artrite reumatÓide

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Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia. ARTRITE REUMATÓIDE. Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010. INTRODUÇÃO. - PowerPoint PPT Presentation

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  • ARTRITE REUMATIDEEdgard Torres dos Reis NetoPG da Disciplina Reumatologia

    So Paulo26/04/2010Escola Paulista de MedicinaDisciplina de Reumatologia

  • INTRODUODoena inflamatria crnica que acomete principalmente a membrana sinovial das articulaes diartrodiais, caracterizado por sinovite

    Incidncia anual0,1 a 0,2/1000 homens0,2 a 0,4/1000 mulheres

    PrevalnciaMundo 0,1 a 1,7%Brasil 0,46%

    Pico de incidncia entre 30 e 70 anos de idade

  • ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATIDEAntgeno EndgenoAntgeno ExgenoEpstein BarrCMVParvovrusRetrovrusMicoplasmaM. tuberculosisE. coliProteus mirabilis?

  • ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATIDEEtiologia viralArtrites e artralgias frequentemente acompanham quadros viraisVrus com tropismo para a membrana sinovial Rubola

    RNA dupla hlice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors

    Induo de protenas Survivina (protena antiapopttica implicada na sobrevida aumentada das clulas da membrana sinovial reumatide)

    Presena do genoma viral na membrana, LS e medula ssea de pacientes com AREtiologia bacterianaPresena de Ags de bactrias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR Quebra da barreira do TGIInfeces a distncia levariam a um fenmeno de auto-imunidade

  • ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATIDE

    Antgeno endgeno ou exgenoFenmenos auto-imunidadeMimetismo molecularSuperantgenos

  • Auto-imunidadeAtivao policlonalLinfcitos B Acs Fc IgFator ReumatideFixa IgGFormao Complexos ImunesAtivao complementoQuimiotaxia, FagocitoseAcs Antipeptdeos citrulinados(ACPA)Clulas TArginina CitrulinaPeptidil arginina deaminaseMesmo em pacientes assintomticosPATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDE

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEAuto-imunidade

    Predisposio Gentica 12 a 30% dos gmeos monozigticos Incidncia em parentes de 1 grau (especialmente se FR+)

    HLA-DR4 68% dos pacientes vs. 12% controles normaisEptopo compartilhado ou reumatide (75%): seqncia glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posies 70 a 74 da terceira regio hipervarivel da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1 , compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402)

    Fatores AmbientaisTabagismo: eptopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinizao de protenas)

    Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestao e piora no puerprio e durante a amamentaoMelhora com ACO

  • Histologia

    Apenas a membrana sinovial tem vasos sangneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericndrio) e do LSSinovicitos tipo AMoncitos MacrfagosSinovicitos tipo B Cls Mesenquimais FibroblastosClulas DentrticasMatriz intercelular: Fibras colgenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoprotenasCamada subsinovial: Fibroblastos, clulas adiposas, colgenos tipo I e III, fibras elsticas e proteoglicanos. Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cpsula articular.PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDE

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEProcesso inflamatrioVasodilatao Permeabilidade vascularEdema e Estase Viscosidade sangneaMarginao leucocitria nos vasos da microcirculaoMigrao celular (PMN)Hipertrofia e hiperplasiaInfiltrao celularLinfcitos CD4+ (30-50%)CD8+ (+ entre os neovasos)Clulas BMacrfagos NKProliferao de fibroblastosAngiognesePannus

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEHistologia

    PannusTecido granulomatoso(cls gigantes, macrfagos, fibroblastos)Caractersticas tumoraisInvaso e destruioSecreo de enzimas proteolticas e citocinasAo direta sobre condrcitos e osteoclastosInfiltrao inflamatrio MO com agregados de linfcitos T e B

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEDestruio articular

    Decorrentes da cartilagem

    Dependentes do meio extra-celular

    Dependentes da membrana sinovial

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEDestruio articular Decorrentes da cartilagemTNFPGE2IL-1Ativao dos CondrcitosProduo citocinas e MMPs(IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases)Degradao tec. cartilaginoso Estado anablico Estado catablico Sntese Matriz Inibidores teciduais MMPS MMPSIL-17IL-18

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEDestruio articular Meio extra-celular

    1 bilho de Neutrfilos /diaProduo Radicais livresAtivao enzimticaDegradao colgeno, proteoglicanos e cido hialurnicoAtivao de MMPsDegradao tecido cartilaginosoStress ou burst respiratrioDegranulao e liberaoenzimas proteolticasExposio condrcitos e preciptao de complexos imunes

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDEDestruio articular Membrana sinovialTGF-PDGFFGFProliferao de fibroblastosAngiogneseTecido granulomatosoPannusCrescimento desordenadoInvaso e destruio do tecidosseo e cartilaginosoVEGFResistncia apoptose celular(fibroblastos e citocinas)Acmulo de clulas na membrana sinovial - HiperplasiaM-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, TNFOsteoclastogneseClulas TFibroblastosMS reumatideRANKL

  • PATOGNESE DA ARTRITE REUMATIDE

  • CRITRIOS DE CLASSIFICAO

    Para critrios de classificao, o paciente deve preencher 4 dos 7 critrios.Os 4 primeiros critrios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.Sensibilidade: 77 a 95%.Especificidade: 85 a 98%.Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.

    Critrios de classificao ACR para artrite reumatideRigidez matinal > 1 horaArtrite de 3 ou mais articulaes: IFPs, MCFs, Punhos, Cotovelos, Joelhos, Tornozelos e MTFsArtrite das articulaes das mos: punhos, MCFs, IFPsArtrite simtricaNdulos reumatidesFator reumatide srico positivoAlteraes radiogrficas: eroses, osteopenia periarticular

  • QUADRO CLNICOManifestaes articulares

    Manifestaes sistmicas

    SinoviteSinais e sintomas reversveisDanos estruturais irreverssveis

  • QUADRO CLNICOMos

    Dedo em pescoo de cisne: hiperextenso das IFPs com flexo das IFDs Dedo em botoeira: flexo IFP com hiperextenso IFDDedo em gatilho: espessamento ou formao nodular do tendo com proliferao tenossinovial, prendendo o tendo em posio fletida (tenossinovite estenosante)MCFs: Desvio ulnar dos dedos e subluxao volar Ruptura de tendes

  • QUADRO CLNICOPunhos

    Edema das bainhas dos tendes dos extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos sinais mais precoces

    Destruio do ligamento colateral ulnar subluxao dorsal da ulnaSTC e Canal de Guyon

    CotovelosDeformidade em flexoCompresso do nervo ulnar

    OmbrosArtrite vs Degenerao do manguito

  • QUADRO CLNICOQuadril 50% alterao radiolgicaOsteonecrose por CEs

    Diminuio ADM Dificuldade de calar as meias ou sapatosJoelhosSinovite persistente Hipotrofia quadrcepsInstabilidade articularCisto de Baker

  • QUADRO CLNICOTornozelos e psMTFs, Talonavicular e TornozeloDeformidades e alteraes na marchaTalonavicular: pronao e everso do pTendo tibial posterior: subluxao subtalar resultando em everso ou inverso do pSndrome do tnel do tarso

  • QUADRO CLNICOColuna

    Coluna cervical C1 e C2: cefalia e cervicalgia com rigidez matinal, instabilidade C1-C2Coluna torcica, lombar e sacra raros: cistos sinoviais nas articulaes apofisrias

    ATM55% sintomas mandibulares78% alteraes radiolgicas cistos e eroses mandibulares

  • QUADRO CLNICODoena inflamatria sistmica

    Sinais e sintomas geraisFebrePerda de pesoAsteniaAnorexiaFadiga

    PulmesCoraoRinsArticulaesPele

  • QUADRO CLNICONdulos Reumatide 30 a 50%

    Superfcie extensoraSacro, regio occipital, pulmo, esclera, SNC, tendes

    Vasculite reumatidePan-arterite com infiltrado de clulas mononucleares e necrose fibrinideVenulite predisposio a trombose

    Mais associada: sexo masculino, ndulos subcutneos, altos ttulos FR, artrite multilante, tratamento corrente com CE, DMARDs prvios

    Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenia

  • QUADRO CLNICOOcularesSd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntiviteEpisclerite: vermelhido e dor ocularEsclerite: mais relacionada a vasculite, doena de longa durao e atividade articular. Pode evoluir para escleromalcia.Uvete, nodulose epiescleral, sinquia

    CardacasPericardite Doena ativa e FR+RenaisInsuficincia renal medicamentos e amiloidoseNefropatia membranosa, glomerulite e glomerulonefrite mesangial

  • QUADRO CLNICOPulmonaresCricoaritenoide: disfoniaPleuriteFibrose intersticial progressiva, homens e doena de longa durao, ndulos e FR+Doena pulmonar nodular podem ser assintomticos. Podem cavitar levando a derrame pleural e fstula broncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Sd Caplan: ndulos pulmonares pneumoconiose + AR.BOOPArterite pulmonarDoena de pequenas vias areasMedicaes

    NeurolgicasInstabilidade coluna cervicalNeuropatia perifrica por compressoPolineuropatia ou mononeurite mltipla por vasculite

  • QUADRO CLNICOHematolgicasAnemia normoctica e hipocrmicaTrombocitose

    HepticasInfiltrado celular mononuclearMedicamentos

    MuscularFraqueza muscular por hipotrofiaMiopatia inflamatria raramente por infiltrao celular muscularMedicamentos cloroquina e corticide

  • QUADRO CLNICOSndrome de Felty

    Doena de longa durao, FR+, artrite deformante e ndulosMaior suscetibilidade a infeces, lceras de MMII, hiperpigmentao, FAN+ e doenas linfoproliferativas

    AR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia

  • LABORATRIOHemograma: anemia, leucocitose e trombocitose

    Velocidade de hemossedimentao

    PCR

    Transaminases

    Albumina

    Creatinina

    Eletroforese de protenas: hipergamaglobulinemia

  • LABORATRIOFator Reumatide 70 a 85%Associado a gravidade, ndulos e manifestaes extra-articulares

    Anticorpos anti citrulinadosSensibilidade 55 a 75%Especificidade 90 a 95%

    Infeces bacterianasDoenas viraisDoenas inflamatriasOutrosEBRubolaSarcoidoseDoenas parasitriasTBCMVD

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