ASMAASMA

Por Dra. Tania SalustinoPor Dra. Tania SalustinoAlergologista e PediatraAlergologista e Pediatra

taniasalustino@hotmail.comtaniasalustino@hotmail.com

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOA asma representa hoje no país um grave problema de Saúde

Pública, responsável por importante custo financeiro e social, que traz considerável comprometimento e qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares.

Essas conseqüências tem como principal fator causal a falta de controle da doença na maioria dos pacientes, determinada por inúmeras causas, entre os quais se destacam a não utilização adequada dos medicamentos profiláticos e o desconhecimento dos aspectos fundamentais da doença por parte de pacientes, familiares e, infelizmente por parte de alguns médicos.

Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, progressiva e degenerativa das vias aéreas, e sem cura definitiva, devemos buscar, a todo custo a obtenção do controle inflamatório, clínico e funcional, através de adoção de medidas farmacológicas e não farmacológicas para promover o controle da asma em nossos pacientes, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.

I. I. ETIMOLOGIAETIMOLOGIA Asma = Ofegante ( grego )Asma = Ofegante ( grego )

II. II. DEFINIÇÃODEFINIÇÃOA definição de asma como uma doença tem sido objeto de

várias conferências internacionais nas últimas décadas, sempre em busca de uma expressão de consenso.

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade ( HR ) das vias aéreas inferiores e por limitação variável do fluxo aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento, manisfestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

III. III. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA1. 1. PrevalênciaPrevalência

A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e classes sociais em todos os países do mundo somando um total classes sociais em todos os países do mundo somando um total de 300 milhões de pessoas.de 300 milhões de pessoas.

GINA ( Global Initiative for Asthma )

Idade:Idade: Infância: 8 a 10% da populaçãoInfância: 8 a 10% da população Adulto / Jovem: 8 a 6%Adulto / Jovem: 8 a 6% Melhor idade: 7 a 9%Melhor idade: 7 a 9%

Raça: Hospitalização em negros 240% > brancosRaça: Hospitalização em negros 240% > brancos Sexo:Sexo:

Sexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anosSexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anos Sexo Fem. 25% > 40 anosSexo Fem. 25% > 40 anos

Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes.Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes.

DATASUS:O Brasil é o 8º país em prevalência de asma no mundoEstados com maior nº de casos: Recife, Salvador e Porto Alegre10% da população brasileira tem asma:

¼ forma moderada / graveMaioria: leve / moderada

400.000 internações / ano por asma ( 3ª causa de hospitalização no Brasil )Incontáveis atendimentos ambulatoriais e de emergência

2. 2. CausasCausas a) Hereditárias:a) Hereditárias:

GINA ( Global Initiative for Asthma )Genética: ( papel importante na expressão da asma )

1 genitor = 25%2 genitores = 50%

Gêmeos: Dizigóticos = 4,8 a 33%Monozigóticos = 12 a 89%

b) Outros fatores causadores:b) Outros fatores causadores: Alérgenos domiciliares, pólem e irritantesAlérgenos domiciliares, pólem e irritantes

Ácaros, pêlos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos ( mofo ) encontrados em travesseiros, colchões ( 2 Ácaros, pêlos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos ( mofo ) encontrados em travesseiros, colchões ( 2 mihões de ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira.mihões de ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira.

Aquecedores e fogões a gás ( piretro )Aquecedores e fogões a gás ( piretro ) Fumaça de cigarro ( irritante )Fumaça de cigarro ( irritante ) Queima de madeira para aquecimento de lareirasQueima de madeira para aquecimento de lareiras Odores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturasOdores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas

Infecções de vias aéreas ( Rinovírus )Infecções de vias aéreas ( Rinovírus ) Mudanças climáticas e poluiçãoMudanças climáticas e poluição Exercício físicoExercício físico Refluxo gastro-esofágicoRefluxo gastro-esofágico Certas medicações e alimentosCertas medicações e alimentos Emocionais: ansiedade e stressEmocionais: ansiedade e stress

d) Associação com outras patologias:d) Associação com outras patologias:

3. 3. MortalidadeMortalidadeApesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do

aumento do nº de medicações disponíveis a incidência, morbidade e aumento do nº de medicações disponíveis a incidência, morbidade e mortalidade tem aumentado nas últimas décadas principalmente em países mortalidade tem aumentado nas últimas décadas principalmente em países desenvolvidos como os EUA e Japão.desenvolvidos como os EUA e Japão.

5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente em 5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente em domicíliosdomicílios

O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab. principalmente O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab. principalmente em hospitais.em hospitais.

2.050 óbitos / ano.2.050 óbitos / ano. 6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado > incidência no idoso> incidência no idoso

No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em algumas regiões está aumentando devido a falta de informações sobre a algumas regiões está aumentando devido a falta de informações sobre a doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com a bombinha ).doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com a bombinha ).

4. 4. Custos:Custos:

O impacto sócio econômico da asma é muito importante, O impacto sócio econômico da asma é muito importante, sendo a asma uma das doenças que mais consome recurso em sendo a asma uma das doenças que mais consome recurso em países desenvolvidos. Em termos mundiais os custos com a asma países desenvolvidos. Em termos mundiais os custos com a asma superam aos da tuberculose / AIDS somados.superam aos da tuberculose / AIDS somados.

Em 2006 nos EUA os custos anuais da asma foram de diretos Em 2006 nos EUA os custos anuais da asma foram de diretos aproximadamente 14,7 bilhões e indiretos estimados em 5 bilhões aproximadamente 14,7 bilhões e indiretos estimados em 5 bilhões de dólares.de dólares.

3 º maior valor gasto com doença3 º maior valor gasto com doença Grande absenteísmo na escola e no trabalhoGrande absenteísmo na escola e no trabalho

IV. IV. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Inflamação brônquica:Inflamação brônquica:

Devido a um amplo e complexo conjunto de interações Devido a um amplo e complexo conjunto de interações entre as células inflamatórias, os mediadores e células estruturais entre as células inflamatórias, os mediadores e células estruturais das vias aéreas.das vias aéreas.

Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células epiteliais.células epiteliais.

Através desses mediadores as células causam:Através desses mediadores as células causam: Lesões e alterações na integridade epitelialLesões e alterações na integridade epitelial Anormalidade no controle neural autônomoAnormalidade no controle neural autônomo Tônus da via aéreaTônus da via aérea Alterações na permeabilidade vascularAlterações na permeabilidade vascular Hipersecreção de mucoHipersecreção de muco Mudanças na função mucociliarMudanças na função mucociliar Aumento da reatividade do músculo liso da via aéreaAumento da reatividade do músculo liso da via aérea

ASMAASMA

V. V. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. 1. CLÍNICOCLÍNICO ANAMNESEANAMNESE

- 1 ou mais dos sintomas:- 1 ou mais dos sintomas:

DispnéiaDispnéia

Tosse crônicaTosse crônica

SibilânciaSibilância

Aperto no peitoAperto no peito

- Sintomas episódicos- Sintomas episódicos

- 3 ou mais episódios de sibilos / ano- 3 ou mais episódios de sibilos / ano

- História familiar de asma ou atopia- História familiar de asma ou atopia

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

2. 2. FUNCIONALFUNCIONAL Provas de Função PulmonarProvas de Função Pulmonar

EspirometriaEspirometria Pico de Fluxo Expiratório ( PFE )Pico de Fluxo Expiratório ( PFE )

3. 3. ALERGOLÓGICOALERGOLÓGICO In vivo: Testes cutâneosIn vivo: Testes cutâneos In vitro: IgE específicoIn vitro: IgE específico

VI. VI. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

VII. VII. CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada= 25 a 30%

Persistente grave= 5 a 10%

60 %

VIII. VIII. TRATAMENTOTRATAMENTO

1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

Controlar sintomas Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer Manter função pulmonar normal ou a melhor possível Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para

alívio Minimizar efeitos adversos da medicação Prevenir a morte

2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS 2 agonistas de curta duração Brometo de Ipratrópio Aminofilina

2.2. PARA MANUTENÇÃO Corticosteróides: Inalados Sistemicos Cromonas Antileucotrienos 2 agonistas de longa duração Teofilina de liberação lenta Imunoterapia Omalizumabe

2.1.1. 2 AGONISTASA maioria dos efeitos são mediados pela ativação da

adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico.Como são parcialmente seletivos concentram o seu efeito

sobre a musculatura brônquica poupando o sistema cardiovascular.

De curta ação: duração entre 4 a 6hs Salbutamol ( AEROLINR ) Terbutalina ( BRICANYLR ) Fenoterol ( BEROTECR )

De longa ação: duração até 12hs Salmeterol ( SEREVENTR e SERETIDR ) Formoterol ( FORADILR, ALENIAR, FLUIRR )

2.1.2. BROMETO DE IPRATRÓPIO ( ATROVENTR )

Efeito brocodilatador devido a redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas

Início lento de ação indicado na asma aguda grave – efeito adicional aos 2 agonistas Tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por Betabloqueadores

2.1.3. XANTINAS ( TEOFILINA, AMINOFILINA )

Efeito brocodilatador e alguma ação antiinflamatória Baixa potência e elevados efeitos colaterais Ação rápida ( pacientes internados – infusão contínua ) Ação lenta:

evitar exacerbações Asma noturna Eficácia < que 2 de longa Bamifilina ( < efeito colateral )

2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS 2 agonistas de curta duração Brometo de Ipratrópio Aminofilina

2.2. PARA MANUTENÇÃO Corticosteróides: Inalados Sistemicos Cromonas Antileucotrienos 2 agonistas de longa duração Teofilina de liberação lenta Imunoterapia Omalizumabe

2.2.1. CORTICOSTERÓIDES

Efeito antiinflamatório: após penetrar na célula se une a um receptor núcleo DNA indução e supressão de genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores da inflamação.

Melhora os sintomas e a função pulmonar ( rápido )

Melhora HR ( vários meses )

a) CORTICÓIDES INALATÓRIOS ( CI ) Melhor custo / risco / benefício para asma persistente Diminui a hospitalização e mortalidade Maior efeito terapêutico Menor efeitos colaterais

- Candidíase ( espaçador e lavagem da boca ) Direto na mucosa respiratória Doses relativamente pequenas Início de ação mais rápida

Diferença de potência tópica

b) CORTICÓIDES SISTEMICOS Indicado na asma persistente grave PREDNISONA PREDNISOLONA Efeitos colaterais:

Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal depende da dose, duração e da forma do uso. Não existe em doses de Beclometasona ( ≤ 400 mcg / dia em crianças e ≤ 1.500 mcg / dia em adultos )

Osteoporose Diabetes Catarata, glaucoma, miopatia

meia vida intermediária

2.2.2. CROMONAS

Efeito: bloqueiam os canais de cloro da membrana dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais.

NEDOCROMIL

CROMOGLICATO DE SÓDIO ( INTAL ) Seguros, raros efeitos colaterais 4x dia

2.2.3. ANTILEUCROTRIENOS

Efeito: bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos

MONTELUCASTE ( SINGULAIRR ) Baby – sachê – 6 meses a 2 anos 4mg – mastigáveis – 2 a 6 anos 5mg – mastigáveis – 6 a 14 anos 10 – mastigáveis - > 15 anos

ZAFIRLUCASTE ( ACCOLATER 20mg )

Indicações de MONTELUCASTE: Asma persistente leve Asma moderada ou grave Asma pediátrica Asma induzida por exercício Asma por Aspirina Asma agudizada por alérgenos Fobia aos coticóides Asma sem controle com dose segura de corticóide Pacientes com dificuldades de adesão a terapia inalatória Pacientes com rinite alérgica coexistente

Efeitos Colaterais Cefaléia Dor abdominal

raros

3. OUTROS TRATAMENTOS

3.1. OMALIZUMABE Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico Inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade Inibe a broncoconstricção induzida por alérgenos nas fases precoce e tardia da

inflamação diminuição da HR das vias aéreas indicado em pacientes > de 12 anos com asma grave Aplicação SC a cada 2 semanas

3.2. IMUNOTERAPIA Doses SC progressivamente > de alérgenos específicos em pacientes

sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância Eficácia depende da qualidade e da especificidade dos alérgenos Polênica: usar como ultima escolha? Usar quando não conseguimos controlar

com corticóide?

4. PREVENÇÃO

Capas anti-ácaros para colchões e travesseiros Lavar roupas de cama semalmente Retirar cortinas, tapetes, carpetes, pelúcia ou

aplicar produtos acaricidas ( ADF plus ) e fungicidas ( FUNGICIL )

Evitar animais domésticos Ventilação natural do ambiente Aspirar e não varrer o ambiente

5. ATUALIDADES

Na Europa desde 12/2009 está disponível o primeiro LABA de ultra longa duração ( usado 1x dia )

INDACATEROL Início rápido Ação durante 24h Sem taquifilaxia

CARMOTEROL GSK – 159791 Em 18 / 02 / 2010 – teleconferência de membros do FDA e

representantes da American Thoracic Society ( ATS ) indica a asma persistente leve para tratamento com antileucotrieno

ALGUEM QUER TER ASMA?