0021-7557/07/83-02-Suppl/S46Jornal de PediatriaCopyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGODEREVISO

Meningococcal disease andmeningitisDoena meningoccica e meningite

Ricardo G. Branco1, Carolina F. Amoretti2, Robert C. Tasker3

ResumoObjetivo: Revisar a literatura pertinente ao diagnstico e tratamento

de doena meningoccica (DM).

Fontes dos dados: Reviso no-sistemtica da literatura mdica

atravs de busca na base de dados MEDLINE usando os seguintes termos:

meningoccico, choque sptico, diagnstico, e tratamento. Os artigos

foram selecionados de acordo com sua relevncia para o objetivo do

trabalho e de acordo com a opinio dos autores.

Sntese dos dados: A DM uma das principais causas de morte em

crianas, devido infeco. Ela progride rapidamente e preciso um alto

grau de suspeita para se estabelecer o diagnstico precocemente.

Interveno precoce com fluidoterapia agressiva e antibioticoterapia

podem melhorar significativamente o desfecho. Na unidade de tratamento

intensivopeditrico, umagrandequantidadedevolumepode ser necessrio

durante os primeiros dias e drogas vasoativas so geralmente usadas.

Coagulopatia freqente, mas no tem tratamento especfico. O uso de

colides e esterides pode ser benfico, mas outros tratamentos novos tais

como insulina e protena C ativada ainda precisam ser investigados emmais

detalhe. O tratamento de resgate com circulao extracorprea pode ser

adequado em casos com complicaes causadas pela sndrome do

desconforto respiratrio agudo grave, mas no no caso de choque

refratrio. Ameningite geralmente no diagnosticada na DM por causa da

gravidadedadoena eda incapacidadede realizaodeumapuno lombar

com segurana em um paciente com coagulopatia, coma, ou instabilidade

hemodinmica. Quando presentes, edema cerebral e fluxo sangneo

cerebral anormal so as principais preocupaes. O uso de soluo

hiperosmolar pode ser necessrio,masaprincipal interveno teraputica

garantir presso sangnea adequada para que a perfuso cerebral seja

adequada. Convulses e hiponatremia devemser tratadas agressivamente.

Esterides parecem no afetar o desfecho na meningite meningoccica.

Concluses: DM uma infeco com risco de vida que necessita

reconhecimento e tratamento precoces. Ressuscitao volumtrica e

antibioticoterapia em tempo adequado so as terapias mais efetivas no

tratamento da DM. Outras terapias, como uso de esterides, podem ser

teis em seu tratamento mas ainda necessitam estudos confirmatrios.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Doena meningoccica,sepse, meningite, cuidados intensivos, pediatria, prpura.

AbstractObjective: To review the literature relevant to diagnosis and

management of meningococcal disease (MD).

Sources: Non-systematic review of medical literature through the

MEDLINEdatabase using the termsmeningococcal, septic shock, diagnosis,

and treatment. Articles were selected according to their relevance to the

objective of the study and according to the authors opinion.

Summary of the findings: MD is a leading cause of death due to

infection in children. It progresses rapidly and a high level of suspicion is

necessary for early diagnosis. Early intervention with aggressive fluid

resuscitation and antibiotic therapy can significantly improve outcome. In

the pediatric intensive care unit, a large amount of fluids may be required

during the first few days and vasoactive drug infusions are often needed.

Coagulopathy is frequent, but it has no specific treatment. The use of

colloids and steroids may be beneficial, but other new therapies such as

insulin and activated protein C still need further assessment. Rescue

therapy with extracorporeal membrane oxygenation may be appropriate in

cases complicated by severe acute respiratory distress syndrome, but not

for refractory shock. Meningitis is often not diagnosed in MD because of the

severity of illness and the inability to perform a lumbar puncture safely in a

patient with coagulopathy, coma, or hemodynamic instability. When

present, cerebral edema and altered cerebral blood flow are the main

concerns. The use of osmolar solution may be necessary, but the main

therapeutic intervention is to ensure adequate blood pressure for adequate

cerebral perfusion. Seizures and hyponatremia should be aggressively

treated. Steroids do not appear to affect outcome in meningococcal

meningitis.

Conclusions: MD is a life-threatening infection that requires early

recognition and treatment. Time sensitive fluid resuscitation and antibiotic

therapy are the most effective therapies for MD. Other therapies such as

steroids may have a place in MD treatment but more definitive studies are

necessary.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Meningococcal disease,sepsis, meningitis, critical care, pediatrics, purpura.

1. MD. Department of Paediatrics, School of Clinical Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UK. Paediatric Intensive Care Unit, Addenbrookes Hospital,Cambridge, UK.

2. MD. Paediatric Intensive Care Unit, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK.3. MB, BS, MD, FRCP. Department of Paediatrics, School of Clinical Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UK. Paediatric Intensive Care Unit, Adden-

brookes Hospital, Cambridge, UK.

Como citar este artigo: Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53.

doi 10.2223/JPED.1612

S46

Doenameningoccica

A doena meningoccica (DM) uma das principais cau-

sas de morte em crianas, devido infeco. A mortalidade

em pases desenvolvidos de aproximadamente 10%, mas

atinge at 50% nos pases em desenvolvimento. No Brasil, a

DM tem uma taxa de mortalidade em torno de 20%1.

Neisseria meningitis, o agente causal da DM, est pre-

sente na nasofaringe de indivduos normais. A infeco me-

ningoccica se desenvolve quando o microorganismo se

espalha a partir da mucosa nasofarngea e invade a corrente

sangnea. O polimorfismo gentico de molculas tais como

lectina ligadora de manose est fortemente associado sus-

cetibilidade de um indivduo doena2. Asmanifestaes cl-

nicas da DM variam, com alguns casos de doena leve, mas a

manifestaomais comum a sndrome sptica e/oumenin-

gite. Neste artigo, nos concentraremos nas formasmais gra-

ves da doena que normalmente requerem internao na

unidade de tratamento intensivo peditrico (UTIP).

Pontos crticos da DM

Reconhecimento precoce

A DM grave progride rapidamente para choque, falncia

demltiplos rgos ebito em24hsenohouver tratamento

urgente. Sintomas no-especficos como febre, sonolncia,

nusea e vmitos, irritabilidade e falta de apetite, esto pre-

sentes de 4 a 6 h aps o incio da doena. Sinais no-espec-

ficos de sepse (ex: dor na perna, mos e ps frios, e cor

anormal) tambm so observados dentro de 12 h aps o in-

cio da doena. O rash purprico clssico, com desenvolvi-

mento rpido, e dor ou rigidez de nuca geralmente aparecem

depois de 12 h. Infelizmente, a maioria dos casos de DM

diagnosticada aps o aparecimento desses sinais tardios e

bastante comumencontrar crianashospitalizadas comdiag-

nstico inicial incorreto3.

Nos cuidados primrios, deve haver um alto grau de sus-

peitadeDMemcrianas comsinais precocesno-especficos.

A sade pblica tem um papel essencial nesse diagnstico

precoce de DM e campanhas educativas que auxiliem no re-

conhecimento precoce podem reduzir a mortalidade4.

Reconhecimento precoce do choque

O reconhecimento precoce do choque crucial. Ele per-

mite a interveno precoce e umdesfechomelhor5. Choque

a incapacidade do sistema circulatrio de fornecer perfuso

adequada aos tecidos; portanto, sinais de hipoperfuso tais

comoperfuso perifrica insuficiente, nvel de conscincia al-

terado, e dbito urinrio reduzido devem ser evidentes. Con-

tudo, o corpo pode compensar pela perda de at 25 a 40%do

volume sangneo sem desenvolver hipotenso. A taquicar-

dia pode ser o nico sinal precoce presente e a hipotenso

normalmente significa que a criana tem pouca reserva he-

modinmica. Na prtica do dia a dia, portanto, quando h

suspeita de DM em uma criana, fluidoterapia deve ser insti-

tuda imediatamente.

Interveno precoce

FluidoterapiaA fluidoterapia deve ser iniciada aos primeiros sinais de

choque. O objetivo restabelecer a fisiologia normal para a

idade (isto , freqncia cardaca, tempo de preenchimento

capilar, dbito cardaco, presso sangnea). A terapia inicial

e de emergncia deve incluir bolus repetidos de 20 mL/kg de

cristalide isotnico (ex: soro fisiolgico 0,9%) ou colides

(ex: albumina) at que o choque tenha sido resolvido. Caso

mais de 60mL/kg tenha sido usado, a criana deve ser enca-

minhadaaumcentro tercirio. A intubao endotraqueal ele-

tiva e o tratamento com drogas vasoativas devem ser

considerados. A fluidoterapia no deve ser interrompida em

60 mL/kg, e as crianas com DM grave podem necessitar de

100-200 mL/kg de volume, mas tais pacientes necessitaro

de suporte ventilatrio.

Estudos experimentais e clnicos sobre o choque sptico

defendemo conceito de que o choquepersistente temum im-

pacto adverso sobre a sobrevida de forma tempo-dependen-

te. Cada hora de atraso no tratamento do choque est

associada a um aumento de ao menos duas vezes na morta-

lidade. O tratamento adequado do choque por mdicos co-

munitrios melhora o desfecho nas crianas. H uma taxa de

sobrevida de 94% quando o choque revertido at 75 minu-

tos aps sua manifestao5. No Reino Unido, a implementa-

o de um programa comunitrio de educao hospitalar e

reanimao com transporte especializado em UTIP foi asso-

ciada a uma reduo de 10 vezes na mortalidade causada

pela DM6. Em adultos, a terapia precoce guiada pelo objetivo

de obter umapresso venosa central, presso arterialmdia,

dbito urinrio e oxigenao venosa central adequados em

at 6 horas aps a apresentao de sepse/choque sptico

grave, tambmmelhorou o desfecho7.

Todavia, a fluidoterapia deve ser realizada commais cui-

dado se a criana apresentar sinais de choque e hepatoesple-

nomegalia ou estertores, uma vez que uma disfuno do

miocrdio pode estar presente.

Antibiticos

Os antibiticos so essenciais para o tratamento da DM.

Antibioticoterapia deve ser instituda o quanto antes, logo

aps o diagnstico clnico de DM. Ela no deve ser atrasada

em decorrncia da investigao clnica. A reao em cadeia

da polimerase (PCR) capaz de identificar as causas bacteri-

anas da sepse sem ser influenciada pelo uso prvio de antibi-

ticos. Ainda que PCR no esteja disponvel, os antibiticos

devemser iniciados omais rpido possvel porque o efeito so-

bre o desfecho supera a necessidade de diagnstico microbi-

olgico8,9. A escolha de qual antibitico usar deve se basear

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 S47

na resistncia e disponibilidade local. Namaioria dos lugares,

as cefalosporinas de terceira gerao endovenosas ou intra-

musculares, tais como ceftriaxona, devem ser usadas como

primeira opo. Se no estiverem disponveis, deve-se usar

penicilina endovenosa.

Dicas para a intubao de crianas com doenameningoccica

Fornea aporte adequado de volume e encontre um bom

acesso venoso. A sedao para intubao pode causar vaso-

dilatao e reduzir o desempenho cardaco, piorando o cho-

que. Sempre tenha um bolus de volume disposio e esteja

preparado para usar vasopressores.

Utilize um algoritmo de sedao com o qual voc esteja

familiarizado. Em caso de nenhum sinal de presso intracra-

niana (PIC) elevada, use quetamina por causa de seus efeitos

hemodinmicos mais brandos quando comparados a outros

agentes. No use etomidato porque ele inibe a liberao de

cortisol e piora o desfecho10.

Use atropina. A bradicardia reflexa (ou inibio da taqui-

cardia) ir piorar o choque.

A intubao deve ser realizada por um profissional com

boa experincia nomanejo das vias areas em pediatria (ex:

especialista em emergncia peditrica, intensivista ou

anestesista).

Questes relacionadas aos cuidados intensivos nadoenameningoccica

Reanimao emanuteno com volume

Nos estgios iniciais da DM, grandes quantidades de vo-

lume so necessrias para restabelecer o volume circulatrio

timo.Mesmoaps a fluidoterapia inicial e o estabelecimento

do estado intravascular adequado, o extravasamento capilar

em andamento e a maior vasodilatao tornam volume adi-

cional necessrio11. Na UTIP, o monitoramento adequado da

freqncia cardaca e presso sangnea invasiva, bem como

parmetros clnicos (ex: tempo de enchimento capilar e am-

plitude da presso de pulso) e laboratoriais (ex: lactato, sa-

turao venosa mista) auxilia na determinao da

necessidade de fluidoterapia adicional. Em geral, a taquicar-

dia est associada necessidade de mais volume, mas con-

sidere tambm outros fatores que possam estar envolvidos,

como febre e certas drogas. O aparecimento de estertores

nos pulmes e de hepatomegalia est associado a um estado

intravascular adequado e, s vezes, disfuno cardaca. A

medio da presso venosa central no confivel para a de-

terminaodapressodeenchimento cardaco oupr-carga.

A quantidade de volume a ser usada para amanuteno

motivo de discusso. A maioria dos autores sugere o uso de

2/3danecessidadediriadacriana comavaliaocuidadosa

doestado intravascular.Oexcessodevolumepodeprejudicar

a perfuso tecidual, pois aumenta a presso venosa. Sempre

que os sinais de estado intravascular reduzido forem eviden-

tes, ser necessria fluidoterapia adicional.

Tipos de fluido

H controvrsias acerca do tipo de volume a ser usado na

reanimao. A falta de estudos randomizados controlados

em crianas com choque, especialmente comDM, impossibi-

lita o estabelecimento de recomendaes definitivas. Em

2004, o estudo SAFE (saline versus albumin fluid evaluation)

comparou o uso de albumina a 4% com o de soluo fisiol-

gica como fluido inicial para reanimao em 7000 adultos em

estado grave12. Esse estudo influenciou consideravelmente

todas as meta-anlises recentes sobre o assunto. O estudo

no revelounenhumadiferenanodesfechoaps28dias. To-

davia, uma anlise post-hoc de um subgrupo de pacientes

com sepse grave mostrou que o uso de albumina apresentou

um risco relativo de 0,87 (IC95% 0,74-1,02; p = 0,09), su-

gerindo um efeito benfico da albumina em pacientes com

sepse12. Uma segunda anlise post-hoc, incluindo pacientes

com albumina srica basal < 25 g/L, mostrou que o uso de

albumina estava associado tendncia a menor mortalidade

[OR de 0,87 (IC95% 0,73-1,05; p = 0,14)]13. Sabe-se que

crianas com DM apresentam sepse grave e albumina srica

mais baixa; portanto, elas podem fazer parte dos subgrupos

que se beneficiam com o uso de albumina a 4%. No Reino

Unido, alguns intensivistas peditricosdefendemousode co-

lides (albumina a 4,5%) na DM14. Nos ltimos 15 anos, a

mortalidade da DM diminuiu para 2%6. Omotivo dessa redu-

o namortalidade evidentementemultifatorial, mas o uso

rotineiro de albumina pode ter certa influncia14.

Devido falta de evidncias diretas sobre o uso de coli-

des naDM, difcil fazer quaisquer recomendaes. Como re-

ferncia, a recomendao no baseada em evidncias de

20 mL/kg de colide para cada 40 mL/kg de soluo fisiol-

gica normal, pode ser til no tratamento da DM.

Seleo de antibiticos

A antibioticoterapia o cerne do tratamento. Na DM, trs

fatores influenciam o sucesso da antibioticoterapia. Em pri-

meiro lugar, quando os antibiticos so administrados (con-

forme discutido anteriormente). Em segundo lugar, a

penetrao do antibitico nos tecidos. Em terceiro, a resis-

tncia ao antibitico. O incio precoce da antibioticoterapia

reduz amortalidadenameningococemia8,9, entretanto, a co-

bertura inadequada aumenta a mortalidade. Portanto, o tra-

tamento comantibiticos de amplo espectro que tenhamboa

penetrao no lquido cefalorraquidiano (ex: ceftriaxona, ce-

fotaxima) deve ser administrado o quanto antes possvel. Se

antibiticos com espectro microbiolgico mais restrito j ti-

verem sido administrados, deve-se alterar o tratamento para

antibiticos com espectro maior at que a sensibilidade aos

antimicrobianos seja conhecida. Quando os resultados de

sensibilidade estiverem disponveis, a antibioticoterapia

S48 Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

pode ser orientada por esses resultados,mas se deve ter cui-

dadoespecial comosantibiticos comconcentrao inibitria

mnima adequada (ex: ceftriaxona < 0,12 mg/L; penicilina

< 0,06 mg/L)15.

Suporte hemodinmico

Na DM, vrios fatores causam instabilidade hemodin-

mica, por exemplo, vasodilatao, extravasamento capilar,

disfuno do miocrdio e microtrombose. O restabeleci-

mento da perfuso tecidual efetiva o objetivo teraputico

principal do tratamento do choque. A normalizao da pres-

so sangnea no normalizar necessariamente a perfuso

tecidual, pois podehaver insuficinciamicrovascular devido

microtrombose e leso endotelial.

Fluidoterapia o tratamento de primeira linha para trans-

tornos hemodinmicos na DM. Se a fluidoterapia adequada

tiver sido usada e a criana continuar hemodinamicamente

instvel, ento se deve iniciar a administrao de drogas va-

soativas. Noradrenalina o vasopressor de primeira linha

para o tratamento de hipotenso e tem que ser infundido em

uma veia central. Em crianas com suspeita de presso intra-

craniana elevada, a veia jugular deve ser evitada. Pode-se

administrar dopamina atravs de uma veia perifrica en-

quanto um acesso venoso central est sendo obtido. A infu-

so de dopamina est associada disfuno neuroendcrina,

tal como inibio de prolactina16, e foi recentemente associ-

adaelevadamortalidadeemadultos17. No recomendamos

o uso prolongado de infuso de dopamina. Altas doses de no-

radrenalina so geralmente necessrias em casos graves de

DM e, em alguns casos, outros vasopressores (ex: vasopres-

sina) podemser usados emcrianas com resistncia vascular

muito baixa. A utilizao excessiva de vasopressores pode le-

var ao aumento da resistncia vascular sistmica, insuficin-

cia microvascular, e comprometimento da perfuso

perifrica. Crianas com DM podem ter disfuno miocrdi-

ca18 e podemnecessitar de suporte inotrpico. Milrinoname-

lhora o desempenho do miocrdio e reduz a ps-carga

cardaca. Contudo, hipotenso e presso diastlica baixa po-

dem complicar o tratamento e podem estar associadas pi-

oradoestado clnico.Dobutaminapossui efeitos inotrpicos e

cronotrpicos, aumentando o desempenho domiocrdio. Ela

melhora o fluxo microcirculatrio em situaes onde a resis-

tncia vascular sistmica se elevaeodbito cardacodiminui.

Entretanto, em crianas com DM e taquicardia grave (possi-

velmente com necessidade de fluidoterapia adicional) o

efeito cronotrpico da dobutamina pode causar taquicardia

inaceitvel e maior instabilidade hemodinmica. O artigo

Suporte farmacolgico de lactentes e crianas em choque

sptico neste nmero do Jornal de Pediatria fornecemaiores

informaes a respeito dessas e outras drogas vasoativas

para o tratamento do choque.

Uso de esterides

Ouso de esterides naDM controverso. Emadultos com

sepse, disfuno adrenal relativa um achado freqente e o

uso de hidrocortisona em pacientes que no respondem ao

teste de estimulao com hormnio adrenocorticotrfico

(ACTH) melhora o desfecho19. No existem estudos a res-

peito em crianas. Todavia, h evidncias indiretas a favor do

uso de hidrocortisona no choque menigoccico.

Primeiro, a coagulopatia que acompanha a DM est asso-

ciada trombose microvascular, leso endotelial, e risco ele-

vado de sangramento. A vasculatura da glndula adrenal

parece ser especialmente suscetvel a essas alteraes e h

muitos estudos descrevendo hemorragia adrenal bilateral

(sndrome de Waterhouse-Friderichsen)20. importante ob-

servar que um nvel inicial elevado de cortisol no exclui he-

morragia adrenal importante. Essa hemorragia pode ocorrer

a qualquer momento durante a DM e a reduo dos nveis de

cortisol pode levar algum tempo21. Crianas com evidncia

de hemorragia adrenal devem receber uma dose de reposi-

o de estresse de hidrocortisona.

Em segundo lugar, a associao entre o nvel de cortisol e

o desfecho emcrianas comDMdifere significativamente dos

adultos. Adultos que morrem de choque sptico apresentam

nveis basais de cortisol maiores do que aqueles que sobrevi-

vemdoena22. Crianas quemorremdeDMpossuemnveis

basais de cortisolmenores quando comparadas com crianas

sobreviventes23. Crianas quemorrem de DM tambm apre-

sentam nveis mais altos de ACTH (razo cortisol/ACTH mais

baixa), o que aponta uma produo inadequada de corti-

sol23,24. Alm disso, quando crianas comDM so agrupadas

de acordo com a intensidade do tratamento necessrio,

aquelas comnecessidadesmoderadas apresentamnveis ba-

sais de cortisol maiores em comparao quelas com peque-

nas e grandes necessidades de tratamento. No entanto, aps

um teste de ACTH em baixas doses, crianas nos grupos com

necessidades pequenas e moderadas de tratamento tm n-

veis de cortisolmaiores que crianas comgrandes necessida-

des de tratamento24,25. Esse achado sugere que a disfuno

adrenal est presente na DM grave. Finalmente, nveis redu-

zidos de protena ligadora de cortisol so encontrados em

adultos (o que poderia invalidar as determinaes cortisol to-

tal), mas no em crianas com DM23.

Em crianas com sepse, existem vrios estudos que des-

crevem a importncia dos testes de estimulao com ACTH.

Nas crianas comDM,nohevidncias suficientes para ava-

lizar ou desaconselhar o uso de testes de estimulao com

ACTH. As diferentes respostas adrenais da sepse em adultos

e da DM peditrica fazem com que a extrapolao no seja

confivel. Emnossa rotina, comumouso emprico de hidro-

cortisona em dose de reposio de estresse em crianas com

sintomas graves de DM. Como os nveis plasmticos de corti-

sol nos sobreviventes DMpodematingir 5 a 10 vezes o valor

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 S49

basal, sugerimos que a dose de reposio de estresse de hi-

drocortisona seja 5 a 10 vezes a reposio fisiolgica ou 5 a

10 mg/kg/dia (dividida em trs doses; dose mxima de

300 mg/dia).

O uso de dexametasona para o tratamento de meningite

meningoccica ser discutido mais adiante (em Meningite).

Controle glicmico

Hiperglicemia um achado comum na doena crtica e

sua resposta fisiolgica tolerada na UTIP h tempos. Ela faz

parte da resposta normal ao estresse, estando associada

resistncia perifrica insulina, combinada com anabolismo.

Emcrianasgravementedoentes, estudos recentesmostram

que a intensidade e durao da hiperglicemia esto associa-

das ao desfecho26. Descrevemos a influncia dos nveis de

glicose em crianas com choque sptico, tendo relatado um

aumento de2,6 vezes namortalidadequandoos nveis de gli-

cose ultrapassam o pico de 178 mg/dL27.

Em adultos, Van den Berghe et al. descreveram o uso de

insulina para tratar hiperglicemia e normalizar os nveis san-

gneos de glicose. Essa interveno foi associada a uma re-

duo relativa de 42% na mortalidade em uma UTI

cirrgica28. Reduo de bacteremia (46%), insuficincia re-

nal aguda (41%), transfuso de hemcias (50%), e polineu-

ropatia da doena crtica (44%) tambm foram relatadas28.

No tratamento intensivo de adultos, entretanto, os resulta-

dos no foram to significativos. A mortalidade foi reduzida

apenas nos pacientes que ficaram internados na UTI durante

mais de 3 dias (31,2% versus 38,1%)29. Dentre os pacientes

que ficaram internados por menos de 3 dias, o tratamento

com insulina foi associado a um aumento na mortalidade

(26,8% versus 18,7%).

Em crianas comDM, um pequeno estudo de coortemos-

trou uma associao entre hiperglicemia e gravidade da do-

ena. Contudo, a hiperglicemia foi associada a baixos nveis

de insulina, revelando uma diferena marcante entre a fisio-

patologia do estresse em adultos e crianas23. Nenhum es-

tudo avaliou o uso de insulina em crianas gravemente

doentes. Apesar do resultado positivo com os adultos grave-

mente enfermos, as diferenas entre adultos e crianas com

necessidade de internaonaUTI dificultama recomendao

do uso rotineiro de insulina. Outros fatores tambm causam

preocupao. Primeiramente, hipoglicemia freqente nas

crianas que necessitam de internao em UTIP e est asso-

ciada elevada mortalidade30. Portanto, hipoglicemia asso-

ciada ao tratamento com insulina pode ser prejudicial. A

implementaodecontroleglicmico rgidoemcrianaspode

estar associado alta incidncia de hipoglicemia e a um au-

mento significativo nos cuidados de enfermagem (observa-

o no-publicada). Finalmente, com base na experincia

mdica na UTI adulta, os casos mais graves de DM possivel-

mente no se beneficiem com o controle glicmico, j que os

pacientes mais graves vo a bito at 3 dias aps a

internao.

Estamos investigando atualmente a resposta endcrina

insulina em crianas gravemente doentes. De acordo com

nossaexperincia, a normoglicemia difcil de ser atingidade

forma segura com a insulina; hiperglicemia leve mais fcil

de ser manejada, mas ainda h que se ficar vigilante a fim de

evitar a hipoglicemia. No recomendamos o uso rotineiro de

insulina em crianas com DM a no ser nos estudos clnicos.

Hiperglicemiagrave (glicose>200mg/dLouevidnciadegli-

cosria) deve ser tratada.

Coagulao na DM

A coagulopatia associada DM freqente e geralmente

multifatorial. H um desequilbrio entre a coagulao e a fi-

brinlise e portanto, embora os testes formais de coagulao

possam ser significativamente prolongados, h uma tendn-

cia trombose intravascular. O rash purprico que no desa-

parece a digito presso associado DM origina-se da leso

endotelial induzida pela endotoxina e da vasculite. A pre-

sena de choque produz um ciclo vicioso onde a vasculite e a

trombose microvascular associada levam a hipoperfuso.

Choque induz leso endotelial, vasculite e coagulao intra-

vascular disseminada.

A presena de endotoxinameningoccica no sangue gera

uma resposta pr-inflamatria aguda grave. Citocinas esti-

mulama liberaode fatores teciduais levando formaode

trombina e cogulos de fibrina. As citocinas e a trombina ini-

bem o ativador do plasminognio tecidual atravs da libera-

o do inibidor do ativador do plasminognio tipo 1,

comprometendo a rota fibrinoltica endgena. A formao de

trombina estimula as rotas inflamatrias e enfraquece ainda

mais o sistema fibrinoltico endgeno pela ativao do inibi-

dor de fibrinlise ativadopor trombina. A ativao do comple-

mento endotoxina (principalmente atravs de rotas

alternativas e ligadoras damanose) leva ao acmulo deC3a e

C5a que induz leso endotelial. Amicrotrombose e a disfun-

o endotelial associada resposta pr-inflamatria redu-

zem a expresso endotelial de trombomodulina e receptores

de protena C endoteliais, e comprometem a ativao da pro-

tena C, desativando a fibrinlise. O estado pr-coagulante e

pr-inflamatrio associado a essas alteraes produz leso

endovascular, trombose microvascular, isquemia de rgos,

e disfuno multissistmica31.

Nohnenhumtratamento eficaz para a coagulopatia as-

sociada DM. Leves problemas de coagulao so tolerados.

Tratamento com plasma congelado recomendado se a coa-

gulao estiver seriamente compromentida ou moderada-

mente comprometida com indcios de sangramento.

Atualmente, o melhor tratamento da coagulopatia relacio-

S50 Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 Doena meningoccica e meningite Branco RG et al.

nada DM o manejo apropriado do choque. A correo do

choque romper o ciclo vicioso descrito acima.

A reposio de protena C ativada uma opo terapu-

tica interessante,mas noh evidncias atualmente que jus-

tifiquem seu uso rotineiro na DM. Tem sido associada

melhora nas provas de coagulao e na necrose demembros

em sries de caso de prpura meningoccica32, contudo, o

RESOLVE, um estudo randomizado, controlado de protena C

ativada em crianas com sepse grave, foi recentemente in-

terrompido por no cumprir seu desfecho primrio33.

Perfuso da pele/membrosNa DM grave, amicrotrombose e hipoperfuso podem le-

var prpura disseminada (principalmente nos membros ou

pele), que pode tornar-se necrtica. reas necrticas exten-

sas podem consumir fatores de coagulao, piorar coagulo-

patia existente, e servir de reservatrio para bactrias,

causando bacteremia prolongada. reas necrticas nas ex-

tremidades devem ser cuidadosamente monitoradas, pois o

debridamento cirrgico pode ser necessrio.

Outros tratamentos

Suporte mecnicoApesar da reduo namortalidade associada ao reconhe-

cimento e tratamento precoce da DM, casos graves de pur-

pura fulminans apresentam alta taxa de mortalidade. Vrios

tratamentos de resgate foram usados nesses casos. Terapia

dialtica e circulao extracorprea so as intervenes mais

pesquisadas. Em ambos os casos, no existe evidncia sufi-

ciente para recomendar seu uso rotineiro, mas devem ser

consideradas emcasos extremos. Terapia dialtica aindaum

tratamento importante para o suporte de disfuno renal e

sobrecarga de volume. Em crianas com insuficincia renal

induzida por sepse meningoccica, seu uso precoce dever

ser considerado34. Na prtica, o uso de dilise em uma cri-

ana hemodinamicamente instvel um desafio e geral-

mente requer uma grande quantidade de fluidoterapia e/ou

aumento temporrio nas drogas vasoativas.

A oxigenao por circulao extracorprea aceita para o

tratamento de crianas com insuficincia cardiorrespiratria

no-tratvel. Apenas algumas sries pequenas foram publi-

cadas com resultados um tanto contraditrios. Em geral, a

mortalidade associada oxigenao por circulao extracor-

prea na DM menor que 50%, numa populao com expec-

tativa de mortalidade de aproximadamente 90%.

Aparentemente, o melhor desfecho ocorre quando a indica-

o para circulao extracorprea sndrome do desconforto

respiratrio agudo (SDRA) grave. No entanto, quando a indi-

cao choque refratrio, a mortalidade bem mais altas

(60% a 84%)35,36. A principal preocupao com esta terapia

a necessidade de anticoagulao em crianas com proble-

mas de coagulao, o que poderia aumentar o risco de he-

morragia intracraniana.

Transfuso

Crianas comDM freqentementenecessitamde transfu-

so sangnea. Concentrado de hemcias deve ser conside-

rado quando o nvel de hemoglobina for menor que

7,0 g/dL37. Plaquetas geralmente so consumidas na DM por

causa da trombosemicrovascular e coagulopatia intravascu-

lar disseminada. Transfuso de plaquetas deve ser usada

para manter o nmero de plaquetas acima de

20-50.000/mm3 se no houver nenhum sangramento evi-

dente, ou acima de 50-100.000/mm3 em caso de

sangramento.

Correo de eletrlitos

Alteraes eletrolticas so freqentes em crianas com

DM. A grande quantidade de fluidoterapia e transfuso ne-

cessria normalmente causa hipocalemia, hipercloremia, hi-

pocalcemia, e hipomagnesemia. preciso fazer a correo de

potssio, clcio, e magnsio.

Meningite meningoccica

Meningite a infeco das meninges cerebrais, e no

afeta o parnquima cerebral. Os sintomas de meningite bac-

teriana variam com a idade, mas consistem principalmente

de febre, cefalia, fotofobia, vmitos, nvel alterado de cons-

cincia, convulses, rash purprico e petquias. Rigidez de

nuca pode estar presente em crianas commais de 2 anos de

idade. Alteraes de conscincia e convulses prolongadas

geralmente comprometem a proteo das vias areas.

O diagnstico demeningite ir depender de se o paciente

est em choque. Um grupo de testes laboratoriais inicial (ex:

hemograma, eletrlitos, protena C reativa, e culturas) deve

ser realizado quando houver suspeita de meningite. Sempre

que possvel, deve-se realizar a puno lombar e o lquido ce-

falorraquidiano dever ser enviado para anlise (de glicose,

protena, e contagem de clulas com diferencial) e cultura.

Todavia, em uma criana obnubilada, com problemas de co-

agulao, ou choque, a coleta de lquido cefalorraquidiano

pode ser perigosa. Na DM com choque, normalmente no se

sabe se a meningite est ou no presente. Uma amostra do

lquido cefalorraquidiano pode ser coletada aps o evento

agudo.

Questes referentes aos cuidados intensivos

As principais questes acerca dos cuidados intensivos na

meningite meningoccica so discutidas a seguir.

Fluxo sangneo cerebral alterado

Alterao no fluxo sangneo cerebral pode se dever hi-

potenso ou elevada PIC. O tratamento do choque deve ter

prioridade. Uma presso arterial adequada o melhor trata-

mento para o controle da PIC. Leses cerebrais isqumicas

secundrias em vista do fluxo sangneo cerebral alterado

so responsveis por desfechos adversos a curto e longo

prazo.

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 S51

Edema cerebralO edema cerebral em resposta infeco e aosmediado-

res inflamatrios pode levar a uma PIC extremamente ele-

vada. Tomografia cerebral no sensvel para excluir a

presena de PIC e, portanto,mesmoque a tomografia parea

normal, se o paciente estiver inconsciente, a puno lombar

nodeve ser realizada e tratamentos neuroprotetores devem

ser implementados.

Internao emUTIP necessria em crianas comescore

9 na escala de coma deGlasgow. A hipertenso associada bradicardia, anisocoria, pupilas dilatadas ou lentamente rea-

tivas, sinais neurolgicos focais, postura anormal, convul-

ses, oupapiledemasobons indicadores dapossibilidadede

PICelevada14.Nesses casos, o tratamentodeve ter oobjetivo

de fornecer presso de perfuso cerebral adequada. Se o pa-

ciente no estiver em choque, solues hiperosmolares e

diurticos (ex: manitol e furosemida) podem ser administra-

dos38. O objetivo da ventilao mecnica deve ser a normo-

capnia (pCO2 30 a 35 mmHg).

ConvulsesConvulses ou estado epilptico pode ser a manifestao

inicial da meningite. O tratamento comea com a proteo

das vias areas, garantindo respirao e circulao adequa-

das. Eletrlitos e glicose sricos devem ser medidos. As con-

vulses devem ser tratadas com benzodiazepnicos e

fenitona ou fenobarbital. Se as convulses no cessarem

com esse tratamento, ento outras terapias, tais como infu-

so contnua de midazolam ou tiopental devem ser conside-

radas38. A intubaoendotraqueal pode ser necessria j que

os sedativos podem comprometer a respirao.

HiponatremiaA hiponatremia pode ocorrer em qualquer estgio da do-

enaeosprincipais diagnsticos diferenciais so sndromede

secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD),

sndrome cerebral perdedora de sal (SCPS) e insuficincia

adrenal devido sndrome de Waterhouse- Friderichsen. To-

das essas afeces precisam ser investigadas e tratadas.

Esterides

Dexametasona recomendada por alguns autores para o

tratamentodameningite.O tratamentoadjuvante comdexa-

metasona pode reduzir a resposta inflamatria no espao su-

baracnide. Portanto, ela pode aliviar muitas das

conseqncias patolgicas da meningite bacteriana (ex:

edema cerebral, vasculite cerebral, alterao no fluxo sang-

neo cerebral, e elevao da PIC). Nas crianas, a dexameta-

sonaprevineaperdaauditivaemcasosdemeningite causada

pelo Haemophilus influenza tipo B39. No existem dados so-

bre crianas com meningite meningoccica. A anlise de

subgrupo de estudos com pacientes adultos sugere que a de-

xametasona no afeta o desfecho em pacientes com menin-

gite meningoccica40. Os pacientes que j receberam

tratamento antimicrobiano no devem receber dexameta-

sona, pois improvvel que o desfechomelhore. Como a an-

tibioticoterapia provavelmente tenha sido usada em todos os

casos de DM, no usamos a dexametasona no tratamento de

tais casos.

Concluso

A doena meningoccica (DM) uma das principais cau-

sas demorte em crianas devido infeco. Ela pode progre-

dir rapidamente e preciso ter um alto grau de suspeio

para seu diagnstico precoce. A interveno (precoce) atra-

vs de fluidoterapia agressiva e antibioticoterapia pode me-

lhorar significativamente o desfecho. Na UTIP, talvez sejam

necessrias grandes quantidades de volume durante os pri-

meiros dias, alm do uso de drogas vasoativas. A coagulopa-

tia freqente,mas no tem tratamento especfico. O uso de

colides e esterides pode ser benfico, mas outros novos

tratamentos como insulina e protena C ativada ainda preci-

sam ser investigados a fundo. O tratamento de resgate com

oxigenao por circulao extracorprea parece ter bons re-

sultados quando usado para SDRA grave, mas no para cho-

que refratrio. Meningite geralmente no diagnosticada na

doenameningoccica por causa da gravidade damanifesta-

o clnica. Quando presentes, o edema cerebral e o fluxo

sangneo cerebral alterado so as principais preocupaes.

O uso de soluo osmolar pode ser necessrio, mas a princi-

pal interveno teraputica garantir presso arterial ade-

quada para que haja perfuso cerebral adequada. As

convulses e a hiponatremia devem ser tratadas agressiva-

mente. Os esterides parecem no afetar o desfecho na me-

ningite meningoccica.

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Correspondncia:Ricardo Garcia BrancoDepartment of Paediatrics, Box 116University of Cambridge, School of Clinical MedicineAddenbrookes HospitalHills Road, Cambridge, CB2 2QQ Reino UnidoE-mail: rgb35@cam.ac.uk

Doena meningoccica e meningite Branco RG et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007 S53

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