artrite reumatoide - estratégias de tratamento

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ARTRITE REUMATOIDE: ESTRATGIAS DE TRATAMENTOR3R Deborah Dias 09/05/12

Introduo O processo patolgico primrio da AR a sinovite

Sinovite crnica + tratamento inadequado Destruio articular Incapacidade funcional Tratamentos efetivos iro impedir ou minimizar estes

efeitos

Histrico A busca por medicamentos seguros e eficazes no

combate a sinovite sempre foi a meta no tratamento da AR Somente nas ltimas dcadas, com o advento da biologia molecular e ensaios clnicos randomizados que novas terapias foram descobertas e/ou confirmadas

Histrico 1 metade do sculo 20: altas doses de sulfassalazina e

glicocorticoides revolucionrio, porm altamente txico Metade do sculo 20 at metade dos anos 1980s: Tcnica cuidadosa, abordagem pirmide Perodos prolongados de AINEs, com ou sem CTC

Adio de DMARD Sais de ouro, penicilamina Baixa eficcia, toxicidade, efetividade no-sustentada

Certo grau de destruio articular e limitao funcional

1980: Introduo metotrexate em doses baixas tratamento efetivo com pouco efeito colateral abandono da estratgia pirmide e uso precoce de DMARD

Histrico Combinao de DMARDs

Biolgicos Mudana de estratgia Tratamento agressivo e precoce da AR Remisso principal meta

Terapia agressiva Durao da doena Grau de atividade Fatores de pior prognstico

Escolha do agente teraputico Nmero de medicaes

Rapidez no aumento da(s) dose(s) Risco x benefcio

Fatores de pior prognstico No h dados clnicos ou laboratoriais isolados que

permitam predizer qual paciente tem maior risco de evoluir mal (limitao funcional) Algumas caractersticas podem ser levadas em conta em um conjunto de fatores Presena de auto anticorpos: FR e anti-CCP Fatores genticos: HLA-DRB1 alelos de eptopo compartilhado

(HLA-DRB1*0401 e *0404) Fatores radiogrficos: presena de eroses Aumento de VHS e PCR Grau de limitao (HAQ Health Assessment Questionnaire) Doena extra articular

Fatores de pior prognstico Ausncia destas caractersticas no garantem evoluo

leve FR pode aparecer tardiamente Outros mtodos de imagem podem ver eroso mais precoce do

que a radiografia (RNM / US)

Instrumentos para avaliar resposta teraputica Variveis Articulaes dolorosas e doloridas Dor VAS Avaliao global Paciente (PGA) Examinador (EGA) VAS

VHS / PCR

ndices compostos de avaliao DAS Disease Activity Score DAS28 N art doloridas (TJC) / inchadas (SJC); VHS ou PCR; VAS SDAI Simplified Disease Activity Index soma linear das variveis SJC28; TJC28, PGA; EGA; PCR CDAI Clinical Disease Activity SJC28; TJC28, PGA; EGA

ndices compostos de avaliaoDAS 28 REM < 2.6 LDA < 3.2 MDA < 5.1 HDA 5.1

SDAI

SJC28 + TJC28 + PGA + EGA + CRP

REM 3.3 LDA 11 MDA 26 HDA > 26

0-100

CDAI

SJC28 + TJC28 + PGA + EGA

REM 2.8 LDA 10 MDA 22 HDA > 22

0-76

Critrios de melhora Comparao com baseline Avaliao temporal Critrio de Paulus:

EULAR response criteria

http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr/acr.html#ra_trials

Melhora 20% ACR improvement criteria ACR20, ACR50, ACR70

Critrios para avaliar progresso radiolgica Sharp (modificado por van der Heijde)

Eroses Diminuio do espao articular

Estratgias de tratamento No esto disponveis mtodos de avaliao que

identifiquem qual paciente ir responder melhor a qual DMARD 3 estratgias para o uso de DMARD no tto da AR Monoterapia sequencial

Terapia combinada (step-up) Terapia combinada inicial (induo)

DMARDs no biolgicos, biolgicos ou ambos

Consenso Brasileiro 2012

Consenso Brasileiro 2012

Monoterapia sequencial Suspender um DMARD ineficaz e iniciar outro DMARD

em monoterapia Repetido at que as opes de DMARD se esgotem

Prtica foi abandonada em vista da superioridade da

abordagem de terapia combinada (step-up)

Terapia combinada (step-up) Estratgia mais praticada 50% dos pacientes vo ter falha teraputica a monoterapia mesmo

em doses altas 2 DMARD adicionado ao 1 DMARD se a resposta a este for inadequada Metotrexato a droga ncora na maioria dos trabalhos Vantagens: Aumento gradual da terapia at atingir o controle da sinovite Evita exposio a mais DMARDs do que o necessrio Desvantagens atraso dependendo de quantos steps o paciente precise para atingir controle Neste perodo dano articular irreversvel pode ocorrer reavaliaes frequentes para rpida otimizao

Terapia combinada (induo) Modelo seguido dos tratamentos quimioterpicos

Incio com combinao Com controle da doena incio da retirada (step-down) Vantagens: Controle mais rpido da sinovite Menor dano articular Desvantagens: Tratamento excessivo - toxicidade Em caso de efeito adverso qual droga retirar?

Estudo COBRA (step-down) Induo com

sulfassalazina + metotrexate + prednisolona Comparado com sulfassalazina em monoterapia COBRA foi superior em atingir remisso e menor dano articular em pacientes com AR precoce

Janela de oportunidade para o tratamento adequado da AR, onde o esquema agressivo poderia desacelerar o processo de doena ou at mesmo bloque-lo de maneira permanente

Lancet, 2004

Objective. Several treatment strategies have proven value in the amelioration of rheumatoid arthritis (RA), but the optimal strategy for preventing long-term joint damage and functional decline is unclear. We undertook this study to compare clinical and radiographic outcomes of 4 different treatment strategies, with intense monitoring in all patients. Methods. In a multicenter, randomized clinical trial, 508 patients were allocated to 1 of 4 treatment strategies: sequential diseasemodifying antirheumatic drug monotherapy (group 1), step-up combination therapy (group 2), initial combination therapy with tapered high-dose prednisone (group 3), and initial combination therapy with the tumor necrosis factor antagonist infliximab (group 4). Treatment adjustments were made every 3 months in an effort to obtain low disease activity (a Disease Activity Score in 44 joints of