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Page 1: Artigo Original Indicadores de uso racional de ... · PALAVRAS-CHAVE Œ Uso racional de medicamentos; acesso a medicamentos. SUMMARY Œ The access to medicines as well as the rational

97Rev. Bras. Farm., 86(3): 97-103, 2005

Indicadores de uso racional de medicamentose acesso a medicamentos: um estudo de caso*

Indicators of rational drug use and access to medicines: a case study

Gabriela Costa Chaves1; Isabel Emmerick 1; Nathalie de Pouvourville1; Timothée de Saint-Denis1;Antonio Sérgio Almeida Fonseca2 & Vera Lucia Luiza1

Recebido em 7/6/20051Núcleo de Assistência Farm., Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Avenida Brasil 4036, Rio de Janeiro, RJ 21040-361, Brasil

2Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil

INTRODUÇÃO

A questão do acesso a medicamentos tem sido motivode diversas iniciativas no intuito de promover sua

expansão tanto no Brasil como no mundo, uma vez queeste componente, bem como o acesso aos serviços, àprevenção e ao cuidado, compõe um dos direitos hu-manos fundamentais � o direito à saúde (Luiza, 2002,no prelo).

No Brasil, a atual Constituição Federal (Brasil, 1988)estabeleceu que o acesso à saúde é direito de todo ci-dadão e papel do Estado e, por meio da Lei Orgânicada Saúde (Brasil, 1990), garante a assistência terapêu-tica integral, operacionalizada pelo financiamento e

distribuição universal e gratuita dos medicamentos nosetor público.

Importantes autores de referência no tema têm afir-mado (Pechansky & Thomas, 1981; Aday & Andersen,1975) que a mera discussão da disponibilidade de servi-ços e recursos são insuficientes para representar se a po-pulação tem ou não acesso aos mesmos. Segundo Pen-chansky & Thomas (1981), o acesso é �a busca por servi-ços de saúde por parte da população e o quanto esta ofer-ta está ajustada para que as necessidades sejam atendi-das�. O estudo do acesso deve, então, incluir atributosdas necessidades da população e atributos de oferta apartir do provedor o que, segundo estes autores, podemser representadas em dimensões mensuráveis.

RESUMO � O acesso e o uso de medicamentos têm merecido a atenção dos gestores de saúde dado aoimpacto potencial que estes aspectos podem ter na resolutividade das ações de saúde. Neste contexto, háum esforço para buscar formas de atuação da assistência farmacêutica adequadas a esta proposta. Tendocomo objetivo realizar um diagnóstico quanto às práticas associadas ao uso de medicamentos e à organiza-ção da assistência farmacêutica de uma unidade de saúde escola, o estudo aplicou a metodologia propostapela Organização Mundial da Saúde (OMS), na publicação �How to investigate drug use in health facili-ties�, fazendo algumas modificações e adaptações. Foram obtidos indicadores de prescrição, de atenção aopaciente, de organização dos serviços, aspectos demográficos e epidemiológicos da população adstrita ecaracterização da clientela. A unidade de saúde estudada apresenta alguns aspectos positivos, dentre osquais destacam-se a média de medicamentos por receita, o tempo médio de consulta e o grau de adequaçãoda relação de medicamentos essenciais (RME) com as listas nacional e internacional de medicamentosessenciais. Como aspectos que reclamam intervenções de melhorias é importante destacar as práticas en-volvendo a dispensação de medicamentos e a cobertura de pacientes para o tratamento de diabetes. Osresultados evidenciam que a metodologia proposta pela OMS uma ferramenta de fácil aplicação e capaz demensurar aspectos importantes no apontamento dos problemas para a indicação de intervenções. A metodo-logia mostrou-se adequada para cumprir os objetivos estabelecidos para o estudo.PALAVRAS-CHAVE � Uso racional de medicamentos; acesso a medicamentos.

SUMMARY � The access to medicines as well as the rational drug use has been in the health managers�agenda due to its potential positive impact in health problems. In this context, there is a great effort tofind ways that pharmaceutical service can achieve this proposal. The methodology presented in theWorld Health Organization (WHO) book called �How to Investigate Drug Use in Health Facilities� wasapplied, with some changes and adaptation, in order to assess the drug use practices and the pharma-ceutical services in a health facility. It was calculated the following indicators: for prescribing, for healthcare, for the organizational service, demographical and epidemiological characteristics of local popula-tion, and characterization of the health facility�s clients. It was found that the health facility has somepositive indicators, such as the average of medicines by prescription, the average time of medical visit,conformity of the health facility essential medicines list with national and international essential medi-cines lists. It is needed intervention in medicines dispensation as well as in the low number of patientsbeing treated to diabetes. The results showed that the methodology proposed by WHO is easy to beapplied as well as capable of measuring important aspects that can help in defining better intervention.It was possible to achieve the study goals.KEYWORDS � Access to medicines; rational drug use.

Artigo Original

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Estas dimensões foram adaptadas por MSH/WHO(2000) e por Luiza (2003) para o estudo do acesso amedicamentos:

(1) Disponibilidade: é a relação entre quantidadeofertada de serviço em relação à necessidade real oupercebida dos usuários;

(2) Capacidade aquisitiva: é a relação da capaci-dade do usuário de pagar pelos serviços ou produtos eo preço dos mesmos;

(3) Adequação: é a relação entre as característicasdo cuidado e dos provedores quanto às característicasaceitáveis e as expectativas e necessidades dos usuá-rios;

(4) Acessibilidade geográfica ou oportunidade: éa relação entre a localização da população usuária dosserviços de saúde e o percurso que esta faz para atin-gir tais serviços; e,

(5) Qualidade de produtos e serviços: é um com-ponente essencial do acesso e perpassa todas as di-mensões anteriores.

O uso racional de medicamentos está intrinsecamen-te relacionado ao acesso aos medicamentos, uma vezque não se pode considerar somente a disponibilidadedo medicamento nas unidades de saúde sem associá-la ao uso adequado, em condições e quantidades cor-retas, para que o principal objetivo � efetividade tera-pêutica � seja realmente alcançado (Osorio-de-Castroet al., 2000).

O uso inapropriado de medicamentos e suas causasenvolvem uma rede complexa de fatores, dentro e forada área de saúde. Atinge, porém, de forma principal, oque talvez seja o elo mais frágil desta cadeia � o pa-ciente. Esse uso inapropriado dos medicamentos podeser decorrente de vários fatores, dentre eles a sobredo-se, a falta de informação apropriada, a automedicaçãoindevida, a seleção inadequada de medicamentos e onão cumprimento das prescrições. Uma das conse-qüências é o aumento da demanda por serviços de saú-de, incluindo as hospitalizações. Já foi demonstradoque até 51% das hospitalizações são causadas por fa-lhas no uso de medicamentos (Bermudez, 1992; 1995;Tavares, 2001; Luiza, 2003). Mal utilizado, o medica-mento, ao invés de cumprir seu papel como fator prin-cipal de alcance do objetivo terapêutico, passa a serresponsável por complicações e pelo surgimento denovas patologias (Arrais, 1997; Marin et al , 2003).

A OMS definiu que �o uso racional de medicamen-tos implica em que o paciente receba o medicamentoapropriado às suas necessidades clínicas, por um perío-do adequado de tempo e com o menor custo possívelpara si e a comunidade� (MSH, 1997). A promoção douso racional de medicamentos encontra-se dentre asdiretrizes da Política Nacional de Medicamentos doBrasil (Brasil, 1998a) e é uma ação que envolve o com-prometimento de diversos atores dentro e fora do setorsaúde.

A assistência farmacêutica torna-se, então, compo-nente indispensável para que todas as etapas ocorramde modo a promover o uso racional e evitar que o me-dicamento seja uma fonte de custos e agravos desne-cessários. Para que o paciente receba medicamentosde boa qualidade, com informação suficiente para o seuuso correto e seguro, tanto as etapas de consulta clíni-ca e dispensação, quanto as de seleção, aquisição, ar-mazenamento e distribuição, devem ser valorizadas noprocesso.

Assim, cabe ao gestor, identificar quais os elemen-tos críticos dos processos de trabalho e implementarmedidas de correção de rumo. Conforme afirma Co-sendey (2000:43), �a avaliação é, então, feita para es-clarecer opções e reduzir incertezas, além de informare prover retroalimentação para os tomadores de deci-são acerca do programa em questão�.

No intuito de se promover o uso racional de medi-camentos, torna-se necessário, portanto, fazer o levan-tamento dos perfis, tanto quantitativo como qualitativo� farmacoepidemiologia - de padrões de prescrição, dofornecimento e consumo, do grau de implementaçãode normas para a adequação de uso de fármacos e daqualidade da assistência farmacêutica prestada (Oso-rio-de-Castro, 2000). Com tais perfis estabelecidos, jun-tamente à caracterização de aspectos da clientela e daunidade básica de saúde em questão, o estudo de uti-lização de medicamentos subsidia o planejamento deintervenções que levam à garantia de uma terapêuticamais segura e eficaz e à redução de custos para as uni-dades de saúde.

Este trabalho teve como objetivos adaptar e aplicarmetodologias propostas e validadas por organismosinternacionais como a Organização Mundial da Saúdee o Management Science for Health (MSH) para iden-tificação de problemas quanto ao acesso aos medica-mentos, uso racional e organização dos serviços de as-sistência farmacêutica para a avaliação e monitoramentodestas atividades no âmbito da atenção básica à saúde.

METODOLOGIA

A metodologia utilizada no estudo teve como base aproposta apresentada na publicação �How to Investi-gate Drug Use in Health Facilities�, da WHO/MSH(1993), e cuja aplicação já foi realizada no Brasil, par-ticularmente como subsídio à reorientação da Assistên-cia Farmacêutica nos estados do Ceará (Carlos, 1996)e Bahia (Pacheco et al., 1998).

Selecionou-se como unidade de análise o Centrode Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF), queé a unidade básica de saúde (UBS) situada na Funda-ção Oswaldo Cruz e que tem, dentre seus objetivos, ode propor e testar modelos de organização em atençãoprimária, tanto para subsidiar o treinamento de recur-sos humanos, quanto para a formulação de propostasde reordenamento de serviços para o SUS.

Para realizar um diagnóstico das práticas associa-das aos mecanismos de acesso e uso de medicamentosnesta unidade básica de saúde, assim como da organi-zação da assistência farmacêutica, tendo como pano defundo a organização geral da prestação de cuidados ecaracterísticas da clientela e da população alvo, foramabordados 5 aspectos com as respectivas finalidadesespecíficas dentro do estudo:

1) Indicadores de prescrição � avaliar a qualidadedas prescrições realizadas pelos profissionais de saú-de e a identificação dos medicamentos mais prescritos.

2) Indicadores da atenção ao paciente � identificaro desempenho de elementos associados ao comporta-mento de atenção ao paciente tanto no momento daconsulta médica como na dispensação, bem como o co-nhecimento do paciente sobre os aspectos básicos douso de medicamentos prescritos.

3) Organização dos serviços prestados pela uni-dade básica de saúde � descrever a organização da

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unidade de saúde, principalmente no que tange à ofer-ta de serviços relacionados à prescrição e dispensaçãode medicamentos.

4) Aspectos demográficos e epidemiológicos dapopulação adstrita � caracterizar a população alvo eavaliar o grau de cobertura da unidade de saúde paraalguns tratamentos de atenção primária.

5) Caracterização de clientela � identificar aspec-tos sócioeconômicos da população atendida na unida-de de saúde e da população adstrita à UBS.

Alguns dos indicadores selecionados para o estudopermitiram também avaliar algumas das dimensões doacesso � adequação e disponibilidade, assim como as-pectos determinantes, conforme apresentado no Qua-dro 1.

Foram identificados padrões para alguns dos indi-cadores, na publicação do MSH/OPAS (1995) e no tra-balho de Cosendey (2000).

Dado que os medicamentos são distribuídos gratui-tamente aos usuários, não se aplica a discussão quantoà capacidade aquisitiva. Como a unidade de saúde em

questão trabalha com uma população adstrita definidacom base na área geográfica de abrangência, tambémse considerou improcedente, neste caso, a discussãoda acessibilidade geográfica aos medicamentos.

Os dados para o cálculo dos indicadores foram co-letados com base em diferentes abordagens metodoló-gicas, conforme apresentado no Quadro 2.

As receitas médicas utilizadas para o cálculo e ob-tenção dos indicadores de prescrição foram coletadasno serviço de farmácia da UBS, para os meses de maio,junho e julho de 2002. Como elas eram categorizadas,coletou-se uma quantidade proporcional aos diferen-tes tipos: 105 (88%) comuns, 9 (8%) controlados, 3 (2,5%)de tuberculose e 3 (2,5%) de aids, totalizando 120 uni-dades de observação.

Na entrevista ao paciente foram coletados dadospara cálculo dos indicadores de atenção ao paciente ede características sócioeconômicas da amostra estuda-da. A partir da entrada do paciente no consultório mé-dico, um observador externo a este ambiente anotava otempo de consulta. À sua saída o paciente era indaga-do quanto ao recebimento de receita médica. Caso po-sitivo, ele era convidado a participar da pesquisa, sen-do o consentimento informado obtido verbalmente e,em concordando, acompanhado até a fila da farmácia.No caso de pacientes menores de 13 anos, era aborda-do o acompanhante.

Foram cronometrados o tempo de espera na fila e otempo de atendimento no balcão da farmácia. Em se-guida, o paciente era novamente abordado para a en-trevista sendo indagado sobre o conhecimento da po-sologia de cada medicamento e sobre aspectos pessoais,como idade, renda familiar e escolaridade. O conheci-mento da posologia foi considerado em função da con-frontação do que era dito pelo paciente com o redigidona prescrição médica. Se o paciente respondesse al-gum medicamento incorretamente ou não soubesse aposologia de qualquer item, era considerado como des-conhecendo a posologia. Foram também verificados ositens atendidos.

Os dados para caracterização da organização doserviço foram obtidos através da aplicação de questio-nário ao vice-diretor da unidade de saúde. Os dadospara diagnóstico da assistência farmacêutica foram ob-tidos por meio de consulta de registros de notas decompras e de fichas de controle de estoque zeradosexistentes no Serviço de Farmácia. As informações so-bre os atendimentos realizados foram obtidas no Servi-ço de Informações Clínicas da unidade de saúde.

No intuito de estimar o preço dos medicamentos queforam obtidos por fontes extra-orçamentárias ou cujovalor não tenha sido informado nos guias de forneci-mento (kit do Programa de Saúde da Família e dasdoações), pesquisou-se o valor dos mesmos no bancode preços do Ministério da Saúde. Quando não os va-lores não estavam presentes neste banco de preços,buscou-se a informação na página eletrônica da Fun-dação para o Remédio Popular, nos dados de comprasHospital de Pesquisa Evandro Chagas/Fiocruz ou noGuiamed.

Os dados sobre a população adstrita ao CSEGSFforam obtidos através dos Censos Demográficos do IBGE(1991 e 2000) e estimativas fornecidas pela coordena-ção da Área de Planejamento 3.1.

O número estimado de indivíduos diabéticos comindicação de tratamento farmacológico foi calculado com

QUADRO 1Orientação dos indicadores segundo a dimensão do acesso

DIMENSÕES INDICADORESDO ACESSO

Disponibilidade Percentagem de medicamentos prescritosque foram dispensados

Média mensal de dias de estoque zerado para umconjunto de medicamentos traçadores

Adequação Média do número de medicamentos por consulta

Percentagem de medicamentos prescritos pelonome genérico

Percentagem de receitas com um antibiótico prescrito

Percentagem de medicamentos prescritos presentesna RME*

Percentagem de fármacos da RME presentesna RENAME**

Percentagem de apresentações da RME presentesna RENAME

Percentagem de associações da RME presentesna RENAME

Tempo médio de dispensação

Tempo médio de consulta

Percentual de diabéticos inscritos no programade cuidado unidade de saúde,

ativos no programa de medicamentosPercentual de hipertensos inscritos no programa ativos

no programa de medicamentos

Percentagem dos pacientes que sabiam a posologiaDisponibilidade de cópias da RME nas salas de atendimento

* Relação de Medicamentos Essenciais na UBS ** Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

QUADRO 2Abordagens metodológicas e fontes de informação

segundo o aspecto abordado

Aspectos abordados Abordagem metodológica Fonte de informação

1.Indicadores de prescrição Estudo retrospectivo Receitas médicas

2.Indicadores da atenção Entrevista Pacienteao paciente Observação estruturada Consulta médica

Atendimento nafarmácia

3.Organização dos serviços Observação estruturada Lista de verificaçãoprestados pela unidade Entrevista Vice-diretor da

básica de saúde Consulta de documentos Unidade

4.Aspectos demográficos Estimativas de cobertura Dados secundáriose epidemiológicos da de tratamentopopulação adstrita

5.Caracterização de Estudo retrospectivo Dados secundáriosclientela

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base na prevalência estimada da Diabetes mellitus parao RJ (capital) em 1998, que é de 7,47% para a popula-ção adulta (30 anos e mais). O MS tem trabalhado com4,1% (Datasus, 2001).

O número estimado de indivíduos hipertensos comindicação de tratamento farmacológico foi calculado combase na prevalência estimada da Hipertensão em adul-tos (acima de 20 anos), que é de 11 a 20% (Brasil, 2001).Para efeitos de cálculo dos medicamentos, propôs-seaquele utilizado pelo Gerência Técnica de AssistênciaFarmacêutica, Secretaria de Políticas de Saúde, Minis-tério da Saúde (2000): 15% da população com 30 anose mais, onde, destes, 70% com hipertensão arterial leve,20% com HTA moderada e 10% com hipertensão arte-rial grave.

O número de pacientes hipertensos e diabéticos ins-critos no Programa de Hipertensão e Diabetes foi obti-do com base na informação obtida em documentos in-ternos da UBS. Os pacientes hipertensos foram sepa-rados dos pacientes diabéticos, sendo que os pacienteshipertensos e diabéticos foram contados em ambos osgrupos.

RESULTADOS

Com relação aos indicadores de prescrição (indica-dores A1 a A6), foram avaliadas 117 prescrições, sendo2 de tuberculose (TB), 2 de aids, 9 de produtos da lis-tas A, B e C da Portaria 344/98 (Brasil, 1998b) e 104das demais prescrições. A coleta das prescrições en-volveu 3 perdas, decorrentes das dificuldades de ma-nuseio do arquivamento das receitas em alguns mo-mentos do estudo.

Para o cálculo dos indicadores de atenção ao pacien-tes (indicadores B1 a B6), foram abordadas 39 pessoas,das quais 72% possuíam uma receita médica. NestaUBS, as consultas eram divididas em três locais � Mó-dulo da Mulher, Módulo do Adulto e Módulo da Crian-ça � mas, não houve um número de entrevistas defini-do por módulo. Os tempos de consulta e, por sua vez,a abordagem para entrevista foram feitas por ordem deacontecimento. Dez mulheres grávidas foram aborda-das no módulo da Mulher das quais 6 saíram da con-sulta sem receita. Oito abordagens foram consideradascomo perda, seja porque o paciente não quis participarda entrevista, seja porque decidiu pegar o medicamentoem outro lugar ou mesmo por erros operacionais. As-sim, foram obtidas para o estudo uma amostra com 20entrevistas.

O tempo médio de consulta médica (indicador B1)foi de aproximadamente 14 minutos, variando de apro-ximadamente entre 5 a 26 minutos, enquanto que otempo médio de dispensação (indicador B3) foi de apro-ximadamente 3 minutos. Quanto ao conhecimento daposologia (indicador B5), dos 20 pacientes entrevista-dos 70% responderam de acordo com o orientado naprescrição. As razões mais freqüentes declaradas parao desconhecimento da posologia eram a dificuldade deleitura do paciente e ilegibilidade das receitas.

Dentre as ações básicas de saúde realizadas pelaunidade de saúde, encontram-se os tratamentos auto-administrados e terapia diretamente observada (DOT)para tuberculose, tratamentos para hipertensão e dia-betes mellitus, tratamento de pacientes vivendo comHIV/AIDS, tratamento odontológico, atendimentos deginecologia e obstetrícia, atendimentos pediátricos e

clínicos em adultos, além de consultas com homeopa-tas e fitoterapeutas.

A estatística interna da UBS mostrou que no pri-meiro semestre de 2002 foram feitas 13.253 consultasmédicas, dentre as quais estão incluídas dermatologia,geriatria, ginecologia (realizam somente o preventivo),obstetrícia, homeopatia, medicina interna/clínica geral,médico (qualquer especialidade), médico do Progra-ma de Saúde da Família, pediatria e psiquiatria. Osprofissionais que prescrevem medicamentos na unida-de de saúde em estudo são os médicos e enfermeiros,sendo que este segundo prescreve de acordo com pro-tocolos definidos pelo Ministério da Saúde e Secreta-rias de Saúde. Nos últimos cinco anos, somente algunsprofissionais médicos referiram ter feito pelo menos umcurso associados a medicamentos de pelo menos 40horas, relacionados à terapia com antiretrovirais (ARV).

O Serviço de Farmácia atendeu a média mensal de3502,3 receitas médicas no período de maio a julho de2002. O gasto total com medicamentos no período defevereiro a junho de 2002 foi de R$ 127.944, sendo que,2% deste valor, equivale aos medicamentos provenien-tes de doações.

Os indicadores de Boas Práticas de Estocagem(BPE), tanto no almoxarifado de medicamentos comono serviço de farmácia, apresentaram valores de 56,3%e 78 %, respectivamente. O único problema identifica-do quanto a este aspecto foi a ausência de termômetrona geladeira.

Com relação à seleção dos medicamentos para aRelação de Medicamentos Essenciais (RME) da UBS,verificou-se que 62% dos fármacos presentes constamna Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RE-NAME) de 2000. No entanto, observou-se que dos 41medicamentos que não constam, 36% são medicamen-tos ARV, dos quais 80% estão incluídos na 12º ListaModelo de Medicamentos Essenciais da OMS em 2002.Das 151 apresentações presentes na RME, 57% estãopresentes na RENAME e das 11 associações, 45% es-tão presentes na RENAME.

Não foi possível observar a existência de uma cópiada RME nas salas de atendimento, pois na data dacoleta elas estavam trancadas. Dos três módulos (damulher, do adulto e da criança), o exemplar da RMEsomente foi encontrado no da mulher.

Estima-se que a população adstrita ao Centro deSaúde seja de 32.759 habitantes sendo 33,8% mulhe-res em idade fértil (entre 10 e 49 anos), 42% pessoasem idade adulta (acima de 30) com suscetibilidade ahipertensão e diabetes e 6,5% representados por ido-sos (acima de 60 anos).

Em relação à cobertura de tratamento para hiper-tensão e diabetes, foi constatado que 80% da popula-ção hipertensa estimada para tratamento medicamen-toso fazia o tratamento na Unidade em estudo. No gru-po dos diabéticos este número foi menor, apresentandosomente 38% de cobertura. Novamente, pode-se verifi-car que os dados relativos da assistência farmacêuticapodem ser úteis para compor o conjunto a ser utilizadona programação de serviços de saúde e identificaçãode problemas específicos.

As entrevistas que mediram os indicadores de aten-ção ao paciente também permitiram fazer uma caracte-rização da clientela que freqüenta a unidade de saú-de. Os dados que cabem ressaltar são os de escolari-dade e renda, pois podem ser úteis no planejamento

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de estratégias de educação sobre o uso adequado dosmedicamentos. Dos pacientes entrevistados, 65% pos-suía renda familiar entre R$ 200,00 e R$600,00 e 50%possuía até o primário completo ou não havia estuda-do.

Todos os indicadores obtidos estão apresentados noQuadro 3 (pág. 103). Também estão apresentados valo-res considerados satisfatórios para alguns do indicado-res e que, por sua vez são denominados de padrão.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos indicam aspectos de desem-penho adequado quanto às práticas de prescrição racio-nal, como mostram a média de medicamentos por re-ceita (2,2) e a percentagem de receitas com pelo menosum antibiótico (20,5%). No entanto, outros aspectosmerecem atenção. Foi encontrado o valor de 74% paramedicamentos prescritos pelo nome genérico. A Lei9.787/99 (Brasil, 1999) estabelece que todos os medi-camentos prescritos por unidades do Sistema Único deSaúde devem usar a denominação comum brasileira(DCB). Ademais do objetivo de redução do preço dosmedicamentos, esta política visa também a prescrição ea dispensação racional (MSH/RPMA, 1995).

No nível da atenção primária, poder-se-ia esperarque a maioria dos medicamentos prescritos são mono-fármacos de uso já tradicional, com denominação ge-nérica bem conhecida pelos prescritores. No entanto,outros estudos realizados no Brasil mostram dados aindapiores, como aquele realizado no estado da Bahia(Pacheco et al., 1998), em uma amostra de 30 unidadesde saúde, onde a percentagem de medicamentos pres-critos pelo nome genérico foi de 45%.

Uma primeira possibilidade aventada para o acha-do foi a de que o prescritor assim procedesse para faci-litar a aquisição no comércio varejista daqueles medi-camentos que não fossem padronizados na UBS. Noentanto, no detalhamento da análise, verificou-se que,dos 32 medicamentos que não foram prescritos pelonome genérico, 78% deles estavam presentes na RMEda unidade de saúde em questão.

Chama também atenção o fato de que 26% das re-ceitas não apresentavam identificação do prescritor (ca-rimbo) e 12% tinha pelo menos 1 medicamento sem aindicação da posologia (indicador -A.6). A prescriçãomédica constitui o documento que firma o acordo esta-belecido entre o médico e o paciente ou seu cuidador(Luiza & Gonçalves, 2004; Castilho et al., 1999). As-sim, a assinatura e o carimbo, além de serem exigên-cias legais, constituem-se na possibilidade concreta deresponsabilizar o prescritor e identificá-lo inequivoca-mente em caso de dúvidas ou problemas. Por outro lado,a ausência de informação quanto à posologia nas re-ceitas não só dificulta possíveis orientações feitas pe-los dispensadores, como também aumenta o risco po-tencial de utilização inadequada, uma vez que os me-dicamentos ali dispensados não são, muitas das vezes,acompanhados de bulas.

No intuito de averiguar a classe de medicamentosmais prescritos por meio da classificação pelo sistemaAnatomical-Therapeutic-Chemical (ATC) (WHO, 1993),considerando o terceiro nível da classificação, foi ob-servado que os analgésicos e antipiréticos (11,0%) apre-sentaram o maior valor. Dos 36 medicamentos prescri-tos não padronizados, 17% eram ácido ascórbico, cuja

evidência de eficácia para resfriado comum ainda per-manece pouco esclarecida (Douglas, 1997; Hemila, 1992e Gershoff, 1993). O perfil dos medicamentos mais pres-critos pode ser usado como evento traçador para susci-tar o desenvolvimento de estudos específicos com vis-tas a esclarecer a ocorrência das patologias a eles vin-culadas. Como exemplo, cabe pensar se a alta freqüên-cia de prescrição de anti-hemorroidais ou descongestio-nantes nasais indica uma também alta freqüência des-tas doenças ou uso não racional de medicamentos.

Com relação ao tempo médio de consulta (aproxi-madamente 14 minutos), o resultado também mostrouser bem melhor que a média de outros estudos nacio-nais feitos por Pacheco et al. (1998) e Marcondes (2002).Não foi encontrado qualquer parâmetro nacional dequal o tempo mais adequado para esta atividade, sen-do os valores encontrados por Pacheco et al. (1998) eMarcondes (2002), respectivamente, equivalentes a 5minutos para 16% das consultas, 5 a 8 minutos para58% das consultas e 8 a 10 minutos para 25% das con-sultas e 6,8 minutos. O tempo médio de espera para oatendimento na farmácia foi de aproximadamente 3minutos, o que, pode, também, ser considerado bas-tante satisfatório.

O tempo médio de dispensação encontrado merecealgumas considerações. Não foi encontrado qualquerparâmetro nacional de qual o tempo mais adequadopara esta atividade, sendo os valores encontrados porPacheco et al. (1998) e Marcondes (2002), respectiva-mente, para este indicador de 5 a 20 segundos para 9%das dispensações e de acima de 20 segundos para 91%e 1,46 minutos no estudo de Marcondes (2002). Háque se considerar também que a unidade estudada nãocontava, à época do estudo, com profissional farma-cêutico para conduzir esta atividade. A pequena amos-tra obtida prejudica maiores ilações quanto à variânciaencontrada de 1minuto e 14 segundos. A experiênciaempírica de profissionais envolvidos no projeto permi-te considerar que boa parte do tempo de atendimento éconsumida em atividades burocráticas de anotações nasdocumentações de controle de tratamento programa-dos.

A localização do espaço de atendimento da farmá-cia também oferecia dificuldades para uma possívelatividade de orientação ao paciente, pois ficava em lu-gar de circulação de profissionais e pacientes e de ruí-do. O posicionamento da abertura do vidro que isolavao balcão obrigava que tanto o paciente quanto o profis-sional ficassem curvados durante o atendimento.

Os resultados referentes ao conhecimento da poso-logia possibilitam presumir que pelo menos 30% dospacientes atendidos demandariam uma atenção maiscuidadosa por parte dos profissionais de farmácia, semconsiderar aqui as informações específicas deste aten-dimento como os cuidados de preservação e estocagemdos produtos, identificação e rotulagem, cuidados daadministração e outros. Dado que a farmácia atende auma média de 1200 pacientes por mês, isto representaque um mínimo de 16 pacientes por dia requerem oatendimento de dispensação mais cuidadoso.

A percentagem de 65,3% encontrada para os medi-camentos prescritos e realmente dispensados possibi-lita duas interpretações: a primeira refere-se a umabaixa disponibilidade efetiva de itens na farmácia e, asegunda, uma baixa adesão ao elenco de medicamen-tos padronizados.

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Com relação ao resultado da média de receitas aten-didas, é possível também fazer pelo menos duas inter-pretações: (1) com as médias de 2208,8 consultas e1147,2 receitas atendidas por mês, pode-se interpretarque em 1061,6 (48%) consultas médicas não geraramprescrição de medicamentos ou (2) que o serviço defarmácia não dispunha dos medicamentos prescritos.Quando a primeira interpretação é comparada com oindicador B.4 (percentagem de pacientes abordados quetinham uma prescrição), tem-se uma grande diferençaentre os resultados � 52% e 72%, respectivamente, oque reforça a possibilidade de um baixo padrão pres-critivo.

O resultado das BPE do almoxarifado foi considera-do baixo, uma vez que os itens estabelecidos para ins-peção eram considerados obrigatórios, de acordo coma Resolução Nº 327/99 da ANVISA (Brasil, 1999).

Em relação à cobertura de tratamento para hiper-tensão e diabetes, pode-se verificar que os dados rela-tivos da assistência farmacêutica podem ser úteis paracompor o conjunto a ser utilizado na programação deserviços de saúde e identificação de problemas especí-ficos.

Os indicadores de organização dos serviços eviden-ciou que a unidade de saúde não apresentava umaestrutura para Assistência Farmacêutica dentro do Or-ganograma e que os recursos para compra de medica-mentos encontravam-se inseridos na verba para mate-rial de consumo do Plano de Objetivos e Metas (POM).A ausência de uma distribuição pontual dos recursospara planejamento e compra de medicamentos podejustificar a média mensal de dias de estoque zeradopara alguns medicamentos traçadores (4,4 dias).

O número de entrevistas foi muito baixo (20) e, poresta razão, não é possível garantir que as informaçõespara caracterização da clientela de fato sejam repre-sentativas para toda clientela da unidade de saúde.Artigos ou dados comparativos não foram encontrados.Estes resultados reforçam a importância do setor públi-co no provimento do acesso aos medicamentos e danecessidade de estruturação dos serviços nas ações deeducação em saúde, entre estas, as estratégias de pro-moção do URM.

CONCLUSÕES

Este trabalho mostrou que a metodologia propostapela OMS no livro �How to investigate Drug Use inHealth Facilities� é uma ferramenta simples e de fácilaplicação e capaz de mensurar aspectos importantesno apontamento dos problemas para a indicação deintervenções. A metodologia mostrou-se adequada paracumprir os objetivos estabelecidos para o estudo.

Como aspectos positivos encontrados, chama aten-ção a média de medicamentos por receita, o tempomédio de consulta e o grau de adequação da RME comas listas nacional e internacional de medicamentos es-senciais. Como aspectos que reclamam intervenções demelhorias é importante destacar as práticas envolven-do a dispensação de medicamentos e a cobertura depacientes para o tratamento de diabetes.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a cooperação dos profissionais médi-cos da unidade de saúde estudada, bem como da equi-pe técnica do Serviço de Farmácia.

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QUADRO 3Indicadores de Prescrição, Atenção ao Paciente, Organização dos Serviços e Aspectos Demográficos

e Epidemiológicos da População Adstrita e Caracterização de Clientela

Aspecto avaliado Indicadores Resultado Padrão

A.1 � Média do número de medicamentos 2,2 2 -31

por consulta

A.2 - Percentagem de medicamentos prescrito pelo 74% 100%2

nome genérico

A.3 - Percentagem de receitas com um antibiótico 20% 20%1

A. Indicadores de prescrito

prescrição A.4 - Percentagem dos medicamentos prescritos 86% 90%3

presentes na RME

A.5 � Percentagem das receitas que possuíam 26% 100%4

identificação (carimbo) do prescritor

A.6 � Percentagem das receitas que possuía pelo menos 12% 0%4

um medicamento sem indicação de posologia

B.1 � Média do tempo de consulta 14,5 minutos 17 minutos /paciente5

B.2 � Média do tempo de fila 3,0 minutos -

B. Indicadores de atenção B.3 � Média do tempo de dispensação 1,5 minutos -

ao paciente B.4 - Percentagem de pacientes abordados que tinham uma prescrição 72% -

B.5 - Percentagem de pacientes que sabiam a posologia 70% -

B.6 - Percentagem de medicamentos realmente dispensados 65% 95%1

C.1 - Existência de estrutura para Assistência Não há estrutura paraFarmacêutica (AF) no organograma da UBS AF no organograma Sim

da Unidade

C.2 - Total de consultas ambulatoriais realizadas 13.2536

no período de Janeiro a Junho de 2002

C.3 � Disponibilidade de cópias de uma RME nas 33%7 100%salas de atendimento

C.4 � Percentagem de fármacos na RME presentes 62% 100%na RENAME

C. Indicadore de organização C.5 � Percentagem de apresentações na RME 57% 100%do serviço presentes na RENAME

C.6 � Percentagem de associações na RME presentes 64% 100%na RENAME

C.7 � Existência de orçamento definido para Não existe orçamentoaquisição de medicamentos definido para aquisição de

medicamentos; ele está -inserido na compra domaterial de consumo

C.8 - Percentual BPE atendidas na área de 56% 100%1

armazenagem no Almoxarifado de medicamentos

C.9 - Média mensal de dias de estoque zerado para 4,4 dias 0 diasum conjunto de medicamentos traçadores

D.1 � População 32.759 habitantes -

D.2 � Percentual de Hipertensos que fazem tratamento 29% -farmacológico inscritos no Programa de Hipertensão

D. Aspectos demográficos e D.3 � Percentual de hipertensos com indicação deepidemiológicos da população tratamento farmacológico inscritos no programa de fornecimento 83% -

Adstrita e caracterização de medicamentosde clientela

D.4 - Percentual de Diabéticos que fazem tratamento 63% -farmacológico inscritos no Programa de Diabetes

D.5 � Percentual de Diabéticos com indicação detratamento farmacológico inscritos no programa de fornecimento 38% -de medicamentos

1 - Cosendey, 20002 � Brasil, 19993 � MSH/RPMP, 1995

4 � Brasil, 19735 � ENSP, EAD, 20016 - Número de atendimentos com horas trabalhadas

7 - No dia da coleta deste dado, as salas encontravam-se trancadas e foi possível verificar uma cópia da RME somente na entrada do Módulo da Mulher