Curso de Enfermagem Artigo Bibliográfico

RELEVÂNCIA DA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE RISCO DE QUEDAS DE IDOSOS EM DOMICÍLIO. Camilla Peixoto Alvares, Elianne Paulino Costa. Elias Rocha de Azevedo Filho RESUMO

Introdução: As quedas são frequentes nos idosos. Como eles permanecem a maior parte do tempo em domicílio, este, que deveria ser um lugar seguro, torna-se, muitas vezes, um ambiente de maior risco de acidentes. Objetivo: O tema propõe identificar os fatores de risco de quedas, gerando melhores condições de vida, e um ambiente saudável e seguro, identificarem os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos que levam os idosos que residem no domicílio à queda, e formas de prevenção. Justificativa: Devido ao aumento da expectativa de vida, o idoso necessita de apoio familiar e profissional para que sejam facilitadas suas atividades diárias, e para que sejam prevenidas quedas em domicilio. Materiais e Métodos: Foram utilizados artigos pesquisados em bases de dados como LILACS, Scielo, BIREME. Resultados: É o cuidado de enfermagem para a prevenção de quedas, enfatizando a promoção da saúde dos idosos. Conclusão: Concluiu-se que as quedas dentro do domicílio constituem-se em um problema de saúde pública, seja pelo numero de lesões e impacto que gera na saúde do idoso, ou pela necessidade de se pensar estratégias para prevenir esse evento em domicilio e no seu exterior.

Palavras - Chave: Fatores de risco. Quedas em domicílio. Idosos.

ABSTRACT

Introduction: Falls are frequent in the elderly. As they spend most time in the household, this, which should be a safe place, often presents an increased risk of accidents in the environment. Objective: The theme proposes to identify the risk factors for falls, creating better living conditions, and a healthy and safe environment; analyze the risk factors that lead older people living at home to fall, and prevention. Rationale: Due to increased life expectancy, the elderly needs family and professional support to make it easier on them the development of their daily activities, and to prevent falls in the household. Materials and Methods: Articles from the following databases: LILACS, SCIELO, BIREME were used. Results: The proposed nursing action presented here involves nursing care for the prevention of falls, emphasizing the promotion of health of the elderly. Conclusion: We conclude that falls within the household are a public health problem, be it for the number of injuries and impact that generates the health of the elderly, or the need to think about strategies to prevent this event at home and outside of it.

Keywords: Risk factors. Falls at home. The elderly.

Contato: elianne.paulinocosta10@hotmail.com /Camilla.alvares@yahoo.com/

Introdução

O envelhecimento frisa a passagem do tempo, não a patologia, sendo um processo universal e individual, inserido no ciclo biológico natural inerente a todo ser humano, iniciando com a concepção e concluindo com a morte. Refere-se a uma mudança progressiva, lenta, dinâmica e complexa, que carrega consigo um declinar das funções físicas, caracterizadas por uma lentidão e exaustão do comportamento motor, uma diminuição da capacidade anatômica e adaptativa. Os sinais da velhice combinam-se de diferentes formas e em proporções variadas, o que ratifica o seu caráter biológico. Dessa forma, as alterações fisiológicas, ao se somarem, diminuem a capacidade funcional do individuo e, em seguida, comprometem sua qualidade de vida (AGOSTINHO, 2004; ARAUJO et al., 2007; FREITAS et al., 2011; MUNIZ et al., 2007).

O envelhecimento populacional é, na atualidade, um elevado fenômeno mundial, mantendo - se também na população brasileira. No Brasil estima-se que existam cerca de 17,6 milhões

de idosos, e para o ano de 2050, a hipótese é de 2 bilhões de pessoas com 60 anos ou mais no mundo, e a maioria delas residindo em países em desenvolvimento. A supremacia para o Brasil é que, no ano de 2020,a população idosa será de mais de 26,2 milhões de indivíduos, ou seja, quase 12,4% da população total. Esse fenômeno pode ser instruído por um aumento na expectativa de vida e declinação da mortalidade dessa população (IBGE, 2010).

Com o crescimento no número de idosos no país, haverá maior necessidade de programas de prevenção, promoção e tratamentos de saúde voltados a este público, pois essa população apresenta fragilidades próprias do processo de envelhecer. É notável que, na medida em que se envelhece aumenta a indefensibilidade, os riscos de agravos e a prevalência de doenças crônicas, que levam à ocorrência de incapacidade nos idosos. (CAVALCANTE,et al.2012).

O crescimento da população de idosos tem posto em destaque um importante problema de saúde pública: as quedas. Estas têm sido causa

frequente de perda funcional, admissão precoce em Instituições de Longa Permanência e aumento da morbidade e mortalidade em idosos (GAMA, GOMEZ, 2008).

Ressalta-se que a queda, como evento multifatorial, deve ter seu objetivo de prevenção no ambiente seguro e nos hábitos e atitudes do idoso que podem representar risco. Desta forma, a autonomia, a aptidão funcional e a independência são aspectos importantes a serem observados na determinação das quedas. A autonomia é a capacidade de decisão, quando o idoso tem condições de fazer suas próprias escolhas. A independência ocorre quando o idoso tem capacidade de realizar determinadas tarefas com seus próprios meios. Tanto a independência quanto a dependência são situações que só existem em relação a alguém ou alguma situação. Assim, é possível encontrar numa mesma pessoa independência financeira e dependência afetiva, considerando que a dependência é uma característica relacionada a outros, e não uma questão individual (PAPALEO, 2006).

A identificação, por meio de um estudo de base populacional, das circunstâncias em que ocorrem as quedas e suas consequências, é de suma importância, visto que permite especificar as populações e os indivíduos em risco, assim como orientar medidas preventivas para evitar a ocorrência de novas quedas. Esse conhecimento pode, futuramente, colaborar para a criação de programas que atendam às necessidades dos idosos, e auxiliar na elaboração de políticas públicas (PEREIRA, et al. 2008).

O fato de ser idoso pode facilitar a existência de uma gama de fatores que, por sua vez, podem aumentar o risco de quedas, tais como: osteoporose, alterações sensoriomotoras como instabilidade postural, diminuição de maleabilidade e de mobilidade, fraqueza muscular, alteração da marcha e equilíbrio, dificuldades visuais, auditivas, declínio cognitivo, depressão e polifarmácia. Além disso, enfermidades com potencial incapacitante como o AVC (Acidente Vascular Cerebral) também são mais comuns na população idosa, e findam por piorar os problemas fisiológicos que contribuem para um risco aumentado de quedas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

É indispensável assinalar que as quedas em idosos possuem uma causa multifatorial, e podem ser conjuntos e somatórias, envolvendo uma interação entre fatores intrínsecos (aqueles relacionados ao individuo), e extrínsecos (aqueles associados com características ambientais). Os primeiros estão relacionados ao redução das habilidades funcionais, gênero feminino, caucasianos, idosos com mais de 80 anos, quedas precedentes, danos da mobilidade e equilíbrio, sedentarismo, insuficiência nutricional, déficit cognitivo, entre outros. Os segundos incluem condições do meio ambiente, pisos escorregadios irregulares, solos úmidos, roupas e sapatos

inadequados, e iluminação precária (BRASIL, 2006).

As quedas são relevantes fatores causais para amplificar o grau de dependência do idoso, tornando-se uma ansiedade específica, já que podem afetar sua capacidade funcional por estar associada a modificações anatômicas atribuídas ao processo natural de envelhecimento e a várias patologias (SILVA, et al. 2007).

O idoso, por tantas vezes, passa a maior parte do tempo em seu domicilio. Esse ambiente, que pode representar o mais seguro possível pela convivência, pode tornar-se um ambiente de risco. Entre os acidentes domésticos, as quedas são as mais comuns em uma proporção de 70% e fatores externos em 30%. Nesse ambiente, a pessoa idosa tem sua prontidão diminuída devido à autoconfiança para se movimentar, construída pelo conhecimento que possui sobre o ambiente em que vive. A atenção também fica diminuída porque as atividades que desempenha em seu lar são costumeiras. Dessa forma, acidentes que poderiam facilmente ser evitados são causadores da redução da mobilidade ou da capacidade funcional. Muitas situações que eram corriqueiras em sua juventude, passam a se constituir em perigos iminentes (MENDES, et al. 2005).

A averiguação precoce e correta dos principais fatores de risco para quedas converge à possibilidade de prevenção desse agravo. Ao identificar os riscos de forma eficiente, pode-se evitar agravos resultantes da queda, como necessidade de intervenções de saúde e aumento da dependência física, além de ônus financeiro para o sistema de saúde (WADA, et al. 2007).

O tema sugere identificar os fatores de risco de quedas, gerando melhores condições em um ambiente saudável e seguro, e que atenda às necessidades dos idosos. Pretende-se responder como o profissional de enfermagem pode intervir na promoção da saúde do idoso e diminuir o risco de queda do mesmo. Este estudo se torna de grande importância, não só pela identificação dos fatores de risco que contribuem para a queda do idoso, mas principalmente, pela possibilidade de contribuir para diminuição e prevenção da queda no idoso, visando à promoção do envelhecimento com qualidade de vida. Desta forma, o presente trabalho tem como objetivo geral é identificar os fatores de risco que levam os idosos que residem no domicílio à queda, e verificar formas de prevenção.

Materiais e Métodos

. Utilizou-se um instrumento especialmente criado para a produção, publicação e difusão do conhecimento em enfermagem, a biblioteca científica online popularmente conhecida como Scielo (Scientific Eletronic Library Online), entre outros endereços virtuais.

Trata-se de um estudo de natureza bibliográfica. Para identificar os trabalhos publicados sobre quedas em idosos foi realizada

uma busca nas bases de dados da biblioteca virtual em saúde (BVS), disponibilizada através do Centro Latino Americano e do Caribe de informação em ciências da saúde – BIREME. O descritor utilizado para localizar os artigos que constituíram a amostra do estudo foi “quedas em idosos”.

Foram estabelecidos como critérios de inclusão para seleção dos estudos: publicados na modalidade artigo cientifico, disponíveis em língua portuguesa, que abordassem a temática, que estivessem disponibilizados na íntegra e que fossem publicados no período entre 2004 a 2014.

Aplicando-se os critérios de inclusão, a amostra foi composta por 35 artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais indexados nas bases de dados da BVS.

Os critérios de exclusão foram artigos que não estavam relacionados ao tema e ao período.

Foi feita a analise e resultados da pesquisa para apresentação, interpretação e conclusão do resultado conforme as normas do NIP (Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa), ICESP/PROMOVE,

2015.

Discussão

Ter independência funcional e autonomia é algo que todos prezam ao longo da vida. E na velhice não é diferente. Mais de um terço de pessoas idosas sofrem pelo menos uma queda ao ano. Aqueles que caem mais de uma vez têm cerca de três vezes mais chances da cair novamente. As lesões decorrentes das quedas geram significativas limitações físicas e psicológicas aos idosos.

Os custos relacionados ao seu tratamento são substanciais e tendem a aumentar nas próximas décadas por causa do crescimento da população idosa no Brasil e do fato de que os idosos estão, a cada ano, mais longevos. Chama atenção o fato de que a América Latina é a região que mais rapidamente envelhece hoje no mundo – o que implica em desafios importantes na instauração de políticas públicas que possibilitem a longevidade com melhor qualidade de vida (OMS, BRASIL, 2010).

A queda é definida como um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, sem correção em tempo hábil, e é determinada por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade, ou seja, mecanismos envolvidos com a conservação da postura (SIQUEIRA, 2007).

A queda em idosos com mais de 60 anos irá trazer vários agravos à saúde, não somente físicos, mas também psicológicos, e também o risco do idoso cair novamente e, assim, restringir sua independência. As quedas em idosos geram importante perda de autonomia, prejuízo à qualidade de vida, além de trazer gastos para o sistema de saúde pública, devido, principalmente às hospitalizações para tratamento de fraturas, como consequência desses acidentes (CAVALCANTE, et

al. 2012). As quedas representam a principal causa

externa provocando as internações no Brasil, atingindo cerca de 300 mil pessoas. Dentre o grupo de doenças por causas externas, as quedas apresentam a maior dimensão de internações de indivíduos do sexo feminino (42,39%) e idosos (57,85%). A ocorrência de quedas tende a aumentar, uma vez que acontece uma ordem de aumento da população idosa devido ao crescimento da qualidade de vida. Além do mais, as quedas passam a ser preocupantes principalmente nos idosos acima de 80 anos, devido às possíveis lesões decorrentes (KORHONEN, et.al. 2012).

Confirma-se que a queda é o evento real na vida dos idosos e lhes ocasiona muitas consequências, por vezes irreparáveis. Portanto, a abordagem ao idoso, vítima de quedas, deve incluir uma avaliação ampla e integral, e o seu acometimento deve ser atribuído a fatores extrínsecos (fatores ambientais, vestimenta) e fatores intrínsecos (doenças e uso de polifármacos). Observa-se, também, que uma das formas de se evitar as quedas seria realizando uma avaliação do idoso e do ambiente em que ele vive, por meio de visitas domiciliares. Esta avaliação, no próprio domicilio do idoso, poderá evitar quedas sequentes e permitir um melhor entendimento sobre as causas de sua ocorrência e como preveni-las (ISABELLE, et.al.2012).

As causas intrínsecas surgem de processos fisiológicos ou patológicos do envelhecimento, correspondentes à propensão de lentidão dos mecanismos corporais centrais importantes para os reflexos posturais. Podem estar associados a enfermidades específicas: perda de consciência; doença de Parkinson; distúrbios da marcha, postura e do equilíbrio; demências; distúrbios de percepção ambiental, ataques súbitos de quedas sem perda da consciência, os chamados dropattacks (PAIXÃO, HECKMAN, 2006).

As causas extrínsecas são aquelas regularmente representadas pelos fatores ambientais incluídos nas quedas, e que, comumente, envolvem situações cotidianas. Desta forma, o ambiente relacionado aos objetos e às pessoas é um fator de risco para o ser humano que ali vive. Para o idoso, a questão de clareza é algo vital, e corroborando isto, destaca-se o ambiente seguro, principalmente dentro do domicílio, ou das instituições de longa permanência para idosos (ILPIs), caso seja institucionalizado, possibilitando ao idoso viver com independência, autonomia e dignidade. (PAIXÃO, HECKMAN,2006).

Parte-se do pressuposto que as mudanças que ocorrem no processo de envelhecimento, que são os fatores ambientais, contribuem de forma significativa para o aumento de quedas em idosos, trazendo assim, várias consequências na sua qualidade de vida. Desse modo, é imprescindível nos cuidados conduzidos aos idosos, que se compreenda bem a temática do processo de

envelhecimento, identificando suas necessidades, para que se possa manter suas funcionalidades e resguardá-los das quedas (SANTOS, et.al. 2011).

Segundo (RIBEIRO, 2008), os fatores motivadores pelas quedas têm sido classificados na bibliografia como intrínsecos, ou seja, decorrente de alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento, às doenças e efeitos causados por uso de fármacos, e como extrínsecos, fatores que dependem das condições sociais e ambientais que criam desafios aos idosos. O exemplo pode-se citar alguns fatores que poderão conduzir o estudo, entre eles:

Fatores de risco intrínsecos:

- Doenças cardiovasculares: Hipotensão ortostática, crise hipertensiva, arritmias cardíacas, doença arterial coronariana, hipersensibilidade do seio carotídeo, insuficiência cardíaca congestiva, lesões valvares, estado de hipovolemia;

- Uso de drogas: Hipotensores, antiarrítmicos, hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos, hipoglicemiantes, anticolinérgicos, diuréticos, antidepressivos, anti-parkinsonianos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios-não hormonais, polifarmácia, (uso de 5 ou mais drogas associadas;

- Doenças neurológicas: lesões expansivas intracranianas hidrocéfalo de pressão normal,doenças cerebrovasculares doença de Parkinson e outros tipos de parkinsonismo, quadros demências, delirium, estados depressivos;

- Desordens neurosensoriais: Diminuição da visão (redução da percepção da distância e visão periférica e adaptação ao escuro), diminuição da audição, distúrbios proprioceptivos (neuropatia periférica), distúrbios vestibulares (infecção ou cirurgia prévia do ouvido, vertigem posicional parocística benigna);

- Doenças osteoarticulares: Osteoartrose (joelhos e quadril), deformidades dos pés, fraqueza muscular, miopatias, atrofias musculares, patologias degenerativas da coluna cervical.

- Aumento do tempo de reação à situações de perigo;

- Sedentarismo; - Fatores de risco extrínsecos; - Iluminação inadequada; - Piso escorregadio e encerado; - Objetos e móveis em locais inapropriados; - Tapetes soltos ou com dobras, carpetes mal

adaptados;

- Degraus altos ou estreitos; - Escadas, rampas; - Tacos soltos no chão; - Banheiros sem as devidas adaptações; - Prateleiras excessivamente baixas ou

elevadas; - Camas altas; - Sofás e cadeiras muito baixas; - Calçados inadequados; - Maus tratos;

- Roupas excessivamente compridas; - Presença de animais domésticos pela casa; - Via pública mal conservada com buracos ou

irregularidades. No entanto, para que haja transformação, é

preciso criar uma necessidade no idoso e em seus familiares, pois toda e qualquer mudança parte da necessidade, a qual pode ser percebida a partir da relação e diálogo, terapêutica com o idoso e sua família e a sua minimização pode ocorrer a partir da educação para a saúde (WAIDMAN; ELSEN, 2004).

Resultados

Apesar do aumento na existência do trauma em idosos, poucos estudos buscam identificar fatores de risco capazes de prevenir o trauma, a presença de complicações e a mortalidade nesse grupo etário. Destaca-se o papel do enfermeiro como um importante ator social capaz de trabalhar para reincidir ou amenizar essas questões, principalmente no que se refere à prevenção desses danos em uma população tão suscetível. Deste modo buscou-se responder à questão focalizadora: Quais os principais fatores de risco que podem ser prevenidos para o idoso vítima de trauma? (JULIANA; SUELY, 2012).

Conforme CANDELORO (2007), as quedas prejudicam o desempenho de habilidades motoras, dificultando a adaptação do individuo ao meio ambiente, desencadeando transformações de ordem psicológica e social. Os idosos mais susceptíveis a quedas são aqueles que apresentam alguma enfermidade, especialmente as que levam a alterações da mobilidade, equilíbrio e controle postural, sendo a ocorrência de quedas diretamente condizente ao grau de independência funcional.

Nesse caso, medidas que busquem desde melhorar o ambiente até mesmo uma revisão/otimização dos medicamentos usados pelos idosos, assim como a participação de programas específicos por meio de exercícios físicos, podem ser vantajosos na prevenção das quedas entre os idosos. Há relato na literatura de que os exercícios que são realizados em média de 3 a 6 meses, e que associem componentes de força muscular e/ou equilíbrio, realizados no mínimo duas vezes por semana, mostram ser efetivos na diminuição e prevenção das quedas em idosos (BENTO et, al. 2010). Ação de Enfermagem

A proposta de ação de enfermagem aqui apresentada envolve o cuidado de enfermagem para a prevenção de quedas, focando a promoção da saúde dos idosos, realizada através de trabalho preventivo, com a implantação de medidas e cuidados para evitar fatores de risco. São mencionados cuidados relacionados com a capacidade funcional do idoso, com a manutenção de suas habilidades motoras e cognitivas, para que lhe possibilite realizar suas AVDs (RAMOS, 2004).

Destacar-se que a ação de enfermagem

junto ao idoso inclui em diálogo seguro, sendo uma experiência intersubjetiva, ou seja, que tem, como lócus central, pessoas-idoso e profissionais de enfermagem (LIMA, 2009).

Na prevenção de quedas é necessário avaliar o ambiente onde o idoso reside, o qual deve ser um local seguro, funcional, confortável e compensador das limitações impostas pelo processo de envelhecimento. Desta forma, o reduto doméstico do idoso requer: boa ventilação; temperatura ambiente agradável, em torno de 24ºC; iluminação que promova a ampliação da visibilidade, sendo, o mais adequado, a instalação de várias fontes de luz fluorescentes; na medida do possível, livre de ruídos do tráfego, do motor de aparelhos, do vazamento de torneiras, ou de outros sons estressores e desagradáveis; mobiliário acolhedor, confortável e funcional, com cadeiras firmes, de apoio para os braços e adequado apoio, estofamento baixo e altura que permita o repouso dos pés sobre o chão (ELIOPOULOS, 2005).

Outra medida que deve ser estimulada é a prática de atividade física, sendo comprovadamente um fator de melhora da saúde global dos idosos, proporcionando vários benefícios, entre eles: ganho de força muscular, melhora do equilíbrio e do desempenho da marcha, aumento da flexibilidade, proporcionando maior independência para os idosos terem segurança na execução de suas atividades diárias (MARIN et al. 2007).

Na proposta de ação de enfermagem na prevenção de fraturas, dá-se ênfase à manutenção da integridade do sistema musculoesquelético, responsável pela movimentação do corpo. O fortalecimento desse sistema auxilia para a prevenção de fratura no evento de queda, ou, se presente, que a fratura seja menos intensa e grave. Os distúrbios musculoesqueléticos provocam hoje um grave problema de saúde pública (MAGNAGO, 2007).

As fraturas mais comuns na velhice são aquelas ligadas à instabilidade e às quedas, provocando fraturas no colo do fêmur, quadril ou vértebras lombares. Essas lesões fazem com que o idoso fique preso por muito tempo em leitos hospitalares, fato que pode ocasionar a piora do seu quadro geral e, consequentemente, a morte (NOWAK, HUBBARD, 2012).

As transformações ocorridas após as quedas, segundo informações de idosos e de seus familiares, foram o aumento da dificuldade e da dependência para a realização das Atividades da Vida Diária (AVDs). As AVDs mais prejudicadas foram: deitar/levantar-se da cama, deambular em superfície plana e irregulares fora de casa, tomar banho, cuidar das finanças, fazer compras, usar transporte coletivo e subir escadas (FREITAS et al. 2011).

Como a tendência atual é o avanço do envelhecimento populacional, reflexões e ações no sentido de que novas abordagens sejam adotadas nesta população são mais que desejáveis, são

necessárias. Desta forma, deve-se estimular a experimentação deste ou de outros tipos de modelos que lidam com a questão da queda nesta população, a fim de que sua incidência seja diminuída, bem como suas conseqüências (BATTISTELLA;FÁBIO, 2011).

Por fim, deseja-se ressaltar a relevância do tema, já que as quedas são a principal causa de lesões não fatais e morte entre os idosos, além de acarretar consequências diversas tanto para o próprio indivíduo quanto para a sociedade em geral, (FABRE, 2010, CHANG, 2004).

Conclusão

Segundo Silomar et al (2014), este estudo se torna de grande valia, não só pela identificação dos fatores de risco que contribuem para a queda do idoso, mas, principalmente, pela possibilidade de contribuir para redução e prevenção da queda no idoso, visando a promoção do envelhecimento com qualidade de vida.

Entender as alterações relacionadas ao processo de envelhecimento torna-se imprescindível para que os profissionais de saúde/enfermeiros possam direcionar o cuidado específico aos idosos, identificando as suas necessidades, a fim de proporcionar a prevenção de quedas e a manutenção da funcionalidade e da qualidade de vida.

A queda tem seu foco de prevenção no ambiente seguro e nos hábitos e atitudes do idoso, que podem evidenciar riscos. Dessa forma, a autonomia, a capacidade funcional, a independência e o ambiente são aspectos importantes a serem analisados na determinação das quedas. É necessário que ocorra uma conscientização populacional, para que esse evento tão frequente não seja tratado somente após a sua ocorrência, e a ênfase esteja centrada na promoção da saúde e implementação de ações preventivas. Ademais, é necessário amplificar o saber dos profissionais de saúde, principalmente dos enfermeiros, acerca do cuidado à saúde do idoso.

É importante que a sociedade entenda que as quedas em idosos não são apenas um problema particular de quem sofre esses acidentes, mas também um problema de saúde pública, o qual requer consideráveis investimentos em programas e políticas públicas de atenção e promoção da qualidade de vida dos idosos e de seus familiares. Há a necessidade de elaborar estratégias de intervenção com objetivo de transformar a configuração atual que facilita a ocorrência de quedas em idosos.

Presume-se, com este estudo, que os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, sintam-se sensibilizados quanto à prevenção de quedas e suas consequências, cooperando para a manutenção de um envelhecimento ativo e participativo. Para que esse cuidado seja possível, é importante considerar o preparo e o compromisso profissional para um cuidado integral, identificando

aspectos individuais e coletivos da população em questão, visando à promoção de saúde de forma ampliada e contextualizada.

Agradecimentos

Agradecemos em primeiro lugar ao meu Senhor e nosso Deus, que sempre esteve ao nosso lado nos orientando, guiando, protegendo, e abençoando nessa jornada.

Aos nossos pais: Waldir Costa Ferreira e Ledimar Paulino da Silva. E Marta Andréa Peixoto Alvares e João Carlos Thomazetto Alvares, pois se somos o que somos, se chegamos onde chegamos, devemos a eles, que souberam nos educar, e nos ensinaram a ser seres humanos honestos e dignos e nos apoiaram e acreditaram em toda essa trajetória.

Eu, Elianne, agradeço ao meu esposo, Gerson Marques, que me apoiou e sempre esteve do meu lado me dando forças e motivação. Ao meu irmão Kleber Paulino Costa, uma pessoa íntegra, comprometida, que sempre esteve me apoiando nos momentos mais difíceis.

Agradecemos ao professor, mestre e orientador Elias Rocha Azevedo Filho, pelas inúmeras oportunidades oferecidas pelo valioso conhecimento transmitido e por ter acreditado em nosso potencial. À nossa querida professora e coordenadora Judith Trevisan, que sempre nos apoiou e auxiliou, em toda a jornada do aprendizado, com muito carinho e humildade.

A todos os professores da faculdade ICESP Promove, em especial ao professor Luís Schneider, às professoras Soraia Beserra, Maribe, Alaine Arruda, pelo conhecimento transmitido e pela amizade.

Eu, Camilla, agradeço, em especial, à minha querida amiga e auxiliar de secretaria, Luciene Araújo da Silva, que me apoiou durante minha trajetória. Agradeço sua amizade sempre sincera.

Enfim, agradecemos a todos os nossos colegas do curso de Enfermagem, que nos ajudaram direta e indiretamente, e aos familiares e amigos, que muitas vezes tiveram que abrir mão da nossa companhia, em favor de nossos estudos.

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