assistência obstétrica baseada em evidências científicas e...

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Prof. Melania Amorim IMIP – UFCG – ISEA – IPESQ Brasília, 2014 Assistência Obstétrica Baseada em Evidências Científicas e a Prevenção da Morte Materna

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Prof. Melania Amorim

IMIP – UFCG – ISEA – IPESQ

Brasília, 2014

Assistência Obstétrica Baseada em Evidências

Científicas e a Prevenção da Morte Materna

Morte Materna

Morte de uma mulher durante a gestação ou

dentro de um período de 42 dias após o término

da gestação, independente da duração ou da

localização da gestação, devido a qualquer causa

relacionada com ou agravada pela gravidez ou

por medidas tomadas em relação a essa, porém

não devido a causas acidentais ou incidentais

(OMS-CID 10)

DEFINIÇÃO

GESTAÇÃO PARTO PÓS-NATAL Pré-

gestacional

0 22

semanas BIRTH

7

Dias

28

Dias

42

Dias

Tempo de mortalidade materna e perinatal

Morte Perinatal

3-14 dias

(tétano)

Período

Perinatal

Período

Neonatal

Morte Materna

Morte Materna

Todas as mortes, independentemente da causa,

que ocorram até 42 dias após o término da

gestação, e todas as mortes em que tenha sido

possível identificar como desencadeante da

causa o processo gestacional, até um ano pós-

parto ”.

(FIGO)

DEFINIÇÃO

Morte Materna Obstétrica

Morte materna que ocorre por

complicação obstétrica na gravidez, parto

e puerpério, devido a intervenções,

omissões, tratamento incorreto ou a uma

cadeia de eventos resultante de qualquer

dessas causas.

MORTE OBSTÉTRICA DIRETA

Morte Materna Obstétrica

Morte materna resultante de doenças existentes

antes da gravidez ou de doenças que se

desenvolveram durante a gravidez, não se

devendo a causas obstétricas diretas, mas que

foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da

gravidez.

MORTE OBSTÉTRICA INDIRETA

Morte Materna

Óbito resultante de causas incidentais ou

acidentais não relacionadas a gravidez e seu

manuseio (não entra no cálculo da RMM)

MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA

MORTE MATERNA TARDIA

Óbito por causa obstétrica direta ou indireta que

ocorre com mais de 42 dias, porém menos de um

ano após o término da gravidez

Morte Materna

Quando a causa especificada na declaração de

óbito menciona claramente o estado gravídico-

puerperal ou faz menção ao estado gestacional

nos campos 43, 44 e 49 no bloco VI da

declaração de óbito adotada em 1999.

MORTE MATERNA DECLARADA

Morte Materna

MORTE MATERNA NÃO DECLARADA

Quando na declaração de óbito não consta

nenhuma referência de gravidez, parto ou

puerpério, e após investigação através do

prontuário, visitas domiciliares, necropsia ou

outro meio, fica evidente o estado gravídico-

puerperal.

Razão da Mortalidade Materna

Relaciona os óbitos maternos por causas

obstétricas direta e indiretas ( mortes

maternas obstétricas ) com o número de

nascidos vivos.

RMM = Nº de óbitos obstétricos diretos

e indiretos, em determinada x 100.000

área e período

Nº de nascidos vivos na mesma área e período

Pontos de Corte para RMM (OMS)

< 20 => Baixa (Aceitável)

20 a 50 => Média

50 a 150 => Alta

> 150 => Muito alta

Razão da Mortalidade Materna

Saúde Materna: o escopo do problema

Em todo o mundo:

180–200 milhões de gestações por ano

75 milhões de gestações não desejadas

50 milhões de abortamentos induzidos

20 milhões de abortamentos não seguros

600.000 mortes maternas (1 por minuto)

1 morte materna = 30 casos de morbidade

materna

Morbidade materna

Anemia

DIPA

Fístulas

Prolapso genital

Incontinência

Lesão de nervos

Falência hipofisária

Infertilidade

15-20 milhões de casos de morbidade/ano

Morbidade materna grave ou near

miss

15 casos para 1 de morte materna

MORTE

FALHA DE ÓRGÃOS

DISFUNCAO DE ÓRGÃOS

SRIS

INSULTO CLÍNICO

POPULAÇÃO GESTANTE

MORTE

MATERNA

NEAR MISS

Mortalidade Materna

Países desenvolvidos

0.5% América Latina/Caribe

4%

Asia

47.5% Africa

48%

Fonte: WHO/UNICEF/UNFPA

Risco de morte materna ao longo da vida

1:94

1:16

1:2,800

1:160

Source: WHO, UNICEF and UNFPA. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: WHO, 2006.

600.000 mortes/ano

Mortalidade Materna: Tragédia Global

OMS: 600.000 mortes

maternas / ano no

mundo

99% em países em

desenvolvimento

Nesses países

ocorrem 86% dos

nascimentos

A maior parte desses

óbitos poderia ter

sido evitada

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA NO MUNDO

Hemorragia - 24,8%

Infecção - 14,9%

Eclâmpsia - 12,9%

Parto obstruído -6,9%Aborto ilegal - 12,8

Outras causasdiretas - 7,9%Causas indiretas -19,8%

A cada Minuto...

Relógio da Morte Materna

190 enfrentam uma

gravidez não planejada

110 mulheres apresentam

uma complicação

relacionada à gravidez

40 mulheres se arriscam em

um abortamento

380 mulheres têm gravidez

planejada

1 mulher morre por

complicação relacionada ao

ciclo gravídico-puerperal

Diferenças e contrastes

Finlândia, Suécia, Canadá, Noruega,

Holanda: RMM = 4 / 100.000 nascidos vivos

América Latina: RMM = 270 / 100.000

Ásia: RMM = 420 / 100.000

África (Nigéria, Lesotho, Somália e outros):

RMM = até 1.000 / 100.000

Afeganistão: 1.600 / 100.00

Mortalidade Materna

Mortalidade Materna no Brasil

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

RMM-corrigida RMM-corrigida/suavizada

Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV),

estimações pelo Ministério da Saúde. Brasil, 1990 a 2012

Fonte: CGIAE/SVS/MS

RMM - 2012: 61 óbitos

maternos por 100 mil n.v.

Queda :

1990 - 2012 = 57%

2000 – 2008 = 16%

2009 – 2010 = 9%

2010 – 2011 = 9%

2011 – 2012 = 5%

€ Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1.

143,0

97,3

76,0

68,6 76,7

69,8

63,9 61,0

DE QUE as mulheres morrem?

CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRETAS

CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS

CAUSAS OBSTÉTRICAS INDIRETAS

Causas de morte materna

*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related

*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

Source: “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997

Hemorragia

24%

Causas indiretas

20%*

Eclâmpsia 12%

Outras causas diretas 8%*

Infecção15%

Abortamento

inseguro 13%

Parto obstruido 8%

OMS, 2006

HEMORRAGIA

HIPERTENSÃO

Mortes maternas no mundo

Mortalidade Materna no Brasil

Causas de óbitos maternos Brasil e UF, 2012 e 2013*

Hipertensão 20%

Hemorragia 12%

Infecção puerperal

7%

Aborto 4%

D. cardiovasc. complicando a

GPP 7%

Outras 50%

Fonte: CGAIE/SVS/MS

* 2013: dados preliminares

DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério

Óbitos maternos segundo faixa etária| Brasil e

Regiões, 2012

Faixa etária

Hip

ert.

Hem

or.

Inf.p

uerp

Abo

rto

DC

V-G

PP

Tota

l

<15 a 17,4 4,3 17,4 4,3 0 23

15-19 a 22,3 6,9 10,9 5 4,5 202

20-34 a 19,4 12,6 6,6 4,3 6,4 983

35-39 a 18,6 11,4 6,8 3,8 11,4 236

>=40 a 19,4 12,2 4,3 5 9,4 139

Total 19,6 11,6 7,1 4,4 7,1 1583

Fonte: CGAIE/SVS/MS

DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério

Em todas as faixas

etárias a principai

causa de morte

materna e a

Hipertensão

relacionada à

gravidez. Em

segundo lugar está

a hemorragia,

exceto nas

menores de 19

anos.

Mas POR QUE as mulheres

morrem?

MODELO DOS TRÊS ATRASOS

Atraso na decisão de procurar o serviço de saúde

Falta de compreensão das complicações da

gravidez

Aceitação “cultural” da morte materna

Baixo nível socioeconômico – escolaridade

Baixo status feminino na sociedade

Barreiras socioculturais

Mortalidade Materna

MODELO DOS TRÊS ATRASOS

Atraso em chegar ao serviço de saúde

Barreiras geográficas – falta de acesso ao

serviço de saúde (distância, meios de

transporte)

Escassez ou ausência de unidades na região

MODELO DOS TRÊS ATRASOS

Mortalidade Materna

Atraso no início dos cuidados de saúde

Falta de condições das unidades de saúde

Escassez de profissionais treinados

Problemas financeiros

Mortalidade Materna

MODELO DOS TRÊS ATRASOS

Determinantes de desfechos

gestacionais saudáveis

Educação

Renda

Empoderamento

Práticas

e

Serviços

de Saúde

Mães e

bebês

saudáveis

Nutrição

Controle da

Fertilidade

Prevenção de

infecção

ESTILO DE

VIDA

Distais Intermediários Proximais

Desfechos Gestacionais em Ambientes Desfavoráveis

Planejamento

e espaçamento

das gestações

Estado Nutricional

Ótimo

Prevenção e Controle

da Infecção

Parto Seguro

Cuidados Pós-

Parto e neonatais

Mãe saudável

Bebê saudável

Tratamento das

Complicações,

se necessário

O QUE fazer para evitar essas

mortes?

ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DA

MORTALIDADE MATERNA

“ Uso consciencioso, explícito e judicioso das

melhores evidências científicas correntemente

disponíveis para tomar decisões relativas ao

cuidado de pacientes individuais ”

SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB,

RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it

isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Assistência Obstétrica Baseada em Evidências

A prática da MBE consiste na integração de:

com

e

Experiência clínica individual

As melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas

As características e expectativas dos pacientes

Assistência Obstétrica Baseada em Evidências

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Medline

Scopus

Embase

LILACS/SciELO

Uptodate

Biblioteca Cochrane

WHO Reproductive Health Databases

Dificuldades: entraves éticos e metodológicos

para realização de ECR

Estratégias para redução da mortalidade

materna

EVIDÊNCIAS

Histórico

Treinamento de

parteiras tradicionais

Cuidados antenatais

Rastreamento de risco

Abordagem atual

Profissionais

qualificados no parto

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Vantagens

Intervenção baseada na

comunidade

Requer pouca tecnologia

Aceitação das mulheres

Treinamento das

parteiras tradicionais =>

parto em condições de

anti-sepsia

Desvantagens

Habilidades técnicas

limitadas

Poucas possibilidades de

atuação em casos de

emergências

Falsa sensação de

segurança para as

mulheres, afastando-as

de intervenções seguras

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PARTEIRAS TRADICIONAIS

CONCLUSÕES

Têm o seu papel na promoção dos cuidados

de saúde, sobretudo em regiões distantes e

de difícil acesso

Como estratégia isolada não implicam em

substancial redução da mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PARTEIRAS TRADICIONAIS

1910-1915: USA, Austrália, Escócia

Novo conceito – rastreamento de mulheres

saudáveis para identificar sinais de doença

Disseminação em todo o mundo – século XX

Não houve redução da mortalidade materna

Amplamente utilizada como estratégia para

redução da mortalidade materna na década

de 1980

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ASSISTÊNCIA PRé-NATAL

É importante?

SIM!

Detecção precoce de problemas

Preparação para o parto

Planejamento do parto

Maior grau de satisfação materna

Mas…

Como estratégia isolada não reduz

mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ASSISTÊNCIA PRé-NATAL

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1840

1850

1860

1870

1880

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

MortesMaternas

Melhoras da nutrição e

Saneamento

Antibióticos, Banco de Sangue,

Segurança da Cesariana

ASSISTÊNCIA

PRé-NATAL

Maine 1999

Mortalidade Materna no Reino Unido: 1840–1960

Desvantagens

Pobre acurácia (valor preditivo baixo)

Pode promover falsa sensação de

segurança (rastreamento negativo)

Conclusão:

Não identifica corretamente mulheres com

risco de morte materna – toda gravidez

tem risco

Estratégias para redução da

mortalidade materna

RASTREAMENTO DE RISCO

Profissional que assiste ao parto:

Treinamento adequado: capacitação técnica

Avaliar fatores de risco

Reconhecer precocemente as complicações

Observar as mulheres, monitorizar o bebê

Realizar intervenções básicas essenciais

Referenciar para níveis superiores de cuidados

se ocorrem complicações requerendo

intervenções além de sua competência

Ter paciência e empatia OMS, 1999

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ATENÇÃO QUALIFICADA AO PARTO

EFETIVIDADE

Experiência de vários países: Tailândia,

Malásia, Bangladesh e Sri Lanka

Treinamento de parteiras

Investimento em hospitais de referência

Acesso a cirurgia obstétrica

Sistema de regulação, controle e supervisão

da profissão médica e de parteira

Informação

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Favorecer a gravidez planejada

Prevenir as gestações em mulheres com

alto risco de morrer

Serviços de Planejamento Familiar

Profissionais de saúde preparados

Medidas preventivas

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Medidas preventivas Aumentar o conhecimento sobre o número de

mortes maternas

Estudo dos fatores de risco para morte

materna

Assistência pré-natal

Assistência perinatal (parto)

Assistência pós-natal (puerpério)

Prevenção da mortalidade por aborto

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Pressupostos básicos:

Risco inerente a todas as gestações

Assistência qualificada ao parto e

puerpério para todas as mulheres

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Muitas intervenções disponíveis

Nenhuma isoladamente pode reduzir a

mortalidade materna em uma população

PRIORIZAR O PERÍODO INTRAPARTO

A maior parte dos óbitos maternos ocorre

durante o trabalho de parto, parto e nas

primeiras 24 horas pós-parto

Diagnóstico e tratamento precoce

A maior parte das mortes maternas ocorre

entre o terceiro trimestre e, especialmente,

a primeira semana pós-parto

Matlab, Bangladesh

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ANTES DA GRAVIDEZ

Contracepção: prevenir gestações de risco

Espaçamento das gestações

DURANTE E DEPOIS DA GRAVIDEZ

Abortamento seguro e programas de atenção pós-

aborto

Assistência pré-natal

Assistência ao parto

Assistência ao puerpério

Razão de Mortalidade Materna de acordo com

intervalo interpartal

Birth Spacing Saves Lives

Data source: Conde-Agudelo, A. and J. Belizan. 2000.

9,5

5,55,35,5

4,33,74,2

4,4

3

4

5

6

7

8

9

10

0-5 6-11 12-17 18-23 24-35 36-47 48-59 60+

Interpregnancy Interval (months)

Taxa p

or

10.0

00 m

ulh

ere

s

Morte Materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Suplementação de ferro e ácido fólico

Tratamento da malária

Uso de antiretrovirais

Identificação e referência das gestações de risco

ASSISTÊNCIA ÀS EMERGÊNCIAS

Tratamento das emergências hemorrágicas

Prevenção e tratamento da eclâmpsia

Asia

(exc. China)

52

45

68

77

5357

59

71

88

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1990 2000

Assistência Pré-Natal, 1990-2000

% mudança

1990-2000

+4% +14% +31% +21% +10%

África

Subsaariana

África do Norte,

Oriente Médio

Países em

desenvolvimento

(exc. China)

América Latina e

Caribe

Source: AbouZahr and Wardlaw, 2002

% gestantes

Melhora dos serviços

Criar demanda

Providenciar transporte

Reduzir as barreiras

financeiras

Estratégias para atrair as mulheres aos

serviços

Estratégias para redução da

mortalidade materna

ASSISTÊNCIA AO PARTO

Profissionais habilitados

Prevenção do parto obstruído

Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto

Prevenção da infecção

Redução das taxas de cesárea

ASSISTÊNCIA AO PÓS-PARTO

Rastreamento e identificação precoce das

complicações (hemorragia, infecção)

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Possibilidade de todas as mulheres terem o parto assistido em centros de saúde de nível primário por profissionais qualificados trabalhando em equipe (24h)

Mais efetiva (impacto na mortalidade) => intervenções e transferência quando necessário

Mais eficaz (alta cobertura) do que profissionais qualificados atendendo em casa ou em hospitais

Series: Maternal Survival (2006)

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Parteiras (obstetrizes)

Enfermeiras obstétricas

Médicos

Equipe

Suporte para cuidados imediatos

Facilidade de transferência

ACESSO UNIVERSAL A CUIDADOS

INTRAPARTO DE QUALIDADE

Estratégia de cuidados intraparto em Centro de Saúde

R2 = 0,74

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Y Log. (Y)

% de partos assistidos por profissionais qualificados

Redução da Mortalidade Materna no Sri

Lanka 1940–1985

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1940–45 1950–55 1960–65 1970–75 1980–85

Mo

rte

s M

ate

rna

s p

or

10

0.0

00

NV

85% partos atendidos

por profissionais

treinados

Percentual de partos assistidos por profissionais

qualificados

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1991 1993 1995 1997 1999 2001

% p

art

os

as

sis

tid

os

po

r p

rofi

ss

ion

al

ha

bilit

ad

o

Source: PHNI Project analysis, based on DHS and CDC data.

Europa e Eurásia

América Latina e Caribe

Países assistidos pelo USAID

África

Ásia e Oriente próximo

Acesso aos cuidados de saúde para

nascimento e emergências obstétricas

Sistema de Referência

Comunicação

Organização

Transporte

Comunidade Hospital Centro de Saúde

INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS PARA AS

DIVERSAS CAUSAS DE MORTE MATERNA

Intervenções baseadas em evidências para as

principais causas de mortalidade materna

*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related

*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

Source: Adapted from “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997

Hemorragia

24%

Causas indiretas

20%*

Eclâmpsia

12%

Infecção

15%

Abortamento

inseguro

13%

Parto

obstruído

8%

Partograma

Manejo ativo do terceiro

estágio do parto

Suplementação de ferro

Tratamento da malária

Antiretrovirais para HIV

Sulfato de magnésio

Planejamento

familiar, aborto

seguro e atenção

pós-aborto

Antibióticos

Toxóide tetânico

Imunizações

Anti-sepsia Outras

causas

diretas

8%*

ASSISTÊNCIA AO PARTO

Local do parto

Profissional que assiste ao parto

Política de admissão tardia

Assistência ao primeiro estágio

Assistência ao segundo estágio

Assistência ao terceiro estágio

Assistência ao 4o. período

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2013

13 ECR: 16.242 mulheres

Menor risco de analgesia regional: 0,83 (0,76 – 0,90)

Menor risco de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92)

Menor risco de parto instrumental: 0,88 (0, 81 – 0,96)

Maior chance de parto espontâneo: 1,05 (1,03 – 1,08)

Sem diferença na taxa de cesariana, indução do parto,

HPP, períneo íntegro, escores de Apgar e morte perinatal

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S.

Midwife-led versus other models of care for childbearing

Women. Cochrane Review, 2013

Maior chance de ser atendida pelo mesmo provedor no

parto: 7,83 (4,15 – 14,80)

Menores taxas de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92) e

amniotomia: 0,80 (0,66 – 0,98)

Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,81 (0,66 – 0,99)

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous

support for women during childbirth (Cochrane Review, 2013)

22 ECR = 15.288 mulheres

Reduz a duração do TP e a necessidade de analgesia

Reduz a necessidade de parto instrumental e cesárea

Maior grau de satisfação materna

Menor risco de Apgar < 7 no 5º. minuto

Maiores benefícios: APOIO contínuo por mulher que não faz

parte do staff hospitalar nem da rede social da parturiente TODAS AS MULHERES DEVEM TER APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

Hodnett ED et al., 2013. Continuous support for women during childbirth - In: The Cochrane Library

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

LEI 11.108/2005

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

POSIÇÃO MATERNA DURANTE O PARTO

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

HUMANIZAR: tornar humano; tornar benévolo; civilizar.

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

Episiotomia na Obstetrícia Moderna

Episiotomia na Obstetrícia Moderna

Episiotomia na Obstetrícia Moderna

Soroka University Medical Center, Israel: 168.077 partos

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

B

AMORIM et al., 2014. Análise de 400 partos sem episiotomia.

RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE NÃO REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA

Assistência ao Parto Baseada em Evidências

B

AMORIM et al., 2014. Análise de 400 partos sem episiotomia.

RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE NÃO REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA

Ocorrência de uma ou mais crises

convulsivas tônico-clônicas, generalizadas,

em pacientes com diagnóstico de pré-

eclâmpsia, na ausência de outras condições

neurológicas

(NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION PROGRAM, 2000)

ECLÂMPSIA

Estratégias para redução da

mortalidade materna

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/e

n/index.html

Released on September,

20

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA

Profissionais qualificados podem:

Administrar SULFATO DE MAGNÉSIO (dose de

ataque)

COMPROVADAMENTE PREVINE ECLÂMPSIA,

TRATA ECLÂMPSIA E REDUZ MORTE MATERNA

Serviços de saúde devem ter ampla facilidade

para administrar o curso completo da droga

Estratégias para redução da

mortalidade materna

TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA

Suporte imediato à vida (A, B, C)

Tratamento anticonvulsivante (D)

Avaliação clínica e obstétrica (E, F)

Tratamento da hipertensão

Estabilização do quadro clínico

Propedêutica laboratorial

Resolução da gravidez

Terapia intensiva

Estratégias para redução da

mortalidade materna

OMS, 1994

SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA,

EFETIVA E DE BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA

ECLÂMPSIA E DA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of

Pre-eclampsia and Eclampsia (2007)

Workshop on Magnesium Sulfate for the

Management of Pre-eclampsia and

Eclampsia (2007):

AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO

CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE

MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”

COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?

1. Sulfato de magnésio como droga essencial

2. Protocolos específicos para cada país, baseados

em evidências e recomendações da OMS

3. Disponibilidade de kits para tratamento de

eclâmpsia

4. Treinamento e educação dos profissionais de

saúde

5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS

Magnesium sulfate is a lifesaving drug and should be

available in all health-care facilities throughout the

health system. The Guideline development group

believed that capacity for clinical surveillance of

women and administration of calcium gluconate were

essential components of the package of services for

the delivery of magnesium sulfate.

OMS, 2011

PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA

MORTE NA ECLÂMPSIA:

CONDUTA INICIAL INADEQUADA

NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE

MAGNÉSIO

A SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)

Hemorragia é a principal causa direta de morte materna no mundo (25-50%)

Geralmente é imprevisível

A principal causa é atonia uterina

Existem estratégias de prevenção baseadas em evidências, factíveis e de baixo custo

O manejo ativo do terceiro estágio do parto pode prevenir 60% da hemorragia pós-parto

Prevenir HPP irá reduzir significativamente a mortalidade e a morbidade

Estratégias para redução da

mortalidade materna

MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO DO PARTO:

Profissionais qualificados podem:

Administrar uterotônicos: ocitocina (10UI) ou

misoprostol (*) dentro de um minuto do

nascimento

Aplicar tração controlada do cordão

Massagear o fundo uterino

Monitorizar sinais de sangramento

* Estratégia atraente para uso em locais ermos

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Profissionais qualificados podem:

Identificar a causa do sangramento (4T)

REALIZAR O MABC

Massagem uterina

ABCD (suporte básico de vida)

Tratamento adequado da atonia uterina (70%) com

uterotônicos – sequencial (OMS, 2012) e intervenções

(massagem e tamponamento, tratamento cirúrgico)

TREINAMENTO NECESSÁRIO – SIMULAÇÃO

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

ABORTAMENTO INSEGURO

Causa importante de morte materna

Complicações e sequelas

Frequente em países com legislação proibindo o

aborto

Na maioria dos países em que o aborto é legal

caiu não somente o número de mortes maternas

mas também o número de abortamentos

provocados

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Estratégias para redução da

mortalidade materna ABORTO LEGAL E TAXAS DE ABORTO

ABORTAMENTO SEGURO

EQUIPE TRANSDISCIPLINAR

Descriminalização – Legalização do Aborto

Atenção aos casos de aborto previsto em Lei

(vítimas de estupro, risco de vida materno) e

interrupção da gravidez (anencefalia, MF letais)

Redução de danos

Estratégias para redução da

mortalidade materna

Cesariana e morte materna

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

CESARIANA NO BRASIL (2010)

Taxa de cesarianas: 52%

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

CESARIANA vs. MORTE MATERNA

Curva em J

Cesarianas sem indicação médica definida => associação com

piores desfechos maternos e neonatais (WHO, 2010)

Taxas acima de 10% não se associam com melhora dos

desfechos maternos e perinatais (BIRTH, Abril 2014)

Aumento do risco de complicações (hemorragia, infecção) e de

morte materna

Procedimento deveria ser realizado baseado em evidências

científicas sólidas para otimizar desfechos

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Assistência Materna no Mundo

Bons serviços de saúde

não são universalmente

disponíveis e acessíveis

> 35% não recebem

cuidados pré-natais

~ 50% dos partos são

assistidos por pessoas

não treinadas

~ 70% não recebem

cuidados pós-parto nas

primeiras 6 semanas

HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)

PAÍSES DESENVOLVIDOS

PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS

↑HEMORRAGIA PÓS-PARTO

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

INDICAÇÕES REAIS

1) Prolapso de cordão – sem dilatação completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora

do período expulsivo;

3) Placenta prévia completa (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se

inicia o trabalho de parto.

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE

TÊM O DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO

1) DCP (o diagnóstico só é possível intraparto, através

de partograma e não pode ser antecipado durante a

gravidez);

2) FCF não tranquilizadora

3) Parada de progressão que não resolve com as

medidas habituais (correção da hipoatividade uterina,

amniotomia), ultrapassando a linha de ação do

partograma. Pode ocorrer parada secundária da

dilatação ou parada secundária da descida.

CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA

DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE

AS PECULIARIDADES DO CASO E AS

EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (características e experiência)

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (risco potencial de

ruptura uterina vs. riscos da cesariana repetida)

2) HIV-AIDS (considerar carga viral e contagem de CD4)

Metas Internacionais para Maternidade

Segura

Nairobi Conference 1987

World Summit 1990

ICPD 1994

FWCD 1995

World Summit 2000

MDG 2004

Redução da mortalidade

materna em ½ entre 1990

2000

>

Redução da mortalidade

materna em ¾ entre

1990 e 2015

>

CUIDADOS PÓS-PARTO

Pós-parto Dia

1

Dias

2-4

Dias

5-7

Dias

8-14

Dias

15-42

Causas de morte

HPP

Sepse

Hipertensão

X

X

X

X

X

X

Agentes comunitários

Sistema de vigilância e

identificação precoce

-

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

Razão

de M

ort

alid

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ate

rna

Mo

rtes M

ate

rnas p

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100.0

00 N

V

China

Malásia

EUA

Inglaterra

e País de

Gales

Suécia

Sucesso em redução da mortalidade materna

Sucesso em redução da mortalidade materna (países

assistidos pelo USAID)

0

100

200

300

400

500

600

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

Ma

tern

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Mo

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al

De

ath

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er 1

00

,00

0 L

ive

Bir

ths)

Marrocos

8% declínio

Egito

52% declínio

Bangladesh

22% declínio

Honduras 41% declínio

Guatemala

30% declínio

Tendências de mortalidade materna na África subsaariana

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Razã

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Ma

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00

.00

0 N

V

Niger

Madagascar

Senegal

Malawi

80% increase

Guinea Uganda

Zimbabwe

146% increase

Mali

Namibia

Ministério da Saúde

FEBRASGO

SBP

CFM

Rede Feminista de Saúde

ABENFO

OPAS

UNICEF

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE

MATERNA E NEONATAL (2004)

Metas

Redução em 15% da morte materna e neonatal

até o final de 2006 e em 75% até 2015

Redução desses indicadores aos níveis

considerados aceitáveis pela OMS nas

próximas duas décadas

Atenção obstétrica e neonatal HUMANIZADA e

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE

MATERNA E NEONATAL (2004)

Ações estratégicas

Articulação dos programas governamentais

Participação dos conselhos estaduais e

municipais de saúde

Qualificação e humanização da atenção ao

parto, nascimento e ao aborto legal

Garantia de internação e assistência na

remoção

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE

MATERNA E NEONATAL (2004)

Ações estratégicas

Acesso ao planejamento familiar

Acompanhamento e controle da atenção às

mulheres e recém-nascidos

SAMU e outras iniciativas

Apoio às ações de suporte social para

gestantes e recém-nascidos de risco

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE

MATERNA E NEONATAL (2004)

Ações estratégicas

Redução das taxas de cesariana

Aumento do número de Comitês de Prevenção

de Morte Materna nas capitais e cidades com

mais de 100.000 habitantes

Estratégias para redução da

mortalidade materna

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE

MATERNA E NEONATAL (2004)

Reduzir em ritmo mais acelerado a mortalidade

materna;

Investigação de todos os casos de óbito materno;

Investigação e análise dos casos em tempo

oportuno (<120 dias);

Utilização das informações da investigação para

implementação de respostas rápidas, em médio e

longo prazo (nível local – municipal);

Monitoramento contínuo (diário/mensal) dos casos

de óbito materno (http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/materna.show.mtw );

Estratégias para redução da

mortalidade materna

DESAFIOS ATUAIS

Maior envolvimento das equipes de vigilância,

atenção básica e hospitalar, SAMU e regulação, em

especial nos municípios com maior mortalidade

materna;

Institucionalização da vigilância do óbito em todas

as SMS e SES, como ferramenta da melhora da

atenção em saúde;

Identificar falhas, atrasos e barreiras na atenção;

Fortalecer a formação de Grupos Técnicos nas SES,

SMS, regionais para análise rápida/oportuna dos

casos investigados;

Estratégias para redução da

mortalidade materna

RECOMENDAÇÕES

Não esperar investigar todos os casos para fazer

alguma intervenção. Cada caso investigado deve

gerar ações;

Capacitação das equipes transdisciplinares;

treinamento em serviço;

Educação continuada; simulação;

Monitorar as ações que foram implementadas;

Monitorar resultados.

Estratégias para redução da

mortalidade materna

DESAFIOS ATUAIS

“Existe uma história por trás de cada morte materna ou

complicação grave que ameaça a vida. Compreender as

lições que devem ser aprendidas pode evitar esses

desfechos.”

OMS, 2008

“Quem não fala sobre a morte acaba por se esquecer da vida...”

Rubem Alves