CNCER DE PULMO: UM ESTUDO QUANTITATIVO E CONSIDERAES PARA A ENFERMAGEM*

Danielle Ritter Kwiatkoski**, Virte Lasari Melo***, Samanta Andrine Marschall Taube****

RESUMO: Objetivo: conhecer o perfil dos portadores de cncer de pulmo de uma clnica especializada e identificar os sintomas mais freqentes, enfatizando aspectos relevantes na prestao dos cuidados de enfermagem. Metodologia: estudo quantitativo, do tipo descritivo e documental que utilizou 2173 pronturios. Resultados: os dados mostram que o nmero de casos foi prevalente no sexo feminino (54%), faixa etria entre 60-69 anos (38%), em tabagistas (52%), fumantes de 1/2 a 1 carteira/dia (22%), que o carcinoma de pulmo no de pequenas clulas apareceu em (70%) dos casos e que o abandono do tratamento alto (46%) apesar de todos os pacientes manifestarem sintomas, sendo os principais: dor torcica (18%), tosse (44%), dispnia (32%), emagrecimento (38%) e febre (10%). Consideraes finais: estudo que permitiu confirmar a mudana no perfil da doena, que a sintomatologia est presente na maioria dos casos e que a enfermagem tem papel fundamental no manejo dos cuidados paliativos.

PALAVRAS CHAVE: cncer, pulmo, enfermagem, preveno, cuidados, sintomas.

__________________________

* Trabalho de concluso de curso (Graduao em Enfermagem) Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais CESCAGE, Ponta Grossa, 2008.

** Enfermeira. Graduao pelo Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais.***Enfermeira MSc. Professora Adjunta ao Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais.****Enfermeira MSc. Professora Adjunta ao Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais e UFPR.

Autor correspondente:Danielle Ritter KwiatkoskiAv. Eng. Ernani Batista Rosas, 2086- 84015-150-Ponta Grossa PRE- mail: dani_kwk@yahoo.com.br

1

INTRODUO

No mundo, o cncer de pulmo uma patologia que acomete um grande

nmero de pessoas, constituindo-se como a principal causa de morte entre todos os tipos de

cnceres. a neoplasia que apresenta maior letalidade, devido ao seu diagnstico que

geralmente tardio, o que impossibilita um tratamento curativo(1).

Entre os diversos fatores de risco para o cncer de pulmo, o hbito de

fumar encontra-se como o principal. Alm do fumo, causas ocupacionais como a exposio ao

asbesto e outras fibras minerais; slica, cromo, nquel e arsnico tambm so citadas, alm dos

fatores ambientais, fatores relacionados com o hospedeiro e a contribuio da gentica(1).

Em pases com adequada estatstica, como os EUA, o nmero de mortes

maior que a soma da mortalidade entre os trs cnceres mais freqentes seguintes: clon

(48.000), prstata (30.200) e mama (40.000). A doena atinge 32% e 25% do total de bitos

por cnceres entre homens e mulheres, respectivamente. No Brasil, sua incidncia de 28.000

casos por ano e a mortalidade chega a 16.230. Nos EUA este valor de 172.570 casos por ano

e 167.510 mortes por ano(2,3).

O tratamento cirrgico permanece como a opo teraputica relacionada

melhor sobrevida em pacientes corretamente estadiados, sendo a lobectomia a resseco mais

freqentemente realizada. Lamentavelmente, dois teros dos casos so descobertos apenas na

fase avanada da doena, sendo, portanto, inoperveis(4,2).

A grande maioria dos pacientes submete-se a tratamentos paliativos como

quimioterapia e radioterapia. Apesar do desenvolvimento de novas drogas, a sobrevida em

cinco anos permanece baixa, entre 10% e 15%(2).

Entre 1980 e 1990, a incidncia desta neoplasia quintuplicou entre as

mulheres, mantendo-se estvel com tendncia ao declnio entre os homens(4). Registros na

literatura estimam que o cncer do pulmo no momento, a 10 causa mais comum de morte

em todo o mundo, respondendo por aproximadamente um milho de bitos/ano. Calculam,

ainda que em 2020 o cncer de pulmo alcanar a 5 posio(5).

Considerado doena crnica de dimenses nacionais e internacionais (6), o

cncer de pulmo uma das neoplasias que mais incapacita o paciente. Zukin(7), afirma que a

grande maioria dos pacientes com um tumor maligno de pulmo vai necessitar de cuidados

paliativos constantes, para melhor controle de seus sintomas, acrescenta ainda que, este

controle est diretamente relacionado qualidade de vida que esse paciente apresentar

durante o perodo de vida remanescente, seja ele curto ou no.

2

Corroborando com esse autor, Smeltzer e Bare (8), evidenciam que enquanto

algumas pessoas com problemas de sade vivem de forma independente e levam vidas

normais com pequenos desconfortos outras necessitam de monitorizao contnua.

Nesse contexto, o gerenciamento de todas as condies crnicas um dos

maiores desafios enfrentados pelos sistemas de sade no mundo inteiro(9), e a enfermeira (o)

tem papel fundamental no cuidado a estes pacientes com doenas crnicas, pois estes

requerem cuidados tcnico-cientficos permanentes e integrais(10).

Nessa perspectiva, essa pesquisa buscou conhecer o perfil dos pacientes

com cncer de pulmo de uma clnica especializada, a fim de contribuir no planejamento de

aes que busquem a preveno desta doena, alm de identificar os sintomas mais freqentes

em portadores desta neoplasia, enfatizando aspectos relevantes na prestao dos cuidados de

enfermagem.

2 CNCER DE PULMO

Em diferentes literaturas mdicas os termos carcinoma brnquico, cncer

brnquico e cncer de pulmo tm sido empregados como sinnimos, e se referem a um tipo

maligno de tumor caracterizado pela transformao epitelial de clulas nas vias areas

traqueobrnquicas, em reposta a estmulos carcinognicos, proliferando de modo anormal e

invasivo.

A classificao da neoplasia pulmonar vem sendo modificada e atualizada

pela Organizao Mundial de Sade e atualmente inclui mais de 20 tipos histolgicos

diferentes. No entanto, h consenso na literatura que o tumor maligno de pulmo dividido

em dois grandes tipos: carcinoma de pulmo no de pequenas clulas (CPNPC) e carcinoma

de pulmo de pequenas clulas (CPPC). O CPNPC ainda dividido em trs subtipos:

carcinoma de clulas escamosas, o mesmo escamoso ou epidermide; o adenocarcinoma e o

carcinoma de grandes clulas(11,12).

Entre todos os tumores malignos primitivos que ocorrem no trato

respiratrio inferior, o cncer de pulmo representa cerca de 85-90%, sendo atualmente o

responsvel por aproximadamente 30% do nmero de bitos causados por doenas malignas

no ser humano, apresentando-se como a mais letal das neoplasias para homens e mulheres(12).

Sua incidncia se verifica em indivduos em torno dos 60 anos de idade,

sendo incomum antes dos 40 e raro abaixo dos 30 anos. Em nosso meio sua incidncia

3

maior entre os homens, na ordem de 4 para 1; entretanto, em algumas localidades, a diferena

entre homens e mulheres no to notvel ou quase j no existe(12).

Atualmente o nmero de casos novos tem se mostrado mais lento entre os

homens, mas mais rpido entre as mulheres, nas quais j possvel verificar maior

susceptibilidade aos agentes carcinognicos do fumo, com uma razo de 1,5 em relao aos

homens(5,12).

O diagnstico feito na maioria das vezes tardiamente, deixa a impresso que

o desenvolvimento do tumor foi rpido e o tratamento inadequado. Assim, dados na literatura

afirmam que, um tumor com cerca de 2 cm teve seu incio h cinco ou mais anos, e a

velocidade de multiplicao depende do tipo histolgico: mais rpido no carcinoma de

pequenas clulas e mais lento no adenocarcinoma(13).

Vrias so as tcnicas relacionadas ao diagnstico da neoplasia pulmonar

que so descritas nas literaturas, no entanto, constatamos que h consenso daquelas que so

capazes de definir o tipo deste tumor maligno, das quais, destacamos: citologia do escarro,

broncoscopia, puno transtorcica e tcnicas cirrgicas.

Quanto ao tratamento, ir depender do tipo de clula, do estdio da doena e

da condio fisiolgica do paciente, principalmente condio cardaca e pulmonar.

Geralmente, o tratamento envolve cirurgia, quimioterapia e radioterapia em combinao ou

separadamente.

Os pacientes sempre devem ser estadiados atravs do sistema TNM para

serem submetidos ao tratamento mais adequado. O atual sistema de estadiamento se baseia

naquele proposto por Denoix, 1946, onde se avalia o tumor primrio (T), os linfonodos

regionais (N) e a presena de metstases a distncia (M). O tratamento melhor indicado est

baseado no estdio da doena(5).

Alm disso, o uso rigoroso do estadiamento facilita a comunicao entre os

investigadores por assegurar comparabilidade dos resultados de estudos clnicos, apesar de, no

mesmo estdio, os pacientes poderem evoluir de formas diferentes, mesmo quando recebem

tratamento semelhante(14).

Resumidamente tumores que se encontram restritos ao pulmo so operados

e removidos estdios I e II, com percentual de cura em at 75%. Nos outros estdios, uma

associao de quimioterapia e radioterapia, com possvel resgate cirrgico, a opo que

mostra os melhores resultados, com uma possibilidade de cura de 30%. No estdio IV a

quimioterapia o tratamento de escolha, porm as chances de cura so extremamente

reduzidas. Os pacientes tratados cirurgicamente se beneficiam de quimioterapia

4

complementar, dita adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doena, com

exceo naqueles cujo estadiamento muito inicial (IA e IB)(15).

Assim, quando as condies cardiovasculares, pulmonares e funcionais do

paciente encontram-se satisfatrias, geralmente a cirurgia bem suportada. Todavia, co-

morbidades como a doena da artria coronria, a insuficincia pulmonar e outras, podem

contra-indicar a cirurgia. A cirurgia normalmente utilizada para carcinomas de clulas no-

pequenas, isso porque o cncer de pequenas clulas cresce de forma rpida e faz metstase

precoce e extensivamente(8,5).

Em algumas situaes a radioterapia pode ter funo preponderante no

tratamento, a chamada rdio-cirurgia, onde tumores podem ser erradicados por ela; nesses

casos indicada para tratar metstases de tumores que, por sua localizao podem trazer dor,

alteraes importantes da funo de rgos, comprometimento da atividade do paciente e

risco de vida(16).

A radioterapia pode ser feita atravs da aplicao de energia gerada por

aparelhos ou atravs do implante de material radioativo no tecido comprometido(16). O uso da

radioterapia como medida paliativa em portadores do cncer do pulmo proporciona

benefcios em determinadas situaes: sndrome da veia cava superior, hemoptise e dor. A

tosse decorrente algumas vezes da estenose brnquica parcial causada pelo tumor, pode

tambm ser aliviada pela radioterapia; a atelectasia da poro de pulmo envolvida, porm,

dificilmente desfeita (12).

A radioterapia tambm utilizada no controle de tumores que no podem

ser ressecados cirurgicamente, porm respondem radiao (pequenas clulas e

epidermides, geralmente so sensveis radiao). A radiao ainda utilizada para reduzir

o tamanho do tumor, tornar um tumor inopervel em opervel, ou para diminuir a presso

tumoral sobre estruturas vitais(5,8).

A radioterapia txica para o tecido normal dentro do campo de radiao,

podendo levar a complicaes tais como esofagite, pneumonite e fibrose pulmonar devido a

radiao. Isso pode comprometer a capacidade de ventilao e difuso, alm de diminuir a

reserva pulmonar. So monitoradas ao longo do tratamento, a condio nutricional do

paciente, o aspecto psicolgico, os sinais de anemia e infeco e o nvel de fadiga(8,5,12).

A quimioterapia uma tentativa utilizada para tentar modificar os padres

de crescimento do cncer, tratar os casos de metstases distantes ou cncer de pulmo de

pequenas clulas e complementar a cirurgia ou a radioterapia.

5

Vrias drogas mostram-se ativas no tratamento do cncer de pulmo como

cisplatina, carboplatina, etoposide, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, lomustina e

ifosfamida. Atualmente, novos agentes tm sido descobertos e estudados, sendo os mais

importantes o paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, irinotecan e vinorelbine. Desses, o de maior

interesse o paclitaxel, entretanto, uma dosagem adequada, esquema de administrao e

combinaes ainda no foram definidos. A prtica de administrar dois ou mais agentes

comum e mostra bons resultados. Por exemplo, a combinao em gemcitabine e cisplatina,

tem mostrado sinergismo em estudos realizados(1).

A escolha do agente quimioterpico ir depender do crescimento da clula e

da especificidade do medicamento para a fase do ciclo celular que a droga afeta. De modo

geral, quimioterpicos so txicos e apesar de serem oferecidos para conferir algum alvio,

especialmente da dor, no curam e raramente prolongam a vida em qualquer grau. Alm do

mais, comumente conhecida por seus efeitos colaterais. No cncer do pulmo ela reduz os

sintomas de presso e no tratamento das metstases para o crebro, coluna vertebral e

pericrdio(8,5).

Vrias so as complicaes que podem ocorrer durante os tratamentos de

cncer de pulmo. A radioterapia, por exemplo, pode interferir diminuindo a funo

cardiopulmonar e resultar ainda em complicaes como fibrose pulmonar, mielite, pericardite

e cor pulmonale. J a quimioterapia em conjunto com a radioterapia pode desencadear a

pneumonite, alm do seu conhecido potencial txico como efeito colateral. O procedimento

cirrgico poder ocasionar a insuficincia respiratria, principalmente quando o sistema

cardiopulmonar est comprometido antes da cirurgia. A ventilao mecnica prolongada e as

complicaes cirrgicas tambm so citadas(8,5).

Apesar de todos os avanos no tratamento das neoplasias, a sobrevida mdia

cumulativa em cinco anos continua baixa, de 13% a 21% em pases desenvolvidos e de 7% a

10% nos pases em desenvolvimento(4).

Vrios fatores concorrem para o baixo rendimento global do tratamento do

cncer de pulmo, no que diz respeito a cura dos pacientes cuja evoluo foi de 8% na

dcada de 1970 para 12-14% nos dias atuais. Dentre esses fatores citamos: o insuficiente

entendimento do comportamento biolgico da neoplasia, as dificuldades para estabelecer seu

diagnstico precoce, a falta de abrangncia de alguns mtodos teraputicos, e a idade

avanada de muitos pacientes, freqentemente portadores de outras doenas concomitantes

(doena neurolgica, cardiopatias, DPOC)(12,11).

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No entanto, a literatura no deixa dvida que os melhores resultados so

obtidos nas fases iniciais da doena. E nessa fase que acreditamos que a enfermagem pode

contribuir atravs do incentivo de abandono do vcio tabgico para aqueles que manifestam

desejo de parar de fumar, e quando isso no for possvel, a orientao de acompanhamento

mdico atravs de investigao radiolgica de rotina.

Os pacientes devem ser acompanhados por cinco a dez anos realizando-se

controle trimestral com exame fsico e radiograma de trax at completar dois anos, depois

semestral at cinco anos, e anual a partir de ento(11).

3 MTODOS

Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa, do tipo descritiva e

documental, com utilizao de dados de pronturios dos pacientes cadastrados e

acompanhados em uma clnica especializada em Ponta Grossa, em 2007.

Santos e Clos(17), definem estudos quantitativos como mtodos que se

apropriam da anlise estatstica para o tratamento dos dados. Podem ser aplicados em algumas

situaes como: estudo exploratrio para um conhecimento mais profundo do problema,

quando se faz necessrio um diagnstico inicial da situao, em estudos experimentais,

estudos de anlise ocupacional e anlise de desempenho.

Pesquisa do tipo descritiva aquela em que se expem caractersticas de

determinada populao ou determinado fenmeno. Pode tambm estabelecer correlaes entre

variveis e no tem o compromisso de explicar os fenmenos que descreve(18).

J a pesquisa documental a que se realiza com base em documentos

guardados em rgos pblicos e privados de qualquer natureza, ou com pessoas, por meio da

anlise de pronturios, registros, atas, anais, regulamentos, circulares, ofcios, memorandos,

cartas pessoais etc(18).

De acordo com Pereira(19), informaes registradas de modo rotineiro, como

em pronturios, so muito convenientes para estudos de morbidade, pois se tratam de dados

abundantes e de relevo sobre a sade das pessoas. Apesar das limitaes inerentes a essas

fontes, como as relativas seletividade da clientela e qualidade dos dados, tm sido muito

utilizadas.

A escolha do local do estudo foi feita de forma intencional e buscou apurar

o nmero de casos atendidos de cncer de pulmo, no perodo de Outubro de 2001 (incio de

funcionamento da clnica) a Dezembro de 2007. Segundo Barros e Lehfeld(20) a escolha

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intencional ou seleo racional, aquela em que a amostra escolhida mediante estratgia

pelo pesquisador seguindo critrios. Relaciona-se a escolha de sujeitos a partir de

caractersticas comuns pr-estabelecidas. Diante disso, escolhemos o local a partir dos

seguintes critrios: clnica especializada ao atendimento desta patologia e facilidade de acesso

aos dados.

Da mesma forma deu-se a escolha dos sujeitos, os quais foram todos os

pronturios eletrnicos cadastrados no banco de dados da clnica em questo. Ao todo foram

2173 pronturios eletrnicos analisados, tendo como nico critrio de escolha aqueles cujos

pacientes eram portadores de cncer de pulmo.

O instrumento para coleta de dados foi um roteiro previamente elaborado

contendo questes fechadas direcionadas aos objetivos da pesquisa (APNDICE 1). Os itens

que caracterizaram o roteiro da coleta de dados, foram aqueles disponveis nas fichas dos

pacientes sobre as seguintes variveis: gnero, idade, histria tabgica, n. de carteiras

fumadas por dia, tipo de cncer diagnosticado, tratamento, queixas referidas e evoluo/

prognstico.

Um roteiro segundo Michaelis(21), uma relao dos principais tpicos que

devem ser abordados num trabalho escrito, numa discusso etc. Questes fechadas so

aquelas em que o pesquisado escolhe a sua resposta, atravs de um conjunto de categorias. As

respostas podem ser limitadas entre duas opes: as de alternativa nica e as de mltipla

escolha, onde mais de uma resposta pode ser considerada para um mesmo questionamento(22).

Aps a seleo de dados vlidos, os mesmos foram organizados e analisados

estatisticamente, sendo posteriormente apresentados no formato de tabelas em porcentagens.

Para Triola(23), estatstica uma coleo de mtodos para planejar experimentos, obter e

organizar dados resumi-los, analis-los, interpret-los e deles extrair concluses.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa no dia

27 de Novembro de 2008 sob nmero 105/08, atendendo aos princpios ticos estabelecidos

pela Resoluo 196/96(24).

4 ASPECTOS RELEVANTES PARA ENFERMAGEM EM CNCER DE PULMO

Diagnstico de cncer no indica, necessariamente, um resultado fatal. No

entanto, tal diagnstico ainda representa para a grande maioria dos pacientes e familiares um

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choque, um susto que inevitavelmente leva ao desespero. interessante observarmos que tal

situao bem diferente quando se trata de outras patologias.

Acreditamos que o pnico causado pelo diagnstico de cncer est

relacionado ao tratamento complexo que este tipo de doena requer. Em geral,

compreendemos que todas as opes de tratamento do cncer exigem demais do paciente, da

famlia e dos profissionais envolvidos, conforme veremos adiante.

De todo o processo que envolve desde o diagnstico at o tratamento so

vrios os momentos dolorosos. Pnico, tristeza e desespero ocorrem naturalmente, afirmam

especialistas, esclarecendo que se o diagnstico recebido como uma sentena de morte,

nenhum de ns est preparado para morrer(16).

Esse impacto causado pela correlao cncer e morte, assustador tanto

para o paciente quanto para seus familiares, sendo que as reaes em face ao diagnstico so

descritas na literatura como significaes simblicas, que cerca esta doena, e que atuam

sobre as pessoas, levando-as a adotarem as mais variadas formas de condutas(25).

Ressaltamos, no entanto, que o prognstico em alguns tipos especficos de

cnceres algumas vezes melhor que muitas outras doenas no classificadas como malignas.

Que algumas formas de cnceres so curveis quando tratadas precocemente. E que

atualmente so vrios os recursos que a medicina pode lanar mo para tratar o cncer, seja

ele de pulmo, ou outros tipos.

Assim, acreditamos que a enfermagem enquanto a primeira cincia da rea

de sade que procurou enxergar o indivduo de maneira holstica, e que, portanto, precisa

fazer valer esse pioneirismo, possa contribuir substancialmente nesse processo que depender

de cuidados e intervenes que vo alm das manifestaes fisiolgicas. O que para S(26)

denominado como perceber o imperceptvel e praticar a arte de realmente perceber o todo e

no apenas parte dele.

4.1 A ENFERMEIRA (O) DIANTE DOS PRINCIPAIS SINTOMAS EM CNCER DE

PULMO

As manifestaes clnicas nos casos de cncer do pulmo diferem entre

algumas literaturas o que facilmente percebido, enquanto h aquelas que citam que o cncer

de pulmo assintomtico at muito tardiamente no curso da doena, outras, porm, afirmam

que a grande maioria dos acometidos pela doena apresenta sintomas logo no incio, sendo

estes dependentes da localizao do tumor.

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Embora, essa contradio ocorra, h consenso entre a maioria dos estudos j

realizados que os sinais e sintomas da neoplasia pulmonar dependem da localizao e do

tamanho do tumor, do grau de obstruo e da existncia de metstases para pontos regionais e

distantes.

Assim destacamos um alerta para os profissionais de enfermagem de que

uma tosse que se altera em suas caractersticas pode estar relacionada ao cncer do pulmo e

deve, portanto, ser investigada.

Para Moreira et.al (12), se o paciente j era portador de algum grau de DPOC,

o que freqente em fumantes na faixa etria dos 50 aos 70 anos, mudanas no carter da

tosse so comuns quando surge a neoplasia.

Dadas essas consideraes autores como Zamboni e Carvalho(27), asseguram

que a tosse pode ser seca ou produtiva e que a mesma est presente no cncer do pulmo de

qualquer localizao, entretanto, ela mais comum nos portadores de tumores centrais.

Entendemos que a maior parte dos indivduos com suspeita de cncer do

pulmo so tabagistas de longa data e normalmente portadores de bronquite crnica. O que

acaba por confundir estes pacientes habitualmente acostumados com sintomas de tosse e

expectorao, tornando estes sintomas no valorizados.

H evidncias na literatura que os pacientes ainda podem apresentar a

hemoptise, dispnia, sibilo e estridor, febre e dor torcica e sintomas inespecficos de

fraqueza, anorexia ou perda de peso.

A hemoptise est presente em 1/3 dos casos das neoplasias pulmonares.

Assim, toda hemoptise em indivduos com mais de 40 anos, deve ser investigada com

radiografia do trax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de

hemoptise resultam do cncer do pulmo(27).

A dispnia usualmente causada pela obstruo de um brnquio principal

ou da traquia pelo tumor(27). H registros na literatura que o ronco presente em alguns casos,

seja tambm pela mesma razo.

A causa do sibilo pelo estreitamento de um grande brnquio, pela

obstruo tumoral ou pela compresso extrnseca quando unilateral, localizado e sua origem

recente. O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da

traquia, em sua poro inferior e, geralmente, pouco valorizado pelo paciente(27).

A febre e os calafrios podem estar presentes como manifestaes

secundrias pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Todos os pacientes, principalmente

aqueles fumantes e com mais de 40 anos e, que apresentem pneumonias recorrentes com a

10

mesma localizao ou de resoluo prolongada, devem ser investigados com o objetivo de se

afastar a possibilidade de uma neoplasia pulmonar(8,27).

Assim verificamos que, de modo geral, pessoas com repetidas infeces no

resolvidas do trato respiratrio devem ser avaliadas por profissional especializado. E,

alertamos a enfermeira que tm sobre seus cuidados um paciente tabagista de exposio

prolongada e com alguns dos sintomas acima citados, que suspeite da neoplasia pulmonar e

busque estratgias de incentivo e encorajamento para que a deteco precoce do cncer do

pulmo seja efetivada.

De acordo com dados do Instituto Nacional do Cncer- INCA (15), tumores

localizados no pice pulmonar (Tumor de Pancoast) um tipo de tumor escamoso, geralmente

compromete o oitavo nervo cervical e os primeiros nervos torcicos, levando sndrome de

Pancoast, que relaciona presena de tumor no sulco superior de um dos pulmes e dor no

ombro correspondente, que se irradia para o brao. Para Zamboni e Carvalho(27), a incidncia

da sndrome e seus sintomas de aproximadamente, 4% e comum o atraso no diagnstico

em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes. [grifo nosso]

Autoras como Smeltzer e Bare(8) referem a dor torcica ou no ombro como

indicativo de comprometimento da parede torcica ou da pleura pelo tumor. A dor tambm

uma manifestao tardia, podendo estar relacionada presena de metstase ssea.

Ainda segundo as autoras acima citadas, se o tumor se dissemina para as

estruturas vizinhas e linfonodos regionais, o paciente pode sentir dor e compresso torcica,

rouquido (pelo comprometimento do nervo larngeo recorrente), displasia, edema de cabea

e pescoo e sintomas de derrame pleural ou pericrdio. Os locais mais comuns de metstases

so os linfonodos, os ossos, o crebro, o pulmo contralateral, as glndulas adrenais e o

fgado(8,27).

Os locais mais comuns onde so encontrados linfonodos visveis ou

palpveis so as fossas supraclaviculares. Estas esto envolvidas em, aproximadamente, 15 a

20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da doena. Os

linfonodos escalenos esto envolvidos menos comumente, mas com freqncia esto

comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, estas informaes se

fazem teis, porque contra-indicam o tratamento cirrgico do paciente(11,8).

Assim consideramos de essencial importncia que os enfermeiros obtenham

conhecimentos sobre as provveis alteraes que acompanham a neoplasia pulmonar, pois

estas so bastante comuns entre os pacientes, como constatamos nessa pesquisa e, precisam,

portanto, estar sendo avaliadas.

11

Acreditamos nas palavras de Waldow, Lopes e Meyer(28) quando dizem que

o cuidar tambm uma forma de conhecer, ser e perceber. Envolve intuio, sensibilidade,

desejo de paz e amor. o ser (modo de ser e agir), estar (presena) e fazer (atuar) cuidado.

5 RESULTADOS E DISCUSSO

Havia 2173 pronturios correspondentes ao atendimento de pacientes que

procuraram pelos servios de consultas e exames oferecidos pela clnica do estudo. Do total

destes documentos encontramos 71 casos positivos para cnceres de pulmo, os quais

passaram a fazer parte da amostra, sendo que os dados que os contemplavam sero

apresentados na seqncia.

O nmero de 71 casos, dos 2173 analisados, justifica-se devido ao fato que

durante a nossa coleta de dados identificarmos vrios casos possveis de serem cnceres de

pulmo, mas que no pudemos computar em nossa pesquisa, por no podermos confirmar o

tipo histolgico do cncer. Isto se deve ao fato do paciente ter apenas consultado, sem ter sido

submetido a tratamento posterior, o que nos levou, atravs do seu perfil, a suspeitar da

doena.

De alguns pacientes identificamos consultas j com os resultados de

bipsias, exame que para Montenegro(29) realizado em fragmentos de tecido ou mesmo peas

cirrgicas retiradas do paciente vivo e que se baseia no exame macro e microscpio deste

material. Outros, porm, consultaram e realizaram o exame, mas no retornaram com o

resultado da bipsia na clnica. Para esses casos, em que havia solicitao mdica do exame, e

foi possvel confirmar que o paciente o realizou, buscamos por tais informaes, atravs do

laboratrio de anatomia patolgica, para o qual estes exames so rotineiramente

encaminhados.

Ao todo buscamos por 45 resultados de anatomopatolgicos de bipsias

realizadas atravs das broncoscopias, sendo que destes, 34 (76%) foram positivos para

malignidade, ou seja, casos de cnceres de pulmo confirmados e que no retornaram para

tratamento; dos outros 11 (24%), 4 foram negativos para malignidade, 6 casos no foram

encontrados pelo laboratrio e 1 caso foi considerado suspeito, no sendo possvel determinar

o tipo histolgico.

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Tabela 1 - Quanto ao gnero

Feminino Masculino

38 (54%) 33 (46%)

No quadro acima, percebemos que o aumento do nmero de casos de cncer

do pulmo cresce de forma contnua, agora incluindo as mulheres em maior nmero,

principalmente por sua forte adeso ao tabagismo, o que vai de encontro com a literatura

atual. Para Zamboni e Carvalho(27), a incidncia dessa neoplasia entre elas aumentou 127% no

perodo entre 1979 e 2002, seguramente devido ao vcio de fumar.

Resultados epidemiolgicos realizados pelo INCA (3) demonstram aumento

da prevalncia do cncer de pulmo nas mulheres, em todas as capitais, contrastando com o

declnio ou a estabilidade da mesma neoplasia nos homens, o que nos comprova a mudana

no perfil da doena.

Smeltzer e Bare(8) afirmam que o cncer de pulmo em mulheres uma rea

que no recebeu ateno adequada. Para estas autoras, embora o cncer de mama seja o tipo

mais freqente nas mulheres, o cncer de pulmo principal causa de morte relacionada ao

cncer em mulheres.

Tabela 2 - Quanto faixa etria

Nmero de pacientes Idade 01 (1%) 20-2902 (3%) 30-3904 (6%) 40-4915 (21%) 50-5927 (38%) 60-6919 (27%) 70-7903 (4%) 80-89

Os nmeros apresentados na tabela 2 demonstram que os maiores

percentuais esto na faixa etria que vai dos 50 aos 79 anos de idade, com destaque entre os

60 e 69 anos. Estes dados vo de encontro com o que diz a literatura quanto idade mdia dos

pacientes. Moreira et al (12) afirmam que o pico de incidncia do cncer do pulmo se verifica

em pacientes em torno dos 60 anos de idade, sendo infreqente antes dos 40 e raro abaixo dos

30 anos.

13

Para Nettina(30), aproximadamente 79% das pessoas diagnosticadas com

cncer esto acima de 55 anos de idade. A autora ainda assegura que as prevenes primrias

e secundrias so medidas efetivas na diminuio da mortalidade e morbidade de muitos

cnceres; entretanto, a maioria dos casos, s so diagnosticados tardiamente.

Concordamos com Figueiredo(31), quando diz que a enfermagem precisa

estar capacitada para prestar uma assistncia de qualidade, sem desconsiderar, no entanto, a

viso holstica no momento do cuidado. Portanto, independente da faixa etria em que se

encontra o indivduo portador de cncer (se em faixa de maior risco para a patologia ou no)

os cuidados de enfermagem devem existir tanto com intuito de tratamento quanto de

preveno.

Tabela 3 - Quanto relao com o tabagismo

Tabagista Fumante passivo No identificados No fumante37 (52%) 02 (3%) 30 (42%) 02 (3%)

Confirmamos pelos dados acima, que a maior porcentagem dos pacientes

que desenvolveram cncer do pulmo eram tabagistas. Esse dado j esperado nos refora a

necessidade de trabalhos de preveno e nos instiga o fato de que, apesar desta evidncia

fumar causa cncer de pulmo estar sendo demonstrada exaustivamente nos ltimos 50

anos, essa relao no tem gerado, por si s, a motivao necessria para o abandono do vcio.

Segundo dados na literatura isso ocorre porque em mais de 80% dos casos,

as pessoas j desenvolveram algum grau de dependncia qumica nicotina(32). E portanto, por

mais que saibam dos reais malefcios do vcio, no conseguem sozinhas, abandon-lo.

Assim, consideramos importante frisar que a cessao do tabagismo um

processo, mais que um evento especfico. Ela se inicia com deciso de parar de fumar e s

termina com a abstinncia mantida por um longo perodo. Portanto, acreditamos que

enfermagem pode contribuir com esses pacientes tanto fornecendo lhes informaes sobre as

formas de tratamento, como envolvendo outros profissionais de sade nesse contexto, tendo

em vista, que o trabalho multidisciplinar considerado ainda o mais eficaz.

Tabela 4 - Quanto ao nmero de carteiras fumadas/dia

14

Nmero de pacientes n. de carteiras/dia 08 (11%) Menos de 1 cart./dia08 (11%) 1 cart./dia05 (7%) 2 cart./dia

03 (4%) Outros:01 5 a 10 palheiros/dia01 8 a 10 palheiros/dia01 10 palheiros/dia47 (66%) No identificados

Constatamos que o nmero de cigarros consumidos entre os pacientes foi

prevalente na quantidade de 10 a 20 cigarros/dia, ou seja de 1/2 a 1 cart./dia. Para Uehara,

Santoro e Ferreira (13) o consumo de mais de 20 cigarros/dia causa risco 20 vezes maior para o

desenvolvimento de cncer de pulmo em relao aos no-fumantes, sendo que fumar 20

cigarros/dia durante 40 anos apresenta risco maior do que fumar 40 cigarros/dia durante 20

anos. Assim, a inalao profunda ou freqente leva a maior risco.

Diante destes resultados, mais uma vez, salientamos a importncia da

enfermeira nos esforos para cessao do tabagismo. Destacamos que o internamento o

momento oportuno para a enfermeira coletar informaes sobre o vcio, e a partir de ento,

consider-lo parte do histrico de enfermagem iniciando logo que possvel o ensino

necessrio ao paciente.

Alm disso, enquanto profissional de sade a enfermeira pode e deve

identificar e colocar em prtica aes de educao em sade voltadas ao tema preveno nos

diversos setores e ambientes de sade em que venha a atuar.

Tabela 5 - Quanto ao tipo de cncer de pulmo

CPNPC CPPC Outros50 (70%) 09 (13%) 12 (17%)1. Escamoso 30 (60%) -2. Adenocarcinoma 19 (38%) -3. Carcinoma de clulas grandes 01 (02%) -

Identificamos que a maioria dos casos de cnceres de pulmo foram

encontrados no grupo dos CPNPC, grupo que subdivido em trs tipos celulares especficos,

conforme listamos acima.

Smeltzer e Bare (8) citam que este grupo representa de 70 a 75% dos tumores

de pulmo, percentuais que correspondem aos dados que encontramos em nossa pesquisa que

somaram 50 casos (70%).

15

Moreira et al (12) tambm contribuem com seus estudos quando afirmam que

o carcinoma escamoso o tipo histolgico que se tem mostrado de ocorrncia mais freqente

entre os carcinomas brnquicos, perfazendo em diversas sries 40 a 50% de todos os casos.

Dados tambm correlacionados com nossa anlise que se aproximou com ndice de 60%.

No entanto, estudos mais recentes como os de Zamboni e Carvalho(27) se

ope aos dados encontrados, quando afirmam que o adenocarcinoma vem sendo o tipo mais

comum atualmente diagnosticado. J para os casos de carcinomas de clulas grandes, h

consenso entre os autores que este tipo de tumor o menos freqente entre os trs, dado

igualmente encontrado em nossa anlise.

Entre os tipos restantes de tumores os quais denominados outros

consideramos aqueles menos freqentes como: bronquolo-alveolar (um subtipo de

adenocarcinoma) 2 casos; tumor carcinide 4 casos; tumor de clulas claras 2 casos;

fibrossarcoma 1 caso; tumor de clulas germinativas metasttico 1 caso; melanoma 1 caso;

sarcoma 1 caso.

Tabela 6 Quanto opo de tratamento

Cirurgia Quimioterapia/ Radioterapia

Cirurgia/ quimioterapia

Recusa/abandono

17 (24%) 12 (17%) 09 (13%) 33 (46%)

Destacamos que 33 pacientes (46%) sabidamente portadores da doena,

abandonaram o tratamento. Infelizmente estudos como os de Uehara, Santoro e Ferreira(13) nos

mostram que a mdia de sobrevida quando no se realiza nenhum tratamento de 4 meses,

sendo que apenas 12 a 15% dos pacientes estaro vivos no final de 1 ano.

Assim, no considerando os casos de abandono de tratamento, 24% dos

pacientes, fizeram a cirurgia do pulmo. Nesse contexto, Oliveira e Cury(1) afirmam que o

tratamento mais eficaz para o cncer de pulmo ainda a resseco cirrgica do tumor,

indicada para estdios iniciais da doena.

Para os 12 casos restantes (17%) que foram encaminhados para

quimioterapia e radioterapia, a literatura nos diz que esta opo de tratamento utilizada para

pacientes com tumores limitados tanto no caso de CPNPC como para os CPPC.

Tabela 7 Quanto aos sintomas referidos pelos pacientes

Principais sintomas Tosse 31 (44%)

16

Dispnia 23 (32%)Dor torcica 13 (18%)Emagrecimento 27 (38%)Febre 07 (10%)

Outras queixas 35 (49%) Astenia 10 (14%)Anorexia 14 (20%)Hemoptise 11 (15%)Outras queixas menos prevalentes 26 (37%)

Atravs dos resultados apresentados, ressaltamos que a tosse e a dispnia

somadas chegaram a 76% dos casos. Estes sintomas so seguramente os mais comuns no

paciente com cncer do pulmo, sendo que 15% apresentam esse sintoma na apresentao

inicial da doena e 65% durante sua evoluo(8,27).

Smeltzer e Bare(8), sugerem que a diminuio da dispnia pode ser obtida

ajudando o paciente a ficar em posies que promovam expanso pulmonar, que a tosse

assistida constitui-se como uma tcnica de limpeza das vias areas, sendo a mesma

fundamental para remover o excesso de secrees.

No menos importante, porm em menor percentual (18%) verificamos a

queixa de dor torcica. Segundo a literatura a dor considerada um achado comum nos

doentes com neoplasias pulmonares, e mais da metade destes desenvolvem esse sintoma

durante o curso da doena(12,27).

Diante dessa queixa a enfermagem desempenha papel fundamental, pois

cabe a ela atuar minimizando um sofrimento desnecessrio, seja atravs da avaliao da

natureza da dor considerando todas as informaes pertinentes, seja atravs do alvio da dor

mediante a administrao de analgesia apropriada.

Outra manifestao que constatamos foi da perda de peso ou

emagrecimento que totalizou (38%) dos casos. Esta queixa descrita na literatura como um

sintoma inespecfico e sua ocorrncia est relacionada a tumores que invadem estruturas

adjacentes ou quando estes se disseminam para gnglios causando alm da perda de peso,

sintomas como fadiga, anorexia e caquexia(13).

A enfermagem nessa manifestao contribui com seu papel educador,

realizando orientaes que vo desde a ensinar o paciente e seus familiares quanto aos

aspectos inerentes a alimentao at reconhecer aqueles pacientes em tratamento

quimioterpico e que, portanto, necessitaro em alguns casos de abordagens especficas para

17

realizarem suas refeies, quando inclusive poder ser necessrio ajuda de outros

profissionais, como nutricionistas.

Outra queixa constatada foi a da febre em 10% dos casos. Segundo autores,

a febre pode estar presente nos pacientes com cncer do pulmo como manifestaes

secundrias atelectasia ou pneumonites obstrutivas(11).

Para Nettina(30), a febre superior a 38,3 C em determinados casos, uma

emergncia que requer conduta imediata de antibiticos.

A astenia, tambm referida como cansao ou fadiga, um sintoma

devastador que afeta a qualidade de vida do doente e, comum que esteja presente na vida do

portador do cncer do pulmo, podendo estar relacionada doena em si, ao tratamento do

cncer ou suas complicaes(8).

A anorexia j abordamos, quando analisamos o emagrecimento sendo este

como conseqncia da anorexia como uma das queixas principais.

A hemoptise, que de encontro com o que cita a literatura (7 a 10% dos

casos), apareceu em 11% em nossa pesquisa. Estudos esclarecem que a hemoptise ocorre

devido ruptura de veias brnquicas em conseqncia da invaso do tumor.

Entre as demais que apareceram em menor prevalncia, foram constatadas

as seguintes manifestaes: rouquido, cefalia, nusea, vmito, edema de membros

inferiores, mialgia, insnia, tontura, apatia, palidez, polidipsia, poliria, cervicalgia, sudorese,

hematria e dor lombar.

Tabela 8 - Quanto evoluo / prognstico

Bom/liberado Encaminhado p/ Oncologia

Abandono bito

6 (8%) 25 (35%) 36 (51%) 4 (6%)

Atravs desta ltima anlise, confirmamos que um nmero realmente

pequeno de pacientes (8%) evoluram, bem em seus tratamentos. Percebemos, no entanto, que

menos da metade dos pacientes (35%) foram encaminhados para tratamentos de quimioterapia

e radioterapia.

Lamentavelmente, identificamos que a maioria dos pacientes com cncer do

pulmo, abandonou o tratamento e que 6% foram a bito, ressaltamos que, o

acompanhamento destes doentes aps a alta hospitalar pouco realizado na prtica clnica.

Diante disso, acreditamos que um nmero bem maior de pacientes tenha ido

a bito no perodo correspondente, uma vez que, a maioria dos casos, foram em doentes com

18

mais de 60 anos de idade, tabagistas de longa data, o que evidencia outras complicaes

associadas e, portanto, portadores de maus prognsticos.

Nesse sentido, Torquato e Carvalho(33) contribuem afirmando que a grande

maioria dos pacientes na primeira consulta j apresenta doena localmente avanada ou

metstase distncia. E que, que considerando todos os pacientes com CPNPC em todos os

estgios, apenas 13% tm chance de cura com sobrevida maior que cinco anos.

6 CONSIDERAES FINAIS

Apesar das limitaes desta pesquisa, tendo em vista a utilizao dos

pronturios para a coleta dos dados com algumas informaes incompletas e o pequeno

nmero de pacientes confirmados com a doena, acreditamos que esta pesquisa atingiu seu

principal objetivo e ampliou o conhecimento quanto ao perfil dos pacientes com cncer de

pulmo cadastrados em uma clnica especializada em Ponta Grossa-PR, e sobre os sintomas

descritos.

Confirmamos atravs dos dados, conforme citam algumas literaturas que em

algumas regies do nosso pas, j no h diferena na prevalncia entre os sexos com relao

ao cncer de pulmo.

Assim, definimos o perfil dos pacientes da clnica pesquisada em: mulheres,

na faixa etria dos 60 aos 69 anos, tabagistas, fumantes de 1/2 a 1 carteira por dia, acometidas

pela carcinoma de pulmo no de pequenas clulas e que abandonaram o tratamento na

maioria dos casos, apesar da sintomatologia presente.

Destacamos a nossa preocupao com a forte adeso do sexo feminino ao

hbito de fumar. Acreditamos que a enfermagem pode e deve contribuir para mudar um

cenrio que previsto como nefasto nessa populao, uma vez que, em diferentes pesquisas

inclusive nesta, elas esto aparecendo em maior nmero entre os pacientes que desenvolvem o

cncer de pulmo.

Ressaltamos que o internamento dito por especialistas, como o momento

oportuno para incentivar o abandono do vcio tabgico, mas que infelizmente pouqussimos

hospitais identificam os fumantes na fase hospitalar; um nmero menor ainda oferece

abordagem sobre o tratamento do tabagismo e, para piorar, ningum se lembra de acompanhar

o paciente aps a alta hospitalar(34). Acreditamos que mais uma vez a enfermagem tem papel

19

relevante nesse processo, pois cabe a estes profissionais o maior contato com os pacientes

durante sua hospitalizao.

Estudos sobre tabagismo em mulheres vem demonstrando um maior

percentual de mulheres que deixam de fumar durante a gravidez, mais do que em qualquer

etapa de suas vidas, seja de modo espontneo ou assistido(35).

Desse modo, entendemos que a introduo de programas de apoio para

cessao do vcio precisam ser trabalhados durante o pr-natal e continuados aps, desta

forma, certamente haver aumentos significativos nos ndices de abandono do cigarro.

Diante disso, destacamos que uma das maneiras de podermos contribuir

consideravelmente nesse processo realizando a consulta de enfermagem que estabelecida

segundo roteiro do Ministrio da Sade (2000) na rede pblica e garantida pela Lei do

Exerccio Profissional e Decreto 94.406/87, ressaltamos ainda, que o pr-natal de baixo risco

pode ser inteiramente acompanhado pelo profissional enfermeiro(36).

O panorama atual no nos deixa dvidas que muito ainda precisa ser feito na

preveno do cncer do pulmo e, portanto, no combate ao tabagismo. Assim, esperamos que

a partir desse estudo possamos instigar outros trabalhos que tratem da preveno e do

diagnstico precoce na patologia do cncer, especialmente o de pulmo, atravs de

campanhas eficazes e da educao em sade a populao com abordagens especficas de

gnero considerando as necessidades peculiares dos diferentes pblicos.

Conclumos esta pesquisa certos de que, a preveno do tabagismo trar

qualidade de vida para a populao e economia para os governos. Lamentamos o fato de que,

de maneira geral, muitos colegas profissionais de sade se formam sem nenhum

conhecimento sobre a abordagem do tratamento do tabagismo e/ou do cncer do pulmo,

assuntos que pelas suas dimenses e gravidades, acreditamos que deveriam ser parte

integrante do currculo obrigatrio em todas as escolas de sade.

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20

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