Artigo Planejamento e Gesto 2010

Download Artigo Planejamento e Gesto 2010

Post on 21-Oct-2015

6 views

Category:

Documents

2 download

TRANSCRIPT

  • DE

    BA

    TE

    DE

    BA

    TE

    2265

    1 Departamento deAdministraoe Planejamento, EscolaNacional de Sade Pblica,Fiocruz. Rua LeopoldoBulhes 1.480/sala 7,Manguinhos. 21041-210Rio de Janeiro RJ.uribe@ensp.ficoruz.br

    Planejamento e gesto em sade: histrico e tendnciascom base numa viso comunicativa

    Planning and management in health: historical and tendenciesbased on a communicative view

    Resumo Este artigo tem por objetivos apresentaruma viso condensada das principais tendnciasno Brasil, estabelecer uma taxonomia geral dosmodelos de planejamento e gesto em sade, tendocomo base o cenrio internacional e fundamen-tar a proposta de um planejamento comunicati-vo. Em um contexto de democratizao, argumen-ta a favor de uma concepo pluralista e concluique as diversas correntes, embora com diferentesperspectivas e encaminhamentos terico-metodo-lgicos, dialogam num processo de troca mtua ede aprendizagem.Palavras-chave Planejamento em sade, Agircomunicativo, Sade pblica

    Abstract This article aims to present a condensedoverview of major trends in Brazil, establish ageneral taxonomy of models of health manage-ment and planning, based on the internationalscene and support the proposal for a communica-tive planning. In a context of democratization,argues for a pluralistic conception and concludesthat the various currents, albeit with differentperspectives and referrals theoretical and meth-odological dialogue in a process of mutual exchangeand learning.Key words Health planning, Communicativeaction, Public health

    Francisco Javier Uribe Rivera 1

    Elizabeth Artmann 1

  • 2266R

    iver

    a FJ

    U, A

    rtm

    ann

    E

    Introduo

    O planejamento admite uma primeira distino,dependendo de seu lugar dentro de um sistemasocial1-3: como substituto do mercado ou formade regulao global da economia, de carter im-perativo nas sociedades socialistas e com carterindicativo, no capitalismo, na medida em que oEstado indica rumos, estimula ou desestimulaformas de investimento e prioridades, atravs deinstrumentos de poltica econmica, ancoradona teoria de Keynes4.

    Ambas as formas de planejamento estomarcadas por dilemas que geram crises e fracas-sos relativos. No caso do planejamento socialis-ta, verifica-se uma contradio bsica entre pla-no e descentralizao. o predomnio da centra-lizao a causa fundamental da crise deste mode-lo de planejamento. A crise do planejamento im-perativo corresponde crise de um paradigmanormativo, economicista e tecnocrtico, tpicoduma viso do planejamento como instrumentodo Estado em situaes de concentrao de po-der. No caso do planejamento indicativo, o pro-blema bsico o confronto entre plano e merca-do, com a possibilidade real de uma superaodo plano pela lgica do mercado, que respondemais a interesses particulares do que a interessesgerais da sociedade.

    Na Amrica Latina, o planejamento econ-mico e social recebe a influncia dessas duas for-mas. Um maior dirigismo estatal com planeja-mento visto como a racionalidade necessria auma poltica substitutiva a servio do crescimen-to e do desenvolvimento. Esta noo, inicialmentecompreendida como mero crescimento econ-mico, evolui em funo de vrios determinanteshistricos para uma concepo integrada, queincorpora o social. nesse contexto que surge omtodo CENDES/OPAS (Centro de Desarrollo/Organizao Pan-Americana da Sade) de pro-gramao em sade5, principal marco metodo-lgico do planejamento de sade. Criticado porseu formalismo economicista e complexidade, omtodo se torna o representante de um tipo deplanejamento normativo, preso a um referencialde eficincia econmica e marcado pela omissodos aspectos polticos inerentes ao processo deplanejamento1-3. Este mtodo foi concebido paraoperar em um contexto caracterizado por umgrande controle do Estado e por um grau avan-ado de integrao sistmica, condies que nose verificam em um setor sade com uma forterepresentao do privado e com altas doses defragmentao. A fraqueza do setor pblico e a

    desconsiderao dos aspectos polticos e macro-institucionais envolvidos nos processos de for-mulao de polticas e planos contriburam parainvalidar parcialmente a proposta do CENDES.Como alternativa para uma viso do planeja-mento como a busca da maximizao de recur-sos econmicos abstratos, surge o conjunto devertentes do planejamento estratgico, articula-das pela concepo do planejamento como pro-cesso interativo, que obriga a considerar os vri-os atores envolvidos e a viabilidade poltica dosplanos6-8.

    A partir da crtica ao planejamento como re-sultante de um nico ator, o Estado, despontauma viso mais plural, segundo a qual a dinmi-ca estatal e de interveno social pressupe situ-aes de compartilhamento de poder, que susci-tam a necessidade de planejar em situaes deconflito e cooperao entre os atores. Situaesde exceo (regimes autoritrios) exacerbaram oconflito e a relao de desconfiana reforou con-textos estratgicos. Com a democratizao, vol-ta-se a garantir a institucionalizao e legitima-o dos espaos de participao da sociedade, nainterface entre a sociedade civil, a poltica e o po-der administrativo. Num contexto em que vri-os projetos de sociedade/atores se encontram emconfronto constante, alm do reconhecimento doconflito e sua tematizao, preciso fortalecer acapacidade de escuta do outro e de interao enegociao. Por isso, afirmamos que uma con-cepo pluralista e comunicativa do planejamentoapresenta maior aplicabilidade.

    Este artigo tem por objetivos apresentar umaviso condensada das principais tendncias no Bra-sil, estabelecer uma taxonomia geral dos modelosde planejamento e gesto em sade, tendo comobase o cenrio internacional, e fundamentar a pro-posta de um planejamento comunicativo.

    Principais tendnciasde planejamento/gesto em sade no Brasil

    Paim e Teixeira9 buscam identificar as inflexes quemarcaram a produo de conhecimento em pol-tica, planejamento e gesto no Brasil, consideran-do as diversas conjunturas polticas e acadmicas,e concluem que esta produo marcada pelosdesafios que exigem no s conhecimento tcni-co-cientfico, mas tambm militncia sociopolti-ca. Alguns autores10 adotaram uma periodizaoque contempla diferentes fases em que os temasso incorporados segundo se apresentam novosdesafios na trajetria poltica, fortemente marca-

  • 2267C

    incia & Sade C

    oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

    da pela Reforma Sanitria e suas diferentes fasesde implementao. Outros autores3,11 assinalam aexistncia de quatro correntes de planejamento/gesto em sade, que no deixam de estar marca-das pelos desafios prtico-tericos e diversidadede influncias terico-metodolgicas:

    (1) A gesto estratgica do Laboratrio dePlanejamento (LAPA) da Faculdade de Medicinade Campinas defende um modelo de gesto cole-giada e democrtica, com as seguintes premis-sas: forte autonomia, colegiados de gesto, co-municao lateral e nfase na avaliao para au-mentar a responsabilidade. Prope a utilizaode uma caixa de ferramentas, que inclui o pen-samento estratgico de Testa, o planejamento es-tratgico-situacional (PES) de Matus, elementosda qualidade total, da anlise institucional, entreoutros. Esta corrente critica o modelo piramidalda proposta de hierarquizao de servios emprol do modelo do crculo, que enfatiza a coor-denao horizontal entre todos os nveis da redee a centralidade da rede bsica de atendimen-to12,13. Mais recentemente, incorpora, a partir daSade Mental, os conceitos de acolhimento e vn-culo, ligados poltica de humanizao14. Cres-centemente preocupada com os microprocessosde trabalho assistencial, a escola introduziu no-vos instrumentos de anlise, como os fluxogra-mas analisadores15. importante citar, ainda, osaportes relacionados ao conceito de clnica am-pliada ou do sujeito16, que integraria o melhorda clnica no degradada, um olhar voltado paraa subjetividade dos usurios e outro para seu ocontexto social e de Mehry sobre o processo detrabalho mdico, que utiliza tecnologias leves,leve-duras e duras15, destacando-se a importn-cia do componente relacional da tecnologia leve;

    (2) O planejamento estratgico comunicati-vo, representado por ncleos da ENSP/Fiocruz,com base na teoria do agir comunicativo (TAC)de Habermas17, resgata aspectos comunicativosdo planejamento estratgico-situacional18-23, masno se limita a ele. Incorpora um enfoque de pla-nejamento/gesto estratgica de hospitais24-28 edesenvolve uma reflexo sobre componentes deuma gesto pela escuta, como a liderana, prti-cas de argumentao, negociao, dimenso cul-tural, redes de conversao21,26,29-31, com algumainfluncia da escola da organizao que aprendee da filosofia da linguagem aplicada gesto or-ganizacional32-36. Representa uma crtica ao pa-radigma estratgico. Tambm necessrio des-tacar que a contribuio da ENSP/Fiocruz no selimita ao grupo do planejamento estratgicocomunicativo referido por Mehry3. Um impor-

    tante aporte tem sido feito por pesquisadores quebuscam aplicar o referencial da psicossociologia gesto organizacional e ao desenvolvimento dascapacidades de liderana37;

    (3) A corrente da Vigilncia Sade, repre-sentada por um grupo heterogneo do ponto devista geogrfico e institucional, postula um mo-delo de vigilncia sade que prope pensar numainverso do modelo assistencial38-40. Este modelocombate a velha atomizao dos programas ver-ticais da Sade Pblica e defende a necessidade deintegrao horizontal dos seus vrios componen-tes. Em grande parte, esta possibilidade de coor-denao se apoia na aplicao do PES no proces-samento de problemas transversais. A Vigilncia Sade se caracterizaria por este tipo de integra-o, mas tambm pela busca de uma atuaointersetorial, na linha da promoo sade, queseria o paradigma bsico da vigilncia, alternati-vo ao paradigma flexneriano da clnica. Contem-plaria como um dos seus alicerces assistenciais arede bsica de atendimento e primordialmente omodelo de mdico de famlia. Uma das princi-pais contribuies da escola a proposta de sis-temas de microrregionalizao solidria, comoclula de um sistema regionalizado que avancena possibilidade de constituir sistemas integra-dos de sade por oposio aos sistemas frag-mentados. A este respeito, importante destacara contribuio de Mendes41 no planejamento emontagem de redes de ateno sade;

    (4) A escola da ao programtica da Facul-dade de Medicina da USP destaca-se pela nfasea formas multidisciplinares de trabalho em equi-pe. Sustenta a necessidade de uma abertura pro-gramtica por grupos humanos amplos, paraalm de um recorte por patologias. Enseja assimcondies para uma abordagem mais integradae coordenada do atendimento. Atribui, tal comona escola da vigilncia, uma importncia crucialao uso inteligente da epidemiologia clnica e soci-al, como disciplina til na possibilidade de pro-gramao das prticas de servios, incluindo osclnicos. Alguns autores42-44, da mesma forma quea corrente da ENSP, mostram uma preocupaoimportante pelo ramo da filosofia da linguagemdentro da vertente comunicativa de Habermas.Considera que a busca da integrao entre servi-os bsicos e hospitalares depende basicamentedo estabelecimento de processos comunicativos.Esta escola tem se diferenciado, ainda, pelas re-flexes sobre o processo de trabalho em sade. relevante a anlise de Schraiber44 sobre as carac-tersticas do trabalho mdico, enquanto um du-plo tcnico e humano: um saber e uma forma de

  • 2268R

    iver

    a FJ

    U, A

    rtm

    ann

    E

    interveno tecnolgica e uma forma de intera-o ou de agir comunicativo.

    importante destacar a contribuio espec-fica do Instituto de Medicina Social da UERJ, quese refere ao desenvolvimento de um laboratriode integralidade, que produziu um grande volu-me de trabalhos sobre o tema inseridos na reade gesto de redes em Sade45.

    Enfoques metodolgicos de planejamento:panorama internacional

    Inicialmente, identificam-se dois grandes mode-los: o primeiro, o planejamento baseado no en-foque problema-soluo, correspondente ao pla-nejamento estratgico-situacional e ao enfoquede planejamento da qualidade total, e, um se-gundo, o planejamento estratgico a partir decenrios, no qual se destaca o modelo da pros-pectiva estratgica de Godet46. No primeiro, te-mos um modelo de planejamento que vai do pre-sente para o futuro. No segundo, um enfoqueque transita do futuro para o presente.

    Embora existam similaridades entre os ins-trumentos do PES e da qualidade total na expli-cao dos problemas, esses enfoques so bas-tante diferentes. Em um contraponto entre osdois, Rivera47 assinala que o mtodo da qualida-de total difere do PES pela ausncia de anliseestratgica dos atores do plano e pela falta doclculo de cenrios.

    A gesto pblica por resultados48 defende anecessidade de explorar os dois enfoques, corres-pondendo a um modelo misto. O PES se diferen-cia da prospectiva de Godet, mas tambm con-templa no momento normativo uma anlise decenrios, embora simplificada. Apresenta, ainda,forte correlao com a gesto pblica por resul-tados, pois desenhado para a administraopblica centrada na avaliao por resultados.

    Outro enfoque importante no campo corpo-rativo de Porter49, com adaptaes para o cam-po da sade24. Apoia-se na anlise estratgica dasvantagens comparativas dos vrios segmentos deproduo. Embora a categoria segmento seja oponto de partida, permite problematizar e temum contedo prospectivo que corresponde an-lise do valor ou do grau de atratividade dos seg-mentos em funo da anlise do ambiente exter-no especfico a cada um deles, ao lado da anliseda outra varivel representada pelos fatores-cha-ve de sucesso (FCS) de cada atividade.

    Mintzberg50 estabelece uma diferenciao en-tre estratgia e planejamento. A estratgia seria o

    fruto de uma anlise da alta gerncia, a partirdum clculo de sntese, baseado na intuio, naexperincia e na necessidade imediata da ao. Oplanejamento, como clculo analtico, seria umdesdobramento operacional da estratgia. O pe-rigo desta viso recair numa concepo autori-tria e centralizadora da estratgia, que se ope auma viso de planejamento comunicativo, naqual a estratgia fruto da negociao entre ato-res plurais.

    Este autor permite, porm, ressaltar a impor-tncia de funes cruciais do planejamento, comode comunicao e de controle de resultados, e defunes dos planejadores, dentre elas, a funo deanalistas estratgicos e de catalisadores da for-mao das estratgias e planos. No processo deaprendizagem, os planejadores teriam uma fun-o importante, difundindo teorias, enfoques emtodos, apropriados pelos agentes organizaci-onais e utilizados nos clculos estratgicos e ope-racionais, realizados ao interior de processos denegociao e de tomada de deciso da assim cha-mada gesto do cotidiano, que redundam em es-tratgias emergentes. Este ltimo conceito, dife-rente do conceito de estratgia pretendida pelacpula, chama a ateno para a possibilidade deum processo participativo e real de formao daestratgia, no dissociada do operacional, que si-tua o planejamento como instrumento de apren-dizagem. Seriam padres que surgem em deter-minados setores da organizao, no processo debusca de solues e se tornam modelos. No en-tanto, para que acontea uma inflexo estratgicaimportante que ultrapasse o incrementalismo, necessrio que este processo de aprendizagem seapoie em teorias, mtodos e enfoques que indu-zam a pensar globalmente a organizao, incluin-do a necessidade de uma boa anlise do ambienteexterno, de uma formulao coletiva de priorida-des e de uma definio de um esquema de perten-a a redes amplas. Haveria tambm a necessidadede articulao de uma estratgia pretendida pros-pectiva que reagisse s estratgias emergentes demaneira construtiva no sentido de influenci-lase de ser influenciada por elas. Antecipao fun-damental especialmente em contextos de mudan-a veloz.

    Os tipos ideais de organizaes de Mintz-berg51 ajudam a pensar o contexto organizacio-nal da sade onde h forte predominncia daautonomia dos centros operadores devido a umsaber especializado, o que exige comunicao in-tensiva com a finalidade de prover formas deautoconhecimento e insumos para a formulaocoletiva de uma viso estratgica. A funo de

  • 2269C

    incia & Sade C

    oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

    catalisador dos planejadores (estimulando pro-cessos de aprendizagem coletiva) e a funo decomunicao dos planos e dos processos de for-mulao dos mesmos se destacam neste proces-so especfico50.

    H nesta fundamentao de um planejamen-to mais informal, exigente em comunicao e emreconhecimento mtuo, elementos da propostada escola da organizao que aprende34. Esta as-sume o planejamento como instrumento deaprendizagem e, especificamente, o planejamen-to de cenrios como um dilogo, que permitiriatrazer tona e discutir os modelos mentais quepresidem as narrativas de futuro, facilitando aobteno de consenso a partir dos pressupostosbsicos da construo de futuros.

    O planejamento comunicativo

    O planejamento comunicativo representa umcontraponto aos enfoques de planejamento es-tratgico em sade, tendo por referncia a teoriado agir comunicativo (TAC) de Jurgen Haber-mas17 e se insere no campo da filosofia da lingua-gem, dentro de uma perspectiva pragmtica ba-seada em grande parte na teoria dos atos de falade Austin32 e Searle33. A partir da identificao delimitaes destes enfoques estratgicos, dentre asquais se destacam a viso instrumental e quanti-tativa do poder, a sobrevalorizao das situaesdo conflito implicando uma viso reificada dooutro, a ausncia de maior aprofundamento ana-ltico da dimenso da cultura, o insuficiente trata-mento da estratgia de negociao cooperativa euma discusso ainda instrumental do fenmenoda liderana11,21, buscou-se desconstruir o plane-jamento estratgico e propor uma verso maiscomunicativa conduzida pela busca do entendi-mento e pela preocupao com a legitimidade dosplanos. Estas reas definem desafios metodolgi-cos importantes e se transformam em questesnorteadoras e protocolos de pesquisa e investiga-o. Com base em Habermas, busca-se exploraros elementos comunicativos, os quais, emborapresentes na obra de Matus e Testa, encontram-se ainda insuficientemente aprofundadas18-23,26.

    Na perspectiva de fundamentar um modelocomunicativo, importante salientar que autorestradicionais do planejamento estratgico comoTesta6 e Matus7,8,52 se preocuparam em inserir ele-mentos comunicativos no planejamento, a partirdos aportes de Habermas, Toulmin, Austin, Sear-le e Flores, entre outros. Testa atribui comunica-o, com base em Habermas, a funo de produ-

    zir consenso e sustenta que [...] o plano s temsentido na medida em que proporciona uma lin-guagem e uma estrutura comunicativa na qual opovo debate sua histria e seu futuro6. ParaMatus52, o plano uma aposta argumentativa,cuja confiabilidade depende de um exame apura-do das condies de vulnerabilidade dos argu-mentos implcitos na definio do modelo de ex-plicao causal dos problemas, do plano norma-tivo de operaes e do modelo de anlise estrat-gica do momento normativo. Para o autor, o pla-no ainda um conjunto de atos de fala ou umconjunto de mdulos comunicacionais, em quecada ato de fala comporta critrios de validaocaractersticos, que devem ser considerados nosprocessos argumentativos que visam ao resgatede pretenses especficas. Por fim, o autor, anali-sando os tipos de liderana, estabelece uma liga-o clara entre o modelo maquiavlico de lide-rana e a racionalidade estratgica e o modelo deGhandi e a racionalidade do acordo comunicati-vo, fazendo eco tipologia da teoria da ao ha-bermasiana e reafirmando a dimenso comuni-cativa dos processos de conduo.

    O PES, enquanto uma anlise situacional deproblemas, comporta uma tendncia para o es-tabelecimento de nexos ou transversalidades, queajuda a costurar redes53. Em funo disso, a es-cola da vigilncia sade defende o uso do PES,de modo a superar a viso arcaica de programasverticais e promover um sistema em rede, quearticule a promoo.

    Austin32 e Searle33 questionam a viso repre-sentacional e passiva da linguagem, restrita no-meao de objetos de um mundo ontolgico, epropem uma viso pragmtica, segundo a qualos atos de fala so formas de ao que criam no-vas realidades no mundo. Ambos os autores es-tabelecem uma taxonomia dos atos de fala, emque podemos citar as declaraes, as afirmaes,as peties e os compromissos, dentre outros.

    No campo da gesto organizacional, Flores35

    e Echeverria36 se apropriam da teoria dos atos defala desses autores, aplicando-a diretamente auma nova compreenso lingustica das organi-zaes. Matus7 aplica-a na compreenso do pla-no como compromissos de ao. Estes autoresrealizam uma mediao entre uma metateoria -o agir comunicativo - e a gesto organizacional,considerando as ligaes entre Habermas e a prag-mtica de Austin e Searle. Flores35 um dos pri-meiros autores a entender as organizaes comoredes de conversaes. Esta compreenso supeque a organizao responde, em ltima anlise, auma petio ou demanda social do ambiente ex-

  • 2270R

    iver

    a FJ

    U, A

    rtm

    ann

    E

    terno e que, internamente, ela se configura comouma rede predominantemente de peties e com-promissos, apoiada nas afirmaes e declaraes.Estas ltimas fundam ou criam as organizaes.Os ns desta rede corresponderiam a especiali-zaes em determinados compromissos comconversaes nitidamente recorrentes.

    Para Rivera20, a teoria social habermasianaaplicada ao campo das organizaes refere umaviso dual de sociedade, configurada por duasperspectivas de anlise relacionadas dialeticamen-te: o mundo da vida e o sistema. Esta viso operacomo pano de fundo para o entendimento dofenmeno organizacional a partir de uma met-fora mltipla, que incorpora elementos do enfo-que sistmico e contingencial, assim como elemen-tos do paradigma da ao, que acentua o lado daorganizao como construo social de atores, denatureza dialgica. Dentro deste marco interpre-tativo que destaca o mltiplo, a prpria metforada cultura destaca-se como uma compreensoimportante da organizao e, neste caso, vistacomo dimenso fundamental do conceito demundo da vida da teoria social de Habermas, ouseja, como o conjunto de configuraes simbli-cas da tradio organizacional que serve de baseou de pr-compreenso para os processos de per-cepo e interveno organizacionais30.

    Na busca de respostas s lacunas observadasnos enfoques de planejamento, apontam-se de-senvolvimentos especficos sobre a negociaocooperativa e o dilogo21, utilizando como refe-rncias o modelo de negociao baseado em prin-cpios, de Fisher, Ury e Patton54, de Harvard, e osprotocolos de dilogo, de indagao e argumen-tao, apresentados por Senge34. As contribuiesde autores como Thvenet55 e Schein56 nas refle-xes sobre mtodos de ausculta cultural, passvelde ser utilizada em pesquisas desenvolvidas emorganizaes profissionais51, permitem discutir asrelaes entre cultura, gesto e mudana organi-zacional, no contexto da sade. O campo da lide-rana, instncia facilitadora da aprendizagem co-letiva, tambm se mostra promissor21,29.

    O enfoque habermasiano representa umaproposta profcua para entendermos como osagentes sociais coordenam a ao e se organizamcomo sociedade. A coordenao enquanto fen-meno lingustico corresponde ao reconhecimen-to feito por Habermas de uma forma de aosocial, o agir comunicativo, que representa umaalternativa ao agir estratgico e que permitiria acoordenao dos agentes sociais atravs do en-tendimento linguisticamente mediado. Entenden-do a linguagem como um conjunto de atos de

    fala que operam como pretenses de validade ouproferimentos que podem ser aceitos ou no, oagir comunicativo seria uma forma de produolingustica de consensos naturais (acrticos) ouargumentativos (discursivos) sobre pretenses.Diferentemente da coordenao viabilizada peloagir comunicativo, o agir estratgico seria umaforma de coordenao da ao de mais de umagente, com base em seus interesses particularescondicionados pelas esferas do poder e do mer-cado. Este agir pode se ancorar indiretamente ematos de fala, utilizando-se de argumentos emp-ricos e coercitivos, mas no seria uma coordena-o baseada no entendimento. Este conceito decoordenao da ao de natureza comunicativase revela um instrumento poderoso para com-preenso da lgica da coordenao de serviosde sade, dentro da imagem-objetivo dos siste-mas integrados de sade31.

    Lima31,57 analisa a coordenao de servios desade a partir de um modelo construdo a partirda lgica do agir comunicativo e baseado na in-terrelao entre interdependncia, coordenao eintegrao, cujo eixo estruturante uma rede di-nmica de conversaes que se estabelece entre osdistintos atores que interagem no sistema. A ideiade rede de conversaes35,36 como operadora daatividade de coordenar interdependncias e pro-mover integrao fornece uma oportunidade deanlise a partir das conversaes que se estabele-cem nas distintas dimenses de integrao do sis-tema. O autor rastreia as redes de conversaesque se estabelecem a partir de determinados rom-pimentos (quiebres) na experincia analisada deum SAMU (servio de atendimento mvel de ur-gncia) regional, identificando os atos de fala pre-dominantes nestas redes: juzos, afirmaes, de-claraes, ofertas, promessas e os principais gru-pos de atores envolvidos nos fluxos de conversa-o catalogados, assim como as possibilidades deencaminhamento positivo dos rompimentos emtermos de compromissos.

    A partir de Searle33, Flores35 e Echeverria36

    assumem que os atos de fala em geral corres-pondem a formas de compromisso social, namedida em que os sujeitos que proferem estesatos se obrigam a determinados compromissos.Por exemplo, quem faz uma promessa, assumeos compromissos da sinceridade, da consistn-cia e da responsabilidade. Quem faz afirmaes,por outro lado, obriga-se a apresentar evidnci-as ou testemunhas que avalizem a descrio desituaes de fatos.

    Esta concepo da linguagem como compro-misso social foi explorada por Rivera e Artmann29

  • 2271C

    incia & Sade C

    oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

    para fundamentar uma nova compreenso dofenmeno da liderana, apoiada em boa medidaem reflexes prvias de Flores. Nesta moldura, aliderana surge como um juzo estabelecido pelacomunidade acerca do grau de cumprimento doscompromissos sociais inerentes aos atos de falada liderana e aos seus atos derivados. Assim, umaliderana inconsistente e pouco responsvel noplano dos seus atos compromissrios tende aperder nveis de confiana e a se enfraquecer, consi-derando que a responsabilidade, a consistncia ea sinceridade so os critrios de validade dos com-promissos. Esta linha de anlise representa outravertente de aplicao do paradigma da linguagem gesto organizacional, que pode oferecer possi-bilidades importantes no campo da pesquisa.

    No Brasil, diversos autores16,30,44,58 destacama importncia que assume a comunicao nodesenvolvimento de cuidados de sade de natu-reza mais integral, de uma cultura de humaniza-o que permeie as polticas e cuidados de sadee, dentro da perspectiva da humanizao do cui-dado, de um sistema de acolhimento dos pacien-tes marcado por um relacionamento tico e poruma perspectiva receptiva e integradora.

    Campos16 prope uma clnica ampliada, quearticularia o melhor da clnica no degradada, oresgate da subjetividade do usurio e seu sofri-mento com a preocupao com o contexto socialdo sujeito doente. Esta clnica seria uma conju-gao de saber tecnolgico e agir comunicativo eincorporaria um enfoque de educao em sadeou de promoo voltado para aumentar a capa-cidade de autonomia dos sujeitos que adoecem.

    Peduzzi43 trabalha especificamente a questodo desenvolvimento de equipes multiprofissio-nais de sade como condio de possibilidade deum atendimento integral, a ser verificado j noacolhimento primrio do paciente. Para a auto-ra, esta equipe deveria assumir, a partir de Ha-bermas, a feio de uma equipe-interao, arti-culada pela comunicao, com um nvel de reco-nhecimento expressivo entre os participantes ecom a possibilidade de refletir e definir um pro-jeto assistencial comum.

    Teixeira58 entende o sistema de acolhimentocomo uma rede de conversaes. O conceito chavedo autor o de acolhimento-dialogado, que pos-sui uma dimenso primria de aceitao moral deuma demanda do paciente e a dimenso de umdilogo voltado para o reconhecimento das neces-sidades trazidas pelo paciente e das formas de in-terveno, que implicam eventualmente o encami-nhamento do paciente para o nvel de complexida-de tecnolgico mais adequado dentro do sistema.

    Neste sentido, o acolhimento uma conversa queobjetiva tambm a distribuio do paciente pelosvrios pontos de ateno. Na medida em os dife-rentes saberes so insuficientes, h a necessidade deequipes e de uma interconexo entre os servios. Oconceito de acolhimento como rede conversacio-nal corresponde possibilidade de interconexoentre saberes, categorias profissionais e pontos deateno em sade, que condensam conversaesespecializadas ou recorrentes e diferenciadas. O aco-lhimento no se refere apenas relao profissio-nal-usurio, mas se refere ao acolhimento entreprofissionais e servios, como dinmica de vncu-los dialgicos entre profissionais e instncias dife-rentes, mas interdependentes.

    Artmann e Rivera30 desenvolvem uma discus-so sobre a poltica de humanizao na sua rela-o com uma cultura da comunicao, assumidacomo premissa para o sucesso dessa poltica. Osautores sustentam que possvel falar em huma-nizao, apesar das dificuldades para sua implan-tao como poltica. Isto se deve ao desenvolvi-mento de um padro cultural nas organizaesprofissionais de sade com traos emergentes deuma cultura que preza o trabalho em equipes eem redes solidrias, e um modelo de gesto maiscolegiado e participativo que d conta da articula-o entre os diferentes saberes em pauta. A refle-xo de que enfoques e modelos de gesto comu-nicativa seriam capazes de reforar o desenvolvi-mento de coletivos participativos, em que se pro-blematize a qualidade do atendimento sade.

    Estes autores, entre outros, contribuem paraestabelecer uma slida vinculao entre polticas eprticas de sade e agir comunicativo. J autorescomo Fleury e Ouverney59 aplicam o paradigmadas redes organizao de sistemas regionais desade, referindo-se necessidade de um consen-so comunicativo para a ao coordenada e inter-dependente dos servios. Para eles, as redes se ca-racterizam como sistemas no hierrquicos, es-sencialmente cooperativos, intensivos em infor-mao e comunicao, em que se destaca a per-manente busca de reconhecimento do outro.

    Destacam-se, ainda, estudos que apontampara a possibilidade de um entendimento comu-nicativo do enfoque dmarche estratgica, refor-ando o objetivo fundamental da perspectiva decolaborao em redes estabelecidas atravs deparcerias entre hospitais e outros servios26-28.

    Uma contribuio importante para a pers-pectiva da negociao se refere produo sobrea escuta36, tida como uma capacidade bsica daaprendizagem, ligada em primeiro lugar dimen-so da indagao. Escutar e saber indagar so

  • 2272R

    iver

    a FJ

    U, A

    rtm

    ann

    E

    capacidades extremamente importantes para ummodelo de negociao, junto dimenso da ar-gumentao ou fala propositiva.

    A teoria da argumentao pode ser trabalha-da a partir de autores como Toulmin60, respons-vel pela elaborao de um modelo de anlise crti-ca dos argumentos, tendo como base uma lgicainformal, prtica, e o modelo da jurisprudncia ePerelman61, representante da escola da nova ret-rica, com uma contribuio decisiva no tocanteao desenvolvimento de tcnicas discursivas.

    Este desafio de aprofundar modelos de ne-gociao coerente a partir da perspectiva doplanejamento em organizaes profissionais51 eem contextos polticos de compartilhamento dopoder. Por ltimo, salientamos as vrias comple-mentaridades entre as diferentes escolas de pla-nejamento identificadas, dentre as quais pode-mos destacar: (a) um componente comunicati-vo comum entre a clnica ampliada de Campos16,

    a perspectiva de Ayres42 e Schraiber44 da chama-da ao programtica em Sade e o enfoque doplanejamento comunicativo da ENSP; (b) o res-gate do planejamento situacional por parte daVigilncia de Sade na construo das transver-salidades tpicas de um enfoque de trabalho apartir de problemas e na fundamentao da pro-moo correspondente a um modelo de gestode redes, que, como assinalado, baseia-se na co-operao e no intercmbio comunicativo; (c) oacolhimento-dilogo de Teixeira57, lido numaperspectiva de reforar modelos de gesto co-municativa30 e (d) o resgate comunicativo do pla-nejamento e da concepo lingustica das organi-zaes de Flores por parte de Cecilio12.

    Podemos concluir, portanto, que as diversascorrentes, embora com diferentes perspectivas eencaminhamentos terico-metodolgicos, dialo-gam num processo de troca mtua e de aprendi-zagem.

    Referncias

    Rivera FJU, organizador. Planejamento e programa-o em Sade: um enfoque estratgico. So Paulo:Cortez; Rio de Janeiro: Abrasco; 1989.Giovanella L. As origens e as correntes atuais doenfoque estratgico em planejamento de Sade naAmrica Latina. Cad Saude Publica 1991; 7(1): 26-44.Mehry EE. Planejamento como tecnologia de ges-to: tendncias e debates sobre planejamento desade no Brasil. In: Gallo E, organizador. Razo eplanejamento. Reflexes sobre poltica, estratgia e li-berdade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abras-co; 1995.Keynes JM, Kalecki M. Os pensadores. So Paulo:Abril Cultural; 1978.Organizacin Panamericana de la Salud. Organiza-cin Mundial de la Salud. Problemas conceptuales ymetodolgicos de la programacin de la salud. Wa-shington, D.C: Cendes-Venezuela, 1965. [Publica-cin cientfica n 111]Testa M. Estrategia, coherencia y poder en las pro-puestas de salud. Cuadernos Mdico-Sociales 1987;38 (1 parte) y 39 (2 parte).Matus C. Poltica, planejamento e governo. Braslia:IPEA; 1993.Matus C. Adeus, Sr. Presidente. Governantes e gover-nados. So Paulo: FUNDAP; 1997.Paim JS, Teixeira CF. Poltica, Planejamento e ges-to em Sade: balano do estado da arte. Rev. Sau-de Publica 2006; 40(N Esp):73-78.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    7.

    8.

    9.

    Levcovitz E, Baptista TWV, Uchoa SAC, NesploliG, Mariani M. Produo de conhecimento em polti-ca, planejamento e gesto em Sade e polticas de sa-de no Brasil (1974-2000). Braslia: OPAS; 2003. [S-rie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Siste-mas de Servios de Sade no 2]Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gesto emsade: flexibilidade metodolgica e agir comuni-cativo. Cien Saude Colet 1999; 4(2):355-365.Cecilio LCO, organizador. Inventando a mudanana sade. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 1997.Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em sa-de: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a serexplorada. Cad Saude Publica 1997; 13(3):469-478.Merhy E, Magalhes Junior HM, Rimoli J, FrancoTB, Bueno W. O trabalho em Sade: olhando e expe-rienciando o SUS no cotidiano. 2 ed. So Paulo:Hucitec; 2004.Merhy E, Onocko R, organizadores. Agir em Sade:um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997.Campos GWS. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec;2003.Habermas J. Teoria de la accin comunicativa. Ma-drid: Taurus; 1987.Artmann E. O planejamento estratgico situacional: atrilogia matusiana e uma proposta para o nvel localde sade (uma abordagem comunicativa). Rio de Ja-neiro: ENSP/Fiocruz; 1993.

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    17.

    18.

  • 2273C

    incia & Sade C

    oletiva, 15(5):2265-2274 , 2010

    Artmann E. Interdisciplinaridade no enfoque inter-subjetivo habermasiano: reflexes sobre planejamen-to & AIDS. Cien Saude Colet 2001; 6(1):183-195.Rivera FJU. Agir comunicativo e planificao social(uma crtica ao enfoque estratgico). Rio de Janeiro:Fiocruz; 1995.Rivera FJU. Anlise estratgica em sade e gesto pelaescuta. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.Kopf AW, Hortale VA. Contribuies dos sistemasde gesto de Carlos Matus para uma gesto comu-nicativa. Cien Saude Colet 2005; 10(supl):157-165.Heredia-Martnez HL, Artmann E, Porto SM. En-foque comunicativo del Planeamiento EstratgicoSituacional en el nivel local: salud y equidad enVenezuela. Cad Saude Publica 2010; 26 (6):1194-1206.Crmadez M, Grateau F. Le management stratgi-que hospitalier. Paris: Intereditions; 1997.Rivera FJU. A dmarche estratgica: a metodologiade gesto do Centro Hospitalar Regional Universi-trio de Lille, Frana. Cad Saude Publica 1997;13(1):73-80.Artmann E. Dmarche stratgique (Gesto estratgicahospitalar): um enfoque que busca a mudana atravsda comunicao e da solidariedade em rede. Campi-nas: UNICAMP; 2002.Artmann E, Rivera FJU. A dmarche stratgique(gesto estratgica hospitalar): um instrumento decoordenao da prtica hospitalar baseado noscustos de oportunidade e na solidariedade. CienSade Colet 2003; 8(2):479-499.Andrade MAC, Artmann E. Dmarche estratgicaem unidade materno-infantil hospitalar. Rev. SaudePublica 2009; 43(1):105-114.Rivera FJU, Artmann E. A liderana como inter-subjetividade lingustica. Interface Botucatu 2006;10(20):411-426.Artmann E, Rivera FJU. Humanizao no atendi-mento em sade e gesto comunicativa. In: Des-landes SF, organizadora. Humanizao dos cuidadosem sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janei-ro: Fiocruz; 2006.Lima JC, Rivera FJU. Agir comunicativo, redes deconversao e coordenao em servios de sade:uma perspectiva terico-metodolgica. Interface Bo-tucatu 2009; 13(31):329-342.Austin J. How to do things with words. Oxford:Oxford University Press; 1962.Searle JR. A taxonomy of illocutionary acts in lan-guage, mind and knowledge. Minneapolis: Universi-ty of Minnesota Press; 1976.Senge PM, compilador. La quinta disciplina en laprctica. Estrategias y herramientas para construir laorganizacin abierta al aprendizaje. Barcelona: Gra-nica; 1995.Flores F. Inventando la empresa del siglo XXI. Santi-ago: Hatach; 1989.Echeverria R. Ontologia del lenguaje. Santiago: Dol-men; 1997.Azevedo CS, Braga Neto FC, S MC. Indivduo e amudana nas organizaes em sade: contribui-es da psicossociologia. Cad Saude Publica 2002;18(1):235-247.

    Teixeira CF. A construo social do Planejamento eprogramao local da vigilncia a sade no Distri-to sanitrio. In: Mendes EV, organizador. Planeja-mento e programao da Vigilncia da Sade no dis-trito sanitrio. Braslia: OPS; 1994. [Srie Desenvol-vimento de Servios de Sade no 13]. p. 43-59.Teixeira CF, Paim JS. Planejamento e programaodas aes intersetoriais para a promoo da sadee da qualidade de vida. RAP 2000; 34:63-80.Mendes EV, organizador. A construo social da vi-gilncia sade no distrito sanitrio. Braslia: OPS;1993. [Srie Desenvolvimento de Servios de Sadeno 10]Mendes EV. As redes de ateno Sade. Belo Hori-zonte: ESP-MG/Autntica Editora; 2009.Ayres JRC. Hermenutica e humanizao das prti-cas de sade. Cien Saude Colet 2005; 10(3):549-560.Peduzzi M. Trabalho em equipe de sade no hori-zonte normativo da integralidade, do cuidado e dademocratizao das relaes de trabalho. In: Pi-nheiro R, Barros MEB, Mattos RA, organizadores.Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valo-res, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/CEPESC/Abrasco; 2007.Schraiber LB. O mdico e suas interaes. A crise dosvnculos de confiana. So Paulo: Hucitec; 2008.Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gesto emredes: prticas de avaliao, formao e participaona sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/CEPESC/Abras-co; 2006.Godet M. Manual de prospectiva estratgica: da ante-cipao ao. Lisboa: Publicaes Dom Quixote;1993.Rivera FJU. Planejamento estratgico-situacionalou controle de qualidade total em sade? Um con-traponto terico-metodolgico. Cad FUNDAP1996;19:25-46.Trosa S. Gesto pblica por resultados. Braslia: ENAP/Revan; 2001.Porter M. Choix stratgiques et concurrence. Paris:Economica; 1980.Mintzberg H. Ascenso e queda do planejamento es-tratgico. Porto Alegre: Bookman; 2004.Mintzberg H. Structure et dynamique des organiza-tions. Paris: ditions dOrganisation; 1982.Matus C. Teoria do jogo social. So Paulo: FUNDAP;2005.Rivera FJU, Artmann E. Promoo da sade e pla-nejamento estratgico-situacional: intersetoria-lidade na busca de uma maior governabilidade. In:Czeresnia DF, Freitas CM, organizadores. Promo-o da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio deJaneiro: Fiocruz; 2009.Fisher R, Ury W, Patton B. Como chegar ao sim. Anegociao de acordos sem concesses. Rio de Janei-ro: Imago; 1982.Thevenet M. Audit de la culture dentreprise. Paris:ditions dOrganisation; 1986.Schein E. Guia da sobrevivncia da cultura corporati-va. Rio de Janeiro: Jos Olympio; 1999.Lima JC, Rivera FJU. Redes de conversao e coor-denao de aes de sade: estudo em um serviomvel regional de ateno s urgncias. Cad SaudePublica 2010; 26(2):323-336.

    19.

    20.

    21.

    22.

    23.

    24.

    25.

    26.

    27.

    28.

    29.

    30.

    31.

    32.

    33.

    34.

    35.

    36.

    37.

    38.

    39.

    40.

    41.

    42.

    43.

    44.

    45.

    46.

    47.

    48.

    49.

    50.

    51.

    52.

    53.

    54.

    55.

    56.

    57.

  • 2274R

    iver

    a FJ

    U, A

    rtm

    ann

    E

    Teixeira RR. O acolhimento num servio de sadeentendido como uma rede de conversaes. In: Pi-nheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo daintegralidade: cotidiano, saberes e prticas de sade.Rio de Janeiro: IMS-UERJ/Abrasco; 2003. p.89-111.Fleury S, Ouverney AM. Gesto de redes: a estratgiade regionalizao da poltica de sade. Rio de Janeiro:FGV; 2007.Toulmin S. Os usos do argumento. So Paulo: Mar-tins Fontes; 2001.Perelman C, Tyteca OL. Tratado de argumentao. Anova retrica. So Paulo: Martins Fontes; 2005.

    58.

    59.

    60.

    61.

Recommended

View more >