de beneficiários nas faixasetárias de idosos22 e especialmente vinculados aplanos de saúde individuais21.

À semelhança do registrado no VIVA 20097,as quedas despontam como a principal causa deatendimento em Campinas tanto no setor públi-co quanto no privado. A seguir, destacam-se osacidentes de trânsito nas unidades públicas desaúde, assim como observado para os dadosnacionais. No setor privado de Campinas, estasegunda posição é ocupada pelas entorses, aopasso que os acidentes de trânsito seriam a quar-ta causa mais frequente de atendimentos nestesserviços de saúde. Os choques contra objeto apa-recem em terceiro lugar seja na esfera públicaseja na privada. Todavia, ao englobar os dadosnacionais de violências e acidentes num únicoranking geral, os choques figurariam apenas naquinta posição, após as agressões/maus tratos eferimentos por objeto perfurocortante.

Do exposto, torna-se evidente que não ape-nas há desigualdades nos padrões de distribui-ção dos tipos de ocorrências atendidos pelo se-tor privado e pelo público de Campinas, comotambém diferenças entre o perfil deste último e oindicado pelos dados nacionais que reúnem ape-

nas atendimentos do SUS. Portanto, com exce-ção das similaridades nas duas principais causasde atendimento entre o setor público de Campi-nas e os dados nacionais, as variações nos rankin-gs não devem ser unicamente atribuídas à inclu-são do setor privado pelo inquérito de Campi-nas. Diferenças no perfil epidemiológico das ocor-rências de eventos violentos e acidentais em Cam-pinas em comparação ao delineado pelos dadosglobais das 23 capitais brasileiras e do DistritoFederal podem também explicar as variações en-contradas na distribuição das causas.

O conjunto dos eventos violentos, formadopor lesões autoprovocadas, maus tratos e agres-sões, representou 7,2% nas ocorrências atendi-das pelas unidades públicas de saúde de Campi-nas, enquanto estimativas nacionais do VIVAmostram valores mais elevados com 10,4% em20068,23 e 10,1% em 20097. Se comparadas estasestimativas nacionais do setor público com osdados levantados no setor privado de Campi-nas, a diferença se torna ainda maior, visto queos atendimentos decorrentes de violências respon-deram por apenas 3,9% nos hospitais privados.Em Campinas, as agressões e maus tratos tive-ram ocorrência 2 vezes superior nas unidades pú-blicas em comparação nas privadas, o que estáem consonância com a constatação de maior in-cidência dos distintos tipos de violência nos seg-mentos socialmente mais vulneráveis7,23,24.

O setor público foi a porta preferencial paraas urgências e emergências de acidentes envolven-do animais, atendendo 3 vezes mais vítimas doque as unidades de saúde privadas. A maior pro-cura por atendimento nas unidades públicas desaúde pode estar relacionada à existência de pro-gramas de vigilância e controle de zoonoses con-solidados na rede pública, como de atendimentoantirrábico. Outro fator de atração seria o Centrode Controle de Intoxicações (CCI) da UNICAMP,que é referência para o diagnóstico e o tratamentodas exposições a animais peçonhentos.

Um importante achado deste estudo foi quealguns dados sinalizam maior gravidade na con-dição das vítimas conduzidas a hospitais públi-cos. Informações referentes à natureza da lesãocorporal assinalam que traumatismos crânio-encefálicos e politraumatismos apresentaram fre-quência significativamente superior nos hospi-tais públicos ou conveniados ao SUS, o que éconsistente com o achado de maior proporçãode casos com lesões na região da cabeça e pesco-ço e em múltiplos orgãos e regiões nestas unida-des de saúde, embora o encaminhamento parainternação hospitalar não tenha diferido entreos dois segmentos. Merece ainda ser destacado

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que, nos hospitais da rede privada, foi registradamaior proporção de casos que não resultaramem lesões físicas ou que tiveram entorses e luxa-ções, as quais são consideradas lesões de menorgravidade. Estes achados indicariam maior con-sumo dos serviços públicos em situação de mai-or gravidade, o que poderia decorrer dos tiposde lesões que afetam com maior frequência ossegmentos sociais SUS dependentes e também domaior encaminhamento dos casos graves, inde-pendentemente do nível socioeconômico da víti-ma, para as unidades públicas de referência parao trauma, que seguem as diretrizes de universali-zação do atendimento, acolhendo também os quepossuem planos de saúde.

Vários estudos têm mostrado maior admis-são de pacientes em condições mais graves no se-tor público11,12. Pesquisa, comparando índices demortalidade hospitalar por causas naturais entreunidades de saúde públicas e privadas do Tennes-see, Estados Unidos, revelou maior admissão depacientes com quadros mais graves na rede pú-blica em comparação à privada14. Martins et al.10,ao analisar indicadores de mortalidade hospita-lar por doenças cardiovasculares e respiratóriasna rede pública e privada no município de Ribei-rão Preto, São Paulo, observaram que a esferapública tratou de pacientes com quadros de mai-or gravidade, sugerindo que parte dos resultadospoderiam ser explicados pelas características doshospitais públicos com unidades de cuidado in-tensivo e pelas especialidades e habilidades do cor-po clínico que trabalha nestas unidades. O estudode Yazlle Rocha et al.13, também conduzido emRibeirão Preto, mostrou diferenças no perfil demorbidade hospitalar segundo fonte de financia-mento, com maior frequência de internações porlesões e envenamentos e de casos mais graves ecomplexos no SUS em comparação aos atendi-mentos realizados pelos serviços particulares ouvia planos de saúde privados.

Ainda, tendo em vista a associação significa-tiva entre atendimento pré-hospitalar e a gravi-dade das lesões25, a maior porcentagem de víti-mas transportadas por ambulâncias, pelo SAMUou unidades de resgate aos serviços públicos desaúde poderia sugerir que a rede pública é a prin-cipal responsável pelo atendimento de casos comlesões de maior gravidade. Todavia, cabe salien-tar que muitas vezes os serviços de resgate sãoutilizados com relativa independência em relaçãoà gravidade ou complexidade do caso. Por outrolado, os pacientes que dispõem de condução pró-pria mobilizam-se para os hospitais sem solici-tar transporte aos serviços de atendimento pré-hospitalar25.

Embora sem diferença significativa entre osatendimentos realizados pelo setor público e peloprivado, é preciso mencionar que, das 15 ocor-rências socorridas pelas viaturas policiais, 8 ca-sos eram de vítimas de violências, as quais foramtodas transportadas para as unidades de urgên-cia e emergência da rede pública. As estimativasnacionais do VIVA também apontam que as via-turas foram mais utilizadas no transporte de ví-timas de violência (10,1%) em comparação às deacidentes (0,8%)7.

A presente pesquisa ainda detectou que o lo-cal onde ocorreu a grande maioria dos eventosacidentais e violentos em Campinas foi a residên-cia, seguido da via pública tanto no setor públicoquanto no privado, diferenciando-se dos resulta-dos de outros estudos do VIVA que mostrampadrão inverso, com maior frequência nas viaspúblicas seja para as violências23,24, seja para osacidentes26. Compete destacar ainda que, nos aten-dimentos realizados pelo setor público de Cam-pinas, a proporção de eventos ocorridos em resi-dência (35,9%) foi próxima à registrada em viapública (32,8%), mas no setor privado esses per-centuais se distanciam bastante, sendo respecti-vamente de 43,4% nos domicílios e 19,3% nas viaspúblicas. A maior ocorrência de eventos nas resi-dências somente foi verificada em pesquisas doVIVA específicas sobre quedas27 e aquelas comrecortes para crianças menores de 10 anos28. Emestudo sobre morbidade hospitalar em unidadesde referência no município de São Paulo, Ga-wryszewski et al.29 também identificaram a resi-dência como o local de maior frequência entre asquedas, lesões autoprovocadas e queimaduras.

A maior proporção de eventos (23,7%) rela-cionados ao trabalho atendidos nos serviços pú-blicos de saúde de Campinas, em comparação aoutros trabalhos com dados do VIVA27, sinalizaquestão que merece posterior investigação. Comoregistrado neste presente estudo, também outraspesquisas sobre acidentes de trabalho indicarammaior proporção de atendimentos na rede públi-ca de saúde30,31. Em estudo conduzido em Salva-dor, Bahia, foi verificado que 71,0% de todos osatendimentos foram financiados pelo SUS inde-pendentemente do nível socioeconômico do tra-balhador, embora com variações significativasquanto à formalidade do contrato de trabalho,indicando que a rede pública de saúde assumegrande responsabilidade no atendimento de aci-dentes e violências que afetam os trabalhadores31.

Em relação à evolução nas primeiras 24 ho-ras, verificou-se que, com exceção do encaminha-mento ambulatorial, não houve diferença signifi-cativa entre o setor público e o privado. No en-

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tanto, em pesquisa conduzida em serviços médi-cos de emergência em Kentucky, nos Estados Uni-dos, constatou-se maior proporção de interna-ções hospitalares entre indivíduos com planos desaúde privado em comparação aos sem segurosaúde e aqueles cobertos pelos planos públicos,após ter controlado pela gravidade das lesões32.

O conjunto dos achados deste estudo deveconsiderar a presença de algumas limitações. Operfil epidemiológico dos atendimentos realiza-dos nas unidades públicas, obtido por este estu-do, é representativo de Campinas, uma vez que aamostra abarcou a totalidade dos oito serviçospúblicos ou conveniados ao SUS do município.Quanto ao setor privado, a amostra não abran-geu todos os serviços existentes no município,embora tenha incluído os mais significativos, querespondem por aproxidamente 90% dos atendi-mentos a emergências desse setor. Outra limita-ção do estudo refere-se ao fato de que, embora onúmero de entrevistas conduzidas tenha supera-do o tamanho mínimo definido para a amostra,ele foi insuficiente para detectar possíveis dife-renças em eventos menos frequentes. As análisesdeste estudo referem-se a todos os atendimentosrealizados e não apenas aos destinados aos mo-radores de Campinas, embora estes representema maioria, visto que apenas 11,6% dos pacientesnão residiam no município.

A inclusão de unidades de saúde da rede pri-vada na amostra do VIVA Campinas permitiuanálise inédita dentro deste inquérito, ao viabili-zar a comparação dos perfis epidemiológicos dasvítimas de acidentes e violências atendidas emserviços de urgência e emergência públicos ouconveniados ao SUS e nos privados. Possibilitoumelhor compreensão das características dos even-tos violentos e acidentais e identificação das dife-renças significativas entre os padrões de atendi-mentos realizados pela rede pública e privada domunicípio.

Em síntese, a pesquisa mostrou que o setorpúblico é o principal financiador dos serviçosutilizados pelas vítimas de violências e acidentes,respondendo por quase 70% dos atendimentos.Em comparação ao setor privado, as unidadesde saúde pública registraram maior proporçãode vítimas de violências e acidentes com menosde 10 anos, cor de pele preta/parda e menornúmero de anos de estudo. Também foi verifica-da na rede pública maior frequência para: aten-dimentos por acidentes de trânsito, acidentes comanimais e agressões/maus tratos; ocorrências emvias públicas; eventos relacionados ao trabalho;

vítimas encaminhadas pelos serviços do SAMU/ambulância/resgate; pacientes utilizando trans-portes coletivos; atendimentos ocorridos nas se-gundas e quintas-feiras; e pacientes direcionadospara tratamento ambulatorial. Os dados aindasugerem que os casos mais graves, com cortes/lacerações e traumatismos crânio-encefálicos/politraumatismos e com lesões na cabeça/pesco-ço e em múltiplos órgãos/regiões, são atendidosmajoritariamente pelos serviços públicos e con-veniados ao SUS. Esta maior proporção de aten-dimentos a casos potencialmente mais graves nosistema público de saúde pode ser um indicativoda oferta de recursos especializados e/ou da qua-lificação da equipe médica para o cuidado a víti-mas de violências e acidentes com grande atraçãopara os hospitais de referência para o trauma nomunicípio.

Os resultados do estudo apontam a relevân-cia da inclusão periódica de unidades assistenci-ais do setor privado nos inquéritos VIVA de for-ma a viabilizar acompanhamento das diferençasdo perfil epidemiológico dos acidentes e violênci-as entre os dois setores. Esta iniciativa contribuicom subsídios relevantes para decisões políticasna área de urgência e emergência tanto no plane-jamento de estratégias quanto na avaliação dosserviços, possibilitando definir com maior espe-cificidade as ações da rede SUS e não SUS.

Colaboradores

AP Belon realizou a proposta do estudo, revisãoda literatura, análise e interpretação dos dados eredação do artigo. NYJ Silveira coordenou o tra-balho de campo do inquérito, participou da aná-lise e interpretação dos dados e contribuiu na re-visão crítica do artigo. MBA Barros elaborou aproposta do estudo, orientou a análise e interpre-tação dos dados e contribuiu na revisão crítica doartigo. C Baldo foi responsável pelas análises es-tatísticas. MMA Silva contribuiu na revisão críti-ca do artigo. Todos os autores aprovaram a ver-são final do artigo.

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Agradecimentos

À Organização Pan-Americana de Saúde pelo su-porte financeiro concedido ao Centro Colabora-dor em Análise de Situação de Saúde da Faculda-de de Ciências Médicas da Universidade Estadualde Campinas para análise dos dados. Ao Conse-lho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tec-nológico (CNPq) pela bolsa de produtividade deMBA Barros.A todas as unidades de saúde da rede SUS (Hos-pital Municipal Dr. Mário Gatti, Complexo Hos-pitalar Ouro Verde, Hospital de MaternidadeCelso Pierro-PUCCAMP, Hospital de Clínicas daUNICAMP, Pronto Atendimento Padre Anchieta,Pronto Atendimento Centro, Pronto AtendimentoSérgio Arouca, Pronto Atendimento São José) enão SUS (Casa de Saúde, Centro Médico, Hospi-tal Vera Cruz, Hospital Samaritano, HospitalMetropolitano, Real Sociedade Portuguesa de Be-neficência, Hospital Irmãos Penteado) por teremaceitado o convite para participar do inquérito. Atodos os entrevistadores e supervisores pelos es-forços em coletar os dados com fidedignidade.

Referências

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Artigo apresentado em 10/06/2012Aprovado em 04/07/2012Versão final apresentada em 14/07/2012

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