ASMA

Carmen Maria WürtzUninCor – 2010

DEFINIÇÃO:

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

HIPERRESPONSIVIDADE DAS VVAA INFERIORES

LIMITAÇÃO REVERSÍVEL, VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO

MANIFESTA-SE CLINICAMENTE POR EPISÓDIOS RECORRENTES DE:

TOSSE - SIBILÂNCIA - DISPNÉIA - APERTO NO PEITO PARTICULARMENTE À NOITE E PELA MANHÃ,AO DESPERTAR

EPIDEMIOLOGIAASMA NO BRASIL:350.000 internações/ano 4ª causa de hospitalização pelo SUS3ª causa entre cças e adultos jovensPrevalência no Brasil para escolares e adolescentes: 20%(International Study fos Asthma and Allergies in Childhood-ISAAC)

Mortalidade:vem aumentando nos países em desenvolvimento2005:custos do MS com internações por asma:

96 milhões

Após início de corticóide inalatório na PBH, houve redução de Após início de corticóide inalatório na PBH, houve redução de 75% nas internações e 85% nas idas em unidades de urgência .75% nas internações e 85% nas idas em unidades de urgência .

FISIOPATOLOGIA

EXPOSIÇÃO AMBIENTAL

A ALERGENOS E IRRITANTES

CÉLULAS INFLAMATÓRIAS

GENÉTICA

LIBERAM MEDIADORES INFLAMATÓRIOS LESÃO NA INTEGRIDADE EPITELIAL

ALTER.AÇÃO PERMEABILIDADE VASCULAR

↑ REATIVIDADE DA MM LISA DAS VVAA

HIPERSECREÇÃO DE MUCO

INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA : FATOR FISIOPATOGÊNICO MAIS IMPORTANTE (PRESENTE MESMO EM PACIENTES ASMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS)

DIAGNÓSTICOPENSE EM ASMA QUANDO A CRIANÇA APRESENTAR:

DISPNÉIA,TOSSE CRÔNICA,SIBILÂNCIA,APERTO NO PEITO,DESCONFORTO TORÁCICO PARTICULARMENTE À NOITE OU NAS PRIMEIRAS HORAS DA MANHÃ

3 OU MAIS EPISÓDIOS DE SIBILÂNCIA NO ÚLTIMO ANO

SINTOMAS EPISÓDICOS

VARIABILIDADE SAZONAL

MELHORA ESPONTÂNEA OU PELO USO DE MEDICAÇÕES ESPECÍFICAS PARA ASMA

HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA ASMA OU ATOPIA

DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS EXCLUÍDOS

ASMA NO LACTENTEDEFINIÇÃO DO RISCO DE ASMA EM LACTENTES SIBILANTES(PELO MENOS 3 EPISÓDIOS NO ÚLTIMO ANO)

DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU

UM CRITÉRIO MAIOR E DOIS MENORES

ANAMNESEIDADE DO INÍCIO DOS SINTOMAS PERIODICIDADECARACTERIZAR O PERÍODO INTERCRISECARACTERÍSTICAS DAS CRISESFATORES DESENCADEANTESREPERCUSSÃO NA VIDA DIÁRIAMEDICAÇÕES JÁ UTILIZADAS CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIOINTERNAÇÕES VISITAS À UNIDADE DE URGÊNCIAINFECÇÕESINTERCORRÊNCIASEXAMES REALIZADOSPATOLOGIAS ASSOCIADAS( RINITE/ DERMATITE ATÓPICA)RINITE:

PRURIDO NASAL? RINORRÉIA? RESPIRADOR ORAL?ESPIRROS FREQUENTES ? CONGESTÃO NASAL FREQUENTE?SINTOMAS NASAIS NOTURNOS?MEDICAÇÕES USADAS

HISTÓRIA PREGRESSA HISTÓRIA DE ATOPIA FAMILIAR

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

ESPIROMETRIA (> 6 ANOS)

PFE (O FLUXO MÁXIMO GERADO NAS VIAS AÉREAS DE GRANDE CALIBRE,GERALMENTE NOS PRIMEIROS 100 MILISSEGUNDOS,DURANTE MANOBRA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA, A PARTIR DA CAPACIDADE VITAL.EXPRESSA O GRAU DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS DE GRANDE CALIBRE)

TRATAMENTO DA CRISENECESSIDADE DE AVALIAÇÃO CONTINUADA

MESMO EM CRISES GRAVES,O EFEITO DO AEROSSOL DOSIMETRADO É SEMELHANTE AO OBTIDO POR NEBULIZAÇÃO

USO DO OXIGÊNIO SEMPRE QUE NECESSÁRIO PARA MANTER::

SpO2 ≥ 95% EM CRIANÇAS

SpO2 ≥ 92% EM ADULTOS

USO DE CORTICÓIDE ORAL TEM EFEITO EQUIVALENTE AO CORTICÓIDE VENOSO

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS SUFICIENTES QUE INDIQUEM O USO DOS CI NA CRISE EM SUBSTITUIÇÃO AO CORTICÓIDE SISTÊMICO

AMINOFILINA NÃO TEM INDICAÇÃO COMO TRATAMENTO INICIAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS,GRAVES ,ELA PODERÁ SER CONSIDERADA COM TRATAMENTO ADJUVANTE

Uso de espaçadores e de micro

TRATAMENTO DA CRISEBASEIA-SE NA CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE

TRATAMENTO DA CRISE EM CRIANÇAS

ATAQUE COM B2 CURTA DURAÇÃO :DOSE:1 gota a cada 2 kg – máximo de 10gotas (podendo chegar a 20) ou 4 jatos de spray(400mcg)com espaçador.Associar brometo de ipratrópio em em crises graves:até 10kg-10 gts - de 10 a 20 kg-20 gts - acima de 20kg 30 a 40 gotas

USO DE OXIGÊNIO PARA MANTER SATURAÇÃO ≥ 95%

FAZER 4 DOSES DO SPRAY E 3 DOSES DE NEBULIZAÇÃO DE 20 EM 20 MINUTOS E REAVALIAR

REAVALIAR APÓS 1 A 1HORA E MEIA

MELHORA:PFE >70%

SIBILOS RAROS OU AUSENTES SEM USO DE MM ACESSÓRIA

DISPNÉIA AUSENTE SatO2 ≥ 95% EM AR AMBIENTE

DIMINUIÇÃO DA FC E FR

RESPOSTA INCOMPLETA:PFE ENTRE 40%E 70%

SIBILOS LEVES OU MODERADOSUSO MODERADO DA MM ACESSÓRIA

DISPNÉIA MODERADASaTO2 ENTRE 91 E 95% EM AR AMBIENTE

AUMENTO DA FR E FC

MÁ RESPOSTAPFE <40%

DIMINUIÇÃO DA ENTRADA DE ARUSO IMPORTANTE DA MM ACESSÓRIA

DISPNÉIAINTENSASaTO2 <91% EM AR AMBIENTEAUMENTO DA FR E FC

AUMENTAR INTERVALOS DO B2 PARA CADA 2 HORAS

OBSERVAR POR NO MÍNIMO 1 HORA : SE PERMANECER COM MELHORA = ALTA comB2 oral ou spray e reavaliação com24 a 48 horas

MANTER B2 2 a 4 JATOS DE 1/1HORA.INICIAR CORTICÓIDE ORAL:PREDNISONA OU PREDNISOLONA XAROPE NA DOSE DE 2 MG/KG

REAVALIAR 4 A 6 HORAS APÓS CORTICÓIDE

MELHORA:PASSAR B2 PARA 2/2 HORAS.E REAVALIAR SE MANTÉM ESTÁVEL:ALTA COM B2 (2 JATOS DE 4/ 4 HORAS /6/6 HORAS) ou B2 oral ATÉ 3 DIAS APÓS MELHORA DA CRISE E CORTICÓIDEORAL 1 A 2 MG/KG POR 5 A 7 DIAS.RETORNO 24 A 48 HORAS

SEM MELHORA:CORTICÓIDE VENOSO,B2 DE 1/1 HORA E INTERNAÇÃO.MANTER O2

RESPOSTA INCOMPLETA:CONTINUAR COM B2 DE 1/1 HORA + CO E REAVALIAR APÓS 1 HORA PARA DECISÃO DE INTERNAÇÃO

Durante o acompanhamento da criança asmática na UBS, é fundamental a compreensão da asma como uma doença crônica. Nesse sentido, a abordagem apenas durante a crise não é suficiente.No período intercrítico, o profissional de saúde deve:1. Promover a educação para a saúde;2. Classificar a asma;3. Indicar e orientar o tratamento profilático com corticóide por via inalatória.

A educação para a saúde do paciente asmático e seus familiares deve enfatizar:A importância do início precoce do broncodilatador na pré-crise;A necessidade de medidas preventivas de controle de alérgenos ambientais O esclarecimento de dúvidas e preocupações do paciente e seus familiares, principalmente quanto às medicações, à técnica inalatória e ao prognóstico da doença; A promoção do bem-estar físico, social e emocional da criança, evitando-se restrições desnecessárias e estimulando atividades físicas e lúdicas.

ABORDAGEM DA CRIANÇA NA INTERCRISE

CONTROLE AMBIENTAL

Tratamento de manutençãoIniciar tratamento de acordo com a gravidade da asma

TERAPIA DEVE FOCALIZAR A REDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO

Tratamento ideal : o que mantém o paciente sem crises e com menor dose possível

Informar diferenças entre:TRATAMENTO DE CRISE(RESGATE-ALÍVIO) = BRONCODILATADOR E TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO= CORTICÓIDE INALADO

INFORMAR SEMPRE SOBRE CONTROLE AMBIENTAL

Adultos Fármaco Dose baixa Dose média Dose alta

(mcg) (mcg) (mcg)Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000Budesonida 200-400 400-800 > 800Ciclesonida 80-160 160-320 > 320Fluticasona 100-250 250-500 > 500

CriançasBeclometasona 100-400 400-800 > 800Budesonida 100-200 200-400 > 400Fluticasona 100-200 200-500 > 500Ciclesonida * * * * A ciclesonida está indicada para crianças com idade superior a quatro anos na dose

entre 80 e 160 mcg por dia.Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006.

EQUIVALÊNCIA DE DOSE DOS CORTICÓIDES INALADOS

NÍVEIS DE CONTROLE DO PACIENTE COM ASMA

PARÂMETRO CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO(PELO MENOS 1 EM QQ SEMANA

NÃO CONTROLADO

SINTOMAS DIURNOS

NENHUM OU MÍNIMO

2 OU MAIS / SEMANA 3 OU MAIS PARÂMETROS PRESENTES EM QQ SEMANA

DESPERTARES NOTURNOS

NENHUM PELO MENOS 1

NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO DE RESGATE

NENHUMA 2 OU MAIS / SEMANA

LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES

NENHUMA PRESENTE EM QQ MOMENTO

PFE OU VEF1 NORMAL < 80% DO PREDITO

EXACERBAÇÃO NENHUMA 1 OU MAIS POR ANO 1 EM QQ SEMANA

ADAPTADO DA REVISÃO DO GINA 2006

A OCORRÊNCIA DE UMA EXACERBAÇÃO DEVE LEVAR A UMA REVISÃO DO TRATAMENTO DE MAUTENÇÃO

RECOMENDAÇÕES :Se paciente estável por 3 meses iniciar a redução do CI de preferência a cada 1 a 3 meses

Acompanhar paciente com asma persistente periodicamente(depende da gravidade e aderência ao tratamento)

Reavaliar a técnica de uso da medicação por via inalatória sempre que o paciente for ao serviço;

Após a suspensão do corticóide inalado, acompanhar a criança por 6 meses, com intervalo de 3 meses;

Persistentes moderado a graves:Espirometria anual e nas mudanças de esquemaAvaliação oftalmológica e densitometria óssea uma vez ao ano

Avaliação sistematizada da pressão arterialVacinação anti influenza anual e pneumo conjugada para os asmáticos graves

Identificação do asmático de riscoCrise grave prévia com necessidade de VM ou UTI

3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 mesesUso freqüente de corticóide sistêmicoUso de 2 ou mais frascos de spray de B2 por mês Co-morbidades(cardiovascular,psiquiátrica)Má percepção do grau de obstruçãoAsma lábilProblemas psicossociais

PLANO DE AÇÃOConteúdo educacional programático (O “ABCD” da asma).

» • Abordar os fatores agravantes e orientar como evitá-los» • Buscar medicamentos apropriados avaliando técnica de uso» • Colocar em prática a execução de um plano de ação por

escrito Descrever os efeitos colaterais dos medicamentos usados

e saber como minimizá-los

- Itens de um plano de ação adequado.

» • Especificação do tratamento de manutenção» Monitorização dos sintomas da asma e/ou do PFE

quando indicado» • Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de

exacerbação» • Proposta de alteração do esquema terapêutico» • Tratamento domiciliar das crises leves

Indicações claras de quando procurar um serviço de emergência

Exames complementares:quando pedir?

NA CRISE

NO ACOMPANHAMENTO:RX DE TÓRAXHEMOGRAMA COMPLETOEPFPPDOUTROS EXAMES ,DEPENDERÃO DA EVOLUÇÃO(TC TORAX, IMUNOGLOBULINAS, IGE ESPECÍFICA, ETC)

Quando encaminhar ao especialista?

Quando houver dúvidas do diagnósticoAsma de difícil controleAdesão pobre ao tto e problemas psicossociais Alta hospitalar recenteEntidades clínicas complicando a asma(RGE grave,sinusopatia crônica,cardiopatias,mal formações congênitas,etc)Asma associada a pneumonias de repetiçãoCrianças com história de passado de mal asmático

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Maiores• Altas doses de CI (CI em mcg/dia)

» - Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e fluticasona > 1.000» - Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400 • Corticosteróides orais ≥ 50% dos dias do anoMenores • • Necessidade de outro medicamento diário além dos CI - LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina• • Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração• • Obstrução persistente do fluxo aéreo • - VEF1 < 80% previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20%• • Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro

por ano• • Três ou mais cursos de corticosteróide oral por ano• • Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de

corticosteróides orais ou CI• • História anterior de exacerbação de asma quase fatal

• 1 MAIOR E 2 MENORES(ACOMPANHAMENTO DE 6 MESES COM TTO ADEQUADOCombinação dos critérios American Thoracic Society 2000 e European Respiratory Society 1999.CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta agonista de ação prolongada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo.

RECURSO LEGALPORTARIA DE 12/11/2002:MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

PORTARIA DE 05/07/2005:Assistência Farmacêutica na Atenção Básica:elenco mínimo obrigatório de medicamentos

Observações finais

OBRIGADA!