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Ata 12ª Reunião COGEP – dezembro 2013 1 - 36

Ata da 12ª Reunião Ordinária do Comitê Gestor do Programa de

Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviço na Saúde

Suplementar - COGEP

Às quatorze horas do dia nove de dezembro de dois mil e treze, nesta cidade, à Rua Teixeira de Freitas, nº 5, 2º andar, prédio do IHGB, auditório, realizou-se a 12ª reunião ordinária do Comitê Gestor do Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviço na Saúde Suplementar - COGEP. A reunião foi coordenada por Raquel Lisboa, Coordenadora da CQUALISS/GEAQS/DIDES, e contou com a presença dos seguintes participantes: Maria Adriana Falcão Araújo (Amil); Carlos Moura (CBR); Cristina Gama Dias e Roberto Vellasco (FBH); Maria Cristina de Oliveira (CFFa); Franklin Padrão Jr. (FENASAÚDE); Jair Monaci (ABRAMGE); Karla Oliveira (Unimed do Brasil); Angelina Carvalho (UNIDAS); Tito Pereira Filho (CFO); Ivone de Oliveira (COFEN); Polyanna Silva (PROTESTE); Laura Schiesari (ANAHP); Beatriz Hornburg (SBP); Hercílio Fonseca Jr. (SBC); Rosaura Lima (CMB); Jerolino Aquino (SBAC); Lenira Costa (CFF); Marlene Vieira (COFFITO); Alexandre Ávila (CFP); Adriana Cavalcanti e Daniele Silveira (ANS). Convidado: Cesar Abicalaffe (Impacto). Transcrição da reunião:

Raquel Lisboa (ANS) – Dando continuidade, esta é a última reunião do ano. Já é o segundo ano que nós reunimos o COGEP e, como é tradição, vamos apresentar o andamento dos dois programas de qualificação de prestadores de serviços ao longo do ano. Eu estava aguardando um pouquinho também, porque o gerente geral, Leandro Fonseca, que vocês conheceram, e a nova gerente, Gina, iriam vir para a reunião, mas foram convocados pelo diretor e, infelizmente, não vão estar na abertura, mas talvez eles ainda venham para o final da reunião. É o final do ano e a gente vai apresentar a prestação de contas dos dois programas, o andamento dos dois programas e o agradecimento pela participação do comitê e dos subgrupos, que vêm nos ajudando, principalmente, na questão mais técnica. Nós estamos desenvolvendo os outros subgrupos de SADT, como vocês sabem. Eu vou apresentar o andamento de oncologia, laboratórios de análises clínicas e anatomia patológica. Os subgrupos são fundamentais, inclusive, para o embasamento técnico e teórico, porque quem domina a especialidade, é óbvio, são os especialistas e eles estão fazendo este trabalho que eu vou apresentar para vocês. Eles estão dando uma ajuda importante para a gente. A reunião está sendo gravada. Desde o meio deste ano, todas as reuniões do COGEP são gravadas, então, a participação de vocês é ótima, fundamental. Cada um que quiser falar, eu só vou pedir que se apresente e fale no microfone, por favor, que fica mais fácil na transcrição. Todas as transcrições das reuniões vão para o site da ANS para facilitar, para que as pessoas conheçam, que o setor conheça, e aumentar a transparência do que a gente vem fazendo aqui, uma vez que uma das premissas do nosso programa é aumentar a transparência no setor. Então, eu vou apresentar o andamento do Programa de Divulgação; dos subcomitês, que trabalharam com a gente esse ano todo; e a conclusão do estágio de avaliação controlada, lembrando que ao longo do ano a gente trouxe alguns resultados. A avaliação controlada dos hospitais começou em janeiro. Nós fizemos um recrutamento nos hospitais no final do ano passado. Nós tivemos 66 hospitais


inscritos e nós conseguimos chegar até o final com uma grande participação dos hospitais que eu vou apresentar para vocês. Como a gente também costuma trazer convidados para a nossa reunião, até para mostrar como tem sido a nossa experiência, no início do ano eu trouxe a Maria Eugênia, do Notivisa da Anvisa, que pôde tirar dúvidas quanto ao programa da Anvisa, que entrou como um dos atributos de qualificação do Programa da Divulgação. Em agosto, a gente trouxe o nosso consultor internacional Dr. Henri, que apresentou a experiência de como é divulgar resultados assistenciais em outros países. Ele mostrou aqui pelo menos 12 sites de países diferentes que fazem exatamente o que a gente está se propondo a fazer aqui. Mostrou que a metodologia usada nestes países também é bem semelhante ao que nós estamos construindo aqui. Para concluir o ano, os nossos convidados hoje são dois convidados que participaram também ativamente do estágio de avaliação controlada. Eles foram responsáveis pela implantação do QUALISS. A Mariana foi responsável pela implantação do QUALISS em 4 hospitais da Amil e ela vai trazer esta experiência com hospitais de operadora. O Dr. Augusto está trazendo a experiência do Hospital da Casa de Saúde São José, aqui do Rio de Janeiro, que entrou como um hospital voluntário e teve uma grande participação nos seis meses do estágio de avaliação controlada. Então, eles vão falar para a gente, se a gente conseguir seguir o cronograma depois do nosso coffee break, e a gente pode fazer o debate e o encerramento da reunião. Passando, então, para o Programa da Divulgação, a letrinha cinza é o que foi feito ao longo do ano. A letrinha preta é o que está em andamento. Lembrando que são 2 programas voltados ao incentivo à qualificação dos prestadores de serviços. O primeiro programa é o Programa da Divulgação da qualificação, que foi a RN 267/2011, publicada em agosto de 2011. Este programa traz a obrigatoriedade para as operadoras de divulgarem, no seu material de divulgação da rede assistencial, alguns atributos de qualificação dos prestadores de serviços. Estes atributos foram fixados pela ANS, apresentados no COGEP, e a forma de apresentação foi trabalhada num subgrupo do COGEP, o subgrupo da Divulgação, de como as operadoras iriam fazer a apresentação desses atributos no seu material. Ao final deste trabalho, que durou o ano de 2012 todo, houve a publicação da Instrução Normativa nº 52, que é o primeiro tópico lá em cima. A IN 52/13 trouxe as regras para que seja feita a divulgação desses atributos. Então, nós fixamos os atributos para os 3 tipos de prestadores (hospitais, SADT e profissionais de consultórios). Foram criados ícones pela área de comunicação da Agência para representar esses atributos. A forma como os atributos vão aparecer, tanto no site como no livrinho, foi definida num subgrupo e publicada na IN. O primeiro prazo para divulgação foi setembro de 2013, para as operadoras com um número igual ou maior a 100 mil beneficiários, e apenas para o site. Foi dado um prazo maior para as operadoras menores e para que todas as operadoras pudessem adequar o seu material impresso, o livrinho. Esse segundo prazo vence em março de 2014. Então, uma das questões que a gente estava conversando aqui era sobre prazos. O livrinho das operadoras só vai conter os ícones de qualificação em março de 2014, obrigatoriamente. Esse termo de cooperação com as entidades acreditadoras é por conta da divulgação da acreditação como um atributo. Esse processo está andando aqui dentro da Agência. Quando foi publicada a IN 52/13, em março, obviamente era um assunto muito novo aqui para o nosso setor e suscitou muitas dúvidas. Afinal, é a primeira vez que está sendo feita uma normatização de um material de divulgação das operadoras. Então, é normal que isso aconteça, até porque, quem detém o atributo de qualificação é o prestador e quem tem a obrigação de divulgar é a operadora. A ANS não tem o poder de obrigar nenhum prestador a entrar em nenhum tipo de programa. É uma questão de adesão voluntária. A partir do momento que o prestador


tenha aquele atributo e queira divulgar, a operadora tem essa obrigação. Caso ela não divulgue, existe previsão de multa para isso. Na reunião passada, não sei se todos estavam presentes, nós fizemos uma avaliação dos sites das operadoras com mais de 100 mil beneficiários e nós detectamos que algumas não estavam cumprindo a IN 52, exatamente como ela está disposta. Nós tivemos uma resposta, por conta da reunião, e muitas mostraram que estão, sim, trabalhando para fazer a divulgação, mas isso requer muitas vezes o recadastramento dos prestadores. Então, é necessário solicitar aos prestadores. Mesmo que a operadora tenha os certificados, os títulos, como ela é a responsável pela veracidade dessa informação, algumas operadoras optaram por fazer um recadastramento. Nós, dentro do nosso FAQ, colocamos o que seriam as documentações comprobatórias. Isso para facilitar a operacionalização pela operadora, mas a operacionalização de como divulgar é totalmente da operadora. Faça da melhor forma possível. Então, com isso, a divulgação, mesmo nas com mais de 100 mil beneficiários, não está completa. Mas a gente vê que elas estão procurando colocar os ícones. Quando tem o rolamento na tela, a gente consegue chegar na legenda. Muitos prestadores... inclusive é mais fácil para os prestadores de rede própria, já tem o ícone lá no lugarzinho certo. Então, é um programa novo, a gente sabe que precisa de um período de adaptação. Esse período está acabando, porque a RN foi publicada em 2011 e a IN no início de 2013. A gente espera que em 2014 já exista essa facilidade maior das operadoras para a divulgação. Em preto, é o que está sendo feito. Essa conformidade a gente vem verificando nos sites. Vai ser enviado, ainda esta semana, um ofício circular para todas as operadoras com mais de 100 mil beneficiários sobre a necessidade de cumprimento dos prazos. Em relação ao Programa da Divulgação, para 2014, está escrito na IN 52/13 que o material impresso tem validade de um ano. Isso para evitar que o livrinho que a gente ganhou em “1990 e antigamente” continue o mesmo. Em muitos casos, já não tem mais nenhum prestador com o endereço atualizado ou, muitas vezes, já foi descredenciado. E a questão dos atributos também. Alguns atributos tem validade como, por exemplo, a acreditação. A acreditação tem que ser renovada a cada 2, 3 ou 4 anos, dependendo da acreditadora. Então, para esta atualização, tanto cadastral quanto da qualificação, foi pedido que essa publicação seja atualizada a cada ano. Está escrito também na RN 267, que os atributos podem ser revisados pela ANS, com a anuência e a ciência do COGEP. Então, nós podemos avaliar, ao longo de 2014, o que funcionou e o que não funcionou, para que, em março de 2015, quando for para a atualização, se houver necessidade, alguns atributos podem entrar e outros podem sair. Nós já tivemos algumas sugestões de entrada e também de saída, mas isso vai ser discutido posteriormente, ao longo de 2014. É importante passar para os senhores também que o sistema de informação, um software que foi feito para o QUALISS Divulgação, já está na fábrica em construção e, provavelmente, no primeiro trimestre de 2014, estará pronto. Quando o sistema estiver pronto, nós estaremos aptos a receber aqui também as informações da qualificação que as operadoras estão divulgando. Essa ferramenta vai possibilitar que a ANS possa também divulgar a qualificação que está sendo feita pelas operadoras e facilita o monitoramento da adesão das operadoras. Essas são as maiores perspectivas do programa para o ano de 2014. Só lembrando o modelinho, para quem não acompanhou todas as reuniões, esse é o exemplo do que deve estar no site. Teria que ter em baixo de cada nome do prestador, o atributo que ele possui e, ao final da página, é necessário haver essa mini legenda. Existe também uma legenda padronizada com uma explicação maior, uma vez que, para muitas pessoas, termos como “acreditação”, “residência” e “pós-graduação” podem não dizer muita coisa. Então, foi elaborado pela área de comunicação este textinho para facilitar, para


que seja um texto mais claro para que qualquer leitor leigo possa entender o que significa. Eu trago para vocês uma experiência que achei muito interessante. Pessoas estão ligando para nossa área e dizendo que conseguiram encontrar um pediatra pneumologista, com residência, porque viram o atributo no site. Isso é um retorno, para nós que estamos trabalhando nisso já há muito tempo, de como vai ser uma experiência diferente para o beneficiário quando ele procurar um prestador de serviço no material das operadoras. Em relação ao Programa da Divulgação, esse era o recado que eu tinha para passar para vocês. Eu abro para se alguém quiser fazer algum comentário, alguma dúvida. A gente pode fazer agora antes de passar para o outro programa. Roberto Vellasco (FBH) - Você falou que é obrigação das operadoras confirmar os dados fornecidos pelos prestadores a respeito da qualificação. Está escrito em algum lugar?

Raquel Lisboa (ANS) – Não. O que está escrito é o seguinte: elas são responsáveis por enviar a informação. Pela veracidade da informação. Então, se elas estão divulgando e se elas forem questionadas, eu acho que seria... como eu falei, nós não estamos dizendo como ela deve operacionalizar, mas uma vez que ela é responsável por aquela informação, cabe a ela ter essa documentação comprobatória.

Roberto Vellasco (FBH) - Mas ela não é obrigada, ela não sobre punição nenhuma, se, por acaso, as informações fornecidas não coincidirem com a verdade.

Raquel Lisboa (ANS) – Não. Ela sofre. Por isso é...

Roberto Vellasco (FBH) - Ela sofre uma punição. Ok. Você falou da publicação dos livretos. Quem faz o controle sobre isso? A ANS? Praticamente todos os livretos vão ser publicados em março. É obrigatório isso? O prazo em março?

Raquel Lisboa (ANS) – Não. É até março, os livretos devem estar...

Roberto Vellasco (FBH) - Ok, mas como 2014 tem janeiro e fevereiro, que praticamente não funciona nada, então vamos colocar todos os livretos sendo publicados em março. Isso também é obrigatório?

Raquel Lisboa (ANS) – Pela IN sim.

Roberto Vellasco (FBH) - Quem controla isso? A ANS?

Raquel Lisboa (ANS) – É a ANS.

Roberto Vellasco (FBH) - OK. Atributos de qualificação foi outro assunto que você tocou. Como procedem os hospitais especializados? Normalmente, os atributos de qualificação são genéricos. Como estes hospitais especializados conseguem se qualificar? Eles têm alguma especificação diferente? Eles sofrem algum tipo de auditoria diferente? Eles fornecem informações diferentes? Enfim, qual o mecanismo que eles têm? É uma pergunta


muito frequente que eu tenho recebido: como eu, sendo um hospital ortopédico, consigo me qualificar já que os atributos de qualificação somam varias coisas que eu não tenho?

Raquel Lisboa (ANS) – Os atributos de qualificação para os hospitais são três: acreditação, Notivisa e o QUALISS. Com certeza, ele não vai ter o QUALISS por algum tempo. O QUALISS ainda irá para Generalização do Uso.

Roberto Vellasco (FBH) - Notivisa ele vai ter?

Raquel Lisboa (ANS) – O Notivisa ele vai ter. E os programas de acreditação, muitos já tem acreditação de hospitais também especializados, então, acho que eu não vejo problema de os problemas serem genéricos, pois eles cabem tanto nos hospitais especializados quanto nos hospitais gerais.

Roberto Vellasco (FBH) - Mas a contagem de pontos...

Raquel Lisboa (ANS) – Não tem pontos. Nos atributos, é sim ou não. Se ele tem, ele tem. Se ele não tem, ele não tem. Dos 3, ele tem a possibilidade de ter 2. O terceiro, nenhum deles tem a possibilidade de ter até o momento. Então, não tem nenhuma diferença. Em relação aos atributos, não existe auditoria por parte da ANS, porque quem tem que deter essa informação com veracidade é a operadora. Então, cabe a ele apenas mandar a sua documentação comprobatória e verificar se a operadora está fazendo a divulgação.

Pessoa não identificada – Seria interessante, semelhante ao que foi feito com os hospitais gerais, de uma forma geral, fazer uma espécie de voluntariado desses hospitais especializados para ver qual o comportamento na prática, para...

Raquel Lisboa (ANS) – Os hospitais especializados, desde que não seja Hospital Dia, psiquiatria e emergência, eles podem entrar no QUALISS. Assim que o QUALISS estiver aberto, eles podem entrar no QUALISS. E nós, no período de voluntariado, nós recebemos alguns hospitais que são especializados.

Pessoa não identificada – Que eu saiba, nenhum deles está ai. Desses 66, tem algum hospital especializado?

Raquel Lisboa (ANS) – Tem o Hospital do câncer, tem maternidade e tem...

Pessoa não identificada – Oftalmologia, ortopedia?

Raquel Lisboa (ANS) – Não.

Pessoa não identificada – OK.

Carlos Moura (CBR) - Nós estamos recebendo também algumas consultas. Uma clínica ligou para nós, fazendo o seguinte questionamento... na verdade, ela ligou para cá e


comentou que qualquer programa de acreditação no Brasil seria aceito na ANS. Isso me gerou um pouco de preocupação, pois não era essa informação que nós tínhamos aqui dentro.

Raquel Lisboa (ANS) – Não, não é isso. No momento, como você pode ver... aqui estão os ícones e entraram na primeira fase do programa. Apenas os certificados de acreditação de hospitais, que estão inclusive chancelados pela ISQua. Tanto a ONA quanto o IQG quanto o CBA trabalham com programas acreditados pela sociedade internacional. Os programas de laboratórios só entraram dois: o DICQ, que é da própria ONA, e o PALC, que tem um respaldo internacional e também está tentando a chancela pela ISQua e que já era consagrado no mercado. Não entrou nenhum além destes. É claro que não está fechado, por conta da rediscussão sobre os atributos de qualificação, mas os critérios são sempre os de maior padrão. Então, não vai ser qualquer modelo de acreditação que vai fazer parte. No momento, são só estes.

Polyanna Silva (PROTESTE) - Boa tarde a todos. Raquel, eu sei que a gente discutiu um pouquinho o cumprimento da última reunião. Aí você mencionou que vocês esperam um retorno, porque várias empresas não estavam cumprindo. As grandes que já deveriam ter disponibilizado a divulgação no site. Foram firmados novos prazos ou acertado um novo prazo para elas cumprirem? Porque eu pesquisei algumas também, de diversos estados, e ainda não tem divulgação no site... o que eles disponibilizam. Então, só para a gente entender... porque eu fico preocupada porque março está aí. A gente sabe que, como já foi mencionado, janeiro e fevereiro praticamente a gente “pula” e março está aí. Se eles não conseguiram para o site, me preocupa que eles também não vão conseguir para os livros. Porque o site é um processo menos trabalhoso do que o material impresso. Então, a nossa preocupação com relação ao descumprimento, pois as médias e pequenas operadoras provavelmente também não vão conseguir cumprir.

Raquel Lisboa (ANS) – Não foram acordados novos prazos. Os prazos continuam sendo os mesmos. A gente, como eu falei, vai enviar um oficio circular para todas as operadoras. Nós recebemos resposta de algumas e podemos ver que a maioria está tentando se ajustar. O que acontece é que muitas estão fazendo a questão do recadastramento por medo da publicação, inclusive, de uma informação que não seja verdadeira. Porque muitos títulos estão lá há bastante tempo. Apesar de título médico não ter renovação, em outras profissões pode ser que tenha, não sei. Então, eles estão fazendo este tipo de recadastramento. Em relação a uma fiscalização maior, o sistema vai facilitar bastante, porque fica claro quem está cumprindo e quem não está cumprindo.

Polyanna Silva (PROTESTE) – Precisa ficar acessando todos os sites.


Raquel Lisboa (ANS) – Exatamente. Inclusive, alguns sites nós não conseguimos acessar, porque depende de número, porque é aberto só para quem é beneficiário. Então, esse tipo de fiscalização é ineficiente.

Polyanna Silva (PROTESTE) – Mas a rede todos estão disponibilizando.

Raquel Lisboa (ANS) – Algumas só são disponibilizadas para beneficiários com carteirinha.

Polyanna Silva (PROTESTE) – A divulgação?

Raquel Lisboa (ANS) – A divulgação. Isso ela pode...

Polyanna Silva (PROTESTE) – Não tinha pensado, até porque os sites que eu olhei eu olhei como não beneficiário.

Raquel Lisboa (ANS) – Não. Em alguns você tem que entrar com a carteirinha, com o seu documento. Aí ele abre a rede para você. Outros são abertos para todos. Seguindo com o andamento dos subcomitês. Como eu havia explicado numa reunião passada, por questões apenas de nomenclatura, a gente está chamando de subcomitê, porque dentro da ANS, subgrupo teria outra conotação. Estes subcomitês são relativos ao Programa QUALISS Indicadores. O QUALISS Divulgação, dos atributos, nós já discutimos previamente. Em relação ao QUALISS Indicadores, nós temos em andamento o módulo hospitalar, que é o que está mais adiantado. Então, eu vou falar por último. No módulo SADT, nós criamos seis subcomitês, mas estamos trabalhando, num primeiro momento, os primeiros três, para que a gente possa avançar. Estamos caminhando de acordo com as nossas possibilidades. Os outros três, provavelmente ao longo de 2014, pode ser que a gente comece. Vou passar para vocês o andamento do subgrupo de laboratórios de análises clínicas, que já houve cinco reuniões ao longo deste ano. Serviços isolados de oncologia, quimioterapia e/ou radioterapia, tivemos seis reuniões. O subgrupo de anatomia patológica, tivemos cinco reuniões. Em relação ao grupo de análises clínicas, precisamos de várias reuniões para conseguir chegar a um consenso sobre qual seria a unidade de avaliação. A gente sabe que, em relação aos laboratórios de análises clínicas, tem algumas marcas e diferentes locais de coleta. Mas, na verdade, para o beneficiário, o que interessa é o posto de coleta. E o que aparece no livrinho, também, é o posto de coleta. Então, quando ele for procurar, não adianta ele saber que uma marca tem ou não tem o “Q”, do QUALISS. Ele quer saber se aquele posto de coleta que fica ao lado da sua casa, ou mais próximo, se atende ao mínimo de qualidade que está sendo estipulado pela ANS. Então, foi definido da seguinte maneira: a unidade de avaliação é o CNPJ, mais a marca e mais a unidade de atendimento. O QUALISS, o “Q”, vai para a unidade de atendimento. Então, no livrinho vai sair, por exemplo, a marca “x” do Jardim Botânico tem o “Q”. A mesma marca “x”, da Tijuca, pode ser que não tenha o “Q”. Assim, facilita para o beneficiário. Isso até trouxe um monte de discussões, porque a gente tem para os laboratórios as fases pré-analítica, analítica e pós-


analítica, e elas são feitas, muitas vezes, em locais diferentes. Então, até a gente conseguir chegar a um consenso, a uma cesta de indicadores, que contemplasse a avaliação do ponto de vista do beneficiário, precisou de algumas reuniões para conseguir avançar. Nos hospitais, fizemos uma estratificação e não vamos avaliar todos juntos, porque não cabem. Existem muitas diferenças. Também para laboratórios foi feita uma estratificação, de acordo com o que os especialistas e as pessoas que estão nos laboratórios nos passaram que seria. Também foi consenso no grupo que se estratificasse, o que contaria mais é o volume de atendimento. Então, foi estratificado em três estratos de avaliação pela quantidade de pacientes atendidos em um mês. Então, até “x” fica num estrato, o intermediário em outro estrato e, quem tem um volume maior, em outro estrato.

(pergunta da plateia fora do microfone. Incompreensível)

Raquel Lisboa (ANS) – Esses valores foram definidos, mas eu não sei te dizer de cabeça. Está anotadinho... Não está na apresentação, mas, provavelmente, está na ata da reunião. Todas as atas de laboratórios estão em dia no site. Aí é só dar uma olhadinha que deve ter sido lá pela terceira reunião que esses números foram definidos. Eu acabei não colocando aqui, porque aqui a gente passa de uma forma mais geral... de cabeça, realmente, eu não consigo te dizer. Na última reunião, que foi agora em novembro, foi fechada uma proposta, digamos assim, a proposta final, de uma cesta de indicadores essenciais. Então, seguindo aquele ciclo dos indicadores, do QUALISS Indicadores, que eu vou apresentar aqui novamente, a gente tem a fase de planejamento dos indicadores. Se essa cesta não tiver nenhum questionamento, pode ser que a gente consiga evoluir, fechar o planejamento, e partir para uma avaliação controlada, o mesmo que foi feito com os hospitais. Como a gente ainda tem o período da última reunião até a próxima, pode haver questionamentos. Eu não posso garantir que a gente já vá passar para a avaliação controlada, mas parece que nós já estamos encerrando a fase do planejamento dos indicadores de laboratórios. Eu trouxe para vocês a cesta que foi definida no grupo de laboratórios. Seguindo os critérios do QUALISS, que são critérios para todos os grupos, nós temos que atender aos seis domínios da qualidade que foram definidos lá na Resolução. Não podemos fazer um conjunto muito grande de indicadores, porque poderia inviabilizar a participação, e também não tão pequeno, de modo que a gente não possa avaliar nada. Então, foi definido, como no grupo de hospitais, dois indicadores por domínio da qualidade. Sempre na perspectiva do usuário. Então, para acesso, ficou o “percentual de exames do rol da ANS que está disponível no menu daquela instituição”. Você traria um maior acesso ao paciente, uma vez que a gente está falando de beneficiários de planos de saúde. E os “laudos atrasados por milhão de pacientes”. A fórmula vai ser dada também pelos especialistas. Então, isso é o título, é o que quer dizer cada indicador. A questão do tempo de espera para coleta ficou como “recomendável”, porque eles alegaram que não teriam tanta facilidade quanto a gente imagina para a questão do tempo de coleta. Mas o laboratório que se organizar e que conseguir coletar, sem dúvida, vai ganhar um bônus, porque ele já está trabalhando um


indicador recomendável. O QUALISS Indicadores é um programa que requer auditoria, porque é todo auto-reportado. Então, o prestador reporta à ANS, o numerador e o denominador. Ele coleta, extrai e manda para a gente. Então, na verdade, não é feita uma verificação in loco de cada um. Isso vai ser feito de acordo com o mecanismo de auditoria que está sendo discutido aqui dentro. Em relação à segurança, ficou o “insucesso em relação aos resultados críticos”, uma vez que isso foi dado como importante, o cuidado que um laboratório tem com essa comunicação...

(comentário da plateia fora do microfone. Incompreensível)

Raquel Lisboa (ANS) – Mas isso, Vellasco, não é a ficha técnica. Isso é só o título... Na fica técnica tudo estará bem especificado.


Raquel Lisboa (ANS) – Exatamente... de acordo com os protocolos. Essa cesta de indicadores só contém o nome do indicador e o que ele quer dizer, mas a ficha técnica, como eu já apresentei algumas técnicas de hospital aqui para vocês, traz tudo isso, de onde foi tirada, referência, protocolo, padrão... Isso é uma segunda fase. “Falhas de identificação”, sem dúvida, um grande problema para a segurança, e a “taxa de inscrição em ensaio de proficiência disponível frente ao menu”, porque traz também a questão da segurança, da qualidade de como está sendo feito o exame. Centralidade no paciente, a questão de “paciente com recoleta” e os “índices de reclamação”. Esses “índices de reclamação” vão seguir à semelhança do que está sendo feito para hospitais. Na verdade, nós não vamos medir quantas reclamações a instituição tem, porque é muito subjetivo. A gente sabe que existem reclamações sobre “o ar condicionado não estava bom”, “a TV não estava funcionando” e coisas que não tem a ver com a qualidade. Então, a gente está considerando, semelhante aos hospitais, aquilo que foi manifestado pelo cliente e como está sendo feito o monitoramento em relação a essa manifestação. Para os hospitais, a gente conseguiu quantificar.

Carlos Moura (CBR) - Me preocupa o primeiro “percentual de exames do rol da ANS disponível no menu”. Isso eu entendo que é uma facilidade oferecida para a pessoa poder fazer todos os exames num lugar só, mas me preocupa quando você olha isso como programa de qualidade. Você fala que uma empresa tem menos qualidade porque ela é obrigada a ter o menu completo. Em análises clinicas é até normal, porque eles “quarterizam” muitos exames, mas quando a gente for discutir isso para imagem, não faz sentido nenhum. Se eu sou especialista de ultrassom, o melhor do Brasil, eu vou ser penalizado por esse indicador, entendeu? Então, não faz sentido para a imagem e mesmo para análises clínicas. Eu questiono isso. Por exemplo, genética. Não é todo mundo que oferece genética. Ele vai ter pontos a menos por isso? Acho que são pontos de atenção e a gente tem que discutir isso.


Raquel Lisboa (ANS) – Tudo bem, Carlos. Foi bem colocado por você que talvez para laboratórios faça mais sentido que para imagem. E o grupo, acabou concordando que essa facilidade, do ponto de vista do usuário, traria maior qualidade para o usuário ter essa comodidade. Mas... Lembrando que é acesso ao beneficiário. Maior acesso. Em relação à imagem, como o grupo ainda não foi aberto, não necessariamente a mesma cesta vai ser usada. Muito provavelmente não vai ser usada. Você vai ver que os outros grupos não adotaram. Foi uma grande discussão dentro do grupo, até porque, esse domínio do acesso não é fácil mensurar quando a gente não está avaliando o sistema, nós estamos avaliando o serviço. Então, a gente fica um pouco restrito em relação a indicadores de acesso para avaliar serviço. É mais fácil você avaliar em acesso, se o paciente consegue chegar ao laboratório. Então, depois de muita discussão, ele foi mantido. Mas não quer dizer que os outros grupos precisem utilizá-lo. Em relação á efetividade, optou-se por “amostras coaguladas por milhão” e “amostras hemolizadas por milhão”, porque os especialistas acharam que poderia ter diferença para a qualidade, o trato da amostra, digamos assim. E isso, sem dúvida, afetaria muito o beneficiário. Foi deixado como recomendável o “desempenho no ensaio de proficiência no qual ele está inscrito”. Em relação à eficiência, foi acordado manter a “produtividade geral: média de exames por funcionário/hora”, e a “produtividade da área técnica: média de exames por funcionário/hora”. Pode ser questionável...

Pessoa não identificada – Isso é extremamente questionável. Se eu estou com o equipamento mais moderno no meu núcleo técnico operacional, e é obvio que Dasa e Fleury terão esses pátios, eu estou com melhores máquinas hoje. Hoje as máquinas fazem mais exames na mesma máquina. Você tem um robô que carrega a amostra... Você está dizendo que os médios e pequenos não têm qualidade, quando você tem um item desses. Eu acho isso extremamente preocupante. Nós, que estamos aqui definindo padrões, temos que ter o mesmo peso para todo mundo. Essa é uma grande preocupação de radiologia. Nós temos uma imensa massa dos médios e pequenos. Eu acho que a gente tem que estar muito atento a esse tipo de sugestão. Eu acho que isso não tem a ver com qualidade.

Raquel Lisboa (ANS) – Nós estamos discutindo, mas os médios e pequenos estava presentes. Mas a gente também lembra que os laboratórios vão ser comparados aos seus pares. Então, os pequenos vão ser comparados com pequenos, os médios com os médios e os grandes com os grandes...


Raquel Lisboa (ANS) – Foi bastante discutido isso. A gente notou também que muitos dos indicadores que nós estamos discutindo aqui, também estão sendo discutidos internacionalmente. Então, existe essa preocupação e está sendo trazido o que tem disponível. É claro que o grupo está aberto para isso e a gente mantém a cesta em discussão. Talvez seja mais fácil para a gente começar. Em relação à equidade, também foi


um problema medir equidade em serviço. Então, nós mantivemos o que foi feito para hospitais, que é a questão da acessibilidade arquitetônica e o atendimento diferenciado às pessoas com prioridade.


Raquel Lisboa (ANS) – Exatamente. É muito fácil fazer esse indicador. É um checklist. Quanto mais se atende, maior a pontuação. E, também, como a gente falou lá no começo, a avaliação é da unidade de atendimento, é lá que o beneficiário precisa ter essa comodidade e essa acessibilidade. Bom, laboratórios, passamos...

Franklin Padrão (Fenasaúde) - Só queria alertar para uma preocupação com relação aos bancos de dados das operadoras, que talvez não estejam preparados para dar informação por CNPJ, por local. Ou seja, no momento em que você for dar atributos diferenciados para o mesmo grupo de laboratório, por CNPJ, por endereço de coleta, talvez a gente tenha algum tipo de dificuldade técnica para processar, para abrir o banco de dados por essa caracterização. Então, talvez, tenha que dar algum tipo de tempo para que as operadoras consigam abrir mais os bancos de dados, quer dizer, isso provavelmente vai multiplicar bastante a árvore de informação para que essa informação passe a ser, agora, por unidade de atendimento e não por grupo de laboratório, de clínica. Está bom?

Raquel Lisboa (ANS) – Bem, só para responder. É bem lembrado, Franklin, mas eu acredito que da mesma forma que para cada unidade vocês têm um cadastramento, porque no livrinho saem as informações de endereço, talvez tivesse que incluir aí essa informação.

Franklin Padrão (Fenasaúde) - Não é assim que funciona o banco de dados.

Pessoa não identificada – Eu era responsável pela área de faturamentos da Dasa. Não é. Análises clínicas tem uma característica tributária diferente de imagem. Por quê? Você fatura pela matriz. Então, é indiferente se você recolher 100 unidades. Se tudo foi para o núcleo técnico operacional que fica na cidade de Juari, vai sair tudo por ali. Então, vai precisar rever todo o fluxo dos prestadores para garantir que nessa informação, que a guia, seja preservado o CNPJ de onde foi colhido o exame. Para imagem, isso é normal, porque pela lei tributária, a gente colhe na ponta. A gente executa na ponta, também. Então, eu não posso fazer diferente. O ultrassom foi feito na unidade de Osasco, é na unidade de Osasco que vai ser passada essa informação de CNPJ. Então, bom ponto destacado. Isso vai ter uma adequação grande, não só no sistema de vocês...


Pessoa não identificada – Mas o nosso colhe na ponta, imagem...

Pessoa não identificada – Só para você entender. Você imagina uma tabela... um laboratório “x” tem uma tabela de... aí tem uma outra tabela de endereço. Essa outra tabela


de endereço é em relação a essa matriz. Essa tabela de endereço não tem nenhum atributo, para que a gente comece a abrir... essa tabela terá que abrir... Entendeu? Tem uma outra tabela aqui...

Pessoa não identificada – Entendi.

Pessoa não identificada – A única informação que eles recebem é (?) em relação à isso, o resto é cadastro que não se conversa.

Raquel Lisboa (ANS) – Entendi. Boa lembrança e está registrado. Nós ainda estamos na fase de planejamento, então, este tipo de observação é fundamental até para viabilizar. Obrigada. Em relação às análises clínicas mais alguma questão? Podemos continuar? O subgrupo de oncologia está fluindo muito bem. A gente tem aqui a participação do INCA, da ANVISA, de algumas operadoras e de algumas clínicas privadas também. A gente conseguiu chegar a uma estratificação e, nesse momento, foi priorizado apenas o tipo de serviço que é realizado em cada unidade. Então, foi priorizado o serviço isolado de quimioterapia, que vai ser o tipo 1. Ele será avaliado junto com outros. Apenas de quimio. Serviço isolado de radio, que vai ser analisado junto com outros serviços de radioterapia. E os serviços mistos serão avaliados juntos. Também foi fechada uma primeira proposta dessa primeira cesta de indicadores. Então, provavelmente, nós estamos, da mesma forma que nos laboratórios, saindo da fase de planejamento para, possivelmente, a avaliação controlada. A gente conseguiu, então, fazer uma cesta bastante genérica e que possa agregar qualidade ao beneficiário, seguindo o mesmo critério de indicadores por domínio de segurança, porque essa foi a avaliação proposta do QUALISS para tentar abranger mais domínios dentro de um serviço. Como segurança, ficou definido “definição explícita do estadiamento TNM dentro de um mês da primeira consulta, incluindo o laudo anatomopatológico, que confirma a neoplasia maligna e o tipo histológico”. Esse indicador seria possível fazer nos três tipos de serviços de oncologia. O segundo é a “documentação do objetivo e planejamento do tratamento quimioterápico e/ou radioterápico”, dependendo do grupo que a clínica esteja. Isso confere, sem dúvida, segurança ao tratamento oncológico deste paciente. Em relação à efetividade, como a gente vai avaliar se o que foi proposto, foi realizado na realidade, então, a gente vai ter que trabalhar com algumas neoplasias específicas. Porque a gente vai ter que trabalhar com o protocolo relativo à neoplasia. A gente evitou ao máximo trabalhar com neoplasia específica para que a gente pudesse abarcar um maior número de pacientes. Mas, como foi preciso escolher, então, foram escolhidas as neoplasias que tem uma maior prevalência no Brasil. Então, no câncer de mama, “percentual de mulheres com câncer de mama para as quais os seguintes parâmetros prognósticos e preditivos estão documentados: receptores de estrogênio (RE) e progesterona (RP), HER 2. Esse indicador pode ser feito tanto para os grupos 1, quimio isolada, quanto 3, que é quimio e radio. E o segundo, é o “percentual de pacientes com câncer de próstata”, também é um câncer também bastante prevalente, “metastático com prescrição de hormônio terapia com análogo LHRH, como monoterapia ou combinação


com o antiandrógenos, que é o bloqueio androgênico máximo, ou orquiectomia bilateral”. Para checar exatamente se essa neoplasia está seguindo os protocolos já bem estabelecidos. Então, foi preciso, para poder avaliar o seguimento de protocolos, que a gente escolhesse as neoplasias com maior prevalência. Em relação à eficiência, também depois de muita discussão, porque é difícil você avaliar como os recursos estão sendo utilizados da melhor forma, acabou optando-se, no primeiro, pelo “número de horas de máquina de radioterapia parada”, porque isso seria deletério para a própria máquina e haveria desperdício. Poderia avaliar o grupo 2 e o grupo 3. Já para a quimioterapia, tentou-se fazer um indicador análogo, que seria o “número de perda de quimioterapia”, que já estivessem sido preparadas e foram perdidas. Para equidade, também houve certa dificuldade de se elaborar indicadores para esse domínio, mas se manteve a questão da “acessibilidade arquitetônica”, uma vez que os pacientes devem ter acessibilidade em qualquer tipo de serviço que eles precisem. E a E – EQUI - 2, a gente acabou mantendo, também semelhante ao que é feito em hospitais, apesar das dificuldades, porque geralmente na clínica oncológica o paciente já vai com horário marcado. É diferente do laboratório e dos hospitais, que muitas vezes eles entram pela emergência ou de alguma forma não agendada. Mas, mesmo assim, cada medida que se tenha para garantir a prioridade vai ser contabilizada como um indicador de equidade. Seria medido o acesso que o beneficiário tem ao tratamento oncológico, que vai ser o “tempo médio para o inicio do tratamento, após a liberação pela operadora”. Uma vez que nós estamos avaliando o prestador, o tempo de liberação da operadora não pode entrar. Então, uma vez que foi liberado pela operadora, quanto tempo que aquele prestador consegue marcar o primeiro tratamento. O segundo de acesso é a “disponibilização de apoio multiprofissional naquela unidade de atendimento”, uma vez que os pacientes de câncer têm a necessidade de um tratamento multiprofissional. Quando a instituição oferecer um maior número de profissionais, ela acaba tendo uma nota melhor dentro desse indicador. Em relação à centralidade no paciente, se preconizou a questão da “avaliação da dor até a segunda consulta”, uma vez que a dor é uma questão bastante importante para o paciente oncológico e deve ser levada com a mesma importância. E também a “avaliação da capacidade funcional do paciente em um mês da primeira consulta”, pelo mesmo motivo de avaliação de centralidade no paciente. Essa, então, foi a primeira cesta proposta e, caso não tenha nenhum questionamento para o próximo ano, pode ser que seja a primeira a ser avaliada.

Maria Cristina Oliveira (CFFa) - No acesso, no segundo item, tem a equipe de apoio multiprofissional. Eu acho que a única profissão que está faltando é a fonoaudiologia.

Raquel (ANS) – Você tem toda razão. Desculpe-me. Vai entrar agora. Você estava presente, Ivone, na reunião, não? Então, pode deixar que eu vou anotar aqui...

Carlos Moura (CBR) - Pode voltar no slide anterior, quando fala de efetividade? Onde fala do tempo de máquina. Número de horas de máquina de eficiência. “Número de horas


de máquina de radioterapia parada”. Eu posso ter dezenas de motivos para uma máquina estar parada. Isso não mede qualidade. Eu posso ter 10 máquinas, eu comprei mais máquinas do que eu precisava ter.

Raquel Lisboa (ANS) – Os especialistas disseram que faz toda a diferença, dentro do grupo.

Carlos Moura (CBR) - Não, entendi... Mas acompanha a minha linha de raciocínio, é simples. Eu pus uma terceira máquina. É obvio que a minha disponibilidade vai cair. O que isso tem a ver com qualidade?

Raquel Lisboa (ANS) – Bom, aqui está a opinião dos especialistas e foi discutido assim...

Carlos Moura (CBR) - Você está mostrando para a gente ser crítico, para elevar o nível, não para concordar simplesmente... O que eu estou colocando é um caso clássico. De todo o serviço novo... quando você põe uma máquina nova, sobra tempo naquela máquina até... encontrar demanda.

Raquel Lisboa (ANS) – O que foi passado, que eu me lembro, pelo grupo, é que, na verdade, existe um déficit de máquina de radioterapia e que, quanto mais você desperdiça esse tempo, você pode, inclusive, ter problemas até com a própria máquina.

Carlos Moura (CBR) - Entendi. Isso não é linear no Brasil. Nós somos um país continental. Pode estar falando isso de uma região e na outra região pode estar sobrando máquina. Anota que é extremamente questionável o critério.

Raquel Lisboa (ANS) – Fica anotado. Como eu falei, a cesta ainda pode ser questionada. E de qualquer forma, Carlos, além dos questionamentos serem bem-vindos, porque podem melhorar o programa, a gente sabe que atingir uma cesta perfeita vai ser difícil. A gente está começando, introduzindo uma cultura e que, muitas vezes, na própria avaliação controlada é que a gente vai perceber que aquele indicador realmente não está medindo. Então, existe ainda um processo aí de amadurecimento, mas, sem dúvida, é bem-vinda. Mais alguma coisa em relação aos indicadores de oncologia?

Laura Schiesari (ANAHP) - Só uma pergunta. Você falou que os de oncologia são para serviços isolados...

Raquel Lisboa (ANS) – Estão divididos em três serviços. Vão ser avaliados nos de oncologia: quimioterapia junto; radioterapia junto e o serviço misto. Então, são três tipos. Os indicadores, a gente colocou na cesta para que contemplasse o número igual de indicadores para os três tipos que vão ser avaliados. Então, você vai comparar quem é só quimio com quem é só quimio. Quem é só radio com quem é só radio. E o serviço misto com o serviço misto. Na hora da comparação. E a cesta, a gente procurou contemplar todos.


Bom, passando para o grupo de anatomia patológica, que avançou bastante ao longo do ano também. Foi um grupo que começou mais tarde, mas que teve uma velocidade boa de trabalho. A última reunião do ano, inclusive, foi hoje de manhã, que infelizmente eu não pude participar, mas se por acaso alguma coisa não estiver contemplada aqui, por favor, vocês se manifestem... quem estava na reunião. Então, da mesma forma que os outros grupos, nessa fase de planejamento, a gente tentou definir como avaliar, como comparar os pares. Foi definido, dentro desse grupo, que vai ser criada uma cesta, que contemple as quatro áreas listadas por eles, que seriam: patologia cirúrgica; anatomia patológica; citopatologia; patologia cirúrgica e citopatologia; e a imunopatologia. Dentro desta cesta, caso o laboratório seja mais especializado em um ou em outro, ele deixaria de atender ao que ele não faz, não se aplica, e aquela pontuação seria redistribuída para que a gente tenha uma pontuação total dos indicadores. Optou-se por fazer assim do que fazer por volume de exame, que parece que não se aplica também a esses laboratórios. Também não se dividiu em laboratório de região metropolitana e não-metropolitana, pois parece que também não interfere na qualidade. O grupo, então, evoluiu também para uma primeira proposta de indicadores essenciais e já iniciou a fase de confecção das fichas, que foram trazidas hoje pela Sociedade Brasileira de Anatomia Patológica, certo Beatriz? Então, eu vou apresentar a vocês a proposta deste grupo para esta primeira cesta de indicadores. Em relação à segurança, foi proposta a questão do “sistema de rastreabilidade das amostras”, o “índice de insatisfatoriedade da amostra” e a “taxa da identificação correta do paciente de acordo com normas pré-estabelecidas pela própria sociedade”. Em relação à efetividade, também se optou por escolher patologias mais frequentes, como o câncer de mama, que seria o “percentual de mulheres com câncer de mama para os quais os seguintes parâmetros prognósticos e preditivos estão documentados: o tipo histológico, estadiamento TNM, receptores de estrogênio (RE) e progesterona (RP), HER 2. Também em efetividade ficaram o “número de retificações de laudos”; a “padronização de laudos de acordo com os critérios da Sociedade” e a “dupla observação”. Para eficiência, foram propostos a “relação entre o número de laudos de anatomia patológica emitidos anualmente e o número de patologistas do laboratório que estão registrados”; a “razão do número de citotécnicos/especialistas de nível superior”, e a “relação entre o número de laudos citopatológicos emitidos anualmente e o número de especialistas de nível superior”, que seria um análogo ao da anatomia patológica. Em relação à equidade, se torna mais difícil ainda avaliar a equidade nos laboratórios de anatomia patológica, uma vez que, muitas vezes, o paciente não chega até ele. As peças vão por meio do próprio prestador que as envia. Então, a questão ficou muito mais na “liberação dos laudos emitidos de acordo com a fonte de pagamento” e a “comparação do tempo da liberação do laudo por fonte de pagamento”, que seria, digamos assim, a única forma de ver se não está havendo nenhum tipo de discriminação, uma vez que o paciente não tem contato direto com o laboratório. Em relação ao acesso, a gente acabou adotando o mesmo indicador de laboratórios, também pela questão da dificuldade de avaliar acesso num laboratório, que, inclusive, o próprio paciente não vai. E o “sistema de entrega de laudos que seja rápido e fácil” para facilitar o


acesso ao laudo. Em relação à centralidade no paciente, seria a questão da “busca ativa de pacientes com diagnósticos críticos”. Aí também, eles tem uma padronização do que são os diagnósticos críticos e de quais são as melhores condutas quando se faz um diagnóstico de neoplasia, por exemplo, que é feito pelo patologista. E o “tempo de liberação desses laudos para o paciente”, o que também interfere, inclusive, no prognóstico de um paciente com neoplasia. Eu acho que não houve nenhuma mudança, não é Beatriz, hoje, na reunião da manhã?

Beatriz Hornburg (SBP) - Boa tarde. Ali no indicador de acesso, no “percentual de procedimentos do rol”, tem algum problema no sentido de que alguns laboratórios são tão específicos que vão acabar fazendo, a vida inteira, a mesma coisa... Então, isso seria um indicador que não veria a qualidade ou mesmo o acesso, mas talvez fosse um indicador recomendável, para estimular o crescimento desses serviços, e não um essencial.

Raquel Lisboa (ANS) – Você tem toda razão. Inclusive até de acordo com o que o Carlos já levantou aqui para os laboratórios de análises clinicas, que até tem mais facilidade de disponibilizar um número maior de exames. Então, ele pode inclusive ser revisto ou ficar como recomendável, que talvez seja um estimulo, como você bem pontuou. Então, volto a dizer que todas as cestas são passíveis e devem ser criticadas para a gente tentar melhorar, tá? Para em 2014, a gente entrar na avaliação controlada. É claro que há dificuldade. Em muitos domínios a gente tem uma limitação. Tem domínios que têm muitos indicadores, mas em outros que a gente não tem tantos indicadores assim. Muitos a gente acaba tendo que testar mesmo na hora da avaliação controlada e ver se ele vai funcionar ou não. Então, a gente ainda tem esse tempo para os grupos que estão em andamento. E o COGEP está todo convidado a enviar outras questões que possam não ter sido ditas aqui. Podem mandar para o nosso e-mail [email protected], que a gente está avaliando sempre. Então, vou passar anatomia patológica, ok? Mais uma perguntinha? Pode se identificar, por favor.

Alexandre Trzan (CFP) - Obrigado. Eu queria comentar até do domínio anterior. Na verdade, eu falo agora também porque a minha primeira formação é na área de análise de processos. Eu corroboro a opinião dele da eficiência. Quando a gente trata a questão da produtividade para a qualidade, eu também entendo que não cabe. Porque qualidade, você avalia aquilo que você pretende fazer e como você faz e não no quantitativo do que você faz. Você avalia muito mais o prazo, quantidade de erros... Isso sim é um indicador. Se a gente for pegar, assim, um restaurante francês que atende com um bom atendimento, com matéria-prima selecionada, bom profissional, para comparar isso ao McDonalds, então, você vai dizer que aquele tem menor qualidade. Logo, não cabe. Até porque produtividade é um indicador que gera “contraqualidade”, porque quanto mais produtividade você busca, mais você corre o risco de derrubar a qualidade. Então, quando se pode ter um indicador


que vai avaliar a qualidade, quando você incrementa e fortalece ele, você dificulta a própria qualidade. Então, eu acho que teria que ser revisto.


Raquel Lisboa (ANS) - Quer falar, Beatriz?

Beatriz Hornburg (SBP) - Esse indicador está na verdade medindo... A anatomia patológica tem a peculiaridade de ter uma grande estrutura. Um laboratório produz uma lâmina para a gente dar um diagnóstico. Não dá para soltar a amostra, máquina, e sair o diagnóstico. Então, todos os exames são vistos pelo médico patologista ou pelo citopatologista. Então, se eu tenho um número muito alto de laudos para um número muito baixo de patologistas para um determinado serviço, tem gente que não está vendo o material, entendeu? Então, esse número tem que ser proporcional àquilo que o laboratório faz. A meta não é que ele seja alto, a meta é de... ao contrário... por exemplo, a Sociedade Brasileira de Citopatologia preconiza que o ideal seria que houvesse três citotécnicos, ou seja, três profissionais de nível médio que fizessem o escrutínio das laminas e ... Esses números já estão bem determinados para manter a qualidade, porque quanto maior o número de revisões que um determinado médico faça, maior a chance de erro. Então, aqui é para manter a proporção adequada do número de profissionais de nível médio ou o número de profissionais em relação ao volume de laudos emitidos.

Raquel Lisboa (ANS) - Está certo. Obrigada, Beatriz. Vamos seguir então aqui para o grupo de hospitais. O grupo de hospitais avançou uma fase. A gente saiu do planejamento, fez a avaliação controlada e a gente está preparando para entrar na fase de generalização do uso, que é justamente quando o programa vai estar implementado. Então, o grupo de indicadores hospitalares começou o trabalho em 2012. Em 2012, foi definida a cesta de indicadores, foi feita uma classificação de hospitais para comparação por pares e foram recrutados, então, os hospitais voluntários para o início da avaliação controlada, em 2013. Nesse ano, em 2013, nós, já com resultados da avaliação controlada, convocamos novamente o grupo... Então, primeiro a gente planejou, definiu e aplicou. Depois da aplicação e com os resultados que nós tivemos na avaliação controlada, foi possível definir um peso para cada domínio, definir a pontuação para cada indicador e, assim, chegar ao mínimo necessário para ganhar o “Q”. E nós finalizamos o estágio de avaliação controlada e realizamos já os ajustes necessários nos indicadores testados. Da mesma forma que a gente está discutindo a cesta de indicadores destes três grupos que ainda não foram testados, o mesmo a gente discutiu também nos hospitais. A gente sabe que tem indicadores que... Na verdade, o indicador se propõe a indicar, então, muitas vezes, é uma medida indireta, ele realmente não é... ele é uma aproximação do que seria a qualidade. Muitas vezes, a gente não está falando especificamente de qualidade, mas no conjunto... até por isso é trabalhado em domínios. Então, como eu falei aqui várias vezes, e quem está no Comitê Gestor não pode perder essa imagem de vista, nós temos um ciclo de vida dos


indicadores e ele vale para os diferentes tipos de prestador. Esse foi o ciclo dos indicadores hospitalares. Na primeira etapa, em 2012, foi definido o planejamento e quais são eles. Em 2013, foram testados e agora nós estamos terminando a elaboração de uma instrução normativa, para que o prestador conheça todas as regras e possa saber se ele quer, ou se ele pode, entrar no programa. A generalização do uso é obrigatória para o prestador de rede própria e é voluntária para os prestadores que não são de rede própria. O interessante, no nosso conjunto de voluntários, é que tivemos meio a meio. Nós tivemos alguns hospitais de rede própria, até bastante de rede própria, mas tivemos bastantes hospitais que não são de rede própria e que participaram voluntariamente. Por isso, eu trouxe os dois exemplos, que vão falar para a gente daqui a pouquinho. Bom, foram 66 hospitais, que se inscreveram, 59 se inscreveram no segundo formulário de estrutura e, efetivamente, houve uma flutuação, nos seis meses, de 48 a 59 hospitais participando. Esse aqui foi o percentual de participação dos hospitais em todos os ciclos de avaliação. Como vocês podem ver, eles ficaram, praticamente, sempre acima de 80%. Isso, comparado a outros grupos que trabalham com indicadores, é um percentual muito alto, porque existe uma taxa de desistência, com hospitais e prestadores que não conseguem enviar todos os meses, e nós conseguimos uma taxa bastante alta. Quando chegou em junho, houve algum problema... Inclusive, foi levantada a possibilidade da própria Copa das Confederações, e esse ano nós temos Copa do Mundo, aí, a gente acabou perdendo um pouquinho, mas não tanto assim. É ainda acima de 60% de participação. Durante esse estágio de avaliação controlada, para que a gente pudesse orientar os nossos hospitais voluntários, que acabaram ficando hospitais parceiros, nós fizemos a abertura com uma primeira oficina presencial. Nós tivemos três oficinas presenciais. A primeira foi em janeiro, em que nós ficamos dois dias passando cada ficha de indicador. E a ficha do indicador responde à maior parte das perguntas, porque a gente tenta fazer a ficha o mais completa possível, para que, em qualquer lugar desse país continental, quem abrir a ficha em um estado mais remoto, ela está dizendo exatamente que dado o prestador tem que colher, quais são os parâmetros, de onde são as referências que as pessoas podem, inclusive, procurar. Então, nós passamos “ficha a ficha”, dos 26 indicadores, e nós apresentamos uma ferramenta de envio de dados provisória. Da mesma forma que o QUALISS Divulgação, o QUALISS Indicadores também vai ter um sistema próprio. Mas esse sistema vai levar um tempinho ainda para ficar pronto. Com isso, para a gente não atrasar a implementação do programa, estamos trabalhando com uma ferramenta provisória. Essa ferramenta provisória é um formulário eletrônico onde prestadores se cadastram, preenchem e a gente recebe. É basicamente um formulário de recebimento. Ele é um formulário que fica com o banco de dados no DATASUS e o DATASUS transmite para o banco de dados da ANS, uma vez por mês, quando termina cada ciclo de avaliação. Com as suas limitações, foi uma ferramenta que funcionou e nós conseguimos ter essa recuperação de todos os dados enviados. Passados uns três meses de envio de dados, nós fizemos uma segunda oficina. Nessa segunda oficina, nós apresentamos os dados agregados do grupo, do conjunto, para que os hospitais tivessem esse feedback. Então, eles encaminharam para a gente os dados, nós calculamos os indicadores e apresentamos para


eles como o grupo foi. Os resultados foram apresentados agregados. Por quê? Nesta fase de avaliação controlada, nós garantimos aos hospitais o sigilo dos seus resultados. Então, esses resultados individualizados, cada hospital recebeu o seu “cdzinho” com o seu próprio resultado. E se ele tiver interesse em divulgar, divulga, se não, não divulga. Aquele resultado foi apenas para nos ajudar na avaliação controlada. E, no encerramento, nós tivemos, então, a terceira oficina, em que foram apresentados os dados do semestre. Nós apresentamos os indicadores que tiveram mais necessidade de ajustes. Apresentamos a perspectiva para a generalização do uso, ou seja, quais são as regras para quando o programa for realmente implementado. Nós convidamos também o nosso consultor internacional para mostrar como funcionam os sistemas que fazem essa avaliação em outras partes do mundo, porque isso não é uma “jabuticaba”... Na verdade, isso já acontece em outros lugares já há algum tempo, mas, mesmo assim, não muito tempo... Mais ou menos da década de 90 para cá... Então é uma questão também recente. Entregamos o relatório individual para cada hospital, fazendo o feedback. Isso aqui é só uma figura ilustrativa do primeiro indicador. Então, dentro da “taxa de densidade de infecção associada ao cateter venoso central”, nós tivemos essa visão do grupo. Então, nós conseguimos de janeiro, fevereiro, março e abril, maio e assim por diante. Com isso, nós podemos ter padrões de referência para avaliar esse grupo e fazer a pontuação deste indicador. Esse grupo pôde ser avaliado e ser feita uma comparação com outros grupos que têm dados divulgados, como é o programa da ANVISA, em que 700 e poucos hospitais participam. Como é o programa da ANAHP, que também utiliza... E a gente pôde ver que o nosso grupo, realmente, está com uma mediana abaixo. É um grupo muito bom. É um grupo excelente, aí perto, inclusive, de valores norte-americanos. A dimensão deste estágio de avaliação controlada... O maior grupo de um maior conjunto de indicadores trabalhado pela ANVISA tem 708 hospitais participando. Nós tivemos 57, em média, que seria 8% desses hospitais que participam. Nós tivemos aí, a quantidade de hospitais enviando a quantidade de “infecção por cateter e a quantidade de cateter/dia”. É só para mostrar... Isso é uma ilustração, do que a avaliação controlada deu de material para a gente fazer a nossas análises estatísticas. Com base nesses resultados, foi possível, então, ponderar os domínios e fazer a pontuação dos indicadores. O grupo dos hospitais ponderou segurança como domínio que vale mais. Depois vêm efetividade e centralidade no paciente. Depois eficiência e acesso. E a equidade, até pelas dificuldades de medição, acabou ficando com um peso menor. Dentro dessa ponderação, a gente acabou dividindo por domínios, quantos indicadores tem no domínio. Aquele peso foi distribuído e atribuído para cada indicador. Esse também é o exemplo do indicador da taxa de infecção. O ideal, então, é que, como quanto menor, melhor, o hospital se localize abaixo do percentil 25 do seu grupo. Com isso, ele ganha a pontuação máxima. Se ele tiver entre 25 e 50, ele ganha meio. E se ele estiver perto do percentil 50, ele não pontua nesse indicador. Lembrando que, para receber o atributo “Q”, é necessário ter a pontuação mínima. Lembrando que todos os dados do QUALISS estão no nosso site. Essa é a página inicial da ANS. A gente vai em “Prestadores” e a primeira “abinha” é QUALISS. Aí,


aparecem aqui os dois programas. Agora, vamos para o coffee break e depois a gente vai ouvir a experiência dos hospitais.

(Intervalo)

Raquel Lisboa (ANS) - Bom, vamos recomeçar? Como eu tinha dito no início, eu trouxe dois convidados. Agradeço primeiro a participação dos dois, por terem aceitado o convite. Vou começar pela Mariana. Ela vai apresentar a experiência da Amil.

Mariana Barbosa (Amil) - Boa tarde, gente. Meu nome é Mariana. Eu trabalho na Amil. Na verdade, eu não trabalho diretamente na rede, eu vim da rede. Eu fiz parte do corpo clínico do Hospital Pró-cardíaco durante muitos anos. Atualmente, trabalho na diretoria técnica, que é uma diretoria que tem interface com várias áreas da operadora e também da rede. Eu fui responsável diretamente por trazer o QUALISS e apresentar esse programa da ANS para os hospitais. Como vocês sabem, a participação das operadoras, que possuem rede própria será algo obrigatório. Obviamente, foi do nosso interesse, desde o início, criar uma linha de conhecimento sobre esse novo programa de qualificação. Os hospitais que nós selecionamos inicialmente para o voluntariado nesse programa foram esses cinco: o hospital TotalCor, de São Paulo; o TotalCor, do Rio, que na verdade era o antigo CardioTrauma, para quem não conhece; o hospital Pasteur; o Paulistano; e o Pró Cardíaco. O Paulistano e o TotalCor são de São Paulo e os outros três, aqui do Rio. Eu aqui nessa apresentação, a Raquel me pediu para apresentar sobre quatro hospitais, vou falar do TotalCor de São Paulo, do Pasteur, do Paulistano e do Pró Cardíaco. O TotalCor do Rio, a gente está sofrendo ali uma reestruturação da área da qualidade e as informações da qualidade, algumas do início do histórico do programa, se perderam um pouco. Então, vamos seguir. Bem, inicialmente, a ideia foi traçar uma estratégia, um plano de ação, para a incorporação desses indicadores. Vocês vão observar, que em muitos dos nossos hospitais, muitos deles, a qualidade já fazia parte da rotina dos hospitais. São hospitais com selo de qualificação, de acreditação. Mas, apesar dessa rotina já existir, foi necessário fazer alguma adequação para essa cesta de indicadores novos. Então, inicialmente, a gente começou com uma identificação dos indicadores já coletados pelos hospitais. No segundo ponto, nós identificamos quais indicadores que precisariam de ajustes à metodologia do QUALISS, ou seja, indicadores que já eram coletados de alguma forma, mas que a ficha do indicador queria de uma outra maneira. Então, foram necessários alguns ajustes à rotina e incorporação de alguns indicadores novos à coleta rotineira. Então, estamos aí nessa etapa de avaliação controlada e obviamente vamos participar, obrigatoriamente, da generalização do uso. Essas foram as fases de implantação do QUALISS nos hospitais. A etapa 1 também não apareceu ali, mas está tudo também já coberto. A primeira fase, então, que foi uma fase de preparação em que nós selecionamos... Hoje, nós temos quase 40 hospitais em todo o Brasil, mas quais que seriam selecionados para esse voluntariado? E o porquê da escolha daqueles hospitais. Nós procuramos hospitais com perfis diferentes. Alguns de porte maior, outros com porte menor. Alguns já com uma robustez de qualidade de coleta de


indicadores, outros ainda num processo inicial, justamente para observar qual seria o comportamento desses diferentes perfis de hospitais e, assim, aplicar para o restante da rede. Definir os responsáveis. Estruturas e ferramentas necessárias. E aí começou todo um processo de organização desse fluxo de envio. Quem iria enviar? Isso seria centralizado? Isso seria feito por cada hospital? No primeiro mês, isso foi centralizado para um controle maior, mas depois, na sequência, a gente observou que cada hospital realmente precisa deter esse conhecimento, essa interface com a ferramenta, com a ANS. Então, cada hospital estava sendo monitorado no envio dos indicadores, mas eles tiveram independência para fazer isso e daí fomos seguindo. Já chegamos numa fase depois de avaliação do desempenho, obviamente, daqueles indicadores que foram coletados de forma correta. Vocês vão observar que algumas inconsistências aconteceram, não só com os nossos, mas com vários hospitais. Inconsistências devido a ajustes ou falhas nessa coleta ou no input dos dados no formulário. Ou seja, o indicador que, às vezes, chegava para a gente não era o indicador que refletia o que realmente tinha acontecido no hospital. Então, isso, obviamente, teve impacto em alguns resultados, que precisaram de ajustes. O interessante foi que, já com os resultados que nós fomos conseguindo, começamos a comparar os hospitais. Com as oficinas do QUALISS, nós conseguimos ter acesso ao desempenho de todos os hospitais participantes e, assim, comparar o desempenho dos nossos hospitais com os restantes. Então, esse daí é um gráfico, na verdade uma tabelinha, do status inicial dos nossos hospitais. Isso antes de qualquer estruturação para o QUALISS, simplesmente para nós avaliarmos como era, a que ponto nós já estávamos da coleta desses indicadores. Isso foi feito. Vocês podem observar ali, que muitos indicadores já eram coletados e outros precisariam de ajustes. Outros não eram aplicáveis porque naquele hospital você não tinha pediatria, não tinha neonatal... Também, nós aplicamos algumas ferramentas de gestão de processos, do conhecimento que nós já tínhamos da operadora, e também dentro dos hospitais, junto com os gestores para seguir fluxos de processos que pudessem ser perpetuados em relação a essas coletas de indicadores. A gente sabe que, depois de um tempo, a tendência é o hospital... ou aquilo entra na rotina ou acaba amolecendo e não coletando de forma tão categórica, ou pior, não corrigindo aquilo ali. Então, nós criamos uma sequência de processos para, a partir dos indicadores, a gente fazer as correções necessárias, se fosse o caso. Alguns exemplos, seguindo essa linha de raciocínio. A gente, logo no início, observou uma grande dúvida em relação às enfermeiras da qualidade, com relação à interpretação das fichas técnicas dos indicadores. Eram fichas muito extensas, então, nós fizemos uma revisão dessas fichas. Nós temos gerentes da qualidade, aqui no Rio e em São Paulo, que prestavam uma orientação contínua a essas funcionárias. Nós sabemos que, às vezes, nos hospitais é comum a rotatividade desses funcionários. Às vezes, uma enfermeira da qualidade trabalha anos. Às vezes, ela sai e entra outro no lugar. A gente tenta, na medida do possível, manter a sequência, mas às vezes é necessário retreinar a equipe. Algumas dúvidas a gente encaminhava para o COGEP. A equipe da Raquel sempre muito disponível para ajudar a gente. Em relação ao preenchimento dos formulários, vocês vão observar que, por incrível que pareça, essa foi a maior dificuldade. Parece uma coisa


simples, mas o preenchimento correto do formulário, a gente observou que foi o maior empecilho. Porque nos processos de acreditação, essa tarefa de coleta dos indicadores não é solitária. Não é só a enfermeira da qualidade que senta e coleta isso. Tem toda uma equipe. Tem todo um processo para você verificar aqueles indicadores. Aí, muitas vezes, a enfermeira da qualidade ou a gestora da qualidade era responsável por “inputar” esses dados e, às vezes, “inputava” de forma errada, por não entender. Então, esse treinamento foi necessário. A verificação dos dados antes do envio. Parece simples, mas também foi algo que a gente teve que fazer. E alguns detalhes de problemas técnicos que a gente teve, como a Raquel expôs, a ferramenta do Datasus, às vezes, tem algumas falhas, mas que depois foram contornadas. Alguns exemplos de inconsistências... Por exemplo, foi algo que a gente monitorava a partir dos resultados, do feedback que a ANS dava para a gente. A gente percebe que isso também foi muito importante esse feedback. Ele é muito interessante. Vocês vêem aí como exemplo. Isso daí foi referente ao primeiro e segundo envios. Exemplos de inconsistência de todos os hospitais, principalmente, relacionado à “satisfação do cliente”, “tempo de espera na urgência e emergência”, mas também por não entendimento de como coletar esses dados. “Satisfação do cliente”... Porque o formulário de pesquisa de satisfação não corresponde àquele mínimo de altas. Também foi algo que teve que ser ajustado. Em relação à “porcentagem de não coletas”, inicialmente, nos primeiros dois meses, nós tivemos aí problemas com o “acolhimento e classificação de risco” e, mais à frente, vocês vão ver que principalmente no Pró Cardíaco foram algumas peculiaridades. Era um hospital em que não era necessário no passado, nunca foi, fazer essa classificação de risco, mas a gente teve que fazer um ajuste. E a “taxa de mortalidade cirúrgica” também, pela dificuldade de classificar por ASA, que foi uma dificuldade observada em vários outros hospitais. Só um exemplo. O que a gente fez foi pegar o documento, o prontuário que a ANS disponibilizou para cada hospital. Nós fizemos um comparativo com os nossos hospitais. Eu sei que os hospitais, na verdade, estão classificados por porte, então, provavelmente, esses dados não estão muito corretos, mas para a gente ter uma noção de como nós estávamos em relação ao restante. Esse é um exemplo da “taxa de infecção em relação a cateter venoso e cateter venoso central, na UTI adulto”, “infecção de corrente sanguínea”. E aí, a posição dos nossos hospitais era, assim que os gráficos vinham, para quem não sabe como que veio o prontuário, então a gente tinha ali os limites de todos os hospitais participantes do QUALISS. Q1, Q3 e a mediana dos hospitais no meio, como essa linha horizontal. E aí, a gente conseguia ter uma noção de como o hospital estava em relação ao restante do grupo de voluntários. É uma coisa que faz parte da rotina a gente comparar como estamos, não só em relação a esses voluntários, mas buscando também outros hospitais de referência. Aqui, por exemplo, um dado do Einstein de 2012... também de UTIs americanas de 2012. E nós conseguimos ficar com uma taxa de zero na maioria dos nossos hospitais. Zero taxa de infecção. Também a “taxa de utilização de cateter venoso central”, que é algo que faz par com o indicador anterior. A gente tem ali fora da curva. Vocês podem observar dois hospitais que são o Pasteur e Pro Cardíaco, principalmente, por questões relacionadas à complexidade dos pacientes que estão nesses


hospitais. São hospitais que possuem pacientes de maior complexidade, pacientes cirúrgicos, e que precisam, necessitam, muitas vezes, de uma taxa, uma frequência de utilização de cateter venoso central para se adequar às rotinas assistenciais mais do que os outros hospitais. Então, foge um pouco da curva, mas isso de forma alguma significa má qualidade. Então, o perfil, eu acredito que muitos já conhecem, dos nossos hospitais voluntários, o Pró Cardíaco é um hospital, aqui do Rio de Janeiro, relativamente pequeno, mas podemos considerar já de médio porte, 100 leitos. Atualmente, faz cerca de 800, às vezes, até 900 atendimentos na unidade de urgência/emergência. Nós temos como acreditação a ONA III e a canadense. Também o selo Stroke Distinction (Accreditation Canada). Essa é a foto da sala hibrida. Nova conquista do hospital. Hospital referência, realmente, de qualidade no Rio. E as principais especialidades, cardiologia, hemodinâmica, cardiologia intervencionista e outras. A experiência do Pró com QUALISS foi bem tranquila. O check list da acessibilidade, obviamente, foi manual. Vocês podem observar que nos outros hospitais também foi dessa forma. O restante é extraído do sistema. Já era dessa forma. Nós temos hoje três sistemas em funcionamento nos nossos hospitais. De um sistema, nós tiramos basicamente indicadores de estrutura e operação. Do outro sistema, nós tiramos os indicadores de qualidade assistencial. Temos um novo sistema que já tem uma parte só do QUALISS, com todos os indicadores do QUALISS. Esses sistemas são alimentados pelos gestores do setor. Então, a geração dos indicadores é praticamente automática. Não há muita necessidade de coleta manual. Não houve grande dificuldade na mensuração da maioria dos indicadores. Temos alguns ajustes. A gente teve algumas dificuldades com a ferramenta de envio, mas a gente percebeu que a última versão está bem melhor. Isso é um feedback das gestoras. Em relação à necessidade de alteração de rotinas, particularmente no Pró Cardíaco, houve a necessidade, sim, de mudar algo em relação ao acolhimento com classificação de risco. Como funcionava? Antigamente, a maioria dos pacientes, por uma questão de você praticamente ter um número de atendimento, na maior parte do tempo, muito pequeno... Com esse volume de atendimento pequeno, não existia a necessidade de você ter uma triagem com profissional antes do paciente ver o médico. A gente sempre buscou, na medida do possível, o paciente conseguir ver, o mais rápido possível, o profissional médico e iniciar o seu atendimento ou, pelo menos, uma classificação. E a classificação era feita por rotas. Rotas para diferentes tipos de patologias e gravidades. De acordo com essa rota, o paciente era priorizado para um atendimento ou não. Com a entrada do QUALISS e uma série de discussões de mudanças que já se viam necessárias, pelo aumento do volume de atendimentos no hospital, se viu necessária, agora, uma metodologia de classificação de risco mesmo, de triagem. Essa classificação, quando o número de atendimentos está muito grande, é feito por outro profissional. Quando não, e o médico consegue ter acesso rápido ao paciente, a gente conta com uma equipe grande de médicos na emergência, o médico diretamente faz essa classificação de risco. Então, realmente, foi uma necessidade de alteração de rotina. Com isso, a gente consegue classificar os tempos de atendimento de acordo com aquela metodologia da ANS. Em relação ao hospital Pasteur, é outro hospital nosso aqui da rede própria do Rio de Janeiro. É


um hospital de grande porte que a gente tem ali no Méier. Também é um hospital referência em qualidade naquela localidade. É uma ilha de qualidade naquela região onde você tem uma carência de hospitais bons. É um hospital muito procurado e isso reflete na quantidade de atendimentos/mês. Chega até 13 mil atendimentos/mês na nossa emergência. Nós estamos com o selo de acreditação ONA II, caminhando para ONA III. As principais especialidades: ortopedia, clínica médica, cirurgia geral, terapia intensiva e obstetrícia. Principal experiência com QUALISS, também, da mesma forma, alguns indicadores precisaram de ajustes. No Pasteur, por uma questão de ser um hospital mais robusto, maior, esse alinhamento com os gestores da área precisou ser feito com mais freqüência, com as reuniões da gestora da qualidade com os gestores dos outros setores, mostrando a necessidade da coleta dos indicadores do QUALISS ou os ajustes de alguns indicadores. Envolvimento também da direção, que ajudou muito neste processo. O formulário, mais uma vez, foi um ponto identificado como obstáculo pela gestora, mas também esse hospital já utilizava sistema para coleta dos indicadores. A gente tem um novo sistema, que todos os hospitais já estão usando, principalmente, os de São Paulo e os daqui do Rio estão se adequando, em que os indicadores QUALISS, são coletados automaticamente. Esse sistema permite a monitorização pelos gestores à distancia. Então, de qualquer parte, os gestores conseguem entrar na internet e ver como esses indicadores estão se comportando. Tivemos um problema particular com a questão dos leitos de maternidade, porque, na verdade, quando esses leitos estão vazios, são ocupados por outros pacientes. Isso é um problema que até na oficina os hospitais relataram. Isso daí prejudica na coleta desse indicador. Que se caracterize como maternidade, você ter um setor à parte só para isso. Isso daí, infelizmente, a gente não está vendo um caminho. Não existe uma previsão de criar um setor que fique ali ocioso, fechado, se não tiver outro paciente internado. Até pelo porte do hospital, pela necessidade de você ter leitos, esses leitos, às vezes, são ocupados, sim. Também em relação à necessidade de alteração de rotinas, a mortalidade neonatal, existe neonatologia neste hospital, mas na rotina não era feita a separação por baixo peso e muito baixo peso. Então, foi necessário a gestora da qualidade convencer os gestores a começar a medir dessa forma diferente. Separar por peso. A mortalidade por ASA também foi uma outra dificuldade, que, dessa forma, por ASA, não é possível você tirar isso do sistema. Isso tem que ser manual. Aí, você carece de mais pessoas para ajudar nesse processo. Para você classificar a mortalidade cirúrgica por ASA. Acessibilidade, o funcionário responsável pela parte de estrutura do hospital, precisou de uma orientação, um treinamento para que o check list fosse coletado corretamente. Basicamente isso. O TotalCor de São Paulo, outro hospital nosso de 93 leitos. Um hospital, também, com a principal especialidade de cardiologia. Tem o selo da Joint Comission International e atende cerca de 1.200/1.500 paciente/mês. Em São Paulo, essa questão do sistema já está implementada há um pouco mais de tempo. Então, o fluxo dos indicadores já é um pouco mais rápido. A gente entende que essa “automatização” de coleta é o caminho. Você depender da coleta manual fica um pouco complicado, principalmente, quando o hospital fica grande. Alguns indicadores são manuais ainda, o “check list de acessibilidade”, por exemplo. No restante, tudo é extraído


do sistema de gestão. Grande parte dos indicadores foi coletada com relativa facilidade. Também alguns problemas em relação ao envio, a ferramenta de envio. A principal dificuldade que eles encontravam na ferramenta era que você estava preenchendo o formulário e aí, se por algum motivo caísse o sistema, você não conseguia gerar um número de protocolo. Não gerando um número de protocolo, você não conseguia voltar ao formulário. Aí você tinha que ligar. Aí, às vezes, deixava para o último dia, ficava desesperado. É como necessidade de alteração de rotina. Também no “tempo de espera da emergência”, foi necessário a implantação de um sistema de senhas para conseguir mensurar os tempos de acordo com cada nível, com exatidão. Mas, da mesma forma que o Pro, vocês observaram que tem um número relativamente pequeno de atendimentos, então, por isso que não tinha sido percebida essa necessidade anteriormente. Mas a avaliação geral é que realmente isso foi, de fato, um ganho para a instituição. E, por último, o Hospital Paulistano. Esse é um hospital também um pouco maior que nós temos em São Paulo. Hospital de 168 leitos e faz cerca de 5.000 atendimentos de urgência/emergência todos os meses. O selo de acreditação atual é o da Joint Comission International. Principais especialidades: é um hospital que está focando toda a sua estrutura para a questão de oncologia, ortopedia e neurologia. Em relação à questão das especialidades, a gente entende que isso é um caminho que ajuda muito, inclusive, na questão da qualidade. Quando você reduz e foca as atividades de um hospital para uma determinada especialidade, você fica com uma equipe mais coesa e você tem mais facilidade de implementar sistemas de avaliação daqueles indicadores. Então, isso, sem dúvida nenhuma, é uma estratégia interessante. Sem contar que você consegue selos específicos, como do Pro que conseguiu o selo do AVC, da canadense. Em relação à experiência do Paulistano com o QUALISS, desculpa gente, está um pouco repetitivo, mas, de fato, foi isso... os hospitais, como já têm mais ou menos a mesma estrutura de coleta, na maioria dos indicadores não se observou muita dificuldade. Outra coisa que a gente percebeu que facilita muito é o envolvimento dos gestores das áreas, principalmente, nas áreas em que não existia, você tem um indicador com mais dificuldade. Não existia uma coleta de indicador naquele setor. O envolvimento do gestor, se necessário o envolvimento da direção do hospital, é algo necessário, porque a enfermeira da qualidade, a gestora da qualidade, fica às vezes, num trabalho muito sozinho de convencimento. É a “chata do hospital”. E aí, o envolvimento da direção em conscientizar essa importância é algo realmente necessário. Então, algumas mudanças, algumas alterações de rotina. Em relação ao “tempo de pacientes classificados no nível”, já era utilizado um sistema, o sistema SICS, mas ele não fornecia os dados necessários. A gente não conseguia classificar exatamente o tempo de acordo com cada nível de risco ali na emergência. Então, atualmente, a gente está com um sistema novo, que está sendo implementado e que já foi solicitada a previsão para esse indicador. Sobre o “check list da acessibilidade”, lá, a equipe da engenharia questionou alguns indicadores. Mas a gente informa que isso foi retirado, realmente, de um trabalho, que teve, por sua vez, como fonte as normas da ABNT, que a gente sabe que é muita coisa. Então, assim, foram coletados e a gente sabe que também, se necessário, a ANS vai, de vez em quando,


alterando os indicadores. Eles estão cientes disso. Os principais benefícios que a gente observou, trazidos para os hospitais é a questão dessa melhor visualização comparativa entre os hospitais. Quando você tem muitos hospitais, você acaba, às vezes, cada um andando com os núcleos da qualidade. As gestoras do Rio e São Paulo acabam não se falando com muita frequência para alinhar processos. Assim, você consegue comparar como está sendo assistência de um hospital do Rio com o de São Paulo. A gente sabe que tem diferenças culturais em relação à assistência, ao fluxo de pacientes dentro do hospital, à relação de leitos de UTI do Rio e São Paulo é diferente... Então, é até interessante para você ver como os hospitais se comportam de forma diferente. A marca que é associada aos hospitais, a gente acha que sempre agrega, vai agregar, vai somar aos selos de acreditação já existentes. A gente sabe que, inicialmente, há uma resistência natural. E há uma desconfiança natural dos hospitais e dos gestores. A gente encontrou isso dentro da própria empresa em relação ao programa. Mas eu acho que, conforme o tempo for passando e a gente foi vendo que era algo que já não saia muito, fugia muito do que já era feito pelos hospitais, essa resistência e desconfiança caíam um pouco. A padronização também nesses processos de coleta, a gente está percebendo. E eu acho que algo também interessante é você comparar os hospitais com o restante dos hospitais do país. Eu acho que a gente, claro, tem dados da ANAHP, tem dados da ANVISA, mas eu acho que o país carece ainda de um banco de dados robusto como você tem nos EUA, na Europa, de comparar indicadores assistenciais mais detalhados entre a rede hospitalar, privada e pública. Então, é isso, gente. Eu procurei resumir bastante, para não ficar algo muito maçante, mas se alguém tiver alguma dúvida e quiser saber mais algum detalhe, quiser conhecer algum de nossos hospitais, eu me coloco à disposição. É isso.

Raquel Lisboa (ANS) - Mariana, muito obrigada. Achei ótima a apresentação. Eu vou deixar as perguntas para o final. Vou pedir para o Augusto Neno apresentar a experiência da Casa de Saúde São José e peço para que vocês vejam que há uma diferença também na questão da obrigatoriedade da operadora e de um hospital que entrou de forma voluntária e que não pertence a operadora. Augusto, por favor, muito obrigada.

Augusto Neno (Casa de Saúde São José) - Boa tarde a todos. Raquel, é uma honra ter recebido o seu convite. A gente já participa dessa discussão da ANS desde 2012. E vou apresentar rapidinho aqui qual é a característica do hospital e como a gente realmente se inseriu dentro desse programa e também de vários outros programas que a gente tem acompanhado e faz questão de estar inserido. Eu tenho algumas coisas na cabeça... eu acho que o cenário da saúde do Brasil só vai mudar pela sociedade. Então, eu acho que a gente tem que realmente... a gente fala que o foco da atenção é no paciente, mas quem vai mudar todo o cenário é o paciente, tanto em termos de prevenção... A OMS fala que promoção à saúde é capacitar as pessoas no entendimento do que elas têm que fazer para melhorar a saúde. E, em termos dos hospitais, acho que o paciente participando, o paciente sendo o julgador dessa história e os hospitais sendo remunerados por serviço e não por


complicação, é o que vai mudar a história da saúde no Brasil. Se não, a gente vai estar aqui falando, no ano que vem, e no outro... só contabilizando número, que não leva a gente a lugar nenhum. Então, vou trazer a nossa experiência da Casa de Saúde São José. A Casa de Saúde São José é um hospital privado. Ele é inserido dentro da Associação Congregação de Santa Catarina, que são 33 entidades, distribuídas em 7 estados. Atuação: saúde, educação, assistência social. Então, são dois hospitais que a gente chama de mantenedores financeiros, que é a Casa de Saúde São José do Rio e o Hospital Santa Catarina de São Paulo. E as ações sociais com vários colégios e (falha na gravação) 6,5 milhões de pessoas assistidas por ano pela associação. Fez, esse ano, 90 anos. Nós temos 206 leitos operacionais: 51 leitos de terapia intensiva e, aí, dentre eles, 21 de terapia semi-intensiva. São 19 salas cirúrgicas. É um hospital completamente focado em cirurgia eletiva. Temos 6.328 médicos cadastrados; 1.400 funcionários. A gente faz, em média, 24.000 procedimentos/ano, exceto parto, que tem 3.100, com 19.000 internações/ano. O nosso corpo clínico aberto é sempre um desafio, mas é um desafio que a gente começa a entender um pouco melhor, porque dos 6.328 médicos cadastrados, eu tenho 1.850 que frequentam anualmente o hospital. Então, eu não tenho os 6.000 dentro do hospital o ano todo. Eu tenho 1.850 “externos”. Se eu for contabilizar os procedimentos e eu quiser realmente referir 50% desses procedimentos, ele está na mão de 220 médicos. Então, é verdade, de 6.000, eu tenho 1.800 funcionários e tem 220 que têm que ser realmente efetivos, em termos de fidelização. Somando com 180, que é o meu “grupo interno”, eu tenho esses médicos que eu tenho que trabalhar no “dia a dia” durante os 12 meses do ano. Em termos de especialidade que a gente atende... e aqui, em ordem de volume. Os procedimentos que a gente mais faz... Na Casa de Saúde São José, o procedimento que ela mais faz ainda é o parto. Então, parto, colonoscopia, rinosseptoplastia, procedimentos de alta complexidade, média complexidade e também de pequena complexidade. Um hospital geral focado para a parte de cirurgia. O nosso histórico. Há dez anos a gente já era inserido em programas de acreditação. Começamos em 2004, ONA nível 1, fomos alcançando nível 2 e nível 3. Duas recertificações da ONA, uma agora em novembro. Acreditação canadense, em 2011, e estamos indo para o “Qmentum” que é também uma metodologia canadense para agora em 2014. Os programas que a gente tinha inserido, a gente participa do Farol; do Programa Brasileira de Segurança do Paciente; da Rede Sentinela, da ANVISA; da ANAHP; e do programa QUALISS. E eu falo sempre como a gente conseguiu trabalhar tudo isso dentro da instituição. Dentro do planejamento estratégico. Se eu não trouxer esses programas para dentro da estratégia do hospital, eu vou ficar só contabilizando números e vou ter um resultado que a gente não consegue transportar em termos de resultado. E a gente trouxe o QUALISS, dentro da perspectiva de 2013. A gente entrou com ele, em 2012, na época em que o QUALISS estava em planejamento, a gente já pensava nele na perspectiva da governança clínica dentro do hospital. Em 2013, a gente já botou aqui “acompanhar medidas de resultado, indicadores de prática e o QUALISS”. Então, cada projeto desses tem um responsável. Eu fiquei responsável por vários projetos aqui na época. Na época, eu não era diretor técnico eu era gerente médico, mas já era responsável por esses projetos


aqui. E 2013 transcorreu com toda essa parte de ação voluntária, de avaliação controlada, para a gente poder se inserir realmente no QUALISS e em todos os programas. O que a gente estabeleceu foi isso. Se eu for monitorar os indicadores que todos esses programas já trazem para prática, eu não preciso de mais nada para fazer gestão do hospital. Não preciso ficar inventando a roda, ficar inventando alguma coisa. As áreas todas têm os seus indicadores de processo, mas isso aí não perfaz a estratégia da instituição. A estratégia se faz através dos programas. E agora, em 2014, novamente, tivemos outra reflexão estratégica. A governança clínica acompanha tudo. Estabeleceu-se o Projeto Governança Clínica. E aqui, você vê, a gente tem o Projeto Modelo de Serviços em planejamento estratégico. A gente quer mudar a história do hospital e ser remunerado por serviço. E trabalhar todos os projetos de relacionamento com o corpo clínico, governança clínica e qualidade, faz toda lógica no que a gente quer. Desdobrando as ações estratégicas, também para 2014, a gente vai implantar o Núcleo de Epidemiologia; a gente pretende construir alguma ferramenta DRG; manter o QUALISS e manter a ANAHP como estrutura. E aqui, nessa implantação do Núcleo de Epidemiologia, a gente vai fazer toda a reestruturação do que a gente chama de SPP, que é um Serviço de Prontuário do Paciente, que vai passar a ser um serviço de exame, de arquivo médico e estatística e aí sim, através do próprio sistema, extrair todos os indicadores na coleta diária e depois a gente só faz a extração, como a Mariana falou. Isso tem que estar dentro do sistema. Hoje em dia, as áreas coletam e centralizam na “qualidade”, e é como a ANAHP está fazendo agora, e tem uma validação da direção técnica. Então, para o envio do indicador, a direção técnica tem que validar aquele indicador antes do envio. Na própria descrição do Projeto Governança de 2014, a gente traz também protocolos exigidos tanto na parte do QUALISS quanto da ANAHP. A gente já trabalha, só que vai trazer dentro de um formato mais institucional. Como a gente tem a característica de ser um hospital cirúrgico, os nossos protocolos cirúrgicos têm que ser bastante embasados. Então, a gente tem protocolo cirúrgico de parto, de cirurgia cardíaca, de tireóide, gastroplastia... E aí, dentro da nossa estratégia, do nosso programa, enviar os dados solicitados para a ANAHP e para o QUALISS. Bom, e como a gente recebeu esses indicadores? Como a gente trabalha? O que a gente já tinha? Como a gente se adaptou a isso daqui? Não temos unidade pediátrica. Temos adulto e temos neonatal. Então, aqui, essas taxas aqui não se aplicam a gente. Toda a “taxa de infecção associada à corrente sanguínea” e a “densidade de utilização de cateter” a gente já coletava, a gente já trabalhava dentro do serviço de comissão de infecção hospitalar e não teve a menor dificuldade de continuar trabalhando. A metodologia e a forma foram as mesmas. Implantação de diretrizes e protocolos... Está trazendo agora... AVC, ICC e pneumonia. Os indicadores de mortalidade, tanto de neonatal nas duas faixas a gente já coletava. E aqui também tivemos a dificuldade da classificação do ASA. Tivemos a dificuldade da classificação do ASA, o que para gente é muito triste apresentar isso, porque 95% da nossa internação é cirúrgica. Aí você fala assim “você não sabe, o ASA dos seus pacientes?” Não. Não tenho. Eu tenho vergonha de falar, mas quero ser bastante claro. Agora que a gente está começando a sensibilizar um pouquinho os anestesistas, porque registro em prontuário é uma dificuldade


muito grande dos hospitais. Hoje em dia, eu tenho duas grandes ferramentas para buscar informação: a descrição cirúrgica, que ele é obrigado a fazer em 100%; e a avaliação pré-anestésica, que ele é obrigado a fazer em 100%. Então, eu estou tentando... que ela é feita, eu sei. Que ela acontece em quase 100%, eu sei. Só que esse registro, para eu perfazer 1.800 procedimentos/mês... se eu tirar na mão, é insano. Então, precisa ir botando isso no sistema. Essa avaliação pré-anestésica vai ser feita via sistema. Ele vai só informar para mim a classificação do ASA, quando eu vou mostrar o formulário. Ele vai só informar para mim a classificação do ASA e eu vou poder tabular isso daí para poder estratificar a minha mortalidade cirúrgica de acordo com o ASA. Os outros dados de mortalidade cirúrgica institucional também já eram coletados e foi conforme a própria fórmula do QUALISS. É que, do mesmo jeito, também nas taxas todas de ocupação não tivemos nenhuma dificuldade. A gente “não se aplica” na parte de pediatria. E aqui, foram as duas dificuldades maiores que a gente teve... Foi realmente a classificação de risco. A gente tem movimento de urgência/emergência também semelhante ao Pró Cardíaco. Média de 900 atendimentos/mês. Então, isso para a gente nunca foi uma preocupação muito grande, ter que estratificar, porque o nosso tempo de espera é pequeno. Aí você vê o seguinte, paradoxalmente, a partir do momento em que você implanta a classificação de risco, o seu tempo de espera aumenta. Isso aconteceu com a gente. A gente não tinha um tempo de espera ou, pelo menos, não media esse tempo de espera ou tinha uma impressão subjetiva de que ele atendia... tanto o tempo de espera quanto o tempo porta-ECG, uma emergência cardíaca... e quando você passa a fazer a classificação de risco esse tempo aumenta e realmente você tem que fazer uma adaptação do atendimento imediato. Aqui, a gente estudou qual a metodologia. Pensou em Manchester, pensou em ESI... Fez uma adaptação dos dois e classificou em três níveis: imediato, 15 minutos e 60 minutos. E aí, um relato interessante... que é ortopedista que é uma especialidade à parte. Quando você falou em hospital ortopédico eu pensei: “coitado, quem tem hospital ortopédico...”. O grande problema nosso foi a ortopedia, porque a ortopedia teve uma dificuldade de entendimento do que era uma classificação de risco. Ele falou assim: “Não, eu tenho até 15 minutos para atender esse paciente”. Então, ele não ia de imediato. Ou então, se era nível 3, eu tenho até 60 minutos para atender esse paciente. Só se não tiver fila. Então, mesmo sem fila ele falava assim: “Não, estou dentro da classificação de risco”. Mas, isso acontecia, não é anedota não. A gente teve que reestruturar. Acessibilidade também foi uma dificuldade para a gente e ainda está sendo. Isso vai requerer investimento orçamentário, porque a São José tem 90 anos e é um hospital que foi crescendo com o tempo e foi se adaptando, as construções adaptadas e, com certeza, essa acessibilidade para a gente é um impacto muito grande. Você tem uma acessibilidade externa completamente conforme, mas a interna, o fluxo interno dessa acessibilidade, não é conforme. E aqui também, do mesmo modo que a Mariana falou, na centralidade no paciente a gente teve, realmente, uma dificuldade, e ainda está tendo, em pelo menos perfazer os 10% das saídas. Então, ainda não consigo atingir 10% dessas saídas. E a gente também já está reestruturando uma ferramenta para que a gente consiga fazer isso daí. Então, foi aqui que eu falei, com relação a isso... Em


outubro, a gente fez uma auditoria clínica do protocolo de classificação de risco. Então, dentro da metodologia da qualidade, a gente trabalha muito com auditoria clínica e resolvemos auditar a nossa classificação de risco. A gente viu que, realmente, o tempo em termos de triagem da enfermagem em até 15 minutos após a chegada era adequado. Só que o atendimento imediato não era adequado. Ou seja, o paciente ainda tinha que fazer a ficha, primeiro, ir para a triagem, para depois ele ver o médico. Então, isso aí, realmente, era uma coisa que não estava adequada. Então, a gente está revendo o modo desse atendimento. De como classificar, principalmente, o imediato. Porque, se eu tenho 15 ou 60, eu consigo atender, mas o imediato... foi o maior impacto para gente, que a gente perdeu um pouquinho esse tempo de avaliação. E, do mesmo modo, a gente viu aqui em 2013, como progrediu o tempo porta-ECG. A gente tinha um tempo porta-ECG completamente adequado. Aqui, em até 10 minutos e a gente passou a ter eletros realizados após 10 minutos, porque primeiro... a não ser que, chegasse um paciente com algum grau de identificação de gravidade ou que já estivesse se queixando de dor no peito, ele ia para a triagem. Ele indo para a triagem, atrasava a realização do eletro. Então, a gente está revendo novamente isso, para a gente não perder isso daqui... um indicador de qualidade de atendimento... a classificação de risco atrapalhou um pouquinho. Aqui, a gente já desenhou todo o fluxo do atendimento da insuficiência cardíaca, da pneumonia comunitária. A gente já está se adaptando a todos esses protocolos. E aqui, o formulário que ele vai preencher para poder classificar o ASA na avaliação pré-anestésica. Então, aqui em cima são as comorbidades, que a gente também precisa entender. E, aqui, ele faz a avaliação e classifica o ASA. Isso aqui tudo é de preenchimento obrigatório. É só marcar ali e a gente, via sistema, faz a tabulação. Com relação ao protocolo de cirurgia segura, a gente também o executa de uma maneira quase que 100%, até porque, grande parte das informações já fazem parte da ficha de admissão, mas, mesmo assim, a gente tem o preenchimento do formulário de cirurgia segura. O que a gente ainda não consegue é uma qualidade boa desse preenchimento. A gente tem o preenchimento, a gente tem as demarcações, a gente tem as informações, mas ainda muito “puxado” pela “circulante de sala” e não pelo médico, que é quem tem essa responsabilidade. Em termos de adequação, a gente está pensando... depois da segunda oficina, fizemos o benchmark com o Santa Catarina e vimos um formato de avaliação de satisfação do paciente, através do preenchimento de um formulário, que faz uma leitura óptica rápida, e aquilo ali já gera a tabulação. E não tem que ficar contabilizando essas milhares de altas que eu tenho, para fazer essa tabulação manual depois num “planilhão”... Faz isso direto na leitura. A leitura já faz e já faz a tabulação direta disso. O Santa Catarina já está fazendo isso. Mas também vai entrar em orçamento para 2014, para a gente poder disponibilizar mais esse recurso. Então, diante disso, para 2014, a gente tem que avaliar o orçamento para adequação de estrutura física do hospital. Não vai ser fácil a gente fazer isso, mas também está em orçamento. O “protocolo de dengue” também já vai começar a ser avaliado com janeiro. Também já é mais uma avaliação prospectiva do QUALISS. E, a gente só falta, realmente, se adequar a um “protocolo de atendimento de AVC”. Ok.


Raquel Lisboa (ANS) - Obrigada, Augusto. Eu acho que foram muito boas as apresentações. Acho que foram bastante ilustrativas. Acho que deu para o grupo que vem acompanhando nosso trabalho, pelo menos há dois anos, ver que o QUALISS saiu do papel. Que o QUALISS saiu daquelas fichinhas que a gente ficou aqui discutindo durante o ano de 2012. Que, em 2013, ele foi para a prática e foi isso que motivou o convite aos dois para trazerem a experiência de como foi trabalhar com os indicadores. E eles mostraram que é possível. Algumas adequações foram necessárias e muitas, a Mariana mostrou e o Augusto também, que foram até para melhor. Eu achei interessante a Mariana falar que faz o benchmark entre os próprios hospitais e o Augusto mostrar que eles conheceram um lado que eles não conheciam antes, porque não avaliavam dessa forma. Eu vou abrir para perguntas para os dois e aí a gente faz o debate.

Roberto Vellasco (FBH) - Especificamente para o Augusto. Em sua opinião, respeitável, qual a necessidade que você encontrou, na análise das fichas do QUALISS, de adaptação ou de aprimoramento. Você achou satisfatório ou houve algum problema?

Augusto Neno (Casa de Saúde São José) – Não. Eu achei satisfatório e até quando a gente inicialmente se deu de frente com a ficha, ela é bastante extensa. Mas ela é bastante educativa também. Então, eu acho que todo esse processo que a gente está passando é um processo educativo. A própria acreditação é uma estratégia educativa de melhoria de qualidade. Então, a gente trabalhava o indicador, mas não com uma maturidade, que eu acho que a gente não tem ainda essa maturidade. Acho que é difícil você trabalhar indicador. É difícil você trazer esse indicador para a prática médica. Eu acho que se você não transportar esse indicador para a estratégia da instituição, ele fica jogado. E você vai apresentar ele por um questionamento qualquer, mas aquilo ali você realmente não conseguiu discutir. A gente discutiu as fichas. As fichas foram muito bem interpretáveis... e até para a gente, em alguns aspectos, que a gente não trabalhava, motivou a gente a estudar. As referências todas que a ficha trazia... a gente “foi às referências”. A gente foi falar da classificação de risco, a gente foi para a referência. A gente foi para as cinco estratégias que ela tinha para a gente poder avaliar qual era a melhor para a nossa realidade. Então, saber o que a ficha quer, mas também ter a conduta de transportar aquilo para a nossa realidade. E as fichas foram muito boas também como processo educativo para a gente. Porque, você vê, na própria gestão da qualidade, gestão por processos, tudo dentro de um hospital grande... e o nivelamento de conceito é bastante heterogêneo. Então, acho que a ficha traz também um nivelamento de conceito e, se você quiser ir além, você vai, mas realmente para o que você se propõe, para estabelecer uma fórmula e o acompanhamento, ela é mais do que suficiente.

Pessoa não identificada – Eu queria apenas fazer um comentário, porque eu acho que tudo que você colocou é obvio e muito aplicável aos hospitais grandes com estrutura... O que não acontece, infelizmente, (falha na gravação) hospitais. Vocês pertencem à ANAHP. Tanto o Pró Cardíaco quanto a Casa de Saúde São José têm uma estrutura completamente


diferenciada. Fazem parte de um grupo seleto de 48 hospitais. E, obviamente, vocês têm muito mais facilidade para implantar e para acompanhar e aperfeiçoar do que os outros hospitais de forma geral. Nós temos cerca de 7.000 e tantos hospitais e realmente é muito difícil que a gente tenha uma estrutura suficiente para conseguir fazer essa implantação e esse acompanhamento de uma maneira satisfatória. Eu acho importantíssima a qualificação. Eu acho que tudo depende da qualidade dentro do hospital. Eu tenho 52 anos de formado, já frequentei a Casa de Saúde São José, frequentei outros hospitais, e realmente eu respeito profundamente o processo que está sendo implantado. Apenas lastimo que na nossa realidade, no nosso país, a gente não consiga uma adesão e uma resposta satisfatória. Obrigado.

Raquel Lisboa (ANS) – Vellasco, é preciso dar o primeiro passo. E eu acho que a gente está aqui trabalhando em cima disso. Alguém mais?

Beatriz Hornburg (SBP) - Com relação ao envio dos dados para a ANS, eu percebi que, aparentemente, tem um site onde os dados são colocados, é isso? Porque não tem como, é uma pergunta dupla, a gente gerar esses dados e eles serem exportados em bloco... porque imagina, cada vez que cai o sistema, vai ter que contratar uma pessoa específica só para colocar...

Mariana Barbosa (Amil) - Isso aí eu acho que a Raquel pode responder também, mas é assim. Por enquanto, essa ferramenta é uma ferramenta do DATASUS. O DATASUS é uma ferramenta de formulários usado por vários programas da Agência. A ANS até já usou o DATASUS para outros programas. Mas é exatamente isso. É por isso que a gente citou. É necessário uma pessoa sentar. E o que a gente fez? A gente fez um espelho do formulário que está no site para a gestora não se perder. Porque se, por acaso, ela estava ali no meio e aí caiu o sistema, ela volta e sabe mais ou menos onde ela está. Então, a gente fez um espelho do formulário e aí, no final, a gente imprime, “escaneia” e guarda. É realmente um trabalho. Mas, assim, eu não cheguei a cronometrar quanto tempo leva. Mas se você conseguir seguir a ferramenta toda, sem nenhuma intercorrência, se o sistema não cair, é rápido. O problema é quando o sistema cai. Concordo com você.

Raquel Lisboa (ANS) – Então, a primeira boa noticia é que a ferramenta é provisória. A gente não sabe quanto tempo a gente vai precisar trabalhar com o provisório, mas nós estamos providenciando um sistema próprio para receber essas informações. Um dado importante que a Mariana falou é que ao longo da avaliação controlada a gente pôde perceber que a gente tinha formulado o formulário de uma forma que não era a melhor para eles preencherem. A partir da nossa troca com as oficinas, nós fomos percebendo qual seria a melhor maneira. E quando a gente trocou a ferramenta, provavelmente deve ter ficado mais rápido. Quer dizer, a mesma ferramenta, só que colocando as perguntas numa ordem mais fácil para o prestador preencher. Todos eles estão relatando que houve uma melhora dessa situação. O envio em bloco é inviável, porque interessa para a gente receber uma


variável, uma por uma, porque o próprio sistema, ele já faz um filtro e já aponta inconsistências. Então, quando a gente vai gerar o relatório, ele já mostra, só que não está preenchido de acordo, que pode ter sido um erro do preenchimento ou pode ser até algum tipo de fraude. Então, isso facilitaria também a questão da auditoria. Mas é provisório. A gente, no momento, não tem muito o que fazer. A gente vai continuar com o formulário até ter um sistema mais adequado.

Pessoa não identificada – Ele também tem um sistema de qualidade já implementado. E também vai ser a dificuldade dos demais serviços. Por outro lado, a ANS tem alguma intenção de incentivar uma remuneração diferenciada para aqueles que atendam ao QUALISS? Porque o investimento que se faz nisso não é pequeno. Inclusive para ter alguém que preencha dados para enviar para a ANS. Se não houver nenhum tipo... claro que o próprio “Q” vai diferenciar e tudo mais... mas, se pensar bem, para quem está investindo nisso vai ser mais difícil.

Raquel Lisboa (ANS) – Até o momento, o “Q” é o incentivo, mas a questão da remuneração está sendo discutida em outro fórum e a evolução deve ser esse caminho... mas aí é outro fórum. Alguém mais?

Rosaura Lima (CMB) - Na realidade, um pouquinho no viés do Dr. Roberto e da Beatriz, Augusto e Mariana, eu gostaria de saber de vocês, considerando que qualidade é investimento, mas o investimento com o olhar que vocês tiveram, a ação que vocês tiveram nesses hospitais, em que todos foram apontados como hospitais de ponta, como a gente traz isso para a realidade do hospital com menor complexidade e, consequentemente, com menor capital e condições? Não descartando, de forma nenhuma, a questão da qualidade, que é importante. Não descartando, de forma nenhuma, que a gente precisa caminhar... que é o primeiro passo. Mas, de tudo o que eu olhei de vocês, eu olho para outros hospitais que têm uma complexidade inferior, não em qualidade, em capital mesmo, em organização, gestão, investimento em tecnologia. Como é que se aplica isso? Qual foi o investimento que vocês tiveram para isso? Em que tempo a gente consegue fazer com que isso seja uma realidade para a saúde brasileira?

Augusto Neno (Casa de Saúde São José) – Na verdade, tem essa dificuldade e posso até dar um depoimento nosso agora, recente, de gestão. Então, por exemplo, a Casa de Saúde São José é um hospital cirúrgico, tem um movimento cirúrgico. Ela, do último ano para cá, não aumentou o volume de cirurgia, pelo contrário, manteve até. A gente sempre trabalha com alguns números “mágicos” e esses números foram menores do que o anterior. E melhorou a rentabilidade. Então, acho que a questão de gestão, questão de priorização... Então, a gente estabeleceu algumas avaliações de prioridade dentro do hospital. Tanto em termos de investimento de especialidade... A gente tem um leque de especialidade muito grande. São todas elas rentáveis para o hospital? Não, não são todas rentáveis para o hospital. São todas elas descartáveis? Com certeza também não. Eu tenho que conviver


com algumas especialidades que não são tão rentáveis quanto outras que são mais rentáveis. A gente tem que procurar, através de gestores, gerenciar, captar esse recurso e direcionar. Uma coisa que aconteceu recentemente, que para mim foi muito bom, foi o investimento em médico. A gente sempre quer investir em outros tipos de recurso e não investe no médico. Acho que o médico faz a diferença no hospital. Tanto um bom médico quanto um mau médico. Então, é investir no bom médico. O bom médico é aquele que se adequa e está alinhado. O mau médico é aquele que realmente está dando prejuízo dentro do hospital. E a gente conseguiu distribuir um organograma na área médica que não foi nada absurdamente oneroso, mas descentralizou a direção técnica. Então, tenho várias coordenações. Eu tenho a coordenação cirúrgica, a coordenação clínica, a coordenação de terapia intensiva, a coordenação de SADT ... Então, com tudo isso, esses programas todos perfazem toda essa parte de assistência. E você torna a coisa, vamos dizer assim, menos braçal. Não preciso de tanta gente para fazer. Ela fica um pouco mais estratégica, fica um pouco mais inteligente. Não querendo ser pernóstico, mas eu acho que a situação, ela tem que realmente ser um pouco mais... a estratégia tem que ser um pouco mais inteligente do que, propriamente, botar dez pessoas para preencher planilha, dez pessoas para “não sei o quê”, dez pessoas para coletar... Eu tenho uma pessoa que coleta os dados... uma pessoa só. As áreas todas coletam dados. Ela centraliza a adequação dessa coleta. Então, quer dizer, a gente descentraliza. Com a descentralização, todo mundo trabalha dentro de uma estratégia e, com isso, eu não aumentei o meu orçamento para o hospital de 2013 para 2014. Não aumentei. Mantive a mesma coisa.

Mariana Barbosa (Amil) - Completando o que o Augusto falou, eu concordo com ele. Eu acho que, se um hospital pequeno, trazendo para a realidade que você quis exemplificar, quiser focar o investimento pouco que ele tem, ele deve focar em gestão. Você com um bom gestor, contratando uma equipe, claro, dentro do que é possível para o hospital, uma equipe boa... Uma enfermeira da qualidade ou alguém com uma função em qualidade é necessário para você conseguir conduzir um hospital corretamente. Eu acho que é possível, sim, você ter a avaliação da qualidade em um hospital pequeno. “Ah, você não tem um coordenador” e depois um gerente e depois um plantonista, mas você tem um médico que é de “rotina”, que tem um pouco mais de tempo, não está tanto na assistência... põe ele para coletar os indicadores da qualidade e centralizar isso na gestora da qualidade. O Pasteur também é um hospital grande, 13.000 atendimentos de emergência, muitas cirurgias, internações, uma enfermeira da qualidade, que descentraliza essa tarefa, não tem condições de... você não precisa de muita gente, basta organizar. E eu acho isso, investir em gestão. Acho que é o principal.

Raquel Lisboa (ANS) – Ótima resposta. E uma coisa que os dois trazem é o envolvimento da alta-gestão do hospital. Quando a direção está envolvida, melhorando essa questão gerencial e distribuindo as tarefas, o investimento financeiro em si não é o que conta mais, pelo que vocês estão apontando na experiência. É isso ou eu estou enganada?


Augusto Neno (Casa de Saúde São José) – Isso mesmo. Eu não precisei de grandes ganhos. O hospital tinha uma perda muito grande. Eu acho que começa pela perda. Eu acho que nem é tanto pelo investimento. As reservas são escassas. Só que a perda é muito grande. Quando a gente aumentou o faturamento com a produção menor, o que a gente fez foi basicamente isso. O dinheiro está dentro de casa, só que você perde muito em alguns detalhes. As frentes para isso acontecer são inúmeras. Se você perde desde o momento que agenda uma cirurgia até o momento em que você não fatura um procedimento, então você está sempre perdendo. Você já começa com o orçamento “x” e o teu orçamento nunca vai aumentar, ele vai sempre diminuir, porque você vai estar sempre perdendo. Então, a gente trabalhou uma perda menor e o que a gente quer trabalhar daqui para frente, em termos das operadoras, é justamente isso. É transparência, confiança e remuneração por serviço. É isso que a gente está fazendo.


Pessoa não identificada – Mas é a questão das perdas e da alocação dos recursos que são os mesmos e fazem parte dos nossos indicadores de eficiência. Por isso, a importância de estar medindo também a questão da eficiência.

Jerolino Aquino (SBAC) - Eu trabalho em hospital há 20 anos e vejo a grande dificuldade que os hospitais têm em gerir recursos. Principalmente, os hospitais que trabalham para o SUS. Uma dificuldade enorme. E os indicadores da qualidade, isso é primordial. Acho que você falou um ponto positivo que é o investimento no médico, porque, infelizmente, as formações da área de saúde, de uma forma geral, não são adequadas. É preciso uma intensificação maior na qualificação dos profissionais. Eu gostaria de saber que tempo você gasta para a formação de líderes dentro do seu hospital. E, deixando os médicos de lado, as lideranças devem ser formadas para que ele possa multiplicar outras pessoas para que você possa reduzir seus custos. Para que você possa ter um atendimento melhor na ponta para o ser humano.

Augusto Neno (Casa de Saúde São José) – É, eu posso até te falar um pouquinho da minha trajetória. Eu estou no hospital há 12 anos. Então, eu tenho médicos que trabalham no meu setor, comigo, há 12 anos. E, talvez, na minha estrutura de organograma, o mais novo que trabalha no hospital tem seis anos. Então, na verdade, eu trouxe pessoas para gestão que já estavam dentro do hospital, que já conheciam o hospital, que já trabalhavam, de alguma maneira. Eu só trouxe, realmente, para fazer um trabalho mais de gestão. Inclusive, infelizmente, essas pessoas não estão no mercado. Você não contrata um médico para gestão, você forma ele. E formar, não é em menos do que cinco ou seis anos, pela experiência que eu tenho da trajetória que eu tive... de entendimento de alguém de dentro do hospital. Você não traz uma “receita de bolo” de um hospital, do Pasteur para a São José, nem da São José para o Pró Cardíaco. Quando muito, no Pró Cardíaco, eu vejo que são estruturas completamente diferentes, mas que têm o mesmo objetivo. Então, na


verdade, eu trouxe as pessoas que eu já conhecia e que a gente foi apresentando as ações que a gente queria desenvolver. Por outro lado, financeiramente também é melhor, porque a pessoa já tem um vínculo com o hospital, já tem uma remuneração. Então, é uma complementação a mais que eu faço de remuneração para eles.


Augusto Neno (Casa de Saúde São José) – Olha só, dentro do hospital, eu não consigo trabalhar com tanta meritocracia como eu gostaria de trabalhar. Até porque, a própria associação da congregação não permite que a gente faça muitos incentivos financeiros. O que a gente trabalha dentro do hospital são incentivos práticos, realmente. Então, como é hospital cirúrgico, se eu tenho uma equipe em que eu vejo que ela é uma equipe fidelizada, o que ele quer? Ele quer fazer cirurgia, ele quer um prazo menor de autorização de uma cirurgia. Ou seja, eu sei que, para ele, eu posso correr esse risco. Para todos, não. Então, eu posso trabalhar alguns benefícios, algumas facilidades para ele... do que o que a gente chama de meritocracia... A gente não tem meritocracia financeira.


Raquel Lisboa (ANS) – Não. Pergunta difícil, só podia vir da Carla... É... eu sei, imagino. Mais alguma pergunta para os nossos convidados? Muito obrigada a vocês dois. Eu acho que foi ótima a apresentação. Mostrou que o QUALISS é possível. Esse depoimento agora também mostra que os pequenos podem tentar. É uma questão de organização das equipes. Gestão, como foi dito aqui. E isso está gravado, vai ser colocado no site, para que o nosso Brasil continental conheça o trabalho que a gente está fazendo aqui. Para a gente encerrar a reunião, eu sei que a maioria dos hospitais, principalmente os hospitais da rede própria que vão ter a obrigatoriedade, estão numa ansiedade quanto à generalização do uso... A instrução normativa está praticamente pronta, como foi apresentado na última reunião, mas ela não pode ser finalizada sem ter processo de auditoria já completamente esclarecido. Porque quem entrar no programa tem que conhecer o programa todo, inclusive, o processo de auditoria. Esse processo de auditoria está sendo visto dentro da nossa Gerência-geral. Então, eu mesma estou aguardando uma resposta para que possa continuar a instrução normativa. Mas acredito que não vá atrasar muito os prazos, que já tinham sido colocados para o primeiro trimestre de 2014, tá bom? Mas aí, foge um pouco da minha governabilidade. Algum comentário? Pergunta? Então, muito obrigada pela presença de todos aqui mais uma vez. Encerramos o ano do COGEP e o cronograma para o ano que vem eu vou mandar por e-mail, porque a gente ainda não tem. Muito obrigada a todos. FIM DA REUNIÃO.

ata 12ª reunião cogep 9-12-2013 1 - ans.gov.br · questões que a gente estava conversando aqui...

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