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  • 1. 43Ateno integral sadee diversidade sexual no ProcessoTransexualizador do SUS: avanos, impasses,desafios*| 1Tatiana Liono |Resumo: A publicao da norma sobre o Processo1Doutora em Psicologia epesquisadora da Anis (Institutode Biotica, Direitos HumanosTransexualizador no SUS, apesar de refletir importantee Gnero), Braslia, DF.Endereo eletrnico:conquista do segmento populacional de transexuais, denuncia t.lionco@anis.org.br.a complexidade do avano dos direitos sexuais no campo daSade Coletiva. O artigo tem por objetivo a consideraocrtica dos avanos, impasses e desafios na instituio dessapoltica pblica de sade, discutindo a ambivalncia noprocesso de construo da norma tcnica. Resgata duascorrentes paralelas de insero do debate sobre sade detransexuais no Ministrio da Sade: a judicializao e ocompromisso com o programa de governo Brasil semHomofobia. Sinaliza a qualidade parcial do avanoconquistado pela publicao da norma, j que estabeleceu, aomesmo tempo em que afirmou o direito sade paratransexuais, campos de excluso para possveis beneficiriosdas mesmas aes de sade previstas, especificamente astravestis. A hiptese sustentada a da incidncia daheteronormatividade e do binarismo de gnero como fatorlimitador da democratizao dessa poltica de sade. Palavras-chave transexualidade; homofobia; diversidade sexual; Palavras-chave:Recebido em: 02/01/2009.Aprovado em: 27/02/2009.heteronormatividade; travestis.

2. 44 Por meio da Portaria GM n. 1.707, de 18 de agosto de 2008 (BRASIL, 2008a),| Tatiana Liono | o Ministrio da Sade formalizou diretrizes tcnicas e ticas para a ateno ao Processo Transexualizador no Sistema nico de Sade (SUS). O Processo Transexualizador compreende um conjunto de estratgias de ateno sade implicadas no processo de transformao dos caracteres sexuais pelos quais passam indivduos transexuais em determinado momento de suas vidas. No se trata, portanto, do estabelecimento de diretrizes para a ateno integral no sentido estrito, mas daquelas aes necessrias garantia do direito sade circunscritas passagem para a vivncia social no gnero em desacordo com o sexo de nascimento. Essa ressalva importante por permitir explicitar que, por mais que a normatizao desse processo tenha sido um ganho desse segmento populacional, no responde questo da precariedade do acesso ao sistema de sade quando se considera que a porta de entrada do mesmo deve ser prioritariamente a ateno bsica, j que seria antagnico ao princpio da universalidade do SUS o estabelecimento de nichos diferenciados para a ateno a um determinado grupo social, em diferenciao ou discriminao em relao aos demais. Uma iniciativa importante para a promoo do acesso universal ao sistema de sade, por exemplo, foi a introduo, na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006), do direito ao uso do nome social, seja nos servios especializados j existentes que acolhem transexuais e travestis, seja em quaisquer outros servios dispostos na rede de sade pblica. A regulamentao do Processo Transexualizador - formalizada pela Portaria da Secretaria de Ateno Sade n 457, de 19 de agosto de 2008 (BRASIL, 2008b) -, permite afirmar que se trata de uma normatizao que visa a resgatar os princpios da universalidade do acesso e integralidade na ateno, mas especificamente em relao s dimenses fsicas e psicossociais implicadas no processo de transformao fenotpico e social caracterstico transexualidade, prioritariamente no contexto da ateno especializada. Envolve a habilitao de determinados hospitais universitrios que j vinham prestando servios de ateno a essa populao especfica,1 com previso de destinao oramentria para procedimentos mdico- cirrgicos envolvidos na transgenitalizao e demais alteraes de caracteres sexuais, reiterando os critrios estipulados pelo Conselho Federal de Medicina2 para a sustentao da licitude da aplicabilidade dos procedimentos. A dimenso diferencial da norma brasileira o estabelecimento de parmetros ticos para a conduo do Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 19 [ 1 ]: 43-63, 2009 3. 45processo de ateno sade, com nfase na garantia da autonomia e no Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUSenfrentamento dos agravos decorrentes de processos discriminatrios.Para as pessoas diretamente interessadas no acesso a esses procedimentosmdicos, e tambm para os profissionais envolvidos em seu cuidado, a normarepresenta evidentemente uma importante conquista social e d provas do potencialcontra-hegemnico do SUS. No se trata, no entanto, de um ganho incontornvel,j que tramita atualmente Projeto de Decreto Legislativo para sustar os efeitos daPortaria GM n 1.707, que normatiza o Processo Transexualizador e viabiliza ocusteio dos procedimentos pelo SUS.3 Vale lembrar tambm que a deciso doTribunal Regional Federal do Rio Grande do Sul,4 de 14 de agosto de 2007, quedecidia pelo custeio das cirurgias de transgenitalizao em casos de transexualidade,foi julgada improcedente, em dezembro de 2007, pela ento Ministra do SupremoTribunal Federal (STF) Ellen Gracie5 (ARN; Liono, 2007), restando ainda amatria inconclusa pela Justia.Este artigo tem como objetivo a considerao crtica dos avanos, impasses e desafiosna instituio dessa poltica pblica de sade recentemente formalizada no Brasil.Pretende fortalecer a argumentao sobre sua pertinncia, embora j sinalizando desafiosa serem superados para o avano dos direitos sexuais no contexto da sade pblica.Dois parmetros podem ser considerados fundamentais para a anlise danormatizao do Processo Transexualizador do SUS: (1) o reconhecimento do processode construo da norma tcnica e (2) a problematizao da prpria estratgianormativa sobre a sexualidade e as expresses de gnero, a partir da considerao daheteronormatividade e da afirmao da diversidade sexual e de gnero.O eixo estruturante de ambos os parmetros de questionamento a questo dajustia social e a considerao da violao de direitos humanos e sociais em funoda sexualidade e das expresses da masculinidade e da feminilidade. Ainda, remetepara o necessrio questionamento de valores morais hegemnicos que permeiam aprpria busca pela justia social de grupos sociais que sustentam em sua luta aafirmao da diversidade sexual como valor social a ser preservado diante do francodesprivilgio de status a que esto submetidos em funo da sexualidade e dasperformances de gnero (FRASER, 2008; BUTLER, 2003). Isso significa que,ainda que o objeto deste artigo seja uma poltica publica imersa nas polticas dereconhecimento da diversidade sexual, a iniciativa no deixa de estar imersa nosprocessos de normatizao da sexualidade e do gnero. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 19 [ 1 ]: 43-63, 2009 4. 46 A meno diversidade sexual no contexto da discusso sobre uma poltica| Tatiana Liono | de sade especfica para o segmento de transexuais pode, a princpio, soar deslocada. No entanto, trata-se de uma estratgia argumentativa que visa a evidenciar os impasses no avano, parcial, da garantia dos direitos sexuais no campo da Sade Coletiva. Busca enfatizar como o processo de normatizao, ao mesmo tempo em que gera parmetros para a garantia de direitos, pode tambm se prestar a gerar novas demarcaes de excluso (BARSTED, 2008), como ser explorado ao longo do presente artigo. Justia social e diversidade sexual A justia social aqui compreendida na perspectiva da equidade, ou seja, pressupe que a universalidade dos direitos humanos e sociais s pode ser assegurada mediante o reconhecimento e considerao das diferenas entre grupos sociais que se encontram em situao no apenas de distino, mas tambm de desigualdade. Uma democracia liberal tem a equidade como princpio de justia, por meio do reconhecimento de que as diferenas sociais, econmicas e morais no deveriam idealmente comprometer a garantia dos direitos, que so universais e aos quais no caberiam excluses, mas que requerem estratgias diferenciadas para a garantia dos direitos em situaes e circunstncias distintas (RAWLS, 2002). Uma democracia se caracteriza fundamentalmente pelo pluralismo, e ao mesmo tempo pela possibilidade de um consenso sobreposto entre diversas comunidades morais sobre os princpios e normas societrias (RAWLS, 2002). No Brasil, a Constituio de 1988 expressa o projeto democrtico ao afirmar o pluralismo ou diversidade como valor social, bem como a universalidade dos direitos sociais. A justia social na perspectiva da equidade requer paridade participativa no espao pblico e igualdade de oportunidades (FRASER, 2008; RAWLS, 2002). A paridade participativa no espao pblico requer o reconhecimento e visibilidade de uma dada condio particular ou de grupo, sem que as diferenas comprometam a igualdade nas possibilidades de participao na razo pblica. No se trata apenas de assegurar liberdade e autonomia sobre as decises individuais, mas tambm sobre as polticas pblicas. J igualdade de oportunidades requer no-discriminao. A igualdade um parmetro tico diretamente relacionado universalidade dos direitos sociais. Afirma-se a igualdade como um ideal de justia, mas no como exigncia moral para as condutas e modos de vida. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 19 [ 1 ]: 43-63, 2009 5. 47O SUS se estrutura em torno de princpios consonantes a esses preceitos de Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUSjustia social: afirma a universalidade do acesso aos servios de sade, comintegralidade na ateno e participao social na formulao e implementao daspolticas de sade. A equidade, apesar de no ser um princpio expresso naConstituio Federal e na Lei Orgnica da sade, um conceito-chave para apromoo dos princpios da universalidade, integralidade e participao social(COSTA; LIONO, 2006).A injria emblemtica da iniquidade e demarcadora do campo da injustiasocial: cerceia a ocupao do espao pblico pela desqualificao do status socialdos indivduos, minando a igualdade de oportunidades. A vivncia dahomossexualidade, assim como a da expresso do gnero em descordo com o sex