ASCITE: DIAGNSTICO E TRATAMENTOBianca Velasque PellacaniDisciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

INTRODUOA palavra ascite tem como origem o termo askos, do grego, que significa bolsa, saco. Em 2000 a.C. a ascite j era um sintoma conhecido e tinha como terapia a paracentese abdominal

Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DEFINIO

Ascite definida como acmulo de fluido protico na cavidade peritoneal, de volume superior a 25ml

Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITEPerodo Neonatal:Sintoma raro 1:3000 gestaes Ocorre principalmente por causas infecciosas

Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITEINFECES CONGNITAS Citomegalo Virus Toxoplasmose Sfilis DOENA METABLICA OUTRAS CAUSAS

Sialidose tipo II Niemann-Pick C Gangliosidose I Mucopolissacaridose 6 Doena de Wolmam Doena de Gaucher Tirosinemia tipo I Hemocromatose

Insuficincia cardaca Hepatoblastoma Hamartroma mesenquimal

Causas de ascite no perodo neonatal

Fonte: Balisteri, 1999

CAUSAS DE ASCITEEm crianas e adolescentes a hipertenso do sistema porta uma importante causa de ascite Causas de hipertenso portal:Cirrose Atresia de vias biliares extra hepticas Doenas gentico-metablicas Infeco Fibrose heptica congnita Sndrome de Budd- ChiariFerreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITERelacionadas hipertenso porta Hepatopatia crnica Insuficincia cardaca Sndrome de Budd- Chiari Neoplasia Hipertenso portal idioptica No relacionadas hipertenso porta Carcinoma peritoneal Tuberculose Pancreatite Obstruo/leso do ducto torcico Sndrome nefrtica Enteropatia perdedora de protenaCausa de ascite fora do perodo neonatal Fonte: Modificada de Hoefs J, 1999

CAUSAS DE ASCITECausas de ascite em adultos:75% cirrose 10% neoplasia 3% insuficincia cardaca 2% tuberculose 1% pancreatite 10% causas raras

Moore K P, Gut, 2006

ANAMNESEAumento da circunferncia abdominal Ganho de peso inadequado Edema Sintomas relacionados a doenas colestticas Ictercia Hepatites virais (crnicas) Transfuses sanguneas Histria familiar de doenas hepticas Em adolescentes: Uso de drogas injetveis Promiscuidade sexual TatuagensYachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

EXAME FSICODistenso abdominal Sinal de piparote (percusso da onda lquida) Macicez mvel percusso abdominal Everso da cicatriz umbilical Proeminncia de flancos Hrnia umbilical e inguinal Edema de membros inferiores, escrotal, peri-orbitrio (lactentes) Anasarca (insuficincia cardaca e sndrome nefrtica) Derrame pleural (80% direita)

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 ; Runyon B A, Hepatology, 2004

EXAME FSICOSinais de hipertenso portal e de doena heptica: Ictercia Spiders Eritema palmar Circulao colateral abdominal em capuz de medusa Esplenomegalia Desnutrio

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

EXAME FSICOSinais de insuficincia cardaca:Anasarca Estase jugular Presso arterial normal ou baixa Taquicardia

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007

DIGNSTICO RADIOLGICORaio x simples de abdome:Deslocamento e separao das alas intestinais Presena de lquidos nos flancos, pelve e hipocndrios Brundick e cols. (1984) estudaram a sensibilidade e a especificidade do RX simples de abdome para o diagnstico de ascite, utilizando a ultrassonografia de abdome como padro ouro. Em 100 casos estudados, a sensibilidade do exame foi de 84% e a especificidade de 70%Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

DIGNSTICO RADIOLGICOTomografia computadorizada do abdome (TC): til na determinao da causa da ascite em algumas situaes Andronikou e cols. (2002) sugerem a realizao de TC do abdome como mtodo diagnstico adicional em casos suspeitos de tuberculose abdominalFerreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

DIGNSTICO RADIOLGICOUltrassonografia do abdome:Padro-ouro Colees visualizadas na pelve (paciente em posio supina), goteiras parieto-clicas circundando o bao e o fgado A adio de Doppler colorido parece conferir melhor especificidade ao mtodo, alm de ser til para avaliar a gravidade da disfuno renal e estimar o risco de desenvolver a sndrome hepato-renal.Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003; von Herbay A, Ultras Med, 2002

DIAGNSTICO LABORATORIALParacentese diagnstica: o mtodo mais preciso, rpido e de melhor custobenefcio para o diagnstico etilgico da ascite Deve ser realizada em todos os pacientes com ascite aps a obteno do consentimento informado (Nvel de evidncia 5; recomendao D)

Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIALNvel 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5Intervenes teraputicas Revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados com homogeneidade Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos Sries tudo ou nada Reviso sistemtica de estudos observacionais com homogeneidade Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex. < 80% de seguimento) Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecolgicos Reviso sistemtica de estudos de casos-e-controles com homogeneidade Estudos individuais de casos-e-controles Srie de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodolgicos Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada na fisiologia, ou em princpios

Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (Maio 2001)

DIAGNSTICO LABORATORIALGraus de recomendao A B C D

Estudos nvel 1 consistentes Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes a partir de estudos nvel 1 Estudos nvel 4 ou extrapolaes a partir de estudos nvel 2 e 3 Estudos nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (Maio 2001)

DIAGNSTICO LABORATORIALProcedimento:Realizado aps antissepsia do local de puno Anestesia local Deve-se evitar locais com cicatriz cirrgica e/ou com celulite No momento do procedimento a bexiga dever estar vazia O local mais comum de puno situa-se lateralmente, a 15 cm da cicatriz umbilical em adultos; e a 2 cm abaixo dessa em crianas, sendo realizado na maioria dos casos no quadrante inferior esquerdo Em neonatos, punciona-se lateralmente ao msculo reto abdominal poucos centmetros acima do ligamento inguinal Utiliza-se jelco 16-22 acloplado a um sitema de presso negativa A agulha dever ser introduzida formando um ngulo de 45 com a parede abdominal, em direo cabeaMoore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

DIAGNSTICO LABORATORIAL

DIAGNSTICO LABORATORIALProcedimento:10-20 ml de lquido asctico deve ser retirado e colocado em tubo EDTA e de hemocultura para ser enviado para anlise Complicaes ocorrem em apenas 1% dos casos (hematomas de parede abdominal), apesar de 71% dos pacientes apresentarem alterao de tempo de protrombinaPerfurao intestinal < 1:1000 procedimentos Antgeno carciembriognico > 5 ng/dL ou fosfatase alcalina> 240 U/L sugerem perfurao intestinal

Distrbios da coagulao no contra-indicam o procedimento e incomum o uso profiltico de plasma e plaquetas Em pacientes com plaquetopenia (< 40.000/ mm3), deve ser infundido plasma fresco congeladoMoore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIALAnlise do lquido asctico (LA):Contagem de clulas Principalmente para o diagnstico de peritonite bacteriana espontnea (PBE), que feito quando evidencia-se > 250 neutrfilos/mm3 Estudos recentes avaliam o uso de fitas reagentes para o diagnstico de neutrofilia, e tm demonstrado sensibilidade entre 64-100% quando comparado a contagem leucocitria Aumento de clulas vermelhas ocorre em 2% dos casos; e quando > 50.000 cel/mm3 sugere a hiptese diagnstica de hepatocarcinoma Protenas totais/Albumina Amilase (HD: pancreatite nvel de evidncia 4; recomendao C)Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DIAGNSTICO LABORATORIALAnlise do lquido asctico (LA): Citologia (HD: neoplasia)De acordo com estudo realizado por Runyon e cols. (1988), a sensibilidade para a deteco de carcinomatose peritoneal de 96,7% se forem enviadas 3 amostras

Cultura do LAA inoculao da amostra em tubo de hemocultura aumenta a positividade do exame de 40% para 72-90% Nvel de evidncia 2a; recomendao BMoore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIALAnlise do lquido asctico (LA) Colorao de Gram: til apenas na suspeita de perfurao intestinal Sensibilidade 100% e especificidade de 45% para diagnstico de PBE

Glicose Colesterol e triglicrides Pesquisa para Mycobactria: Hillebrand e cols. (1996)Esfregao: sensibilidade de 0% Cultura: sensibilidade 50%Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIALAnlise do lquido asctico (LA)

Fonte: Runyon B A ,Hepayology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIALGradiente de albumina soro-ascite (GASA):GASA = Albumina srica albumina do lquido asctico As amostras devem ser obtidas simultaneamente Deve ser realizada aps a anlise do LA Nvel de evidncia 2b; recomendao B Substituiu a classificao do LA em transudato e exsudato, obtida atravs da dosagem de protenas totais: Exsudato: protenas > 2,5 g/dL Transudato: protenas < 2,5 g/dL Acurcia : 57%Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DIAGNSTICO LABORATORIALGradiente de albumina soro-ascite (GASA) Auxilia no diagnstico etiolgico da ascite, classificando-a em decorrente de hipertenso portal ou no, com acurcia de 97% Se > 1,1 g/dL sugere hipertenso portal Se < 1,1 g/dL sugere etiologia no hipertensiva

Fonte: Guidelines on Manegement of ascites in cirrhosis, Gut,2006Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A,Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL

GASA < 1,1 g/dL Protenas < 3,0 g/dL

GASA > 1,1 g/dL

Causas no relacionadas a doena Cirrose peritoneal, nem a hipertenso portal (ex: sndrome nefrtica)

Protenas Elevadas

Doena peritoneal (ex: tuberculose ou carcinomatose)

Hipertenso portal ps sinusoidal (ex: insuficincia cardaca congestiva)

Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

CLASSIFICAO DE ASCITEAscite no complicada Grau 1 (leve) Detectada somente pela ultrassonografia de abdome

Grau 2 (moderada) Ascite causando moderada e simtrica distenso abdominal Grau 3 (grave) Ascite causando distenso abdominal acentuadaMoore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

CLASSIFICAO DE ASCITEAscite refratria (5 a 10% das ascites) Diurtico resistente Refratria ao tratamento com restrio salina (5,2 g sal/d) e uso de diurticos em doses mximas por pelo menos 1 semana Diurtico intratvel Refratria ao tratamento devido a complicaes pelo uso de diurticos

Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

CLASSIFICAO DE ASCITECritrios para ascite refratria:Insucesso teraputico Recorrncia precoce: reaparecimento de ascite grau 2 ou 3 nas primeiras 4 semanas Complicaes do diurtico:Encefalopatia induzida por diurtico: aparecimento de encefalopatia sem outro fator precipitante Leso renal induzida por diurtico: aumento de creatinina srica >100%, para >2mg/dL em pacientes com ascite respondendo a tratamento Hiponatremia induzida por diurtico: queda de sdio srico de >10 mmol/L para sdio srico drenagem linfticaDucto Torcico(2,5 a 3,5 L/d para 10 a 25 L/d)

Fluxo excede a capacidade linftica

EDEMA

ASCITE

TRATAMENTOEm geral, os pacientes com ascite necessitam de hospitalizao. Embora aqueles com derrame peritoneal de pequeno volume possam ser manejados ambulatorialmente Nos paciente de seguimento ambulatorial deve- se monitorar o peso corporal, sintomas ortostticos e dosagens srica de eletrlitos, uria e creatinina. O tratamento deve visar a remoo da ascite. No entanto deve-se tambm tratar a doena heptica que a causou

Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

TRATAMENTO

Estgios de ascite e seu tratamento

Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007

TRATAMENTOObjetivos do tratamento:Crianas: Perda de peso de aproximadamente 100 g/dia em criana menores Perda de peso de 300 g/dia em crianas maiores (equivale a diurese 10 ml/Kg/dia) Adultos: Perda de peso de aproximadamente 500 g/dia em pacientes sem edema perifrico, ou 1Kg/dia naqueles com edema.Moore K P, Gut, 2006; Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

TRATAMENTORepousoTeoricamente a posio ortosttica ativa o SRAA e o SNS, contribuindo na fisiopatologia da ascite Sem benefcios se creatinina srica 6,0 mmol/l Ginecomastia (Tamoxifeno) Impotncia sexual e diminuio da libido Irregularidade menstrualMoore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTOFurosemida:Diurtico de ala usado, em geral, em associao com a espironolactona Dose:Em adultos: 40mg 160 mg/dia (Nvel de evidncia: 1a; recomendao: A) Em crianas: 0,5 2 mg/kg/dia (dose mxima: 6 mg/Kg/dia)

Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTOFurosemida:A dose poder ser aumentada a cada 2-3 dias, dependendo da resposta teraputica

Efeitos adversos:Alcalose metablica hipoclormica Aumento da creatinina Hipovolemia Hipocalemia: suspender ou diminuir dose se K 5 litros est indicada a infuso de albumina, na dose de 8 g/Litro removido (Nvel de evidncia; 1b; recomendao: A) A dose utilizada emprica j que no h estudos comparando eficcia entre diferentes doses do expansorMoore K P, Gut, 2006; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

TRATAMENTOMoreau R e cols. (2006) demonstraram que a infuso de albumina ps paracentese diminui o nmero de complicaes hepticas, alm de reduzir significativamente (em at 50%) o custo hospitalar mdio em 30 dias quando comparada a infuso de outros expansores Outros expansores podem ser utilizados em paracenteses de volume 250 neutrfilos/mm3 (Nvel de evidncia: 1b,;recomendao: A)

Cultura do LA pode estar negativa em 60% dos casos, e quando positiva os agentes mais comuns so Escherichia coli e Klebisiella sp

Tratamento:Cefalosporina de 3 gerao: Cefotaxima por 5 dias (Nvel de evidncia: 1a; recomendao: A) Amoxicilina + clavulanato Albumina 1,5g/min nas primeiras 6 horas e 1g/kg no terceiro dia (Nvel de evidncia: 2b; recomendao: B)

Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAESProfilaxia:Deve ser realizada devido a alta recorrncia em 1 ano (70%) e a alta mortalidade (30-50% em 1 ano e 25-30% em 2 anos) Primria: em pacientes com cirrose e hemorragia digestiva, e ascite com baixo teor protico (< 10g/L) Secundria: aps o primeiro episdio de PBE Quinolonas: Norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacina 500mg/diaNvel de evidncia: 1c; recomendao: BMoore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAESSndrome Hepatorenal (SHR)Caracteriza-se pela vasoconstrio renal e progressiva insuficincia renal Incidncia: 10% nos pacientes hospitalizados A probabilidade de desenvolver SHR de 20% no primeiro ano e de 40% em 5 anos 2 tipos: Tipo1: Mais grave Insuficincia renal se desenvolve em 1-2 semanas Geralmente ocorre aps fator desencadeante Tipo 2: insidiosa

Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Arroyo V, Hepatology, 2003; Peres- Gins M D, N Engl J Med, 2004

COMPLICAES

Critrios para o diagnstico de SHR

Fonte: Pre-Gins M D, N Engl J Med, 2004

COMPLICAES

Sobrevivncia em pacientes com cirrose e ascite refratria e SHR tipo1e 2 Fonte: Pre-Gins M D, N Engl J Med, 2004