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1 Departamento deAdministraçãoe Planejamento, EscolaNacional de Saúde Pública,Fiocruz. Rua LeopoldoBulhões 1.480/sala 7,Manguinhos. 21041-210Rio de Janeiro RJ.uribe@ensp.ficoruz.br

Planejamento e gestão em saúde: histórico e tendênciascom base numa visão comunicativa

Planning and management in health: historical and tendenciesbased on a communicative view

Resumo Este artigo tem por objetivos apresentaruma visão condensada das principais tendênciasno Brasil, estabelecer uma taxonomia geral dosmodelos de planejamento e gestão em saúde, tendocomo base o cenário internacional e fundamen-tar a proposta de um planejamento comunicati-vo. Em um contexto de democratização, argumen-ta a favor de uma concepção pluralista e concluique as diversas correntes, embora com diferentesperspectivas e encaminhamentos teórico-metodo-lógicos, dialogam num processo de troca mútua ede aprendizagem.Palavras-chave Planejamento em saúde, Agircomunicativo, Saúde pública

Abstract This article aims to present a condensedoverview of major trends in Brazil, establish ageneral taxonomy of models of health manage-ment and planning, based on the internationalscene and support the proposal for a communica-tive planning. In a context of democratization,argues for a pluralistic conception and concludesthat the various currents, albeit with differentperspectives and referrals theoretical and meth-odological dialogue in a process of mutual exchangeand learning.Key words Health planning, Communicativeaction, Public health

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Introdução

O planejamento admite uma primeira distinção,dependendo de seu lugar dentro de um sistemasocial1-3: como substituto do mercado ou formade regulação global da economia, de caráter im-perativo nas sociedades socialistas e com caráterindicativo, no capitalismo, na medida em que oEstado indica rumos, estimula ou desestimulaformas de investimento e prioridades, através deinstrumentos de política econômica, ancoradona teoria de Keynes4.

Ambas as formas de planejamento estãomarcadas por dilemas que geram crises e fracas-sos relativos. No caso do planejamento socialis-ta, verifica-se uma contradição básica entre pla-no e descentralização. É o predomínio da centra-lização a causa fundamental da crise deste mode-lo de planejamento. A crise do planejamento im-perativo corresponde à crise de um paradigmanormativo, economicista e tecnocrático, típicoduma visão do planejamento como instrumentodo Estado em situações de concentração de po-der. No caso do planejamento indicativo, o pro-blema básico é o confronto entre plano e merca-do, com a possibilidade real de uma superaçãodo plano pela lógica do mercado, que respondemais a interesses particulares do que a interessesgerais da sociedade.

Na América Latina, o planejamento econô-mico e social recebe a influência dessas duas for-mas. Um maior dirigismo estatal com planeja-mento é visto como a racionalidade necessária auma política substitutiva a serviço do crescimen-to e do desenvolvimento. Esta noção, inicialmentecompreendida como mero crescimento econô-mico, evolui em função de vários determinanteshistóricos para uma concepção integrada, queincorpora o social. É nesse contexto que surge ométodo CENDES/OPAS (Centro de Desarrollo/Organização Pan-Americana da Saúde) de pro-gramação em saúde5, principal marco metodo-lógico do planejamento de saúde. Criticado porseu formalismo economicista e complexidade, ométodo se torna o representante de um tipo deplanejamento normativo, preso a um referencialde eficiência econômica e marcado pela omissãodos aspectos políticos inerentes ao processo deplanejamento1-3. Este método foi concebido paraoperar em um contexto caracterizado por umgrande controle do Estado e por um grau avan-çado de integração sistêmica, condições que nãose verificam em um setor saúde com uma forterepresentação do privado e com altas doses defragmentação. A fraqueza do setor público e a

desconsideração dos aspectos políticos e macro-institucionais envolvidos nos processos de for-mulação de políticas e planos contribuíram parainvalidar parcialmente a proposta do CENDES.Como alternativa para uma visão do planeja-mento como a busca da maximização de recur-sos econômicos abstratos, surge o conjunto devertentes do planejamento estratégico, articula-das pela concepção do planejamento como pro-cesso interativo, que obriga a considerar os vári-os atores envolvidos e a viabilidade política dosplanos6-8.

A partir da crítica ao planejamento como re-sultante de um único ator, o Estado, despontauma visão mais plural, segundo a qual a dinâmi-ca estatal e de intervenção social pressupõe situ-ações de compartilhamento de poder, que susci-tam a necessidade de planejar em situações deconflito e cooperação entre os atores. Situaçõesde exceção (regimes autoritários) exacerbaram oconflito e a relação de desconfiança reforçou con-textos estratégicos. Com a democratização, vol-ta-se a garantir a institucionalização e legitima-ção dos espaços de participação da sociedade, nainterface entre a sociedade civil, a política e o po-der administrativo. Num contexto em que vári-os projetos de sociedade/atores se encontram emconfronto constante, além do reconhecimento doconflito e sua tematização, é preciso fortalecer acapacidade de escuta do outro e de interação enegociação. Por isso, afirmamos que uma con-cepção pluralista e comunicativa do planejamentoapresenta maior aplicabilidade.

Este artigo tem por objetivos apresentar umavisão condensada das principais tendências no Bra-sil, estabelecer uma taxonomia geral dos modelosde planejamento e gestão em saúde, tendo comobase o cenário internacional, e fundamentar a pro-posta de um planejamento comunicativo.

Principais tendênciasde planejamento/gestão em saúde no Brasil

Paim e Teixeira9 buscam identificar as inflexões quemarcaram a produção de conhecimento em polí-tica, planejamento e gestão no Brasil, consideran-do as diversas conjunturas políticas e acadêmicas,e concluem que esta produção é marcada pelosdesafios que exigem não só conhecimento técni-co-científico, mas também militância sociopolíti-ca. Alguns autores10 adotaram uma periodizaçãoque contempla diferentes fases em que os temassão incorporados segundo se apresentam novosdesafios na trajetória política, fortemente marca-

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da pela Reforma Sanitária e suas diferentes fasesde implementação. Outros autores3,11 assinalam aexistência de quatro correntes de planejamento/gestão em saúde, que não deixam de estar marca-das pelos desafios prático-teóricos e diversidadede influências teórico-metodológicas:

(1) A gestão estratégica do Laboratório dePlanejamento (LAPA) da Faculdade de Medicinade Campinas defende um modelo de gestão cole-giada e democrática, com as seguintes premis-sas: forte autonomia, colegiados de gestão, co-municação lateral e ênfase na avaliação para au-mentar a responsabilidade. Propõe a utilizaçãode uma “caixa de ferramentas”, que inclui o pen-samento estratégico de Testa, o planejamento es-tratégico-situacional (PES) de Matus, elementosda qualidade total, da análise institucional, entreoutros. Esta corrente critica o modelo piramidalda proposta de hierarquização de serviços emprol do modelo do círculo, que enfatiza a coor-denação horizontal entre todos os níveis da redee a centralidade da rede básica de atendimen-to12,13. Mais recentemente, incorpora, a partir daSaúde Mental, os conceitos de acolhimento e vín-culo, ligados à política de humanização14. Cres-centemente preocupada com os microprocessosde trabalho assistencial, a escola introduziu no-vos instrumentos de análise, como os fluxogra-mas analisadores15. É importante citar, ainda, osaportes relacionados ao conceito de clínica am-pliada ou do sujeito16, que integraria o melhorda clínica não degradada, um olhar voltado paraa subjetividade dos usuários e outro para seu ocontexto social e de Mehry sobre o processo detrabalho médico, que utiliza tecnologias leves,leve-duras e duras15, destacando-se a importân-cia do componente relacional da tecnologia leve;

(2) O planejamento estratégico comunicati-vo, representado por núcleos da ENSP/Fiocruz,com base na teoria do agir comunicativo (TAC)de Habermas17, resgata aspectos comunicativosdo planejamento estratégico-situacional18-23, masnão se limita a ele. Incorpora um enfoque de pla-nejamento/gestão estratégica de hospitais24-28 edesenvolve uma reflexão sobre componentes deuma gestão pela escuta, como a liderança, práti-cas de argumentação, negociação, dimensão cul-tural, redes de conversação21,26,29-31, com algumainfluência da escola da organização que aprendee da filosofia da linguagem aplicada à gestão or-ganizacional32-36. Representa uma crítica ao pa-radigma estratégico. Também é necessário des-tacar que a contribuição da ENSP/Fiocruz não selimita ao grupo do “planejamento estratégicocomunicativo” referido por Mehry3. Um impor-

tante aporte tem sido feito por pesquisadores quebuscam aplicar o referencial da psicossociologiaà gestão organizacional e ao desenvolvimento dascapacidades de liderança37;

(3) A corrente da Vigilância à Saúde, repre-sentada por um grupo heterogêneo do ponto devista geográfico e institucional, postula um mo-delo de vigilância à saúde que propõe pensar numainversão do modelo assistencial38-40. Este modelocombate a velha atomização dos programas ver-ticais da Saúde Pública e defende a necessidade deintegração horizontal dos seus vários componen-tes. Em grande parte, esta possibilidade de coor-denação se apoia na aplicação do PES no proces-samento de problemas transversais. A Vigilânciaà Saúde se caracterizaria por este tipo de integra-ção, mas também pela busca de uma atuaçãointersetorial, na linha da promoção à saúde, queseria o paradigma básico da vigilância, alternati-vo ao paradigma flexneriano da clínica. Contem-plaria como um dos seus alicerces assistenciais arede básica de atendimento e primordialmente omodelo de médico de família. Uma das princi-pais contribuições da escola é a proposta de sis-temas de microrregionalização solidária, comocélula de um sistema regionalizado que avancena possibilidade de constituir sistemas integra-dos de saúde por oposição aos sistemas frag-mentados. A este respeito, é importante destacara contribuição de Mendes41 no planejamento emontagem de redes de atenção à saúde;

(4) A escola da ação programática da Facul-dade de Medicina da USP destaca-se pela ênfasea formas multidisciplinares de trabalho em equi-pe. Sustenta a necessidade de uma abertura pro-gramática por grupos humanos amplos, paraalém de um recorte por patologias. Enseja assimcondições para uma abordagem mais integradae coordenada do atendimento. Atribui, tal comona escola da vigilância, uma importância crucialao uso inteligente da epidemiologia clínica e soci-al, como disciplina útil na possibilidade de pro-gramação das práticas de serviços, incluindo osclínicos. Alguns autores42-44, da mesma forma quea corrente da ENSP, mostram uma preocupaçãoimportante pelo ramo da filosofia da linguagemdentro da vertente comunicativa de Habermas.Considera que a busca da integração entre servi-ços básicos e hospitalares depende basicamentedo estabelecimento de processos comunicativos.Esta escola tem se diferenciado, ainda, pelas re-flexões sobre o processo de trabalho em saúde. Érelevante a análise de Schraiber44 sobre as carac-terísticas do trabalho médico, enquanto um du-plo técnico e humano: um saber e uma forma de

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intervenção tecnológica e uma forma de intera-ção ou de agir comunicativo.

É importante destacar a contribuição especí-fica do Instituto de Medicina Social da UERJ, quese refere ao desenvolvimento de um laboratóriode integralidade, que produziu um grande volu-me de trabalhos sobre o tema inseridos na áreade gestão de redes em Saúde45.

Enfoques metodológicos de planejamento:panorama internacional

Inicialmente, identificam-se dois grandes mode-los: o primeiro, o planejamento baseado no en-foque problema-solução, correspondente ao pla-nejamento estratégico-situacional e ao enfoquede planejamento da qualidade total, e, um se-gundo, o planejamento estratégico a partir decenários, no qual se destaca o modelo da pros-pectiva estratégica de Godet46. No primeiro, te-mos um modelo de planejamento que vai do pre-sente para o futuro. No segundo, um enfoqueque transita do futuro para o presente.

Embora existam similaridades entre os ins-trumentos do PES e da qualidade total na expli-cação dos problemas, esses enfoques são bas-tante diferentes. Em um contraponto entre osdois, Rivera47 assinala que o método da qualida-de total difere do PES pela ausência de análiseestratégica dos atores do plano e pela falta docálculo de cenários.

A gestão pública por resultados48 defende anecessidade de explorar os dois enfoques, corres-pondendo a um modelo misto. O PES se diferen-cia da prospectiva de Godet, mas também con-templa no momento normativo uma análise decenários, embora simplificada. Apresenta, ainda,forte correlação com a gestão pública por resul-tados, pois é desenhado para a administraçãopública centrada na avaliação por resultados.

Outro enfoque importante no campo corpo-rativo é de Porter49, com adaptações para o cam-po da saúde24. Apoia-se na análise estratégica dasvantagens comparativas dos vários segmentos deprodução. Embora a categoria segmento seja oponto de partida, permite problematizar e temum conteúdo prospectivo que corresponde à aná-lise do valor ou do grau de atratividade dos seg-mentos em função da análise do ambiente exter-no específico a cada um deles, ao lado da análiseda outra variável representada pelos fatores-cha-ve de sucesso (FCS) de cada atividade.

Mintzberg50 estabelece uma diferenciação en-tre estratégia e planejamento. A estratégia seria o

fruto de uma análise da alta gerência, a partirdum cálculo de síntese, baseado na intuição, naexperiência e na necessidade imediata da ação. Oplanejamento, como cálculo analítico, seria umdesdobramento operacional da estratégia. O pe-rigo desta visão é recair numa concepção autori-tária e centralizadora da estratégia, que se opõe auma visão de planejamento comunicativo, naqual a estratégia é fruto da negociação entre ato-res plurais.

Este autor permite, porém, ressaltar a impor-tância de funções cruciais do planejamento, comode comunicação e de controle de resultados, e defunções dos planejadores, dentre elas, a função deanalistas estratégicos e de catalisadores da for-mação das estratégias e planos. No processo deaprendizagem, os planejadores teriam uma fun-ção importante, difundindo teorias, enfoques emétodos, apropriados pelos agentes organizaci-onais e utilizados nos cálculos estratégicos e ope-racionais, realizados ao interior de processos denegociação e de tomada de decisão da assim cha-mada gestão do cotidiano, que redundam em es-tratégias emergentes. Este último conceito, dife-rente do conceito de estratégia pretendida pelacúpula, chama a atenção para a possibilidade deum processo participativo e real de formação daestratégia, não dissociada do operacional, que si-tua o planejamento como instrumento de apren-dizagem. Seriam padrões que surgem em deter-minados setores da organização, no processo debusca de soluções e se tornam modelos. No en-tanto, para que aconteça uma inflexão estratégicaimportante que ultrapasse o incrementalismo, énecessário que este processo de aprendizagem seapoie em teorias, métodos e enfoques que indu-zam a pensar globalmente a organização, incluin-do a necessidade de uma boa análise do ambienteexterno, de uma formulação coletiva de priorida-des e de uma definição de um esquema de perten-ça a redes amplas. Haveria também a necessidadede articulação de uma estratégia pretendida pros-pectiva que reagisse às estratégias emergentes demaneira construtiva no sentido de influenciá-lase de ser influenciada por elas. Antecipação é fun-damental especialmente em contextos de mudan-ça veloz.

Os tipos ideais de organizações de Mintz-berg51 ajudam a pensar o contexto organizacio-nal da saúde onde há forte predominância daautonomia dos centros operadores devido a umsaber especializado, o que exige comunicação in-tensiva com a finalidade de prover formas deautoconhecimento e insumos para a formulaçãocoletiva de uma visão estratégica. A função de

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catalisador dos planejadores (estimulando pro-cessos de aprendizagem coletiva) e a função decomunicação dos planos e dos processos de for-mulação dos mesmos se destacam neste proces-so específico50.

Há nesta fundamentação de um planejamen-to mais informal, exigente em comunicação e emreconhecimento mútuo, elementos da propostada escola da organização que aprende34. Esta as-sume o planejamento como instrumento deaprendizagem e, especificamente, o planejamen-to de cenários como um diálogo, que permitiriatrazer à tona e discutir os modelos mentais quepresidem as narrativas de futuro, facilitando aobtenção de consenso a partir dos pressupostosbásicos da construção de futuros.

O planejamento comunicativo

O planejamento comunicativo representa umcontraponto aos enfoques de planejamento es-tratégico em saúde, tendo por referência a teoriado agir comunicativo (TAC) de Jurgen Haber-mas17 e se insere no campo da filosofia da lingua-gem, dentro de uma perspectiva pragmática ba-seada em grande parte na teoria dos atos de falade Austin32 e Searle33. A partir da identificação delimitações destes enfoques estratégicos, dentre asquais se destacam a visão instrumental e quanti-tativa do poder, a sobrevalorização das situaçõesdo conflito implicando uma visão reificada dooutro, a ausência de maior aprofundamento ana-lítico da dimensão da cultura, o insuficiente trata-mento da estratégia de negociação cooperativa euma discussão ainda instrumental do fenômenoda liderança11,21, buscou-se desconstruir o plane-jamento estratégico e propor uma versão maiscomunicativa conduzida pela busca do entendi-mento e pela preocupação com a legitimidade dosplanos. Estas áreas definem desafios metodológi-cos importantes e se transformam em questõesnorteadoras e protocolos de pesquisa e investiga-ção. Com base em Habermas, busca-se exploraros elementos comunicativos, os quais, emborapresentes na obra de Matus e Testa, encontram-se ainda insuficientemente aprofundadas18-23,26.

Na perspectiva de fundamentar um modelocomunicativo, é importante salientar que autorestradicionais do planejamento estratégico comoTesta6 e Matus7,8,52 se preocuparam em inserir ele-mentos comunicativos no planejamento, a partirdos aportes de Habermas, Toulmin, Austin, Sear-le e Flores, entre outros. Testa atribui à comunica-ção, com base em Habermas, a função de produ-

zir consenso e sustenta que “[...] o plano só temsentido na medida em que proporciona uma lin-guagem e uma estrutura comunicativa na qual opovo debate sua história e seu futuro6”. ParaMatus52, o plano é uma aposta argumentativa,cuja confiabilidade depende de um exame apura-do das condições de vulnerabilidade dos argu-mentos implícitos na definição do modelo de ex-plicação causal dos problemas, do plano norma-tivo de operações e do modelo de análise estraté-gica do momento normativo. Para o autor, o pla-no é ainda um conjunto de atos de fala ou umconjunto de módulos comunicacionais, em quecada ato de fala comporta critérios de validaçãocaracterísticos, que devem ser considerados nosprocessos argumentativos que visam ao resgatede pretensões específicas. Por fim, o autor, anali-sando os tipos de liderança, estabelece uma liga-ção clara entre o modelo maquiavélico de lide-rança e a racionalidade estratégica e o modelo deGhandi e a racionalidade do acordo comunicati-vo, fazendo eco à tipologia da teoria da ação ha-bermasiana e reafirmando a dimensão comuni-cativa dos processos de condução.

O PES, enquanto uma análise situacional deproblemas, comporta uma tendência para o es-tabelecimento de nexos ou transversalidades, queajuda a costurar redes53. Em função disso, a es-cola da vigilância à saúde defende o uso do PES,de modo a superar a visão arcaica de programasverticais e promover um sistema em rede, quearticule a promoção.

Austin32 e Searle33 questionam a visão repre-sentacional e passiva da linguagem, restrita à no-meação de objetos de um mundo ontológico, epropõem uma visão pragmática, segundo a qualos atos de fala são formas de ação que criam no-vas realidades no mundo. Ambos os autores es-tabelecem uma taxonomia dos atos de fala, emque podemos citar as declarações, as afirmações,as petições e os compromissos, dentre outros.

No campo da gestão organizacional, Flores35

e Echeverria36 se apropriam da teoria dos atos defala desses autores, aplicando-a diretamente auma nova compreensão linguística das organi-zações. Matus7 aplica-a na compreensão do pla-no como compromissos de ação. Estes autoresrealizam uma mediação entre uma metateoria -o agir comunicativo - e a gestão organizacional,considerando as ligações entre Habermas e a prag-mática de Austin e Searle. Flores35 é um dos pri-meiros autores a entender as organizações comoredes de conversações. Esta compreensão supõeque a organização responde, em última análise, auma petição ou demanda social do ambiente ex-

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terno e que, internamente, ela se configura comouma rede predominantemente de petições e com-promissos, apoiada nas afirmações e declarações.Estas últimas fundam ou criam as organizações.Os nós desta rede corresponderiam a especiali-zações em determinados compromissos comconversações nitidamente recorrentes.

Para Rivera20, a teoria social habermasianaaplicada ao campo das organizações refere umavisão dual de sociedade, configurada por duasperspectivas de análise relacionadas dialeticamen-te: o mundo da vida e o sistema. Esta visão operacomo pano de fundo para o entendimento dofenômeno organizacional a partir de uma metá-fora múltipla, que incorpora elementos do enfo-que sistêmico e contingencial, assim como elemen-tos do paradigma da ação, que acentua o lado daorganização como construção social de atores, denatureza dialógica. Dentro deste marco interpre-tativo que destaca o múltiplo, a própria metáforada cultura destaca-se como uma compreensãoimportante da organização e, neste caso, é vistacomo dimensão fundamental do conceito demundo da vida da teoria social de Habermas, ouseja, como o conjunto de configurações simbóli-cas da tradição organizacional que serve de baseou de pré-compreensão para os processos de per-cepção e intervenção organizacionais30.

Na busca de respostas às lacunas observadasnos enfoques de planejamento, apontam-se de-senvolvimentos específicos sobre a negociaçãocooperativa e o diálogo21, utilizando como refe-rências “o modelo de negociação baseado em prin-cípios”, de Fisher, Ury e Patton54, de Harvard, e osprotocolos de diálogo, de indagação e argumen-tação, apresentados por Senge34. As contribuiçõesde autores como Thévenet55 e Schein56 nas refle-xões sobre métodos de ausculta cultural, passívelde ser utilizada em pesquisas desenvolvidas emorganizações profissionais51, permitem discutir asrelações entre cultura, gestão e mudança organi-zacional, no contexto da saúde. O campo da lide-rança, instância facilitadora da aprendizagem co-letiva, também se mostra promissor21,29.

O enfoque habermasiano representa umaproposta profícua para entendermos como osagentes sociais coordenam a ação e se organizamcomo sociedade. A coordenação enquanto fenô-meno linguístico corresponde ao reconhecimen-to feito por Habermas de uma forma de açãosocial, o agir comunicativo, que representa umaalternativa ao agir estratégico e que permitiria acoordenação dos agentes sociais através do en-tendimento linguisticamente mediado. Entenden-do a linguagem como um conjunto de atos de

fala que operam como pretensões de validade ouproferimentos que podem ser aceitos ou não, oagir comunicativo seria uma forma de produçãolinguística de consensos naturais (acríticos) ouargumentativos (discursivos) sobre pretensões.Diferentemente da coordenação viabilizada peloagir comunicativo, o agir estratégico seria umaforma de coordenação da ação de mais de umagente, com base em seus interesses particularescondicionados pelas esferas do poder e do mer-cado. Este agir pode se ancorar indiretamente ematos de fala, utilizando-se de argumentos empí-ricos e coercitivos, mas não seria uma coordena-ção baseada no entendimento. Este conceito decoordenação da ação de natureza comunicativase revela um instrumento poderoso para com-preensão da lógica da coordenação de serviçosde saúde, dentro da imagem-objetivo dos siste-mas integrados de saúde31.

Lima31,57 analisa a coordenação de serviços desaúde a partir de um modelo construído a partirda lógica do agir comunicativo e baseado na in-terrelação entre interdependência, coordenação eintegração, cujo eixo estruturante é uma rede di-nâmica de conversações que se estabelece entre osdistintos atores que interagem no sistema. A ideiade rede de conversações35,36 como operadora daatividade de coordenar interdependências e pro-mover integração fornece uma oportunidade deanálise a partir das conversações que se estabele-cem nas distintas dimensões de integração do sis-tema. O autor rastreia as redes de conversaçõesque se estabelecem a partir de determinados rom-pimentos (quiebres) na experiência analisada deum SAMU (serviço de atendimento móvel de ur-gência) regional, identificando os atos de fala pre-dominantes nestas redes: juízos, afirmações, de-clarações, ofertas, promessas e os principais gru-pos de atores envolvidos nos fluxos de conversa-ção catalogados, assim como as possibilidades deencaminhamento positivo dos rompimentos emtermos de compromissos.

A partir de Searle33, Flores35 e Echeverria36

assumem que os atos de fala em geral corres-pondem a formas de compromisso social, namedida em que os sujeitos que proferem estesatos se obrigam a determinados compromissos.Por exemplo, quem faz uma promessa, assumeos compromissos da sinceridade, da consistên-cia e da responsabilidade. Quem faz afirmações,por outro lado, obriga-se a apresentar evidênci-as ou testemunhas que avalizem a descrição desituações de fatos.

Esta concepção da linguagem como compro-misso social foi explorada por Rivera e Artmann29

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para fundamentar uma nova compreensão dofenômeno da liderança, apoiada em boa medidaem reflexões prévias de Flores. Nesta moldura, aliderança surge como um juízo estabelecido pelacomunidade acerca do grau de cumprimento doscompromissos sociais inerentes aos atos de falada liderança e aos seus atos derivados. Assim, umaliderança inconsistente e pouco responsável noplano dos seus atos compromissários tende aperder níveis de confiança e a se enfraquecer, consi-derando que a responsabilidade, a consistência ea sinceridade são os critérios de validade dos com-promissos. Esta linha de análise representa outravertente de aplicação do paradigma da linguagemà gestão organizacional, que pode oferecer possi-bilidades importantes no campo da pesquisa.

No Brasil, diversos autores16,30,44,58 destacama importância que assume a comunicação nodesenvolvimento de cuidados de saúde de natu-reza mais integral, de uma cultura de humaniza-ção que permeie as políticas e cuidados de saúdee, dentro da perspectiva da humanização do cui-dado, de um sistema de acolhimento dos pacien-tes marcado por um relacionamento ético e poruma perspectiva receptiva e integradora.

Campos16 propõe uma clínica ampliada, quearticularia o melhor da clínica não degradada, oresgate da subjetividade do usuário e seu sofri-mento com a preocupação com o contexto socialdo sujeito doente. Esta clínica seria uma conju-gação de saber tecnológico e agir comunicativo eincorporaria um enfoque de educação em saúdeou de promoção voltado para aumentar a capa-cidade de autonomia dos sujeitos que adoecem.

Peduzzi43 trabalha especificamente a questãodo desenvolvimento de equipes multiprofissio-nais de saúde como condição de possibilidade deum atendimento integral, a ser verificado já noacolhimento primário do paciente. Para a auto-ra, esta equipe deveria assumir, a partir de Ha-bermas, a feição de uma equipe-interação, arti-culada pela comunicação, com um nível de reco-nhecimento expressivo entre os participantes ecom a possibilidade de refletir e definir um pro-jeto assistencial comum.

Teixeira58 entende o sistema de acolhimentocomo uma rede de conversações. O conceito chavedo autor é o de acolhimento-dialogado, que pos-sui uma dimensão primária de aceitação moral deuma demanda do paciente e a dimensão de umdiálogo voltado para o reconhecimento das neces-sidades trazidas pelo paciente e das formas de in-tervenção, que implicam eventualmente o encami-nhamento do paciente para o nível de complexida-de tecnológico mais adequado dentro do sistema.

Neste sentido, o acolhimento é uma conversa queobjetiva também a distribuição do paciente pelosvários pontos de atenção. Na medida em os dife-rentes saberes são insuficientes, há a necessidade deequipes e de uma interconexão entre os serviços. Oconceito de acolhimento como rede conversacio-nal corresponde à possibilidade de interconexãoentre saberes, categorias profissionais e pontos deatenção em saúde, que condensam conversaçõesespecializadas ou recorrentes e diferenciadas. O aco-lhimento não se refere apenas à relação profissio-nal-usuário, mas se refere ao acolhimento entreprofissionais e serviços, como dinâmica de víncu-los dialógicos entre profissionais e instâncias dife-rentes, mas interdependentes.

Artmann e Rivera30 desenvolvem uma discus-são sobre a política de humanização na sua rela-ção com uma cultura da comunicação, assumidacomo premissa para o sucesso dessa política. Osautores sustentam que é possível falar em huma-nização, apesar das dificuldades para sua implan-tação como política. Isto se deve ao desenvolvi-mento de um padrão cultural nas organizaçõesprofissionais de saúde com traços emergentes deuma cultura que preza o trabalho em equipes eem redes solidárias, e um modelo de gestão maiscolegiado e participativo que dê conta da articula-ção entre os diferentes saberes em pauta. A refle-xão é de que enfoques e modelos de gestão comu-nicativa seriam capazes de reforçar o desenvolvi-mento de coletivos participativos, em que se pro-blematize a qualidade do atendimento à saúde.

Estes autores, entre outros, contribuem paraestabelecer uma sólida vinculação entre políticas epráticas de saúde e agir comunicativo. Já autorescomo Fleury e Ouverney59 aplicam o paradigmadas redes à organização de sistemas regionais desaúde, referindo-se à necessidade de um consen-so comunicativo para a ação coordenada e inter-dependente dos serviços. Para eles, as redes se ca-racterizam como sistemas não hierárquicos, es-sencialmente cooperativos, intensivos em infor-mação e comunicação, em que se destaca a per-manente busca de reconhecimento do outro.

Destacam-se, ainda, estudos que apontampara a possibilidade de um entendimento comu-nicativo do enfoque démarche estratégica, refor-çando o objetivo fundamental da perspectiva decolaboração em redes estabelecidas através deparcerias entre hospitais e outros serviços26-28.

Uma contribuição importante para a pers-pectiva da negociação se refere à produção sobrea escuta36, tida como uma capacidade básica daaprendizagem, ligada em primeiro lugar à dimen-são da indagação. Escutar e saber indagar são

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capacidades extremamente importantes para ummodelo de negociação, junto à dimensão da ar-gumentação ou fala propositiva.

A teoria da argumentação pode ser trabalha-da a partir de autores como Toulmin60, responsá-vel pela elaboração de um modelo de análise críti-ca dos argumentos, tendo como base uma lógicainformal, prática, e o modelo da jurisprudência ePerelman61, representante da escola da nova retó-rica, com uma contribuição decisiva no tocanteao desenvolvimento de técnicas discursivas.

Este desafio de aprofundar modelos de ne-gociação é coerente a partir da perspectiva doplanejamento em organizações profissionais51 eem contextos políticos de compartilhamento dopoder. Por último, salientamos as várias comple-mentaridades entre as diferentes escolas de pla-nejamento identificadas, dentre as quais pode-mos destacar: (a) um componente comunicati-vo comum entre a clínica ampliada de Campos16,

a perspectiva de Ayres42 e Schraiber44 da chama-da ação programática em Saúde e o enfoque doplanejamento comunicativo da ENSP; (b) o res-gate do planejamento situacional por parte daVigilância de Saúde na construção das transver-salidades típicas de um enfoque de trabalho apartir de problemas e na fundamentação da pro-moção correspondente a um modelo de gestãode redes, que, como assinalado, baseia-se na co-operação e no intercâmbio comunicativo; (c) oacolhimento-diálogo de Teixeira57, lido numaperspectiva de reforçar modelos de gestão co-municativa30 e (d) o resgate comunicativo do pla-nejamento e da concepção linguística das organi-zações de Flores por parte de Cecilio12.

Podemos concluir, portanto, que as diversascorrentes, embora com diferentes perspectivas eencaminhamentos teórico-metodológicos, dialo-gam num processo de troca mútua e de aprendi-zagem.

Referências

Rivera FJU, organizador. Planejamento e programa-ção em Saúde: um enfoque estratégico. São Paulo:Cortez; Rio de Janeiro: Abrasco; 1989.Giovanella L. As origens e as correntes atuais doenfoque estratégico em planejamento de Saúde naAmérica Latina. Cad Saude Publica 1991; 7(1): 26-44.Mehry EE. Planejamento como tecnologia de ges-tão: tendências e debates sobre planejamento desaúde no Brasil. In: Gallo E, organizador. Razão eplanejamento. Reflexões sobre política, estratégia e li-berdade. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abras-co; 1995.Keynes JM, Kalecki M. Os pensadores. São Paulo:Abril Cultural; 1978.Organización Panamericana de la Salud. Organiza-ción Mundial de la Salud. Problemas conceptuales ymetodológicos de la programación de la salud. Wa-shington, D.C: Cendes-Venezuela, 1965. [Publica-ción científica nº 111]Testa M. Estrategia, coherencia y poder en las pro-puestas de salud. Cuadernos Médico-Sociales 1987;38 (1ª parte) y 39 (2ª parte).Matus C. Política, planejamento e governo. Brasília:IPEA; 1993.Matus C. Adeus, Sr. Presidente. Governantes e gover-nados. São Paulo: FUNDAP; 1997.Paim JS, Teixeira CF. Política, Planejamento e ges-tão em Saúde: balanço do estado da arte. Rev. Sau-de Publica 2006; 40(N Esp):73-78.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Levcovitz E, Baptista TWV, Uchoa SAC, NesploliG, Mariani M. Produção de conhecimento em políti-ca, planejamento e gestão em Saúde e políticas de saú-de no Brasil (1974-2000). Brasília: OPAS; 2003. [Sé-rie Técnica Projeto de Desenvolvimento de Siste-mas de Serviços de Saúde no 2]Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gestão emsaúde: flexibilidade metodológica e agir comuni-cativo. Cien Saude Colet 1999; 4(2):355-365.Cecilio LCO, organizador. Inventando a mudançana saúde. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 1997.Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em saú-de: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a serexplorada. Cad Saude Publica 1997; 13(3):469-478.Merhy E, Magalhães Junior HM, Rimoli J, FrancoTB, Bueno W. O trabalho em Saúde: olhando e expe-rienciando o SUS no cotidiano. 2ª ed. São Paulo:Hucitec; 2004.Merhy E, Onocko R, organizadores. Agir em Saúde:um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997.Campos GWS. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec;2003.Habermas J. Teoria de la acción comunicativa. Ma-drid: Taurus; 1987.Artmann E. O planejamento estratégico situacional: atrilogia matusiana e uma proposta para o nível localde saúde (uma abordagem comunicativa). Rio de Ja-neiro: ENSP/Fiocruz; 1993.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

2273C

iência & Saúde C

oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

Artmann E. Interdisciplinaridade no enfoque inter-subjetivo habermasiano: reflexões sobre planejamen-to & AIDS. Cien Saude Colet 2001; 6(1):183-195.Rivera FJU. Agir comunicativo e planificação social(uma crítica ao enfoque estratégico). Rio de Janeiro:Fiocruz; 1995.Rivera FJU. Análise estratégica em saúde e gestão pelaescuta. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.Kopf AW, Hortale VA. Contribuições dos sistemasde gestão de Carlos Matus para uma gestão comu-nicativa. Cien Saude Colet 2005; 10(supl):157-165.Heredia-Martínez HL, Artmann E, Porto SM. En-foque comunicativo del Planeamiento EstratégicoSituacional en el nivel local: salud y equidad enVenezuela. Cad Saude Publica 2010; 26 (6):1194-1206.Crémadez M, Grateau F. Le management stratégi-que hospitalier. Paris: Intereditions; 1997.Rivera FJU. A démarche estratégica: a metodologiade gestão do Centro Hospitalar Regional Universi-tário de Lille, França. Cad Saude Publica 1997;13(1):73-80.Artmann E. Démarche stratégique (Gestão estratégicahospitalar): um enfoque que busca a mudança atravésda comunicação e da solidariedade em rede. Campi-nas: UNICAMP; 2002.Artmann E, Rivera FJU. A démarche stratégique(gestão estratégica hospitalar): um instrumento decoordenação da prática hospitalar baseado noscustos de oportunidade e na solidariedade. CienSaúde Colet 2003; 8(2):479-499.Andrade MAC, Artmann E. Démarche estratégicaem unidade materno-infantil hospitalar. Rev. SaudePublica 2009; 43(1):105-114.Rivera FJU, Artmann E. A liderança como inter-subjetividade linguística. Interface Botucatu 2006;10(20):411-426.Artmann E, Rivera FJU. Humanização no atendi-mento em saúde e gestão comunicativa. In: Des-landes SF, organizadora. Humanização dos cuidadosem saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janei-ro: Fiocruz; 2006.Lima JC, Rivera FJU. Agir comunicativo, redes deconversação e coordenação em serviços de saúde:uma perspectiva teórico-metodológica. Interface Bo-tucatu 2009; 13(31):329-342.Austin J. How to do things with words. Oxford:Oxford University Press; 1962.Searle JR. A taxonomy of illocutionary acts in lan-guage, mind and knowledge. Minneapolis: Universi-ty of Minnesota Press; 1976.Senge PM, compilador. La quinta disciplina en lapráctica. Estrategias y herramientas para construir laorganización abierta al aprendizaje. Barcelona: Gra-nica; 1995.Flores F. Inventando la empresa del siglo XXI. Santi-ago: Hataché; 1989.Echeverria R. Ontologia del lenguaje. Santiago: Dol-men; 1997.Azevedo CS, Braga Neto FC, Sá MC. Indivíduo e amudança nas organizações em saúde: contribui-ções da psicossociologia. Cad Saude Publica 2002;18(1):235-247.

Teixeira CF. A construção social do Planejamento eprogramação local da vigilância a saúde no Distri-to sanitário. In: Mendes EV, organizador. Planeja-mento e programação da Vigilância da Saúde no dis-trito sanitário. Brasília: OPS; 1994. [Série Desenvol-vimento de Serviços de Saúde no 13]. p. 43-59.Teixeira CF, Paim JS. Planejamento e programaçãodas ações intersetoriais para a promoção da saúdee da qualidade de vida. RAP 2000; 34:63-80.Mendes EV, organizador. A construção social da vi-gilância à saúde no distrito sanitário. Brasília: OPS;1993. [Série Desenvolvimento de Serviços de Saúdeno 10]Mendes EV. As redes de atenção à Saúde. Belo Hori-zonte: ESP-MG/Autêntica Editora; 2009.Ayres JRC. Hermenêutica e humanização das práti-cas de saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(3):549-560.Peduzzi M. Trabalho em equipe de saúde no hori-zonte normativo da integralidade, do cuidado e dademocratização das relações de trabalho. In: Pi-nheiro R, Barros MEB, Mattos RA, organizadores.Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valo-res, saberes e práticas. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/CEPESC/Abrasco; 2007.Schraiber LB. O médico e suas interações. A crise dosvínculos de confiança. São Paulo: Hucitec; 2008.Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gestão emredes: práticas de avaliação, formação e participaçãona saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/CEPESC/Abras-co; 2006.Godet M. Manual de prospectiva estratégica: da ante-cipação à ação. Lisboa: Publicações Dom Quixote;1993.Rivera FJU. Planejamento estratégico-situacionalou controle de qualidade total em saúde? Um con-traponto teórico-metodológico. Cad FUNDAP1996;19:25-46.Trosa S. Gestão pública por resultados. Brasília: ENAP/Revan; 2001.Porter M. Choix stratégiques et concurrence. Paris:Economica; 1980.Mintzberg H. Ascensão e queda do planejamento es-tratégico. Porto Alegre: Bookman; 2004.Mintzberg H. Structure et dynamique des organiza-tions. Paris: Éditions d’Organisation; 1982.Matus C. Teoria do jogo social. São Paulo: FUNDAP;2005.Rivera FJU, Artmann E. Promoção da saúde e pla-nejamento estratégico-situacional: intersetoria-lidade na busca de uma maior governabilidade. In:Czeresnia DF, Freitas CM, organizadores. Promo-ção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio deJaneiro: Fiocruz; 2009.Fisher R, Ury W, Patton B. Como chegar ao sim. Anegociação de acordos sem concessões. Rio de Janei-ro: Imago; 1982.Thevenet M. Audit de la culture d’entreprise. Paris:Éditions d’Organisation; 1986.Schein E. Guia da sobrevivência da cultura corporati-va. Rio de Janeiro: José Olympio; 1999.Lima JC, Rivera FJU. Redes de conversação e coor-denação de ações de saúde: estudo em um serviçomóvel regional de atenção às urgências. Cad SaudePublica 2010; 26(2):323-336.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

2274R

iver

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U, A

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ann

E

Teixeira RR. O acolhimento num serviço de saúdeentendido como uma rede de conversações. In: Pi-nheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção daintegralidade: cotidiano, saberes e práticas de saúde.Rio de Janeiro: IMS-UERJ/Abrasco; 2003. p.89-111.Fleury S, Ouverney AM. Gestão de redes: a estratégiade regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro:FGV; 2007.Toulmin S. Os usos do argumento. São Paulo: Mar-tins Fontes; 2001.Perelman C, Tyteca OL. Tratado de argumentação. Anova retórica. São Paulo: Martins Fontes; 2005.

58.

59.

60.

61.