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da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)

ATA DE REUNIÃO 1

CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE REGULAÇÃO 2

2ª REUNIÃO - 09/08/2012 3

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5

Aos nove dias do mês de agosto do ano de dois mil e onze, reuniram-se na 6

sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no Rio de Janeiro, 7

das 13h30 às 18h, representantes da ANS e de instituições do setor de 8

saúde suplementar e da sociedade civil para a realização da 2ª Reunião da 9

Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação. A assinatura desta ata está 10

disposta na lista de presença, em anexo. 11

12

A Diretora Adjunta da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da 13

ANS, Dra. Carla Soares, dá boas vindas e agradece a presença de todos. 14

Primeiramente, pediu desculpas pela ausência do Dr. Maurício, em razão de 15

outras demandas urgentes. Embora tenha informado que iria tentar 16

comparecer, orientou que se desse continuidade aos trabalhos técnicos para 17

construir uma Resolução de Mecanismo de Regulação, que é um desafio 18

bem árduo. Conforme combinado na primeira reunião, o espaço estaria 19

aberto para apresentação das contribuições. Registrou que a representante 20

da UNIDAS informou que não fará apresentação nesta reunião, mas suas 21

contribuições serão expostas no decorrer do debate. Informa que haverá 22

um espaço para os debates, com abertura para contribuições orais. Em 23

seguida, serão apresentadas algumas propostas de estudos que a Agência 24

fez, seguido de um espaço para debate. Em seguida, convidou o CFO para 25

fazer suas ponderações. 26

27

O representante do Conselho Federal de Odontologia – CFO cumprimentou 28

a todos e, de antemão, deixou claro porque suas contribuições têm base no 29

dia a dia da vida e da atuação do profissional. O primeiro ponto é que os 30

beneficiários não sejam prejudicados pela discórdia entre prestadores e 31

operadora, nesse caso, os beneficiários tem a opção de livre escolha. Citou 32

que com a publicação da 211, foi incorporada a parte de prótese na 33

Odontologia. Questiona o que acontece no mercado atual. Destaca que 34

esses valores que passaram a pagar os prestadores são tão baixos que 35

chamaria de uma microregulação em que o usuário está sendo prejudicado 36

e, em função disso, ninguém faz. Na prática, entende que a lei manda 37

fazer, mas isso não está sendo teoricamente, cumprido. Gostaria que a 38

Agência pensasse em uma maneira, por isso trouxe a escolha; que sabe 39

que gera muita polêmica, a opção da livre escolha para que o usuário não 40

fique prejudicado em função da discórdia entre prestadora e operadora. O 41

segundo ponto é que as operadoras e os planos sejam proibidos de usar de 42

regulação por qualquer meio ou artifício. O que acontece no mercado, 43

também, da Odontologia, mas não para todos. Relata que se tem vinte mil 44


vidas asseguradas, monta uma estrutura de cinco ou dez auditores, e supõe 45

que cada um tem um limite de pessoas para atender. De cinco mil ou de 46

vinte mil vidas você atende duzentas. Em função disso, entende que o 47

usuário fica prejudicado em função da dificuldade de acesso. Fora outras 48

operadoras que, também, limitam o acesso ao usuário em função do 49

número de procedimentos por semana, por mês, e por prestador. Então, 50

tem documentação disso nas mãos. Destaca que se a Agência precisar, ele 51

pode encaminhar. Questiona o que acontece numa grande operadora de 52

Odontologia a nível nacional. Afirma que ela limita o atendimento numa 53

cidade como a sua, Fortaleza, quase três milhões de habitantes, a um único 54

local, para que os usuários daquela operadora possam ser atendidos na 55

urgência. Então, entende que isso não é justo também para o usuário, 56

porque uma cidade que deveriam ser distribuídas as urgências pelo menos 57

em todos os prestadores, ou então, por determinada área da cidade que o 58

usuário tivesse acesso àquelas urgências. No entanto, hoje, isso é limitado 59

a um determinado local que a pessoa sente uma necessidade e não pode 60

procurar. E, no final de semana, não é de seu conhecimento que esses 61

usuários possam ser atendidos pelos prestadores dessa operadora. Defende 62

que as glosas sejam uma exceção e não uma rotina, como entende que é 63

feito hoje. Informa que normalmente, tem uma quantidade de glosa, é o 64

que se tem no mercado, é o que se comprova no dia a dia, que as glosas 65

acontecem no dia a dia e questiona o quê estão pedindo. Considera que 66

nada mais justo que se glosou um procedimento técnico, que identifique 67

porque glosou. Não é justo que a operadora glose um procedimento e 68

mande para o prestador e diga que aquele procedimento está errado, e não 69

sabe quem foi. Até porque, esse prestador deve ser um Dentista, no caso 70

específico da Odontologia, e ele está sob as normas do Conselho, que diz 71

que para ele fazer um tipo de procedimento ele tem que se identificar, e 72

depois, responder por que glosou aquele procedimento. Isso aqui é o que já 73

diz a IN 49, que fala sobre o índice de reajuste, e que tem uma data base. 74

A partir dali, destaca que o ideal em seu entendimento, é que tivesse um 75

valor mínimo para todos os procedimentos. Destacou que um projeto 76

desses já corre na Câmara para Odontologia e para a Medicina, e que a 77

partir dali, será possível, no mínimo ter uma noção, e não como é hoje, lhe 78

parece, na área médica, e sabe que na Odontologia é, que tem preço de A a 79

Z para o mesmo procedimento. Então, defende que tenha uma data base e 80

tenha as regras de reajuste da forma mais clara possível para que o 81

prestador e, também, as suas representatividades possam trabalhar em 82

cima disso. Defende que as operadoras, e isso está na Consu 8, não exijam 83

de seus prestadores qualquer conduta ou ação que venha de encontro ao 84

seu código de ética e às resoluções emanadas do órgão regulador. Aqui, 85

destacam-se claramente resoluções do Conselho e da própria Agência no 86

qual, a do Conselho, a 102 que fala sobre a exposição dos usuários, dos 87

beneficiários à radiação ionizante sem necessidade. Isso é descumprido, 88


totalmente. Ressalta que hoje, as operadoras de plano odontológico, a 89

grande maioria, não todas, exige que tenha radiografias iniciais e finais em 90

final de qualquer procedimento. E isso, nesse momento, deve ter uma série 91

de beneficiários recebendo radiação ionizante, na Odontologia, sem 92

necessidade. Eles estão sendo expostos à radiação ionizante sem que 93

aquela indicação seja necessária. Outra questão é a questão da pessoa 94

jurídica. Grande parte das operadoras, não todas, exige que o prestador se 95

transforme de pessoa física para pessoa jurídica. E, está dizendo que isso 96

deveria ser uma opção do prestador e não uma imposição como é feito 97

hoje, sob pena de descredenciamento. Então, é mais uma coisa que pede 98

que seja analisada com maior benevolência aqui. Defende que seja vedada 99

a exposição do beneficiário à radiação ionizante, quando não houver 100

indicação clínica, e ainda, que a decisão da solicitação do exame seja do 101

prestador executante e não da burocracia atualmente exigida pela maioria 102

das operadoras de planos odontológicos. Não é justo que, para qualquer 103

procedimento odontológico de operadora de nível nacional, não está falando 104

de todas, mas, cita que sabem que têm mais de cinco mil usuários no 105

mercado, que ela exige para que praticamente, todos os procedimentos têm 106

radiografia inicial e final. Ela teria outros meios de regular seu mercado e 107

não dessa maneira expondo seus beneficiários, as pessoas, a sociedade, a 108

radiação sem necessidade. Ela tem a perícia presencial, ela tem fotografia 109

que o Conselho Federal questiona, que é uma exposição. Aponta que jamais 110

gostaria de fazer um tratamento com alguém e depois ter a sua boca 111

fotografada para ser jogada num monte para alguém. Questiona sobre sua 112

individualidade quando faz uma fotografia que essas operadoras pedem, 113

depois do tratamento. Então, isso, em seu modo de ver, é uma exposição, é 114

a invasão da privacidade do paciente, em função do capitalismo selvagem 115

que está posto aí no mercado. Isso aqui é a questão do descredenciamento, 116

exige resoluções do Conselho o qual diz que na questão do credenciamento, 117

seja assegurado ao prestador o direito de defesa, e não ouvir uma 118

imposição: você está descredenciado. Acha que todas as pessoas, todo 119

cidadão, tem direito de defesa. Então, entende que a operadora ela tem o 120

direito de descredenciar, mas, no mínimo deveria ouvir o prestador, ouvir o 121

outro lado, por que está sendo descredenciado e não receber uma carta 122

friamente daquilo. Essa aqui, também, está na IN 49, que é a questão da 123

relação entre sinistralidade, pesquisa e satisfação do beneficiário ou 124

qualquer outro meio não bem esclarecido. Existem operadoras, hoje, no 125

mercado que dizem que estão tentando cumprir a IN 49, no entanto, botam 126

uma série de artifícios, dizem que dão um reajuste X e começam a jogar 127

alguns artifícios, tais como: a questão da sinistralidade, para poder aplicar 128

no mercado financeiro; segundo, a questão de pesquisa e satisfação do 129

beneficiário, nada contra, pois acha que o beneficiário tem que estar 130

satisfeito com o seu prestador. No entanto, gostaria de saber, que tipo de 131

pesquisa e qual a veracidade dessa pesquisa, se ela é real ou se não é. 132


Cinco milhões de usuários dá para fazer pesquisa de todo mundo para dar 133

um reajuste individual para cada um? Para nós, é bastante questionável. A 134

Lei 9656 determina que as operadoras de planos odontológicos e médicos, 135

também, elas tenham que se inscrever no Conselho no qual ela tenha rede 136

credenciada. Isso não é cumprido pela maioria das operadoras, 137

principalmente de odontologia. E que, no momento dessa inscrição nos 138

Conselhos Regionais onde tem rede credenciada, apresenta um responsável 139

e um auditor presencial. Ora, o que quer dizer com isso? O responsável 140

passa a ser a pessoa de elo entre aqueles credenciados. Imagina, uma 141

operadora estar no Estado do Ceará e um determinado prestador lá, 142

cometeu uma infração ética, e ele ter que se deslocar para São Paulo para 143

chamar a operadora para se fazer presente no Ceará. Então, o que nós quer 144

é o representante legal, inscrito no Conselho e com o CRO daquele Estado, 145

e que ter um representante legal para responder pela operadora naquele 146

local, e não venha a inviabilizar a ação em benefício dos usuários. Eu não 147

está defendendo, normalmente, a grande maioria não se defende, não é 148

corporativismo, mas, nós estamos defendendo muito mais o usuário do que 149

qualquer outro segmento. E, a questão da auditoria presencial, ela iria, é 150

lógico que se sabe que não dá para fazer auditoria ou perícia em todo 151

mundo, no entanto, tem uma série de outras, amostragem, outras coisas. O 152

que não dá é para você ter uma rede credenciada no Estado da Paraíba, no 153

Estado do Ceará, no Estado de Pernambuco, e fazer radiografias e ser 154

analisadas em São Paulo. Não existe isso. É o único lugar do mundo que a 155

gente tem conhecimento, que se faz perícia por exames, sem a presença do 156

usuário. Então, que seja no mínimo mesclado e que tenha, no caso de 157

dúvida, tenha um auditor naquela cidade da operadora, um, dois, ou três, 158

dependendo da demanda para que possa dar resolução às questões e não 159

venha expor os usuários dela a isso. Isso é a hierarquização da saúde na 160

área da medicina. E, cita que já há a CBHPO, que foi publicada há pouco 161

tempo e já está na agência, servindo de base para que se montasse a TUS. 162

Então, que seja obedecida na própria questão da hierarquização, que será 163

discutida agora. A medicina já começou e eles vão discutir na odontologia. 164

Esse é mais específico, não da odonto, mas, que tem serviços gerais de 165

algumas operadoras, principalmente do Estado do Ceará, é que essa porta 166

de entrada em seu entendimento deveria ser só para a primeira consulta e 167

não, toda vez que for preciso de ir a um especialista e eu não tê-lo. Destaca 168

que tem que passar por algumas operadoras. Dez visitas, e tem que passar 169

pela porta de entrada. Acha que isso não pode ser. Sua sugestão é que seja 170

apenas, na primeira consulta, e a partir daí, vai ao especialista, e o 171

tratamento vai ser com aquele especialista. E não, todas as vezes, como 172

alguém lá do Ceará, que vem e tem que passar pela porteira, tem que 173

passar toda a vida que ele quer ir fazer a consulta, tem que passar pela 174

porta de entrada. Essa aqui é outra questão que ocorre muito na odonto. 175

Sugere que no caso de glosa de procedimentos as operadoras não se 176


restrinjam ao não pagamento ao prestador, devendo comunicar ao 177

beneficiário sem infrigência aos preceitos éticos e legais às pendências, 178

observando para que se resolvido. O que acontece? Qualquer um de nós 179

fomos a um profissional, a operadora diz que aquele procedimento não está 180

legal, está errado, ela simplesmente não paga e o usuário fica como? Então, 181

a sugestão é que o problema do usuário seja resolvido. E o problema do 182

usuário seja resolvido e não se restrinja só a não pagar o prestador, aí é 183

bom demais. Então, que ele se identifique que glosa é técnica, e depois 184

comunique ao beneficiário que ele tem que refazer aquele tratamento, que 185

ele tem que refazer, e não ele não pagar o prestador e deixar o usuário com 186

aquilo que ele acha que não está correto. Acha que esse é um ponto que é 187

muito aberto, principalmente, para o usuário. Aqui, a questão dos atrasos. 188

Quando o atraso for por parte da operadora que ela faça as correções. Se o 189

pagamento atrasou em função da operadora, que ela faça as correções e 190

pague o prestador, nada mais do que justo que ela pague o prestador com 191

as devidas correções. Tanto operadora quanto os prestadores, que o 192

disposto nas normas emanadas do TISS e COPISS, sejam cumpridas pelos 193

prestadores quanto pelas operadoras. Isso aí era algo que não tinha na 194

Consu 8, isso aí é novo, e que se possa cumprir aquilo que vem do TISS e 195

DO COPISS seja cumprido no dia a dia. Aqui é em relação aos planos 196

odontológicos. A motivação para procurar um plano odontológico é 197

totalmente diferente da motivação de procurar um plano médico. Quando 198

você procura um plano odontológico você quer resolver o seu tratamento, 199

que é uma doença pregressa que você tem, diferente da medicina, que você 200

quando você tem uma doença lá você não pode colocá-la aqui dentro. A 201

odontologia tem a doença antes, pregressa, você coloca dentro, faz o 202

tratamento e vai embora. Isso não é justo. Se a motivação para procurar o 203

plano é para usar e deixar, eu entende que em algum ponto essa regulação 204

deveria ser um pouco diferenciada para proteger as operadoras dessa dano, 205

dessa questão da má fé de alguns usuários, ou grande parte dos usuários 206

de odontologia que isso é rotineiro. Chega no consultório: doutor meu plano 207

se encerra daqui a uma semana e eu quero fazer porque eu quero sair da 208

operadora. Isso não é justo. Então, é uma questão que, também, acha que 209

a Agência deva levar em conta quando se falar dos planos odontológicos. 210

Não está aqui apregoando que eles tenham uma regulação própria, 211

específica, mas, nessa questão da motivação dos planos odontológicos que 212

seja pensado um tratamento um pouco diferenciado nessa regulação para 213

que haja essa proteção. Aqui está pedindo o quê? Supondo: tem uma 214

operadora que tem sede em São Paulo e ela tem rede credenciada em 215

qualquer unidade da federação, e não tem inscrição lá. O que está pedindo 216

é que, no momento que ela fecha o contrato com o prestador daquela 217

cidade, daquela unidade da federação, ela bote no seu contrato o seu 218

número de inscrição do contrato daquele Estado, que ela faça lá seu 219

número para se identificar lá. Isso, no caso da odontologia, salienta que 220


aceitam a documentação que é feita em São Paulo ou no Rio de Janeiro, 221

que ela possa levar essa documentação e se inscrever no Conselho da 222

Unidade da Federação para que isso fique assegurado e seja cumprido o 223

que diz a 9656. Defende que não seja permitido auditoria ou perícia sem a 224

presença do beneficiário. Isso é uma questão que precisa ser discutida, que 225

não dá para fazer perícia ou auditoria por imagem ou por radiografia à 226

distância, sem ouvir aquela pessoa ou beneficiário. Até porque muitas 227

vezes, o exame não corresponde à verdade. E, o exame clínico é prioritário. 228

Ele é acima de qualquer outro exame. Então, o exame complementar, o 229

nome já está dizendo. Então, que as perícias tenham no mínimo a presença 230

do beneficiário. Que o prestador não seja descredenciado quando discorda 231

de qualquer item de reajuste aplicado pelas operadoras. Se não quiser esse 232

reajuste, está descredenciado e acabou, sem muita conversa. É mais ou 233

menos aquilo lá atrás que eu falei que é a questão do direito assegurado. As 234

cooperativas têm uma regulação diferenciada, pois são constituídas de 235

forma diferente e possuem menor risco para a sociedade. Esse aqui, 236

destaca que tanto as cooperativas médicas, e também acha que as 237

odontológicas, elas não têm um único dono, um, dois, ou são três, é todo 238

mundo responsável, então, a sugestão é que elas se agendem e estudem, 239

eu sei que anteriormente, era errado, têm um tratamento um pouco 240

diferenciado, que repensem essa questão das cooperativas, do risco que 241

elas oferecem para a sociedade e, se não daria para pensar numa 242

diferenciação em relação a essas cooperativas, a esses segmentos das 243

operadoras de planos de saúde. Esse seria muito mais uma nota técnica que 244

teria que fazer em relação ao valor mínimo. O que acontece hoje, no 245

mercado de odontologia? Relatou que nessa semana teve notícia que uma 246

operadora fechou o plano odontológico a quatro reais. Ela deve ter algum 247

artifício para fechar uma vida quatro reais. Então, me parece que a agência 248

deva adotar uma nota técnica para que esse valor mínimo seja aumentado 249

para que a operadora não tenha que usar artifício para poder sobreviver, e 250

o que é mais danoso, é prejudicar aquele que paga com boa fé aquele plano 251

para usar, e no fim ele não é atendido, e se é atendido é com atendimento 252

de má qualidade e com dificuldade de acesso e fica reclamando nos 253

corredores ou em casa. Essas são as contribuições do Conselho Federal de 254

Odontologia. Por fim, agradeceu a todos e disse que está à disposição para 255

qualquer dúvida em relação a isso que foi colocado. Mais uma vez frisou 256

que é uma contribuição e espera que isso possa contribuir para o aumento 257

da regulação e a proteção do usuário. 258

259

A Dra. Carla agradeceu e destacou que com certeza são contribuições. 260

Esclareceu ainda, que todas essas contribuições estarão disponíveis lá no 261

espaço de câmara técnica, no site, para que depois possam acessar e 262

avaliar com mais cuidado, com mais calma. Chamou, em seguida A 263

ABRAMGE, para fazer as suas apresentações. 264


265

A representante da ABRAMGE, Dra. Virgínia, cumprimentou a todos e 266

destacou que quinze minutos para falar de vinte e três contribuições é um 267

tempo muito curto. Mas, salientou que fez as explicações técnicas de cada 268

um dos vinte e três pleitos do sistema ABRAMGE, de forma que foi enviado 269

um ofício para a ANS, e como mencionado na última reunião, vai estar 270

disponível no site. Então, acredita que não precisa aqui, passar em cada um 271

dos vinte e três tópicos porque nem daria tempo. Então, iria explicar como 272

chegou a esses pleitos, e quais são os motivos principais de cada um deles. 273

Ressaltou que foi feita uma plenária com todo sistema 274

ABRAMGE/SINAMGE/SINOG, e foi muito importante porque ouviu as 275

operadoras, o que era o dia a dia delas, e qual era a dificuldade nos 276

mecanismos de regulação. E, o mais interessante é que dentro das próprias 277

operadoras havia uma série de dúvidas sobre o que elas podiam ou não 278

praticar. Então, o que se percebe é que o principal nessa legislação é que 279

ela fosse mais clara sobre tudo aquilo que se pode ou não fazer com relação 280

aos mecanismos de regulação. Por exemplo, com relação ao conceito de 281

mecanismos de regulação financeira, que é a franquia e a coparticipação. 282

Existe mais de um conceito na legislação, então apesar de o oficial ser o 283

que consta na Consu 8, ele é diferente do que consta no glossário, no 284

dúvidas ao site, e na RN 85. Então, há mais de uma forma de conceito e, 285

por exemplo, quando busca o conceito de coparticipação do que está no 286

site, ele não é expresso de que há uma parcela que é direcionada à 287

operadora. Então, consulta um contrato de uma das filiadas em que ela 288

cobrava como se fosse coparticipação, direto, e o prestador é que cobrava, 289

o que significa uma franquia. E, quando questionou nessa plenária que isso 290

estava errado, uma representante de operadora veio com o conceito do site 291

dizendo: mas, aqui não fala que tem que ser exclusivamente pago para a 292

operadora. Então, o entendimento daquela representante da operadora é de 293

que mesmo sendo cobrado pelo prestador, isso seria uma coparticipação. 294

Nesta plenária foi explicado que não era bem assim, mas, realmente, como 295

no site não menciona que é pago diretamente à operadora, gera essas 296

dúvidas. O primeiro pleito é que seja bastante clara essa norma sobre o que 297

é franquia, o que é coparticipação, mostrando qual é realmente a diferença 298

entre uma e outra, que dá apenas em quem é direcionado o pagamento. 299

Destacou que também tinha um entendimento equivocado, percebido na 300

plenária, de que algumas operadoras entendiam que na internação só era 301

possível cobrar franquia. Contudo, é possível, também, a coparticipação em 302

valor e, então, relata ter prestado esse tipo de esclarecimento e mostrado 303

que se as próprias operadoras - e nessa plenária tinham mais de cinquenta 304

operadoras - tinham essas dúvidas, é porque isso não é tão claro na 305

legislação. O conceito de franquia demonstra que são quatro conceitos que 306

se encontra hoje na ANS. Destaca, portanto, que a primeira proposta é 307

essa, de revisão dos conceitos de mecanismos de regulação financeira para 308


prever essa diferença, exclusivamente a quem se destina, e também 309

mencionar que hoje, quando se analisa a legislação, no caso de franquia, 310

quando ela fala ‘o valor’, não deixa claro se é permitido definir uma franquia 311

em percentual sobre o procedimento, e não apenas em valor monetário. 312

Então, também para rever e prever, assim como na coparticipação, que 313

seja uma parte de pagamento independente se vai ser valor ou percentual. 314

A segunda seria tornar mais clara a previsão do que seria não poder indexar 315

a coparticipação na internação a procedimentos ou a patologias. Porque 316

houve respostas diferentes ao longo desses anos, vindas da ANS, para 317

algumas das filiadas. Então, por exemplo, fator moderador progressivo, 318

poder exigir uma coparticipação que não seja uma única na internação, que 319

uma progressividade conforme o custo da internação, mas que não seja 320

exorbitante. Mas, também, que não cobre uma coparticipação tão elevada 321

numa internação simples quanto aquela internação que vai durar mais dias. 322

Então, a proposta seria permitir uma coparticipação ou por diária, ou então 323

uma coparticipação vinculada ao custo, mas sempre com um valor fixo para 324

que não seja o beneficiário surpreendido com um valor futuro incerto. Acha 325

que era esse que era o espírito de quem falou que na internação não 326

poderia ter esse percentual. A possibilidade de criar uma tabela de 327

referência para a cobrança da coparticipação. Porque hoje a coparticipação 328

é o percentual do custo do procedimento. Só que isso para o beneficiário é 329

extremamente confuso, porque, por exemplo, é definido no contrato dele 330

que ele tem uma coparticipação de trinta por cento sobre as consultas. Só 331

que quando ele vai no doutor fulano, esses trinta por cento equivale a um 332

valor, porque a operadora negociou a tabela com o prestador, diferente da 333

tabela que um outro prestador cobra. Então, ele questiona porque é 334

variável a coparticipação dele, de acordo com o prestador. E aí, questiona o 335

que a prestadora faz. Para evitar isso, ela não cobra a coparticipação de 336

acordo com o custo daquela consulta, e sim uma tabela de referência igual 337

ela já faz para fins de reembolso. Então, que possa ter uma tabela de 338

referência na cobrança da coparticipação, e não que ela seja exatamente 339

aquele custo individualizado de cada um dos beneficiários. E um outro 340

problema, é quando o mecanismo de regulação financeiro é em franquia, se 341

eu não tenho essa tabela, o beneficiário e o prestador vão saber 342

exatamente quando é que negociou o reajuste com o beneficiário. Então, se 343

coloca igual o que está previsto hoje na RN 171, para planos individuais, 344

que o reajuste da franquia e da coparticipação em valor, ela vai ser 345

exatamente no momento do aniversário do beneficiário, não há como o 346

prestador saber individualmente quando é que reajustou o contrato de cada 347

beneficiário, e por qual índice para ele poder aplicar esse mesmo reajuste 348

na tabela. Então, se houver uma tabela de referência, então no momento 349

do reajuste dessa tabela de referência, seria possível fazer essas 350

majorações de franquias e coparticipação. Um outro tópico, seria permitir a 351

cobrança da coparticipação a partir da liberação do procedimento, porque 352


hoje as operadoras têm um problema muito grande de inadimplência na 353

coparticipação. Então, em alguns casos, a operadora prefere que o 354

momento em que ela vá autorizar o procedimento, ela já cobre a 355

coparticipação do beneficiário, e não após a realização do procedimento. 356

Então, propõe que isso fique a critério da operadora, conforme as suas 357

necessidades em virtude dessa elevada inadimplência que existe com 358

relação ao pagamento de coparticipação. E aí, exatamente por essa questão 359

do reajuste, sugere fazer uma alteração na Resolução Normativa 171 , que 360

vincula o índice de reajuste dos planos individuais ao índice de reajuste de 361

franquias e coparticipações. Até porque, se sabe que o índice de reajuste 362

dos planos individuais não está exclusivamente atrelado ao reajuste com o 363

prestador. Ele tem ali ainda revisão do rol, incorporação de novos 364

procedimentos, o envelhecimento da massa, que acaba sendo um aumento 365

de sinistralidade. Então, com o passar dos anos, o índice de reajuste de 366

plano individual, ele é bastante superior ao que se reajusta com o 367

prestador. E aí, questiona o que vai acontecer com o passar dos anos. A 368

coparticipação definida em contrato que era legítima pode vir a ser 369

considerada um fator severo de utilização, porque ela vai extrapolar aquilo 370

que a ANS entenderia como razoável, de um percentual ou de um valor 371

sobre o custo do procedimento. Então, chegou até a pegar alguns casos 372

concretos para fazer essa análise, e a coparticipação em 2003/2004 eram 373

definidas em torno de trinta por cento do custo do procedimento, quando 374

chega agora em 2012, ela já representa mais de cinquenta por cento do 375

custo do procedimento. Então, quer dizer, houve um desvirtuamento 376

exclusivamente por conta dessa disposição da RN que vincula o reajuste 377

individual ao reajuste dessa tabela de coparticipação. Considera que as 378

justificativas já foram faladas. A outra proposta, é de reajuste de planos 379

coletivos na introdução de novos mecanismos de regulação financeira. Hoje 380

tem produtos registrados na ANS que tem ou não mecanismos de regulação 381

financeira. Mas, uma vez que a operadora informa e coloca ali todos os 382

procedimentos que vai exigir, por exemplo a coparticipação, não existe 383

problema nenhum de no contrato específico, abrir mão, por exemplo, de 384

cobrar a coparticipação nas consultas, e cobrar só em exames. No entanto, 385

no momento de negociação, poder introduzir a coparticipação, por exemplo, 386

em consulta, ao invés de ter um reajuste maior naquele determinado 387

contrato. E no entanto hoje, pelo RPC, só é possível majorar 388

coparticipações, não podendo introduzir coparticipações em planos 389

coparticipativos. Então, esse é um pleito de que nos planos que já possuem 390

a previsão de mecanismos de regulação, não seja possível apenas majorar 391

a existência, mas sim introduzir mecanismos de regulação financeira 392

naqueles produtos registrados com essa característica. Um outra questão 393

que é importante para o mercado, é fazer uma diferenciação das cobranças 394

de mecanismos de regulação financeira, conforme o tipo de prestador. Por 395

exemplo, uma forma de induzir o beneficiário a ir na rede própria da 396


operadora, ao invés de ir na rede credenciada, ou alguns determinados 397

prestadores que tenham uma melhor negociação de tabela, ou o que for. 398

Então assim, propõe que a operadora possa ter possibilidades de utilizar de 399

mecanismos de regulação financeira, diferenciados conforme o seu tipo de 400

prestador. E hoje, na Resolução da Consu 8, há essa vedação, mas ela é 401

exclusiva para as seguradoras. Ela fala: as operadoras de seguros privados 402

não podem ter esse mecanismo de regulação diferenciados. Aconteceu que 403

em análise de instrumentos jurídicos de algumas operadoras, na época em 404

que era feita essa análise pela ANS, foi considerado que operadoras 405

também não poderiam ter esse tipo de prática. Então há algumas 406

operadoras que praticam porque teve os seus produtos aprovados por essas 407

características, e outras que não praticam por análise nesse sentido. Então, 408

que seja expressa nessa norma que as operadoras podem ter mecanismos 409

de regulação diferenciados por prestador, por ser algo importante no 410

mercado, principalmente para quem trabalha com porta de entrada, ou 411

algum mecanismo de direcionamento de atendimento, e é uma forma de 412

direcionar, fazer a cobrança da coparticipação diferenciada em 413

determinados prestadores. A outra questão é a divergência entre as 414

disposições da IN DIPRO 23, e das orientações da RN 259 com essa 415

diferença de autorização prévia, e perícia. Embora a Resolução do Consu ela 416

só mencione perícia e não autorização, na IN DIPRO 23, ela consta que nos 417

procedimentos que exija autorização prévia, a resposta a solicitação deverá 418

ser dada em um dia útil. Entende que isso é sensível principalmente 419

naquelas questões em que envolvam próteses e materiais que precisam ser 420

analisados. Então, relata que as operadoras que tiveram os seus 421

instrumentos analisados nessa época tiveram que fazer essa previsão do 422

contrato, e é uma previsão que é impossível de ser cumprida. Ainda mais 423

depois que veio a RN 259, e aí as explicações que vieram, a informação, é 424

que não existia legislação e tratava de autorização. A autorização ela tinha 425

que ser dada dentro dos prazos razoáveis para cumprir os definidos na RN 426

259. Porém, os contratos têm essa previsão de um dia útil por decisão na 427

IN 23. Então, recomenda acabar com essa divergência que hoje existe. Aí 428

está a resposta do site, mostrando que não era para ter essa divergência, 429

mas infelizmente na IN 23 ela consta. Então, as propostas com relação a 430

isso seriam no sentido de permitir autorização em qualquer procedimento. 431

Também na época da análise dos instrumentos jurídicos, foram proibidos de 432

registrar, mencionando que a operadora exigiria a autorização prévia em 433

qualquer procedimento. E isso, embora não seja uma prática comum no 434

mercado, mas para quem vai fazer algum mecanismo de porta de entrada 435

ou de hierarquização, é necessário que o beneficiário entre em contato com 436

a operadora primordialmente, para que ela possa fazer o direcionamento. E 437

aí com essa análise que foi feita dizendo que não poderia ter autorização 438

prévia em exames simples e em consultas, ficou praticamente impossível de 439

criar esse direcionamento. Então, voltar a permitir, rever esses produtos 440


que não puderam ser registrados com essas características de autorização 441

de qualquer procedimento, para permitir a autorização em qualquer 442

procedimento, conforme for registrado na ANS. Então, o mecanismo de 443

regulação faz parte do registro, e propõe que a operadora possa ter essa 444

liberdade de definir dessa forma. E quando foi vedado isso na análise do 445

instrumento jurídico, comenta que trouxe três casos, mas que tem mais de 446

vinte e trouxe três para exemplificar. Todos eles mencionaram que não era 447

possível autorização prévia em consultas e exames simples, porque isso era 448

considerado um fator restritor severo. Só que quando a gente lê a Consu 8, 449

fator restritor severo é um conceito vinculado apenas a franquia em 450

coparticipação. Então, o que se tem é um conceito também mais claro do 451

que vem a ser fator restritor severo, e que esse seja vinculado apenas a 452

franquia e a coparticipação, para que não tenha essa análise dúbia, até 453

porque se teve isso na própria análise dos instrumentos jurídicos, a 454

Diretoria de Fiscalização pode se utilizar desse conceito para outros fins. 455

Então, quanto mais critérios objetivos, que não que fiquem na análise 456

individual de quem for fazer a análise daquele contrato, é importante para o 457

mercado ter essa transparência e clareza do que pode ou não fazer. E aí 458

definir um prazo razoável para a realização de perícia também, porque se 459

um dia útil, que hoje tem na Consu, embora ele sirva para noventa e nove 460

por cento dos casos, não é para todos que a operadora consegue fazer em 461

dia útil, principalmente quando, precisa de materiais e medicamentos, as 462

vezes tem que analisar o beneficiário de uma outra forma, pedir uma 463

segunda opinião, para saber se aquilo que está sendo solicitado pelo médico 464

realmente é o necessário e o indicado para o caso do paciente. Chegando 465

ao final do tempo de apresentação pede, em relação a todos os produtos 466

que já tenham sido registrados, que as operadoras possam ter uma 467

liberdade de revisar esses temas e instrumentos jurídicos, principalmente 468

com relação a mecanismos de regulação, sem necessidade de usar os DIJs. 469

Acha que é o tema mais importante para as operadoras, que é onde ela 470

aponta qual é a sua prática, e é impossível ela ser muito clara e 471

transparente com o beneficiário do que é que o beneficiário precisa seguir, 472

se ele vai utilizar um DIJ que vale para o mercado como um todo. Então 473

esse é um tema que não deveria sequer existir, DIJ, é a prática da 474

operadora. Então, o pleito é nesse sentido. Ao final, agradeceu a todos. 475

476

É, A Dra. Carla, informou que ficaria disponível porque são vinte e seis slides e 477

que, realmente não ia dar tempo. Mas de qualquer forma, como vai estar 478

disponível, até para a próxima reunião, os membros da Câmara Técnica 479

poderão fazer comentários em cima da contribuição que a ABRAMGE 480

apresentou. Em seguida, passou a palavra à Dra. Luciana, do Sistema 481

Unimed. 482

483


A Dra. Luciana cumprimentou a todos e agradeceu às Dras. Carla, Denise e 484

Danielle. Primeiro agradeceu em nome do Sistema Unimed, da Unimed do 485

Brasil. Agradeceu à Dra. Virgínia, porque ela já adiantou boa parte do que ia 486

falar, então informou que pularia a parte que ela já falou, só dizendo que 487

concorda com o que a Virgínia falou, e aí ganha tempo para falar o que ela 488

não falou, e aí fica tudo certo. Essa Norma é bastante complexa, até porque 489

ela se inter-relaciona com várias outras normas da ANS. E ela trata do 490

modus operandi da operadora. Então, assim, tem vários detalhezinhos ali 491

que são extremamente importantes para o dia a dia, que causam uma série 492

de transtornos e que tem que ser observados, modificados, e certamente 493

pelo fato dela ter sido feita lá atrás, ela precisa ser bastante atualizada. 494

Ressalta que considerou em primeiro lugar o texto, o próprio texto da 495

Resolução e fez uma planilha dizendo como está e o que acha que tem que 496

ser feito. No Artigo 2º, Parágrafo II fala da questão do desvirtuamento da 497

livre escolha do segurado. Então isso aí é só uma questão conceitual, que 498

da forma como está colocado, quer dizer, acha que precisa ser melhor 499

esclarecido do que se trata, em que caso se aplica, e isso vai ser repetido 500

um pouco a frente. No § 3º, está assim: caberá ao Ministério da Saúde, que 501

agora não é mais Ministério da Saúde, avaliação nos casos de instrução 502

pelas operadoras, de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à 503

saúde do consumidor. Então, novas sistemáticas, e se são novas, esclarecer 504

em quais casos se aplica esse parágrafo, na medida em que quais são as 505

sistemáticas de gerenciamento da atenção da saúde estabelecidos pela 506

ANS. Se as novas têm que ser submetidas, então quais são as que tem que 507

ser feitas? Quer dizer, como não está descrito na Norma, e não sabe se 508

está, se deve ser assim dessa forma, mas ou tira, ou então descreve quais 509

são para que quando tiver fora daquele rol, se possa submeter a ANS. O 510

artigo 2º trata da negativa de autorização para realização do procedimento 511

exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer a rede 512

própria ou credenciada da operadora. Concordamos com isso, mas pode 513

trazer prejuízo da 259, porque a 259 estabelece prazos, e por vezes o 514

consumidor ele vai a um outro médico que não é da rede, não é cooperado 515

ou credenciado, e aí há um prazo para cumprir. Então que pelo menos, 516

suger e estabelecer que os exames e internações solicitados por profissional 517

não pertencente a rede, estarão cobertos pelo plano, desde que o 518

beneficiário tenha comunicado previamente a operadora, para não 519

prejudicar o cumprimento dos prazos estabelecidos pela 259. Então isso aí é 520

ajuste por conta, como disse, da Norma atual vigente. No Inciso VII, propõe 521

definir que seria fator restritor severo, mas a Dra. Virgínia já fez uma ampla 522

explicação sobre isso e concorda com essa situação, pois realmente ficou 523

um pouco vago. Propõe estabelecer que a coparticipação fique limitada a 524

um determinado valor por procedimento realizado e que não haja 525

participação do beneficiário em caso de internações e de demais 526

procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, tais como 527


quimioterapia. Pede que haja possibilidade de ofertar um mesmo produto 528

com coparticipação, contendo mais de um tipo de fator moderador. Isso 529

também ela já explicou, mas acha que é bem parecido com toda aquela 530

situação, quer dizer, permitir outra, até por conta do que tem no RPS. O 531

RPS já traz essa possibilidade. Cobrança de coparticipação a partir de um 532

determinado número de consultas e ou procedimentos. Ela também já 533

explicou isso, quer dizer, ao invés de cobrar aquela coparticipação de 534

imediato, pode esperar a cada cinco consultas, paga-se uma coparticipação 535

a cada tantos exames, quer dizer, flexibilizar um pouco a aplicação da 536

coparticipação. Aqui também a mesma coisa na questão do conceito. 537

Questiona o que seria esse profissional avaliador. Aí é importante ler o que 538

está no inciso: garantir ao consumidor atendimento por um profissional 539

avaliador no prazo máximo de um dia útil. Também concorda que agora 540

isso perde um pouco o sentido em virtude da existência da 259. Nesse 541

sentido, propôs a exclusão do Inciso ou que o prazo da liberação da 542

autorização seja fixado de acordo com a complexidade do procedimento 543

solicitado, desde que respeitados os prazos estabelecidos pela RN 259. Quer 544

dizer, se agora há prazos para as consultas, para exames, e para 545

internação, então desde que esse prazo seja respeitado, não há o que se 546

falar em prazo de vinte e quatro horas ou de cinco, sete dias, para 547

autorização. Assim, na verdade o importante seria cumprir esse prazo. De 548

acordo com o artigo 4º, as operadoras de plano de saúde privados quando 549

as utilização de mecanismos de regulação, devem atender às seguintes 550

exigências: no caso de situações de divergência médica e odontológica, a 551

respeito de autorização prévia, definição do impasse através de Junta 552

Constituída. As operadoras têm tido bastante problema dentro do sistema, 553

e solicita a sensibilidade da ANS nesse sentido, em relação a junta médica. 554

Porque enquanto tem aquele procedimento tranquilo, que o consumidor 555

concorda, o médico concorda, a operadora concorda, está tudo certo. 556

Quando isso não acontece, aí pronto, aí vem o problema da junta médica. 557

Pensou no que poderia propor para resolver essa situação. Primeiro, prever 558

que a realização da junta médica é um direito da operadora, e, portanto, 559

não pode ser recusada pelo beneficiário ou pelo médico solicitante. Quer 560

dizer, se está expresso na Resolução Consu 8 que existe a possibilidade de 561

Junta, e em que situação ela pode ser constituída, não há como a operadora 562

não poder utilizar esse benefício dado, trazido pelo normativo. Agora, isso 563

tem que estar expresso. Há casos em que o beneficiário fala que não quer e 564

o médico diz que não aceita ser questionado. Entende que a decisão da 565

Junta Médica é soberana e deverá ser acatada por todos, beneficiário, 566

médico solicitante, e médico representante da operadora. Defende que 567

quando a realização da Junta Médica ficar prejudicada em razão de recusa, 568

obstrução ou ausência do médico assistente, deve prevalecer a opinião do 569

médico representante da operadora. Quer dizer, existe o direito da Junta, é 570

feita a proposta de se fazer uma Junta porque está havendo uma dúvida ali, 571


uma divergência de opinião, e o médico assistente se recusa a fazer a 572

Junta, que é um direito previsto, então tem que haver alguma forma de 573

prevalecer o entendimento então de quem está negando, se for visto isso. 574

Ou então tem que haver uma outra forma. Mas seria só no caso de 575

obstrução, que ele se nega a fazer. Quando observada a necessidade de 576

instrução da Junta Médica, da instauração da Junta Médica, os prazos da 577

259 só começarão a ser contatos a partir do parecer conclusivo. E se a 578

outra questão, ate se fazer a Junta, até sair um parecer da Junta, e isso 579

está no prazo da 259. Então considera isso uma coisa preocupante também. 580

Com a existência da 259, questiona como é que será possível fazer isso? 581

Quer dizer, como é que a operadora vai conseguir, até porque os prazos são 582

pequenos, não são prazos muito grandes, e esta depende de um terceiro 583

médico, porque a Junta, se está falando aí do médico, do paciente, o 584

médico da operadora, e um terceiro. Então até formar a Junta e sair um 585

parecer, quer dizer, que fique claro no Normativo o tempo para que esse 586

parecer saia logo, não prejudique o beneficiário, e a operadora possa 587

cumprir aqueles prazos estabelecidos na 259 a partir do parecer. O que 588

mais? Haja possibilidade na análise do terceiro médico, a ser realizado a 589

distância, com base no parecer emitido pelo médico assistente e pelo 590

médico representante da operadora. Isso aqui é porque o sistema Unimed, 591

tem trezentos e setenta cooperativas espalhadas pelo Brasil inteiro, e se 592

sabe que se tem brasis dentro do mesmo Brasil, várias regiões. Então nem 593

sempre é fácil encontrar um médico nesse sentido, para fazer parte daquela 594

Junta Médica. Por vezes tem um médico naquela espacialidade, naquela 595

determinada região.Então salienta que uma saída possível e provável, seria 596

permitir que se fizesse á distância, aproveitando aí dessa questão 597

tecnológica. Seria uma forma de ter uma saída para esse tipo de situação. A 598

indicação do médico representante da operadora deve ser de única e 599

exclusiva responsabilidade desta, não cabendo ao médico solicitante aceitá-600

lo ou não. Isso é outra coisa, o médico do paciente não quer aceitar o 601

médica da operadora, uma coisa é o terceiro médico. O terceiro médico, é o 602

desempatador, ele tem que estar em comum acordo entre os dois. Mas o 603

médico da operadora, a operadora que indicada. Quando o médico 604

representante da operadora e o médico assistente não chegarem a um 605

consenso em relação a escolha do terceiro médico, e isso também é 606

frequente, tal indicação, e aí é uma sugestão, deveria ser feita pelos 607

Conselhos Regionais de Medicina. Só que isso, hoje, que talvez fosse uma 608

saída, a gente utilizar o Conselho, e aí um convênio talvez da ANS, a gente 609

até está sugerindo isso, uma celebração de acordo de cooperação técnica, e 610

isso também normativo, porque nós já buscamos o Conselho e talvez o 611

Conselho, dependendo da região, ele não é aceito fazer isso. Então a 612

operadora fica impossibilitada de fazer essa junta médica. Então tendo esse 613

apoio da ANS, se a ANS fizesse um acordo de cooperação técnica com os 614

Conselhos, e colocasse isso no Normativo, acha que facilitaria bastante, 615


viabilizaria bastante, a formação dessa junta médica. Nessa linha, questiona 616

se o terceiro médico deve ser obrigatoriamente na mesma especialidade do 617

médico assistente, quer dizer, isso aí para pensar, quer dizer, como existem 618

médicos generalistas, será que ele não poderia também ser o terceiro 619

médico? Se sim, indaga como proceder quando só existir um único médico 620

daquela especialidade na cidade, e esse for o médico solicitante. Pelo 621

mesmo motivo, em algumas regiões, não há uma quantidade grande de 622

especialistas, então por isso propôs isso, de repente usar um médico 623

generalista como desempatador. Obviamente, vai depender do caso e com 624

a aceitação do médico, enfim. No mais, a questão da conceituação e 625

padronização também acha que é importante, como a Dra.Virgínia bem 626

colocou. Acha que existem sim alguns conceitos nesse Normativo, que eles 627

se repetem em vários outros canais, e não com a mesma conceituação, e 628

isso pode causar algum tipo de problema, dúvidas, enfim. Aponta ainda 629

outros pontos que julga importantes, tais como o reconhecimento pela ANS 630

pela possibilidade de negativa de cobertura de procedimentos constantes no 631

rol, desde que a indicação estiver em desacordo com as diretrizes 632

estabelecidas pela própria ANS no rol, porque as vezes isso acontece. 633

Verifica que por vezes a operadora é multada, porque negou uma 634

cobertura, sendo que lá no rol a diretriz diz que em que casos aquele 635

procedimento deve ser coberto. E isso não é levado em consideração. 636

Então, solicita que fique expresso também nessa Norma que nem sempre 637

aquele procedimento puro e simplesmente por estar no rol, ele tem que ser 638

coberto sempre. Ele está no rol sim, mas ele tem que ser coberto de acordo 639

com a diretriz que o próprio rol estabelece. Ou quando na ausência dele, de 640

repente, utilizar também as diretrizes do Ministério da Saúde, enfim. Senão 641

de nada adianta e acha que isso enfraquece as diretrizes e os protocolos, e 642

acha que esse é o caminho que a ANS está buscando, mas tem tido 643

algumas dificuldades nesse sentido. Requer a possibilidade de registro de 644

produto com previsão de que antes da consulta com o especialista, o cliente 645

deverá necessariamente passar por uma triagem com profissionais da saúde 646

e médico generalista. Afirma que isso vai ao encontro da ideia dos 647

programas de prevenção e promoção, de mudança do modelo assistencial, 648

de se poder fazer uma saúde mais voltada para o paciente, evitando 649

exames desnecessários, fazendo uma análise holística, evitando erros. 650

Então, que se possa fazer esse tipo de coisa, de normatizado, de 651

estabelecimento de critérios, regras, tudo direitinho. Definir limite máximo 652

de participação do beneficiário no custo assistencial quando se tratar de 653

plano com preço pós-estabelecido, na modalidade de custo operacional. A 654

Súmula 9 não define esse limite máximo, e acha que isso foi falado também 655

pela Dra. Virgínia. Propõe estabelecer critérios para a cobertura de OPME e 656

semelhantes, tais como indicação fundamentada em bases científicas e 657

protocolos. OPME, como sempre, isso já está sendo bastante discutido em 658

outros Fóruns também da ANS, mas é importante trazer isso, e se o 659


Normativo colocar de maneira clara, isso fortalece também toda a busca 660

para melhorar essa situação. Pede que seja obrigatória a apresentação de 661

laudo do médico assistente com indicação diagnóstica de evidência médica 662

reconhecida internacionalmente, não estando abertos os protocolos de 663

cunho experimental. Então acha que essa Norma também pode ajudar a 664

colocar isso de maneira mais clara. Cobertura obrigatória somente para 665

materiais e medicamentos com registro definitivo na ANVISA. É outra 666

questão também bastante polêmica, que também tem falado bastante em 667

vários outros Fóruns. Em havendo possibilidade de escolher entre vários 668

tipos de materiais de igual qualidade, caberá a operadora a aplicação do 669

critério de escolha, garantido pelas Normas 262 da ANS, Resolução 1956 do 670

CFN. Defende que caso o beneficiário, por escolha própria, utilize o OPME 671

semelhante, sem a observância dos critérios estabelecidos, arcará com as 672

despesas acima daquelas havidas, porque por vezes ele sabe que não pode, 673

mas ele insiste, ele quer, porque o médico dele é aquele, e ele quer pagar. 674

Então, propõe que isso, que a operadora, tendo escolha do beneficiário, que 675

ele possa arcar com isso, sem nenhum prejuízo para a operadora de multa 676

pecuniária por conta disso. Concluiu sua apresentação, por fim. 677

678

Em prosseguimento, a Dra. Carla agradeceu pela apresentação e pela 679

observância do tempo fixado para tal e passou a palavra ao representante 680

da Fenasaúde. 681

682

O representante da FenaSaúde cumprimentou a todos e agradecer à Dra. 683

Carla, à Dra. Denise e à equipe pela oportunidade. Ressaltou que o que o 684

Dr. Benício, a Dra. Virgínia e a Dra. Luciana apontaram, os representantes 685

da FenaSaúde também concordam e também acham que isso realmente é 686

importante. Considera que falar por último também é difícil, mas nesse caso 687

vai ser fácil porque decidiu fazer uma coisa um pouco diferente. Relata que 688

os seus representantes se reuniram também na FenaSaúde, fizeram um 689

grupo grande e tiveram algumas reuniões, todos participaram, e decidiu 690

que não ia fazer uma proposta técnica, até porque acha que proposta 691

técnica, para fazer esses conceitos, nada melhor do que os especialistas em 692

regulação que estão aqui, e as pessoas que contribuem para fazer isso. E aí 693

combinou que ia apresentar aquilo que acredita, ou seja, quais são os 694

conceitos doze anos após a regulação, que acredita que deva ser colocado 695

num modelo que seja tão importante para dar sustentabilidade para esse 696

setor. Eu acha que tem bastante coisa acontecendo, porque parte das 697

operadoras hoje, que fazem parte da FenaSaúde são seguradoras. E as 698

seguradoras, há muitos anos, já praticam mecanismos de regulação e que 699

são extremamente importantes. E obviamente antes que digam que está 700

comprando automóvel com qualquer coisa, ou residência com ser humano, 701

não está. O que está falando aqui é de mecanismo. E os mecanismos 702

servem para justamente convergir, fazer as conversões do interesse do 703


usuário, aquilo que ele pode pagar, e com aquilo que se pode oferecer, 704

então para se ter uma ideia, na década de 80 tinha o conceito de franquia. 705

As pessoas faziam o seguro do carro, aí estava com o para-choque meio... 706

metida o para-choque no poste e mandava arrumar. Obviamente isso fazia 707

o quê? Fazia com que o seguro do carro na década de 80 fosse muito caro. 708

O seguro de carro era caro, ninguém comprava seguro do automóvel. 709

Então, obviamente que qualquer... quando se introduz o conceito da 710

franquia no automóvel, gera para o consumidor, e sabendo que ele também 711

é parte interessada desse risco, de que ele sim é o ponto importante 712

convergente dessa regulação, desse mecanismo. E não necessariamente 713

você está penalizando ele porque ele tem que pagar, até porque isso faz 714

com que o premio que ele paga fosse menor. O que percebeu nos últimos 715

vinte anos, o seguro de automóvel antes era quinze, vinte por cento do 716

valor do automóvel, hoje chega a ser cinco por cento. Mecanismos de 717

regulação, passa pelo vieses de que tem que ter, não tem como, o 718

compromisso e a consciência do usuário, de que ele é parte integrante 719

desse sistema. E é isso que se vê. Então, o seu modelo tem apenas oitenta 720

e dois slides, rápidos, mas vai dizer mais do que o que está escrito, porque 721

está falando no que acredita. Então acredita que se esses mecanismos, do 722

primeiro grupo, não trouxerem ao consumidor a consciência de que ele é 723

parte integrante desse sistema, vai estar sempre discutindo que o 724

consumidor enfim, ou a operadora, ou a ANS. E não é isso que quer. Então, 725

a primeira coisa que acredita é que mecanismos de regulação não é e nunca 726

será uma forma de ter mais receita para reduzir as suas despesas. Não é. 727

Não é isso. Mecanismos de regulação visam justamente dar 728

sustentabilidade ao setor para que se consiga ter um produto acessível ao 729

consumidor, que seja viável a operadora, e que dê para o consumidor nessa 730

relação a quantidade menor possível de situações incomuns. Então entende 731

que tem que buscar criar esses mecanismos com esse espírito, de fazer 732

com que as pessoas compreendam que ele é um consumidor sim, e existe 733

um valor agregado naquilo que ele tem, que é o plano de saúde, e que hoje 734

infelizmente ele não tem. Ele não tem, pois muitos trocam a carteirinha, no 735

momento em que ele faz o recibo falso de reembolso, ele simplesmente 736

acha que está fazendo uma coisa que é dele, mas na verdade ele está se 737

auto prejudicando. Então acha que precisa levar isso dentro do conceito. 738

Dessa forma, no primeiro bloco apresentado, quando fala de bonificação, de 739

coparticipação, de franquia, são mecanismos que mesmo sendo 740

econômicos/financeiros, eles trazem para dentro do modelo o consumidor. 741

Porque aí ele faz a opção, se quer um produto sem franquia, obviamente 742

então podia ser diferente. Se quer um produto com mais franquia, então o 743

preço é menor. Então quanto mais ele participa do processo, menos ele 744

paga. Quanto menos ele participa, mais ele paga. E acha que é dento desse 745

conceito, é que parte do pressuposto de que nesse bloco dessas nossas três 746

propostas, a figura do consumidor é fundamental. Destaca que no modelo 747


de registro de produtos que existe hoje, qualquer que seja a dificuldade de 748

você colocar ou tirar uma coparticipação, e que engesse, e que crie uma 749

dificuldade na ponta, geralmente, o processo fica muito lento. Então, 750

defende que é preciso ser ágil e inteligente, ao criar mecanismos, fazer 751

controles compensatórios. A recomendação nesse ponto é que se debruce 752

nesse assunto de produto, com todos os detalhes que foram feitos aqui, 753

acha que na Consulta terá bastante, mas, que crie, não delibere de 754

qualquer forma, mas que deixe esse controle para que a operadora consiga 755

desenvolver, fazer com que esse setor seja cada vez mais maduro, o 756

suficiente para conseguir ir desenvolvendo. Então primeiro dentro desse 757

conceito é a bonificação. A bonificação consiste em uma vantagem 758

pecuniária ou não, ou seja, pode ter um desconto do plano ou não. Pode 759

ganhar, acumular alguma coisa e ganhar talvez um chek-up, alguma coisa 760

diferente, enfim, não sabe o que. Mas que não necessariamente implica, e 761

isso também é importante, uma redução econômica pra ele. Então tem que 762

criar esse conceito, porque, voltando de novo ao paralelo, quando tem o 763

seguro de automóvel, e não usa, com o tempo o consumidor vai ganhando 764

um negócio que se fala bônus. Porque guarda o seu carro na garagem, e 765

porque toma um pouco mais de cuidado, enfim, na verdade poderia criar 766

algum paralelo para que se consiga introduzir esse conceito de uma forma 767

gradativa. Acha que não dá para ser uma forma muito radical, mas acha 768

que pode fazer isso. Essa discussão da coparticipação, como é que ela 769

funciona, enfim. Acredita que a coparticipação é um fator importante para 770

trazer o consumidor para esse processo. Não pretende entrar em detalhes 771

se é trinta por cento, vinte por cento, ou dez por cento, se é agressivo, se 772

não é agressivo, não. Defende que se tenha produtos em que as pessoas 773

percebam que elas coparticipam de alguma forma. E precisa 774

institucionalizar isso e fazer com que ele seja o fator agregador do 775

consumidor. Não pretende repetir, também, a Consu 8, o Artigo 3 enfim, 776

que fala sobre esse assunto, e ele é pago diretamente á operadora. E a 777

franquia. A franquia é o conceito que acabou de dizer. Ela é uma 778

modalidade importante de coparticipação, e precisa compreender um 779

pouquinho melhor o que é isso, pois considera que franquia é realmente 780

importante. E as pessoas entendem essa palavra, elas sabem o que é a 781

franquia, defende que tem que entender melhor o que ela tem que ser, o 782

que ela traz, o que ela agrega de valor no produto, como é que ele faz com 783

que isso se torne uma coisa importante e produtiva para a cadeia da 784

relação entre a operadora e a seguradora. O próximo grupo, trata da parte 785

assistencial. Mas na parte assistencial, que tem como foco principal dessa 786

assistência gerar para o consumidor um atendimento que seja ágil e com 787

qualidade. Então o que está dizendo aqui de direcionamento, não é fazer 788

um direcionamento puro e simples para uma porta de entrada. Qualquer 789

que for a palavra que for usada, não é isso o importante. Destaca que o 790

mais importante de hoje, para a opinião pública, a mídia os órgãos de 791


defesa do consumidor, é óbvio que eles hoje questionam a RN 259, porque 792

elas estão na parte de atendimento. Então, na verdade, aponta que pode 793

contribuir muito nesse modelo. Se criar um sistema de direcionamento que 794

seja ágil e que tenha qualidade. Obviamente, quanto tempo será que um 795

segurado ou um beneficiário fica na rede referenciada procurando um 796

médico para descobrir até que tipo de médico especializado ele tem que 797

ter? Então, o direcionamento do objetivo principal, é fazer com que se 798

consiga. E aí vem um pouco de ser claro, ser transparente, de dar 799

mobilidade para as pessoas, dar acessibilidade para as pessoas através de 800

internet, através de smartphone, para que elas consigam saber onde, não 801

necessariamente fazer um direcionamento que havia de ser num único lugar 802

do interior. Não, não é isso. Até porque acha que a maioria da empresas 803

não faz isso. Entende ser necessário regular pelo que é o consenso maior. 804

Então, fazendo um redirecionamento decente, não tem dúvida nenhuma, 805

que é um benefício para o sistema. Em seguida, tratou da hierarquização, 806

que julga ser um modelo parecido com o direcionamento, com algumas 807

peculiaridades, porque começa a fazer um pouco da complexidade do 808

atendimento, ou seja, se diz para o consumidor que no seu caso tem esse 809

tipo de rede para ser usada, que vai indicar uma próxima, e enfim. E aí de 810

uma forma gradativa e evolutiva, se direciona através do tratamento qual é 811

o melhor tipo de tratamento que se pode oferecer para esse beneficiário. 812

Existem algumas doenças, que as pessoas ficam procurando uma labirintite 813

que de repente não é uma labirintite, e elas ficam rodando e elas ficam 814

andando pela rede, e isso é uma coisa muito ruim. Então defende que tem 815

que ter essa prática de fazer com que isso seja o mais positivo possível. O 816

terceiro e último grupo também é assistencial, mas com um conceito um 817

pouco diferente. O foco aqui é a decisão por consenso. O que percebe hoje 818

com relação a justiça, a quantidade de ações judiciais, a quantidade de NIP, 819

a quantidade de reclamações é resultado do que não se tem uma decisão 820

por consenso. Então, quando há uma decisão por consenso, quando se 821

passa por algumas etapas, e isso vai ficando muito claro, tanto o 822

beneficiário como para operadora, enfim, como para o próprio médico, não 823

tem dúvida que lá na frente esse foco na decisão por consenso, vai gerar 824

um benefício para operadoras, não só para operadoras, mas para o próprio 825

Judiciário, quando vai, o grande pedido hoje do Judiciário, eles pedem 826

Câmara Técnica para que ajudem ele a tomar uma decisão. Qualquer Juiz 827

que se vá, qualquer lugar, o pedido é esse: precisa que alguém ajude a 828

tomar uma decisão. Se tiver constituído modelos e que exista a 829

possibilidade de ter a perícia médica, aonde a pessoa vai, é feito um exame, 830

ver efetivamente qual é. Deu o exemplo em que uma operadora da 831

FenaSaúde que pratica perícia, de sessenta a setenta perícias, só vão 832

dezoito pessoas na perícia. Questiona o porquê. Afirma que de repente tem 833

uma dúvida, isso vem condicionado ao segundo slide, que é a segunda 834

opinião. A segunda opinião, que não é nenhum benefício para a operadora, 835


e sim para o próprio beneficiário, e acha que tem que ser uma pratica quase 836

que legal. Porque pedir uma segunda opinião de um procedimento que se 837

vai fazer, ou a operadora pedir para que ninguém tenha dúvida do que vai 838

ser feito, acha que é um mecanismo muito mais do que produtivo. Ele é um 839

mecanismo que tira qualquer peso na consciência de uma decisão de uma 840

cirurgia de coluna, enfim, qualquer que seja. E o último slide é a Junta 841

Médica: dificuldade na perícia, não confiou na segunda opinião ou vice 842

versa, da Junta médica, chama-se um médico da operadora, um médico 843

assistente, e um terceiro médico e se decide. Então, dentro desse conceito, 844

dessa terceira caixinha, a soma desses processos, a soma desses três 845

mecanismos, eles vão efetivamente gerar para o sistema como um todo, 846

aquilo que está dizendo como decisão do consenso. Ou seja, a NIP, 847

qualquer reclamação que surja, se já passou pela perícia, se já passou por 848

uma Junta Médica, ela dá muito mais consistência para uma decisão de 849

qualquer um desses órgãos, até para a Justiça ela ajuda. Então, se inserir 850

esse mecanismo de uma forma positiva, acha que todos ganham, a 851

operadora ganha, o beneficiário ganha, e a sociedade em si ganha. Então, 852

na verdade, os pontos, como disse, não são técnicos, e decidiu por não 853

fazer técnico, decidiu por fazer uma coisa que acredita muito, e fica a 854

disposição a partir do momento em que a gente evolua nesse processo, e 855

em determinados pontos do que foi levantado aqui, ou pela Dra. Luciana, 856

ou pela Dra. Virgínia, enfim, que possa aí pontualmente discutir como deve 857

ser ou como se pode fazer, a melhor forma possível para o setor. Encerrou 858

a apresentação, por fim. 859

860

A Dra. Carla agradeceu e informou que antes de ir para o coffee break, 861

queria colocar que é muito satisfatório fazer uma Câmara Técnica quando 862

se percebe uma convergência de intenções, e um comprometimento de 863

todos na participação. No histórico de algumas Câmaras Técnicas viu muito 864

e já sentiu muito o questionamento. Por que fazer, pra que fazer? Deixa, 865

nada, não mexe com isso não, deixa do jeito que está. E o que pode 866

perceber, sem comentar a respeito de cada contribuição, é que realmente 867

esse, é claro para todo mundo que a Consu 8 não atende realmente as 868

definições, a clareza que tantos beneficiários precisam, quanto o órgão 869

regulador precisa, quanto as operadoras. Quer dizer, os membros mesmo 870

mostraram as várias dúvidas em uma plenária com cinquenta operadoras, 871

cada uma entendia um conceito de uma forma, se as operadoras que são os 872

detentores do negócio não entendem, que dirá o consumidor que está na 873

ponta, que assina aquele contrato, sabe que tem um mecanismo ali de 874

gestão de assistência, mas ele lê aquilo, ele não tem a menor noção do que 875

se trata. E volta a repetir que muitos aspectos de judicialização se dão em 876

função da falta de conhecimento e de todas as partes, principalmente do 877

consumidor, que é hipossuficiente até no acesso a essa informação. Fica 878


muito satisfeita de ver que realmente o propósito dessa Câmara Técnica 879

não é apenas criticar, falar que está tudo errado, é identificar onde tem 880

falhas, onde tem problemas, e o que se pode fazer para melhorar tanto a 881

organização do setor, mas a entrega do serviço pelo consumidor. Porque o 882

mecanismo de regulação ele é uma forma de garantir que todos os 883

consumidores que estejam vinculados aquele plano, a carteira, tenham 884

acesso ao serviço, se o mecanismo de regulação for utilizado de forma 885

consciente, responsável e como foi colocado, ficou muito satisfeita, que pela 886

primeira vez não é a Agência que vem dizer isso, o mecanismo de regulação 887

não é uma forma de gerir custos, nem devem ser, é uma forma de cuidado, 888

aí vai utilizar um termo que a área assistencial tem usado muito, de gerir o 889

plano de cuidados desse consumidor. E introduzir para o consumidor esse 890

conceito de plano de cuidado, e do caminho que ele tem que trilhar para 891

realmente cuidar da própria saúde, e ter esse cuidado, ter acesso a esse 892

cuidado. Então convidou a todos para o coffee break com posterior retorno 893

para a Dra. Denise apresentar o trabalho da Agência, seguido dos debates. 894

895

A Dra. Carla relatou que a Dra. Denise deu uma notícia boa no intervalo, 896

que em vinte minutos as apresentações estariam no site. Em seguida, 897

passou a palavra à Dra. Denise. 898

899

A Dra. Denise cumprimentou a todos e ressaltou que é um prazer estar 900

participando desse trabalho porque acha que todos fizeram o dever de casa, 901

o que também foi feito pela Agência, e todo mundo está colaborando, o que 902

considera muito legal. Elogiou a convergência entre os temas colocados 903

para discussão pela Agência e pelas entidades. Confirmou a inserção da 904

apresentação no site da ANS para colaborações posteriores. Trouxe primeiro 905

um conceito de mecanismo de regulação. Na primeira apresentação relatou 906

ter trazido os conceitos que existiam no glossário, da Consu 8, na RN e, 907

nesta reunião, os mecanismos assistenciais de regulação, os financeiros, e a 908

forma de divulgação dos mecanismos de regulação. Mecanismo de 909

regulação seriam os meios e recursos técnicos, administrativos ou 910

financeiros utilizados pelas operadoras de planos de assistência a saúde, 911

com a finalidade de gerenciar a demanda ou a utilização dos serviços 912

assistenciais em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas 913

profissionais na Lei 9656/98 e seus regulamentos, e na legislação vigente. 914

Tratando genericamente sobre o que configura, o primeiro tema trata da 915

autorização prévia, e aqui comentou a possibilidade da não autorização 916

baseada nas diretrizes de utilização, conforme a Dra. Luciana Silveira 917

colocou. Também o atendimento básico realizado por médico ou 918

odontólogo, no qual será realizado o encaminhamento a serviços 919

especializados quando necessário. Enfatizou que isso não são convicções da 920

Agência, são temas que está trazendo para a discussão. Encaminhamento a 921

determinados prestadores da rede credenciada previamente definidos pela 922


operadora quando indicado um tratamento e acompanhamento específico. 923

Destacou que quase todas as entidades que falaram, deram nomes para 924

essas práticas, direcionamento, hierarquização, porta de entrada. Salienta 925

que procurou trazer aqui os conceitos. Procedimentos, cuja realização 926

dependem de procedimento anterior que indique sua necessidade, desde 927

que esteja previsto nas diretrizes reconhecidas pelo Ministério da Saúde, 928

pela ANS, ou pelas sociedades médicas reconhecidas pela CFM/AMB. Sobre 929

autorização prévia informou que a ideia é, e que já existe a contemplação 930

disso na Consu 8, hoje, é vedar a autorização prévia em situações de 931

urgência e emergência para consultas e para serviços diagnósticos simples, 932

radiologia simples e análise clinica em regimento ambulatorial. Propõe 933

vedar também a obrigatoriedade de transcrição de um pedido que tenha 934

sido feito por um médico não credenciado para um formulário de um médico 935

credenciado. Falando sobre a divergência clínica, trouxe para a discussão a 936

ideia de que o auditor deverá encaminhar por escrito ao profissional 937

assistente documento contendo as razões da discordância, porque o médico 938

assistente pede, o auditor discorda, e aí se instaura a divergência médica. 939

Esse auditor vai ter que motivar quais as suas razões, a decisão, o que 940

consta na RN já 211, a decisão cabe a um profissional escolhido de comum 941

acordo entre as partes com as despesas arcadas pela operadora, o 942

procedimento ou serviço solicitado pelo médico assistente deverá ser 943

autorizado pela operadora, de forma a atender os prazos previstos na RN 944

259. Ressalta que a RN 259 já tem no Art. 10, “a”, dizendo que todos os 945

procedimentos necessários terão que, em outras palavras, caber dentro dos 946

prazos previstos no Art. 3º da RN 259. E aqui a ideia é que 947

independentemente da necessidade de autorização prévia, da divergência 948

médica, que esses prazos se mantenham, ainda sejam respeitados. O 949

preenchimento dos critérios estabelecidos pelas diretrizes de utilização 950

poderá ser exigido pela operadora sem necessidade de arbitramento por 951

terceiro profissional, porque se o rol de procedimentos já prevê para aquele 952

procedimento em questão uma diretriz de utilização, a ideia é que essa 953

diretriz já possa ser exigida, independentemente de um terceiro 954

profissional, já tem isso no rol de procedimentos. As operadoras deverão 955

fornecer ao beneficiário laudo fundamentado quando solicitado, bem como 956

cópia de toda documentação relativa às questões de impasse que possam 957

surgir decorrentes da utilização do mecanismo de regularização. A Agência 958

vem, principalmente nos temas da atual agenda regulatória, primando 959

muito pela informação, pela transparência, pela clareza do relacionamento 960

entre a operadora e o consumidor. Então, quando o consumidor solicitar 961

que a operadora entregue toda a fundamentação decorrente da utilização 962

do mecanismo de regulação. O encaminhamento é determinado aos 963

prestadores da rede credenciada quando indicado um tratamento ou 964

acompanhamento específico, poderá ser determinado pela operadora, desde 965

que conste expressamente no contrato entre operadora e beneficiário os 966


casos de direcionamento. A ideia é que os casos de direcionamento constem 967

no contrato especificamente, também primando pela transparência da 968

relação entre consumidor e beneficiário. Isso, ainda que seja colocado na 969

Norma, decorre também dos Institutos do Código do Consumidor. Vedar o 970

direcionamento de rede para atendimento de urgência e emergência. O 971

objetivo seria não dificultar o atendimento de urgência e emergência que 972

pode vir a colocar em risco, inclusive a vida da pessoa. Sobre os 973

mecanismos financeiros de regulação: esses mecanismos e percentuais 974

colocados para discussão, como falado na primeira reunião, foram 975

originados de uma Consulta Pública que aconteceu em 2006, e eles estão 976

consolidados. Ainda no conceito de que qualquer tipo de mecanismo de 977

regulação seja assistencial ou financeiro tem que estar muito claro para o 978

beneficiário, tem que constar no contrato, em decorrência da lei 9656 seja 979

qual for o mecanismo de regulação de cunho financeiro, ele não pode 980

significar o financiamento integral de nenhum único procedimento por parte 981

do consumidor. Ou seja, o beneficiário não pode arcar integralmente com o 982

custo do seu atendimento. E o fator moderador, seja franquia, 983

coparticipação, seja o que for, este não pode ser gravoso a ponto de 984

impedir a utilização pelo beneficiário. Acerca da ideia de franquia e de 985

coparticipação, mencionou um conceito que está na SUSEP, que pega 986

exatamente o conceito de seguro. Nesse conceito, aquele que usa para 987

carro, que até certo ponto paga integralmente, aí vai de encontro com o 988

que a Lei 9656 fala, que não pode haver um financiamento integral do 989

consumidor de um procedimento. Além disso, apontou um conceito hoje 990

mais aceito, vigente na Agência, que é valor estabelecido no contrato de 991

plano privado de assistência a saúde, a ser pago pelo beneficiário 992

diretamente ao prestador da rede assistencial no ato da utilização dos 993

serviços. Hoje, basicamente, as diferenças entre franquia e coparticipação é 994

que franquia é paga diretamente ao prestador e coparticipação é a 995

operadora. A coparticipação é o valor estabelecido no contrato de plano 996

privado de assistência a saúde, a ser pago pelo beneficiário a operadora, 997

referente a realização do procedimento. Então, ressalta que as definições 998

são quase que idênticas. Nesse aspecto, salientou que há discussão sobre a 999

ideia da coparticipação ser paga diretamente ao prestador de serviço, se 1000

equiparando ao conceito que hoje se tem de franquia, ou de ser pago a 1001

operadora, ou se mantém o conceito de que franquia é o que é pago a 1002

prestadora, e portanto, ali no ato, ou a operadora. A questão se o fator 1003

moderador dever ser estabelecido em moeda corrente ou em percentual, 1004

trouxe as duas possibilidades. Questionou quais são os prós de ser 1005

estipulado em moeda corrente. Quando se coloca no contrato que por uma 1006

consulta vai pagar, por exemplo, dez reais, cinco reais, o consumidor sabe 1007

exatamente quanto ele vai desembolsar, caso ele precise daquele 1008

procedimento, isso é um pró do fator moderador estar em moeda corrente. 1009

Já quando ele está em percentual existe a dificuldade do consumidor saber 1010


percentual sobre o quê? Percentual sobre qual tabela, percentual sobre qual 1011

valor? Esse é a dificuldade. O fator contrário ao fator moderador em moeda 1012

corrente ocorre no agrupamento de procedimentos, onde o valor 1013

estabelecido como fator moderador pode ser maior ou igual ao valor pago 1014

ao prestador, caracterizando financiamento integral do procedimento. 1015

Quando se estipula um fator moderador em moeda corrente, e se você usa 1016

um agrupamento de procedimentos, corre-se o risco, considerando a 1017

variabilidade do valor de certos procedimentos, inclusive a variação que 1018

existe do que se paga para um mesmo procedimento a um prestador ou 1019

outro, corre-se o risco de em um ou outro caso o beneficiário estar arcando 1020

com cem por cento daquele procedimento, contrariamente ao que a lei 1021

determina. O pró do fator moderador vir em percentual é que ele nunca vai 1022

ter esse problema, que é o contra em moeda corrente, o consumidor nunca 1023

vai financiar integralmente o procedimento. O contra é o que foi falado, o 1024

consumidor, teoricamente, do jeito que é feito hoje, normalmente 1025

desconhece sobre o que será aquele percentual. Ainda dentro da ideia de 1026

moeda corrente ou percentual, as premissas seriam de que viessem, a 1027

regra seria quando for em moeda corrente, o valor claramente estabelecido 1028

no contrato, que tenha estabelecimento de limites para o valor, para evitar 1029

a restrição do uso, e o limite deverá observar o valor do procedimento mais 1030

barato daquele grupo. Então, a ideia seria que quando se usasse um 1031

agrupamento de procedimentos para determinar a moeda corrente, e que o 1032

limite seria observado sobre o valor atribuído ao procedimento mais barato 1033

daquele agrupamento. Para evitar, porque se você não faz sobre o 1034

procedimento mais barato você corre o risco, se você fizer de um mais alto, 1035

de que aquele mais barato, eventualmente, seja financiado integralmente 1036

pelo consumidor. Em percentual: o percentual tem que estar claramente 1037

estabelecido no contrato, e também deveria haver uma disponibilização da 1038

tabela de referência com os valores dos procedimentos para a incidência do 1039

percentual, para acabar com o problema do consumidor não saber sobre o 1040

que ele está pagando o percentual. Então, se ele optar por um contrato em 1041

que o fator moderador seja expresso em percentual, teria que ter ali a 1042

tabela com os valores sobre os quais ele calcularia, para que ele possa 1043

entrar no contrato sabendo quanto ele pagaria caso necessitar de uma 1044

consulta ou de um exame qualquer. Estabelecimento de limites para o 1045

percentual, para evitar a restrição de uso, e a tabela de procedimentos deve 1046

conter o valor do procedimento mais barato, na mesma lógica de cima. 1047

Quanto ao limite para o valor do fator moderador, a proposta é que esteja 1048

no contrato o fator moderador, seja em percentual, seja em moeda 1049

corrente, e o fator moderador estabelecido no contrato não poderá ser 1050

maior do que os limites a serem estipulados no normativo, o que está sendo 1051

construindo de forma conjunta. E esses percentuais foram extraídos da 1052

Consulta Pública que houve há alguns anos atrás. Então, a ideia é que os 1053

procedimentos que não sejam de alta complexidade tenham um limite de 1054


fator moderador de até trinta por cento de quê? Do valor do procedimento 1055

pago pela operadora ao prestador. E o de alta complexidade de até vinte 1056

por cento, também do valor do procedimento pago pela operadora ao 1057

prestador. Aqui trouxe um exemplo: caso a operadora estabeleça o valor do 1058

fator moderador por grupo de procedimentos, porque ali falou que a 1059

referência é um valor pago pelo procedimento, e se for pelo grupo de 1060

procedimentos? Deverá observar o valor do procedimento mais barato do 1061

grupo para verificação do limite. Então, por exemplo, o valor do 1062

procedimento é A, o exame A, ele tem três prestadoras, são valores 1063

variados, B e C, então esses exames A, B e C formam um grupo de 1064

procedimentos para efeito de aplicação de fator moderador pela operadora. 1065

Se buscaria o procedimento mais barato que é o exame C do prestador X, e 1066

o limite seria sobre esse procedimento mais barato. Então, trinta por cento, 1067

que no slide anterior a gente fala da proposta de trinta por cento, sobre o 1068

valor do procedimento mais barato do grupo de procedimentos. Então, 1069

nesse caso seria trinta por cento de dez reais, que seriam três reais de fator 1070

moderador. Então, em moeda corrente, fator moderador estabelecido no 1071

contrato, ainda naquele exemplo de trinta por cento do exame que custa 1072

dez reais, esse slide está relacionado ao anterior. Então o limite máximo do 1073

fator moderador seria de três reais. Então, aqui dois exemplos, se for em 1074

moeda corrente, se a operadora estipular em contrato que o fator 1075

moderador para esse grupo de procedimentos vai ser de dois reais está 1076

correto, de três reais está correto, de cinco reais ultrapassaria os trinta por 1077

cento do procedimento mais barato do grupo, então estaria errado. Em 1078

percentual, quinze por cento sobre o valor do procedimento estaria correto, 1079

porque a gente propõe que seria até trinta por cento. Trinta por cento do 1080

valor do procedimento também estaria correto, já cinquenta por cento 1081

estaria indevido esse fator moderador. Aí, acha necessário no tema limites 1082

para o fator moderador especificar o momento da internação. Quando for 1083

internação, seja ela eletiva, hospital dia ou decorrente de atendimento 1084

urgência emergência, seria quarenta por cento do valor da contra prestação 1085

pecuniária do plano relativa a ultima faixa etária. E de onde foi retirado 1086

quarenta por cento da contra prestação pecuniária do plano relativa a 1087

última faixa etária? Foi feita uma pesquisa, foi feito um estudo, e em media 1088

é isso que é praticado no mercado quanto as internações. Por que isso? Não 1089

pode colocar e a ideia da Agência não é, até que os membros tragam ideias 1090

melhores, é não fazer um percentual sobre internação, não se pode fazer 1091

isso. Então, para se ter um limite, o limite estaria sendo feito em cima do 1092

valor da última faixa da contra prestação pecuniária daquele produto. No 1093

caso de planos em pós-pagamento o limite do valor fixo estabelecido em 1094

moeda corrente do contrato irá considerar dez por cento do valor médio de 1095

internação na época da contratação do plano. E aqui foi colocado em 1096

vermelho o questionamento se urgência e emergência poderia ter cobrança 1097

de fator moderador. Quando o beneficiário está em uma situação de 1098


urgência e emergência e ele procura um pronto atendimento, se ali seria 1099

possível cobrar dele um fator moderador. É um questionamento que trouxe 1100

para o debate. Aqui está explicando sobre a tabela de faixa etária. Pega a 1101

ultima faixa etária, cinquenta e nove anos ou mais, que nesse exemplo aqui 1102

é R$ 623,07, quarenta por cento daria R$ 249,23. E aí o exemplo: se a 1103

operadora colocasse cem reais fixo, em moeda corrente, estaria correto, 1104

duzentos estaria correto e trezentos estaria ultrapassando os 249, então já 1105

não estaria acertado. Em relação a internação psiquiátrica já consta da RN 1106

211 no Art. 18, que o percentual é até cinquenta por cento, e a referência é 1107

o valor da internação. Valor do fator moderador, deverá ser estabelecido 1108

por evento, caracterizado da entrada até a efetiva alta do beneficiário, no 1109

caso de internações. Então, é por evento ocorrido de internação, e não por 1110

dia de internação. O valor do fator moderador determinado para internação 1111

não poderá ser parametrizado por número de diárias, exceto para 1112

internação psiquiátricas, procedimentos, patologias ou utilização de OPME. 1113

Vedar o estabelecimento de fator moderador em forma de percentual por 1114

evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. Então, 1115

tudo isso é baseado no conceito de não colocar percentual sobre períodos 1116

de internação, com exceção do que a RN 211 já dispõe sobre internação de 1117

saúde mental. A ideia de vedar a utilização de fator moderador nos 1118

seguintes casos: hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, terapia renal 1119

substitutiva, que são considerados tratamentos sequenciais ou contínuos. 1120

Também em planos que prevejam atendimento básico realizado por médico 1121

ou odontólogo, no qual será feito encaminhamento a serviços especializados 1122

quando necessário. Então, se houver no contrato, nas regras daquele plano 1123

a questão do atendimento básico a ser realizado por médico ou odontólogo 1124

para que se faça encaminhamento a serviço especializado, que sobre este 1125

evento, desse procedimento, essa consulta, esse atendimento, não se cobre 1126

fator moderador, porque está sendo uma imposição do próprio contrato 1127

essa presença. Que também não se cobre fator moderador sobre o 1128

programa de promoção da saúde e prevenção de doenças, porque o que se 1129

quer é que o consumidor participe desses programas, então você não pode, 1130

o fator moderador é uma forma de gerir para que ele não use 1131

indevidamente. Então, se o programa de promoção da saúde e prevenção 1132

da doença é feito pela própria operadora e a ideia é que ele participe, de 1133

que ele se insira naquilo ali, se você cobrar fator moderador é um contra-1134

senso. Também que não se cobre fator moderador durante a gestação e a 1135

puericultura, procedimentos decorrentes da gestação, porque também se 1136

quer estimular que seja feito o pré-natal e uma escolha dela ir ao médico, 1137

ela vai ter que ir mesmo. E também que não se cobre fator moderador no 1138

acompanhamento de doenças crônicas. Em relação ao reajuste do fator 1139

moderador. A ideia aqui é que o reajuste quando ele for autorizado pela 1140

Agência, quando os planos forem sujeitos de autorização do reajuste pela 1141

ANS, que o fator moderador tenha o reajuste no máximo até esse mesmo 1142


percentual que a Agência tiver autorizado. Já quando forem planos que não 1143

estejam sujeitos a autorização do reajuste por parte da ANS, a ideia é que 1144

eles sejam reajustes negociados entre as partes. A tabela de custos de 1145

procedimentos do fator moderador, bem como a sua forma de reajuste, são 1146

de demonstração obrigatória no contrato e na página da operadora na 1147

internet. Ainda voltando, repetindo, primando pela transparência, a ANS por 1148

óbvio, poderá solicitar as operadoras o critério adotado para a definição do 1149

fator moderador, e a ideia é vedar a adoção e utilização de mecanismos de 1150

regulação baseados na concessão de bônus ou premiações aos prestadores 1151

de serviço de saúde que atingirem parâmetros estatísticos de produtividade 1152

estabelecidos pelas operadoras de plano e assistência a saúde. Isso já 1153

consta na nossa Súmula nº 16, a ideia é que não se tente obrigar de 1154

alguma forma que o prestador se sinta impedido de pedir mais do que X 1155

ressonâncias magnéticas por mês, ou mais do que tantos exames ou 1156

procedimentos. A ideia é que não se restrinja isso, porque a lei diz que não 1157

pode restringir o atendimento, o exercício da profissão, no Artigo 18. Vedar 1158

a aplicação de percentuais de fator moderador diferenciados entre os 1159

prestadores de serviço para não interferir na liberdade de escolha do 1160

beneficiário pelo prestador de serviço, e não desestimular a utilização dos 1161

serviços nos prestadores onde o percentual de fator moderador a ser 1162

cobrado seja maior. Ou seja, que não se possa dizer que para fazer um 1163

exame na clínica X o fator moderador é dez reais, na clinica Y para aquele 1164

mesmo procedimento o fator moderador é vinte reais. Que não se diferencie 1165

isso porque seria uma forma de se transformar o instituto de um 1166

direcionamento, como ele falou, pode ser uma coisa bem feita , uma coisa 1167

feita com a intenção de melhor gerir a saúde e a administração do negócio, 1168

dessa forma você estará direcionando sempre para, normalmente, para 1169

aquele mais barato. Vedar a adoção de mecanismos de regulação 1170

relacionados à concessão de desconto, de pontuação para troca por 1171

produtos, ou outras práticas análogas que desestimule a utilização de 1172

procedimentos e serviços de saúde pelos beneficiários. Isso também já tem 1173

na Súmula 7. A ideia é que não se desestimule, que o consumidor não fique 1174

pensando assim, se está com uma dorzinha aqui, mas ainda dá para 1175

aguentar, vai se automedicar e não vai procurar, porque senão vai perder o 1176

meu desconto desse ano, dos últimos doze meses, então não utiliza. A ideia 1177

é que não se permita que isso aconteça. Bom, em relação à divulgação já 1178

foi amplamente falado que a divulgação tem que estar, seja qual for o 1179

mecanismo de regulação, e sejam quais forem as regras que se chegue a 1180

conclusão nesse grupo, a ideia sempre é que esteja muito clara a 1181

obrigatoriedade da utilização de mecanismo de regulação no contrato para o 1182

consumidor , ou os meios necessários para que o consumidor sempre saiba 1183

que aquele produto que ele está adquirindo, ou que ele está pensando em 1184

adquirir, ou que ele está aderindo, ele saiba previamente o que ele vai 1185

arcar, para que ele não tenha surpresas nem no momento da utilização, 1186


nem no momento de pagar uma fatura. Está com a ideia de até o dia 1187

20/08, prazo para encaminhamento de novas contribuições em relação ao 1188

que foi exposto, e já devem estar todas as apresentações feitas no site da 1189

Agência para que todos os membros possam entrar, possam discutir em 1190

seus grupos, e fazer eventuais novas considerações. Que no dia 5 de 1191

setembro tenha a terceira reunião da Câmara Técnica, para que durante o 1192

mês de setembro seja a elaboração da Minuta da Resolução Normativa, 1193

considerando todas as contribuições, todos os nossos encontros, para que 1194

entre setembro e outubro fique aberta a Consulta Pública, e que em outubro 1195

a Agência consiga publicar a Norma. 1196

1197

A Dra. Carla destacou que gostaria de voltar um pouco ao slide 29. Relatou 1198

que como teve a contribuição exatamente da possibilidade de percentuais 1199

diferenciados de fator moderador em prestadores diferentes, então gostaria 1200

de fazer um comentário dessa proposta. Salientou que a ideia não é proibir 1201

ou inviabilizar o direcionamento. Apontou ter observado ao longo desses 1202

anos todos de regulação que é muito comum a prática, por exemplo, a rede 1203

própria estar isenta de fator moderador. Considera que isso é totalmente 1204

legítimo, uma vez que a operadora ela tem uma forma de negociar melhor, 1205

de gerir os custos na rede própria, então a isenção do fator moderador em 1206

determinado prestador, o que a gente vê mais é na rede própria, mas em 1207

determinado prestador ela poderia ser feita. Então, quando coloca aqui 1208

vedar aplicação de percentuais diferenciados, é exatamente o exemplo que 1209

a Denise colocou. Cinco para um, dez para outro, quinze. Mas isso não 1210

implicaria em não poder isentar. Então, a ideia que tem é quando se 1211

estabelece vários fatores, vários valores, se acaba tendo uma rede muito 1212

ampla, muito grande, e coloca o limite, seja trinta por cento em todos, e 1213

para um único prestador coloca dez. Então, isso desvirtua o próprio conceito 1214

de plano de saúde que está na 9656 de livre escolha de prestadores, acaba 1215

sendo um engodo. Quando coloca uma rede com cem cardiologistas, aí se 1216

tem uma coparticipação em todos eles, e em um único cardiologista teria só 1217

metade dessa coparticipação. Então, a ideia da Agência em vedar vários 1218

percentuais é nesse sentido. Mas, isso não impediria a isenção. Então, a 1219

operadora adota trinta por cento, ok, e ela pode determinar X, Y e Z estão 1220

isentos de coparticipação. Só para ficar claro, porque acha que contempla 1221

um pouco a contribuição que veio, e apresenta para os membros qual é o 1222

instinto protetivo da Agência ao pensar essa proposta. Em seguida, abriu 1223

para os debates, deixando para comentar o último slide, sobre os próximos 1224

passos, por último. Em seguida, passou a palavra para o representante da 1225

FBH. 1226

1227

O Dr. Roberto Velasco, representante da Federação Brasileira de Hospitais - 1228

FBH, cumprimentou a todos. Notou durante toda a explanação que foi feita 1229

aqui muito poucas referências aos hospitais e gostaria de tecer algumas 1230


considerações. Primeiro parabenizou a ANS pela iniciativa da revisão, 1231

segundo parabenizou a todos aqueles que expuseram o seu ponto de vista 1232

na Câmara Técnica. Não é muito comum a FBH concordar com a 1233

FenaSaúde, nem com a UNIMED, com a ABRAMGE, mas hoje realmente tem 1234

que concordar com a exposição seus representantes fizeram. Se ateve 1235

exclusivamente ao tema que é a revisão da Consu 8. Em primeiro lugar, no 1236

Artigo 2º § 5º, que diz: utilizar mecanismo de regulação, tais como 1237

autorizações prévias que impeçam ou dificultem o atendimento em 1238

situações caracterizadas como de urgência ou emergência, acha que a Dra. 1239

Denise já colocou isso aqui, que isso está vedado. Não é o que observa 1240

atualmente, isto é, os hospitais que tem urgência e emergência é preciso 1241

primeiro que se faça uma distinção muito boa entre emergência e urgência, 1242

esses hospitais tem grandes dificuldades com problema de autorizações 1243

prévias para alguns procedimentos por parte de algumas operadoras, o que 1244

vem a dificultar em muito o atendimento aos pacientes. Quanto ao § 6º: 1245

negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em 1246

razão do profissional solicitante não pertencer a rede própria ou credenciada 1247

da operadora. É preciso ficar bem claro aqui qual procedimento, quando, 1248

em que situação, se são todos os procedimentos, e acha que é o seguinte, o 1249

que a Consu quis dizer, procurando interpretar, é que nos casos de urgência 1250

e emergência não se pode negar autorização do procedimento em razão do 1251

profissional não pertencer a operadora. Porque, muitas vezes, no hospital o 1252

profissional é funcionário do hospital e não pertence a nenhuma operadora. 1253

Acho que precisa conceituar melhor aqui esses procedimentos, se todos os 1254

procedimentos, quais são, quando são etc. No § 7º, logo na primeira 1255

exposição que foi feita e leu isso também na ata da reunião anterior, a qual 1256

infelizmente não pôde comparecer, pois estava viajando, é preciso se definir 1257

muito bem o que é fator restritor severo. Falou que não entendeu: 1258

estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento 1259

integral do procedimento por parte do usuário, tudo bem, ou fator restritor 1260

severo ao acesso dos serviços. O que vem a ser isso? No § 8º: estabelecer 1261

em caso de internação fator moderador em forma de percentual por evento. 1262

Infelizmente algumas operadoras ainda tem essa péssima prática de negar 1263

internações sob ponto de vista de percentual. Se um paciente se interna 1264

com uma dor abdominal, recebe alta dois dias depois com o diagnóstico ou 1265

sem diagnóstico, e pleiteia uma nova internação daqui a uma semana 1266

porque a dor retornou, muitas operadoras negam essa internação sob o 1267

argumento que já estive internado há uma semana atrás. Acha que isso aí é 1268

um fator restritor severo, em sua interpretação. Queria tocar também aqui 1269

em alguns assuntos que foram abordados pelos expositores anteriores. O 1270

representante da FenaSaúde, por exemplo, concorda com ele na explanação 1271

que ele fez, com exceção do caso da perícia. Afirmou que ele estabeleceu 1272

aqui um intervalo entre o atendimento e a junta médica, que seria a perícia. 1273

Essa perícia, lhe pergunta: qual médico faria essa perícia? O médico da 1274


operadora, o médico do prestador? Enfim, qual o valor disso? Por exemplo, 1275

ele, como cirurgião, se em dia com uma colissistectomia, não gostaria que a 1276

minha indicação fosse submetida a uma perícia para confirmar se o 1277

tratamento deve ser cirúrgico ou poderia ser clínico. Não sabe se é essa a 1278

ideia, se não for, pede desculpas. Outra coisa é a questão do fator 1279

moderador. Acho que, teoricamente, o fator moderador é ótimo, comentou 1280

que foi Diretor de um plano de autogestão, e implantou esse fator 1281

moderador há muitos anos atrás, porque sem esse fator, realmente, a 1282

procura, o abuso por parte do beneficiário era muito grande. Porém, acha 1283

que na prática esse fator moderador não é interessante porque é muito 1284

difícil de ser implantado, as variáveis são enormes, e em terceiro lugar é 1285

uma medida muito antipática. Hoje em dia os usuários já se queixam dos 1286

preços dos planos de saúde. Se for colocado fator moderador como mais um 1287

sobrepreço, por menor que seja, a ser pago pelo usuário, se estará aí 1288

criando uma medida antipática. Pode, talvez, sugerir, que se tente um 1289

piloto, alguma coisa nesse sentido, ou se deixe isso a cargo do usuário e 1290

seja prerrogativa dele optar ou não por isso. Não sabe se essa é a ideia, ou 1291

se a proposta seria introduzir esse fator moderador de uma forma 1292

generalizada. Uma outra coisa que queria aproveitar a oportunidade aqui de 1293

estar falando com os membros, é que os hospitais estão com problema 1294

muito grande. Citou o exemplo comentado pelo representante da 1295

FenaSaúde, comparando os hospitais às oficinas. O número de carros 1296

segurados é muito maior do que o número de oficinas que fazem os 1297

concertos desses carros. Existe uma procura muito maior do que a oferta. A 1298

popularização do plano de saúde, e a estagnação da rede assistencial, 1299

tornou esse problema muito grande. Hoje em dia os hospitais que 1300

trabalham com urgência e emergência atendem mal, e esse mau 1301

atendimento interfere diretamente no outro programa que a Agência está 1302

desenvolvendo que é Qualis Hospitalar. Então, enquanto houver uma 1303

procura maior do que a oferta, tudo isso que se está fazendo aqui não será 1304

adequado, e não será produtivo. Por fim, agradeceu a todos. 1305

1306

A Dra. Carla agradeceu ao Dr. Velasco. Fez uma colocação com relação a 1307

esse penúltimo ponto de opção do consumidor com relação ao fator 1308

moderador: Essa é uma ideia que a Agência já trabalha quando impõe a 1309

regra de registro de produto. Então, a operadora oferece para o consumidor 1310

um plano que não tem coparticipação, ou um plano que tem coparticipação. 1311

Então, a ideia é essa, que o consumidor ao comprar o plano ele possa 1312

optar. Mas, uma vez que ele adquiriu o plano com coparticipação ele não 1313

poderia voltar atrás naquele contrato, e sim rescindir o contrato e firmar um 1314

novo. Mas, não impor a coparticipação para todos os planos, de forma 1315

alguma, não é essa a ideia. 1316

1317


O Dr. José Ramon Varela Blanco, presidente da Associação Médica do 1318

Estado do Rio de Janeiro, conselheiro do CREMERJ, mas informou estar 1319

representando como suplente do Dr. Aloísio Tibiriçá Miranda, o Conselho 1320

Federal de Medicina. Parabenizou a Agência pela organização, infelizmente é 1321

a primeira vez que vem, não pôde participou, não foi designado 1322

anteriormente para os outros debates, mas relatou que tem vindo as 1323

reuniões do COPISS. Relatou que também ouvi falar pouco do profissional 1324

e comentou que parece que recebe uma receita de bolo e tem que fazer 1325

assim, é a primeira vez, às vezes, nas assembleias vê assim, a que fica na 1326

mesa, diz assim, mas que postura que adotam, que seriam os médicos é 1327

que ficamos a mercê do preço estabelecido pelos outros? Isso é uma 1328

inversão total de mercado. Mas a gente até administra. Nós temos até aqui 1329

algumas pessoas que negociam conosco e o Dr. Antunes é um deles, o Dr. 1330

A Antunes pela Sul América, aliás, comentou que tem plano da Sul América 1331

até por causa da qualidade da tua empresa, no seguro de carro, na questão 1332

dos automóveis. A questão dos contratos, tudo é em rede, tudo é um 1333

conjunto. A questão dos contratos que o colega da odontologia falou é uma 1334

questão que já está sendo vista pela Agência. Citou que tem muita 1335

esperança na participação do Dr. André Longo, pois ele é uma pessoa que 1336

veio preencher os quadros da Agência Nacional de Saúde com uma vivência 1337

de mercado, com uma vivência do lado sindical, e do lado do prestador de 1338

serviço. Entende que é uma questão que tem que ser resolvida, não pode 1339

ser resolvida a toque de caixa, como foi feito há alguns anos atrás, com 1340

multas para quem não paga em dia, com situações de reajuste de forma 1341

adequada, e não índices aleatórios como, infelizmente, a instrução aí não 1342

ficou muito clara nesse aspecto. O prestador sofre com a questão das 1343

glosas e sofre acentuadamente. Ele sofre como prestador, mas quem sofre 1344

mais é a rede que é assistida, é o usuário que de certa maneira em algumas 1345

situações acha que estão praticando até propaganda enganosa. Não está 1346

sendo forte, apenas está constatando uma realidade. A última vez que 1347

pegou um prospecto onde ia indicar um cirurgião plástico para um 1348

procedimento - relatou ser dermatologista - pegou a lista atualizada que a 1349

pessoa tinha imprimido em casa e levou para escolher. Constatou que dois 1350

profissionais da lista já tinham falecido. Então, isso é uma questão que já 1351

faz no Conselho Regional de Medicina há anos, é impossível que se feche os 1352

olhos para uma lista que fica na internet, algumas ainda mandam os livros 1353

para casa, aonde constam profissionais que não estão mais atendendo, já 1354

saíram, alguns já faleceram e o usuário do sistema que compra o plano está 1355

ali com o nome daquele doutor, daquele prestador, que na verdade ele não 1356

existe. E isso tem até prazos maiores do que um ao que é o que muita 1357

gente faz, que poderia tolerar como revisão. Considera isso como 1358

propaganda enganosa, e pela Consu do Rio de Janeiro já mandou várias 1359

correspondências para a Dra. Márcia, para, o Dr. Endrigo na ocasião. 1360

Relatou que o motivo é acha que isso não podia acontecer, e a resposta da 1361


ANS era de que a lei só previa mudança a informação quando era pessoa 1362

jurídica, o que considera um pouco complicado. A questão de pessoa 1363

jurídica e pessoa física, isso também, as operadoras, do ponto de vista, 1364

sempre soube a ótica econômica, e não se coloca contra economia, não é 1365

contra ganhar dinheiro não, também vive disso, mas essa transformação de 1366

pessoa física para pessoa jurídica trouxe uma série de entraves para o 1367

prestador. Um deles agora é justamente uma questão que acabou de ser 1368

resolvida com o Prefeito Eduardo Paes, porque pegava não só médicos, 1369

profissionais de unimilitância, e pegava auditores, contadores, dentistas, e 1370

alguns advogados. A Prefeitura estava multando pela receita essas unidades 1371

com valor de cinco por cento, e pegando os últimos cinco anos. Isso foi 1372

superado, mas com muito sacrifício, foram umas doze ou quinze reuniões 1373

através dos órgãos representativos dessas categorias profissionais. Então, 1374

não é apenas uma questão de mau humor, uma questão de cabo de guerra, 1375

é uma questão franca que se coloca, e é preciso respeitar essa situação 1376

porque a pessoa jurídica, ela fica até extremamente vulnerável, porque 1377

você descredencia com a maior facilidade, e a pessoa física tem um órgão 1378

que ainda pode defendê-los. E o descredenciamento, infelizmente, há uma 1379

regra e as operadoras fazem isso, você tem um movimento por luta por 1380

salários, eu quando entrou aqui na porta e viu um pessoal ali com um 1381

monte de bandeira gritando reajuste salarial e tal, claro, tem que ter. Mas 1382

quando o medico faz isso ou quando cria alguma situação a primeira coisa 1383

que ele faz depois de sessenta dias, geralmente abaixa a poeira, 1384

descredenciamento, redimensionamento da rede. Essa é a forma de dizer: 1385

vai embora, você não nos interessa. Afirmou não ver qualidade nesse tipo 1386

de atuação. E uma das coisas que, às vezes, cria problemas, que são 1387

grandes, é que o profissional só pode trabalhar, mas não pode falar. A 1388

inscrição nos Conselhos, essas coisas, pede desculpas, mas elas 1389

incomodam... 1390

1391

A Dra. Carla afirmou que também sabe, mas colocou também que a reunião 1392

da Câmara Técnica está com o tempo muito estreito, e estas questões de 1393

relacionamento, descredenciamento e não descredenciamento, elas são 1394

tratadas em outro projeto da Agenda Regulatória, e por outra diretoria. A 1395

Diretoria de Produtos, especificamente, não adentra nesse projeto. Esse 1396

projeto de mecanismo de regulação não vai, realmente, tratar dessa 1397

questão. Não é que a Agência não vai olhar isso, mas esse projeto não vai 1398

tratar do descredenciamento, da inscrição no CFO ou não no SFM ou não, 1399

então até por conta do nosso tempo e do escopo e do objetivo desse 1400

projeto, pediu para se ater mais aos mecanismos de regulação, autorização 1401

prévia ou não, o direcionamento que, realmente, o escopo do projeto. 1402

1403

Em prosseguimento, o representante do CFM, Dr. José Ramon V. Blanco, 1404

colocou que realmente, a força faz, como diz uma música do Belchior, a 1405


força faz com gente o mal que toda força sempre faz, isso era em uma 1406

época em que havia muita repressão, agora não, está mais disfarçado. A 1407

regulação é o seguinte: existe um sistema que é o medic in care, todo 1408

mundo conhece, esse direcionamento, isso lhe parece um fantasma para o 1409

prestador. Considera um absurdo colocar um médico porteiro, que lhe 1410

parece que está por trás desse tipo de tentativa aí. Informou que isso não 1411

dá, pois nem São Pedro foi um bom porteiro porque ele negou Jesus Cristo 1412

três vezes, então é complicado isso. A questão, por exemplo, da 1413

coparticipação e franquia, isso também concorda com o Roberto que falou 1414

anteriormente. Isso é um fator que na prática vê isso em algumas 1415

operadoras. Tem algumas operadoras que atende, que fazem isso aí, e 1416

realmente melhoraram o seu tipo de gerenciamento por causa dos abusos 1417

no uso da situação. E a outra questão é a da perícia e junta médica. Esse 1418

negócio aí informou que tem que fazer alguma propaganda da Unimed. A 1419

Unimed do Rio de Janeiro, onde coordena o Conselho Técnico, aquela coisa 1420

ingrata, pega os fraudadores. Informa que tem o problema que todas as 1421

operadoras têm, da OPME. Então, pega quem conhece medicina, quem 1422

conhece de ciência é médico, e quem conhece as especialidades, por 1423

exemplo, ortopedia é a Sociedade de Ortopedia. Não é nem o Conselho, o 1424

Conselho dita normas éticas, mas quem conhece da técnica, dos 1425

instrumentos, aquela coisa, é o pessoal da sociedade. Então, ressalta que a 1426

Unimed do Rio faz Câmaras Técnicas de Ortopedia, de cirurgia de coluna e 1427

pega também o pessoal da neurocirurgia, faz também da vascular e 1428

algumas questões de oftalmologia também. Com isso temos tido bons 1429

resultados. Acha que isso aí implica em custo, agora é uma coisa que tem 1430

resultado, é só saber trabalhar isso. E por fim, a questão da perícia. 1431

Trabalha em perícia há trinta e cinco anos no Estado do Rio de Janeiro. 1432

Considera que perícia com perito indicado pela empresa já começa suspeita 1433

por definição. A perícia é uma coisa isenta, tanto é que você não pode ser 1434

perito de paciente seu. Então, acha que perícia é fundamental em 1435

determinados procedimentos, as operadoras devem atentar para isso 1436

porque isso aí vai trazer benefícios, sem dúvida alguma, e não precisa ficar 1437

denunciando a Conselhos de Medicina, isso de repente, se resolve com 1438

câmara técnica e com uma perícia bem feita. Aí, está falando em qualidade, 1439

em ética, em serviço bem feito para a população que compra os planos. É 1440

isso que quer, não quer nada diferente disso. Agradeceu ao final. 1441

1442

Dando seguimento, a Dra. Carla agradeceu pela participação do Dr. José 1443

Ramon V. Blanco e passou a palavra à Dra. Maria Júlia, representante da 1444

Unimed do Brasil. 1445

1446

A Dra. Maria Júlia ressaltou que sentiu falta, na proposta da Agência, da 1447

questão da junta medica, que não foi abordada, e questiona se não foi 1448

propositadamente, no sentido de que então vai permanecer o que está na 1449


Consu 8 hoje, ou se haverá alguma posição, algum direcionamento quanto 1450

houve nos outros tópicos. Uma segunda questão aqui é a vedação de 1451

transcrição de solicitação de médico não credenciado. As operadoras não 1452

fazem isso para dificultar ou não a vida do beneficiário, porque ali nos 1453

formulários existem as informações necessárias para todo um 1454

acompanhamento histórico daquele beneficiário. E, às vezes, um médico 1455

que não é em especial, aquele que não é de nenhuma operadora, pode 1456

ocorrer alguma omissão e alguma falta de informação necessária, até para 1457

que a operadora possa atender melhor e mais rápido a sua solicitação. Aí, 1458

nesses casos a questão também do prazo da RN 259, como é que então 1459

isso ficaria. 1460

1461

A Dra. Carla informou que costuma deixar uma rodada, mas essa questão 1462

da junta médica eu já tinha anotado para falar. Vai pedir ajuda à Dra. Karla 1463

Coelho, pois se falar alguma impropriedade a Dra. Karla Coelho corrige, que 1464

ela é da área assistencial. Já há uma nota técnica, o entendimento da área 1465

assistencial acerca desta junta médica que, na verdade, não é uma reunião 1466

de três médicos presenciais, não é um órgão colegiado para depois de 1467

sentarem os três discutirem e emitirem um parecer. É mais no sentido, quer 1468

dizer, a interpretação que dá para a junta médica da Consu 8 é no sentido 1469

do médico desempatador da terceira opinião. E foi até feita uma proposta 1470

aqui da própria Unimed do Brasil de poder ter um parecer de um médico à 1471

distância. Salvo engano, Karla, já é esse o entendimento da Agência. Então, 1472

o que colocou aqui nos slides de segunda opinião, terceira opinião já é o 1473

entendimento da Agência no que se compõe a junta médica. Quer dizer, a 1474

posição do médico assistente, o médico da operadora que fundamenta, 1475

discorda daquilo, e aí o terceiro que vai dar uma opinião baseada, seja nos 1476

exames, e na declaração dos outros dois médicos. Então, a Agência já não 1477

trabalha há muito tempo com essa ideia de formar aquela junta, aquele 1478

órgão colegiado dos três sentarem e discutirem, essa lógica veio antes dos 1479

prazos da 259, e agora mais do que nunca, elas se ajustam à necessidade 1480

de cumprir os prazos da 259. E a transcrição da solicitação do médico 1481

cooperado ou credenciado, isto também já vem sendo praticado, a Agência 1482

tem esse entendimento, que não é possível quando a Consu 8 coloca que 1483

não pode haver a negativa. A simples exigência de transcrição, você tem 1484

que ir na sede da operadora, levar o pedido médico para que a operadora 1485

transcreva. Existem algumas operadoras, por exemplo, que disponibilizam o 1486

formulário no seu site, e aí o beneficiário, por exemplo, entra no site com 1487

aquela solicitação do médico que não é cooperado, por exemplo, e digita ali 1488

todos os detalhes, e imprime, e leva no laboratório. Então não é isso que a 1489

gente está vedando, o que a Agência não admite e que realmente impede e 1490

restringe o acesso do consumidor, é você exigir que o consumidor com a 1491

solicitação de um simples hemograma, ele tem que se direcionar a um 1492

posto da operadora e ser atendido por um médico, por uma pessoa, um 1493


perito, um auditor, seja qual for o profissional, para transcrever em uma 1494

guia própria com carimbo, para depois a pessoa agendar esse exame. É 1495

nesse sentido que a Agência quer trabalhar, claro, pode-se melhorar a 1496

redação, trazer isso de forma, mas a ideia que foi posta aqui é nesse 1497

sentido, que você tenha ali campos obrigatórios pela forma de pagamento 1498

depois, a forma de identificar que aquele beneficiário é seu ou não, quando 1499

vem a fatura do prestador, ok, mas que isso seja feito de uma forma que 1500

não dificulte o acesso do consumidor. Sabe que muitas operadoras não têm 1501

essa disponibilidade do site, deu um exemplo, não como a única forma. Mas 1502

a Agência não considera que se o beneficiário está com pedido de um 1503

médico qualquer, ele tem que entrar no site, transcrever, e ali ele imprime 1504

e se dirige ao prestador, isso não é uma exigência de transcrição por um 1505

profissional da operadora, e carimbar e tal. 1506

1507

A representante da UNIDAS, Dra. Denise Eloi destaca que tinha três pontos 1508

que queria tratar, sendo dois de questionamento, e um de esclarecimento. 1509

O primeiro é sobre o slide que falou de autorização prévia, no que se refere 1510

à obrigatoriedade do fornecimento ao beneficiário de documento por escrito, 1511

quando houver negativa da autorização. Relatou que os segmentos estão 1512

discutindo com o Conselho Nacional de Justiça uma série de recomendações 1513

ou de formas de evitar o estímulo à judicialização. Destacou que uma 1514

negativa por escrito só tem um propósito na mão do beneficiário, é uma 1515

ação judicial. E o juiz que acata a demanda, termina por acatar o pedido, 1516

pois há questões técnicas com relação a essa matéria. Também não vê essa 1517

comunicação inserida no propósito maior da Norma. Preferia uma 1518

justificativa técnica ao invés de uma negativa ao beneficiário que não vai ter 1519

outro fim a não ser estimular ações judiciais. Acha que isso até desestimula 1520

o próprio beneficiário de buscar outras alternativas de solução com a 1521

operadora. No momento, negou, negou, então me dá a negativa. O 1522

segundo ponto de questionamento, queria pedir a gentileza para voltar 1523

aquela lâmina que refere ao OPME, que como estava dizendo à Dra. Carla 1524

no início, na reunião do Conselho Nacional de Justiça quando discutiram lá 1525

sobre a incidência de ações que envolvia a OPME, a representante da 1526

Agência lá falou que algumas respostas viriam através dessa Norma que 1527

estava em estudo nessa câmara técnica. Algumas operadoras, na sua 1528

maioria, nos contratos com os hospitais fazem essa autorização 1529

previamente também. Apesar de que não entra no conceito de autorização 1530

prévia, mas isso é feito e está inserido nos contratos. Vai até colocar na sua 1531

sugestão, porque na discussão passou, além das diretrizes que ainda tem 1532

muito poucas, infelizmente poucas diretrizes, a ideia era que contemplasse 1533

também naquele conceito que foi apresentado, a parte que foi abordada na 1534

primeira reunião, de serem baseados em evidências científicas, já que as 1535

diretrizes publicadas pela agência ainda são poucas. E por fim, a nível de 1536

esclarecimento, queria entender quando a operadora efetua a cobrança de 1537


coparticipação no acompanhamento de doenças crônicas, especialmente, 1538

queria entender o que é que a Agência está chamando de acompanhamento 1539

de doenças crônicas. Hoje especialmente da carteira da autogestão há uma 1540

expressão muito grande de doentes crônicos, já que tem o maior número 1541

de idosos do setor. Concorda que não seja cobrada a coparticipação dos 1542

programas de saúde, porque isso faz naturalmente ou com serviços próprios 1543

ou com algum prestador referenciado. Mas, dependendo de como é 1544

chamado o acompanhamento de doenças crônicas corre o risco de todo e 1545

qualquer atendimento a essa população, não ter a oportunidade da 1546

cobrança da coparticipação, o que traria prejuízos para o setor. 1547

1548

A Dra. Carla ressaltou que acha que a questão da OPME não foi vista na 1549

apresentação da Agência, foi em uma outra lâmina, talvez da Unimed do 1550

Brasil, que citou o rol e uma resolução do CFM, que fala na indicação de três 1551

marcas, e a operadora pode escolher uma só. Então, acha que a poderia ter 1552

replicado isso aqui. Como também já é um conceito adotado e o próprio rol 1553

de procedimentos já trouxe isso, achou que não seria necessário trazer para 1554

a discussão. Quer dizer, o rol já determina dessa forma, que o médico 1555

assistente apresenta três marcas para OPME e a operadora autoriza uma 1556

das três que foram apresentadas. Mas pode-se replicar essa regra na norma 1557

de mecanismo de regulação. 1558

1559

A Dra. Denise Eloi ressaltou que a não cobertura quando não está vinculada 1560

a uma diretriz, ou então quando não tem evidência cientifica de 1561

comprovação, quando da negativa não fosse interpretado pela Agência 1562

como não cobertura porque isso vem ocorrendo. Foi esse ponto que foi 1563

colocado e que acha que aqui poderia estar mais claro em relação ao OPME. 1564

1565

A Dra. Carla ressaltou que o sentido aqui de exclusão do acompanhamento 1566

de doenças crônicas é exatamente o que se fala de acompanhamento. Por 1567

exemplo, um cardiopata tem que ter a consulta de dois em dois meses ele 1568

tem que voltar no cardiologista, ou de seis em seis meses. Ele tem uma 1569

indicação de ser acompanhado de seis em seis meses ou de dois em dois 1570

meses. O eletrocardiograma tem que ser feito uma vez por ano ou duas 1571

vezes por ano, então ele já tem indicação de utilização naquele ano de 1572

tantas consultas, de tantos exames, esse é o acompanhamento. Então, não 1573

é toda intercorrência da doença crônica, não é todo o tratamento da doença 1574

crônica. É o acompanhamento clínico da doença. 1575

1576

Membro da Câmara Técnica não Identificado colocou três pontos: Primeiro: 1577

Considera que essa é a grande chance de fazer uma coisa moderna e nova. 1578

Não adianta a gente pegar o que é do passado e realmente reconstruir 1579

aquilo que se sabe que vai ajudar, mas no fundo ele vai ter muito pouco 1580

tempo de vida. Então, recomenda que se avalie no futuro aí, o VGBL Saúde 1581


que é um fundo de previdência que vai ser usado para, de repente, 1582

pagamentos de coparticipações, enfim, onde vai poder ter estimulo dessa 1583

coparticipação dentro do VGBL Saúde, acha que tem que considerar isso 1584

nesse modelo. Concorda que quando o Dr. Velasco aborda o custo, o 1585

prêmio, a coparticipação não é uma receita a mais, é uma despesa a mais 1586

para o segurado, o próprio beneficiário. Na verdade, ele vai ter a 1587

contrapartida de um desconto. O que pode garantir, tecnicamente, é só 1588

pegar um plano hospitalar, ele é cinquenta por cento mais barato que um 1589

plano compreensivo. Quando determina trinta por cento daquilo, o desconto 1590

que a operadora vai dar não chega a cinco por cento, então precisa saber 1591

que tecnicamente, alguns descontos não são praticáveis, não vai valer a 1592

pena. Colocar uma coparticipação de no máximo trinta por cento em alguns 1593

casos, às vezes não vale a pena você colocar porque o desconto que você 1594

vai dar é nada, porque ele participa muito pouco. Então, acha que tem que 1595

ter modelos que possam gerar uma mensalidade menor para o beneficiário. 1596

Por isso que acha que o seu papel na FenaSaúde, poderia apresentar 1597

modelos de exemplo, o exemplo que eu deu foi o plano hospitalar. O plano 1598

hospitalar é cinquenta por cento mais barato do que um plano 1599

compreensivo, ou seja, você tirou de lá cinquenta por cento da cobertura e 1600

você deu um preço mais barato. Então, é necessário fazer essa conta e de 1601

repente não vai ser viável, se você limita trinta por cento e na verdade 1602

quando for fazer a conta o desconto é dois, três por cento, e a operadora 1603

não vai conseguir incentivar a coparticipação. Então, deixou a sugestão de 1604

olhar com um pouco mais de carinho, pois não se pode deixar de considerar 1605

os usuários. Afirmou ser cediço que todos têm beneficiários que usam, 1606

segunda, terça, quarta, quinta, usam, e que de repente, estão usando por 1607

usar e que todas as carteiras têm pessoas que usam desnecessariamente. 1608

Então, julga necessário ter mecanismos de punição, ou que permitam 1609

detectar. E por último, algumas empresas, clientes, praticam dentro da sua 1610

própria política de RH fatores moderadores, dentro da política da empresa. 1611

Tem empresa que limita a dez por cento do salário, por exemplo, e 1612

pergunta é como que a operadora enfrenta esse tipo de situação. Relata 1613

que o estipulante estabelece dentro da política do RH que, por exemplo, 1614

cem por cento das consultas o funcionário paga para ele, não é para a 1615

operadora, paga para a empresa. Indaga como que a operadora interfere 1616

nisso. Ressalta que isso acontece, e não é por recomendação da operadora, 1617

é uma questão de política de RH, ele dá o cargo mais baixo paga cinquenta 1618

por cento da consulta, ou as três primeiras ele não paga, paga a partir da 1619

quinta, e não tem absolutamente nada a ver com a operadora. Questiona 1620

como que a operadora lida com isso. Então, esses são pontos que entende 1621

que devem ficar bastante claros na Norma para que no futuro, em pouco 1622

tempo não caia em desuso. 1623

1624


A Dra. Carla ressalta que, com relação a esse ultimo ponto, até na RN 279 1625

quando a se estava discutindo em reunião o plano em custo operacional, 1626

isso foi colocado tanto pela FenaSaúde, quanto pela ABRAMGE, essa falta de 1627

ingerência da operadora no que seu cliente pratica. Só que a ANS regula as 1628

operadoras. Então, quer dizer, quando é prevista vedação do repasse 1629

integral, da cobrança e repasse integral, o que é possível ser feito e, 1630

realmente, isso a gente colocou muito claramente, a operadora ela está 1631

vendendo o produto registrado aqui, por exemplo, não tem coparticipação. 1632

Você firmou com o seu cliente um produto sem coparticipação, por 1633

exemplo, e o seu cliente lá no desconto em folha, na política de RH dele, ele 1634

recolhe. A mesma coisa do 30 e 31 que estava sendo discutindo, quer dizer, 1635

o cliente trata com a operadora um plano que não tem contribuição do 1636

beneficiário. Então, no controle da operadora, ele é um plano que não tem 1637

direito a continuidade pelo aposentado e demitido, mas o seu cliente 1638

praticou isso lá. No caso de uma denúncia ou de uma reclamação, não é a 1639

comercialização diversa do registrado, porque você comercializou 1640

exatamente como estava registrado. O que as operadoras precisam ter 1641

sempre nos seus instrumentos jurídicos, e vem falando isso em várias 1642

câmaras técnicas, é a cláusula de direito de regresso, ou seja, se a 1643

operadora está vendendo e se o contratante praticar na sua política de RH 1644

algo diferente, haverá descumprimento do contrato, e esta posso se 1645

ressarcir, com a cobrança de danos, multa, descumprimento de contrato. 1646

1647

Complementa, informando ao Dr. Antunes que a ANS precisa regular a 1648

coparticipação da mesma forma como ingresso ou não, quem tem direito ou 1649

não de continuar no plano o 30 e 31, quem contribui, quem não contribui. 1650

Questiona qual é a gestão que a operadora tem se o seu cliente cobrou de 1651

um beneficiário um plano que não teria contribuição nenhuma. Quer dizer, a 1652

operadora vendeu para o seu cliente um plano que ele paga a fatura 1653

integral, e não sabe o que ele está fazendo ali na ponta. Mais tarde a 1654

operadora recebe um processo judicial, não estou falando nem do órgão 1655

regulador, ou uma multa, porque o cara junta todos os descontos de folha 1656

de pagamento, e diz que tem direito. Isso é regra do negócio, é regra do 1657

direito civil. 1658

1659

Acrescenta, ainda que, opções de comercialização sim, mas acha que isso é 1660

estimulo a concorrência, são vários produtos postos no mercado e várias 1661

formas de escolha, com coparticipação, sem coparticipação, com 1662

coparticipação só em consulta. Acha que é isso que a Agência vem 1663

trabalhando. Agora, com relação a percentual informou que a Agência 1664

receberá propostas e solicita que mandem as propostas para a gente. 1665

1666

A Dra. Denise questiona ao Dr. Antunes, se a sua idéia, pelo que entendeu, 1667

é que não se tenha percentual. 1668


1669

Este responde que se não tiver isso, não vai conseguir, e afirma estar sendo 1670

muito franco com você. Aí vai cair na mão do RH, e vai fazer por salário, vai 1671

fazer por estratégia, o estagiário nunca vai ter nada. A operadora precisa de 1672

um negócio com sério controle, que consiga gerar, mas que tenha opção... 1673

1674

A Dra. Carla ressalta, com relação a isso, que seria necessário mudar a Lei 1675

9656 e que há um projeto do marco regulatório de mudança da Lei 9656, 1676

quem sabe, não se altera isso no Congresso. 1677

1678

Membro da Câmara não identificado solicita que a Agência faça esse estudo 1679

e mande para as operadoras, fazendo o impacto do aumento da 1680

coparticipação na contraprestação pecuniária. 1681

1682

A Dra. Gisele, representante do Proteste, cumprimentou a todos e destacou 1683

que tem algumas considerações do que foi apresentado hoje. A primeira 1684

seria sobre as negativas por diretrizes que não estão presentes no rol, 1685

registrou que é contra isso. As negativas devem ser observadas as que 1686

estão presentes hoje no rol. A Proteste entende também que o 1687

direcionamento, ainda que conste no contrato, ele vai ferir o CDC, porque 1688

você vende o plano de saúde ofertando a rede credenciada e depois você 1689

vai direcionar aquele consumidor. Outro ponto que gostaria de citar seria 1690

autorização do prazo, o problema de respeitar a RN 259, e cita aqui o 1691

exemplo da cirurgia, é que a operadora espera 21 dias para poder negar o 1692

procedimento para aquele consumidor. O consumidor já se preparou todo 1693

para fazer a cirurgia, tirou férias, enfim, e no dia da cirurgia ele acaba 1694

descobrindo que está sendo negado. Então, o procedimento de autorização 1695

que pode ser feito antes, para que ele possa saber e se programar. E o 1696

último ponto seria sobre os descontos como forma de seguro que a gente 1697

entende que isso pode desestimular o uso do plano de saúde pelo 1698

beneficiário, e também não encara isso como um fator positivo. Por fim 1699

agradeceu a todos. 1700

1701

A Dra. Carla salientou, com relação a essa questão da RN 259, da 1702

autorização, e a Dra. Denise até colocou que o Artigo 10, a, da RN 259, ela 1703

já prevê e a Agência pretende seguir nessa linha. Todo mecanismo de 1704

divergência, de autorização que tem que ser dado de forma que o 1705

atendimento seja no prazo. A RN 259 estabeleceu prazo para a realização 1706

do procedimento, e essa é a linha que a Agência vem construindo esse 1707

entendimento. Então, acha que a Dra. Virginia colocou na primeira 1708

apresentação sobre aquele prazo de um dia útil que está na Consu 8. Na 1709

verdade essa é uma divergência de entendimento muito grande porque a 1710

Consu 8 quando ela fala em um dia útil de resposta é resposta sim, não ou 1711

estamos analisando, me apresente um exame, não significa resposta 1712


exatamente por causa dos casos mais complexos. Então, crê que ela não 1713

conflitou, a Agência entendeu que ela não conflitou com a RN 259, pois esta 1714

estabelece os prazos para a realização. E a Consu 8 só falava em resposta e 1715

não em autorização, é essa linha sim que está seguindo, que as 1716

autorizações sejam dadas em tempo hábil para a realização do 1717

procedimento nos prazos da RN 259. É exatamente essa a proposta da ANS. 1718

Com relação às negativas a gente também colocou aqui que fossem 1719

observadas as diretrizes que estão no rol, mas também reconhecendo 1720

outras diretrizes do Ministério da Saúde. Questiona por que não só do rol. 1721

Responde porque o rol ele tem um período, e o Ministério, ele atualiza isso 1722

com mais agilidade. O rol já está atrelado a essas diretrizes do Ministério da 1723

Saúde, mas de qualquer forma a ideia da Agência não é deixar isso aberto a 1724

toda e qualquer diretriz sem uma referência. Ressalta não ter entendido 1725

muito a colocação feita sobre os descontos. 1726

1727

A Dra. Gisele esclarece o comentário no sentido de que se o beneficiário não 1728

utilizar o plano teria uma bonificação, teria um desconto em outra. Foi uma 1729

sugestão da FenaSaúde. Então, nesse caso o Proteste entende que isso 1730

pode ser prejudicial para o beneficiário que ele pode entender que está 1731

desestimulando o uso do plano de saúde. 1732

1733

Membro da Câmara Técnica não Identificado trouxe alguns comentários 1734

com relação as contribuições do Dr. Antunes sobre a coparticipação, esse 1735

percentual limitador. A primeira questão é que se observar os planos de 1736

operadoras, a tabela de venda de uma operadora com coparticipação e sem 1737

coparticipação, é nítido que aquele valor de mensalidade mais a 1738

recuperação da despesa assistencial advinda da coparticipação, mesmo 1739

assim o produto tem um valor menor do que o plano não coparticipativo. O 1740

que demonstra que é realmente um fator regulador de utilização. Então, 1741

considera que é algo que deve ser incentivado e promovido, porque é de 1742

interesse de todos os beneficiários no sentido de que ele contribuindo para 1743

aquele plano ele está em um produto que não há tanta utilização indevida. 1744

Então, se a regra colocar só o percentual, por exemplo, nas consultas de 1745

trinta por cento, às vezes, diminui as possibilidades de oferecer vários 1746

atrativos para o beneficiário de estar em um plano com essa coparticipação. 1747

Além disso, limitar a trinta por cento leva àquele problema que mostrou na 1748

apresentação de que se a operadora trabalha com a coparticipação de trinta 1749

por cento, e os reajustes delas com o seu beneficiário são diferentes da 1750

época de reajuste com o prestador, automaticamente já vai ter um 1751

desvirtuamento desse percentual no momento em que ela reajustar a 1752

tabela. Então, o ideal é que não tivesse esse limitador de trinta por cento 1753

nas consultas e nas demais que foram apresentadas, exatamente para dar 1754

essa maior liberdade para essas negociações. 1755

1756


A Dra. Carla ressalta que, com relação à tabela foi feita uma contribuição de 1757

que fosse adotada uma tabela de referência, e a proposta da Agência é essa 1758

também, de tabela de referência. Então, essa questão de reajuste, o 1759

reajuste com o prestador estaria minimizado, e com relação ao reajuste dos 1760

planos também o RPC. Quer dizer, a data do reajuste do aniversário do 1761

contrato é X , e o reajuste vai incidir na tabela de coparticipação, ela é uma 1762

tabela referência, e não a tabela efetiva que se pratica com o prestador. 1763

Essa é uma das propostas que foi colocada. Foi colocado o exemplo do 1764

conjunto, ali sim, aquele exemplo do grupo de procedimentos estava em 1765

cima da tabela que é praticada com o prestador. Mas tem uma outra 1766

proposta que é uma tabela referência, exatamente para que se discutisse e 1767

chegasse no que é mais factível de se praticar, uma tabela referência de 1768

coparticipação, e que não necessariamente reflete o que a operadora 1769

efetivamente paga aquele prestador. 1770

1771

Membro da Câmara Técnica não identificado ressalta que entende que tanto 1772

a franquia, quanto a coparticipação, na realidade, contribui para a regulação 1773

do mercado no que diz, e concorda com um comentário anterior, que 1774

normalmente quando o produto pela falta de esclarecimento, que acha que 1775

a questão roda mais pela falta de esclarecimento do próprio usuário do 1776

plano, ele começa a usar indiscriminadamente por não saber que aquele 1777

uso indiscriminado voltara para ele posteriormente no próximo reajuste. 1778

Então, concorda plenamente que a questão da coparticipação e a franquia, 1779

ela deve ser usada, agora ter bastante cuidado por que isso vai até o fator 1780

de contenção desse uso, e não o fator complicador. Supondo, nos 1781

procedimentos de alta complexidade, então acha que isso tem que ter um 1782

limite, o beneficiário foi internado cinco, seis, ou não sei quantos dias, isso 1783

aí não daria para ter um percentual bastante elevado em cima disso. Agora, 1784

na consulta, nos exames complementares, nas consultas eletivas, então a 1785

pessoa não iria usar, não por negativa dele, não vai usar porque não quer, 1786

não está necessitando, não está sendo motivado para aquilo. Então, acha 1787

que aí, dá para ter todo esse controle e reduzir os custos das operadoras. 1788

Agora, um fator que se vê no dia a dia do atendimento é a falta de 1789

esclarecimento. O produto é vendido e não é esclarecido para o usuário. 1790

Quando ele chega no prestador ele dá um pulo. Diz que não sabia disso, 1791

que assinou o contrato assim. Então, essa questão da informação, ela tem 1792

que ser muito bem repassada para que o usuário, ele tenha o 1793

conhecimento, esteja ciente na hora da assinatura do contrato para que ele 1794

não seja pego de surpresa lá no final do atendimento. 1795

1796

A Dra. Carla informou que as contribuições estão disponíveis no portal da 1797

ANS e que um documento que seria protocolizado nessa data, também 1798

estaria em breve. Depois deu início ao detalhamento dos próximos passos, 1799


com previsão de agendamento da reunião seguinte para o dia 05 de 1800

setembro. 1801

1802

No curso da apresentação, um membro da Câmara Técnica pediu a palavra 1803

e informou que a utilização de radiografia iniciais e finais ou imagens 1804

fotográficas, na verdade, não são um mecanismo de regulação para impedir 1805

a utilização do usuário, muito pelo contrário, ele serve como respaldo 1806

documental para garantir a qualidade do serviço realizado, para o 1807

beneficiário, e também para respaldar tanto o profissional, quanto o 1808

beneficiário, quanto a operadora, em caso de um futuro questionamento. 1809

Porque a perícia in loco, sabe que pela quantidade, pela demanda de 1810

beneficiários que tem nos consultórios ela é absolutamente inviável, não há 1811

como periciar todos os tratamentos com todas as especialidades. Teria que 1812

ter um perito de cada especialidade em cada consultório credenciado. E ela 1813

é, por um lado também, tem um aspecto subjetivo, o documento por 1814

imagem é um documento objetivo que não há como ser questionado, então 1815

judicialmente o profissional ou o beneficiário e a operadora vão estar muito 1816

mais respaldados. E é de praxe do procedimento clínico, independente de 1817

ser um cirurgião dentista que atende por operadora, ou por tratamento 1818

particular, se ele quer se documentar e ele quer ter uma garantia, ele vai 1819

registrar aquele paciente como aquela situação bucal estava inicialmente, e 1820

como ela está após a realização do tratamento para que ele esteja 1821

respaldado. Então, isso é de praxe tanto no atendimento particular, quanto 1822

no atendimento por convênios. 1823

1824

Por fim, a Dra. Carla ressaltou que esse documento também vai estar no 1825

site, e que assim que chegar será digitalizado e disponibilizado no site. 1826

Informou que a ANS aguarda as contribuições até o dia 24 de agosto. 1827

Ressaltou, por fim, que a Unidas já se comprometeu a mandar as 1828

contribuições de hoje e as próximas, e a Proteste também. Em seguida, a 1829

Dra. Carla agradeceu, mais uma vez, pela participação de todos e encerrou 1830

os trabalhos do dia. 1831

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