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Atendimento Multidisciplinar no Paciente após Acidente Vascular Cerebral Dra. Andrea Almeida Enfa. Daniela Skolaude Fis. Daniele Rossato Nutr. Juliana Peçanha

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Atendimento Multidisciplinar no Paciente

após Acidente Vascular Cerebral

Dra. Andrea Almeida

Enfa. Daniela Skolaude

Fis. Daniele Rossato

Nutr. Juliana Peçanha

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Unidade de Acidente Vascular Cerebral

Dra. Andrea Almeida

Neurologista Vascular da Unidade de AVC do HCPA

Doutorado em Ciências Médicas pela UFRGS

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IMPACTO DO AVC NA SAÚDE

BRASIL 400 000 casos/ano MORTALIDADE •Mortalidade 10% em 30 dias •Mortalidade 40% em 1 ano

•23 a 50% por complicações •Mortalidade 60% em 5 anos

CUSTOS •Custos no Brasil em 2007 (doenças cardiovasculares, diabete e AVC) 2,7 millhões de dólares

Arq Neurop 2012; 70:885 Stroke 2003:34:2103

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IMPACTO DO AVC NA SAÚDE

• 70% não retornam ao trabalho

• 30 a 50% ficam dependentes

• 34% têm demência em 1 ano

• 30% dos AVCs ocorrem em pacientes acima de 80 anos

– Destes a maioria é institucionalizado após AVC

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Mudanças no Estilo de Vida

• Podem mudar e tratar a maioria dos fatores de risco cardiovasculares

• Principais fatores de risco para Infarto Cerebral e Infarto Miocárdico – Hipertensão Arterial – Diabetes Mellitus – Dislipidemia – Tabagismo – Etilismo – Sedentarismo

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Hipertensão Arterial Sistêmica

10 mmHg (sistólica)

ou

5 mmHg (diastólica)

-25% eventos cardiovasculares

-36% AVC

Law e col. British Medical Journal – 2009.

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• Não fumar

• Atividade física regular

• Dieta saudável

• Peso saudável

• Pressão arterial

• Colesterol

• Glicemia

Fonte: American Heart Association

7 Passos para uma Vida Saudável

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MODELO ASSISTENCIAL DA UNIDADE DE AVC

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Integrantes da Equipe Multidisciplinar

Fonoaudióloga

Administrativo Farmacêutica

Assistente Social

Fisioterapeutas

Psicólogo

Enfermagem Nutricionista

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Avaliação do Benefício do Tratamento Trombolítico no Acidente

Vascular Cerebral até 3 horas e entre 3 e 4,5 horas

2010 2011 2012 2013 2014

487 pacientes tratados com alteplase

15% elegibilidade para alteplase

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Grupo de Pesquisa Neurologia Vascular Hospital de Clínicas de Porto Alegre

2011 2012 2014 2015

Academic Emergency Medicine 2014; 21:40–46 Cerebrovasc Dis Extra 2015;5:31-40 Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(5):459-464 Scientia Medica 2012;22(2):113-118

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Pré –U-AVC Pós-U-AVC P

Dias de CTI 1,3± 4,2 0,61±2,8 0,002

Óbito por AVC 9,9% 3,7% 0,001

Broncopneumonia 17% 9% 0,001

Uso de sonda enteral 24% 17% 0,014

Comparação dos pacientes com AVC atendidos no HCPA antes e após Unidade

de AVC

Análise de 1618 pacientes

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Indicadores Unidade de AVC

Escala de Incapacidade Funcional após AVC -

Julho 2013 - Junho 2014

4

3

0- assintomático

1- mínimo sintoma

2- déficit função sem precisar ajuda

3- precisa de ajuda, deambula sozinho

4- não deambula

5- acamado

6- Óbito

2

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Análise de 667 pacientes com AVC 2013 - 2014

39% com mínima ou nenhuma incapacidade mRankin 0-1

52% de pacientes com tratamento trombolítico

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“O que é o AVC, fatores de risco e

como prevenir”

AULA PARA PACIENTES NA CAMPANHA DO DIA MUNDIAL DE AVC

2014

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES PÓS AVC

Daniela Rodrigues Skolaude

Enfermeira da Unidade de AVC do HCPA

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Organograma de Enfermagem

Coordenação de Enfermagem

Serviço de Enfermagem Clínica – SECLIN

Unidade de Internação 6ºN

Unidade de Cuidados Especiais - UCE

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Funcionamento UCE

Implantada em julho de 2013

Cuidado com base em Linha de Cuidado

Rounds multidisciplinar diário

Reunião administrativa semanal com equipe

interdisciplinar e coordenador da UCE

Prioridade na realização de exames

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Equipe

Conforme portaria do Ministério da Saúde é

necessário uma enfermeira e dois técnicos de

enfermagem para os 10 leitos da UCE

neurologia

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Objetivo específico da Linha de Cuidado do AVC

AVC - emergência médica

Conhecimento da população sobre AVC

Habilitar os Centros de Atendimento de Urgência

Ampliar a oferta de leitos hospitalares

Assistência após a alta hospitalar

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Ações de enfermagem

Realizar anamnese de enfermagem

Diagnósticos de enfermagem e prescrição dos cuidados de

enfermagem

Identificar familiar/cuidador

Identificar rede de apoio

Educar paciente e familiar a beira do leito

Fornecer os manuais

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Ações de Enfermagem

Dieta de casa / fatores de risco

Hábitos alimentares x cultura

Nutrição adequada x prevenção de

úlcera por pressão

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Ações de Enfermagem

Dieta disfagia / SNE e Gastrostomia SNE x contenção mecânica Medicamentos VO e por sondas Preparo para alta precoce

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Resultados esperados

Reabilitação precoce minimizando sequelas

Redução da permanência na emergência

Redução do tempo de internação

Redução dos índices de infecção

Família preparada para o atendimento em casa

Redução das taxas de reinternação

Equipe motivada com os resultados

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Reabilitação na Unidade de Acidente

Vascular Cerebral

Daniele Rossato

Fisioterapeuta da Unidade de AVC do HCPA

Mestrado em Neurociências pela UFRGS

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Alterações funcionais

Dependência nas AVD´s

Dependência nas atividades:

Mobilidade Manutenção

postural Transferências Locomoção

PACIENTES PÓS- AVC

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maximizar a função

minimizar prejuízos

prevenir complicações

Os principais objetivos da reabilitação

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Principais Metas do Processo de Reabilitação

Prevenção de complicações secundárias físicas ou cognitivas;

Redução e recuperação precoce dos déficits sensório-motores

Aproveitamento máximo do potencial residual das funções corpóreas (treino e aperfeiçoamento);

Compensação e adaptação às incapacidades físicas e cognitivas;

Independência, reintegração na comunidade e qualidade de vida para pacientes e familiares.

ACTA FISIATR.2010; 17(1): 37 – 43

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FASES DA REABILITAÇÃO

* Fase Hiperaguda: Diagnóstico de AVC Prevenção da Progressão da lesão Prevenção de complicações secundárias Início da Reabilitação

FASES DA REABILITAÇÃO

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FASES DA REABILITAÇÃO

REABILITAÇÃO PRECOCE: Reabilitação intensiva, buscando a máxima independência funcional

Preparação e encaminhamentos para a Alta Hospitalar

FASES DA REABILITAÇÃO

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Objetivo do Programa de reabilitação dos pacientes na Unidade de AVC do

HCPA

Maximizar a independência

funcional dos pacientes durante o

período de internação.

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INTERNAÇÃO U- AVC

Mobilização Precoce (na admissão do paciente na Unidade)

Retirada precoce do Paciente do Leito (até 24h)

Fisioterapia 2x/dia

Educação de pacientes e Familiares para Alta

Encaminhamento para seguimento de atendimento ambulatorial

INTERVENÇÕES NA u-AVC

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Fluxo

Avaliação Inicial (Barthel e Rankin)

Intervenção Fisioterapêutica

Avaliação Final (Barthel e Rankin)

EDUCAÇÃO DE PACIENTES E FAMILIARES

ALT

A H

OSP

ITA

LAR

INTE

RN

ÃO

FLUXO

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Progressão das Atividades

EXERCÍCIOS PASSIVOS/

ASSISITIDOS/ AUTO-

ASSISTIDOS/ ATIVOS

SEDESTAÇÃO À BEIRA DO LEITO COM TREINO DE EQUILÍBRIO DE TRONCO

TREINO DE ORTOSTASE

TREINO DE EQUILÍBRIO ESTÁTICO/ DINÂMICO

TREINO DE MARCHA

TREINO DE ESCADAS

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Há forte evidências (Nível 1-A) que uma maior intensidade de fisioterapia resulta em

melhores resultados funcionais

Há evidência moderada (Nível 1b), que terapias

intensivas em um período mais curto de tempo

resultam em uma recuperação mais rápida e

alta hospitalar precoce.

QUANTO MAIS INTENSIVA A

REABILITAÇÃO, MELHOR O RESULTADO FUNCIONAL

EVIDÊNCIAS

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Intensidade da Reabilitação

Reabilitação intensiva pós-AVC aumenta reorganização cortical

Quanto mais intensiva a terapia, melhor o desfecho

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Atividades Acadêmicas

Programa Institucional de Cursos de Capacitação e Aperfeiçoamento Profissional – PICCAP em Fisioterapia na Unidade de AVC (6 meses)

Programa Institucional de Cursos de Capacitação Para Alunos em Formação -PICCAF - Julho

Estágio Curricular- Fisioterapia UFRGS

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Juliana Peçanha

Nutricionista da Unidade de AVC do HCPA

Doutoranda pelo programa de pós-graduação em

Endocrinologia da UFRGS

Manejo Nutricional

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PADRÕES ALIMENTARES E AVC

Maturitas, 2014

Risco e mortalidade por AVC

Mais efetivas do que dietas com baixo teor de

lipídeo

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PADRÕES ALIMENTARES E AVC

Maturitas, 2014

ALIMENTOS SUGERIDOS (PORÇÕES RECOMENDADAS) Mediterrâneo DASH

Nozes e sementes oleaginosas ≥3 porções / semana 4 - 5

porções/semana Leguminosas ≥3 porções / semana

Frutas frescas ≥3 porções / dia 4 - 5 porções/dia

Vegetais ≥2 porções / dia 4 - 5 porções/dia

Carne vermelha magra NA

< 6 porções/dia Frango sem pele Em vez de carne

vermelha

Peixe (em especial, peixes gordos), frutos do mar ≥3 porções / semana

Laticínios desnatados NA 2 - 3 porções/dia

Grãos (em sua maioria proveniente de fontes integrais) NA 6 - 8 porções/dia

Óleos e gorduras

≥4 colheres sopa / dia

de azeite de oliva extra

virgem

2 - 3 porções

Vinho com as refeições (para aqueles pacientes com

consumo regular) ≥7 copos / semana

Consumir com

moderação

ALIMENTOS DESENCORAJADOS (porções máximas

permitidas) Mediterrâneo* DASH**

Refrigerantes <1 copo / dia NA

Produtos de panificação e doces <3 porções / semana < 5

porções/semana

Gorduras processadas <1 porção / dia NA

Carnes vermelhas e processadas <1 porção / dia NA

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2-4 mmHg

Limitar consumo no máximo 2 drinques (30 ml de etanol - 1 lata de cerveja, 1 taça

de vinho ou 2 doses de uísque) por dia para homens e ½ dose para mulheres ou

homens magros.

Moderação no consumo de álcool

4-9 mmHg

Incentivar atividades aeróbicas como caminhadas regulares (mínimo de 30 min por dia maior número de dias da semana)‏

Atividade física

2-8 mmHg Reuzir ingestão de não mais que

100mmol por dia ( 2,4 g de sodio ou 6 g de NaCl)‏

Dieta com redução de sódio

8-14 mmHg Consumir dieta rica em frutas, vegetais, e baixa gordura diária e reduzir conteúdo

de gorduras saturadas. DASH diet

5-20 mmHg 10 Kg de peso perdido

Manter IMC normal (18,5 – 24,9 Kg/m2)‏

Redução de peso

Redução aproximada da PAM Recomendação Intervenção

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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EQUIPE DE TRIAGEM

I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011

Nutricionista Fonoaudiólogo Enfermeiro (a)

Médico (a)

EQUIPE MÍNIMA

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Equipe Multidisciplinar

Administrativo

Enfermagem

Fisioterapeuta

Fonoaudióloga

Nutricionista

Farmacêutica

Psicóloga

Assistente Social

Médico

UNIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS (UCE – HCPA)

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Dados CCIH HCPA

COMPARAÇÃO DOS PACIENTES COM AVC ATENDIDOS NO HCPA ANTES E APÓS UCE

N = 1618 pacientes

Pré -UCE Pós-UCE P

Dias de CTI 1,3± 4,2 0,61±2,8 0,002

Óbito por AVC 9,9% 3,7% 0,001

Broncopneumonia 17% 9% 0,001

Uso de sonda enteral 24% 17% 0,014

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Fatores de

risco para

desnutrição

Diagnóstico

nutricional

Determinação

de níveis

assistenciais

Plano terapêutico

Risco

nutricional

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ACOMPANHAMENTO E REAVALIAÇÃO

Nível Assistencial Acompanhamento Reavaliação

NA 1 1 vez semana 7 dias

NA 2 1 vez semana 21 dias

NA 3 2 vezes semana 14 dias

NA 4 3 vezes semana 14 dias

TNE NA 10 dias

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RISCO NUTRICIONAL PACIENTES NEUROLOGIA – HCPA

NA 1 = 2

NA 2 = 220

NA 3 = 102

NA 4 = 107

NÍVEL ASSISTENCIAL

JAN 2014- ABR 2015 BAIXO RISCO

MODERADO RISCO

ALTO RISCO

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PANORAMA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA NO BRASIL

16 a 22%

95%

20 a 40%

70 a 90% PARKINSON

AVC ADULTOS > 50 ANOS

IDOSOS

CEFAC, 2008 I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011

15-20% percebem sua limitação funcional

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Crary MA et al. Disphagya, 2013

• 67 pacientes AVC Isquêmico – Hospital Terciário Flórida (EUA)

• TC ou RNM para confirmar evento

• Excluídos: história prévia de disfagia orofaríngea

• Exames bioquímicos: admissão e 7º dia de internação

• Disfagia: escalas de avaliação de deglutição (MASA, FOIS) e

videofluoroscopia

• Avaliação nutricional: MAN

Disfagia = 37% dos pacientes

Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and

Discharge from Acute Care

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Crary MA et al. Disphagya, 2013

Mudança do estado nutricional

P>0,05

Pré-a

lbu

min

a (

mg

/d

L)

Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and

Discharge from Acute Care

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Crary MA et al. Disphagya, 2013

Hidratação

p=0,02

Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and

Discharge from Acute Care

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Shelp AO e cols. Arq Neuropsiquiatr, 2004

• Pacientes com AVE que deram entrada no Hospital de Clínicas da

UNESP (SP) JAN 2002 - JAN 2003

• 102 pacientes avaliação clínica

• 61 pacientes avaliação de deglutição

76,5%

Avaliação clínica

91,0%

Avaliação de deglutição (VDF)

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Shelp AO e cols. Arq Neuropsiquiatr, 2004

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CARACTERÍSTICAS DA DIETA DE ACORDO COM O GRAU DE DISFAGIA

I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011

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CONSISTÊNCIA DOS LÍQUIDOS

Néctar Mel Pudim

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CM: MINGAU DE CEREAL: 200 ML ALM: ARROZ LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE LIQUIDIFICADA: 1 CONCHA COMPLEMENTO LIQUIDIF: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA SUCO: 1 COPO + 2 MEDIDAS ESPESSANTE L15: BATIDA DE MAMÃO OU BANANA: 1 COPO + 1 MEDIDA ESPESSANTE JAN: ARROZ LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE LIQUIDIFICADA: 1 CONCHA COMPLEMENTO LIQUIDIF: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA L20: IOGURTE s/pedaços 1 UNIDADE

Água: MANHÃ: 200 ML TARDE: 200 ML NOITE: 200 ML + 2 MEDIDAS DE ESPESSANTE

PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA

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PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA

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CM: CAFÉ C/ LEITE: 200 ML + 2 MEDIDAS ESPESSANTE PÃO FORMA C/ MARGARINA: 2 FATIAS ALM: ARROZ PAPA: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE PASTOSA: 1 CONCHA COMPLEMENTO PASTOSO: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA SUCO: 1 COPO + 2 MEDIDAS ESPESSANTE L15: IGUAL CM JAN: ARROZ PAPA: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE PASTOSA: 1 CONCHA COMPLEMENTO PASTOSO: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA L20: LEITE: 200 ML + 2 MEDIDAS ESPESSANTE PÃO FORMA C/ MARGARINA: 1 FATIA

PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA PASTOSA

Água: MANHÃ: 200 ML TARDE: 200 ML NOITE: 200 ML + 2 MEDIDAS DE ESPESSANTE

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PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA PASTOSA

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COPO PARA PACIENTES DISFÁGICOS

Kapi-Cup

Cuidadosamente moldados para incentivar as atividades de beber e engolir com segurança. 1. Adequação do correto

posicionamento do pescoço, cabeça e nariz durante a alimentação de líquidos e sólidos.

2. Evitar engasgos e aspiração de líquidos.

PREVENÇÃO!!

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DISFAGIA GRAVE: TNE EXCLUSIVA!!!

ESPEN, 2006 I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011

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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA VIA ORAL

NOME: Data:

DIETA PARA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA DESJEJUM Mingau de cereal - 200g ALMOÇO Cereal ou Vegetal C (80g)............................................. 1 concha (arroz liquidificado ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado ou

polenta ou purê) Leguminosa liquidificada (70g).................................... 1 concha pequena (feijão ou lentilha ou ervilha partida) Carne liquidificada (80g) .............................................. 1 porção Complemento liquidificado (80g)................................ 1 concha (beterraba, cenoura, chuchu ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado

ou polenta ou purê ) Sobremesa: em consistência de creme...................... 1 porção NÃO PODE GELATINA Suco concentrado …………………………………….…1 copo + 2 MEDIDAS DE

ESPESSANTE LANCHE DA TARDE Batida de mamão ou banana sem semente ou casca - 1 copo + 1 MEDIDA

DE ESPESSANTE JANTAR Cereal ou Vegetal C (80g)............................................. 1 concha (arroz liquidificado ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado ou

polenta ou purê) Leguminosa liquidificada (70g).................................... 1 concha pequena (feijão ou lentilha ou ervilha partida) Carne liquidificada (80g) .............................................. 1 porção Complemento liquidificado (80g)................................ 1 concha (beterraba, cenoura, chuchu oubatata liquidificada ou macarrão liquidificado

ou polenta ou purê ) Sobremesa: em consistência de creme...................... 1 porção NÃO PODE GELATINA LANCHE NOTURNO Iogurte de frutas cremoso - 1 porção sem pedaços de fruta

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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA VIA ORAL

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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA ENTERAL

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Programa Institucional de Cursos de Capacitação e Aperfeiçoamento Profissional – PICCAP em Nutrição Clínica (6 meses)

Programa Institucional de Cursos de Capacitação Para Alunos em Formação -PICCAF – Verão (jan/fev) e Inverno (Julho)

Estágio Curricular- Nutrição UFRGS/ UFCSPA/ Unisinos

ATIVIDADES ACADÊMICAS

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TRABALHO EM EQUIPE NA UNIDADE DE AVC

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CAMPANHA NACIONAL AVC

27 DE OUTUBRO A 02 DE NOVEMBRO 2014

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CAPACITAÇÃO HOSPITAL CAMAQUÃ UNIDADE AVC 2014

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INTERVENÇÃO MUSICAL APÓS AVC

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