atendimento ao queimado 2013

XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE CONDUTAS EM

QUADROS EMERGENCIAIS - SMCRJ

QUEIMADURAS

Como Atender ?

O Que Priorizar ?

Marcos Leiros

Hospital de Força Aérea do Galeão

Sociedade Brasileira de Queimaduras

TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE

Resolução RDC 96/08

Nada a declarar.

Marcos Leiros

Hospital de Força Aérea do Galeão

Sociedade Brasileira de Queimaduras

M.Leiros

EPIDEMIOLOGIA

1.000.000 queimados por ano;

51.000 internações hospitalares;

4ª causa de mortes por trauma;

2.500 óbitos.

Fonte(Crisóstomo, 2004).

M.Leiros

RISCO (PROBABILIDADE) DE ÓBITOS

Quantidade de Probabilidade de Fatores de Risco * óbitos (risco à vida)

Nenhum 0,3 %

1 3 %

2 33 %

3 90 %

* Fatores de Risco - Idade superior à 60 anos ; área queimada superior a 40 % ; lesão por inalação.

Fonte: Current Diagnosis and Treatment (2000)

M.Leiros

ESTATÍSTICA DE INTERNAÇÕES NOS

CTQ DO RJ

H O S P IT A L P E R ÍO D O In te rn a çõ e s S C Q > 3 0 % %

A N D A R A Í 1 9 9 6 /9 7 2 9 5 1 7 7 6 0

H M S A -C T Q 1 1 9 9 8 /9 9 2 9 5 4 2 1 4 ,2 3

H M S A -C T Q A 1 9 9 8 /9 9 3 4 2 7 8 2 2 ,8 0

H E P I I 1 9 9 8 /9 9 3 3 0 3 6 1 0 ,9 1

H F A G 1 9 9 8 /9 9 7 7 3 9 5 0 ,6 5

T O T A L 1 3 3 9 3 7 2 2 7 ,7 8

Fonte: SBQ-RJ M.Leiros

OBJETIVO

DIAGNOSTICAR E PRESTAR

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE

QUEIMADO

M.Leiros

M.Leiros

ESTATÍSTICA DE QUEIMADURAS

FUNÇÕES DA PELE

M.Leiros

Proteção contra lesões

químicas,físicas e biológicas

Impedir a perda de água

Receptor de sensações gerais

Proteção contra radiação ultra-

violeta

Conversão de precursores da

vitamina D

Regulação térmica

Excreção de substâncias

Absorção de substâncias

lipossolúveis

M.Leiros

M.Leiros

PEQUENAS QUEIMADURAS

AMBULATÓRIO

Segundo grau de menos de 15%

Terceiro grau de menos de 2%

Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.

M.Leiros

QUEIMADURAS MODERADAS

HOSPITAL GERAL

Segundo grau de 15 - 25%

Terceiro grau de menos de 10% , exceto mãos, face, pés


M.Leiros

QUEIMADURAS CRÍTICAS

CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS Queimaduras de 2º grau de mais de 25%.

Queimaduras de 3º grau de face, mãos, pés ou mais que 10%.

Queimaduras complicadas por :

Lesão do trato respiratório

Lesão extensa de partes moles

Fraturas

Queimaduras elétricas.

Queimaduras químicas


M.Leiros

Fonte: Clinics in Plastic Surgery : Advances in Burn Care. (1986)

FISIOPATOLOGIA

Jackson (1947)

M.Leiros

M.Leiros

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR

Ação antiinflamatória:

Inibe TNF;

↓NO, PGE2

Ação anticoagulante:

antitrombina III e antiproteases

M.Leiros


Ação analgésica:

inibe TNF.

Ação angiogênica:

estimula VEGF;

modula e FGFs;

HGF,

estimula PAF.

M.Leiros


Uso sistêmico:

10.000 a 20.000 UI – 24h;

reavaliar 4h após;

02 doses a cada 8h;

TAP>30%;

5.000 UI SC a cada 12h.

M.Leiros


Uso tópico:

5.000 UI por 1% SCQ;

3-4 jatos - 10.000 UI/ml;

6-8 jatos - 5.000 UI/ml.

PRÉ - HEPARINA

M.Leiros

PÓS - HEPARINA

M.Leiros

M.Leiros

TRATAMENTO IMEDIATO

CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES

Afastar a causa

Avaliar status Cardiopulmonar

Lavagem com água fria *

Lavagem com água morna *

Remover delicadamente corpos estranhos que estejam

soltos

Proteger as lesões

Remover a vítima

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL

Manutenção de VAS

Acesso venoso profundo

Cateterismo vesical

Hidratação com cristalóides

Avaliação de lesões associadas

Avaliação das feridas

ATENDIMENTO INICIAL

A - Airway Management • Fala • Paciente inconsciente Elevação do mento Guedel Aspiração Entubação

ATENDIMENTO INICIAL

B - Breathing and Ventilation

• Inspeção • Palpação • Percussão • Ausculta • Flail Chest •Oximetria de pulso •O2

ATENDIMENTO INICIAL

C - Circulation with Hemorrhage Control

• Hemorragia

• Hipotensão

• Choque hipovolêmico

• Acesso venoso calibroso

M.Leiros

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Isotônicos

Cristalóides

Hipertônicos

Colóides

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

60 minutos

Ringer lactato 500ml/h em

adultos

250 ml/h em crianças de 5 anos

ou mais

M.Leiros

M.Leiros

CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO

3 - 4 ml x Kg x % SCQ

( PARKLAND )

50% : 8 h 50 % : 16 h

M.Leiros


Solução de NaCl a 7,5%

65 ml. - S.F. a 0,9 %

35 ml. - NaCl a 20%

4ml. / kg + R.L.

ATENDIMENTO INICIAL

D - Disability (Neurologic Evaluation)

• Nível de consciência

• Pupilas: tamanho e reações

• Sinais focais

• Lesão medular

• Escala de Coma de Glasgow

ESCALA DE GLASGOW

Traumas Graves : 3 a 8

Traumas Moderados : 9 a 12

Traumas Leves : 13 a 15.

Abertura Ocular Espontânea 4

Ao comando verbal 3

À dor 2

Ausente 1

Resposta Motora Obedece comandos 6

Localização à dor 5

Flexão inespecífica (retirada) 4

Flexão hipertônica 3

Extensão hipertônica 2

Sem resposta 1

Resposta Verbal Orientado e conversando 5

Desorientado e conversando 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL

E - Exposure / Environmental control

• Remover toda a roupa e jóias

• Prevenir hipotermia

• Infundir líquidos aquecidos .

M.Leiros

LESÕES ASSOCIADAS

HPP (Diabetes Mellitus, ICC, Insuf. Hepática)

História do acidente

Lesões que agravam o choque

Lesões agravadas pelo choque

Rotina laboratorial

AVALIAÇÃO INICIAL

Avaliação e estabilização imediata

no hospital apropriado mais

próximo

Completar as investigações

primárias e secundárias

Avaliar as lesões associadas

Documentar todos os procedimentos e enviar a história clínica

junto com o paciente

Estabelecer os entendimentos para que haja acordos nas

transferências necessárias

M.Leiros

TRANSPORTE PARA O HOSPITAL

A proposta primária de qualquer equipe de transporte não é

levar o paciente a um centro de tratamento intensivo, mas levar

este nível de atendimento ao paciente o mais breve possível.

Transporte rápido e desordenado não é a prioridade.

Terrestre ou aéreo?

As idades extremas toleram menos lesões por queimadura.

M.Leiros

+ de 1.500 km

Até 100km

100 A 400KM

300 a 1.500 km

TEMPO X RESPOSTA

MLeiros

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Altitude (metros) Pressão

parcial de

oxigênio

Saturação

de oxigênio

Pressão parcial

dióxido carbônico

Nível do mar 90-95 96 40

1.524 75-81 95 32-33

2.286 69-74 92-93 31-33

4.572 48-53 86 25

6.096 37-45 76 20

7.620 32-39 68 13

8.848 26-33 58 9,5-13,8

Lei de Dalton

Lei de Boyle-Mariotte

M.Leiros

Pneumotórax a 1.000 ft Pneumotórax a 10.000 ft

PACIENTE X MEIO

M.Leiros


Estabilização Respiratória

Avaliar uma possível obstrução das vias aéreas superiores

Avaliar as vias aéreas inferiores

Máscara de O2 a 100% ou entubação se for indicado

M.Leiros


Colocar acesso IV de grosso calibre, num local sem

queimadura (se for possível)

Iniciar infusão de líquidos seguindo a fórmula

Instalar cateter urinário

Medir diurese horária

○ Adultos: 30 – 50 ml/h

○ Crianças com peso < 30kg : 1ml/kg/hora

Em caso de lesão elétrica: manter uma diurese de 75 – 100

ml/h

Estabilização Circulatória

M.Leiros


Não administrar nada por via oral antes do transporte

Sonda nasogástrica, se necessário, para os pacientes

com queimadura > 20% de SCT ou entubado

Gastrointestinal

M.Leiros


Cubra com lençóis limpos e secos

Proteja para evitar a perda de calor

Use mantas térmicas isoladas

Não use lençóis ou bandagens molhadas

Não atrase a transferência para fazer desbridamentos ou

curativos oclusivos

Não aplicar compressas frias em queimaduras de grande

extensão

Cuidados com a ferida

M.Leiros


Tratamento da dor

Pequenas doses de narcóticos IV

Dose influenciada por lesão coexistente, enfermidade prévia

ou condição médica atual

Controle respiratório

M.Leiros


Circunstâncias da lesão

História clínica e resultados do exame físico

Relatório de medidas de reanimação

Tratamento e medicações administradas

Documentação

M.Leiros

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE FICHA DE TRANSFERÊNCIA

Data ___/___/___ Hora: ___:___

Médico Responsável: ___________________ Telefone: _________________

Nome do Paciente: _______________________________________________

Idade: _________ Sexo: ________ Altura: ___________ Peso: __________

Data e Hora do Acidente: _____________________ Etiologia: _____________

% SCQ: ____________________

Áreas comprometidas: _____________________________________________

Lesões concomitantes: _____________________________________________

Alergias: ___________________ Medicação: ___________________________

Medicação prévia ao acidente: _______________________________________

Antecedentes patológicos: __________________________________________

Analgésicos: ______________________________________(via/dose/hora)

Lesão Inalatória: Sim ( ) Não ( ) Entubação: Sim ( ) Não ( ) O2_________

Lesão Circunferencial: Sim ( ) Não ( ) Local___Pulso Distal: Sim ( ) Não ( )

Escarectomias: Sim ( ) Não ( ) Local________ Pulso Distal: Sim ( ) Não ( )

Reposição Volêmica:_________________Total Infundido:_____ml desde a lesão

Diurese: Cateterismo Vesical: Sim ( ) Não ( ) Total _____ml desde a lesão

Rx de Tórax:_______________________________________________________

Outros Rx: ________________________________________________________

Exames Laboratoriais: _______________________________________________

_________________________________________________________________

Sinais Vitais: Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___

Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___

Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___

Meio de Remoção: Terrestre:_____Amb. UTI Sim ( ) Não ( )

Aérea: Tipo Anv: _____________________________

_________________________________________________________________

Médico Responsável pelo Transporte

M.Leiros

PROCESSO DE TRANSPORTE

Contato de médico a médico

O médico que vai transferir fornece informação, história, e os

resultados dos exames primário e secundário

A decisão da transferência é uma colaboração entre os

médicos que estão atendendo o paciente e a equipe médica

do Centro de Queimados

M.Leiros

PACIENTE X MEIO

Estabilização

Acesso Venoso

Sondas, catéteres, balonete, drenos

Proteção térmica

Consumo de Oxigênio

M.Leiros

PACIENTE X MEIO

Posicionamento da Cabeceira

Altitude x Pressão da Cabine

Glascow < 8 – Intubação

AVC – Teto de Até 4.000 pés (Ideal)

M.Leiros

M.Leiros

PROFILAXIA ANTITETÂNICA

ATT

Gamaglobulina

M.Leiros

M.Leiros

NUTRIÇÃO

Cálculo Calórico

25 cal x peso + 40 cal x % SCQ

Relação Calórica /Nitrogênio

100 : 1

M.Leiros

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Avaliação

Extensão e profundidade

Manutenção da respiração

Manutenção da circulação

Controle da infecção

Cobertura

Prevenção das seqüelas

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL

Normatizações do atendimento

•ATLS

•CNNAQ

ABCDE

M.Leiros


Via Aérea Definitiva

Intubação oro-traqueal

Cricotireoideostomia

Traqueostomia

M.Leiros

M.Leiros


Boa respiração

Escarotomia nas queimaduras circulares de tórax

M.Leiros

M.Leiros


Circulação:

Acesso venoso

punção periférica

dissecção venosa •safena

•basílica

•axilar

punção venosa profunda

•jugular

•subclávia

•femoral

punção intra-óssea

M.Leiros

M.Leiros


Boa circulação:

• Escarotomias nas queimaduras circulares dos membros

• Fasciotomias em queimaduras elétricas

M.Leiros

M.Leiros


Boa circulação:

Extremidade inferior

Podem ser afetados os 4 compartimentos

TERAPIA TÓPICA

PACIENTES AMBULATORIAIS:

Degermação com clorexidine a 2%

Antimicrobiano tópico

Curativo não aderente

M.Leiros

QUEIMADURAS SUPERFICIAIS NÃO

SECRETANTES (1º grau)

Limpeza com clorexidine a 2%

Curativo exposto com vaselina estéril

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2º GRAU

SUPERFICIAL

LIMITADAS

FLICTENA ÍNTEGRA

limpeza com clorexidine a 2%

drenar

curativo oclusivo não aderente - vaselina

estéril

troca a cada 72h

M.Leiros


SUPERFICIAL

LIMITADAS

FLICTENA RÔTA

limpeza com clorexidine a 2%

desbridar

curativo oclusivo não aderente - neomicina pomada

membrana de poliuretano sem adesivo

Curativo não aderente com prata nanocristalina

reavaliar a cada 72h

M.Leiros

M.Leiros

2º grau superficial:filmes, hidrocolóides,

Hidrogéis.

2º grau profundo:alginato, colágeno+alginato,

Hidrofibra+Ag

M.Leiros

TERAPIA TÓPICA

PACIENTES INTERNADOS:

Balneoterapia diária com clorexidine a 2%

Antimicrobiano tópico

Exposição - 12 - 24h

M.Leiros

M.Leiros

ANTIMICROBIANOS TÓPICOS

Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0,5%

2º grau > 20%

3º grau > 10%

Exposição - 12h até escarectomia



SUPERFICIAL

EXTENSAS

Balneoterapia diária com clorexidine

a 2%

Creme de sulfadiazina de prata a 1%

Exposição - 24h


Membrana amniótica fresca

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2º GRAU PROFUNDO

PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL




Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0,5%

Exposição – 12 - 24h

M.Leiros


PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL




Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de

cério 0,5%

Exposição – 12 - 24h

M.Leiros

M.Leiros

Grão de café Café em pó

Prata Nanocristalina

Pouca reação

com água.

Prata normal

Rápida reação

com água.

M.Leiros

M.Leiros

QUEIMADURAS ELÉTRICAS

Fórmula de Joule

Calor = 0,24 Ampere2 x Resistência x

Tempo

Lei de OHM

Amperagem = Voltagem : Resistência

Eletroporação

Lesão vascular

M.Leiros

ELETROPORAÇÃO

MODIFICADO DE GUYTON, AC-TRAT. DE FISIOL. MED. 7ª ed - 1989


•ECG de 12 derivações

•Monitorar arritmias ou ectopias

M.Leiros


O risco de rabdomiólise com insuficiência renal por

mioglobinúria ou hemoglobinúria requer ressuscitação

com grandes volumes de solução salina, manitol e

alcalinização da urina, buscando manter débito urinário em

torno de 2mlxkg/h.

M.Leiros


CK< 1000

Manitol 25g / l►12,5g / l

2ml. / kg ►100-300ml / h.

M.Leiros


Solução de NaCl a 0,45%

Bicarbonato de sódio - 40 mEq (02 amp.)

10g / l manitol

pH >6,5

M.Leiros


CK< 1000

Manitol 25g / l►12,5g / l

2ml. / kg ►100-300ml / h.

M.Leiros

M.Leiros

O risco é de 1 em 280.000

Mata de 20 a 30 pessoas por ano em nosso país

Mortalidade mundial: 0,2-1,7/milhão

Os 70% dos sobreviventes enfrentam complicações sérias

Corrente direta

M.Leiros

Não estão associados com queimaduras profundas

Dano cardíaco e neurológico

O quadro clínico varia amplamente

A lesão resulta: Queda direta

“Blast” trauma

As centelhas laterais são as mais comuns

A corrente se descarrega através do ar, do objeto

até a vítima

Despolarização miocárdica imediata

Paralisia respiratória

Características

M.Leiros

Lichtenberg

M.Leiros

QUEIMADURAS QUÍMICAS

Lesões da pele, olhos, trato digestivo ou

respiratório causados por álcalis, ácidos

ou compostos orgânicos.

AGENTES QUÍMICOS

~60.000.000 moléculas existentes - cas

~200.000 são descobertas a cada ano

~226.000 são usadas no cotidiano

~25 000 agressivas

~5.000 estima-se que circulem diariamente no

Brasil em quantidades maiores que 1tonelada

Fundacentro

Jacek yerka

A probabilidade de exposição a uma substancia químico está em todo

lugar

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

FISIOPATOLOGIA

O dano tecidual resultante da exposição a qualquer

agente químico depende:

da força ou concentração do agente

da quantidade do agente

da via de penetração e duração do contato com os

tecidos

da extensão de penetração no tecido

do mecanismo de ação e interação com outras

substâncias químicas

da forma de apresentação do agente

CLASSIFICAÇÃO

Oxidantes

Corrosivos

Agentes desnaturantes

Agentes desidratantes

Vesicantes

M.Leiros

Quais são as reações possíveis

ácido doa H+

base doa OH-

oxidante doa e-

redutor remove e-

quelante Ca+2, Mg+2

modifica Ca, Mg

solvente dissolve certos componentes

PREVOR

CONTATO

PENETRAÇÃO

EQUIPAMENTO DE

SEGURANÇA & ROUPA

DE PROTEÇÃO

PRIMEIROS

SOCORROS

EMERGENCIAIS

REAÇÃO

DESCONTAMINAÇÃO

PREVOR

A aparência inicial pode enganar


Jacek yerka

Nunca subestime o aspecto da lesão

em uma abordagem inicial

M.Leiros

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS

Utilizar equipamentos de proteção individual no manuseio inicial de todas

as lesões.

Exame inicial pode não evidenciar extensão correta da lesão

Avaliar extensão e profundidade das lesões a intervalos freqüentes

Tratamento deve incluir considerações tanto de cuidados locais quanto

sistêmicos

Primeiro atendimento preferencialmente no local do acidente

Remoção das vestes e diluição com volumes maciços de água corrente.

(químico em pó deve ser removido antes da irrigação). Observar exceções

Atenção à manutenção das vias aéreas e equilíbrio hemodinâmico

Transferir se possível para centro de referência na primeira hora.

Queimaduras oculares: irrigação copiosa com solução anfotérica.


Irrigação contínua desde o cenário pré hospitalar até a avaliação na sala de

emergência

Irrigação continua até que diminua a dor

M.Leiros

HIPERTONICIDADE

A solução hipertônica

tem uma pressão osmótica

maior que o corpo e facilita a

migração do agente químico

para o exterior.

PREVOR

CAPACIDADE DE ABSORÇÃO

A efetividade na

prevenção de

queimaduras se dá porque

a energia de ligação do

anfótero a corrosivos e

irritantes é maior do que

a energia destes

agressivos para com os

compostos biológicos dos

tecidos da pele e dos

olhos.

Descontaminantes Quelantes-Anfóteros

PREVOR

M.Leiros

LIMPE O PÓ COM ESCOVA OU TECIDO

ANTES DE IRRIGAR

M.Leiros

M.Leiros

LESÃO INALATÓRIA DAS VIAS AÉREAS

CONCEITO Lesão Térmica e /ou Tóxica

Envenenamento por CO

Lesão acima da glote - ar quente

Lesão abaixo da glote - vapor

M.Leiros

QUEIMADURAS DO TRATO RESPIRATÓRIO

Remoção da vítima para local ventilado.

Administração de O2 úmido a 100%, broncodilatadores e

corticoterapia.

Broncoscopia precoce - Assistência ventilatória com PEEP.

Alterações tardias da função pulmonar

M.Leiros

M.Leiros

Quadro clínico e tratamento

Reim preconiza :

1-Irrigação com solução anfotérica por cinco minutos, seguida de

irrigação copiosa por solução salina balanceada (BSS, Alcon) ou

Ringer-lactato por quinze a trinta minutos.

2-Remoção mecânica de partículas remanescentes.

3-Manter irrigação com Ringer-lactato ou solução salina balanceada a

cada trinta minutos nas primeiras quatro horas e a cada hora nas vinte

e quatro horas subsequentes.

QUEIMADURAS OCULARES

M.Leiros

SCR – Síndrome Cutânea da Radiação LESÕES NA PELE: “QUEIMADURAS RADIOINDUZIDAS:” GRAVIDADE DOSE DEPENDENTE

• 1 - ERITEMA (> 3 Gy)

• 2 - EPIDERME SECA (> 5 Gy)

• 3 - EPIDERME EXUDATIVA (> 20 Gy)

• 4 - EPILAÇÃO (> 4 Gy)

• 5 – NECROSE (> 50 Gy)

5

4

1, 3 3 , 5 2

Obrigado!

Muito obrigado!

MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA

DIRETORIA DE SAÚDE

[email protected]

9986 6894

[email protected]

atendimento ao queimado 2013

Health & Medicine