Artigo Planejamento e Gesto 2010

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    1 Departamento deAdministraoe Planejamento, EscolaNacional de Sade Pblica,Fiocruz. Rua LeopoldoBulhes 1.480/sala 7,Manguinhos. 21041-210Rio de Janeiro RJ.uribe@ensp.ficoruz.br

    Planejamento e gesto em sade: histrico e tendnciascom base numa viso comunicativa

    Planning and management in health: historical and tendenciesbased on a communicative view

    Resumo Este artigo tem por objetivos apresentaruma viso condensada das principais tendnciasno Brasil, estabelecer uma taxonomia geral dosmodelos de planejamento e gesto em sade, tendocomo base o cenrio internacional e fundamen-tar a proposta de um planejamento comunicati-vo. Em um contexto de democratizao, argumen-ta a favor de uma concepo pluralista e concluique as diversas correntes, embora com diferentesperspectivas e encaminhamentos terico-metodo-lgicos, dialogam num processo de troca mtua ede aprendizagem.Palavras-chave Planejamento em sade, Agircomunicativo, Sade pblica

    Abstract This article aims to present a condensedoverview of major trends in Brazil, establish ageneral taxonomy of models of health manage-ment and planning, based on the internationalscene and support the proposal for a communica-tive planning. In a context of democratization,argues for a pluralistic conception and concludesthat the various currents, albeit with differentperspectives and referrals theoretical and meth-odological dialogue in a process of mutual exchangeand learning.Key words Health planning, Communicativeaction, Public health

    Francisco Javier Uribe Rivera 1

    Elizabeth Artmann 1

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    Introduo

    O planejamento admite uma primeira distino,dependendo de seu lugar dentro de um sistemasocial1-3: como substituto do mercado ou formade regulao global da economia, de carter im-perativo nas sociedades socialistas e com carterindicativo, no capitalismo, na medida em que oEstado indica rumos, estimula ou desestimulaformas de investimento e prioridades, atravs deinstrumentos de poltica econmica, ancoradona teoria de Keynes4.

    Ambas as formas de planejamento estomarcadas por dilemas que geram crises e fracas-sos relativos. No caso do planejamento socialis-ta, verifica-se uma contradio bsica entre pla-no e descentralizao. o predomnio da centra-lizao a causa fundamental da crise deste mode-lo de planejamento. A crise do planejamento im-perativo corresponde crise de um paradigmanormativo, economicista e tecnocrtico, tpicoduma viso do planejamento como instrumentodo Estado em situaes de concentrao de po-der. No caso do planejamento indicativo, o pro-blema bsico o confronto entre plano e merca-do, com a possibilidade real de uma superaodo plano pela lgica do mercado, que respondemais a interesses particulares do que a interessesgerais da sociedade.

    Na Amrica Latina, o planejamento econ-mico e social recebe a influncia dessas duas for-mas. Um maior dirigismo estatal com planeja-mento visto como a racionalidade necessria auma poltica substitutiva a servio do crescimen-to e do desenvolvimento. Esta noo, inicialmentecompreendida como mero crescimento econ-mico, evolui em funo de vrios determinanteshistricos para uma concepo integrada, queincorpora o social. nesse contexto que surge omtodo CENDES/OPAS (Centro de Desarrollo/Organizao Pan-Americana da Sade) de pro-gramao em sade5, principal marco metodo-lgico do planejamento de sade. Criticado porseu formalismo economicista e complexidade, omtodo se torna o representante de um tipo deplanejamento normativo, preso a um referencialde eficincia econmica e marcado pela omissodos aspectos polticos inerentes ao processo deplanejamento1-3. Este mtodo foi concebido paraoperar em um contexto caracterizado por umgrande controle do Estado e por um grau avan-ado de integrao sistmica, condies que nose verificam em um setor sade com uma forterepresentao do privado e com altas doses defragmentao. A fraqueza do setor pblico e a

    desconsiderao dos aspectos polticos e macro-institucionais envolvidos nos processos de for-mulao de polticas e planos contriburam parainvalidar parcialmente a proposta do CENDES.Como alternativa para uma viso do planeja-mento como a busca da maximizao de recur-sos econmicos abstratos, surge o conjunto devertentes do planejamento estratgico, articula-das pela concepo do planejamento como pro-cesso interativo, que obriga a considerar os vri-os atores envolvidos e a viabilidade poltica dosplanos6-8.

    A partir da crtica ao planejamento como re-sultante de um nico ator, o Estado, despontauma viso mais plural, segundo a qual a dinmi-ca estatal e de interveno social pressupe situ-aes de compartilhamento de poder, que susci-tam a necessidade de planejar em situaes deconflito e cooperao entre os atores. Situaesde exceo (regimes autoritrios) exacerbaram oconflito e a relao de desconfiana reforou con-textos estratgicos. Com a democratizao, vol-ta-se a garantir a institucionalizao e legitima-o dos espaos de participao da sociedade, nainterface entre a sociedade civil, a poltica e o po-der administrativo. Num contexto em que vri-os projetos de sociedade/atores se encontram emconfronto constante, alm do reconhecimento doconflito e sua tematizao, preciso fortalecer acapacidade de escuta do outro e de interao enegociao. Por isso, afirmamos que uma con-cepo pluralista e comunicativa do planejamentoapresenta maior aplicabilidade.

    Este artigo tem por objetivos apresentar umaviso condensada das principais tendncias no Bra-sil, estabelecer uma taxonomia geral dos modelosde planejamento e gesto em sade, tendo comobase o cenrio internacional, e fundamentar a pro-posta de um planejamento comunicativo.

    Principais tendnciasde planejamento/gesto em sade no Brasil

    Paim e Teixeira9 buscam identificar as inflexes quemarcaram a produo de conhecimento em pol-tica, planejamento e gesto no Brasil, consideran-do as diversas conjunturas polticas e acadmicas,e concluem que esta produo marcada pelosdesafios que exigem no s conhecimento tcni-co-cientfico, mas tambm militncia sociopolti-ca. Alguns autores10 adotaram uma periodizaoque contempla diferentes fases em que os temasso incorporados segundo se apresentam novosdesafios na trajetria poltica, fortemente marca-

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    incia & Sade C

    oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

    da pela Reforma Sanitria e suas diferentes fasesde implementao. Outros autores3,11 assinalam aexistncia de quatro correntes de planejamento/gesto em sade, que no deixam de estar marca-das pelos desafios prtico-tericos e diversidadede influncias terico-metodolgicas:

    (1) A gesto estratgica do Laboratrio dePlanejamento (LAPA) da Faculdade de Medicinade Campinas defende um modelo de gesto cole-giada e democrtica, com as seguintes premis-sas: forte autonomia, colegiados de gesto, co-municao lateral e nfase na avaliao para au-mentar a responsabilidade. Prope a utilizaode uma caixa de ferramentas, que inclui o pen-samento estratgico de Testa, o planejamento es-tratgico-situacional (PES) de Matus, elementosda qualidade total, da anlise institucional, entreoutros. Esta corrente critica o modelo piramidalda proposta de hierarquizao de servios emprol do modelo do crculo, que enfatiza a coor-denao horizontal entre todos os nveis da redee a centralidade da rede bsica de atendimen-to12,13. Mais recentemente, incorpora, a partir daSade Mental, os conceitos de acolhimento e vn-culo, ligados poltica de humanizao14. Cres-centemente preocupada com os microprocessosde trabalho assistencial, a escola introduziu no-vos instrumentos de anlise, como os fluxogra-mas analisadores15. importante citar, ainda, osaportes relacionados ao conceito de clnica am-pliada ou do sujeito16, que integraria o melhorda clnica no degradada, um olhar voltado paraa subjetividade dos usurios e outro para seu ocontexto social e de Mehry sobre o processo detrabalho mdico, que utiliza tecnologias leves,leve-duras e duras15, destacando-se a importn-cia do componente relacional da tecnologia leve;

    (2) O planejamento estratgico comunicati-vo, representado por ncleos da ENSP/Fiocruz,com base na teoria do agir comunicativo (TAC)de Habermas17, resgata aspectos comunicativosdo planejamento estratgico-situacional18-23, masno se limita a ele. Incorpora um enfoque de pla-nejamento/gesto estratgica de hospitais24-28 edesenvolve uma reflexo sobre componentes deuma gesto pela escuta, como a liderana, prti-cas de argumentao, negociao, dimenso cul-tural, redes de conversao21,26,29-31, com algumainfluncia da escola da organizao que aprendee da filosofia da linguagem aplicada gesto or-ganizacional32-36. Representa uma crtica ao pa-radigma estratgico. Tambm necessrio des-tacar que a contribuio da ENSP/Fiocruz no selimita ao grupo do planejamento estratgicocomunicativo referido por Mehry3. Um impor-

    tante aporte tem sido feito por pesquisadores quebuscam aplicar o referencial da psicossociologia gesto organizacional e ao desenvolvimento dascapacidades de liderana37;

    (3) A corrente da Vigilncia Sade, repre-sentada por um grupo heterogneo do ponto devista geogrfico e institucional, postula um mo-delo de vigilncia sade que prope pensar numainverso do modelo assistencial38-40. Este modelocombate a velha atomizao dos programas ver-ticais da Sade Pblica e defende a necessidade deintegrao horizontal dos seus vrios componen-tes. Em grande parte, esta possibilidade de coor-denao se apoia na aplicao do PES no proces-samento de problemas transversais. A Vigilncia Sade se caracterizaria por este tipo de integra-o, mas tambm pela busca de uma atuaointersetorial, na linha da promoo sade, queseria o paradigma bsico da vigilncia, alternati-vo ao paradigma flexneriano da clnica. Contem-plaria como um dos seus alicerces assistenciais arede bsica de atendimento e primordialmente omodelo de mdico de famlia. Uma das princi-pais contribuies da escola a proposta de sis-temas de microrregionalizao solidria, comoclula de um sistema regionalizado que avancena possibilidade de constituir sistemas integra-dos de sade por oposio aos sistemas frag-mentados. A este respeito, importante destacara contribuio de Mendes41 no planejamento emontagem de redes de ateno sade;

    (4) A escola da ao programtica da Facul-dade de Medicina da USP destaca-se pela nfasea formas multidisciplinares de trabalho em equi-pe. Sustenta a necessidade de uma abertura pro-gramtica por grupos humanos amplos, paraalm de um recorte por patologias. Enseja assimcondies para uma abordagem mais integradae coordenada do atendimento. Atribui, tal comona escola da vigilncia, uma importncia crucialao uso inteligente da epidemiologia clnica e soci-al, como disciplina til na possibilidade de pro-gramao das prticas de servios, incluindo osclnicos. Alguns autores42-44, da mesma forma quea corrente da ENSP, mostram uma preocupaoimportante pelo ramo da filosofia da linguagemdentro da vertente comunicativa de Habermas.Considera que a busca da integrao entre servi-os bsicos e hospitalares depende basicamentedo estabelecimento de processos comunicativos.Esta escola tem se diferenciado, ainda, pelas re-flexes sobre o processo de trabalho em sade. relevante a anlise de Schraiber44 sobre as carac-tersticas do trabalho mdico, enquanto um du-plo tcnico e humano: um saber e uma forma de

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    interveno tecnolgica e uma forma de intera-o ou de agir comunicativo.

    importante destacar a contribuio espec-fica do Instituto de Medicina Social da UERJ, quese refere ao desenvolvimento de um laboratriode integralidade, que produziu um grande volu-me de trabalhos sobre o tema inseridos na reade gesto de redes em Sade45.

    Enfoques metodolgicos de planejamento:panorama internacional

    Inicialmente, identificam-se dois grandes mode-los: o primeiro, o planejamento baseado no en-foque problema-soluo, correspondente ao pla-nejamento estratgico-situacional e ao enfoquede planejamento da qualidade total, e, um se-gundo, o planejamento estratgico a partir decenrios, no qual se destaca o modelo da pros-pectiva estratgica de Godet46. No primeiro, te-mos um modelo de planejamento que vai do pre-sente para o futuro. No segundo, um enfoqueque transita do futuro para o presente.

    Embora existam similaridades entre os ins-trumentos do PES e da qualidade total na expli-cao dos problemas, esses enfoques so bas-tante diferentes. Em um contraponto entre osdois, Rivera47 assinala que o mtodo da qualida-de total difere do PES pela ausncia de anliseestratgica dos atores do plano e pela falta doclculo de cenrios.

    A gesto pblica por resultados48 defende anecessidade de explorar os dois enfoques, corres-pondendo a um modelo misto. O PES se diferen-cia da prospectiva de Godet, mas tambm con-templa no momento normativo uma anlise decenrios, embora simplificada. Apresenta, ainda,forte correlao com a gesto pblica por resul-tados, pois desenhado para a administraopblica centrada na avaliao por resultados.

    Outro enfoque importante no campo corpo-rativo de Porter49, com adaptaes para o cam-po da sade24. Apoia-se na anlise estratgica dasvantagens comparativas dos vrios segmentos deproduo. Embora a categoria segmento seja oponto de partida, permite problematizar e temum contedo prospectivo que corresponde an-lise do valor ou do grau de atratividade dos seg-mentos em funo da anlise do ambiente exter-no especfico a cada um deles, ao lado da anliseda outra varivel representada pelos fatores-cha-ve de sucesso (FCS) de cada atividade.

    Mintzberg50 estabelece uma diferenciao en-tre estratgia e planejamento. A estratgia seria o

    fruto de uma anlise da alta gerncia, a partirdum clculo de sntese, baseado na intuio, naexperincia e na necessidade imediata da ao. Oplanejamento, como clculo analtico, seria umdesdobramento operacional da estratgia. O pe-rigo desta viso recair numa concepo autori-tria e centralizadora da estratgia, que se ope auma viso de planejamento comunicativo, naqual a estratgia fruto da negociao entre ato-res plurais.

    Este autor permite, porm, ressaltar a impor-tncia de funes cruciais do planejamento, comode comunicao e de controle de resultados, e defunes dos planejadores, dentre elas, a funo deanalistas estratgicos e de catalisadores da for-mao das estratgias e planos. No processo deaprendizagem, os planejadores teriam uma fun-o importante, difundindo teorias, enfoques emtodos, apropriados pelos agentes organizaci-onais e utilizados nos clculos estratgicos e ope-racionais, realizados ao interior de processos denegociao e de tomada de deciso da assim cha-mada gesto do cotidiano, que redundam em es-tratgias emergentes. Este ltimo conceito, dife-rente do conceito de estratgia pretendida pelacpula, chama a ateno para a possibilidade deum processo participativo e real de formao daestratgia, no dissociada do operacional, que si-tua o planejamento como instrumento de apren-dizagem. Seriam padres que surgem em deter-minados setores da organizao, no processo debusca de solues e se tornam modelos. No en-tanto, para que acontea uma inflexo estratgicaimportante que ultrapasse o incrementalismo, necessrio que este processo de aprendizagem seapoie em teorias, mtodos e enfoques qu...