ARTIGO HIGIENIZAO DAS MOS NO CONTROLE Palavras-chave: higienizao das mos, gua e sabo, produtos anti-spticos, controle de infeco Abstract Hand hygiene is described as the single most ...

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    ARTIGO HIGIENIZAO DAS MOS NO CONTROLE DAS INFECES EM SERVIOS DE SADE. Adlia Aparecida Maral dos Santos*

    "Tua mo seja de manh com gua fresca lavada ... 24 ( LE LONG, M., 1633)

    Resumo A higienizao das mos considerada a ao isolada mais importante no controle de infeces em servios de sade. Porm, a falta de adeso dos profissionais de sade a esta prtica uma realidade que vem sendo constatada ao longo dos anos e tem sido objeto de estudos em diversas partes do mundo. A utilizao simples de gua e sabo pode reduzir a populao microbiana presente nas mos e, na maioria das vezes, interromper a cadeia de transmisso de doenas. A aplicao de produtos anti-spticos, em especial de agentes com base alcolica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmisso, pela intensificao da reduo microbiana ou por favorecer um aumento na freqncia de higienizao das mos. Por outro lado, a freqncia aumentada na higienizao e o tipo de substncia utilizada podem levar a danos na pele e aumentar a liberao de microrganismos no ambiente. O uso de novos produtos e a racionalizao das indicaes de higienizao das mos podem contornar este problema e facilitar a adeso de profissionais a esta prtica, com conseqente reduo das infeces. O grande desafio, nos dias atuais, a adequao das tcnicas j desenvolvidas, aplicando os produtos disponveis, real necessidade de cada instituio, de acordo com o grau de complexidade das aes assistenciais ali desenvolvidas.

    * Mdica, ps-graduada em epidemiologia hospitalar e infectologia clnica, gerente da Gerencia de Controle de Infeco em Servios de Sade da Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade/ANVISA e presidente da Associao Brasileira de Profissionais em Controle de Infeces e Epidemiologia Hospitalar- ABIH. E-mail: adelia.santos@anvisa.gov.br .

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    Palavras-chave: higienizao das mos, gua e sabo, produtos anti-spticos, controle de infeco Abstract Hand hygiene is described as the single most important procedure for preventing infections in the health care setting. Despite the evidence, the lack of compliance has been reported ever since and several studies worldwide focus on it. Hand washing with plain soaps and detergents is effective in reducing the microbial population of the skin and it interrupts cross-transmission of pathogens most of the time. The use of antimicrobial-containing products such as alcohol-based antiseptics may improve reduction in microbial counts and hand hygiene compliance. On the other hand, hygiene practices and products may damage the skin, with consequent spread of microorganisms in the environment. New hand-washing products and alternative approaches to hand hygiene practices have been introduced to overcome their skin damaging effects and poor compliance in order to achieve reduction in infection transmission. The ultimate challenge is to transpose the knowledge from scientific studies to a specific health care setting; adequate recommendations in hand hygiene according to ones reality and needs. Key words: hand hygiene, plain soap and water, antimicrobial-containing products, infection control. As lies do passado As manifestaes de preocupao com a necessidade de higienizao das mos na assistncia se iniciaram no sculo XI, com Maimonides defendendo a lavagem das mos pelos praticantes da medicina. Entretanto, durante os sculos que se seguiram, os hbitos de higiene no passaram de rituais de purificao, evidenciando mais os cuidados com a aparncia do que propriamente uma preocupao com a sade. Mesmo centenas de anos depois, em meados do Sculo XIX, quando Semmelweis produziu a primeira evidncia cientfica de que a higienizao das mos poderia evitar a transmisso da febre puerperal, esta prtica no foi compreendida em sua importncia e tampouco aceita pelos profissionais de sua poca. 7 Muitas dcadas se passaram e diversos cientistas e filsofos comprovaram e defenderam a causa da assepsia. Mesmo com a constatao do valor da higienizao das mos na preveno da transmisso de doenas, profissionais de sade, independentemente de importncia ou posio, continuam ignorando o valor de um gesto to simples e no compreendem os mecanismos bsicos da dinmica de transmisso das doenas infecciosas.5, 14,16,26,29,30

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    Os fundamentos da transmisso dos microrganismos Em geral, os microrganismos so transmitidos por contato direto ou indireto, por meio de gotculas de secrees respiratrias e pelo ar3. No ambiente da assistncia sade, consenso que a transmisso por contato desempenha o papel mais importante nesta dinmica de transmisso. Nas atividades dirias, as mos humanas esto constantemente em intenso contato com o ambiente ao redor e esta forma de transmisso tambm fica evidente. 11,13 A importncia da higienizao das mos na preveno da transmisso das infeces hospitalares baseada na capacidade da pele para abrigar microrganismos e transferi-los de uma superfcie para a outra, por contato direto, pele com pele, ou indireto, por meio de objetos. 21,23,29 A microbiota normal da pele dividida em residente e transitria e esta classificao essencial para o entendimento da cadeia de transmisso dos agentes infecciosos. A microbiota residente29,30 composta por elementos que esto freqentemente aderidos nos estratos mais profundos da camada crnea, formando colnias de microrganismos que se multiplicam e se mantm em equilbrio com as defesas do hospedeiro. Os componentes mais comuns desta microbiota so os Staphylococcus coagulase negativo, micrococos e certas espcies de corinebactrias. Estes microrganismos so de difcil remoo e as suas colnias possuem mecanismos de defesa contra a remoo mecnica ou por agentes qumicos. Entretanto, com a descamao natural da pele e a produo de suor, alguns destes microrganismos so movidos para camadas mais superficiais e eliminados no ambiente. Muitos deles apresentam baixa patogenicidade, mas podem se tornar invasivos e causar infeces em pessoas suscetveis. A microbiota transitria29,30 composta por microrganismos que se depositam na superfcie da pele, provenientes de fontes externas, colonizando temporariamente os extratos crneos mais superficiais. Normalmente formada por bactrias gram negativas, como enterobactrias, Pseudomonas, bactrias aerbicas formadoras de esporos, fungos e vrus, possuindo maior potencial patognico. Por serem mais facilmente removidos da pele, por meio de ao mecnica, os microrganismos que compem a microbiota transitria tambm se espalham com mais facilidade pelo contato e so eliminados com mais facilidade pela degermao com agentes anti-spticos. Alguns microrganismos que compem a microbiota transitria so detectados na pele por perodos mais prolongados e conseguem se multiplicar e formar colnias sem causar infeco. o caso dos Staphylococcus aureus. Este meio termo entre residente e temporrio vem introduzindo um novo conceito de microbiota temporariamente residente.30 Maiores estudos ainda se fazem necessrios para o entendimento completo dos fatores que contribuem para a persistncia da colonizao das mos por este importante patgeno.

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    Os microrganismos presentes em infeces da pele, como abscessos, dermatites infectadas e paronquia so classificados como microbiota infectante.29 Esto mais freqentemente envolvidos os Staphylococcus aureus e os Streptococcus B hemolticos.29 Nos processos infecciosos, estes microrganismos esto invadindo os tecidos e no podem ser removidos por ao mecnica e nem mesmo pela utilizao de anti-spticos. Desempenham um importante papel na cadeia de transmisso de infeces e por isto os profissionais de sade portadores destes tipos de infeco s devem retomar suas atividades assistenciais aps a cura do processo infeccioso. Higienizao baseada em evidncias Diversas so as publicaes cientficas que demonstram a correlao entre a higienizao das mos e a reduo na transmisso de infeces. Estudos bem conduzidos tm mostrado a importncia da implementao de prticas de higienizao das mos na reduo das taxas de infeces9,21,22,29-31 e a maioria absoluta dos especialistas em controle de infeces concorda que a higienizao das mos o meio mais simples e eficaz de prevenir a transmisso de microrganismos no ambiente assistencial. O tema de grande interesse cientfico, com diversos estudos internacionais publicados anualmente. Em 1988, LARSON revisou 423 artigos publicados entre 1879 a 1986.21 Mais da metade destes trabalhos (50.8%) avaliava produtos para a higienizao da pele e 10.9% apresentavam estudos sobre comportamento. Nesta reviso tambm foi detectado um aumento acentuado no nmero de artigos publicados sobre lavagem das mos na dcada de 80, sendo quase o dobro do nmero de qualquer outro perodo analisado. Os estudos de reviso so ferramentas importantes para mostrar a consistncia das indicaes cientficas sobre grandes temas. Em outra reviso, publicada em 1999, LARSON reconhece que as evidncias acumuladas, correlacionando a higienizao das mos com a reduo do risco de transmisso de patgenos nosocomiais, so mais fortes que as que embasam qualquer outra prtica de controle conhecida.22 Estudos experimentais e no experimentais relacionados lavagem das mos foram revisados para verificar evidncias de associao entre lavagem das mos e reduo de infeces. Exceto pela especificidade, todos os outros elementos para admisso da relao causal, como temporalidade, impacto, plausibilidade e consistncia de associao estavam presentes. Foi concludo que a nfase na lavagem das mos era pertinente e deveria ser mantida. A necessidade da higienizao das mos reconhecida tambm pelo governo brasileiro, quando inclui recomendaes para esta prtica no Anexo IV da Portaria 2616/98 do Ministrio da Sade, que instrui sobre o Programa de Controle de Infeces Hospitalares nos estabelecimentos de assistncia sade no Pas. 28 A importncia deste tema fica ainda mais destacada quando verificamos que diversas regulamentaes internacionais e manuais, elaborados por associaes profissionais ou rgos governamentais internacionais, so

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    direcionados higienizao das mos, reconhecendo as evidncias sobre o valor desta ao bsica de controle (Box 1).10,12,23,28,32 Apesar de tema antigo e constante nos textos e encontros cientficos sobre preveno e controle de infeces, novos direcionamentos para esta prtica esto sempre em estudo e um novo manual de recomendaes est sendo desenvolvido pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA. (www.anvisa.gov.br). Efeitos nocivos da higienizao das mos A lavagem das mos tem sido amplamente discutida, assim como as substncias que devem ser usadas para a sua realizao. Efeitos nocivos de substncias qumicas empregadas como sabes e anti-spticos tm sido relatados por diversos autores e contribuem para diminuir a adeso dos profissionais a esta prtica. 4,27 A importncia da preveno de danos pele foi evidenciada em diversos estudos, onde se procurou verificar as mudanas na microbiota, conseqentes a diferentes formas de higienizao, associadas ou no a leses na pele de profissionais de sade. 15-20 A comparao entre a colonizao das mos de vinte enfermeiros com irritao de pele e vinte sem leses no mostrou um aumento significativo na contagem bacteriana, mas comprovou uma maior variao entre as espcies encontradas, com um percentual de resistncia microbiana maior nas culturas provenientes das mos que apresentavam leses de pele.19 Entre os microrganismos isolados, Staphylococcus hominis com resistncia oxacilina, bactria gram negativas, Enterococcus e Candida estavam presentes em maior quantidade nas mos com pele danificada. O Staphylococcus aureus s foi identificado como colonizante no grupo que apresentava leses. 19 A importncia destes microrganismos na cadeia de transmisso de infeces evidente e a alterao na microbiota residente das mos deve ser evitada. Diversas substncias degermantes e anti-spticas tm sido apresentadas pela indstria e possuem diferentes habilidades em diminuir a microbiota microbiana da pele, com variados nveis de proteo contra o ressecamento.6,8,9,15,16,20 Os resultados do estudo apresentado acima mostram que devemos nos esforar para prevenir danos na pele entre os profissionais de sade, padronizando substncias para higienizao das mos com menor poder de ressecamento, estimulando o uso de hidratantes e oferecendo luvas confeccionadas com materiais que causam menos irritao da pele. A substituio de gua e sabo por substncias base de lcool vem sendo apresentada como a grande virada para diminuir as leses causadas pela lavagem freqente das mos. As ressalvas so relacionadas ao fato de que estas solues no funcionam adequadamente na presena de sujidade visvel ou matria orgnica15, que precisam ser removidas das mos antes do seu uso. Um das propostas para contornar este problema a utilizao de tecidos

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    impregnados com solues base de lcool, aumentando sua eficcia em condies desfavorveis.1,6 Fazer ou no fazer: eis o controle das infeces Apesar de todas as evidncias apontando para a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces hospitalares e os efeitos dos procedimentos de higienizao na reduo das taxas de infeco, muitos profissionais e administradores hospitalares permanecem em uma atitude passiva diante do problema, enquanto outros poucos desenvolvem formas originais e criativas para envolver os profissionais em campanhas educativas de higienizao das mos. 25,27,33 Em um estudo conduzido por Pittet e sua equipe, no Hospital Universitrio de Genebra, a adeso dos profissionais prtica da lavagem das mos foi considerada moderada, com mdia de 48% de aplicao da medida nas oportunidades geradas durante o dia de trabalho26. A principal causa de no realizao da higienizao das mos foi a falta de ateno necessidade (laxity of practice). A evidncia mais contundente mostrada neste estudo foi a menor adeso higienizao das mos durante as atividades de maior risco de transmisso de infeces. Uma das mais perturbadoras revelaes dos trabalhos que avaliam a adeso dos profissionais higienizao das mos a impossibilidade de realizar esta prtica em todos os momentos em que recomendada.4,5,9,14,26,33 Portanto, as intervenes devem ser direcionadas para as atividades e setores de maior risco, provendo fcil acesso ao mtodo preferencial de higienizao das mos da instituio. 4,25,27,33 Alm do controle de infeces Perguntas ainda permanecem por serem respondidas. Embora vrios fatores possam ser includos na falta de adeso higienizao das mos, Bryan e colaboradores sumarizaram, a partir da reviso de 18 estudos, examinando a ligao entre lavagem das mos e infeces, trs recomendaes: (1) a lavagem das mos pode adicionar um enorme valor s estratgias de controle de infeces em assistncia a pacientes agudos, (2) a higienizao das mos dos pacientes pode favorecer o controle de infeces, e (3) o efeito da lavagem "ideal" das mos nas taxas de infeco improvvel de ser quantificado. 5

    Pittet, em seu estudo sobre a promoo da melhoria da adeso prtica da higienizao das mos nos hospitais, prope questes tentadoras para pesquisadores de controle de infeces e microbiologistas:27 1. Como podemos produzir evidncias cientficas definitivas sobre o impacto

    da adeso higienizao das mos na reduo das taxas de infeco? 2. Quando e qual freqncia de higienizao das mos o suficiente? 3. Qual o percentual de aumento na freqncia de higienizao das mos

    necessrio para atingir um valor predizvel de diminuio nas taxas de infeco?

    4. Devemos encorajar ou desencorajar o uso de luvas?

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    5. Quais so os determinantes da mudana de comportamento necessria para aumentar a adeso lavagem das mos?

    6. O uso de substncias com base alcolica, que no necessitam de gua para a higienizao das mos, deve substituir a lavagem convencional das mos?

    7. Quais so os melhores agentes ou solues para a higienizao das mos? Devem ter efeito residual?

    8. Como conseguir suporte dos rgos deliberativos e administraes hospitalares?

    Estas e outras dvidas estaro nos estimulando ainda por algum tempo. A perspectiva de novas descobertas e trabalhos cientficos direcionados realidade de cada servio, com colaborao entre equipes multiprofissionais, pode levar a mudanas no perfil de higienizao das mos que temos hoje e suas implicaes na transmisso de doenas. Buscar as respostas para estas perguntas est nas mos de cada um de ns.

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    Box 1 A higienizao das mos em manuais e recomendaes: O Manual de Isolamento e Precaues do Centro de Controle de Doenas de Atlanta (CDC) e do Comit de Aconselhamento para as Prticas de Controle de Infeces em Hospitais (HICPAC) recomenda a lavagem das mos entre contatos com pacientes; aps contato com sangue, secrees corporais, excrees, secrees, equipamentos ou artigos que possam estar contaminados; imediatamente aps a retirada de luvas e entre atividades com o mesmo paciente, para evitar a transmisso cruzada entre diferentes stios corporais. 12 O Manual para Lavagem e Anti-sepsia das Mos em reas de Assistncia Sade da Associao de Profissionais em Controle de Infeces (APIC) recomenda a lavagem das mos quando apresentam sujidade visvel; antes e depois do contato com pacientes, aps contato com fluidos corporais, mucosas, pele lesada e objetos que possam estar contaminados; e aps a remoo de luvas. 23 O manual de recomendaes do CDC e HICPAC para preveno de infeces em stio cirrgico orienta sobre a anti-sepsia das mos e antebraos da equipe cirrgica.31 E a Associao para Enfermeiros de Centro Cirrgico (AORN) desenvolveu recomendaes especficas sobre o preparo das mos da equipe cirrgica. 32 O rgo administrativo para segurana e sade ocupacional do governo Norte-Americano (OSHA) requer que as mos sejam lavadas imediatamente ou assim que possvel, aps a remoo de luvas ou de equipamentos de proteo individual.10 Ainda, os profissionais devem lavar as mos com gua e sabo imediatamente aps contato com sangue ou outras secrees corporais potencialmente infectantes, como o smen, secrees vaginais, lqor, lquidos pleural, pericrdico, peritoneal e amnitico, saliva ou qualquer outro lquido com contaminao visvel por sangue. Na ausncia de condies para a lavagem das mos, devem ser usados lenos ou toalhas embebidos em anti-spticos, realizando a lavagem das mos assim que possvel. 10

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