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Artrite Reumatoide INTRODUO E DEFINIES A artrite reumatoide (AR) pode ser definida como uma doena inflamatria sistmica, crnica eprogressiva,comacometimentopreferencialdamembranasinovial.Adoenapodeacarretar destruio ssea e cartilaginosa e, eventualmente, acometer outros sistemas. Trata-sedecondiodeelevadamorbidadeemortalidade,sendoasobrevidadasformas graves,poliarticulares,de40%em5anos.Adoenaacarretagrandeimpactoparaqualidadede vida do indivduo acometido, ocasionando limitaes nas atividades sociais, de lazer e profissionais, bem como para a sociedade como um todo, em funo de seu considervel nus scio-econmico. Estima-se que at 5% das pessoas possam apresentar a doena, sendo que sua frequncia mdia de 0,5 a 1% da populao mundial. Todas as faixas etrias podem ser acometidas, mas a doena mais prevalente nos pacientes entre a 4 e 6 dcadas de vida, com ntido predomnio no sexo feminino (2,5 a 3 vezes em relao ao sexo masculino). Houve, nos ltimos anos, notvel evoluo nos conhecimentos da fisiopatogenia da doena, oqueacarretoumudanasnaformadeabordagemenateraputicadaartritereumatoide,coma utilizaodenovasclassesdedrogas.Apesardisso,ofatorlimitanteboarespostateraputica continua sendo o retardo no diagnstico e na instituio do tratamento adequado. Cabe ao mdico, diante de um paciente com artrite, saber conduzi-lo corretamente e encaminh-lo ao reumatologista quando necessrio, a fim de evitar a evoluo para formas graves e incapacitantes.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Aetiologiaexatadaartritereumatoideaindanoconhecida.provvelquediversos fatoresestejamenvolvidosnodesencadeamentoeperpetuaodoprocessoinflamatriocrnico, incluindocaractersticasgenticas,fatoresambientais,estmulosantignicosinfecciosose alteraes imunolgicas (Figura 1).

Figura 1: Fatores envolvidos na etiopatognese da artrite reumatoide.

FATORES GENTICOS FATORES AMBIENTAIS Agente infeccioso? Antgeno endgeno? DESREGULAO DO SISTEMA IMUNE SINOVITE CRNICA macrfagos Th1 B CD8 Th2 B: linfcitos B CD8: Linfcitos T CD8 Th1: Linfcitos T helper 1 Th2: Linfcitos T helper 2 Fatores Genticos Fatoresgenticossoimportantesparaasuscetibilidadeartritereumatoide,almdese correlacionaremcomofentipoeagravidadedadoena,tendoumpossvelpapelcomo marcadoresprognsticos.Aassociaodaartritereumatoidecomoantgenoleucocitriohumano (HLA)DR4easequnciadeaminocidosdasposies 70a 74doHLA-DRB1(eptopo compartilhadooueptoporeumatoide)bemconhecida.Supe-sequehaja,naverdade, participao de mltiplos e diferentes genes, com contribuies diversas suscetibilidade, alm de efeitos genticos interativos que poderiam modular o impacto do risco individual.

Fatores Ambientais O fato de aartritereumatoide em geral no apresentaragregao familiar e a concordncia deocorrnciaentregmeosmonozigticosnopassarde 15a 30%sugeremainterfernciade outros fatores, possivelmente ambientais (incluindo o tabagismo), na prevalncia e na gravidade da doena.

Fatores Infecciosos Sugere-seque,almdasuscetibilidadegenticaedaparticipaodosfatoresambientais, seria necessria a presena de um antgeno especfico, que desencadearia o processo inflamatrio contraamembranasinovial.Esseantgenopoderiaserendgenoe/ouexgeno,sendoque diversosagentesjforamarroladoscomopossveiscausadores:parvovrus,vrusdarubola, Epstein-Barr vrus, HTLV-1, micoplasma e micobactrias. Apesar da induo de sinovite crnica em modelosexperimentaisporessesagentes,aindanohprovasconclusivasdoseupapelna fisiopatogenia da doena.

Fatores Imunolgicos A reao inflamatria contra a sinvia seria desencadeada pela apresentao de um antgeno a um linfcito sinovial e possivelmente mantida pela presena do prprio antgeno desencadeante e da produo de mediadores, como interleucinas ou citocinas. Os linfcitos T CD4 positivos (predominantes na membrana sinovial) so capazes de produzir citocinas,atraindoeativandomacrfagos.Osmacrfagos,porsuavez,produzemcitocinas implicadasnodesenvolvimentodaartritereumatoideenamanutenodoprocessoinflamatrio comointerleucina(IL)1efatordenecrosetumoral(TNF).Almdestas,outrascitocinas,como fatores de crescimento, produzidas pelos macrfagos, sinovicitos, fibroblastos e clulas endoteliais, mantm o processo inflamatrio. Aproduodeanticorpostambmumelementodapatognesedaartritereumatoide, havendoformaodecomplexosantgeno-anticorpoeativaodosistemadocomplemento.O exemploclssicoochamadofatorreumatoide(FR),queumanticorpodirigidocontrao fragmentoFcdaimunoglobulina.OFR,emboranodemaneiraobrigatrianemespecfica, frequentemente est presente nos pacientes com AR. A formao de imunocomplexos entre o FR e imunoglobulinas, com desencadeamento da cascata de ativao do complemento e de mecanismos defagocitose,importantetantoparaaocorrnciadainflamaoarticularquantodosprocessos extra-articulares. OutrosfatoresestudadosincluemaparticipaodoslinfcitosBnapatognesedaartrite reumatoide, as alteraes endoteliais e a deficincia de inibidores (como o inibidor de IL-1, de IL-2 e de TNF) associada superproduo de citocinas.

Caractersticas Patolgicas Em resposta inflamao tissular, a membrana sinovial sofre modificaes, com hipertrofia e hiperplasiadasclulassinoviaiseextensaneoangiognese.Asclulasendoteliaissoativadas paraexpressarmolculasdeadeso.Ascitocinasefatoresdecrescimentoproduzidosduranteo processoinflamatrio,comoofatorderivadodeplaquetas(PDGF),fatordecrescimentode fibroblastos (FGF) e o fator de transformao de crescimento beta (TGF-beta) facilitam o influxo de clulasinflamatriasadicionais.Forma-seuminfiltradolinfocitrioproeminente,podendo estabelecer-se verdadeiros folculos linfoides, ricos em linfcitos T e plasmcitos. Surgeassim,apartirdamembranasinovial,opannustecidogranulomatosocom caractersticas tumorais, capaz de invadir e destruir os tecidos cartilaginoso e sseo e responsvel pela extensa destruio articular frequentemente observada na artritereumatoide. As propriedades destrutivas do pannus so relacionadas produo de metaloproteinases de matriz (MMP) e outras enzimas que so capazes de degradar colgeno e proteoglicanos. Os neutrfilos mostram tendncia compartimentalizao na artrite reumatoide, constituindo amaiorpartedocomponentecelulardolquidosinovial.Osneutrfilossoatradosparaolquido sinovialporcitocinasproduzidaspelotecidosinovial,sendoasmaisimportantesofatorde crescimento(TGF)betaeaIL-8,almdosclssicosfatorC5adocomplementoeleucotrienoB4. Comoresultado,observa-seacmulodeproteinasesativadasemetablitosdooxignioque contribuem para o processo.

ACHADOS CLNICOS Asmanifestaesclnicasdaartritereumatoidepodemserdivididasemarticulareseextra-articulares. Sendo uma doena sistmica, no incomum que sintomas gerais como febre, astenia, fadiga, mialgia e perda ponderal precedam o incio das manifestaes prprias da doena.

Manifestaes Articulares As manifestaes articulares da artrite reumatoide podem ser divididas em:

manifestaes reversveis: relacionadas sinovite inflamatria em sua fase inicial; danosestruturaisirreversveis:deformidadescausadaspelasinovitepersistente, destruiosseaecartilaginosa,imobilizaoealteraesmusculares,tendnease ligamentares.

Sinovite Acaractersticabsicadamanifestaoarticulardaartritereumatoideainflamaoda sinvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulaes diartrodiais do corpo. Aqueixaclnicadedor,edemaelimitaodosmovimentosdasarticulaesacometidas. Ao exame fsico, observa-se presena de dor e edema das articulaes e, eventualmente, sinais de derrameintra-articular.Articulaesprofundas,comoquadriseombros,podemnomostrarsinais evidentes de inflamao ao exame. So caractersticas da artrite na artrite reumatoide:

acometimentopoliarticular:geralmentemaisde4articulaesestoenvolvidas.No entanto, a doena pode ser oligo ou at monoarticular; artrite em mos: o acometimento de punhos, metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas proximais (IFP) frequente, desde o incio do quadro. O acometimento das interfalngicas distais(IFD)raro,oquetilparadiferenciaraARdeoutrascondies,comoa osteoartrose e a artrite psorisica; artritesimtrica:acometimentosimtricodasarticulaesdosdoisladosdocorpoa regra, embora nos casos das MCF e metatarsofalngicas (MTF), a simetria no necessite ser completa; artritecumulativaouaditiva:asinovitecostumaterpadrocumulativo(acometer progressivamente novas articulaes, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas); rigidezmatinal:arigidezmatinalprolongada,caracterizadaporenrijecimentoesensao de edema, percebida sobretudo pela manh, um aspecto quase universal da inflamao sinovial.Diferentedabreverigidezobservadanaosteoartrose(5a 10minutos),nocaso dasdoenasinflamatrias,arigidezduramaisde1hora.Estefenmenorelaciona-se imobilizao que ocorre durante o sono ou repouso e no hora do dia. A durao tende asecorrelacionarcomograudainflamao,sendoumparmetroquedeveser documentado para acompanhar a evoluo da doena.

Manifestaes em Articulaes Especficas 1.Mos Mosepunhossoacometidosemquasetodosospacientescomartritereumatoide.A sinovitehabitualmenteenvolveospunhos,MCFeIFP.Ascaractersticasclnicasdesse acometimentosoalargamentoeedemadasarticulaesafetadase,posteriormente,atrofiados msculos intersseos, achados que configuram a chamada mo reumatoide. Deformidades podem seestabelecernasfasesmaisavanadas,sendoasmaistpicas,masnopatognomnicas,o desvioulnardasMCFeradialdospunhos,odedoempescoodecisne(hiperextensodaIFPe flexo da IFD) e o dedo emboutonniere ou casa de boto (flexo da IFP e hiperextenso da IFD). Outramanifestaodecorrentedaartriteemmossoascompressesdenervosperifricosem decorrncia da sinovite dos tendes do punho, como a sndrome do tnel do carpo (compresso do nervomediano)esndromedocanaldeGuyon(compressodonervoulnar).Tenossinovites estenosantes ocasionando dedo em gatilho e rupturas tendneas tambm podem ser observadas.

2.Ombros Sinaisinflamatriostpicosnosofacilmentedetectveisaoexamefsicodoombro. Habitualmente,oachadoobjetivoaperdademobilidadepelarestriopordor,podendoevoluir para a sndrome do ombro congelado (capsulite adesiva).

3.Cotovelos Aocontrriodosombros,ossinaisdeinflamaoederramearticularsofacilmente