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7Artigo

Original

Endereço para correspondência: andlorenzo@hotmail.comINCL | Rua das Laranjeiras, 374, 5º andar (Centro de Estudos) | Laranjeiras, Rio de Janeiro - RJ | 22240-006Recebido em: 02/06/2006 | Aceito em: 27/07/06

Avaliação da Presença de Neuropatia AutonômicaCardiovascular em Diabéticos Tipo 1

Evaluation of the Presence of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Type 1 Diabetics

Andrea De Lorenzo, Marcelo Oliveira Gonçalves, Neuza Braga Araujo

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Hospital Geral de Bonsucesso (RJ)

Objetivo: Investigar a presença de neuropatiaautonômica cardiovascular em diabéticos tipo 1 com≥5 anos de doença.Métodos: Foram avaliados 33 diabéticos, queresponderam a questionário sobre sintomas deneuropatia autonômica e foram submetidos a 3 testesde função autonômica cardiovascular: resposta dafreqüência cardíaca à manobra de Valsalva e àrespiração, e da pressão arterial à posição ortostática.Foram obtidos dados dos prontuários sobre níveis dehemoglobina glicosilada e presença de complicaçõescrônicas. Variáveis contínuas foram analisadas atravésdo teste t de Student e as categóricas através do qui-quadrado.Resultados: A idade dos pacientes foi de 29±8 anos e aduração do diabetes, 19±6 anos. Quinze pacientes(46%) apresentavam nefropatia e 20 (61%) retinopatia.A prevalência de queixas geniturinárias foi de 6%;gastrintestinais 33%; sudomotoras, 10%;cardiovasculares, 21%. Testes anormais foramencontrados em 17 pacientes (52%). Anormalidades em≥2 testes correlacionaram-se com nefropatia (75%,p=0,03), retinopatia (83%, p=0,05) e disfunçãosudomotora (33%, p=0,006). Pacientes com 2 ou maistestes alterados apresentaram maiores níveis dehemoglobina glicosilada do que os normais (12±3 vs9±2%; p=0,01).Conclusões: Na população estudada, a neuropatiaautonômica cardiovascular foi freqüente e associadacom nefropatia, retinopatia e disfunção sudomotora.O grau de controle metabólico, refletido nos níveis dehemoglobina glicosilada, também influenciousignificativamente este achado. Tais dadosdemonstram a importância da pesquisa de alteraçõesautonômicas nos diabéticos tipo 1, mesmo jovens,

Objective: To investigate the presence ofcardiovascular autonomic neuropathy in type 1diabetics with ≥5 years of disease.Methods: We evaluated 33 type 1 diabetics, whoanswered a questionnaire about symptoms ofautonomic neuropathy and underwent 3 autonomiccardiovascular function tests: heart rate response toValsalva maneuver, to inspiration, and blood pressureresponse to orthostatic posture. We obtained data frompatients‘ medical records about glycosilatedhemoglobin levels and also the presence of chroniccomplications. Continuous variables were analyzedusing the Student‘s t test and categorical variablesusing chi-square.Results: Age was 29 ± 8 years and diabetes duration,19 ± 6 years. Fifteen patients had nephropathyand 20 had ret inopathy. The prevalence ofgeni tour inary complaints was 6%;gastrointest inal , 33%; sudomotor, 10%;cardiovascular, 21%. Alterations in ≥2 testscorrelated with nephropathy (75%, p=0.03),retinopathy (83%, p=0.02) and sudomotordysfunct ion (33%, p =0 .006) . Glycos i la tedhemoglobin levels were higher in patients with≥2 abnormal tests than normal ones (12 ± 3 vs.9±2%; p=0.01).Conclusions: In this population, cardiovascularautonomic neuropathy was frequent and associatedwith nephropathy, retinopathy and sudomotordysfunction. The degree of metabolic control,reflected by levels of glycosilated hemoglobin,significantly influenced this finding. These datademonstrate the importance of screening autonomicabnormalities in type 1 diabetics, even when young,especially in the presence of nephropathy or

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A neuropatia diabética afeta nervos periféricos,sensoriais e motores, bem como o sistemanervoso autônomo. A neuropatia autonômicadiabética pode acometer múltiplos órgãos esistemas, sendo encontrada em até 90% dospacientes1, dependendo da população avaliadae das técnicas de detecção. Na sua formacardiovascular, causa morbidade e mortalidadesignificativas2, sendo esta a mais estudada eclinicamente importante.

A melhora dos métodos de controle do diabetes tipo1 tem proporcionado maior sobrevida, porém tempermitido também a observação das complicaçõescrônicas em indivíduos ainda jovens com diabetes,iniciado na infância e na adolescência. A detecçãoprecoce da neuropatia autonômica cardiovascular(NAC) pode proporcionar redução do riscocardiovascular pela instituição de medidas comomudanças do estilo de vida, intervençãomedicamentosa, maior cuidado na prescrição dasatividades físicas, controle mais agressivo dos outrosfatores de risco cardiovascular e melhor controlemetabólico.

Como a história clínica e o exame físico rotineiromuitas vezes são ineficazes para a detecçãoprecoce da NAC3, o rastreio através de testes não-invasivos tem sido recomendado, no entanto nãose encontra ainda amplamente inserido na práticaclínica habitual, principalmente em indivíduosainda jovens. O objetivo deste trabalho foi avaliara prevalência e os fatores relacionados à NACnuma população de diabéticos tipo 1 jovens, semhistória de doença cardiovascular, porém já comduração do diabetes igual ou superior a 5 anos.

Metodologia

Foram selecionados pacientes diabéticos tipo 1 deambos os sexos acompanhados no ambulatório deDiabetes do Hospital Geral de Bonsucesso, Rio deJaneiro (RJ), com idade ≥18 anos e mais de 5 anosde duração do diabetes. Os pacientes foramconvidados a participar do estudo no momento daconsulta ou através de aerogramas, e assinaram oTermo de consentimento livre e esclarecido para aparticipação no estudo, o qual foi aprovado peloComitê de Ética do hospital.

Foram excluídos os pacientes com cardiopatiaconhecida (isquêmica, valvar ou miocardiopatia),com neuropatias autonômicas de outras causas,com descompensação aguda do diabetes,pacientes em uso de betabloqueadores,antagonistas de canais de cálcio, antiarrítmicos,bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, anti-hipertensivos de ação central, antidepressivostricíclicos e neurolépticos (neste caso devido àspossíveis alterações em testes funcionaiscardiovasculares induzidos pelos medicamentos,além de gestantes). Todos os pacientesresponderam a questionário, contendo perguntassobre sintomas de possível disfunção autonômicagastrintestinal (esvaziamento gástrico lento,diarréia, incontinência fecal ou constipaçãointestinal crônicas), geniturinária (impotênciasexual masculina, retenção ou incontinênciaurinária), sudomotora (sudorese gustatória,anidrose ou hiper-hidrose) e cardiovascular(tonteira ou palpitações ao assumir a posiçãoortostática).

Foram registrados dados de prontuário a respeito daexistência de hipertensão arterial, de nefropatia diabética(definida como albuminúria >18 microgramas/min) eretinopatia diabética. O grau de controle metabólicofoi estimado pelas dosagens de hemoglobinaglicosilada (HbA1c, expressas em %).

Os pacientes foram submetidos a testes funcionaiscardiovasculares não-invasivos após a entrevista,todos com utilidade estabelecida para aidentificação de neuropatia autonômica, conformerecomendação da Associação Americana deDiabetes (ADA)4. Tais testes consistiram naavaliação da resposta da freqüência cardíaca (FC) àinspiração, à manobra de Valsalva, e a resposta dapressão arterial (PA) à posição ortostática, daseguinte forma:· Variabilidade da FC: com o paciente deitado, a

FC foi medida através de ECG(Micromed®)durante a inspiração e expiraçãocom freqüência de 6 incursões por 1 minuto.Uma diferença na FC <10bpm foi consideradaanormal. O resultado foi expresso como a razãoentre a FC máxima e a FC mínima, sendoconsiderado anormal se <1,17.

· Resposta da FC à manobra de Valsalva: durantea realização da manobra, mantendo a expiração

especialmente na presença de nefropatia ouretinopatia, e reforçam a importância do controleglicêmico.

Palavras-chave: Diabetes mellitus, Complicações,Disautonomia

retinopathy, and underscore the importance ofglycemic control.

Key words: Diabetes mellitus, Complications,Disautonomy

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forçada por cerca de 15 segundos, o intervalo R-R foi medido através de ECG. O resultado doteste consistiu na razão entre o intervalo R-Rmáximo e o R-R mínimo, considerando-senormal quando >1,2.

· Resposta da PA à posição ortostática ativa: a PAfoi medida com esfigmomanômetro aneróide(Tycos®) no paciente deitado e após 2 minutosem pé. Uma queda da PA sistólica >20mmHg eda PA diastólica >10mmHg foi consideradaanormal, constituindo hipotensão postural.

Os testes foram realizados 3 vezes consecutivas,obtendo-se a média dos valores como resultadofinal. Os critérios de anormalidade utilizadosforam os descritos pela ADA4. A NAC foiconsiderada presente quando 2 ou mais testesforam anormais.

A analise estatística foi realizada através do pacoteestatístico SPSS, versão 11.0. Variáveis contínuasforam analisadas através do teste t de Student e ascategóricas através do qui-quadrado. Valores dep<0,05 foram considerados estatisticamentesignificativos.

Resultados

Trinta e três pacientes (11 homens, 22 mulheres)foram selecionados. A idade foi de 29±8 anos(18-46 anos) e a duração do diabetes, 19±6 anos(5-31 anos). Onze pacientes (33%) eramhipertensos (todos em uso de inibidores daenzima conversora da angiotensina), 15 (46%)apresentavam nefropatia e 20 (61%) retinopatia.A prevalência de queixas sugestivas de disfunçãoautonômica foi de 39%, sendo queixasgastrintestinais em 33%, cardiovascular em 21%,sudomotora em 10% e geniturinárias em 6%.

Testes cardiovasculares anormais foramencontrados em 17 pacientes (52%), sendo 36%com 2 ou mais testes alterados. Oito pacientes(24%) apresentaram resposta anormal da FC àinspiração, 11 pacientes (33%) apresentaramresposta anormal à manobra de Valsalva e 10(30%) apresentaram hipotensão postural.

A presença de alteração em 2 ou mais testes,determinando diagnóstico de NAC,correlacionou-se com nefropatia (75% dospacientes, p=0,03), retinopatia (83%, p=0,05) e aqueixa de disfunção sudomotora (33%, p=0,06).Além disso, os níveis de HbA1c foram maiselevados nos pacientes com ≥2 testes alteradosdo que nos normais (12±3 vs 9±2; p=0,01). Nãohouve correlação das alterações em testes

autonômicos com a idade, a duração do diabetesou com outros sintomas de disfunçãoautonômica, inclusive os sintomascardiovasculares. A Tabela 1 mostra as variáveisestudadas nos pacientes com ou sem NAC.

Tabela 1Variáveis analisadas nos pacientes com ou sem NAC

Com NAC Sem NAC

(n=12) (n=21)

Sexo masculino 3(25%) 8(38%)

Idade (anos) 31±8 27±8*

Duração do diabetes (anos) 20±5 19±7*

Hipertensão arterial sistêmica 6(50%) 5(25%)

Nefropatia 9(75%) 6(29%)*

Retinopatia 10(83%) 10(48%)*

HbA1c (%) 12±3 19±2*

Qualquer sintoma autonômico 5(42%) 8(38%)

Sintomas cardiovasculares 3(25%) 4(19%)

Sintomas geniturinários 0 2(10%)

Sintomas gastrintestinais 5(42%) 6(29%)

Sintomas sudomotores 4(33%) 0**p<0,05

Discussão

A neuropatia autonômica diabética é um problemacomum. Em estudo de pacientes não-selecionados,de acompanhamento terciário, mas oriundos dacomunidade, ela chegou a ser encontrada em 54%dos diabéticos tipo 1 e 73% dos diabéticos tipo 25.Pode ser indicada pela presença de taquicardia emrepouso, hipotensão ortostática ou outros distúrbiosautonômicos, envolvendo a pele, pupilas, sistemageniturinário ou gastrintestinal.

Quando a neuropatia diabética tem acometimentocardiovascular, já demonstrou estar associada àisquemia miocárdica silenciosa, ao infarto agudo domiocárdio e à morte súbita2,6. A presença de NACaumenta o risco de eventos cardiovasculares deforma independente da existência de isquemiasilenciosa, e aditiva a esta2.

Como freqüentemente é assintomática3,7 ou passadespercebida pela história e exame físicohabituais, testes não-invasivos como a variaçãoda FC à inspiração, à manobra de Valsalva eresposta da PA à posição ortostática têm sidorecomendados, devido à sua fácil execução, sejaem ambientes hospitalares ou no próprioconsultório, com tecnologia simples e acessível.Entretanto, ainda não se encontram plenamenteincorporados às rotinas de rastreio de

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complicações do diabetes, especialmente no casode pacientes mais jovens, e nos oligo ouassintomáticos.

Neste estudo, 39% dos pacientes apresentaramqueixas compatíveis com disfunção autonômica,sendo 21% referentes ao sistema cardiovascular,números expressivos em se tratando de umapopulação ainda jovem, com média de idade de29 anos. Dois ou mais testes funcionaiscardiovasculares anormais foram encontrados em36%, evidenciando a grande proporção dediabéticos tipo 1 com NAC que passariadespercebida sem uma avaliação específica.

A presença de NAC se associou com a existênciade nefropatia e retinopatia diabéticas, disfunçãosudomotora e com níveis mais elevados dehemoglobina glicosilada. A correlação de NACcom complicações microvasculares crônicas já foidescrita8-10, tendo sido inclusive considerada ummarcador prognóstico dessas complicações emdiabéticos tipo 110. A hiperglicemia tem sidoimplicada na fisiopatologia da NAC11, o queexplica a associação com os níveis de HbA1c.Entretanto, diferentemente de outros estudos10,11,a idade e a duração do diabetes não apresentaramassociação com NAC. Uma possível explicaçãoseria o fato de a idade dos pacientes destetrabalho ser em média menor do que a de outrosestudos, o que limitaria a influência desse fatorna gênese da NAC. De forma correlata, como aduração do diabetes neste trabalho foi >5 anospara todos os pacientes, a influência destavariável também pode ter sido reduzida. Cabeconfirmar tais resultados, além da correlação comdisfunção sudomotora (de caráter subjetivo, semavaliação clínica específica), em estudosposteriores, com tamanho amostral ampliado.

Este trabalho vem corroborar o consenso de 2005da Associação Americana de Diabetes4, no qualse recomenda investigação de NAC após 5 anosde diabetes tipo 1 (a menos que hajaanteriormente sintomas sugestivos de NAC). Ainvestigação inclui história e exame físicodirecionados para sintomas de NAC e testes não-invasivos. Se a pesquisa inicial for negativa, ésugerida reavaliação anual. Testes realizadosregularmente permitem a detecção precoce daNAC, facilitam o diagnóstico diferencial e aatribuição de sintomas relatados pelo paciente(dispepsia, tonteira, etc.) à disfunção autonômicapossibilitam intervenções apropriadas(intensificar o tratamento, encorajar os pacientes

a melhorar o controle metabólico), além depossivelmente reduzir o risco de eventoscardíacos adversos como infarto do miocárdio emorte súbita.

Este é um estudo limitado pelo tamanhoreduzido da população amostral, o quedeterminou somente a realização de análiseunivariada dos dados, sem possibilitar a criaçãode um modelo de regressão logística parapredizer fatores relacionados à ocorrência deNAC. Não foi feita análise da variação intra-observador das medidas de FC, PA e intervaloRR, mas o uso da média de três medidas paracada paciente, feitas pelo mesmo observador,visou a minimizar possíveis incorreções. Outralimitação foi sua realização numa amostra depacientes de hospital terciário. Estudos commaior número de pacientes, especialmente osacompanhados em unidades de atenção primáriaà saúde, podem ser mais representativos dapopulação geral de diabéticos. A confirmaçãoposterior destes resultados pode permitir oestabelecimento de rotinas de rastreamento decomplicações cardiovasculares para diabéticostipo 1, adicionalmente àquelas que já sãorealizadas no caso de outras complicações comoretinopatia e nefropatia diabéticas.

Conclusões

Na população estudada, a NAC foi freqüente eassociada com nefropatia e retinopatia diabéticas,além de disfunção sudomotora. Idade e duraçãodo diabetes não determinaram aumento daprevalência de NAC, mas o grau de controlemetabólico influenciou significativamente noachado dessa alteração. Tais dados demonstrama importância da pesquisa de alteraçõesautonômicas nos diabéticos tipo 1, mesmo jovens,especialmente na presença de nefropatia ouretinopatia diabéticas, e reforçam a necessidadedo controle glicêmico adequado.

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