Associação de Charge e Cataratas Congénitas. A importância da Oftalmologia Pediátrica no Diagnóstico 31

Associação de Charge e Cataratas CongénitasA Importância da Oftalmologia Pediátrica no Diagnóstico

Carla Teixeira1, Jorge Breda2, Augusto Magalhães3, A. Carriço4, C. Teixeira5, H. Guimarães6

A associação de CHARGE (Coloboma, Heart disease, Atresia choanae, Retarded growth,Genital anomalies, Ear anomalies) foi identificada em 10-16% dos doentes avaliadospor coloboma ocular. É uma das causas mais comuns de coloboma, embora este nãoseja critério de diagnóstico necessário. A catarata congénita não é descrita como ma-nifestação deste síndrome polimalformativo.Os autores descrevem o caso de um recém-nascido, do sexo feminino, com síndromepolimalformativo: fenda do palato posterior, atrésia da coana esquerda e hipoplasia dacoana direita, pavilhões auriculares de implantação baixa, cataratas congénitas bilate-rais e coloboma OE, cardiopatia congénita e sindactilia dos 4º e 5º dedos do pé direito.Ao exame oftalmológico apresentava cataratas nucleares em ODE; coloboma da íris às9 h e vítreo primário hiperplásico anterior em OE. Fundoscopia normal em OD e dedifícil observação em OE.A associação de CHARGE deve ser do conhecimento do oftalmologista, pois a identifi-cação precoce pode ser essencial para a sobrevivência do doente. A catarata congénitanão está descrita como fazendo parte do síndrome. Pode explicar-se pela existência deanomalias da morfogénese ocular que ocorrem durante o período de desenvolvimentodo cristalino.

INTRODUÇÃO

A associação entre atrésia das coanas e outrasmalformações congénitas foi descrita por Hall, em19791.Nesse mesmo ano, Hittner e col. referiram-se àocorrência simultânea de microftalmia coloboma-tosa, cardiopatia congénita, surdez e atraso men-tal como um novo síndrome polimalformativo2.Só em 1981, através de Pagon e col., este conjun-to de malformações congénitas passou a ser co-nhecido como Associação de CHARGE (Coloboma,Heart disease, Atresia choanae, Retarded growth,Genital anomalies, Ear anomalies)3.A associação de CHARGE foi identificada em 10-16% dos doentes com coloboma ocular, sendo umadas causas mais comuns desta malformação do

Palavras-chave:Associação CHARGE, catarata congénita bilateral

globo ocular, embora não seja considerada comocritério necessário para o diagnóstico do síndrome.A catarata congénita não é descrita, na literatura,como manifestação ocular desta associação

CASO CLÍNICO

Recém-nascido, do sexo feminino, raça caucasiana,com 5 dias de vida, enviado à Consulta de Oftal-mologia Pediátrica por apresentar síndromepolimalformativo.A mãe de 34 anos era saudável e a gravidez foivigiada. Os marcadores serológicos durante a ges-tação foram negativos (VDRL, atg HBs, HIV 1 e 2)e apresentava imunidade para a rubéola etoxoplasmose. A ecografia fetal do 2º trimestre degestação revelou a existência de hidrâmnios e di-latação do corno posterior do ventrículo lateralesquerdo cerebral. O parto eutócico com ventosadecorreu às 38 semanas de gestação e o líquidoamniótico apresentava mecónio. A antropometriado recém nascido estava adequada à idade gesta-cional (peso 3316 g, comprimento 50 cm, períme-tro cefálico 36 cm) e o índice Apgar 1’ 6/7 e 5’ 9.

1Interna Complementar do Serviço de Oftalmologia do H. S. João – Porto2Chefe de Serviço do Serviço de Oftalmologia do H. S. João – Porto3Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Oftalmologia do H. S. João- Porto

4Interna Complementar do Serviço de Pediatria do H. S. João – Porto5Assistente Graduada de Pediatria do Serviço de Pediatria do H. S. João –Porto

6Directora do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria doH. S. João – Porto

Acta Oftalmológica 11; 31-35, 2001

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Existia uma incompatibilidade Rh entre os pais(mãe ORh- e pai ORh+). O pai de 35 anos era sau-dável e tinha dois irmãos de 12 e 5 anos, também,saudáveis.Ao exame objectivo a criança apresentava boavitalidade, pele e mucosas coradas e hidratadas,icterícia ligeira e cianose com o choro. Os sinaisvitais apresentavam parâmetros normais. A aus-cultação pulmonar era normal e a auscultaçãocardíaca permitia ouvir um sopro sistólico, grauII/III, no bordo esquerdo do esterno. O exame doabdómen não apresentava alterações, bem comoo exame neurológico. O síndrome polimalfor-mativo que motivou a avaliação englobava, paraalém da cardiopatia, várias dismorfias faciais edos membros, nomeadamente: fenda do palatoposterior (Fig. 1), atrésia da coana esquerda ehipoplasia da coana direita, pavilhões auricularescom implantação baixa (Fig. 2), cataratas congé-nitas bilaterais e coloboma da íris no olho esquer-do e sindactilia dos 4º e 5º dedos do pé direito(Fig. 3).

Fig. 1 – Fenda do palato posterior.

Fig.2 – Pavilhões auriculares com implantação baixa.

Ao exame oftalmológico a criança apresentavacatarata nuclear no olho direito, que dificultava aobservação do fundo ocular; no olho esquerdo,existia uma catarata nuclear, um coloboma às 9horas da íris e a persistência de vítreo primáriohiperplásico anterior, o fundo ocular era normal.Foram pedidos vários exames complementares dediagnóstico para melhor caracterizar o síndromepolimalformativo apresentado pelo recém-nasci-do: hemograma e bioquímica: normais; rastreioséptico e proteína C reactiva: negativos; gruposanguíneo: ORh+, prova de Coombs directa: nega-tiva; ecocardiograma: estenose pulmonar ligeira(gradiente 27 mmHg); otoemissões acústicas (PEA):audição normal para frequências graves, respostaduvidosa para frequências agudas; Rx tórax:normal;ecografia trans-fontanelar: proeminência

Fig. 3 – Sindactilia dos 4º e 5º dedos do pé direito.

do plexo coróideu devido a duas formações quísti-cas bilateralmente, com 5 x 8 mm à direita e 4 x 9mm à esquerda; cariótipo: 46 XX, ausência demicrodeleção do cromossoma 22 (CATCH 22); sero-logia da rubéola da mãe e da criança: IgM negati-va e IgG positiva (títulos elevados); ecografia ocularODE: segmento posterior sem alterações, compri-mento axial 17 mm e cálculo da LIO + 36 D (Fig.4); PEV flash: OD e OE anormais, por baixa am-plitude (Fig 5).Após este estudo, o síndrome polimalformativodeste recém-nascido foi classificado como umaassociação de CHARGE. A criança passou a serseguida nas consultas de Desenvolvimento, deOftalmologia, de Otorrinolaringologia e de Cardio-logia Pediátrica. Com a evolução verificou-se aexistência de um atraso de crescimento e desen-volvimento psicomotor e hipoacúsia de conduçãobilateral, que completaram a caracterização dosíndrome. Foi realizada extracção das cataratascongénitas durante o 3º mês de vida (lensectomiavia pars plana e vitrectomia anterior) e posteriorrefracção para o uso de óculos (ODE + 17,00 D),correcção cirúrgica da fenda palatina e da atrésiadas coanas.

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Fig. – Ecografia ocular ODE – segmento posterior sem alterações, comprimento axial 17 mm e cálculo da LIO + 36 D.

Fig. 5 – PEV flash OD e OE anormais, por baixa amplitude

DISCUSSÃO

A etiologia da associação de CHARGE permanecedesconhecida. Pode ser um fenótipo heterogéneocom diferentes patogéneses genéticas. A maioriados casos são esporádicos, contudo existe descri-ção de alguns casos familiares4,5. Estas malforma--ções resultam de anomalias no desenvolvimentoe migração das células derivadas da crista neural5.A realização do cariótipo é importante para umdiagnóstico diferencial correcto, pois os fenótiposde algumas anomalias cromossómicas partilhamcaracterísticas com a associação de CHARGE, no-meadamente: trissomia 13, trissomia 18, síndromeda delação 4p-, associação VATER e síndrome doolho de gato.

O diagnóstico deste síndrome polimalformativobaseia-se na existência de quatro ou mais dos setedefeitos major (Quadro I)4: coloboma (colobomada íris, da coróide e/ou da retina, anoftalmia),cardiopatia congénita (tetralogia de Fallot, trans-posição dos grandes vasos, anomalia de Ebstein,persistência do canal arterial, ventrículo direitode dupla câmara de saída com canal auriculoven-tricular, defeitos do septo ventricular, defeitos dosepto auricular, arco aórtico à direita), atrésia dascoanas (membranosa e/ou óssea), atraso de cres-cimento (geralmente pós-natal), atraso de desen-volvimento (ligeiro a profundo), hipoplasia genital(nos recém-nascidos do sexo masculino), anoma-lias auriculares e/ou surdez neuro-sensorial (pavi-lhões auriculares pequenos com ou sem malforma-ções minor ou major, surdez ligeira a profunda).

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São várias as malformações minor associadas:micrognatia, fenda palatina, lábio leporino, para-lisia facial, incompetência velofaríngea com difi-culdades na sucção e deglutição, síndrome deDiGeorge, anomalias renais, onfalocelo, fístulatraqueo-esofágica, anomalias costais, ptose,hipertelorismo, hipoplasia da papila, vítreo pri-mário hiperplásico persistente, atrésia dos canaislacrimais, microcefalia, atrésia e/ou estenose anal,anomalias digitais6.Num estudo realizado na Universidade doWisconsin, os colobomas oculares estavam pre-sentes em 0,05% dos 10850 doentes observados edestes, cerca de 11% apresentavam característicasfenotípicas típicas da associação de CHARGE4. Oscolobomas oculares típicos resultam da falênciado encerramento da fissura embrionária da vesículaóptica, em qualquer ponto, desde o nervo ópticoaté à margem inferonasal ou inferior da pupila.Num olho normal este encerramento ocorre entrea 5ª e a 6ª semanas de gestação. Numa revisão de180 casos descritos na literatura, 81,7% apresen-tavam colobomas oculares (geralmente bilaterais):da coróide (76,4%), da papila (71,9%) e da íris(29,2%).6 Os colobomas da íris acompanham-se,geralmente, por colobomas da coróide. O caso clí-nico apresentado difere do descrito classicamentepelo facto de os colobomas da íris não se estende-rem para a coróide e a papila. Além disso, a cata-rata observada não é descrita na literatura comocaracterística da associação exceptuando, todavia,alguns casos de doentes que apresentam anomali-as do cristalino, nomeadamente colobomas e opa-cidades4.Embora pouco frequente, este síndrome polimalfor-mativo é suficientemente comum para ser rele-vante o conhecimento das suas característicasfenotípicas por parte do Oftalmologista. A identi-ficação e tratamento precoce das complicações dosdefeitos associados pode ser crucial para a sobre-vida da criança.

SUMMARY

CHARGE association (Coloboma, Heart disease,Atresia choanae, Retarded growth, Genital anoma-lies, Ear anomalies) has been identified in 10-16%of patients with ocular coloboma. It is one of themost common causes of coloboma, despite it isnot a necessary diagnostic criterion. Congenitalcataract is not described as a manifestation of thismultiple malformation syndrome.The authors describe a clinical case of a femalenewborn with a multiple malformation syndrome:posterior cleft palate, left choanal atresia, rightchoanal hypoplasia, ear auricle anomalies, bilat-eral congenital cataracts, coloboma, congenitalcardiac anomaly and syndactyly of right 4th and5th toes. On ocular examination, she presented bi-lateral nuclear cataracts, coloboma iridis at 9o´clock and anterior persistent hyperplastic pri-mary vitreous in the left eye. Fundus examinationwas normal in the right eye and very difficult toobserve in the left eye.CHARGE association must be of ophthalmologistknowledge because correct diagnosis of patientsallows for early detection of potential complica-tions and appropriate multidisciplinary manage-ment. Congenital cataract is not described as amanifestation of this multiple malformation syn-drome. It is possible to explain it due to anomaliesin ocular morphogenesis during the embryonicdeveloping of the lens.

Key wordsCHARGE association, bilateral congenital cataract

BIBLIOGRAFIA

1. Hall BD: Choanal atresia and associated multiple anomalies.J Pediatr 95: 395-8, 1979.

2. Hittner HM, Hirsch NJ, Kreh GM, Rudolph AJ: Colobamatousmicrophthalmia, heart disease, hearing loss and mental re-

QUADRO I – Critérios diagnósticos

MALFORMAÇÕES MAJOR MALFORMAÇÕES MINOR

coloboma ocular (coloboma da íris, da coróide e/ou da retina, micrognatiaanoftalmia) fenda palatina, lábio leporinocardiopatia congénita (tetralogia de Fallot, transposição dos fístula traqueo-esofágicagrandes vasos, anomalia de Ebstein, persistência do canal arterial, incompetência velofaríngeaventrículo direito de dupla câmara de saída com canal paralisia facialauriculoventricular, defeitos do septo ventricular, síndrome de DiGeorgedefeitos do septo auricular, arco aórtico à direita) anomalias renaisatrésia das coanas membranosa e/ou óssea anomalias costaisatraso de crescimento pós-natal onfaloceloatraso de desenvolvimento (ligeiro a profundo) atrésia e/ou estenose analhipoplasia genital anomalias digitaisanomalias auriculares e/ou surdez neuro-sensorial (pavilhões microcefaliaauriculares pequenos com ou sem malformações minor ou ptose, hipertelorismo, hipoplasia da papila, vítreo primáriomajor, surdez ligeira a profunda) hiperplásico persistente, atrésia dos canais lacrimais

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tardation – a syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus16: 122-8, 1979.

3. Pagon RA, Graham JM, Zonana JZ, Yong SL: Coloboma,congenital heart disease and choanal atresia with multipleanomalies: CHARGE association. J Pediatr 99: 223-7, 1981.

4. Chestler RJ, Thomas DF: Ocular findings in CHARGE syn-drome – six case reports and a review. Ophthalmology 95:1613-9, 1988.

5. Ozeki H, Shirai S, Nozafi M, Ikeda K, Ogura Y: Maldevelop-ment of neural crest cells in patients with typical uveal colo-boma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 36: 337-41, 1999.

6. Hayashi N, Valdes-Dapena M, Green WR: CHARGE associa-tion: histopathological report of two cases and a review. JPediatr Ophthalmol Strabismus 35: 100-6, 1998.

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