artrite reumatÓide

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ARTRITE REUMATÓIDE ARTRITE REUMATÓIDE Edgard Torres dos Reis Neto Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia PG da Disciplina Reumatologia São Paulo São Paulo 26/04/2010 26/04/2010 Escola Paulista de Medicina Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia Disciplina de Reumatologia

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Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia. ARTRITE REUMATÓIDE. Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010. INTRODUÇÃO. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: ARTRITE REUMATÓIDE

ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

Edgard Torres dos Reis NetoEdgard Torres dos Reis NetoPG da Disciplina ReumatologiaPG da Disciplina Reumatologia

São PauloSão Paulo26/04/201026/04/2010

Escola Paulista de MedicinaEscola Paulista de MedicinaDisciplina de ReumatologiaDisciplina de Reumatologia

Page 2: ARTRITE REUMATÓIDE

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Doença inflamatória crônica que acomete principalmente a membrana sinovial

das articulações diartrodiais, caracterizado por sinovite

Incidência anual0,1 a 0,2/1000 homens0,2 a 0,4/1000 mulheres

PrevalênciaMundo 0,1 a 1,7%Brasil 0,46%

Pico de incidência entre 30 e 70 anos de idade

Page 3: ARTRITE REUMATÓIDE

ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE

Antígeno EndógenoAntígeno Endógeno

Antígeno ExógenoAntígeno Exógeno

Epstein BarrEpstein BarrCMVCMV

ParvovírusParvovírusRetrovírusRetrovírus

MicoplasmaMicoplasmaM. tuberculosisM. tuberculosis

E. coliE. coliProteus mirabilisProteus mirabilis

??

Page 4: ARTRITE REUMATÓIDE

ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Etiologia viral

Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais

Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola

RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors

Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide)

Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR

Etiologia bacterianaPresença de Ags de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de

pacientes com AR – Quebra da barreira do TGI

InfeInfecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidadecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidade

Page 5: ARTRITE REUMATÓIDE

ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE

Antígeno endógeno Antígeno endógeno ou exógenoou exógeno

Fenômenos Fenômenos auto-imunidadeauto-imunidade

Mimetismo molecularMimetismo molecularSuperantígenosSuperantígenos

Page 6: ARTRITE REUMATÓIDE

Auto-imunidade

Ativação policlonalAtivação policlonalLinfócitos B Linfócitos B

Acs Fc IgAcs Fc IgFator ReumatóideFator Reumatóide

Fixa IgGFixa IgGFormação Complexos ImunesFormação Complexos Imunes

Ativação complementoAtivação complementoQuimiotaxia, FagocitoseQuimiotaxia, Fagocitose

Acs Antipeptídeos citrulinadosAcs Antipeptídeos citrulinados(ACPA)(ACPA)

Células TCélulas T Arginina CitrulinaPeptidil arginina deaminase

Mesmo em pacientes

assintomáticos

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Page 7: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Auto-imunidade

Predisposição Genética 12 a 30% dos gêmeos monozigóticos

↑ Incidência em parentes de 1˚ grau (especialmente se FR+)

HLA-DR4 – 68% dos pacientes vs. 12% controles normais“Epítopo compartilhado ou reumatóide” (75%): seqüência glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posições 70 a 74 da terceira região hipervariável da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1 , compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402)

Fatores Ambientais

Tabagismo: epítopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinização de proteínas)

Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestação e piora no puerpério e durante a amamentaçãoMelhora com ACO

Page 8: ARTRITE REUMATÓIDE

Histologia

Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericôndrio) e do LSdo tecido subjacente (pericôndrio) e do LS

Sinoviócitos tipo ASinoviócitos tipo AMonócitos Monócitos Macrófagos Macrófagos

Sinoviócitos tipo B Sinoviócitos tipo B Céls Mesenquimais Céls Mesenquimais Fibroblastos Fibroblastos Células DentríticasCélulas Dentríticas

Matriz intercelular: Matriz intercelular: Fibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínasFibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínas

Camada subsinovial:Camada subsinovial: Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos. Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos.

Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular.Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular.

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Page 9: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Processo inflamatórioProcesso inflamatório

VasodilataçãoVasodilatação

↑ ↑ Permeabilidade vascularPermeabilidade vascular

Edema e EstaseEdema e Estase

↑ ↑ Viscosidade sangüíneaViscosidade sangüínea

Marginação leucocitária nos Marginação leucocitária nos

vasos da microcirculaçãovasos da microcirculação

Migração celular (PMN)Migração celular (PMN)

Hipertrofia e hiperplasiaHipertrofia e hiperplasia

Infiltração celularInfiltração celular

Linfócitos CD4+ (30-50%)Linfócitos CD4+ (30-50%)

CD8+ (+ entre os neovasos)CD8+ (+ entre os neovasos)

Células BCélulas B

Macrófagos Macrófagos

NKNK

Proliferação de fibroblastosProliferação de fibroblastos

AngiogêneseAngiogênese

PannusPannus

Page 10: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Histologia

PannusPannusTecido granulomatosoTecido granulomatoso

(céls gigantes, macrófagos, fibroblastos)(céls gigantes, macrófagos, fibroblastos)

Características tumoraisCaracterísticas tumoraisInvasão e destruiçãoInvasão e destruição

Secreção de enzimas proteolíticas e citocinasSecreção de enzimas proteolíticas e citocinasAção direta sobre condrócitos e osteoclastosAção direta sobre condrócitos e osteoclastos

Infiltração inflamatório MO com agregados de linfócitos T e B

Page 11: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Destruição articular

Decorrentes da cartilagem

Dependentes do meio extra-celular

Dependentes da membrana sinovial

Page 12: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Destruição articular – Decorrentes da cartilagem

TNFTNFPGE2PGE2 IL-1IL-1

Ativação dos CondrócitosAtivação dos Condrócitos

Produção citocinas e MMPsProdução citocinas e MMPs(IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases)(IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases)

Degradação tec. cartilaginosoDegradação tec. cartilaginoso

Estado anabólico Estado catabólico

↓ ↓ Síntese MatrizSíntese Matriz↓ ↓ Inibidores teciduais MMPSInibidores teciduais MMPS

↑ ↑ MMPSMMPS

IL-17IL-17IL-18IL-18

Page 13: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Destruição articular – Meio extra-celular

1 bilhão de Neutrófilos /dia1 bilhão de Neutrófilos /dia

Produção Radicais livresProdução Radicais livres

Ativação enzimáticaAtivação enzimáticaDegradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônicoDegradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônico

Ativação de MMPsAtivação de MMPsDegradação tecido cartilaginosoDegradação tecido cartilaginoso

Stress ou burst respiratório

Degranulação e liberaçãoDegranulação e liberaçãoenzimas proteolíticasenzimas proteolíticas

Exposição condrócitos e preciptação de complexos imunesExposição condrócitos e preciptação de complexos imunes

Page 14: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Destruição articular – Membrana sinovial

TGF-TGF-ββPDGFPDGF FGFFGF

Proliferação de fibroblastosProliferação de fibroblastosAngiogêneseAngiogênese

Tecido granulomatosoTecido granulomatosoPannusPannus

Crescimento desordenadoCrescimento desordenadoInvasão e destruição do tecidoInvasão e destruição do tecido

ósseo e cartilaginosoósseo e cartilaginoso

VEGFVEGF

Resistência apoptose celularResistência apoptose celular(fibroblastos e citocinas)(fibroblastos e citocinas)

Acúmulo de células na membrana Acúmulo de células na membrana sinovial - Hiperplasiasinovial - Hiperplasia

M-CSF, IL-1, M-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, IL-11, IL-17,

TNFTNF

OsteoclastogêneseOsteoclastogênese

Células TCélulas TFibroblastosFibroblastos

MS reumatóideMS reumatóide

RANKL

Page 15: ARTRITE REUMATÓIDE

PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

Page 16: ARTRITE REUMATÓIDE

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃOCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

Critérios de classificação ACR para artrite reumatóideRigidez matinal > 1 hora

Artrite de 3 ou mais articulações: IFPs, MCFs, Punhos, Cotovelos, Joelhos, Tornozelos e MTFsArtrite das articulações das mãos: punhos, MCFs, IFPs

Artrite simétrica

Nódulos reumatóides

Fator reumatóide sérico positivo

Alterações radiográficas: erosões, osteopenia periarticularPara critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios.Para critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios.Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.Sensibilidade: 77 a 95%.Sensibilidade: 77 a 95%.Especificidade: 85 a 98%.Especificidade: 85 a 98%.

Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.

Page 17: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Manifestações articularesManifestações articulares

Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas

SinoviteSinovite

Sinais e sintomas reversíveisSinais e sintomas reversíveis

Danos estruturais irreverssíveisDanos estruturais irreverssíveis

Page 18: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO MãosMãos

Dedo em pescoço de cisne: Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão das IFPs com flexão das hiperextensão das IFPs com flexão das IFDs IFDs

Dedo em botoeira: flexão IFP com Dedo em botoeira: flexão IFP com hiperextensão IFDhiperextensão IFD

Dedo em gatilho: espessamento ou Dedo em gatilho: espessamento ou formação nodular do tendão com formação nodular do tendão com proliferação tenossinovial, prendendo o proliferação tenossinovial, prendendo o tendão em posição fletida (tenossinovite tendão em posição fletida (tenossinovite estenosante)estenosante)

MCFs: Desvio ulnar dos dedos e MCFs: Desvio ulnar dos dedos e subluxação volar subluxação volar

Ruptura de tendõesRuptura de tendões

Page 19: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO PunhosPunhos

Edema das bainhas dos tendões dos Edema das bainhas dos tendões dos extensores do punho (extensor ulnar do extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos carpo e comum dos dedos): um dos sinais mais precocessinais mais precoces

Destruição do ligamento colateral ulnar – Destruição do ligamento colateral ulnar – subluxação dorsal da ulnasubluxação dorsal da ulna

STC e Canal de GuyonSTC e Canal de Guyon

CotovelosCotovelos

Deformidade em flexãoDeformidade em flexãoCompressão do nervo ulnarCompressão do nervo ulnar

OmbrosOmbros

Artrite Artrite vs vs Degeneração do manguitoDegeneração do manguito

Page 20: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Quadril Quadril

50% alteração radiológica50% alteração radiológica

Osteonecrose por CEsOsteonecrose por CEs

Diminuição ADM – Dificuldade de calçar Diminuição ADM – Dificuldade de calçar as meias ou sapatosas meias ou sapatos

JoelhosJoelhos

Sinovite persistente – Hipotrofia Sinovite persistente – Hipotrofia quadrícepsquadríceps

Instabilidade articularInstabilidade articular

Cisto de BakerCisto de Baker

Page 21: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Tornozelos e pésTornozelos e pés

MTFs, Talonavicular e TornozeloMTFs, Talonavicular e Tornozelo

Deformidades e alterações na marchaDeformidades e alterações na marcha

Talonavicular: pronação e eversão do péTalonavicular: pronação e eversão do pé

Tendão tibial posterior: subluxação Tendão tibial posterior: subluxação subtalar resultando em eversão ou subtalar resultando em eversão ou inversão do péinversão do pé

Síndrome do túnel do tarsoSíndrome do túnel do tarso

Page 22: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO ColunaColuna

Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e cervicalgia com rigidez matinal, cervicalgia com rigidez matinal, instabilidade C1-C2instabilidade C1-C2

Coluna torácica, lombar e sacra – Coluna torácica, lombar e sacra – raros: cistos sinoviais nas raros: cistos sinoviais nas articulações apofisárias articulações apofisárias

ATMATM

55% sintomas mandibulares55% sintomas mandibulares

78% alterações radiológicas – cistos e 78% alterações radiológicas – cistos e erosões mandibulareserosões mandibulares

Page 23: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Doença inflamatória sistêmicaDoença inflamatória sistêmica

Sinais e sintomas geraisSinais e sintomas geraisFebreFebrePerda de pesoPerda de pesoAsteniaAsteniaAnorexiaAnorexiaFadigaFadiga

PulmõesPulmões

CoraçãoCoração

RinsRins

ArticulaçõesArticulações

PelePele

Page 24: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Nódulos Reumatóide – 30 a 50%Nódulos Reumatóide – 30 a 50%

Superfície extensoraSuperfície extensora

Sacro, região occipital, pulmão, esclera, Sacro, região occipital, pulmão, esclera, SNC, tendõesSNC, tendões

Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

Pan-arterite com infiltrado de células Pan-arterite com infiltrado de células mononucleares e necrose fibrinóidemononucleares e necrose fibrinóide

Venulite – predisposição a tromboseVenulite – predisposição a trombose

Mais associada: sexo masculino, Mais associada: sexo masculino, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, artrite multilante, tratamento corrente artrite multilante, tratamento corrente com CE, DMARDs prévioscom CE, DMARDs prévios

Outras: hepatoesplenomegalia e Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenianeutropenia

Page 25: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO OcularesOculares

Sd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntiviteSd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntivite

Episclerite: vermelhidão e dor ocularEpisclerite: vermelhidão e dor ocular

Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença de longa duração e atividade articular. Pode de longa duração e atividade articular. Pode evoluir para escleromalácia.evoluir para escleromalácia.

Uveíte, nodulose epiescleral, sinéquiaUveíte, nodulose epiescleral, sinéquia

CardíacasCardíacas

Pericardite – Doença ativa e FR+Pericardite – Doença ativa e FR+

RenaisRenaisInsuficiência renal – medicamentos e amiloidoseInsuficiência renal – medicamentos e amiloidose

Nefropatia membranosa, glomerulite e Nefropatia membranosa, glomerulite e glomerulonefrite mesangialglomerulonefrite mesangial

Page 26: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO PulmonaresPulmonares

Cricoaritenoide: disfoniaCricoaritenoide: disfoniaPleuritePleuriteFibrose intersticial – progressiva, homens Fibrose intersticial – progressiva, homens e doença de longa duração, nódulos e FR+e doença de longa duração, nódulos e FR+Doença pulmonar nodular – podem ser Doença pulmonar nodular – podem ser assintomáticos. Podem cavitar levando a assintomáticos. Podem cavitar levando a derrame pleural e fístula broncopleural. derrame pleural e fístula broncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Sd Caplan: nódulos pulmonares Sd Caplan: nódulos pulmonares pneumoconiose + AR.pneumoconiose + AR.BOOPBOOPArterite pulmonarArterite pulmonarDoença de pequenas vias aéreasDoença de pequenas vias aéreasMedicaçõesMedicações

NeurológicasNeurológicasInstabilidade coluna cervicalInstabilidade coluna cervicalNeuropatia periférica por compressãoNeuropatia periférica por compressãoPolineuropatia ou mononeurite múltipla Polineuropatia ou mononeurite múltipla por vasculitepor vasculite

Page 27: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO HematológicasHematológicas

Anemia normocítica e hipocrômicaAnemia normocítica e hipocrômicaTrombocitoseTrombocitose

HepáticasHepáticasInfiltrado celular mononuclearInfiltrado celular mononuclearMedicamentosMedicamentos

MuscularMuscularFraqueza muscular por hipotrofiaFraqueza muscular por hipotrofiaMiopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscularMiopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscularMedicamentos – cloroquina e corticóideMedicamentos – cloroquina e corticóide

Page 28: ARTRITE REUMATÓIDE

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Síndrome de FeltySíndrome de Felty

Doença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulosDoença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulos

Maior suscetibilidade a infecções, Maior suscetibilidade a infecções, úlceras de MMIIúlceras de MMII, , hiperpigmentação, hiperpigmentação, FAN+ e doenças linfoproliferativasFAN+ e doenças linfoproliferativas

AR + Leucopenia (Neutropenia) + EsplenomegaliaAR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia

Page 29: ARTRITE REUMATÓIDE

LABORATÓRIOLABORATÓRIO Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitoseHemograma: anemia, leucocitose e trombocitose

Velocidade de hemossedimentaçãoVelocidade de hemossedimentação

PCRPCR

TransaminasesTransaminases

AlbuminaAlbumina

CreatininaCreatinina

Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemiaEletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia

Page 30: ARTRITE REUMATÓIDE

LABORATÓRIOLABORATÓRIO Fator Reumatóide – 70 a 85%Fator Reumatóide – 70 a 85%

Associado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articularesAssociado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articulares

Anticorpos anti citrulinadosAnticorpos anti citrulinadosSensibilidade 55 a 75%Sensibilidade 55 a 75%Especificidade 90 a 95%Especificidade 90 a 95%

Infecções bacterianas

Doenças virais Doenças inflamatórias

Outros

EB Rubéola Sarcoidose Doenças parasitárias

TB CMV Doença periodontal Crioglobulinemia

Hanseníase Mononucleose Doença pulmonar intersticial

Púrpura hipergamaglobulinêmica

Sífilis Influenza Doença hepática Síndrome Sjögren

Doença Lyme Hepatites

HIV

Page 31: ARTRITE REUMATÓIDE

RADIOLOGIARADIOLOGIA Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50%Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50%

Limitação para diagnóstico precoceLimitação para diagnóstico precoceOsteopenia periarticular e ErosõesOsteopenia periarticular e Erosões

Page 32: ARTRITE REUMATÓIDE

RADIOLOGIARADIOLOGIA Ultra-sonografiaUltra-sonografia

↑ ↑ Sensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinoviteSensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinovite↑ ↑ Sensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografiaSensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografiaAtividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularizaçãoAtividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularizaçãoAuxiliar durante procedimentosAuxiliar durante procedimentosAvaliar articulações mais profundasAvaliar articulações mais profundas

Vantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmicaVantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmicaDesvantagem: operador dependenteDesvantagem: operador dependente

Page 33: ARTRITE REUMATÓIDE

RADIOLOGIARADIOLOGIA

Page 34: ARTRITE REUMATÓIDE

RADIOLOGIARADIOLOGIA

Page 35: ARTRITE REUMATÓIDE

RADIOLOGIARADIOLOGIA Ressonância nuclear magnéticaRessonância nuclear magnética

Definição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinoviteDefinição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinovite ??Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da

doença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinaldoença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinalPadronização e aplicabilidade práticaPadronização e aplicabilidade prática

Page 36: ARTRITE REUMATÓIDE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Colucci D, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 48.

Page 37: ARTRITE REUMATÓIDE

MEDIDAS AVALIAÇÃOMEDIDAS AVALIAÇÃO Medidas de atividade da doençaMedidas de atividade da doença

Medidas de dano a articulações e outros órgãosMedidas de dano a articulações e outros órgãos

Questionários e medidas funcionaisQuestionários e medidas funcionais

Medidas de resultados a longo prazoMedidas de resultados a longo prazo

Classificação funcionalClassificação funcionalI: Capaz de realizar todas as suas atividadesI: Capaz de realizar todas as suas atividadesII: Limitação atividades recreativasII: Limitação atividades recreativasIII: Limitação atividades recreativas e profissionaisIII: Limitação atividades recreativas e profissionaisIV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoalIV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoal

Page 38: ARTRITE REUMATÓIDE

Parâmetros de atividade da doençaParâmetros de atividade da doença

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

MEDIDAS AVALIAÇÃOMEDIDAS AVALIAÇÃO

Page 39: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO Time is moneyTime is money

Time is myocardiumTime is myocardium

Time is Joint

Incapacidade funcional

Morbi-mortalidade

Page 40: ARTRITE REUMATÓIDE

HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA ARG

ravi

dade

0 5 10 15 20 25 30

InflamaçãoIncapacidadeDano Radiográfico

anos

Kirwan J Rheumatol 1999, Scott Rheumatology 2000

Page 41: ARTRITE REUMATÓIDE

HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA AR

Inflamação

Incapacidade

Gra

vida

de

Tempo

Intervenções

Emery P. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission. Ann Rheum Dis 1995, 54: 944-47.

Page 42: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Page 43: ARTRITE REUMATÓIDE

Inflamação Dano estrutural

Incapacidade

HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA AR

Page 44: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO IdealIdeal

Precocidade do diagnósticoPrecocidade do diagnósticoInício imediato das drogas modificadoras do curso da doença Início imediato das drogas modificadoras do curso da doença

(DMARDs)(DMARDs)Controle rigoroso da atividade inflamatóriaControle rigoroso da atividade inflamatória

2 primeiros anos dos sintomas 2 primeiros anos dos sintomas 75% dos pacientes erosões ósseas. 75% dos pacientes erosões ósseas.

Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da formação do formação do pannus pannus e da destruição da articulação acometidae da destruição da articulação acometida

““Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”

Page 45: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO Janela de oportunidadeJanela de oportunidade

Precoce

Consistente

Funcionalidade

Segura

Duradouro

Page 46: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

A dor melhorou, mas posso ficar ainda melhor?

Ainda existe sinovite?

Page 47: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO Aliviar a dorAliviar a dor

Prevenir ou controlar a lesão articularPrevenir ou controlar a lesão articular

Manter ou melhorar a capacidade funcionalManter ou melhorar a capacidade funcional

Melhorar qualidade de vidaMelhorar qualidade de vida

Diminuir a morbi-mortalidadeDiminuir a morbi-mortalidade

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

Page 48: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO Educação do pacienteEducação do paciente

Terapia medicamentosaTerapia medicamentosaAINHSAINHSCEsCEsDMARDsDMARDsImunobiológicosImunobiológicos

Infiltrações intra-articularesInfiltrações intra-articulares

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

ReabilitaçãoReabilitação

Transplante Medula ÓsseaTransplante Medula Óssea

Processo dinâmico!

Page 49: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

Page 50: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 56.

Page 51: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 55.

Page 52: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

Page 53: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59: 762-84.

Page 54: ARTRITE REUMATÓIDE

TRATAMENTOTRATAMENTO

SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59: 762-84.

Page 55: ARTRITE REUMATÓIDE

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoObjetivos: melhora da dor e capacidade funcionalObjetivos: melhora da dor e capacidade funcional

Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência)atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência)

Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgicaarticulações para então definir intervenção cirúrgica

Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardiasresultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias

Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhosdeformidades acentuadas de quadris e joelhos

Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientesda indicação cirúrgica dos pacientes

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

TRATAMENTOTRATAMENTO

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Tipos de Tratamento cirúrgicoTipos de Tratamento cirúrgico

SinovectomiaSinovectomiaSinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento Sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento

conservadorconservadorAusência de instabilidades grosseirasAusência de instabilidades grosseiras

Correção de tendões + sinovectomiaCorreção de tendões + sinovectomia

Desbridamento articular + ressecção artroplásticaDesbridamento articular + ressecção artroplástica

ArtrodeseArtrodese

Artroplastias totaisArtroplastias totais

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

TRATAMENTOTRATAMENTO

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Reabilitação – Individualizada !Reabilitação – Individualizada !

Proteção articular Proteção articular Conservação de energiaConservação de energiaReforço de musculaturaReforço de musculaturaTreino de marchaTreino de marchaÓrteses funcionais e de posicionamentoÓrteses funcionais e de posicionamentoAdaptaçõesAdaptações

TRATAMENTOTRATAMENTO

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PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Parâmetros de mau prognósticoParâmetros de mau prognóstico

Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.

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PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Risco cardiovascularRisco cardiovascular

NeoplasiasNeoplasiasRisco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemiaRisco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemia

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