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ASMA PEDIÁTRICA

Terapia inalatória –Vantagens sobre otratamento oral

PEDIÁTRICA


Sociedade Brasileira de PediatriaNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)Paulo Augusto M. Camargos (MG)

Helena Mocelin (RS)Sérgio Luís Amantéa (RS)

Joaquim Carlos Rodrigues (SP)José Rubim de Moura (MG)

Neiva Damasceno (SP)Regina Terse Ramos (BA)

Clemax Couto Sant’Anna (RJ)

ASMA

Clemax Couto Sant’AnnaProfessor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de PediatriaMembro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Sérgio Luís AmantéaProfessor Adjunto do Departamento de Pediatria da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas

Doutor em Medicina, Área de Concentração Pneumologia, pela UFRGSChefe do Serviço de Emergência Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio – Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência:Av. Iguaçu, 463, cj. 503 – Bairro Petrópolis

90470-430 – Porto Alegre, RSE-mail: [email protected]

A P R E S E N T A Ç Ã OA asma na infância e a terapia inalatóriaÉ inegável a importância da asma como causa de doença crônica na infância.

O termo asma é evitado em muitos locais por familiares, pacientes e profissionaisde saúde. Assim, ainda é corrente o uso de termos como bronquite ou bronquiteasmática. A palavra asma tinha um caráter estigmatizante advindo de séculos, poisaté há bem pouco tempo os recursos terapêuticos eram muito limitados, e o fatode uma criança ser asmática significava muito sofrimento pelo resto da vida. Hojenão é mais assim.

A terminologia imprecisa da comunidade médica e da população em geral, oaumento de poluição do ar em vários locais do mundo e as possíveis mudanças dopadrão genético da asma levam a que estudos epidemiológicos sejam difíceis de serealizar, acarretando no fato de que o conhecimento da magnitude do problemano mundo encontre diversas barreiras.

A asma hoje é vista com muito mais otimismo quanto às suas possibilidadesterapêuticas. O efetivo controle da doença pode ser considerado uma vitória alcan-çada nos últimos dez anos, e importantes avanços nesse sentido foram: o melhorconhecimento dos mecanismos inflamatórios na asma, o papel dos corticóidescomo agentes capazes de atuar nesse controle e a grande eficácia da terapia inalatória.

Este fascículo que inicia a série de documentos resultantes do trabalho conjuntoentre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Glaxo-Smith Kline (GSK) édirigido para o melhor conhecimento da terapia inalatória na asma de infância.Divulga as bases técnicas desse tipo de terapêutica, suas indicações, limitações esuperioridade em relação à via oral, seja na crise de asma, seja no tratamento alongo prazo ou intercrítico.

O Departamento Científico de Pneumologia da SBP orgulha-se de ter sidoconvidado para elaborar esse material instrucional, sob o trabalho competente daLemos Editorial, que se destina ao pediatra ou a outros profissionais de saúde quelidem com crianças.

Quanto mais efetiva for a divulgação do conhecimento científico, maiores osbenefícios para a população. Quanto mais se conhece a asma, melhor se enfrenta odesafio de vencê-la.

Clemax Couto Sant’Anna

PEDI

ÁTRI

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A S M A P E D I Á T R I C A4


O RESULTADO DA

TERAPÊUTICA GUARDA

ÍNTIMA RELAÇÃO COM

AS PROPRIEDADES

FARMACOLÓGICAS DAS

DROGAS ADMINISTRADAS,PROPRIEDADES FÍSICAS

ENVOLVIDAS NA

GERAÇÃO DE AEROSSÓIS

E ASPECTOS CLÍNICOS

INDIVIDUAIS DO

PACIENTE EM QUESTÃO

A tentativa de oferecer trata-mento para moléstias pulmonaresantecede a Era Cristã. Já nesteperíodo podemos observar tenta-tivas terapêuticas na China fazendouso de planta denominada Ephedravulgaris, posteriormente identificadapor sua atividade simpaticomimé-tica, às custas de um de seus compo-nentes, a efedrina. Na Índia, a fu-maça obtida de uma espécie de plantadenominada Datura (atualmente re-conhecida por sua atividade simpa-ticolítica) também era utilizada parafins terapêuticos. O empirismo destasterapêuticas, muito antes do desen-volvimento das primeiras sementesdo método científico, ilustra um dosparadigmas do tratamento da asmaque se mantém até os tempos atuais:a opção pela melhor via de se admi-nistrar medicação para pacientescom asma.

A evolução histórica do desen-volvimento de medicações e dispo-

sitivos utilizados no tratamentodestes pacientes demonstra pro-gressos mais recentes associados aodesenvolvimento da via inalatória.No início do século XX (1903), aepinefrina passou a ser utilizadapara o tratamento das crises asmá-ticas, tanto pela rota oral quantopela parenteral. As primeiras tenta-tivas de utilizá-la pela via inalatóriaforam conduzidas vinte anos maistarde25,27,47.

Embora o processo de utili-zação da rota inalatória possa serconsiderado mais complexo doque a via oral, este agrega umacaracterística muito importante:a droga será depositada no órgãoespecificamente envolvido peladoença. Com isto, encontraremostrês razões para justificar a suapreferência terapêutica8,17,20,24,25:

– mais rápido início de açãoda medicação (ex.: açãodos βββββ2-adrenérgicos);

5Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral

Estudos realizados em popu-lações de faixa etária pediátricaexibem comportamentos simila-res. Scalabrin e cols. avaliaram aresposta clínica de 35 episódiosagudos de asma em 21 pacientespediátricos submetidos a três for-mas de administração de salbu-tamol (oral, nebulização em sis-tema aberto contínuo e nebuli-zação em sistema intermitente).Um início mais rápido da açãobroncodilatadora foi observadonos pacientes que utilizaram a viainalatória, bem como uma maiorresposta broncodilatadora má-xima e uma maior duração doefeito broncodilatador, indicandomaior efetividade da via inala-tória para tratamento destes pa-cientes50. Embora os achados acimademonstrem diferenças inequívo-cas quanto à farmacocinética e àfar macodinâmica do salbutamoladministrado por via inalatória anteoutras rotas (via oral e/ou sublin-gual), é muito importante refor-çar que a disponibilidade da drogapara o trato respiratório é depen-dente de inúmeros fatores, quepodem comprometer a sua supe-rioridade perante os efeitos clínicosdemonstrados.

Portanto, a via inalatória, aindaque preferencial para a administra-ção de medicação em qualquer abor-dagem terapêutica direcionada parapacientes com asma brônquica, pode

mostrar-se inefetiva para uma sériede drogas e em algumas situaçõesparticulares. Não há como nãoconsiderar que o resultado da te-rapêutica guarda uma íntima rela-ção com aspectos relacionados apropriedades farmacológicas dasdrogas administradas, proprieda-des físicas envolvidas na geraçãode aerossóis e aspectos clínicosindividuais do paciente em ques-tão26,27,37,40,52.

PROPRIEDADES FÍSICASENVOLVIDAS NA GERAÇÃO

DE AEROSSÓIS

Denomina-se aerossol a sus-pensão de partículas sólidas oulíquidas em gás. São freqüentementeutilizados para disponibilizar medi-cação para os pulmões.

O tamanho da partícula geradaé dependente de dois fatores bási-cos: o sistema utilizado para geraçãoda partícula e as características dasubstância a ser veiculada. A maioriados sistemas geradores de aerossóisproduz partículas com tamanho eformas variáveis, denominadas “he-terodispersos”. Partículas homogê-neas (“homodispersos”) são maisdifíceis de serem geradas, não cons-tituindo propriedade física encon-trada nos geradores utilizados naprática clínica. O diâmetro médioda massa aerodinâmica é que de-termina a principal característica das

– melhor índice terapêutico(potencialização do efeitoterapêutico, com minimiza-ção dos efeitos sistêmicos);

– possibilidade de prescre-ver drogas que não sejamtão efetivas quando admi-nistradas por via oral.

Vários estudos demonstramtal comportamento. Lipworth ecols., em um ensaio clínico deli-neado em população de asmáti-cos adultos, demonstraram de ma-neira muito clara tais benefícios.Avaliaram a resposta clínica de taispacientes à ação broncodilatadorade salbutamol administrado portrês diferentes vias: oral (2 mg),sublingual (2 mg) e inalatória (0,2 mgpor inalador pressurizado dosi-metrado). Observaram que todasexibiram diferenças significativasde resposta com melhora da ava-liação funcional pulmonar (VEF1)quando comparadas ao placebo.Tal melhora foi significativa-mente maior no grupo que rece-beu a medicação por via inala-tória, quando comparada à orale à sublingual. Diferenças signifi-cativas também foram encontradasnos tempos coincidentes com opico de resposta. Foi de 30 mi-nutos nos de via inalatória, en-quanto foi de 2 horas nos outrosdois grupos. Tremores de extre-midades também foram maisfreqüentes nestes pacientes35.


partículas geradas a ser consideradano processo de deposição pulmonar.

A oferta de aerossol para opulmão é dependente do diâmetromédio da massa aerodinâmica, datécnica inalatória utilizada e dascaracterísticas da via aérea do pa-ciente. Mesmo considerando situa-ções ideais, menos de 20% doaerossol produzido ficará depo-sitado no pulmão. Esta deposiçãofinal das partículas inaladas é de-pendente da combinação de váriosmecanismos: impactação inercial,sedimentação gravitacional, difusãobrowniana19,20,27,39,41.• Impactação inercial é o resul-

tado da deposição de partí-culas que ocorre secundaria-mente à sua colisão com umasuperfície. Caracteriza o me-canismo primário de deposi-ção para partículas maiores que5 µm de diâmetro. Partículasmaiores que 10 µm tendem ase depositar na boca e no na-riz, enquanto aquelas com diâ-metro entre 5 µm e 10 µm ten-dem a se depositar na via aéreaproximal, antes de atingirem osbronquíolos com diâmetroinferior a 2 mm.

• Sedimentação gravitacional éo mecanismo primário de de-posição para partículas entre1 µm e 5 µm de diâmetro navia aérea mais central. Distin-gue-se por apresentar carac-

terísticas tempo-dependentes,em que manobras de apnéiaaumentam o tempo de residên-cia da partícula e a sua depo-sição, principalmente nas últi-mas seis gerações brônquicas.

• Difusão browniana é o meca-nismo primário de deposiçãopara partículas menores que3 µm de diâmetro. Neste ta-manho, a deposição parece sermuito influenciada pelo fluxoinspiratório (inferior a 60L/min) e pelo volume corrente(inferior a 1 litro). Quandomenores que 1 µm, permane-cem suspensas no ar, com baixadeposição, sendo facilmente

exteriorizadas pelo fluxo expi-ratório (Figura 1).Além do diâmetro particular,

a técnica inalatória e algumas carac-terísticas da via aérea podem in-fluenciar a deposição pulmonar doaerossol.• Fluxo inspiratório: fluxos mais

elevados tendem a aumentar adeposição da droga na viaaérea superior por impactação.No caso de dispositivos gera-dores de aerossol na forma depó seco, fluxos inspiratóriosmais elevados são necessáriospara garantir melhor distri-buição e deposição da droga,mas quando muito elevados

Figura 1. Mecanismos de deposição pulmonar


também tendem a se depositarna via aérea de maior calibre.

• Freqüência respiratória: a ta-quipnéia pode diminuir o tempode residência da partícula nopulmão, diminuindo a sua depo-sição. Contrariamente, mano-bras de pausa inspiratória pare-cem contribuir para o aumentoda deposição pulmonar.

• Padrão inspiratório: volumescorrentes mais elevados pare-cem influenciar favoravelmentea deposição do aerossol.

• Calibre da via aérea: sempreconsiderada uma desvantagemanatômica da criança quandocomparada a adultos paraadministração de drogas porvia inalatória. Da mesma ma-neira, o grau de comprome-timento do processo obstru-tivo brônquico também in-fluencia a deposição do aerossolpara a via aérea mais terminal.

• Padrão inalatório: o nariz é umaestrutura com elevado poderde filtração. Partículas maioresque 10 µm são, na sua maio-ria, retidas com o padrão derespiração nasal. A respiraçãooral é menos efetiva quanto aesta característica, o que resultaem uma maior deposição deaerossol na via aérea.

• Umidade: influencia partículasproduzidas por todos os gera-dores de aerossóis. Partículas

podem aumentar ou diminuiro seu diâmetro na dependên-cia da quantidade de água e datemperatura do gás, caracte-rizando o grau higroscópicoda molécula. Como regra, aspartículas produzidas no ex-terior da via aérea tendem adiminuir o seu diâmetro emfunção de uma perda do seuconteúdo hídrico; entretanto,ao entrarem na via aérea, po-dem aumentar de diâmetroem função de suas proprie-dades hidrofílicas.

• Diferentes características dossistemas geradores de aerossóisbem como características dasdrogas a serem veiculadas serãoposteriormente abordadas.

PROPRIEDADESFARMACOLÓGICAS DAS

DROGAS ADMINISTRADAS

Ao se indicar a prescrição dedrogas por meio de aerossóis comovia preferencial de tratamento,mesmo considerando a ação diretada droga sobre o sistema respira-tório, não se pode deixar de con-siderar a superfície alveolar e o tratogastrointestinal como acessos à cir-culação sistêmica. O sistema gera-dor de aerossol utilizado, a faixa etá-ria do paciente, a técnica inalatóriaempregada são determinantes im-portantes para esta distribuição, po-

dendo variar significativamentecom pequenas modificações.

Independentemente da carac-terística ou do sistema utilizado,sempre há deposição de partículasna orofaringe, que serão deglutidase absorvidas pelo trato gastrointes-tinal. No trato gastrointestinal pro-duz-se a primeira metabolização einativação da droga. Após absor-vida, ela é conjugada no fígado eretorna à circulação sistêmica (meta-bolismo de primeira passagem)1,18.

A fração de aerossol gerado quese deposita na via aérea, sem entrarem contato com receptor específico,é absorvida diretamente para a cir-culação sistêmica sem sofrer metabo-lismo de primeira passagem1,18.

Sob o ponto de vista farmaco-lógico, denomina-se como fraçãode biodisponibilidade da droga aquantidade que atinge a circulaçãosistêmica, resultante das absorçõespelos tratos gastrointestinal e respi-ratório. A meia-vida da droga deter-minará o tempo que esta permane-cerá na circulação antes de ser depu-rada pelos mecanismos de elimina-ção renal e hepático1,18,58 (Figura 2).

Sob o ponto de vista clínico,assume importância o conhecimentosobre as propriedades farmacoló-gicas dos diversos corticoesterói-des utilizados por via inalatória (Ta-bela 1), já que constituem as drogasmais utilizadas e mais eficazes no tra-tamento profilático da doença1,6,12,18.


Tabela 1Propriedades farmacocinéticas dos corticoesteróides inalatórios

Droga Meia-vida (horas) % da droga após Afinidade de ligação Volume de Clearance

a 1a passagem com o receptor distribuição

Beclometasona 0,1/6,5 DNP* 0,4/1,1 DNP* DNP*Budesonida 2,3-2,9 6-13 1 2,7-4,3 0,9-1,4Fluticasona 3,7-14,4 < 1 2,3 3,7-8,9 0,9-1,3Flunisolida 1,6 21 0,2 1,8 1,0Triancinolona 1,5 22 0,5 2,1 1,2

* Dados não publicados

Figura 2. Metabolismo doscorticoesteróides inalatórios

FATORES QUE PODEMINFLUENCIAR ASPROPRIEDADES

FARMACOLÓGICASDAS DROGAS

A relação custo–benefício dasdrogas administradas por aerossóis

(efeito farmacológico desejável xefeito sistêmico indesejável) podeser denominada de índice tera-pêutico. A droga ideal, conside-rando suas propriedades farma-cocinéticas, deveria possuir umelevado índice terapêutico, baixaabsorção pulmonar, baixa biodis-

ponibilidade oral e elevado clearancesistêmico58.

A biodisponibilidade da drogae o seu índice terapêutico podemser influenciados pelas característi-cas do dispositivo gerador, pelaspropriedades da droga veiculada epela técnica inalatória.


• Características do dispositivogerador: além das variabilida-des individuais dos diversossistemas, quanto ao percentualde deposição pulmonar, nestequesito merece destaque a uti-lização de espaçadores quandoacoplados a inaladores dosi-metrados. A fração biodispo-nível da droga, secundária à suaabsorção pelo trato gastroin-testinal, pode ser reduzida demaneira significativa com autilização do dispositivo20,23.

• Características da droga: comojá observado na tabela 1, aspropriedades de biodisponi-bilidade dos corticoesteróidessão variáveis, podendo ser me-nos importantes em drogascomo a budesonida e a flu-ticasona (que apresentam ele-vado metabolismo de primeirapassagem). Os β-adrenérgi-cos também são drogas con-jugadas pelo trato gastroin-testinal, ficando a sua biodis-ponibilidade exclusivamentedependente da fração deposi-tada na via aérea1,6,18.

• Técnica inalatória: considerarmanobra de higiene oral apósadministração de corticoeste-róides, principalmente para osde menor metabolismo de pri-meira passagem. O impactodeste procedimento pode serdemonstrado na tabela 2, que

sumariza os resultados de umestudo que avaliou o efeito doprocedimento sobre o cortisolsérico58.

DISPOSITIVOS GERADORESDE AEROSSÓIS

De importância clínica, exis-tem quatro técnicas utilizadas paraproduzir aerossóis com finalidadeterapêutica:– nebulizadores a jato;– nebulizadores ultra-sônicos;– inaladores pressurizados dosi-

metrados;– inaladores de pó seco.

Nebulizadores comogeradores de aerossóis

Tipo a jato

Utilizam o princípio de Venturi:um gás sob pressão elevada é dire-cionado através de um orifício es-treitado, posicionado para realizar a

intersecção do topo de um tubo quetem a sua base imersa na solução. Oefeito resultante produz uma área debaixa pressão, que conduz a soluçãopor um tubo capilar até o orifícioestreitado, no qual encontra um an-teparo que é responsável pela pro-dução das partículas. As de maiordiâmetro são devolvidas ao reser-vatório, enquanto as menores per-manecem em suspensão e são eli-minadas do nebulizador pelo pró-prio fluxo na forma de uma finanévoa16,20,29,31,46,49 (Figura 3).

Vantagens associadas ao sistema:

– não requer coordenação dopaciente;

– pode ser utilizado em qualquerfaixa etária;

– possibilita a administração dealtas doses de medicação;

– possibilita a associação de me-dicações;

– não libera clorofluorcarbono(CFC).

Tabela 2Procedimento de higienização oral após a inalação de

budesonida e o seu efeito na aferição do cortisol sérico

Droga (dose) Higiene oral Cortisol sérico (nmol/l)

Budesonida (1,6 mg) Realizada 440 ± 63Budesonida (1,6 mg) Não realizada 375 ± 56Diferença 65 ± 58*

Média ± DP*p = 0,007


Desvantagens associadas ao sistema:

– custo elevado;– não portátil – requer fonte de

gás pressurizado;– potencial de contaminação;– necessidade de preparo da me-

dicação para utilização;– nem todas as medicações são

disponibilizadas para adminis-tração;

– menos eficiente que outros dis-positivos.

Tipo ultra-sônico

Utiliza um cristal vibratório (pie-zoelétrico) de alta freqüência (superiora 1 MHz) para gerar aerossóis. Ocristal converte eletricidade em som,que tem seus batimentos direcio-

adequada, a oscilação das ondas maissuperiores desprenderão a superfíciedo líquido, criando a névoa de partí-culas20,29,31,46,49 (Figura 4).


– não requer coordenação do pa-ciente;

– pode ser utilizado em qualquerfaixa etária;

– possibilita a administração dealtas doses de medicação;

– possibilita a associação de me-dicações;

– não libera clorofluorcarbono(CFC);

– apresenta pequeno volume re-sidual;

– silencioso;– apresenta menor tempo para a

liberação da medicação (com-parado com o tipo a jato);

Figura 3. Nebulizador a jato

Figura 4. Nebulizador ultra-sônico

nados para o líquido acima do trans-dutor, criando ondas. Se a freqüênciafor elevada e a amplitude do sinal


– apresenta menor perda de me-dicação durante a fase expi-ratória.


– maior custo;– potencial de contaminação;– necessidade de preparo da me-

dicação para utilização;– nem todas as medicações são

disponibilizadas para adminis-tração;

– propensão a situações de mal-funcionamento.

Técnica recomendada para utiliza-ção de nebulizadores como ge-radores de aerossóis:

– lavar as mãos antes do preparoda solução;

– checar o sistema antes da utili-zação (vazio, seco e limpo);

– diluir o medicamento em 3 mla 5 ml de NaCl 0,9% (soro fi-siológico);

– utilizar máscara de tamanhoadequado (adaptada ao rosto:boca e nariz);

– utilizar fonte de ar comprimidoou oxigênio, com fluxo de 6 a8 litros/min (ou compressorelétrico);

– respirar em volume corrente;– não utilizar bicos ou chupetas;– observar tempo do procedi-

mento (superiores a 15 minu-tos podem sugerir falha nosistema).

Inaladores comogeradores de aerossóis

Inalador pressurizadodosimetrado

São dispositivos multidoses,pressurizados (2-3 atmosferas), con-tendo a droga na forma de par-tículas micronizadas (cristais), queficam suspensas em um meio lí-quido que possui uma mistura dedois ou mais propelentes (freons)de clorofluorcarbono (CFC). A li-beração do propelente carreia aspartículas da droga, transforman-do-se em aerossol ao entrar em con-tato com a atmosfera, por ocasiãode sua liberação da câmara dosifi-cadora do sistema. São os dispo-sitivos geradores de aerossóis maisutilizados universalmente.

O diâmetro médio da massaaerodinâmica da maioria dos ina-ladores dosimetrados situa-se entre3 µm e 6 µm, com uma deposiçãopulmonar aproximada de 10%. Amaioria da dose liberada tem de-posição na orofaringe (cerca de80%), atribuindo um risco maior deabsorção do fármaco pelo tratogastrointestinal, dependendo dadroga veiculada8,9,17,20,28,29 (Figura 5).


– compactos, fáceis de trans-portar e manusear;

– mais econômico que os nebu-lizadores;

– mais eficientes que os nebu-lizadores;

– não requer preparação de dro-ga para sua utilização;

– difícil contaminação;– disponíveis para a maioria das

medicações;– sistema com múltiplas doses.


– necessidade de coordenação dopaciente (técnica de uso difícil);

– grande deposição orofaríngea;– dificuldade para se ofertar do-

ses maiores;– potencialidade para abuso;– muitos utilizam propelente de

clorofluorcarbono (CFC), ge-rando risco ambiental.

Figura 5. Inalador pressurizadodosimetrado


Técnica recomendada para utiliza-ção de inalador pressurizado dosime-trado como gerador de aerossol:

– retirar a tampa e assegurar-sede que não há objeto que possaser aspirado ou obstruir o fluxo;

– agitar o dispositivo;– posicionar a saída do bocal em

posição vertical, a aproxima-damente 4 cm da abertura daboca (2 dedos)*;

– manter a boca aberta, alinhadaà saída do bocal do dispositivo;

– expirar normalmente;– acionar o dispositivo coinci-

dentemente à inspiração lentae profunda;

– executar manobra de pausa ins-piratória (mínimo 10 segundos);

– esperar um minuto antes derepetir o procedimento.

Utilização de câmaras espaçadoras

Espaçadores são dispositivosextensores (uma interface) entre oinalador pressurizado dosimetradoe a via aérea do paciente. Parte doprincípio de que um anteparo entreos dois sistemas possa manter aspartículas em suspensão dentro dodispositivo, diminuindo a sua velo-cidade para que possam ser inaladasnum padrão de fluxo inspiratório

mais laminar, aumentando a depo-sição pulmonar. Neste processo, háaumento da evaporação do prope-lente, diminuição da massa aerodi-nâmica média das partículas, de-posição por gravidade das partí-culas de maior tamanho dentro dosistema e redução do impacto e daquantidade de partículas na orofa-ringe25,28,29,39,41,53,59.

Atualmente, os espaçadoresocupam um papel de destaquedentro da terapia inalatória daasma na criança. Existem váriostipos de espaçadores, com carac-terísticas individualizadas, que,obrigatoriamente, devem ser dedomínio do médico ao se conside-rar a indicação desta modalidadeterapêutica20,25,29,41,51,61.

Vantagens associadas à utilizaçãodeste sistema:

– facilita a coordenação entre oacionamento do dispositivo(disparo) e a inalação;

– possibilita a utilização de ina-ladores dosimetrados pressu-rizados em todas as idades;

– aumenta a deposição pulmo-nar da droga utilizada;

– reduz a deposição oral da dro-ga (apresenta menor biodis-

ponibilidade para o trato gas-trointestinal, com diminuiçãode efeitos irritativos locais e ou-tros paraefeitos);

– reduz a sensação de “gostoruim” associada ao emprego damedicação (muitas vezesimportante para o aumento daadesão na população infantil);

– diminui o “efeito freon” (sus-pensão da manobra inspira-tória secundariamente ao con-tato do gás frio com a orofa-ringe).

Desvantagens associadas à utilizaçãodeste sistema:

– volume do dispositivo com-promete sua praticidade (por-tabilidade, transporte, ma-nuseio);

– grande variabilidade entre osmodelos disponíveis (necessi-dade de ajustes em função decaracterísticas de desenvolvi-mento do paciente);

– nem todas as medicações (ina-ladores dosimetrados pressuri-zados) se adaptam a todos osdispositivos (não são universais);

– deposição pulmonar sofre efeitode propriedades físicas (cargaeletrostática);

* O artifício de afastar o bocal tem por objetivo diminuir a impactação em orofaringe, já que a velocidade de saída diminui após o iníciodo jato.


– necessidade de manutenção(limpeza periódica).Ao se considerar sua utilização,

deve-se sempre avaliar algumascaracterísticas individuais do dis-positivo (propriedades) que podeminfluenciar na deposição pulmonarda medicação veiculada.• Volume: costumam variar de

145 ml a 750 ml, nas mais varia-das formas. O ajuste do volumeideal é determinado pelo vo-lume corrente do paciente, queestabelecerá a quantidade dedroga a ser disponibilizada. Câ-maras com volume de 150 mlparecem ser úteis para lactentescom baixos volumes correntes(inferiores a 50 ml). De umamaneira geral, pode-se estabele-cer que volumes de 300 ml sejamconsiderados ideais para a maio-ria dos outros pacientes, compequenos ajustes individuais21,22.

• Adaptador (máscara x bocal):máscaras devem ser indicadaspara pacientes menores de 3anos de idade, enquanto o usode bocais deve ser estimuladoa partir desta idade, visandodiminuir a deposição nasal4,37.

• Válvulas: garantem o fluxounidirecional da droga. Devemser de baixa resistência, possi-bilitando a abertura, mesmocom baixas pressões inspira-tórias. A remoção do dispo-sitivo do sistema, em pacientes

muito pequenos que não con-seguem atingir a pressão deabertura, pode aumentar aquantidade de droga disponívelpara inalação4,28.

• Carga eletrostática: pode di-minuir a quantidade de drogadisponível para inalação demaneira significativa. Deveser amenizada com a higie-nização do sistema por deter-gente catiônico, antes da uti-lização regular. Da mesmamaneira, deve-se evitar esfre-gar as paredes do dispositivoe higienizações muito fre-qüentes. Como regra, deve-serecomendar que o sistema nãoseja higienizado em intervalosinferiores a uma semana e queseu processo de secagem trans-corra normalmente (sem in-tervenção manual), por açãoda gravidade em ar ambiente.A aplicação de disparos se-qüenciais da droga a ser uti-lizada no dispositivo (antes dasua primeira utilização) tam-bém reduz a carga eletrostáticado sistema17,20,21,55.

• Material: também está atreladoao aumento da carga eletros-tática. Dispositivos de aço ino-xidável ou alumínio apresen-tam menores problemas rela-cionados a esta característica,se comparados aos sistemas deplástico. Alguns estudos não

constataram diferenças quandoa técnica é adequadamente exe-cutada, mesmo considerandodispositivos de diversos mate-riais. Avaliando a eficácia clí-nica do salbutamol em criançascom asma, observou-se queNebuchamber® (aço inoxidá-vel), Aerochamber® (plástico)e Volumatic® (plástico) foramigualmente eficazes21,36,55.

• Espaçadores caseiros: consti-tuem-se numa opção econômicae efetiva, principalmente parapacientes capazes de utilizarbocal corretamente. São manu-faturados a partir de garrafasplásticas, e volumes de 500 mla 750 ml parecem ser os maisadequados21,60.

Técnica recomendada para utili-zação de espaçador acoplado aoinalador pressurizado dosimetrado:

– avaliar o dispositivo (assegu-rar-se de que não há objeto quepossa ser aspirado ou obstruiro fluxo);

– agitar o inalador pressurizadodosimetrado;

– acoplar o inalador pressurizadodosimetrado ao espaçador;

– posicionar a saída do bocalem posição vertical à aberturada boca;

– manter a boca aberta, alinhadaà saída do bocal do dispositivo;

– expirar normalmente;


– colocar o bocal do espaçadorna boca (ou ajustar a máscarasobre a boca e o nariz);

– acionar o dispositivo (iniciarinspiração lenta e profunda);

– executar manobra de pausainspiratória (mínimo 10 se-gundos);

– para os que não são capazesde coordenar o acionamentodo dispositivo com a inspi-ração (crianças pequenas,pacientes em crise), realizarcinco respirações em volumecorrente;

– esperar 30 a 60 segundos antesde repetir o procedimento(somente um puff deve seracionado por vez para a reali-zação da técnica inalatória).Uma vez que o pediatra do-

mine o ensino da técnica de inala-ção em todas as faixas etárias, tiposde espaçadores e montagem dosdispositivos caseiros, a adminis-tração de medicações inalatóriaspode se tornar mais simples e efe-tiva, tanto para o paciente quantopara os pais (Figura 6).

Protocolo de Montreal – Novas pers-pectivas para o uso dos inaladores pres-surizados dosimetrados

Protocolo de intenção fir-mado em 1987 por 144 nações,com o objetivo de proteger o am-biente de gases tóxicos para aatmosfera, entre eles o CFC. Uma

década após, o CFC foi banidoda maioria dos produtos indus-trial izados nos países desen-volvidos, exceto para emprego nosinaladores pressurizados dosi-metrados. Em função desta novanecessidade, um consórcio inter-nacional da indústria farmacêu-tica (International PharmaceuticalAerosol Consortium for Toxicology)desenvolveu um novo produtosem características agressivas àcamada de ozônio: HFA-134(hidrofluoralcano). O novo prope-lente tem-se mostrado seguro sobo ponto de vista toxicológico, apre-senta algumas diferenças em suaspropriedades físicas se comparado

ao CFC (menor velocidade de im-pacto do jato, maior temperaturado spray), mas parece apresentaruma massa maior de partículasrespiráveis e maior deposição pul-monar (Tabela 3).

Inalador de pó seco

A inalação de drogas emforma de pó tem-se tornado muitopopular no manejo terapêutico daasma. Aerossóis em sistemas de póseco são gerados pela passagemde ar através de uma alíquota depó. Fluxos inspiratórios elevadossão necessários para que se obte-nha uma performance adequada, quevenha a resultar em deposição si-

Figura 6. Técnica de inalação com espaçador acoplado ao inalador dosimetrado


milar aos inaladores dosimetrados.Esta necessidade faz com que osistema não possa ser utilizado emcrianças pequenas, ou mesmomaiores mas com incapacidade degerar fluxos inspiratórios mínimosde 0,5 a 1 litro por segundo, ca-racterística que também tem limi-tado sua utilização na terapêuticade resgate dos pacientes pediátri-cos asmáticos. Entretanto, para aterapêutica de manutenção sãodispositivos freqüentemente utili-zados. Embora não necessitem deuma sincronia para disparo (mão-inalação), alguns cuidados na coor-denação da respiração são neces-sários. Manobras respiratórias quelevem a uma exalação dentro dosistema influenciam a quantidadede droga disponibilizada para de-posição pulmonar. Da mesma ma-neira, tais sistemas são muito sus-cetíveis à umidade. Em função daspropriedades higroscópicas do pó,exposição a taxas de umidade re-lativa superiores a 50% poderádiminuir a liberação do pó e gerar

partículas maiores, que não serãoinaladas. A droga veiculada possuium diâmetro médio de massa aero-dinâmica entre 1 µm e 2 µm, en-quanto seu carreador (lactose ou gli-cose) possui maior diâmetro (20 µma 25 µm).

Vários sistemas geradores deaerossóis, na forma de pó seco,estão disponíveis comercialmenteem nosso país. Os mais freqüente-mente utilizados são: Aerolizer,Turbuhaler, Diskus, Pulvinal, entreoutros20,28,29,40,41 (Figura 7).


– requer menos coordenação dopaciente;

– segurança ambiental (não re-quer propelente);

– ativado pela respiração;– compacto, fácil de transportar

e manusear;– dispositivos com múltiplas

doses;– contador de doses em alguns

dispositivos.

Desvantagens associadas ao sis-tema:

– requer fluxos inspiratórios demoderados a elevados;

– alguns dispositivos são mo-nodoses (dificulta o manuseio);

– pode resultar em elevada depo-sição faríngea;

– nem todas as medicações sãodisponibilizadas para adminis-tração;

– difícil para liberar doses ele-vadas;

– alguns dispositivos são influen-ciados pela umidade.

– dificuldade na percepção dainalação da medicação em al-guns dispositivos.

Técnica recomendada para utili-zação de inalador de pó seco comogerador de aerossol: a fase de pre-paração da dose a ser adminis-trada varia conforme o sistemagerador de pó seco a ser utilizado,embora a técnica de administra-ção da medicação seja comum àmaioria dos sistemas.

Tabela 3Deposição de dipropionato de beclometasona (BDP) com CFC e HFA

Deposição* (% dose nominal)

Sujeitos (n) Pulmões Orofaringe Abdômen Exalado

CFC-BDP Voluntários (9) 4 ± 3 85 ± 20 9 ± 17 1 ± 1HFA-BDP Voluntários (3) 51 ± 12 29 ± 15 1 ± 2 18 ± 3HFA-BDP Asmáticos (16) 56 ± 9 31 ± 9 3 ± 4 9 ± 4


Fase de preparação da dose entre os sistemasutilizados

Aerolizer:• retirar a tampa do dispositivo;• posicionar a cápsula no recep-

táculo;• comprimir os botões laterais

para perfurar a cápsula.

Turbuhaler:• retirar a tampa do dispositivo;• manter o inalador em posição

vertical;• girar a base no sentido anti-

horário e depois no sentidohorário até escutar um click.

Diskus:• abrir o inalador (rodando o

disco no sentido anti-horário);• puxar a alavanca para trás até

escutar um click.

Pulvinal:• retirar a tampa;• manter o inalador na posição

vertical;• apertar o botão marrom com

uma mão;• girar o inalador no sentido anti-

horário com a outra mão (apa-recerá uma marca vermelha);

• soltar o botão marrom;

• girar o inalador no sentidohorário até escutar um click(aparecerá uma marca verde).

Após o preparo da dose, à téc-nica inalatória é comum:• expirar normalmente;• colocar o dispositivo na boca;• inspirar o mais rápido e pro-

fundamente possível;• fazer pausa inspiratória de 10

segundos;• se sistema com monodose,

executar nova inspiração (maisprofunda que a primeira), casoseja observada a presença depó residual na cápsula.

Figura 7. Diskus

Bocal

Alavanca reguladora

Indicadorde dose


SELEÇÃO DO SISTEMAGERADOR DE AEROSSOL A

SER PRESCRITO

A indicação do dispositivoinalador a ser utilizado é uma atri-buição médica que deve consideraraspectos da eficácia da droga (efei-tos, paraefeitos), deposição pulmonardo sistema perante as característicasdo dispositivo (volume, válvula, más-cara) e adaptabilidade do paciente àproposta (técnica adequada, adesãoà proposta terapêutica)32,37,41.

Antes dos 6 anos, os inala-dores pressurizados dosimetradosacoplados a espaçadores consti-tuem a técnica de escolha para amaioria dos pacientes; a partir dos6 anos, os inaladores de pó pas-sam a constituir-se em opção apro-priada, pois os aerossóis pres-surizados dosimetrados são utili-zados de forma correta, sem espa-çadores, só a partir dos 10 anos.Portanto, a avaliação da qualidadeda técnica inalatória executadapela criança deve ser rotina de ve-rificação obrigatória em toda con-sulta médica naqueles que fazemuso de tais dispositivos.

Revisões sistemáticas da lite-ratura, considerando a utilização dediferentes dispositivos geradores deaerossóis para prescrição de β2-ago-nistas de curta ação e corticoeste-róides, concluem que os inaladorespressurizados dosimetrados são

equivalentes aos demais dispositivos,e ainda os consideram como os demelhor custo–benefício5,10,44.

Considerando aspectos de co-modidade, o dispositivo inaladordeve ser portátil, sem necessidadede energia elétrica, e de operaçãotecnicamente simples, demandandomanutenção mínima. A simplicidadede operação é especialmente impor-tante no tratamento de pré-escolarese lactentes, que recebem atenção dediferentes pessoas em diferentesperíodos do dia. A necessidade decooperação e coordenação para autilização do dispositivo deve sermínima. Cooperação passiva, comoa aceitação de máscara facial, podeser esperada da maioria dos pré-escolares e mesmo dos lactentes.Cooperação ativa, como a realiza-ção de manobras específicas de ina-lação e de ativação subseqüente doinalador, deve ser esperada apenas

por parte de escolares e adolescen-tes. Para lactentes e pré-escolaresdeve ser usado um dispositivo deaerossol pressurizado com espaça-dor e máscara facial. Com a melhorada cooperação para inalar do espa-çador, geralmente alcançada aos 4 a6 anos, a criança deve ser encorajadaa utilizar a peça bucal em substitui-ção à máscara facial. A partir de 6anos, o inalador de pó torna-se o dis-positivo de escolha28,37,41 (Tabela 4).

Os nebulizadores não são dis-positivos adequados para trata-mento de manutenção devido aaspectos de custo, comodidade(portabilidade e manuseio), neces-sidade de tempo prolongado deinalação e de monitoração do pro-cedimento, além dos custos demanutenção1. Têm sido indicadospara tratamento de episódios agudos(resgate) nas mais variadas faixasetárias7,28,37,41.

Tabela 4Dispositivos para inalação indicados para cada faixa etária

Faixa etária Dispositivo gerador de aerossol recomendado

< 4 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçador commáscara facial

4 a 6 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçadorcom bocal

> 6 anos Inalador de pó seco ou inalador pressurizado dosimetradoacoplado a espaçador


GERADORES DE AEROSSÓISNO MANEJO DA ASMA

AGUDA: NEBULIZADOR XINALADOR PRESSURIZADO

DOSIMETRADO

Os β2-agonistas de curta dura-ção administrados por via inalató-ria constituem a primeira linha detratamento para crianças com epi-sódios agudos de asma. Ainda quetais drogas sejam mais freqüen-temente administradas por ge-radores de aerossóis do tipo ne-bulizadores, esses sistemas pos-suem algumas desvantagensante os inaladores dosimetra-dos: custo mais elevado, neces-sidade de o equipamento estarconectado à fonte de energia edeposição pulmonar ineficiente.Em contraste, quando se utiliza uminalador pressurizado dosimetradoacoplado a um espaçador, esse émais econômico, mais higiênico,portátil e faz uso de um menortempo para administração da me-dicação, quando comparado ao ne-bulizador14. Ao se acoplar o espa-çador a um inalador, aumenta-sesignificativamente a deposição demedicação na via aérea inferior,com uma diminuição em cerca de10 vezes do seu depósito orofa-ríngeo13. Esta modificação na de-posição de medicação na via aéreatem o primeiro impacto prático, jáque aponta para a possibilidade de

poder administrar doses menoresde β2-agonista3,30,57.

O ajuste da dose a ser em-pregada no dispositivo inalatóriopermanece questão não totalmentedefinida. Vários estudos conduzidosem populações adultas têm pro-curado determinar a dose de salbu-tamol necessária, por ocasião dautilização do inalador pressurizadodosimetrado, para se conseguir efei-tos clínicos comparáveis às dosesdisponibilizadas por nebulização.Os resultados têm apontado paraconclusões variadas, com relaçõesque oscilaram entre 1:1 e 1:12 (nacomparação inalador x nebuliza-dor). Para estudos realizados empopulações pediátricas, pacientesambulatoriais e hospitalizados têmrequerido doses equivalentes emproporções que variaram de 1:1 a1:72,11,15,33,34,42,43,48.

Revisões sistemáticas da lite-ratura apontam perspectivas favo-ráveis ao uso dos inaladores dosi-metrados. Amirav e Newhouse, emextensa revisão da literatura pediá-trica, selecionaram 10 estudos quecompararam tratamentos adminis-trados com os dois sistemas. Taisprotocolos incluíram 301 pacientesque receberam tratamentos cominaladores pressurizados dosime-trados acoplados a espaçador e 274pacientes que foram tratados comnebulização. Destes estudos, oitonão apresentaram diferenças sig-

nificativas entre os dois métodos,enquanto em dois foi observadasuperioridade com o uso do ina-lador dosimetrado. Nenhum es-tudo apresentou resultados favo-ráveis à geração de aerossóis pornebulização, mesmo conside-rando uma utilização de βββββ

2-ago-

nista significativamente maiornestes pacientes. As conclusõesvieram a favorecer o uso dos ina-ladores pressurizados dosime-trados acoplados a espaçadoresem razão de sua conveniência, ra-pidez de administração, prefe-rência do paciente e menor custo3.

Recentemente, Cates e cols.(Grupo da Cochrane – Via Aérea)selecionaram 21 estudos realizadosaté o ano de 2001 (880 crianças e 444adultos) que compararam as duas téc-nicas inalatórias. Não encontraramdiferenças nas taxas de hospitaliza-ção e provas de função pulmonar.Observaram como significativa ape-nas uma menor freqüência cardíacanos pacientes que utilizaram o sis-tema com espaçadores. Além disso,em um dos estudos pediátricos,observaram também uma taxa depermanência hospitalar significati-vamente menor neste grupo de pa-cientes (inalador pressurizado dosi-metrado com espaçador)13,38,45,54.

Entretanto, existem váriosquestionamentos que ainda nãoforam contemplados com res-postas consolidadas por parte da


literatura científica na comparaçãoentre os dois sistemas em pacien-tes com asma aguda: a possibili-dade de se utilizar esses inaladoresde forma controlada em casa, avariabilidade do efeito secundárioao tipo de espaçador utilizado, aergonomia mais adequada parautilização em lactentes, a impor-tância dos espaçadores com vál-vulas, a dose ótima, a freqüência

ideal de inalações, as respiraçõesnecessárias para “esvaziar” o es-paçador, o tipo de broncodilata-dor mais apropriado para ser uti-lizado, entre outros.

Em resumo, ao considerar-mos seu benefício clínico, menorcusto, forma de administraçãomais rápida, menor necessidadede pessoal especializado envol-vido na assistência, facilidade de

administração, efeito clínico si-milar, na maioria dos trabalhospublicados, a literatura atual re-comenda a utilização dos inala-dores pressurizados dosimetra-dos acoplados a espaçadores namaioria dos casos de asma agudana população infantil, ficandoainda algumas questões paraserem respondidas em futurostrabalhos de investigação.


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